SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA

OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

(SAHOS)

SUSANA SOLER ALGARRA

UNIDAD DE SUEÑO/CENTRO MÉDICO MILENIUM-SANITAS
VALENCIA
 Del “síndrome de Pickwick” al SAHOS

“En 1965 Jung y Kuhlo demostraron que el sueño profundiza durante

las apneas y que un alertamiento electroencefalográfico ocurre
cuando reaparece la respiración; también demostraron que la
hipercapnia no causaba la somnolencia y que esta podía ocurrir
incluso en sujetos cuyos análisis de gases mostraban valores
normales durante la vigilia. Estos hallazgos fueron confirmados por
Gastaut y cols en 1965 y 1966, y por Lugaresi en 1968, y además
demostraron que la mayor parte de las apneas periódicas estaban
complicadas por obstrucción total o parcial de la vía aérea
superior.”

Lugaresi y cols, 1968

 SAHOS. Concepto

• Colapso repetitivo completo (apnea) o incompleto

(hipopnea) de la vía aérea superior (VAS) mientras el
paciente está durmiendo

• El cierre de la VAS determina un incremento del esfuerzo

respiratorio y de la presión intratorácica, que inducen un
alertamiento parcial (arousal), que facilita un aumento del
tono de los músculos dilatadores de la VAS, reabriéndose esta

• El carácter repetitivo de este proceso condiciona muchos de

los síntomas de los pacientes, así como las consecuencias
cardiovasculares y metabólicas del síndrome
SAHOS. Prevalencia
11 estudios entre 1993 y 2013 (IAH ≥ 5):
* 22 % (9-37%) hombres
* 17 % (4-50%) mujeres

Franklin KA. J Thorax Dis 2015;7(8):1311-1322

IAH ≥ 15 (Suiza):
* 49.7% (hombres) y 23.4% (mujeres)
* IAH > 20.6 asociado a HTA (o.r. 1.6) DM2 (o.r. 2.0) Síndrome
Metabólico (o.r. 2.8) y Depresión (o.r. 1.92)

Heinzer RC. Lancet Respir Med 2015;3(4):310-318

IAH ≥ 15 (USA):
* 30-49 años: 10 % hombres y 3 % mujeres
* 50-70 años: 17 % hombres y 9 % mujeres

Peppard PE. Am J Epidemiol 2013;177(9):1006-1014

 PREVALENCIA/Envejecimiento
FACTORES QUE AUMENTAN LA COLAPSABILIDAD DE LA VAS
CON EL ENVEJECIMIENTO:
Martínez-García MA, Duran-Cantolla J, Montserrat JM. El síndrome de Apneas-hipopneas
durante el sueño en edades avanzadas. Arch Bronconeumol 2010;46(9):479-488
- aumento de resistencia de la VAS al dormir
- reducción luz faríngea por acumulo de grasa
- disfunción muscular laríngea
- alteración reflejos dilatadores de la faringe
- alteración estructura del sueño
- inestabilidad control respiratorio en el sueño
- incremento comorbilidad

Bliwise DL. Normal aging. En Kryger MH,Roth T, Dement WC, eds. Principles
and Practice of SLEEP MEDICINE,3rd ed. Philadelphia: Saunders;2000. p 26-42
 Ravesloot MJL, et al. Obstructive sleep apnea is
underrecognized and underdiagnosed in patients
undergoing bariatric surgery.
Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1865-1871

Morbilidad/Mortalidad

OBESIDAD
• IMC 25-27.9 k/m2 …….. 25% OSA
• IMC > 28 k/m2 ………… 41% OSA
• Mórbida ………………… 78% OSA

• Niños obesos …………… 46% OSA

• > 65 años …. No diferencia entre

IMC de 25-29.9 y 20-24.9
TEJIDOS BLANDOS: ANOMALÍAS ÓSEAS:
• Hipertrofia • Micrognatia/retrognatia
• Engrosamiento paredes faringe • Posición baja Hioides
• Inflamación por roncopatía
• Retención líquidos TAMAÑO FARINGE: aumento de
longitud de la VAS

OBESIDAD:
• Depósitos grasos
• Fallos control neuromuscular POSICIÓN SUPINO:
• Reducción volumen pulmonar • Retrasa posición lengua
• Disminuye tracción tráquea

SEXO MASCULINO: REDUCCIÓN VOLUMEN

PULMONAR DURANTE EL SUEÑO:
• Mayor acúmulo de grasa
menor tracción de la tráquea
• Aumento tamaño zona
colapsable de la VAS
EDAD:
• Incremento depósitos grasos
• Deterioro control neuro-muscular
 LOS MECANISMOS
- aumento SON VARIABLES
longitud Y ALGUNOS
de la VAS
FACTORES FISIOPATOLÓGICOS
- aumento grosor de lasTIENEN MAS PESO
paredes
SAHOS. Patogénesis EN UNOSdePACIENTES
la VAS QUE EN OTROS
- aumento volumen de la lengua
- mandíbulas pequeñas
• Interacción entre: - aumento grosor tejidos blandos
- compromiso anatómico faríngeo
- disfunción sueño-dependiente de la musculatura
dilatadora de la VAS
• Control ventilatorio inestable (“loop gain” alto)
• Volumen pulmonar espiratorio final bajo
EN LOS SAHOS MÁS
• Posible SEVEROS
edema de la VAS(IAH>30) TENDRÍAN MÁS
INFLUENCIA LOS
• Aumento del FACTORES ANATÓMICOS DE LA VAS,
umbral
QUE EN SAHOS MODERADOS
cuerpo (horizontal) Y LEVES
• Desplazamiento fluidos hacia parte superior del
de despertar (REM)
• Inestabilidad del • Factores genéticos respecto de: actividad
sueño muscular VAS, obesidad, estructura macizo cráneo-
EDWARDS BA, Eckert DI, Jordan AS. Obstructive sleep facial,
apnoea distribución de lafrom
pathogenesis grasa,
mildcontrol respiratorio.
to severe: Is it all
the same? Respirology 2017;22:33-42
 SAHOS. Manifestaciones clínicas
NOCTURNAS DIURNAS
 Ronquidos con intermitencias
 Somnolencia
 Jadeos, boqueos y ahogos
 Cansancio físico
 Soplidos
 Cefaleas matutinas
 Vocalizaciones
 Fallos cognitivos
 Despertares breves (asfícticos) (concentración, atención,
 Reflujo esofágico memoria, juicios y decisiones)
 Sequedad de boca  Disminución de la líbido
 Nicturia  Irritabilidad
 Sueño inquieto
 SAHOS/ Diagnóstico
nivel 1: polisomnografía nocturna completa y vigilada (PSGR)
nivel 2: polisomnografía nocturna completa no vigilada
nivel 3: dispositivos reducidos (registro entre 3 y 7 señales biológicas cardiorrespiratorias)
nivel 4: registro de una o dos señales biológicas (una de ellas necesariamente pulsioximetría)

• no son apropiadas para el diagnóstico del SAHOS en pacientes con otras

posibles alteraciones del sueño

• no son apropiadas para realizar screening en poblaciones asintomáticas

• no detectan eventos respiratorios que se acompañan de arousal sin

producir descensos en la SaO2

• no tienen ningún papel diagnóstico en el resto de la patología del sueño

(Narcolepsia, Hipersomnias Idiopáticas, Parasomnias, Epilepsia, Movimientos
anormales, Insomnio).
 SAHOS/Diagnóstico
EVENTOS RESPIRATORIOS

MIXTA
OBSTRUCTIVA

APNEA, colapso total VAS > 10 segundos, que finalizan con un alertamiento (arousal)
HIPOPNEA: colapso parcial > 10 segundos, más arousal más reducción SaO2 ≥3-4%.
RERA: reducción flujo respiratorio > 10 segundos con arousal sin descenso SaO2
 SAHOS Diagnóstico clínico. Criterios severidad
IAH ≥ 5 + sintomatología
SAHOS
IAH ≥ 15 (haya, o no, sintomatología)

IAH: promedio del número de apneas

e hipopneas por hora de sueño
La Academia Americana de Sueño (AASM) diferencia tres niveles de
severidad del SAHOS según la cifra del IAH y recomienda su utilización
con fines de estandarización metodológica:
* IAH entre 5 y 14,9: SAHOS leve
* IAH entre 15 y 30: SAHOS moderado
* IAH > 30: SAHOS severo
 SAHOS/ Diagnóstico clínico
Criterios severidad

Un dato similar es el índice de alteraciones respiratorias

(RDI/ respiratory disturbance index) que es el número
total de apneas, hipopneas y RERAs por hora de sueño

No debe confundirse con el RDI obtenido con dispositivos reducidos

(número total de apneas e hipopneas por hora de registro), que no
miden el sueño (niveles 3) y por tanto no se puede establecer el IAH
con ellos.

Dado que el TTR > TTS, este RDI puede producir subestimación de la
severidad del SAHOS; incluso un resultado negativo no necesariamente
descarta la existencia de un SAHOS.
SAHOS. Evaluación/Tratamiento con CPAP
“A vueltas con las hipopneas y los RERAs”

AASM 2005-2007: AASM 2008 (CPAP titration)

contradicción RERAs deben ser tratados e

Contaje opcional de los incluso virtualmente eliminados
RERAs en el proceso para obtener un efecto
diagnóstico del SAHOS terapéutico “optimo”

PARADOJA posibilitada por el empleo de técnicas variables de contaje

y la utilización distorsionada de los términos RERAs y RDI
Krakow B, et al. Frequency and Accuracy of “RERA” and “RDI” Terms in the Journal of Clinical Sleep Medicine
From 2006 through 2012. J Clin Sleep Med 2104;10(2):121-124

IAH: apneas + hipopneas / hora de sueño

RDI: apneas + hipopneas + RERAs / hora de sueño

RDI (*): eventos respiratorios /hora de registro (Técnicas reducidas/Nivel 3)

SAHOS. Dilemas, controversias y retos
 SAHOS. Evaluación/Tratamiento con CPAP
“A vueltas con los RERAs y las hipopneas”

1982 (Guilleminault). Descripción del Síndrome de Aumento de Resistencia

de la VAS (SARVAS/UARS)
Definiciones de HIPOPNEA
1998 (Hosselet JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med; 157:1461-7). SARVAS:
“eventos de limitación de flujo” (UARS/”flow limitation events”)
AASM (2005-2007):

1999. (AASM Task Force. SLEEP;22:667-89). Definición de SARVAS:“arousals

relacionados con el esfuerzo respiratorio” (RERAs: respiratory effort-related
* A: disminución amplitud >30% + >10
arousals) segundos + caída de 3% en la SaO2 y/o
arousal
• SARVAS (UARS): concepto obsoleto, al
considerarlo un estadio previo dentro del
* B: disminución amplitud >30% + >10
SAHOS, que expresa un incremento de RERAs
segundos + caída de 4% en la SaO2
pero con Índice de Disturbios Respiratorios
(IDR)<5
Criterios de Chicago (1999):
• RERAs. Pueden estar presentes en formas leves y
1. disminución del 50% de amplitud señal
son escasos en SAHOS moderado/severo.
de flujo
• RERA: AROUSAL por aumento del esfuerzo
2. cualquier disminución de amplitud +
respiratorio, que sigue a una reducción del flujo
caída de 3% en SaO2 o un arousal
nasobucal de al menos 10 segundos de
duración sin cumplir criterios de hipopnea.
 IAH: Medida de diagnóstico y severidad
• Establece un punto de corte de la normalidad, que puede ser discutible.
POR SIun
(solo SOLO ES sujetos
16% de INCAPAZ con DE REFLEJAR
IAH<5, TODA
lo elevan LA COMPLEJIDAD
a valores DE
> 10-15, tras 4-5 años)
LA CARACTERIZACIÓN DIAGNÓSTICA DEL SAHOS
• No refleja la distribución temporal de las apneas/hipopneas en la noche
(REM/NREM;
* IAH > 30 + ↓supino/no
SaO2 delsupino)
3-4% = SAHOS

• El*criterio utilizado
IAH menores para evaluar
+ clínica las hipopneas
poco consistente, es determinante
necesidad de: en su valor
- IAH parciales en REM y NREM
• No incorpora aspectos(supino
- IAH posicionales como la duración
/ no supino)de los eventos o la hipoxemia
- índices de desaturación media
• No hay una correlación
- número exquisita
de alertamientos entre su incremento
y transiciones y los
entre fases desíntomas,
sueño ni la
comorbilidad
 SAHOS, obesidad y síndrome metabólico
OBESIDAD:
• ↑ 10% el IMC produce ↑ 32% el IAH
• ↑ 10 kg en 5 años ↑ 15 puntos el IAH
• 41% sujetos con IMC > 28 y 78% sujetos con
cirugía bariátrica presentan SAHOS
(Vgontzas,1994)
• ↓ peso ↓IAH y 17% de pacientes no necesitan
CPAP posteriormente (Johansson 2011)
• Tras cirugía bariátrica ↓ IAH (17.7 ± 10 meses),
aunque siguen necesitando CPAP por su SAHOS
residual
ENFERMEDAD CARDIO-VASCULAR:
• SAHOS severo: OR 1.37 para HTA/ OR 2.2
para insuficiencia cardíaca.
• ↑ 4 veces el riesgo de fibrilación atrial
• ↑ riesgo de enfermedad coronaria
• SAHOS es más prevalente entre enfermos
con AVC (Bassetti 1999)
DIABETES MELLITUS TIPO 2:
• SAHOS severo ↑ 2 veces probabilidad de
DM2 independientemente de la obesidad
• Hipoxemia nocturna severa ↑ riesgo de
resistencia a la insulina
• Niveles de HbA1c en sujetos sin diabetes ↑ en
paralelo con el IAH indep. de la obesidad
SAHOS, obesidad y síndrome metabólico
 SAHOS. Tratamiento
CPAP: eficacia demostrada, pero LIMITADA
por los problemas de ADHERENCIA

Desarrollo de nuevos abordajes para hacer más

tolerable el CPAP y mejorar la adherencia

 Innovaciones con otras intervenciones para tratar

el SAHOS
CPAP. Adherencia
• Años 90: 4,7 h/noche

• Asunción generalizada de un criterio

mínimo de adherencia:
- 4 horas/noche
- 70% de las noches

• Diversos estudios demuestran:

- “mayor utilización de CPAP se
corresponde con mejores resultados”
- dosis de “4h/noche” no producen
necesariamente buenos resultados
en salud y función diaria

Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing
CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
 • Severidad (AHÍ; SaO2;Somnolencia subjetiva)

• Anatomía nasal (incremento resistencia)

CPAP. Adherencia
• Factores psicológicos (depresión, estrés)
Entre CPAP y APAP no
diferencias significativas • Raza y estatus socioeconómico
en adherencia

1. Características de la enfermedad y del paciente

2. Procedimientos de la titulación del CPAP(CPAP vs APAP)

3. Aspectos técnicos del aparato y efectos secundarios

2/3 CPAP efectos indeseables:
4. Factores psicológicos y sociales
• Mascarillas
• Sequedad nasofaríngea
• Incomodidad presiones
• claustrofobia

Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing
CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

CPAP. Adherencia
• Percepción del riesgo de enfermedad

• Expectativas sobre el resultado del tratamiento

• Autoeficacia o seguridad de poseer capacidad para utilizar el tratamiento

cuando se enfrentan cambios

• Adoptar mecanismos indicados ante situaciones cambiantes (activos/pasivos)

• Facilidades/barreras para el tratamiento:

1. Características de la enfermedad y del paciente
- conocimiento
2. Procedimientos
- soporte social de la titulación del CPAP
- experiencias comunes relacionadas con el tratamiento

3. Aspectos técnicos del aparato y efectos secundarios

4.Factores psicológicos y sociales

SAHOS. Dilemas, controversias y retos
Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing
CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356
 Ajuste de CPAP. Metodología
La presión de CPAP seleccionada debe mantener el IAH bajo (preferible < 5) y un nivel de SaO2 > 90

• Titulación ÓPTIMA reduce el IAH a < 5 e incluye un periodo de sueño REM en supino, de un mínimo
de 15 minutos, sin interrupciones de arousals o despertares completos a la presión seleccionada

• Titulación BUENA reduce el IAH a < 10, o al 50% si el IAH inicial es < 15, y debe incluir un periodo
REM en supino sin interrupciones de arousals o despertares completos a la presión elegida

• Una titulación ADECUADA no reduce el IAH a < 10, pero si lo reduce en un 75% (en casos severos),
o cuando la presión elegida es óptima o buena pero no incluye el periodo REM en supino

• Una titulación INADECUADA es la que no cumple ninguno de los criterios anteriores

• Se debería repetir el ajuste-PSGR de CPAP si la titulación no logra el grado óptimo o bueno y sobre
todo si es un “Split-night” que no cumple criterios AASM (el registro de ajuste debe ser > 3 horas)
American Academy of Sleep Medicine Task Force. Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure
in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine 2008;4(2):157-171
SAHOS
Tratamientos alternativos al CPAP
• Avance mandíbula (mandibular
CLÁSICOS: repositioning appliances)
- pérdida de peso • Retener la lengua en posición
- terapia posicional anterior (tongue-retaining devices)
- dispositivos orales
- técnicas quirúrgicas

EMERGENTES:
- presión nasal espiratoria positiva (nEPAP)
- presión oral negativa
- cirugía bariátrica
- estimulación eléctrica de la VAS

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

Colrain et al. J Clin Sleep Med 2008;4(5):426-433

SAHOS
Tratamientos alternativos al CPAP
CLÁSICOS:
Park et al. Chest 2013;144(6):1946-1952
- pérdida de peso Eastwood PR et al. SLEEP 2011;34(11):1479-1486
- terapia posicional
- dispositivos orales
- técnicas quirúrgicas

EMERGENTES:
- presión nasal espiratoria positiva (nEPAP)
- presión oral negativa
- cirugía bariátrica
- estimulación eléctrica de la VAS

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

TRATAMIENTO SAHOS. Situación actual
• Terapia PAP: primera elección mayoría pacientes. Problema: adherencia

• Pérdida de peso: aplicación en todos los casos con exceso de peso. Reevaluación de
la situación residual, control evolutivo y valoración necesidad tratamiento

• Terapia posicional: debe recomendarse como complemento. Aplicable en pacientes

seleccionados cuidadosamente. Cumplimiento dudoso a largo plazo

• Dispositivos orales: indicados en casos leves y/o moderados y en casos severos sin
adherencia al CPAP

• Técnicas quirúrgicas: deben considerarse siempre que no se tolera el tratamiento con

CPAP ni con dispositivos orales. Los datos que avalan los distintos procedimientos
quirúrgicos son limitados y se requiere más información para determinar los beneficios
de cada procedimiento y en que subgrupos de pacientes están indicados.
- ERS TASK FORCE REPORT. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur RespirJ 2011;37:1000-1028
- Freedman N. Improvements in current treatments and emerging therapies for adult obstructive sleep apnea.
F1000Prime Reports 2014;6:36:6-36
- Weaver TE, et al. Innovative treatments for adults with obstructive sleep apnea. Nature and Science of Sleep
2014;6:137-147
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
TRATAMIENTO SAHOS. Situación actual
• Presión nasal espiratoria positiva: mejora la severidad y los síntomas diurnos. Es
una alternativa a CPAP y dispositivos orales en casos leves/moderados. No en
pacientes severos, oclusión nasal, o comorbilidad pulmonar

• Es una previsible alternativa al CPAP en casos leves y moderados. Se requiere

mas investigación

• Cirugía bariátrica: cabe el mismo comentario que con la pérdida de peso

• Estimulación nervio hipogloso: está en fase de investigación. Puede ser una

alternativa en paciente con SAHOS moderados/severos con sobrepeso. Se
requiere más investigación para perfilar sus indicaciones en subgrupos de
pacientes, las técnicas más adecuadas, los efectos indeseables y su “coste-
eficacia”

- ERS TASK FORCE REPORT. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur RespirJ 2011;37:1000-1028
- Freedman N. Improvements in current treatments and emerging therapies for adult obstructive sleep apnea.
F1000Prime Reports 2014;6:36:6-36
- Weaver TE, et al. Innovative treatments for adults with obstructive sleep apnea. Nature and Science of Sleep
2014;6:137-147
 CPAP.
Intervenciones para mejorar la adherencia

- Aceptación del tratamiento:

- entorno sociofamiliar
- handicaps psicoemocionales
(depresión; estrés; insomnio)
- Información-educación:
* manejo equipo
* programa de tratamiento
- Inicio tratamiento:
* selección modo de PAP
* objetivar nivel de presión
* establecer el aparato en casa del paciente
- Seguimiento inicial:
* solución y previsión problemas
* accesibilidad equipo médico
* monitor de adherencia
- Evaluación resultados
- Seguimiento a largo plazo

SAHOS. Dilemas, controversias y retos

Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing
CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356
 SAHOS. Tratamiento
“A vueltas con las hipopneas y los RERAs”

AASM 2008 (CPAP “titration”) MEDICARE: no cubre el tratamiento de RERAs.

• RERAs deben ser tratados e incluso
virtualmente eliminados para obtener
un efecto terapéutico “optimo”
• Titulaciones “subóptimas” con un RDI
residual válido en el que más de un
90% de los eventos son RERAs
En casos de adherencia deficiente al CPAP
se recurre a titulaciones de CPAP sin contaje
de RERAs con presiones más bajas (informadas
como óptimas) y soportables por los pacientes,
para evitar la retirada de los dispositivos CPAP.

Actitudes posibles en la práctica:

1. Considerar todo como hipopneas: disminución de flujo aéreo con arousal, haya o no
descenso en la Sa02

2. “ignorar” los RERAs tanto para el diagnóstico como para la titulación de CPAP

SAHOS. Dilemas, controversias y retos