HISTORIA CLÍNICA

Dra. Wuilmely Pérez Edad:

Fecha:17/05/22
Nombre y apellido: Yorgelys Duran
Sexo: Femenina
Raza: Mestiza
Fecha de nacimiento:
C.I: 30058294
Dirección: Sector el despertad calle 98 av.63
Ocupación: Estudiantes
Nombre de un familiar:
Motivo de consulta: Dificultad Respiratorio
Historia de enfermedad actual:
Se trata paciente femenina de 19 años de edad, natural y procedente de esta localidad,
con antecedentes de asma bronquial desde hace 5 años de evolución, quien acude al
área de emergencia refiriendo cuadro clínico haces 12 horas dificultad respiratoria, tos
no productiva y motivo por el cual se valora y se decide conducta.
Antecedentes Personales: Asma Bronquial aproximadamente 5 años
Antecedentes familiares:
Madre: Asmática
Alergias a medicamentos: No
Transfusión sanguínea: No
Traumatismos: No
Operaciones: No
Hábitos tóxicos: No
Vacunas: Esquema completo

INTERROGATORIO POR APARATOS:

Respiratorio: Disnea, tos no productiva
Cardiovascular: niega dolor, cianosis, cefalea, disnea, palpitaciones, vértigos,
lipotimia, sincope, claudicación intermitente, edema, acroparestesia, epistaxis,
calambre, sensación de frialdad, quemante, hormigueo, adormecimiento.
Digestivo: niega alteraciones del gusto, disfagia, odinosfagia, pirosis, dolor epigástrico,
vomito, hematemesis, enterorragia, ardor gástrico, hipo, llenura o plenitud gástrica,
nauseas
Genitourinario: Niega Dolor, hematuria, nicturia, polaquiuria, disuria, poliuria, oliguria,
anuria, tenesmo vesical, incontinencia, retención, cálculos, uretrorragia, erotismo,
Ginecológico: niega leucorrea, embarazos, abortos, partos, amenorrea, inflamación.
Hemolinfopoyetico: niega petequias, equimosis, hematomas) maculas, pápulas,
fragilidad capilar, anemia.
Nervioso: Niega cefalea, vómitos, traumas craneales, convulsiones, alteraciones de
los sentidos, sensitivas, motoras y de la personalidad
Endocrino: Niega Tiroides, paratiroides, suprarrenal, Astenia, anorexia, pérdida de
peso, fiebre.
Soma: Niega dolor muscular, articular, artritis, rigidez articular, impotencia, atrofia.

CONDICIONES DE LA VIVIENDA
Paredes de bloque, techo de zinc, piso de cemento, un baño el agua de consumo es
por acueducto, localizada en un zona urbana, con una buena disposición de los
servicios sanitarios líquidos y sólidos, con presencia de mosquitos, moscas, a demás
de animales domésticos, perro 1 gato 1

HISTORIA PSICOSOCIAL
Paciente femenina que nació en la ciudad de Maracaibo en el seno de una familia
humilde, siendo ella la hija de una prole de 3 hermanos, su niñez la transcurrió al lado
de sus padres y hermanos teniendo una infancia feliz, comenzó sus estudios a los 7
años, hasta alcanzar en estos momentos, cursa segundo año de medicina mantiene
buena relación con sus compañeros de estudio, soltera, sin hijos, se siente realizada
tanto en lo personal como en lo profesional.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente brevilineo, con una actitud de pie asténica, marcha no características de
procesos patológicos, bipedestación con facie no características de procesos
patológicos.
Piel:
Mucosas: hidratadas y normo coloreadas.
Faneras: Pelos: cabello negro, fino lacio, corto, con buena implantación.
Cejas: simétricas, no caída de la cola de las cejas. Uñas: lecho ungueal de color
rosado, de superficies lisas, consistencia elástica de forma y crecimiento normal, no
engrosamiento llene capilar menor de 3 segundos.
TCS: no infiltrado
Panículo adiposo: conservado
SOMA
Huesos: no deformidades óseas, no crepitación.
Músculos: no atrofia musculas, no tumoraciones, ni herniaciones, no dolor, flacidez
Articulaciones: no dolorosas a la movilización, no aumento de volumen o
Temperatura, no signos de flogosis.
Peso: 62 Kg Talla: 1.55 cm Temperatura: 37ºC

EXAMEN FÍSICO REGIONAL.

Cabeza: Cráneo (normocefalico, normolineo, Sin cicatrices, depresiones y
deformidades).
Cara: simetría, sin atrofias o hipertrofias. Mejillas y mentón normales
Ojos: color negro, simétricos pupila normo reactivo a la luz, conjuntivas normal,
Pestañas, cejas y párpados normales y pobladas con buena implantación
Nariz: aspecto, forma y tamaño normal, permeabilidad de las fosas nasales, sin
desviación del septo nasal).
Orejas: simétricas, con buena implantación de helix, antihelix, trago, antitrago, lóbulo,
Boca: simétrica labios normales de color y grosor, sin desviación de la comisura labial
Cuello: De longitud aspecto y configuración normal No doloroso, que sigue los
movimientos de flexión, extensión y lateralización. No ingurgitación yugular. Pulsos
carotideos presentes sincrónicos y de buen tono. Tiroides no visibles, no palpables a
las maniobras de Quervain, Crile, Lahey, y Maniobra de marañon. Se buscan
adenopatías en las regiones de nuca, retroauricular, preauricular, submandibular,
mentoniana, sublingual, supraclavicular, cadena yugular interna y del nervio espinal.
Tórax: tórax simétrico, no cambio de coloración en la piel, no cicatrices, erupciones
Cutáneas, no deformidades no dilatación, con tiraje intercostal.
Mamas: Inspección Simétricas, no lesiones de la piel, no enrojecimientos, no
dilataciones venosas, no retracciones. Pezón y areola sin lesiones, ni secreciones. No
tumoraciones visibles. Palpable No dolorosas a la palpación, no se palpan nódulos en
ningún cuadrante de ambas mamas, no en la región axilar, infra y supraclavicular

Abdomen:
Inspección: plano, sin Tumoraciones visibles. Circulación colateral. sigue los
movimientos respiratorios y golpes de tos, sin cicatrices, y ombligo normal
Palpación: no depresible, suave sin contracturas, no doloroso a la palpación:
superficial ni profunda. Sin viceromegalia.
Percusión: sonoridad normal
Auscultación: RHA presentes ritmo y tono normal
Regiones inguinales: no adenomegalias, no herniaciones.
Columna vertebral:
Se precisan las incubaciones fisiológicas conservadas, no existe aplanamiento ni
acentuación de la misma, existe simetría de las cinturas escapulares y pelvianas. No
existe desviación en el plano lateral.
Extremidades superiores e inferiores: simétricas, motilidad conservada, no
deformaciones.
Pies: de morfología normal, palpación no dolorosa.
EXAMEN FÍSICO POR APARATOS:
Respiratorios:
Inspección: con tiraje intercostal, FR 30. Taquipnea, tiraje intercostal
Palpación: expansibidad torácica disminuida en planos anterior y posterior
comprobadas con las maniobras de vértices y de bases. No roce pleural, no frémitos
bronquiales, no dolor en la palpación.
Percusión: sonoridad normal en planos anterior, posterior, y lateral
Auscultación: Murmullo Vesicular audible en ambos campos pulmonares, se
auscultan estertores tipo sibilantes FR: 30*
Cardiovascular:
Inspección: Área cardiaca sin alteraciones de la coloración cutánea. No existen
abovedamientos ni retracciones. No Circulación colateral, ni Choque de la punta
visible o palpable.
Palpación: vibraciones vocales conservadas, no thrill, no fremitos o roces pericardicos.
No ritmo de galope.
Percusión: matidez cardiaca normal. Auscultación: R.C 110* Rítmico y No ritmo de
galope.
FC central: Sistema arterial periférico: pulsos arteriales rítmicos, de buen tono, tono,
Sin alteraciones de la amplitud o dureza. TA: 120/60 mmhg
Sistema venoso periférico: no se constatan varices, no flebitis, no trombosis, no
circulación colateral.
Digestivo:
Boca: simétrica Labios: carnosos, de color rosado, de Volumen normal, sin
deformidades, ni cicatrizaciones. No erupciones, ni ulceraciones, comisuras labiales sin
desviaciones, sin rasgaduras.
Mucosas: de color rosado, sin lesiones inflamatorias, eruptivas, ni ulceraciones.
Lengua: de tamaño normal, conserva su color rosado y su humedad, bien papilada, no
saburra, ni ulceraciones.
F dentaria. Encía: sin alteraciones del color, conservan su volumen, no lesiones
inflamatorias ni ulceraciones. Paladar duro y blando: de color normal, no deformidades
congénitas ni adquiridas, no tumoraciones. Glándulas salivales: sin tumoraciones no
dolorosas y secreción salival conservada. Orofaringe: mucosa de color rosado, no
exudado, amígdalas presentes, simétricas, de Volumen Normal.
Abdomen: plano. Ruido hidroaereos presentes, blando, depresible no doloroso a la
palpación ni superficial ni profundo
Costovertebrales: en el ángulo que forma la 12 costilla normales
Ginecológico:
Genitales externos Femeninos:
No explorado.
Hemolinfopoyetico: piel y mucosas normales, no se constatan dolores óseos a la
percusión del esternón y crestas iliacas. Púrpuras y hematomas no presentes. No
adenopatías, bazo no palpable.

Sistema Neurológico: paciente consciente orientado en tiempo espacio y persona

Apraxia y taxia: normales
Pares craneales: sin alteraciones
Reflejos: presentes y normales

Diagnostico presuntivo: Síndrome respiratorio obstructivo

Diagnostico Nosológico: Asma Bronquial

Tratamiento:
El tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el médico y el
paciente. El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas, mantener una función
pulmonar normal o casi normal, prevenir las agudizaciones y tener una buena calidad
de vida
Objetivos del tratamiento:
Prevenir los síntomas
Mantener la función respiratoria lo más cercana posible a la normalidad
Tratamiento no farmacológico:
 La educación sanitaria se debe dirigir al paciente y familiares
 Control ambiental
 No fumar y evitar la exposición de humo del tabaco , evitar la exposición al polvo
doméstico , al perfume, talco, insecticidas, contaminantes domésticos, evitar
animales doméstico en el hogar como perro, gato y aves
  Evitar el uso de fármacos y la ingestión de alimentos que pueden producir
asmas
 Manejo de los aspectos psicosociales
 Entrenamiento físico

Tratamiento farmacológico:

 Los agonistas beta-2 de acción corta

incluye el salbutamol, 2 levalbuterol, metaproterenol, terbutalina y pirbuterol. E

El uso de O2 para conseguir una saturación 95% o, en ausencia de pulsioximetría, en

toda crisis moderada-grave y el uso precoz de los corticoides sistémicos en éstas
Medicamentos utilizados para el tratamiento crónico de asma se puede utilizar los
Para ello administraremos O2 suplementario, broncodilatadores de acción rápida
(agonistas β2 adrenérgicos.

 Los broncodilatadores agonistas adrenérgicos β-2 de acción prolongada

Salmeterol y el formoterol. L

 Los antagonistas de receptores de leucotrienos:

Entre ellos
Destacan el zafirlukast, el montelukast y el pranlukast. El mecanismo de acción de ellos
es que antagoniza de manera selectiva y competitiva los receptores cisteinil
leucotrienos
Montelukast: 1 tableta diaria por 15 días
 Los inhibidores de los mastocitos, los esteroides inhalados, algunos
antialérgicos.
Otros broncodilatadores utilizados para el tratamiento de asma son los anticolinérgicos.
Entre ellos figura el bromuro de ipatropio
Un medicamento antialérgico utilizado es el fumarato de ketotifeno. Este es un derivado
oxidativo de pizotifeno