Universidad Mayor Real Y Pontificia de

San Francisco Xavier de Chuquisaca

FACULTAD DE MEDICINA

SEMIOLOGÍA

“HISTORIA CLÍNICA”

DOCENTE: Dr. DOMINGO ALURRALDE CALDERÓN.

ESTUDIANTE: ESTEFANY ALEJANDRO MAMANI

GRUPO: 3

GESTIÓN: 2021
 HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
1. NOMBRE: Noel Mamani Cruz
2. EDAD: 74 años
3. SEXO: Masculino
4. FECHA DE NACIMIENTO: 24 de Febrero de 1947
5. LUGAR DE NACIMIENTO: Uyuni Provincia: Antonio Quijarro
Departamento: Potosí
6. PROCEDENCIA: Uyuni Provincia: Antonio Quijarro Departamento:
Potosí
7. ESTADO CIVIL: Casado
8. OCUPACIÓN HABITUAL: Maestro (jubilado)
9. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Escuela Superior.
10. DIAGNÓSTICO DE INGRESO: Enfisema Pulmonar
11. SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca: 86 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 24 resp/min
Presión arterial: 100/80 mmHg
Temperatura: 39,5 oC
1. MOTIVO DE CONSULTA:
Tos, cianosis, fiebre alta acompañada de escalofríos, disnea y dolor torácico.
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace aproximadamente hace 5 días teniendo como
causa aparente exposición al frío, presenta dolor torácico de gran intensidad
punzante-urente, continuo durante el día que se irradia a la región dorsal,
además presente tos productiva durante todo el día, se acompaña con
abundante expectoración, también presencia de leve hemoptisis que se
acompaña de disnea, presente alza térmica, astenia y escalofríos.
Refiere que el dolor torácico sede al adoptar la posición antialgica, además
indica que al adoptar la posición decúbito prono mejora el trabajo respiratorio,
se automedica con paracetamol y amoxicilina.
3. ANTECEDENTES
3.1 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niñez: Refiere varicela, parotiditis.
Adolescencia: Refiere difteria.
Adultez: Refiere gastritis, colitis ulcerosa
Enfermedad Pulmonar Intersticial
3.2 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación: Variada, tres veces al día
Micción: 4-5 veces al día
Sueño: 5-6 horas diarias
Consumo de alcohol: Niega
Consumo de tabaco: Niega
Sedantes y otros medicamentos: Paracetamol, amoxicilina
 Con sumo de droga: Niega
3.3 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre: Niega
Madre: Niega
Hermanos: Niega
Abuelos: Niega
3.4 ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Vivienda: Casa propia techada de cemento, cinco habitaciones con todos
los servicios básicos, número de habitantes 2 personas.
Ingresos: Renta dignidad (300 bolivianos) y Renta de Jubilación (3800
bolivianos).
4. EXAMEN GENERAL:
Abogotado azul, aleteo nasal, cianosis, hábito pícnico. En etapas tardías:
Estuporoso, cianótico, edematoso y con insuficiencia respiratoria aguda.
 Posición: Sentado activo
 Marcha y deambulación: Marcha activa coordinada y armónica
 Facie: Abotagado azul
 Estado de conciencia: Lúcido-Orientado en tiempo, espacio y
persona
 Piel, mucosas y faneras: Piel poco azulada, mucosas hidratadas.
 Peso: 65kg Talla: 1,58 m
Signos vitales
 Presión arterial: 110/80 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 86 latidos/minuto
 Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto
 Temperatura: 39.5 oC
 Oximetría: 93%

5. EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
-Cráneo: Normocefálico, simétrico
No protuberancias ni depresiones
No cicatrices
No dolorosos a la palpación
-Cara: No lesiones
Cianótico
-Frente: Simétrica, no existen puntos dolorosos.
-Cejas: Implantación normal, con escasa cantidad
-Párpados: Movimientos de párpado normal, no edema.
-Ojos: Apertura y movimientos palpebrales normales
Pupilas isocoricas, normorreactivas
-Nariz: Forma normal y tamaño normal, con aleteo nasal
-Boca: Mucosa oral húmeda, cianosis.
-Oídos: Tamaño e implantación normal
CUELLO
-Simétrico, Móvil, no doloroso, no rigidez
-No ingurgitación yugular
-No adenopatías
TÓRAX PULMONES
 Inspección Torácica
Configuración Torácica: Tórax de tonel
Respiración: Profunda y Frecuencia respiratoria elevada
Tiraje Intercostal y Supraclavicular
 Palpación
Disminución de la expansión Torácica
 Percusión
Hipersonoridad: Límites descendidos en la excursión de las bases
 Auscultación
Clasificación de los ruidos agregados: Sonidos continuos (roncus y
sibilancias) y Sonidos discontinuos (estertores).
CORAZÓN
-Ritmico
-R1 y R2 presentes
-No desdoblamientos
-No ruidos agregados
ABDOMEN
 Inspección
Simétrico, deprimido, presencia de cicatriz incisión de Pfannenstiel, no
circulación colateral, no herniaciones.
 Auscultación
Ruidos intestinales normales, no soplos.
 Percusión
Timpanismo en epigastrio, matidez hepática normal
 Palpación
Suave depresible, no doloroso a la palpación superficial, signos de Murphy,
Blumberg y Rousing negativos.
No esplenomegalia, ni hepatomegalia.
REGIÓN LUMBAR
-Simétrica, dolor a la palpación profunda, puño percusión negativa
EXTREMIDADES SUPERIORES
-Simétricas, desarrollo óseo de acuerdo a la edad, no protuberancias ni
depresiones
-Piel: Turgencias y elasticidad disminuidos
-Tono y fuerza muscular disminuidos
-Buena movilidad articular
EXTREMIDADES INFERIORES
-Simétricas, no protuberancias ni depresiones
-Piel: Turgencia conservada y elasticidad disminuida
-Tono y fuerza muscular disminuidos

GENITAL
-No Valorado
6. EXAMEN NEUROLÓGICO BÁSICO:
-Función cerebral: Nivel de conciencia alerta, orientado en tiempo y espacio
-Pares craneales: Normal
-Función motora: Normal
-Función sensitiva: Normal
-No alteraciones de marcha

7. RESUMEN SEMIOLÓGICO:
-Datos de Filiación:
NOMBRE: Noel Mamani Cruz
EDAD: 74 años
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 24 de Febrero de 1947
LUGAR DE NACIMIENTO: Uyuni Provincia: Antonio Quijarro
Departamento: Potosí
PROCEDENCIA: Uyuni Provincia: Antonio Quijarro Departamento:
Potosí
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Maestro (jubilado)
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Escuela Superior.
-Motivo de consulta: Tos,cianosis, fiebre alta acompañada de escalofríos,
disnea y dolor torácico.
-Enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente hace 5
días teniendo como causa aparente exposición al frío, presenta dolor torácico
de gran intensidad punzante-urente, continuo durante el día que se irradia a
la región dorsal, además presente tos productiva durante todo el día, se
acompaña con abundante expectoración, también presencia de leve
hemoptisis que se acompaña de disnea, presente alza térmica, astenia y
escalofríos.
Refiere que el dolor torácico sede al adoptar la posición antialgica, además
indica que al adoptar la posición decúbito prono mejora el trabajo respiratorio,
se automedica con paracetamol y amoxicilina.
-Antecedentes Personales Patológicos:
Niñez: Refiere varicela, parotiditis.
Adolescencia: Refiere difteria.
Adultez: Refiere gastritis, colitis ulcerosa
-Antecedentes Personales No Patológicos:
Alimentación: Variada, tres veces al día
Micción: 4-5 veces al día
Sueño: 5-6 horas diarias
Sedantes y otros medicamentos: Paracetamol, amoxicilina
Antecedentes Psicosociales:
 Vivienda: Casa propia techada de cemento, cinco habitaciones con todos los
servicios básicos, número de habitantes 2 personas.
Ingresos: Renta dignidad (300 bolivianos) y Renta de Jubilación (3800
bolivianos).
-Examen General:
Abogotado azul, aleteo nasal, cianosis, hábito pícnico. En etapas tardías:
Estuporoso, cianótico, edematoso y con insuficiencia respiratoria aguda.
 Posición: Sentado activo
 Marcha y deambulación: Marcha activa coordinada y armónica
 Facie: Abotagado azul
 Estado de conciencia: Lúcido-Orientado en tiempo, espacio y
persona
 Piel, mucosas y faneras: Piel poco azulada, mucosas hidratadas
 Peso: 65kg Talla: 1,58 m
Signos vitales
 Presión arterial: 110/80 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 86 latidos/minuto
 Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto
 Temperatura: 39.5 oC
Oximetría: 93%
-Examen regional:
TÓRAX PULMONES
 Inspección Torácica
Configuración Torácica: Tórax de tonel
Respiración: Profunda y Frecuencia respiratoria elevada
Tiraje Intercostal y Supraclavicular
 Palpación
Disminución de la expansión Torácica
 Percusión
Hipersonoridad: Límites descendidos en la excursión de las bases
 Auscultación
Clasificación de los ruidos agregados: Sonidos continuos (roncus y
sibilancias) y Sonidos discontinuos (estertores).
8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
-Enfisema Pulmonar
-Bronquitis crónica
-Bronquiectasias
-Edema agudo de pulmón
-Neumonitis por aspiración
9. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIOS
ESTUDIO: TÓRAX DIGITAL
 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA HELICOIDAL MULTICORTE DE TÓRAX

PACIENTE: MAMANI CRUZ NOEL

ANTECEDENTES: ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
TÉCNICA: Se realizaron múltiples cortes tomográficos del Tórax, comenzando por
arriba de los opérculos torácicos y finalizando por debajo de las cúpulas
diafragmáticas. Con tomógrafo multicorte SIEMENS.
DESCRIPCIÓN:
Pared Torácica:
Osteoartrosis dorsal. Ganglios axilares bilaterales, de morfología conservada.
Mediastino:
Troncos supraaórticos, vena innominada, vena cava superior, ácigos y vasos
pulmonares dentro de los límites normales.
Aorta ascendente, cayado y descendente de calibre normal. Discreta ateromatosis
aórtica.
Silueta cardíaca de tamaño conservado.
Tráquea y esófago sin alteraciones demostrables por el método.
No se observa adenomegalias mediastínicas.
Parénquima Pulmonar y Pleura:
Enfisema centroacinar con distribución apico basal. Presencia de trazos
fibrocicatrizales extensos en segmentos medial y posterior de ambos lóbulos
pulmonares inferiores.
Hallazgos de aspecto crónico. Resto de campos pulmonares libres de imágenes
intraparenquimatosas o subpleurales de aspecto evolutivo.
Ausencia de engrosamiento o derrame pleural.
Región de Abdomen Superior:
Se observa parcialmente el hígado, el bazo, el polo superior de ambos riñones y
glándulas suprarrenales sin alteraciones morfológicas. Presencia de granulomas
calcificados infracentimetricos en segmentos VI y VIII. Presencia de bazo accesorio
de 7mm de diámetro. Colelitiasis.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Enfisema centroacinar con distribución apico basal.
Presencia de trazos fibrocicatrizales extensos en ambos lóbulos pulmonares
inferiores.
Presencia de granulomas calcificados infracentimetricos en segmentos VI y VIII.
Espondilosis dorsal. Colelitiasis.
10. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Por el cuadro de Disnea insidiosa y progresiva que no tolera el decúbito, al
examen físico Tórax de tonel con una respiración profunda y frecuencia
respiratoria elevada. Una disminución de la expansión Torácica. Existe una
Hipersonoridad. También existen ruidos agregados como: Sonidos continuos
(roncus y sibilancias) y Sonidos discontinuos (estertores).
Exámenes complementarios como una tomografía de tórax, análisis de
laboratorio de sangre, esputo. El paciente cursa con un cuadro clínico de
BRONQUITIS CRÓNICA Y ENFISEMA PULMONAR.
11. TRATAMIENTO:
-Evaluar el ABC y brindar apoyo cuando sea necesario
-Asegurar adecuada ventilación
-Oxigenoterapia
-Nebulizaciones
-Broncodilatadores orales o inhalados
-Corticoesteroides orales, intravenosos o inhalados
-Expectorantes
12. EVOLUCIÓN DIARIA:
Paciente de 74 años hospitalizado a cargo de medicina interna con el
siguiente diagnóstico: Sin opresión de tórax.
Subjetivo: Paciente refiere sentirse mejor sin episodios nuevos de dolor
torácico, sin nuevos episodios de disnea, de tos, cianosis, fiebre.
Objetivo:
Examen Físico:
Abogotado azul, aleteo nasal, cianosis, hábito pícnico. En etapas tardías:
Estuporoso, cianótico, edematoso y con insuficiencia respiratoria aguda.
 Posición: Sentado activo
 Marcha y deambulación: Marcha activa coordinada y armónica
 Facie: Abotagado azul
 Estado de conciencia: Lúcido-Orientado en tiempo, espacio y
persona
 Piel, mucosas y faneras: Piel poco azulada, mucosas hidratadas.
 Peso: 65kg Talla: 1,58 m
Signos vitales
 Presión arterial: 110/80 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 86 latidos/minuto
 Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto
 Temperatura: 39.5 oC
Oximetría: 93%
-Examen regional:
TÓRAX PULMONES
 Inspección Torácica
 Configuración Torácica: Tórax de tonel
Respiración: Profunda y Frecuencia respiratoria elevada
Tiraje Intercostal y Supraclavicular
 Palpación
Disminución de la expansión Torácica
 Percusión
Hipersonoridad: Límites descendidos en la excursión de las bases
 Auscultación
Clasificación de los ruidos agregados: Sonidos continuos (roncus y
sibilancias) y Sonidos discontinuos (estertores).
Análisis: Paciente masculino de 74 años cuarto día de hospitalización por un
cuadro de bronquitis crónica y enfisema pulmonar el día hoy con mejoría
clínica sin nuevos episodios de dolor torácico, disnea, cianosis, tos, fiebre y
paraclínicos dentro del rango normal. Se considera adecuada evolución
clínica por lo que se indica egreso hospitalario con recomendaciones y cita de
control. Se explica a paciente y familiar condición clínica y conducta a seguir,
refiere a entender y aceptar.
Plan: Se indica egreso hospitalario con recomendaciones y cita de control.

13. EPICRISIS

1. DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE: Noel Mamani Cruz
EDAD: 74 años
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 24 de Febrero de 1947
LUGAR DE NACIMIENTO: Uyuni Provincia: Antonio Quijarro Departamento:
Potosí
PROCEDENCIA: Uyuni Provincia: Antonio Quijarro Departamento: Potosí
2. DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
-Enfisema Pulmonar
-Bronquitis crónica
-Bronquiectasias
-Edema agudo de pulmón
-Neumonitis por aspiración
3. OPERACIONES: Ninguna
4. ANAMNESIS Y EXÁMEN FÍSICO
Motivo de consulta: Tos, cianosis, fiebre alta acompañada de escalofríos,
disnea y dolor torácico.
 Enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente hace 5
días teniendo como causa aparente exposición al frío, presenta dolor torácico
de gran intensidad punzante-urente, continuo durante el día que se irradia a
la región dorsal, además presente tos productiva durante todo el día, se
acompaña con abundante expectoración, también presencia de leve
hemoptisis que se acompaña de disnea, presente alza térmica, astenia y
escalofríos. Refiere que el dolor torácico sede al adoptar la posición
antialgica, además indica que al adoptar la posición decúbito prono mejora el
trabajo respiratorio, se automedica con paracetamol y amoxicilina.
-Examen Físico
Abogotado azul, aleteo nasal, cianosis, hábito pícnico. En etapas tardías:
Estuporoso, cianótico, edematoso y con insuficiencia respiratoria aguda.
 Posición: Sentado activo
 Marcha y deambulación: Marcha activa coordinada y armónica
 Facie: Abotagado azul
 Estado de conciencia: Lúcido-Orientado en tiempo, espacio y
persona
 Piel, mucosas y faneras: Piel azulada, mucosas hidratadas.
 Peso: 65kg Talla: 1,58 m
Signos vitales
 Presión arterial: 110/80 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 86 latidos/minuto
 Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto
 Temperatura: 39.5 oC
Oximetría: 93%
-Examen regional:
TÓRAX PULMONES
 Inspección Torácica
Configuración Torácica: Tórax de tonel
Respiración: Profunda y Frecuencia respiratoria elevada
Tiraje Intercostal y Supraclavicular
 Palpación
Disminución de la expansión Torácica
 Percusión
Hipersonoridad: Límites descendidos en la excursión de las bases
 Auscultación
Clasificación de los ruidos agregados: Sonidos continuos (roncus y
sibilancias) y Sonidos discontinuos (estertores).
5. EVOLUCIÓN EN EL HOSPITAL
Paciente de 74 años hospitalizado a cargo de medicina interna con el
siguiente diagnóstico: Sin opresión de tórax.
Subjetivo: Paciente refiere sentirse mejor sin episodios nuevos de dolor
torácico, sin nuevos episodios de disnea, de tos, cianosis, fiebre.
 Objetivo: Signos vitales:
*Presión arterial: 120/80 mmHg
*Frecuencia cardiaca: 90 latidos/minuto
*Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/minuto
*Temperatura: 37oC
*Oximetría: 95%
Análisis: Paciente masculino de 74 años cuarto día de hospitalización por un
cuadro de bronquitis crónica y enfisema pulmonar el día hoy con mejoría
clínica sin nuevos episodios de dolor torácico, disnea, cianosis, tos, fiebre y
paraclínicos dentro del rango normal. Se considera adecuada evolución
clínica por lo que se indica egreso hospitalario con recomendaciones y cita de
control. Se explica a paciente y familiar condición clínica y conducta a seguir,
refiere a entender y aceptar.
Plan: Se indica egreso hospitalario con recomendaciones y cita de control.

6. TRATAMIENTO, REFERENCIA FINAL AL DAR DE ALTA Y PRONÓSTICO

Tratamiento:
-Evaluar el ABC y brindar apoyo cuando sea necesario
-Asegurar adecuada ventilación
-Oxigenoterapia
-Nebulizaciones
-Broncodilatadores orales o inhalados
-Corticoesteroides orales, intravenosos o inhalados
-Expectorantes
Referencia final al dar de alta: Mejora en el cuadro clínico. Alta por
indicación médica.
Pronóstico: Bueno