UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

ADULTEZ PROBLEMA Y EMERGENCIA

TEMA:

EDEMA AGUDO DE PULMÓN POR ALTURA

NOMBRES:

Chiluisa Sandoval Andrea Mishell

Cruz Flores Joselyn Fernanda

Noguera Gómez José Miguel

Sánchez Erazo María Mercedes.

Sánchez García Antonio David.

Soasty Vera Mildredd Rebeka.

Zambrano Naula Erika Andrea.

PARALELO:” B”

DOCENTE:

DR: MILIAM EDUAR

 HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS

1. DATOS DE AFILIACION
 NOMBRE: Becerra Luis
 LUGAR DE NACIMIENTO: Quito, Ecuador
 EDAD: 20 años
 SEXO: Masculino
 ESTADO CIVIL: Soltero
 OCUPACIÓN ACTUAL: Estudiante
 OCUPACIÓN ANTERIOR: Estudiante
 PROCEDENCIA ACTUAL: Quito, Carcelén
 PROCEDENCIA ANTERIOR: Quito, Carcelén
 CEDULA DE IDENTIDAD: 1726687914
 LATERALIDAD: diestro
 GRUPO SANGUINEO: A RH+
 TRANSFUSIONES ANTERIORES: no refiere
 DONACION DE SANGRE: 15 días.

2. MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA

 Tos
 Alza térmica

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace 4 días realiza viaje a Guayaquil, donde permanece por 3 días, el
motivo del viaje fue actividad misionera, durante el retorno a quito, paciente refiere
como fecha real y aparente hace 36 horas, presentar cefalea holocraneana de leve a
moderada intensidad, acompañado de sudoración, luego de lo cual presenta en quito, tos
productiva, disnea de grandes esfuerzos, sin cianosis peribucal, expectoración
blanquecina escasa, en acceso, lo que dificulta la respiración, acompañado de nausea que
no llega al vómito, y dificulta conciliar el sueño, teniendo como causa aparente viaje,
niega sintomatología respiratoria previa, sin familiares con cuadro respiratorios.
En horas de la madrugada paciente presenta alza térmica no cuantificada, para lo que
madre administra finalin forte, pero al no ceder la tos y dificultad respiratoria, acuden a
esta casa de salud.
Paciente ingresa a esta casa de salud afebril, normotenso, taquicárdico, taquipneico, con
desaturación, se solicita exámenes paraclínicos y de imagen, así como valoración por
neumología quienes indican ingreso para estudio y manejo clínico.

EXAMEN FÍSICO

1. INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL: (NO FOCALIZAR)

Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, colabora con el examen.
Biotipo Mesomorfo (atlético). Buen estado de nutrición e hidratación. Edad aparente
correspondiente a edad cronológica. Piel hidratada, sin palidez, en posición decúbito
supino activo. Estado psíquico e impresión general normal.

2. EXAMEN FÍSICO TOPOGRÁFICO:

A) CABEZA: Posición correcta, conserva movimientos voluntarios
I) CRÁNEO: A la inspección, se presenta normocéfalo. A la palpación no
presenta ningún abultamiento ni depresión.
(i) Cabello: Existe buena implantación de cabello
II) FACIES O CARA: A la inspección cara redonda, expresión fisionómica
inquieto, agitado.
(i) FRENTE: sin puntos dolorosos ni patología, adecuada sensibilidad.
(ii) OJOS: Cejas y pestañas con implantación adecuada, correcta distribución
pilosa, parpados y globos oculares móviles, conjuntiva húmeda y rosada,
 escleras blanquecinas, pupilas isocoricas normorreactivas.
(iii) OIDOS: Color y temperatura correctos, de buena implantación y
sin anomalías presentes
(iv)NARIZ: Morfología conservada, simétrica, sin desviación del tabique o
lesiones, fosas nasales permeables, mocosa nasal seca.
(v) MEJILLAS: Morfología conservada, sin lesiones
(vi)BOCA: Labios simétricos y móviles. Cavidad oral con mucosas orales
semihúmedas; los procesos alveolares se encuentran íntegros continuos
simétricos y piezas dentales completas, lengua con superficie rugosa no
saburral. No presenta halitosis ni puntos dolorosos. Lesiones cariosas de
diversos grados.
(vii) ORFARINGE: congestiva sin exudado purulento. No se observan
lesiones micoticas.

B) CUELLO:
A la inspección cuello corto, proconsular, cilíndrico, móvil, simétrico, sin lesiones en
piel. No presenta ingurgitación yugular, conserva movimientos cervicales sin
limitaciones, tiroides OA. A la palpación se confirma la ausencia de adenopatías y se
verifica la presencia de pulso. A la auscultación no se auscultan anomalías.

C) EXTREMIDADES SUPERIORES:
Regiones axilares sin adenopatías ni tumoraciones, no dolorosas a la palpación.
Extremidades simétricas, sin deformidades y desarrollo óseo normal. Fuerza muscular
conservada, movilidad activa, y pulsos palpables. Llenado capilar dos segundos y
sensibilidad conservada. Correcta movilidad articular.

D) TRONCO:
 I) TÓRAX: Simétrico, expansible, sin presencia de abombamientos, a l
momento no se observa tiraje subcostal o intercostal. Movimientos
respiratorios normales. A la palpación, ausencia de dolor al tacto.
II) PULMONES: a la inspección movimientos respiratorios presentes y
simétricos, frecuencia respiratoria, ritmo y amplitud alterados. Respiración
tipo abdominal o diafragmática. A la palpación tono, trofismo y sensibilidad
normales. A la auscultación murmullo vesicular disminuido en lóbulo medio
de campo derecho y leve disminución en base izquierda, crepitantes finos
diseminados en campo derecho.
III) CORAZÓN: Ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos sin presencia
de soplos o alguna anomalía.
IV) DORSO: A la inspección piel húmeda, sin afectaciones notables de vasos
sanguíneos y hombros simétricos con movilidad conservada
V) COLUMNA: presenta ligero encorvamiento en la región cervical, movilidad
conservada sin puntos dolorosos a la palpación.
VI) ZONAS LUMBARES: Simétrica, sin deformidades, sin puntos dolorosos y
puño percusión negativa
VII) ABDOMEN: A la inspección, no existen lesiones en la piel, sin presencia
de abultamientos o depresiones, a la auscultación, ruidos gastrointestinales de
carácter normal, a la palpación superficial blando, depresible y sin dolor, a la
palpación profunda, no se palpan visceromegalias. Sin signos de irritación
peritoneal. A la percusión, sonidos de matidez y timpanismo normales.
VIII) GENITALES Y PERINÉ: Genitales masculinos, no se palpan
adenopatías.

E) EXTREMIDADES INFERIORES:
Estructuras osteomiarticulares armónicas, simétricas y alíneadas, movilidad conservada.
Pulsos pedios y tibial posterior bilateral normal, fuerza muscular conservada. Llenado
capilar dos segundos y sensibilidad conservada. No se observan dilataciones venosas

F) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

  Funciones cerebrales: sin alteraciones
 Fuerza muscular, tono y tropismo conservados, sin alteraciones
 Reflejos osteotendinosos y mucocutáneos: normorreflexia.
 Sensibilidad superficial y profunda artrocinética dentro de límites normales.
 Pares craneales sin alteración
 Signos menigoradiculares ausentes.
 GLASGOW: 15
 Ocular: 4
 Verbal: 5
 Motora: 6

 Motilidad: Conservada
 Sensibilidad: Normal
 P. Craneales: Normal
 Reflejos: Normal

SIGNOS VITALES:

 PRESIÓN ARTERIAL: 122/66mmHg

 TEMPERATURA: 36,8º C
 FRECUENCIA CARDÍACA: 109 lpm
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 rpm
 FIO2: 24%
 SpO2: 91%
 Peso: 69.6 kg
 Talla: 1.56 m

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. LABORATORIO CLÍNICO:
 Hemograma.
 LEUCOCITOS 15.78 10*3/uL,
 %NEU 89.5 %,
 LINF 7.1 %,
 %MONOCITOS 3.2 %,
 %EOSINOFILOS 0 %
 %BASOFILOS 0.2 %
 HGB: 15.6 g/dL,
 HCTO 45.4 %
 VCM 87.1 fL
 MCH 30 pg
 MCHC 34.4 g/d
 RDW 12.8 %
 PLAQUETAS 290 10*3/uL
 MPV 9
 Bioquímicos.
 GLUCOSA 120 mg/dL
 BUN 13.24 mg/dl
 UREA 28.33 mg/dL
 CREATININA 0.83 mg/dl
 AST 13
 ALT 18
 PCT 0.04
 LDH 145.65
 NA: 136.72
 K 3.95
 CL 104.01
 LACTATO 3.08
 Gasometría.
  PH GAS 7.379,
 PCO2 39.1 mmHg,
 PO2 35.8 mmHg,
 HCO3 21.7 mmol/
 EXCESO DE BASE -2.6 mmo/l –
 SATO2 61.7 %
 TCO2 23.8 mmol/l
 PCR 0.2
 VDRL NO REACTIVO
 HIV 0.1

2. IMÁGENES:

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

EDEMA AGUDO DE PULMÓN DE ALTURA.

TRATAMIENTO

 Solución salina 0.9% 1000 cc pasar intravenoso 60 cc/h.

 Metilprednisolona 125 mg pasar intravenoso cada 8 horas.
  Omeprazol 40 mg intravenoso cada día.
 Paracetamol 1 gramo intravenoso cada 6 horas prn.
 Nebulizaciones con salbutamol 1 cc + 2 cc de solucion salina 0.9% cada 6 horas
(indicado por neumología

ANÁLIS DE CASO

Paciente adulto joven con cuadro respiratorio de 36 horas de evolución, caracterizado por
tos productiva, alza térmica, dificultad respiratoria que ingresa al servicio de emergencias
taquipneico, taquicárdico, con requerimientos de oxígeno suplementario, por lo que se
solicitan exámenes paraclínicos de laboratorio en donde se evidencia leucocitosis con
neutrofilia, pese a PCR 0.2 se inicia tratamiento antibiótico por parte de neumología a
base de ibl + macrólido, debido a imagen en rx de infiltrado reticular bilateral +
condensación en ⅓ medio de campo pulmonar derecho.
Por parte de medicina interna se plantea también un probable diagnóstico de edema
agudo de pulmón ya que paciente tiene antecedente de viaje desde guayaquil, posterior a
lo cual inicia súbitamente esta sintomatología, por lo tanto desde el día de ayer se inicia
protocolo con oxigenoterapia, la que se ha mantenido por 24 horas, posterior a lo que se
realiza rx de tórax evidenciando mejoría notoria en patrón previo.
después de revisar literatura se evidencia que generalmente en el edema agudo de
pulmón, se aprecia infiltrado por líquido generalmente en lóbulo medio derecho, al igual
que el patrón inicial en la radiografía de la paciente.
Llama atención que paciente presenta leucocitosis pero se puede explicar por bolos de
corticoides que recibió paciente al inicio de estancia hospitalaria.
Al momento en espera de informe de tomografía de tórax para completar estudio
diagnóstico.