SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 1 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Estado Civil: UNION LIBRE Ocupación:02-HOGAR Religión: CATOLICA

Epicrisis generada para:COOSALUD

Informacion de Ingreso

Día Ing: 6/7/17 8:02 p.m. Tp Adm: HOSPITALIZACION Triage: Hospitalizacion Día Sal: 6/9/17 7:04 p.m.
Interna
Dx Ingreso: L038 - CELULITIS DE OTROS SITIOS
Informacion de Egreso
Estado Salida: VIVO Causa Salida: ALTA
Dx Egreso: T131 - HERIDA DE MIEMBRO INFERIOR, NIVEL NO Tipo Egreso: DEFINITIVO
ESPECIFICADO
Dx Muerte: Dx Relaciona1:
Dx Relaciona2: Dx Relaciona3:
Fecha Orden Egreso: 6/9/17 6:19 a.m. Fecha Orden Egreso Adm: 6/9/17 7:04 p.m.

EPICRISIS EMPRESA Y PACIENTE

Profesional: VERA DUQUE ALIX YISETH - Identificación: CC 1032401163 - RM: 1032401163 Fecha: 06/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 20:30 ingresa paciente al servicio traída en camilla de ambulancia recibo paciente alerta conciente orientada normo encéfalo facial con oxigeno
por canula nasal a 2 litros sin dificulta respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con yelco 20 pasando solución salina mantenimiento abdomen
blando depresible eliminando espontaneó extremidades completas realiza arco de movimiento 22:00 se canaliza en miembro superior derecho con yelco 20 pasando
solución salina a 60 cc 23:00 se traslada paciente a RX para toma de rx de toras

Profesional: ROJAS GARZON LILIA ANDREA - Identificación: CC 52370675 - RM: 52370675 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
PRIMERA VEZ - DATOS DE LA CONSULTA
Motivo de consulta - MEDICINA INTERNA.
Natural/ procedente: Puerto Inírida.
Ocupación: Hogar.
Estado civil: Unión libre.
Religión: católica.

motivo de consulta: Remitida

Enfermedad actual - Paciente de 71 años remitida de puerto Inírida - Guainia por cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en picadura de insecto ( chucharo)
en región de fosa iliaca izquierda que se asocia a picos febriles no cuantificados, actualmente paciente con herida en muslo izquierdo por picadura de insecto, cuadro
de infección de tejidos blandos para lo cual se inicio manejo antimicrobiano empírico con oxacilina - Clindamicina desescalonando a Clindamicina según antibiograma
que reporto SAMR con D Test negativo ( sensibilidad a Clindamicina - eritromicina), sin embargo a pesar de completar tratamiento antibiótico y drenaje de absceso de
pared abdominal, la evolución de la pierna ha sido estacionaria con presencia de área necrótica, ante esta situación se roto a antibiótico a vancomicina, sin embargo no
ha habido mejoría, presenta mal control metabólico esto secundario a persistencia de foco infeccioso. Paciente con antecedente de Diabetes mellitus tipo 2 sin manejo,
sin embargo actualmente Glucometria en 180 mg/dl por manejo instaurado en lugar de remisión.
PRIMERA VEZ - ANTECEDENTES
Patológicos - Diabetes Mellitus tipo 2
ERC KDOQ 3A (TFG 55.4)
Epoc compensado
Hipertension, dislipidemaio
Quirúrgicos - Cesareas
Histerectomía total por ca de cérvix
Fractura de tobillo
Alérgicos - No refiere

Farmacológicos y Reconciliación Medicamentosa - Niega

Familiares - Niega

Tóxicos - Tabaquismo (no refiere cantidad). Exposición a humo de leña por mas de 10 años.

Hospitalizaciones - Tabaquismo

Otros - Tabaquismo

PRIMERA VEZ - ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Resultado última citología - -

PRIMERA VEZ - REVISION POR SISTEMAS

Neurológico - Niega.

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 1 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Respiratorio - Niega.

Circulatorio - Niega.

Digestivo - Niega.

Metabólico o endocrino - Niega.

PRIMERA VEZ - SIGNOS VITALES Y CORPORALES

Presión Arterial (mm/Hg) - 115/78

Frecuencia cardiaca (lat/min) - 95

Frecuencia respiratoria (res/min) - 24

PRIMERA VEZ - EXAMEN FISICO

Apariencia General - Paciente en regular estado general, alerta conciente

Neurológico - Sin adeficit aparente.

Cardiopulmonar - RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.

Abdomen - Globoso por panículo adiposo.

Extremidades - MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida.
Piel y faneras - Ulcera descrita.

PRIMERA VEZ - PLAN DE MANEJO

Plan de Manejo - **PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secresion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina.
BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio 4.4, sodio 131, cloro 101,
calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia, poiquilocitosos, presencia de
eliptocistos +, esquilocitos.
18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a
norfloxacina.

Paciente en la séptima década de vida quien es remitida de puerto Inírida por ulcera con cultivo de SAMR con múltiple manejo antibiótico, remitida por mal control de
dicha ulcera además mal control de patologías de base, asociado a cuadro por el que es remitido se encuentra con taquipnea y hallazgos a la auscultación refiriendo
familiar sintomatología crónica sin estudios previos, paciente mal informante sin embargo niega fiebre, aumento de disnea, niega dificultad respiratoria. paciente
requiere estudios de extensión por lo cual se solicita ecografía de tejidos blandos de muslo izquierdo, hemograma, bun, creatinina, tiempos de coagulación, PCR, VSG,
hemoglobina glicosilada, TSH, T4 libre, electrolitos, gases arteriales, bk de esputo seriado, electrocardiograma, placa de torax, ecografia de tejidos blandos, se
continua manejo antibiótico no se corrige dosis por función renal (TFG 66) con Piperacilina tazobactam 4.5 gr cada 6 horas + Vancomicina 1gr cada 12 horas,
Nadroparina 40 mg sc/ dia, omeprazol 20 mg/ dia, , bromuro ipatropio 4 puff cada 4 horas, Beclometasona 2 puff cada 12 horas, Salbutamol 4 puff cada 4 horas, terapia
respiratoria, valoración por cirugía plástica, valoración por clínica de heridas.
Adicionalmente paciente con antecedente Diabetes mellitus Glucometria de ingreso 180mg/dl en manejo con insulina glargina 5Ui cada 24 horas e insulina glulisina
4-4-4 preprandiales dia, control de glucometrias pre y post prandiales.

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: BECERRA ANDRADE RICARDO ANDRES - Identificación: CC 88258491 - RM: 88258491 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - RESEPUESTA INTERCONSULTA CIRUGIA PLASTICA

PACIETNE DE 71 AÑOS QUEIN ES INTERCONSULTADA POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA , QUIEN INGRESA REMITIDA DGUAINIA CUADRO CLINICO
DE 20 DIAS DE APARICION DE LESION EN MUSLO IZQUIERDO CON POSTERIOR AUEMNTO DE LESION CAMBIOS DE COLORACION EN PIEL INDURACION
EDEMA Y ERITEMA PERILESIONAL, REFEIRE LESION POSTERIOR A PICADURA DE INSECTO. CON INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS MANEJADA
EXTRAINSTITUCIONALMETE CON OZXACILINA MAS CLINDAMICINA , DESESCALONANDO A CLINDAMICINA CONA ATIBIOGRAMA QUE REPORTA SAMR
SENSIBLE A CLINDAMICINA Y ERITROMICINA SIN MEJORIA POSTERIOR A TRATAMIENTO , CON LESIONES ASOCIADAS EN REGION ABDOMINAL , CON
LESION EN PIERNA QUE NO MEJORABA POR LO CUAL ESCALONAN A VANCOMICINA SIN MEJORIA , POR LO CUAL ES REMITIDA EN EL MOMETNO CON
ESCARA ENMUSLO IZQUIERDO POR LO CUAL ES INTERCONSULTADA

ANTECEDENTES

DIABETES MELLITUS TIPO II REFEIRE SER INSULINODEPENDIENTE

EPOC
Objetivo. - PACIETNE EN REGULAR ESTADO GENERAL
REGION DE ABDOMEN CON HERIDAS EN REGION DE FLANCO IZQUIERDO SIN SECRECION
PIERNA IZQUIERDA PRESETA ESCARA INDURADA DE 15 X 15 CM DE DIAMETRO INDURADA SEVERAMENTE CON AREAS DE TEJIDO DESVITALIZAD
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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 2 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

NECROTICO, NO SECRECION ESCRA DURA, CON EDEMA Y ERITEMA PERILESIONAL QUE SE EXTIENDE A REGION POPITEA Y EN REGION INGUINAL
EDEMA CON FOVEA Y CALORA LOCAL PULSOS POPLITEOS NO VALORABLES POR EDEMA PULSOS PEDIO PRESENTE PERO DEBIL TIBIAL POSTERIOR
PRESENTE DEBIL
Análisis y Plan de Manejo - PACIETNE DEL GUAINIA CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO II INSULINODEPENDIETNE,MQUIEN PRESET
ALESION EN PIERNA IZQUIERDA DESDE HACE 20 DIAS POSTERIOR A PICADURA DE ISNECTO CON AUEMNTO DE ELSION CON MANEJO EN HOSPITAL DE
ATENCION CON CLINDAMICINA + OXACILINA SIN MEJORIA POSTEIRMENTE CN VANCOMICINA SIN LOGRA MEJORIA DE LESION CON APARICION DE
ULCERA Y ESCARA SIN SECRECION EN EL MOMENTO EDEMA Y ERITEMA MAS INDURACION PERILESIONAL Y EDEMA, SE CONSIDERA PACIETNE
QUEINSE BENEFICIARIA DE LAVAO DESBRIDAMIETNO Y ESCARECTOMIA MAS COLOCACION DE SISTEMA DE PRESON SUBAMOSFERICA , PACEITNE
QUEINSERA COMENTADA EL DIA D EHOY EN REVISTA PARA DEFINIR MANEJO
CONTINUAMOS CON SERVICIO ACMPAÑANTE , PENDINTE REALIZACION DE DOPLER DE MIEMBRO INFERIORES SOLCIITADO PRO SERVICIO TRATANTE Y
ARACLINCIOS

Profesional: CASTAÑO CORTEZ GECSY ALEXANDRA - Identificación: CC 51954776 - RM: 51954776 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE CONCIENTE ALERTA CON O2 POR CANULA NASAL A 2 LPM SIN SIGNOS DE TRABAJO RESPIRATORIO , SATURACIONES
ADECUADAS , ANTECEDETE DE EXPOSICION A HUMO DE LEÑA DURANTE CASI TODA SU VIDA Y DE TABAQUISMO POR MAS DE 5 AÑOS 1 PAQUETE DIA ,
DOLOR EN EVA DE 4/10 . SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SE DA EDUCACION A EL PACEINTE . SE SOLICITA A ENFERMERIA QUE LA
INHALOTERAPIA CON IDM SEA ADMINISTRADA CON INHALOCAMARA .
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR LA AUSCULTACION Y PREVENIR LA EXACERBACION DE SU CONDICION PULMONAR DE BASE

Plan de Tratamiento - MICRONEBULIZACION CON SSN + BERODUAL , DRENAJE POSTURAL , ALCERACION D ELFUJO , VIBRACION Y TOS ASISTIDA

Respuesta al Tratamiento - TOS NO PORDUCTIVA , TOLERO EL MANEJO SIN COMPLICACIONES

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

ENFERMEDAD GENERAL DETECCION TEMPRANA DE

ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: UYAZAN SANDOVAL HELIODORO - Identificación: CC 79402859 - RM: 79402859 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - Medicina Interna

Paciente de 71 años de edad con dx:

-Celulitis en pared abdominal
-ulcera en muslo derecho Lrinec 6
-Diabetes Mellitus tipo 2 no controlada
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad renal crónica Akin II
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometicas

s: dolor controlado no picos febriles, paciente muy mal informante

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones TA 143/77 mmHg Fc 93 xm Fr 18 xm Sat 88
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello sin adenopatias
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
07/07/17 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun 12
na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secresion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente de 71 años de edad procedente de puerto inicirna quien es remitida por cuadro de lesión de tejidos blandos, inica en flanco
izuierdo con posterior lesión en miembro inferior izquierdo, al inicio según refiere familiar aparicion de lesion eritematosa que posteriormente se asocia a lesiones
vesiculares, en lugar de remisión dan manejo con aoacilina-clindamicina y ante no mejoría deciden escalonar a vancomicina (26/06/17) y Piperacilina tazobactam
(06/07/17), ante no mejoría clínica deciden rmeitira a lainstitucion; Actualmente paciente en aceptables condiciones hgenerales, jnormotensa afebril con oncus en
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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 3 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

ambos campos pulmoare, lesión de bordesirrecugulares necrotuicos sin evuidencia de crepitos, con pulsos distales positivos, reporte de paraclínicos en donde se
evidenica anemia de volúmenes normales trombocitosis, reactantes de fase aguda positivos, función renal conservada, con eco de tejidos blando en donde se aprecia
pequeña colección, rx de tórax con mala técnica con borramiento de ángulos contofenicos, electro en ritmo sinusal; es valorada por cx plástica uienes indican candidata
a lavado+debridamiento, se calcula score lrinec 6 (baja probabilidad para fascitis necrotizante), ante características de lesión de ltejidos blandos y escasa evolución a
pesar de manejo con vancomicina, se considera escalonamiento a Dptomicina 6mg/kg/dosis y descartar compromiso oseo se indica realización tac de miembro inferior,
adicionalmente llama la atención anemia de volúmenes normales, familiar refiere deposiciones oscuras, por lo cual se considera guayaca y toma de eco renal para
determinar enfermedad renal crónica; ante hallazgos en rx de tórax se considera realización de tac de tórax.
En cuanto a sus patologías de base, con Hb gluicosilada de 7.3 sin hiperglicemias por lo cual se continua esquema basal bolo, en caso de ser llevada a procedimiento
quirúrgico se suspende insulinas prepandiales.

Profesional: VERA DUQUE ALIX YISETH - Identificación: CC 1032401163 - RM: 1032401163 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 00:10 retorna paciente al servicio después de su rx 00:15 se realiza toma de signos vitales 02:00 paciente n la unidad estable en compañia del
familiar 4:00 se realiza electrocardiograma 6:00 se realiza control de signos vitales 7:00 entrego paciente en la unidad alerta conciente orientada normo encéfalo facial
con oxigeno por canula nasal a 2 litros con acceso venoso miembro superior derecho con yelco 20 pasando solución salina a 60 cc abdomen blando depresible
eliminando espontaneó extremidades completas realiza arco de movimiento PACIENTE ES ANSIOSA NO SE DEJA EN OCACIONES EL OXIGENO

Profesional: BECERRA ANDRADE RICARDO ANDRES - Identificación: CC 88258491 - RM: 88258491 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX DE :
-Celulitis en pared abdominal
-ulcera en muslo derecho
-Diabetes Mellitus tipo 2 no controlada
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica s:

PACIENTE DE 71 AÑOS CON ULCERA Y ESCARA PIERNA IZQUIERDA INDURADA DE 15 X 15 CM DE DIAMETRO QUE SE EXTIENDE A REGION POPITEA Y
EN REGION INGUINAL
SIN SECRECION EN EL MOMENTO SE CONSIDERA PACIETNE QUEINSE BENEFICIARIA DE LAVADO DESBRIDAMIETNO Y ESCARECTOMIA MAS
COLOCACION DE SISTEMA DE PRESON SUBAMOSFERICA , PACIENTE SERA LÑLEVADA EL DIA DE HOY A CIRUGIAPR LO QUE SE DA ORDEN DE NADA
VIIA ORAL , NO TROMBOPROFILAXIS Y NO APLICACION DE INSULINA , SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

Profesional: JUTINICO FLORIAN KATERINE JULIETH - Identificación: CC 1104776224 - RM: 1104776224 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - mid

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - PACIENTE DE 71 AÑOS COMENTADA EN LA REVISTA EL DIA DE HOY DRA LINA FRANCOP , PACIENTE ANEMICA , TAQUICARDIA , SE
CARCULA RINEC PARA UN RIESGO DE 6 , EL CUAL SE ENCUENTRA LIMITROFE , SE COMENTA CON MEDICINA INTERNA QUIENES YA SOLICITARON ECG
EL CUAL SE ENCUENTRA DENTRO DE LIMITES NORMALES , ECO DE TEJIDOS BLANDOS EN LA CUAL REPORTA COLECCION DE 57 CC ABSCESO QUE
PARECE COMPROMETER AVSTO LATERAL , CON COLECCION DE 34*92 CO0N VOLUMEN DE 87 CC POR PARTE DE MEDICINA INTERNA SE SOLICITP EN
EL MOMENTO DE 2 UNIDADES DE GLOBULOS R}OJOS EMPAQUETADOS POR CUAD}RO ANEMICO , CLINICA DE HERIDA LA VALORA EL DIA DE HOY
QUIWENES CONSIDERAN DEJAR APOSITO CON COMPRESA FURACINADA , POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA SERA LLEVADA DE URGENCIA A LAVADAO
, DESBRIDAMIENTO Y ESCARECTOMIA , DRENAJE DE COLECCCION , Y COLOCACION DE SISTEMA VAC. PENDIENTE VALORACION POR
ANESTESIOLOGIA. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

Profesional: SILVA ROMERO LUISA FERNANDA - Identificación: CC 1032430403 - RM: 1032430403 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en la unidad, en cama, con medidas de seguridad, paciente conciente alerta y orientada, afebril, con soporte de oxigeno
por canula nasal a 2 litros por minuto,. con buen patrón respiratorio, mucosas húmedas, tórax simétrico, acceso venoso en (dorso) de miembro superior derecho yelco
20 funcional para paso de solución salina normal a 60cc/h, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, con herida en flanco izquierdo, eliminando
espontaneo, miembro inferiores izquierdo con escara en muslo con tejido necrótico con evidencia de rubor y calor local sin edemas con movilidad musculara normal,
piel integra, tolerando dieta hipo sódica , se realiza presentación de grupo de trabajo, se dejan timbre de enfermería ala mano, se brinda educación institucional,08+00
control y registro de signos vitales entre los para metros normales 08+30 paciente acepta y tolera dieta ordena 09+00 se asiste paciente en baño general en ducha se
lubrica piel, se realiza cambio de tendidos y arreglo de la unidad,

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 4 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 5 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: AMBROSIO RAMIREZ CRISTIAN CAMILO - Identificación: CC 1074557049 - RM: 1074557049 Fecha: 07/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CLINICA DE HERIDAS Y PROC. MENORES
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Antecedentes - Celulitis en pared abdominal -ulcera en muslo derecho -Diabetes Mellitus tipo 2 no controlada -Hiperension arterial de novo -Anemia de normocitica
normocromica
Diagnóstico de Enfermería - Perdida de la continuidad de la piel RC patológica

Consentimiento Informado Verbal - Se deja constancia que se le explico claramente el procedimiento de la curación, los posibles riesgos de infección, sangrado,
incremento del dolor y que el paciente lo acepta, así mismo que podrían tomar imágenes o fotografías para el seguimiento de su evolución según sea el caso y estas a
su vez reposaran en su historia clínica.
Subjetivo - paciente no se comunica fluidamente de manera oral, familiar refiere inicio de lesión hace 15 días, con proceso de agudización progresivo por lo cual es
remitida de hospital regional del Guainía
Objetivo - presenta lesión ulcerativa que afecta la cara anterior del muslo izquierdo se evidencia tejidos inviables abundantes, no es posible determinar el grado de
profundidad de la lesión
Tratamiento - se irriga con solución salina normal, se seca con gasas, se cubre con compresa impregnada en nitruofurazona, se venda.

se habla con residente de cx plástica quienes refieren que será lleva a salas de cirugía para desbridamiento y colocación de VAC
Signos de alarma y Recomendaciones generales - Estar atentos a la aparicion de signos y sintomas de infección, en caso de presentarse avisar a servicio tratante.
Hacer cambios de posición constantes, se recomienda hacerlos cada 2 HORAS
.Hidratar la piel constantemente.

SEGUN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SERA REVALORADA EL DIA LUNES

Profesional: SILVA ROMERO LUISA FERNANDA - Identificación: CC 1032430403 - RM: 1032430403 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+00 se realiza ronda de enfermería paciente en la unidad, hemodinamicamente estable, 11+00 se realiza ronda de enfermería, paciente estable
se asisten necesidades básicas, se realiza curación en acceso venoso con previa técnica aséptica se deja fijo y funcional, se verifican líquidos se rotulan según orden
medica 12+00 control y registro de signos vitales entre los parámetros normales 12+30 paciente acepta y tolera dieta ordena 12+4 con previa explicación al paciente
se inicia unidad transfusional de glóbulos rojos, se realiza previo control y registro de signos vitales, 13+00 entrego paciente en la unidad encama, con medidas de
seguridad, paciente consiente alerta y orientado, con buen patrón respiratorio, acceso venoso funcional, manilla según valoración de riesgo timbre de enfermería a la
mano continua igual manejo medico

Profesional: FONSECA LOPEZ WILMER JOHANNY - Identificación: CC 1030630353 - RM: 1030630353 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - 14:35 Ingresa paciente al quirófano 03 en camilla con barandas elevadas Conciente, alerta ,orientada se pasa a mesa quirúrgica se realiza
parificación de permeabilidad de venas periféricas se anexan 2 laves de tres vías equipo de pabellón, msi vena con jelco # 20 no permeable se canaliza con jelco #
18 msi se realiza induccion de anestesia , se entuba con T.O.T 7.0 se realiza tras función s una unidad de glóbulos rojos iniciando 14.33 ,se toma glucómetria 15:35
134 mg / dl 15:10 inicia procedimiento quirúrgico paciente con herida contaminada 16.50 termina transfucion sanguínea sin ningún tipo de reacción se dejan dos
compresas con nitrofurazona y compresas secas com vendajes de algodón y vendages elástico se ex tuba paciente sin complicaciones y set

Profesional: RENDON CEBALLOS GINA - Identificación: CC 1013625349 - RM: 1013625349 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad, en cama, con medidas de seguridad, paciente conciente alerta y orientada, afebril, con soporte de oxigeno
por canula nasal a 2 litros por minuto,. con buen patrón respiratorio, mucosas húmedas, tórax simétrico, acceso venoso en miembro superior derecho catéter 20
funcional para paso de solución salina normal a 60cc/h, + acceso venenos en miembro superior izquierdo catéter#20 abdomen blando depresible no doloroso a la
palpación, con herida en flanco izquierdo, eliminando espontaneo, miembro inferiores izquierdo con escara pasando unidad de glóbulos rojos sin complicaciones en
muslo con tejido necrótico con evidencia de rubor y calor local sin edemas con movilidad musculara normal, piel integra, tolerando dieta hipo sódica , se realiza
presentación de grupo de trabajo, se dejan timbre de enfermería ala mano, se brinda educación institucional, 14+00 control y registro de signos vitales entre los para
metros normales 14+10 paciente es llevada ásalas de cirugía sin complicaciones

Profesional: TORRES CORREDOR LUZ STELLA - Identificación: CC 51981282 - RM: 51981282 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN DE RIESGO LESIÓN DE PIEL BRADEN (Riesgo alto 4 o mas factores)
INSTRUCTIVO - 1. Evalué cada escala determinando el puntaje de cada factor de riesgo 2. Seleccione las medidas preventivas a cumplir según el riesgo 3. Indique
información al paciente y/o familiar asegurándose que entienden las medidas adoptadas. 4. Registre en notas de enfermería las medidas Preventivas ejecutadas.
CRITERIOS DE REVALORACIÓN DE RIESGO - a. Si el paciente presenta cambios en la condición clínica b. Al ingreso o egreso de las unidades especiales c. Cada
7 DÍAS si no presenta cambios en su condición clínica.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 5 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 6 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA OPERATORIA - NOTA OPERATORIA
DIAGNÓSTICO(S) PREOPERATORIO(S) - ENFERMEDAD NECROTIZANTE EN MUSLO TERCIO MEDIO Y DISTAL DE MUSLO
DM2 MAL CONTROLADA
DIAGNÓSTICO(S) POSTOPERATORIO(S) - IBIDEM

PROCEDIMIENTO(S) - DESBRIDAMIENTO TEJIDOS PROFUNDOS + ESCARECTOMIA

HALLAZGOS - ESCARA IRREGULAR DE APROXIMADAMENTE 15 CM DE DIAMETRO MAYOR EN CARA MEDIAL, ANTERIOR LATERAL DE TERCIO MEDIAL Y
DISTAL MUSLO IZQUIERDO. NECROSIS POR LIQUEFACCION DE TCS, FASCIA Y VIENTRES MUSCULARES VASTAL MEDIAL, SARTORIO Y RECTO
FEMORAL.
COMPLICACIONES - NINGUNA

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - DX
1-ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6 BAJA PROBABILIDAD FASCITIS NECROTIZANTE)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL

PACIENTE ES LLEVADA POR NUESTRO SERVICIO A DESBRIDAMIENTO Y ESCARECTOMIA DE MUSLO CONSIDERANDO QUE SE TRATABA DE
ENFERMEDAD NO PROFUNDA LIMITADA A PIEL Y TCS. NO OBSTANTE DURANTE DESBRIDAMIENTO SE EVIDENCIA NECROSIS POR LIQUEFACCION DE
VIENTRES MUSCULARES SARTORIO Y PARCIALMENTE DE VASTO MEDIAL Y RECTO FEMORAL. NECROSIS TCS SE EXTIENDE HACIA PROXIMIDAD A
RODILLA SIN DISECAR BOLSILLOS PREPATELARES NI COMPROMISO ARTICULAR APARENTE. POR OTRO LADO ORIGEN (SEGUN HC) DE ENFERMEDAD
ACTUAL FUE SECUNDARIO A ABSCESO DE PARED ABDOMINAL DRENAJO EXTRAINSTITUCIONALMENTE, CON MIGRACION INFECCIOSA POR PLANOS
FASCIALES ? A MUSLO.

CONSIDERANDO LO ANTERIOR CONTINUA HOSPITALIZACION POR MEDICINA INTERNA, MANEJO POR NOSOTROS COMO INTERCONSULTANTES. SE
SOLICITA INTERCONSULTA A ORTOPEDIA Y CX GENERAL DADO QUE DESBRIDAMIENTOS ADICIONALES INVOLUCRARIAN AREAS CIRITCAS (INGLE) Y
RODILLA.

-PENDIENTE PERFIL NUTRICIONAL

+DPORRAS

Profesional: RIAÑO CARRILLO YURI MARICELA - Identificación: CC 1049647800 - RM: 1049647800 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CIRUGIA AMBULATORIA (Post - operatorio)

Observaciones - INGRESA PACIENTE A SALA AMBULATORIA BAJO EFECTOS DE ANESTESIA SE ADMINISTRA OXIGEBO Y SE MONITORIZA, CON ACCESO
VENOSO EN MSI Y MSD, EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, EN COMPAÑIA D ANESTESIOOGO Y AUXILIAR. 18+40 SE TRASLADA
PACIENTE PARA PABELLON EN BUEN ESATADO GENERAL ALERTA CONSCIENTE Y ORIENTADA EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS CON HISTORIA Y DOCUMENTOS COMPLETOS EN COMPAÑIA DE CAMILLERO.

Profesional: RENDON CEBALLOS GINA - Identificación: CC 1013625349 - RM: 1013625349 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 18+45 se retorna paciente al pabellón se pasa en la unidad, en cama se brinda medidas de seguridad se observa , paciente consiente alerta y
orientada, afebril, con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minuto,. con buen patrón respiratorio, mucosas húmedas, tórax simétrico, acceso venoso en
miembro superior derecho catéter 20 funcional para paso de solución salina normal a 60cc/h, + acceso venenos en miembro superior izquierdo catéter#20 abdomen
blando depresible no doloroso a la palpación, con herida en flanco izquierdo, eliminando espontaneo, miembro inferiores izquierdo con escara pasando unidad de
glóbulos rojos sin complicaciones en muslo con tejido necrótico con evidencia de rubor y calor local sin edemas con movilidad musculara normal, piel integra, tolerando
dieta hipo sódica , se realiza presentación de grupo de trabajo, se dejan timbre de enfermería ala mano, se brinda educación institucional, 19+00 entrego paciente en la
unidad en cama pendiente traslado a Manrique

Profesional: GUERRERO BUSTOS KAREN JOHANA - Identificación: CC 1030644322 - RM: 1030644322 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad estable en cama en compañía de familiar con medidas de seguridad activas barandas elevadas y timbre ala
mano paciente conciente alerta y orientada, afebril, con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minuto se observa con acceso venoso en (dorso) de
miembro superior izquierdo yelco 20 funcional para paso de solución salina normal a 60cc/h, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, con herida en
flanco izquierdo, eliminando espontaneo, miembro inferior izquierdo con escara en muslo con tejido necrótico con evidencia de rubor y calor local sin edemas con
movilidad musculara normal tolerando dieta hipo sódica , se realiza presentación de grupo de trabajo 20+00 control y registro de signos vitales 21+00 paciente estable
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 6 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

en compañía de familiar sin cambios 22+30 se baja paciente en silla de rudas para radiología familiar quien lleva pertenecías ya que paciente sube directamente a
pabellón Manrique habitación 2108 //

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 07/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+28Ingresa paciente al pabellón en silla de ruedas acompañada por camillero y familiar, paciente de traslado interno proveniente del pabellón
Central que se encontraba en Radiología se le ubica en la unidad paciente que se le asiste en pasar al baño,se observa con diarrea liquida, con bata sucia, liquidos sin
rotular se le cambia bata se le ubica en la cama y se le coloca pañal, con cánula nasal a 2 litros por minuto, liquidos endovenosos en miembro superior izquierdo
permeable,con abdomen blando sin dolor a la palpacion,paciente con eliminación espontanea en baño asistida con debilidad para la deambulación, con ulcera en
muslo derecho cubierta con vendas impregnadas de Furacin y cubierta con vendaje elástico,se realiza presentación del grupo de enfermería y se le recuerda al familiar
la educacion institucional, paciente llega con registro de signos vitales, paciente descansa tranquila durante el resto de la noche con acompañante.

Profesional: TEJEDA CAMARGO MIGUEL JOSE - Identificación: CC 1082861011 - RM: 1082861011 Fecha: 08/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28]%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometicas

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones TA 143/77 mmHg Fc 93 xm Fr 18 xm Sat 88
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello sin adenopatias
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
07/07/17 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun 12
na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encunetra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 07/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izdo con aislamiento de SARS lesión primaria de abdomen sin mejoría con antibioticoterapia anterior. Fue
lleavada a procedimiento quirurgic por parte de servicio de cx plástica quienes evidencian necrosis por liquefaccion de vientres musculares sartorio y parcialmente de
vasto medial y recto femoral. necrosis tcs se extiende hacia proximidad a rodilla sin disecar bolsillos prepatelares ni compromiso articular aparente por lo que solictaron
concepto por ortopedia y cx general.
Por nuestro servicio continua manejo antimicrobiano instaurado, se solicitan paraclínicos de control.
Pendiente tac de torax por hallazgos en rx.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: TEJEDA CAMARGO MIGUEL JOSE - Identificación: CC 1082861011 - RM: 1082861011 Fecha: 08/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA NOTA ANTERIOR CON HORA ERRONEA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28]%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometicas

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 7 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 8 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones TA 143/77 mmHg Fc 93 xm Fr 18 xm Sat 88
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello sin adenopatias
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
07/07/17 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun 12
na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encunetra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 07/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izdo con aislamiento de SARS lesión primaria de abdomen sin mejoría con antibioticoterapia anterior. Fue
lleavada a procedimiento quirurgic por parte de servicio de cx plástica quienes evidencian necrosis por liquefaccion de vientres musculares sartorio y parcialmente de
vasto medial y recto femoral. necrosis tcs se extiende hacia proximidad a rodilla sin disecar bolsillos prepatelares ni compromiso articular aparente por lo que solictaron
concepto por ortopedia y cx general.
Por nuestro servicio continua manejo antimicrobiano instaurado, se solicitan paraclínicos de control.
Pendiente tac de torax por hallazgos en rx.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: CORREA GUTIERREZ SUSANA MARGARITA - Identificación: CC 52805453 - RM: 52805453 Fecha: 08/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6 BAJA PROBABILIDAD FASCITIS NECROTIZANTE) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF.
RENAL CRONICA 5- ANEMIA CARENCIAL 6- POP (07-07-2017) LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO
S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR MODULADO
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAHJES ADECUADA PERFUSION DISTAL NO ESTIGMAS DE SANGRADO ACTIVO
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION POSTOPERATORIA, PENDIENTE REPORTE DE HEMOGRAMA POSTRANSFUSION,
ADICIONALMENTE SE SOLICITA ALBUMINA Y PROTEINAS TOTALES,PENDIENTE VALORACION ORTOPEDIA Y CX GENERAL DADO QUE DESBRIDAMIENTOS
ADICIONALES INVOLUCRARIAN AREAS CIRITCAS (INGLE) Y RODILLA. -PENDIENTE PERFIL NUTRICIONAL

Profesional: OSORIO ORDOÑEZ YOLY KATHERINE - Identificación: CC 52854146 - RM: 52854146 Fecha: 08/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PLAN DE ENFERMERIA
-se realiza presentación de grupo de llegada a turno, saludo a paciente y familiares, se brinda educación importancia de barandas arriba, uso de timbre para llamado
del personal de enfermería, uso correcto de canecas para manejo de desechos, guía del usuario para conocimiento de derecho y deberes del paciente, signos y
síntomas de alarma, cuidados de venopuncion, recomendaciones para evitar riesgos de caída, higienización de manos y uso de puntos de alcohol glicerinado.
Control de signos de dificultad respiratorio
Control glucometrico

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 08/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+00se le recoge muestra de orina y fecal06+59queda paciente en la unidad estable con igual
manejo clínico acompañada por familiar.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 08/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta consiente y orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, buen patrón
respiratorio mucosa oral húmeda con evidencia de acceso venoso en miembros superior izquierdo con yelco 20 del 7 para paso de solución salina a80cc/h , manilla de
identificación según valoración de riesgo ,con abdomen blando sin dolor a la palpacion,paciente con eliminación espontanea en baño asistida con debilidad para la

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 8 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 9 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

deambulación, con ulcera en muslo derecho cubierta con vendas impregnadas de Furacin y cubierta con vendaje elástico,se realiza presentación del grupo de
enfermería se brinda educacion institucional p// nuevas ordenes medicas
08+14 control y registro e signos vitales
08+57 paciente tolera via oral sin complicación
09+14 se realiza cambio de tendidos se cambia batas y se deja en la unidad
10+00 se traslada paciente en silla de ruedas en compañia de camillero a cardiología p// retorno
11+12 ingresa paciente a la unidad en silla de rueda se brinda confort , paciente se deja en compañía de familiar

Profesional: RODRIGUEZ REYES CARLOS IVAN - Identificación: CC 7184113 - RM: 7184113 Fecha: 08/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
PRIMERA VEZ - DATOS DE LA CONSULTA
Motivo de consulta - Respuesta interconsulta cirugía general

Enfermedad actual - Paciente femenina de 71 años de edad remitida de puerto Inírida - Guainia por cuadro clínico de mas de 20 días de evolución consistente en
picadura de insecto ( chucharo) en región de fosa iliaca izquierda que se asocia a picos febriles no cuantificados, actualmente paciente con herida en muslo izquierdo
por picadura de insecto, cuadro de infección de tejidos blandos para lo cual se inicio manejo antimicrobiano inicialmente empírico con oxacilina - Clindamicina
desescalonando a Clindamicina según antibiograma que reporto SAMR con D Test negativo ( sensibilidad a Clindamicina - eritromicina), sin embargo a pesar de
completar tratamiento antibiótico y drenaje de absceso de pared abdominal, la evolución de la pierna requirió de manejo quirúrgico con desbridamiento, sin embargo en
vista de lesión inicial en pared abdominal solicitan concepto por nuestro servicio.
Se encuentra paciente en habitación, refiere estar sin dolor abdominal, con modulación de intensidad del dolor a nivel de miembro inferior izquierdo, sin episodios
febrikles, sin ninguna otra sintomatología asociada,.
PRIMERA VEZ - ANTECEDENTES
Patológicos - Diabetes Mellitus tipo 2
ERC KDOQ 3A (TFG 55.4)
Epoc compensado
Hipertension, dislipidemaio
Quirúrgicos - Cesareas
Histerectomía total por ca de cérvix
Fractura de tobillo
Alérgicos - No refiere

Farmacológicos y Reconciliación Medicamentosa - Niega

Familiares - Niega

Tóxicos - Tabaquismo (no refiere cantidad). Exposición a humo de leña por mas de 10 años.

Hospitalizaciones - -

Traumáticos - -

Otros - --

PRIMERA VEZ - REVISION POR SISTEMAS

Neurológico - No refiere

Respiratorio - No refiere

Circulatorio - No refiere

Digestivo - Niega dolor abdominal

Metabólico o endocrino - -

Urogenital - -

Locomotor - modulación de intensidad del dolor a nivel de miembro inferiro izquierdo

Hematopoyetico - -

Piel y faneras (Solterapia) - -

Psicosocial - -

PRIMERA VEZ - SIGNOS VITALES Y CORPORALES

Presión Arterial (mm/Hg) - 100/60

Frecuencia cardiaca (lat/min) - 80

Frecuencia respiratoria (res/min) - 18

PRIMERA VEZ - EXAMEN FISICO

Apariencia General - En buenas condiciones generales

Estado de Conciencia - conciente

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 9 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 10 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Neurológico - Glasgow 15/15

Cabeza - mucosa oral humeda, escleras anictericas,conjuntivas noermocromicas

Cuello - no masas ni megalias

Tórax - -

Cardiopulmonar - rscs rítmicos, rsrs sin agregados

Abdomen - rsis (+), blando, con área de leve eritema en pared abdomnial, sin signos de irritación peritoneal, sin palpar crepitaciones áreas aparentemente sanas hasta
región inguinal, con miembro inferior izquierdo cubierto con vendaje elástico.
Extremidades - lod escrito anteriormente

Osteomusculoarticular - --

Examen mental - -

Piel y faneras - -

PRIMERA VEZ - PLAN DE MANEJO

Análisis - Paciente femenina de 71 años de edad con cuiadro clínico anotado, en manejo por el servicio de cirugia plástica emn el momento sin signos clínicos de
compromiso de la pared abdominakl, sin embargo se decide toma de ecografía de abdomen total y paerd abdominal y se revalorara posteriormente con resultadios
para definri conductas adicionales por parte de nuestro servicio, se deja nota en historia clínica, seguir indicaciones del servicio de cirugia plástica.
Plan de Manejo - ss ecograifa de abdomen total y de pared abdominal
revaloración posteriro con resultados.

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: PINZON PAEZ LUIS ALFONSO - Identificación: CC 79057975 - RM: 13098 Fecha: 08/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - ORTOPEDIA
RESPUESTA IC

PACIENTE DE 71 AÑOS, INGRES REMITIDA DEL GUANIA EL 7 DE JULIO 2017, CUADRO CLINICO QUE REFIERE FAMILIAR INICIA EL 18 DE JUNIO 2017, CON
COLECCION EN REGION LATERAL DE PARED ABDOMINAL IZQUIERDA, CON POSTERIOR COMPROMISO DE REGION DE MUSLO DE MIEMBRO INFERIOR
IPSILATERAL, POR LO QUE CONSULTAN A CENTRO SITENCIAL, DODNE INICAN MANEJO CON CLINDAMICINA, SIN RESPUESTA FAVORABLE DEL MISMO.
ACTUALMENTE NE MANEJO POR PARTE DE MEDICINA INTERNA Y CIRUGIA QUIENES REPORTAN HALLAZGO DE NECROSIS POR LICUEFACCION DEL
SARTORIO Y PARTE DEL VASTO MEDIAL, SIN PORDER DETERMINAR COPROMISO INTRAARTICULAR, POR LO QYUE SE SOLICTA VALORACION.
ACTULANETE PACIENTE EN COMPAÑI ADE FAMILAIR (ESPOSO), REFIERE DOLOR CONTROLADO, ULTIMO PICO FEBRIL HACE 3 DIAS.

ANTECEDENTES
PAT DIABESTES MELLIUTS EN MANEJO CON PLANTAS
FAR NIEGA
QX CESAREA
ALER NIEGA
Objetivo. - PACIENTE ALERTA. DESORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO.
TA 143/71 FC 72 FR 18
MIEMBOR INFERIO IZQUIERO INMOVILIZAO CON VENDAJE BULTOSO, SE RETIRA PARCILAMENTE ENCONTRANDIO HERDIA QUIRUGICA EN BUENAS
CONDICONES CON AREA CUENTA EN REGION ANTEROINFERIOR DEL MISMO SIN SECRECION ACTIVA, SIN SANGRADO DE APRX 4*3cm. FLEXION DE
CADERA 0 A 100 GRADOS CON ROTACION INTERNA Y EXTERNA PRESERVADA. NO DOLOR A LA PALPACUODNE TROCNATER MAYOR. RODILLA SIN
EFUSION ARTICULAR, NO CALOR,. EXTENSION A 0 GRADOS, FLEXION A 80 GRADOS CON DOLRO EN ZONA DE MUSLO, NO SIGNOS DE INESTABILIDAD.
LLENADO CAPIALR MENRO 2 SEG
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON NECORSIS MUSCULO Y TCS DE MUSLO IZQUEIRDO SECUNDARIO A ABSCESOS DE PARENTE ORIGEN PARED
ABDOMINAL, EN EL MOMENTO PACIENTE ESTABLE, CON DOLOR MODULADO, SIN REGISTRO DE NUEVOS PICOS FEBRILES. MOVILIZACION ARTICULAR
SIN APARENTE DOLOR, SIN EFUSION ARTICULAR. SE CONSIDERA SOLICTAR RX DE CADERA, FEMUR Y RODILLA, SEGUN HALALZGOS SE DEFINIRA
MANEJO POR PARTE DE NUESTO SERVICIO. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR

Profesional: RODRIGUEZ ESCOBAR RAFAEL CAMILO - Identificación: CC 1022353013 - RM: 1022353013 Fecha: 08/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN DE RIESGO LESIÓN DE PIEL BRADEN (Riesgo alto 4 o mas factores)
INSTRUCTIVO - 1. Evalué cada escala determinando el puntaje de cada factor de riesgo 2. Seleccione las medidas preventivas a cumplir según el riesgo 3. Indique
información al paciente y/o familiar asegurándose que entienden las medidas adoptadas. 4. Registre en notas de enfermería las medidas Preventivas ejecutadas.
CRITERIOS DE REVALORACIÓN DE RIESGO - a. Si el paciente presenta cambios en la condición clínica b. Al ingreso o egreso de las unidades especiales c. Cada
7 DÍAS si no presenta cambios en su condición clínica.

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 10 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 11 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 08/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+11 paciente sin novedad alguna
12+50 paciente con orden de NVO
13+10 se realiza ronda de enfermería paciente sin complicación
14+39 control y registro de signos vitales , paciente descansa
15+15 se atiende llamada de enfermería y se deja en la unidad

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 08/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 se traslada paciente en silla de rueda en compañia de familiar u camillero para radiología p// retorno a pabellón
17+14 ingresa paciente a la unidad en silla de ruedas en compañia de familiar se acomoda y se brinda confort
18+10 control y registro de signos vitales paciente con orden e nada via oral para lavado quirúrgico

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 08/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - CIRUGIA PLASTICA

PACEITNE CON ENFERMEDAD NECROTIZANTE EN PIERNA IZQUIERDA EN QUEIN SE RELIZO LAVADO Y DESBRIDAMEITNO EL DIA JUEVES QUIEN
REQUIERE NUEVO LAVADO POR EXTENSION DE LESION Y PROFUNDIDAD DE TEJIDO POR LO CUAL SE PASARA EL DIA DE MAÑANA A LAVADO Y
DESBRIDAMETNO DE AREA MAS ESCARECTOMIA SE EXPLICA A FAMILAIRES SE FIRMA CONSENTIMEITNO INFORMADO Y SE DA ORDEN DE NADA VIA
ORAL DESDE LAS 11 PM Y NO ANTIOCOAGULANTE

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 08/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta consiente y orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, buen patrón
respiratorio mucosa oral húmeda con evidencia de acceso venoso en miembros superior izquierdo con yelco 20 del 7 para paso de solución salina a80cc/h , manilla de
identificación según valoración de riesgo ,con abdomen blando sin dolor a la palpacion,paciente con eliminación espontanea en baño asistida con debilidad para la
deambulación, con ulcera en muslo derecho cubierta con vendas impregnadas de Furacin y cubierta con vendaje elástico,l p// nuevas ordenes medicas

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 08/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a
3 litro, acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco 20 fecha de inserción 07/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora,abdomen con herida en
flanco izquierdo cubierta con gasa furasinadas y fixomull,elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta, lesión ulcerativa en cara
anterior del muslo izquierdo cubierta con compresa furasinadas y vendaje elástico, miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, con familiar se
realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones , se
realiza cambio de posicion mas hidratación 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 09/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 23+50 jefe de turno comenta ecografía de abdomen en radiología, quienes refieren que comenten después de la seis de la mañana 24+00
paciente estable en la unidad con familiar 01+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se realiza cambio de posicion mas hidratación de piel 02+00e
realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: PINZON PAEZ LUIS ALFONSO - Identificación: CC 79057975 - RM: 13098 Fecha: 09/07/2017 [Link].m.
Especialidad: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - RX DE CADERA UNA SOLA PROYECCION SIN TRAZOS DE FX, SIN LESIOENS OTEOLITICAS O COLECCIONES APARENTES
RX DE FEMUR IZQUIERDO SIN TRAZO DE FX, NO ALTERACIONDE LAS CORTICALES, NO EVIDENCIA DE GAS EN TEJIDO BLANDO
RX DE RODILLA IZQUIERDA SIN TRAZO DE FX, CAMBISO DEGENERATIVOS FEMORTIBIALES

SE COMENTO PACIENTE DR PINZON, SE CONSIDERA PACIENTE EN EL MOMENTO SIN HALLAZGOS CLINICOS NI RADIOLOGICOS SUGESTIVOS DE
COMPROMISO OSEOS O ARICULAR, SIN REQUERIMIETO DE MANEJO QUIRURGICO ADICIONAL POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO. ESTAREMOS A
TENTOA A EVOLUCION, SE CIERRA IC

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 11 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 12 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 09/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6 BAJA PROBABILIDAD FASCITIS NECROTIZANTE) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF.
RENAL CRONICA 5- ANEMIA CARENCIAL 6- POP (07-07-2017) LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO
S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR MODULADO
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
TA 136-76 FC 76 FR 16
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON FURACIN ADECUADA PERFUSION DISTAL , NO SECRECION FETIDA
EN EL MOEMTNO
HEMOGRAMA 08-07-17 WBC 13.300 N 84.3 L 7.3 HGB 8.3 HCT 25.4N PLQ 729
Análisis y Plan de Manejo - PACEITNE EN EL MOEMTNO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON MEJORIA DE PARAMETROS EN CUADRO HEMATICO
APESAR DE ESTO PEDSISTE ANEMIOCA EL DIA DE HOY SDRA LLEVADA A LAVADO MAS DESBRIDAMEINTO POR LO CUALS E SOLCITA RESERVA DE 2
UGR EMPAQUETADOS Y SE PASA BOLÑETA PARA CIRUGIA , SE LE EXPLCIA A FAMILIA QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA SE FIRMO CONSENTIMEITNO
INFORMADO CON HUELLA

Profesional: RODRIGUEZ REYES CARLOS IVAN - Identificación: CC 7184113 - RM: 7184113 Fecha: 09/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6 BAJA PROBABILIDAD FASCITIS NECROTIZANTE)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL
6- POP (07-07-2017) LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO
S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR MODULADO
Objetivo. - PACIENTE ALERTA.
TA 96/57 PAM 70 Fc 92 Fr 21 Sat 96
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON FURACIN ADECUADA PERFUSION DISTAL , NO SECRECION FETIDA
EN EL MOEMTNO HEMOGRAMA 09-07-17
Leucos 9.700 Neutro 75% Hb 6.9 HTO pplaq 737.000 Bun 14 crea 0.9
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE FEMENINA DE 71 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLÍNICO ANOTADO, EN MANEJO POR EL SERVICIO DE CIRUGIA
PLÁSTICA EMN EL MOMENTO SIN SIGNOS CLÍNICOS DE COMPROMISO DE LA PARED ABDOMINAL, PENDIENTE TOMA DE ECOGRAFIA DE PARED
ABDOMINAL SE REVALORARA POSTERIORMENTE CON RESULTADIOS PARA DEFINRI CONDUCTAS ADICIONALES POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO.

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 09/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 05+30 se realiza baño en ducha en silla pato se asiste, se realiza arreglo de la
unidad 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones se rotulan líquido06+10 jefe de turno cometa nuevamente ecografía, en radiología refieren que esta
pudiente al llamado 7+00 entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre cerca , paciente nada via oral pendiente paso a cirugía para lavado mas
desbridamiento , con familiar//

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 09/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por cánula nasal a 3 litros por minuto, con venopuncion en miembro superior izquierdo (radial) yelco 20 permeable pasando solución salina a
60cc/hora fecha de inserción (07/07/2017), se observa herida en flanco izquierdo cubierto con gasa furacinadas y fixomull, se observa desfacelacion en zona sacra
descubierta, eliminando espontaneo en pañal, se observa herida quirúrgica con puntos de sutura en muslo de miembro inferior izquierdo cubierto con gasa furacinada y
vendaje elástico con presencia de sangre, miembro inferior derecho sin edema poca fuerza muscular se moviliza con ayuda, resto de piel integra, paciente estable, en
compañia de familiar. 8+00 controlo y registro signos vitales estables, se brinda educación al paciente y familiar sobre el manejo de las canecas. 8+20 sale paciente en
silla de ruedas alerta y orientada con soporte de oxigeno en compañia de familiar llevada por camillero para radiología a una ecografía de abdomen. 8+30 paciente
nada via oral por procedimiento quirúrgico. 9+00 unidad queda organizada por turno noche. 9+30 retorna paciente en silla de ruedas en iguales condiciones generales
traída por camillero, se ubica en unidad se brinda comodidad. 10+00 paciente continua en la unidad tranquila estable. 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+30 se
verifica permeabilidad de acceso venoso.

Profesional: TOVAR CORTES HENRY - Identificación: CC 12137140 - RM: 12137140 Fecha: 09/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA NOTA ANTERIOR CON HORA ERRONEA

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 12 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28]%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometicas

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones TA 143/77 mmHg Fc 93 xm Fr 18 xm Sat 88
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello sin adenopatias
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 09/07/2017) (la cual no se habia podido iniciar por problemas administrativos con farmacia) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de
SARS lesión primaria de abdomen sin mejoría con antibioticoterapia anterior. Fue llevada a procedimiento quirúrgica por parte de servicio de cx plástica quienes
evidencian necrosis por liquefacción de vientres musculares sartorio y parcialmente de vasto medial y recto femoral. necrosis tejido celular subcutáneo se extiende
hacia proximidad a rodilla sin disecar bolsillos prepatelares ni compromiso articular aparente. Valorada por el servicio de ortopedia quienes consideran que no presenta
lesión articular u ósea y que no requiere manejo quirúrgico por este servicio, además, valorada por el servicio de cirugía general quienes solicitan una ecografía de
pared abdominal para definir conducta a seguir. Paciente será llevada a lavado mas deshibridación quirúrgica el día de hoy, se reservaron 2 UI de glóbulos rojos.
Por nuestro servicio continua manejo antimicrobiano instaurado, se solicitan paraclínicos de control.
Pendiente TAC de tórax por hallazgos en radiografía .
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: FAJARDO CHAVARRO FENARUE ERNESTO - Identificación: CC 1117491124 - RM: 1117491124 Fecha: 09/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA ADICIONAL
SE RECIBE REPORTE DE ECOGRAFIA DE PARED Y TEJIDOS BLANDOS ABDOMINAL SIN EVIDENCIA DE COLECCIONES NI GAS EN PLANOS
MUSCULARESNI SUBCUUTANEO, POR TENTO EN EL MOMENTO NO REQUIERE MANEJO NI INTERVENCIONES ADICIONALES POR NUESTRO SERVICIO
POR TANTO CERRAMOS INTERCONSULTA Y ESTAREMOS ATENTOS NUEVO LLAMADO. CONTINUA MANEJO POR CIRUGIA PLASTICA.

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 09/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+00 realizo ronda de enfermeria, se asisten necesidades basicas. 13+20sale paciente en camilla alerta y orientada en compañia de familiar
llevada por camillero para unidad quirúrgica a lavado y debridamiento de miembro inferior izquierdo.

Profesional: LANCHEROS TELLO MIRYAM STELLA - Identificación: CC 46453782 - RM: 46453782 Fecha: 09/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - SE ANEXAN DOS LLAVES DE TRES VIAS, PACIENTE NIEGA ALERGIAS, QUEDFA CON DREN DE SUCCION VAC CUBIERTO CON VENDAJE
DE ALGODON Y ELASTICO

Profesional: GONZALEZ FENANDEZ LEIDY NATHALI - Identificación: CC 1014195548 - RM: 1014195548 Fecha: 09/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 13 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 14 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Apariencia General - paciente en aceptable estado general para su condicion, con soporte de oxigeno dado por cánula nasal a 2 litros, sin signos de dificultad
respiratoria, no refiere dolor en el momento
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - mejorar oxigenación, higiene bronquial

Plan de Tratamiento - se realiza terapia respiratoria competa dada por aceleración de flujo, drenaje postural, vibración, micronebulizacion con atrovent mas 3cc de
solución salina normal.
Respuesta al Tratamiento - tos húmeda moviliza escasa cantidad de secreción mucide

Observación General - se termina procedimiento sin complicaciones

Profesional: NOVA RODRIGUEZ DIANA PAOLA - Identificación: CC 1032368584 - RM: 1032368584 Fecha: 09/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Observaciones - 14+10 recibo paciente en servicio de recuperación alerta sin complicación estable buenas condiciones con yelco 18 en miembro superior sin
complicación continua estable en la unidad se administra canula nasal al ingreso signos vitales dentro de los parámetros normales5 52 se traslada paciente a pabellón
Manrique en camilla de traslado, en compañía de camillero despierta orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto con bala de oxigeno
portatil

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 09/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA OPERATORIA - NOTA OPERATORIA
DIAGNÓSTICO(S) PREOPERATORIO(S) - ENFERMEDAD NECROTIZANTE EN MUSLO TERCIO MEDIO Y DISTAL DE MUSLO
DM2 MAL CONTROLADA
DIAGNÓSTICO(S) POSTOPERATORIO(S) - IBIDEM

PROCEDIMIENTO(S) - DESBRIDAMIENTO TEJIDOS PROFUNDOS + ESCARECTOMIA MUSLO IZQUIERDO

HALLAZGOS - DEFECTO DE CIOBERTURA DE 30 X 1 5 CMS DIAMETRO MAYOR EN CARA MEDIAL, ANTERIOR LATERAL DE TERCIO MEDIAL Y DISTAL
MUSLO IZQUIERDO. NECROSIS POR LIQUEFACCION DE TCS, FASCIA Y VIENTRES MUSCULARES VASTAL MEDIAL, SARTORIO Y RECTO FEMORAL.
COMPLICACIONES - NO
SE SOLICITA HB THTO

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 09/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 18+10 Retorna paciente en camilla proveniente de salas de recuperación en compañia de familiar traída por camillero paciente alerta consciente y
orientada, con palidez facial, oxigeno por canula nasal, venopuncion en miembro superior derecho (radial) yelco 18 permeable pasando liquidos ordenados, con herida
quirúrgica en flanco izquierdo cubierta, con zona de presión en región sacra en desfacelacion descubierta, eliminando en pañal, se observa vendaje elástico en
miembro inferior izquierdo con sistema de presión vack funcional, resto de piel integra, paciente estable, se ubica paciente en unidad se brinda comodidad. 18+59
queda paciente en la unidad tranquila estable, álgida, sin cambios en el turno, igual manejo medico, en compañia de familiar.

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 09/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca paciente estable tranquila orientada, con cánula nasal a 2
litros por minuto, liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable,con abdomen blando sin dolor a la palpacion,paciente con eliminación espontanea en
baño asistida con debilidad para la deambulación, con celulitis en muslo derecho cubierta con vendas impregnadas de Furacin y cubierta con vendaje elástico y drenaje
por medio de Vack,se realiza presentación del grupo de enfermería y se le brinda educacion institucional.22+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos
vitales.23+00 paciente descansa tranquila y estable durante el resto de la noche con acompañante.

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 10/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6 BAJA PROBABILIDAD FASCITIS NECROTIZANTE) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF.
RENAL CRONICA 5- ANEMIA CARENCIAL 6- POP (07-07-2017) (09-07-17) LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO
S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR MODULADO
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
TA 136-76 FC 76 FR 16
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION INTERMITENTE 120-80 MM HG CON 350 CC
DE DRENAJE SEROHEMATICO ADECUADA PERFUSION DISTAL , NO SECRECION FETIDA EN EL MOEMTNO
WBC GLOBULOS BLANCOS 8.8 10^3/ul 3.5 10.5 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
NE% % NEUTROFILOS 93.2 % 37 73 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 14 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 15 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

LY% % LINFOCITOS 5.9 % 20 55 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada

MO% % MONOCITOS 0.9 % 2.5 10 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
EO% % EOSINOFILOS 0 % 0.5 11 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
BA% % BASOFILOS 0 % 0 2 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
NE# NEUTROFILOS 8.2 10^3/ul 1.4 6.5 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
LY LINFOCITOS 0.5 10^3/ul 1.2 3.4 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
MO MONOCITOS 0.1 10^3/ul 0 1 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
EO EOSINOFILOS 0 10^3/ul 0 0.7 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
BA BASOFILOS 0 10^3/ul 0 0.2 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
RBC RECUENTO DE G. ROJOS 2.25 10^6/ul 3.9 5.7 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
HGB HEMOGLOBINA 6.1 g/dL 12 17 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
HCT HEMATOCRITO 19.2 % 36 54 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
VCM VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.4 fL 80 100 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
MCH HB CORPUSCULAR MEDIA 27.1 pg 27 33 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
MCHC CONCENTRACION HB CORPUSCULAR MEDIA 31.7 g/dL 32 36 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
RDW-CV ANCHO DE DISTRIBUCION DE G.R. 15.2 % 12 14 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
PLAQ PLAQUETAS 677 10^3/ul 130 450 09/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
VMP VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 6.1
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE QUIEN FUE LLEVADA EL DIA DE AYER A DESBRIDAMIENOT Y COLOCACION DE SISTEMA DE PRESION
SU8BATMOSFERICA PARA MEJORAR EL AREA CRUENTA , OPRESENTA MEJORIA DE LA RESPUEST AIONFLAMATORIA SISTEMICA , CLINICA Y PARA
CLINICA SIN EMBARGO CON HEMOGLOBINA DE 6.1 POSTOPERATORIA AUQNUE SE ENCEUNTRA HEMODINAMIECAMENTE ESTABLE , LA PACIENTE
SERA LLEVADA A MAS PROCEDIMEITNOS QUIRURGICOS , POR LO CUAL SE DEICDE TRANSFUSION DE 2 UGRE.

SE TOMARA CH POSTRANSFUSION , CONTINUA CON MANEJO INSTAURADO EN CEONJUNTO CON MEDICINA INTERNA

D FERNANDEZ

Profesional: OSORIO ORDOÑEZ YOLY KATHERINE - Identificación: CC 52854146 - RM: 52854146 Fecha: 10/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PLAN DE ENFERMERIA
-se realiza presentación de grupo de llegada a turno, saludo a paciente y familiares, se brinda educación importancia de barandas arriba, uso de timbre para llamado
del personal de enfermería, uso correcto de canecas para manejo de desechos, guía del usuario para conocimiento de derecho y deberes del paciente, signos y
síntomas de alarma, cuidados de venopuncion, recomendaciones para evitar riesgos de caída, higienización de manos y uso de puntos de alcohol glicerinado.
Control de signos de dificultad respiratorio
Control glucometrico

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 10/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+00se le realiza baño parcial en cama queda lista y organizada la unidad se le realiza curación de
escara sacra queda cubierta con gaza y fixomull, queda con el Vack funcional.06+59queda paciente en la unidad estable con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 10/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por cánula nasal a 3 litros por minuto, con venopuncion en miembro superior derecho (radial) yelco 18 permeable pasando solución salina a
60cc/hora fecha de inserción (09/07/2017), se observa herida en flanco izquierdo cubierto con gasa furacinadas y fixomull, se observa desfacelacion en zona sacra
cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo en pañal, se observa herida quirúrgica en muslo de miembro inferior izquierdo cubierto con vendaje elástico limpio
y seco + sistema de presión vack funcional, miembro inferior derecho sin edema poca fuerza muscular, resto de piel integra, paciente estable, en compañia de familiar.
8+00 controlo y registro signos vitales estables, se brinda educación al paciente y familiar sobre el manejo de las canecas. 8+23 por orden medica jefe de turno inicia 1
unidad de globulos rojos (252cc) se realiza previo control de signos vitales estables, se brinda educación previa al paciente. 8+30 paciente acepta y tolera dieta via oral
asistida por familiar, sin novedad. 9+00 unidad y paciente quedan organizadas por turno noche, se verifica limpieza de pañal, se brinda comodidad a paciente. 9+27 se
termina 2 unidad de globulos rojos paciente estable, se realiza control de signos vitales estables. 9+45 por orden medica jefe de turno realiza 2 unidad de globulos rojos
(328cc) previo control de signos vitales paciente estable. 10+00 paciente continua en la unidad tranquila estable.

Profesional: AMBROSIO RAMIREZ CRISTIAN CAMILO - Identificación: CC 1074557049 - RM: 1074557049 Fecha: 10/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CLINICA DE HERIDAS Y PROC. MENORES
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - se valora paciente en el momento área de lesión cubierta con sistema VAC , adicionalmente cx plástica continuara manejo quirúrgico, por lo
cual se estima que en el momento no necesita manejo por clínica de heridas, se quedan atentos a nuevos llamados.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 15 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 16 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 10/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA NOTA ANTERIOR CON HORA ERRONEA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28]%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometicas

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 165/75 mmHg, PAM: 105.00, FC: 93 LPM, T°: 36.5 °C, FR: 20 LPM, SO2: 100%
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 09/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS lesión primaria de abdomen sin mejoría con antibioticoterapia anterior. Fue
llevada a procedimiento quirúrgica por parte de servicio de cirugia plástica quienes evidencian necrosis por liquefacción de vientres musculares sartorio y parcialmente
de vasto medial y recto femoral, necrosis tejido celular subcutáneo. Valorada por el servicio de ortopedia quienes consideran que no presenta lesión articular u ósea y
que no requiere manejo quirúrgico por este servicio, además, valorada por el servicio de cirugía general quienes consideran que no requiere intervenciones adicionales
por el servicio. Paciente fue llevada a lavado mas deshibridación quirúrgica el día de ayer, hoy se encuentra en transfusión de 2 UI de glóbulos rojos.
Al examen fisico se evidencia tiroides aumentada de tamaño por lo que se decide solicitar una ecografia de tiroides, ademas, TSH, T4.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 10/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+00 con previa tecnica aseptica realizo curacion de la venopuncion, se deja permeable. 11+30 finaliza
transfusión 2 unidad de globulos rojos se realiza control de signos vitales, paciente estable. 11+45 realizo ronda de enfermeria, se asisten necesidades basicas. 12+00
controlo y registro signos vitales estables. 12+59 queda paciente en la unidad tranquila estable con sistema de presión vack funcional, sin cambios en el turno, igual
manejo medico, en compañia de familiar.

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 10/07/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE ESTABLE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA CON OXIGENO SUPLEMENTARIO DADO POR CANULA NASAL A 2 LITROS EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR REFIERE DOLOR DE 8/10
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR HIGIENE BRONQUIAL

Plan de Tratamiento - DRENAJE POSTURAL + VIBRACION + ACELERACION DE FLUJO + MICRONEBULIZACION CON BERODUAL+ REEDUCACION
DIAFRAGMATICA + TOS ASISTIDA
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE UNA TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - TOLERA TRATAMIENTO Y QUEDA ESTABLE PARA SU CONDICION SE EXPLICAN CUIDADOS RESPIRATORIOS BASICOS

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 16 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 17 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GAITAN ATEHORTUA ALIS HASNEIDY - Identificación: CC 1110471516 - RM: 1110471516 Fecha: 10/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en radiología 14+50 regresa paciente a pabellón en camilla acompañada por camillero, con soporte de oxigeno por cánula
nasal a 2 litros por minuto, con acceso venoso en miembro superi9or derecho en dorso yelco # 18 con fecha de inserción (09-07-2017) pasando solución salina a
60cc/hora, con herida quirúrgica en flanco izquierdo cubierto con gasa y fixomull, sin signos de sangrado, con absceso en muslo en miembro inferior izquierdo cubierto
con vendaje elástico, sin sangrado, conectada a sistema de succión vack, funcional, acompañada por familiar, se realiza presentación de grupo de trabajo y se educa
apaciente y familiar sobre el manejo de residuos hospitalarios.

Profesional: GAITAN ATEHORTUA ALIS HASNEIDY - Identificación: CC 1110471516 - RM: 1110471516 Fecha: 10/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 se realiza ronda de enfermería, y se asisten necesidades de la paciente17+00 se realiza rotulación y cambio de liquidos18+00 se realiza
ronda de enfermería, control y registro de signos vitales,19+00 entrego paciente en unidad en cama con barandas arriba y timbre a la mano, con soporte de oxigeno por
cánula nasal a 2 litros por minuto, con acceso venoso en miembro superior derecho en dorso yelco # 18 con fecha de inserción (09-07-2017) pasando solución salina a
60cc/hora, con herida quirúrgica en flanco izquierdo cubierto con gasa y fixomull, sin signos de sangrado, con absceso en muslo en miembro inferior izquierdo cubierto
con vendaje elástico, sin sangrado, conectada a sistema de succión vack, funcional, eliminando en pañal, acompañada por familiar,

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 10/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a
2 litro, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 18 fecha de inserción 09/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, abdomen con herida en
flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull,elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta con gasa y fixomull, lesión ulcerativa en
miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack
funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de
timbre, canecas y rutas de evacuación 21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones , se realiza cambio de posicion mas hidratación 23+00 se realiza ronda
paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 10/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 23+05 se realiza cambio de buretrol y macro goteo por protocolo

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 11/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se realiza cambio de posicion mas
hidratación de piel 02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 11/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. cuidados generales con vack, funcional

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 11/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6 BAJA PROBABILIDAD FASCITIS NECROTIZANTE) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF.
RENAL CRONICA 5- ANEMIA CARENCIAL 6- POP (07-07-2017) (09-07-17) LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO
S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR MODULADO
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
TA 160-82 FC 76 FR 16
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION INTERMITENTE 120-80 MM HG CON 450 CC
DE DRENAJE SEROHEMATICO ADECUADA PERFUSION DISTAL , NO SECRECION FETIDA EN EL MOEMTNO

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 17 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 18 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

WBC GLOBULOS BLANCOS 17.6 10^3/ul 3.5 10.5 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
NE% % NEUTROFILOS 92.6 % 37 73 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
LY% % LINFOCITOS 3.8 % 20 55 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
MO% % MONOCITOS 3.3 % 2.5 10 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
EO% % EOSINOFILOS 0.3 % 0.5 11 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
BA% % BASOFILOS 0 % 0 2 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
NE# NEUTROFILOS 16.3 10^3/ul 1.4 6.5 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
LY LINFOCITOS 0.7 10^3/ul 1.2 3.4 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
MO MONOCITOS 0.6 10^3/ul 0 1 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
EO EOSINOFILOS 0.1 10^3/ul 0 0.7 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
BA BASOFILOS 0 10^3/ul 0 0.2 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
RBC RECUENTO DE G. ROJOS 2.65 10^6/ul 3.9 5.7 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
HGB HEMOGLOBINA 7.6 g/dL 12 17 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
HCT HEMATOCRITO 22.9 % 36 54 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
VCM VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 86.4 fL 80 100 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
MCH HB CORPUSCULAR MEDIA 28.6 pg 27 33 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
MCHC CONCENTRACION HB CORPUSCULAR MEDIA 33.1 g/dL 32 36 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
RDW-CV ANCHO DE DISTRIBUCION DE G.R. 15.4 % 12 14 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
PLAQ PLAQUETAS 285 10^3/ul 130 450 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
VMP VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 8.4 fL 9 13 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
DMA DIFERENCIAL MANUAL Neutrofilos: 90%
Linfocitos: 4%
Monocitos: 5%
Cayados 1%
Observaciones:
ROULEAUX 3+ 10/07/2017 [Link] p. m. Esta prueba ha sido Validada
PT TIEMPO DE PROTROMBINA 16.7 seg Valores de Referencia:

3 segundos + o - respecto del valor del pool diario 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
CPT [Link] PT 10.3 seg 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
INR INR 1.61 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
PTT TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (KPTT) 33.9 seg Valores de Referencia:

6 segundos + o - respecto del valor del pool diario 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
CPTT [Link] PTT 30.1 seg 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
GLU GLUCOSA 98 mg/dL 65 105 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
BUN NITROGENO UREICO 21 mg/dL Valor De Referencia: HOMBRES:9-21, MUJERES:7-18, NIÑOS:7-17, EMBARAZO:7-18 10/07/2017 [Link] a. m. Esta
prueba ha sido Validada e Impresa
NA SODIO 143 mmol/L Valor De Referencia: HOMBRES:137-145, MUJERES:137-145, NIÑOS:137-145, EMBARAZO:137-145 10/07/2017 [Link] a. m. Esta
prueba ha sido Validada e Impresa
CREA CREATININA 0.6 mg/dL 0.7 1.2 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada e Impresa
K POTASIO 4.1 mmol/L 3.6 5 Valor De Referencia: HOMBRES:3.6-5, MUJERES:3.6-5, NIÑOS:3.6-5, EMBARAZO:3.6-5 10/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha
sido Validada e Impresa
CL CLORO
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE QUIEN FUE LLEVADA EL DIA DE AYER A DESBRIDAMIENOT Y COLOCACION DE SISTEMA DE PRESION
SU8BATMOSFERICA PARA MEJORAR EL AREA CRUENTA, PRESENTA AUEMTNO DE LA LEUCOCITOSIS Y LA NEUTROFILIA, SIN FIEBRE NI OTRO SIGNO DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA,NO PRESENTA ALTERAICIONES HIDROELECTROLICITAS O DE LOS TIEMPOS DE COGALUACION , FUNCION
RENAL NORMAL. CONTINUA CON MANEJO INSTAURADO EN CEONJUNTO CON MEDICINA INTERNA

D FERNANDEZ

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 11/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 05+00 se realiza cambio de posición paciente quien refiere no tolerar muchos
los cambios de posición poco colaboradora se explica riesgos de la piel 05+30 acceso venoso se infiltra se canaliza con jelco 20 con previa técnica aséptica en
miembro superior izquierdo se realizan dos intentos, 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones se rotulan líquido7+00 entrego paciente en la unidad, con
barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 11/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA NOTA ANTERIOR CON HORA ERRONEA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometicas

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 18 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 19 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 171/76 mmHg, FC: 87 LPM, T°: 36.7 °C, FR: 21 LPM, SO2: 100%
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
11/07/2017 Ecografia de tiroides Parenquioma tiroideo reemplazdo por multiples nodulos sugestivos de bocio multinodular, Nodulo tiroideo derecho de 34x31x34 mm ,
con ganglios linfativos en estaciones III y IV derechas diametro menor de 0.8 mm.
Tsh menor 0.015, T4l 30.4, t4 total 10.4
10/07/2017
Hemograma leucocitos 10200, neut 7300, linf 1800, hgb 7.9, hto 24.9, vcm 85.2, hcm 27.2, plaq 614000, DIFERENCIAL MANUAL Neutrofilos: 74%
Linfocitos: 18%
Eosinofilos: 2%
Cayados 4%
Linfocitos Atipicos: 2%
Observaciones:
ANISOSITOSIS 1+, POLICROMATOFILIA 1+, GRANULACIONES TOXICAS
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 09/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS lesión primaria de abdomen sin mejoría con antibioticoterapia anterior. Ha
sido llevada a varios lavados quirúrgicos por parte de servicio de cirugia plástica quienes evidencian necrosis por liquefacción de vientres musculares y de tejido celular
subcutáneo. Paciente con mejor control de respuesta inflamatoria sistemica sin leucocitosis, ni picos febriles. con Hgb aun en limie inferior por lo que se hace reserva
de 2 UGRE.
Paciente con Tsh suprimida con T4l elevada por lo que se considera inicio de manejo con tionamida 5 mg cada 8 hrs, y se considera paciente candidata para estudios
hiostopatologicos, sin embargo estos se realziaran posterior a resolucion de cuadro infeccioso actual, se solicta concpeto de endocrinologia.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 11/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, con venopuncion en miembro superior izquierdo (radial) yelco 20 permeable pasando solución salina a
60cc/hora fecha de inserción ( 11/07/2017), se observa herida en flanco izquierdo cubierto con gasa furacinadas y aposito, se observa desfacelacion en zona sacra
cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo en pañal, se observa herida quirúrgica en muslo de miembro inferior izquierdo cubierto con vendaje elástico limpio
y seco + sistema de presión vack funcional, miembro inferior derecho sin edema poca fuerza muscular, resto de piel integra, paciente estable, en compañia de familiar.
8+00 controlo y registro signos vitales paciente con hipertension arterial, se avisa a jefe de turno, se brinda educación al paciente y familiar sobre el manejo de las
canecas. 8+30 paciente acepta y tolera dieta via oral asistida por familiar, sin novedad. 9+00 se realiza aseo de la unidad cambio de tendidos, se realiza aseo personal
a paciente con paños humedos cambio de pañal cambio de bata se brinda comodidad, paciente manifiesta que no tolera los cambios de posicion por mucho tiempo por
dolor se brinda educacion sobre los riesgos de laceracion de piel. 10+00 paciente continua en la unidad tranquila estable.

Profesional: BUITRAGO GUTIERREZ ALBERTO FERNANDO - Identificación: CC 80038710 - RM: 80038710 Fecha: 11/07/2017 [Link].m.
Especialidad: INFECTOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 165/75 mmHg, PAM: 105.00, FC: 93 LPM, T°: 36.5 °C, FR: 20 LPM, SO2: 100%
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 19 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%

07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Subjetivo. - *** interconsulta de infectologia ***

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometicas

Paciente en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina (FI 09/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SAMR
lesión primaria de abdomen sin mejoría con antibioticoterapia anterior. Fue llevada a procedimiento quirúrgica por parte de servicio de cirugia plástica quienes
evidencian necrosis por liquefacción de vientres musculares sartorio y parcialmente de vasto medial y recto femoral, necrosis tejido celular subcutáneo. Valorada por el
servicio de ortopedia quienes consideran que no presenta lesión articular u ósea y que no requiere manejo quirúrgico por este servicio
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina de 71 años, quien ingresa remitida de puerto inirida con fascitis necrozante con aislamiento de S aureus
meticilinoresistente al parecer consideración de falla terapéutica con vancomicina que pudo ser secundaria igualmente a inadecuado control del foco por
desbridamiento. se inicio Daptomicina hasta el momento con evolución favorable.

PLAN:
Continuar terapia con Daptomicina a dosis establecida por 21 a 28 días
se cierra interconsulta

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 11/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+00 con previa tecnica aseptica realizo curacion de la venopuncion, se deja permeable. 11+30 realizo
ronda de enfermeria, se asisten necesidades basicas. 12+00 controlo y registro signos vitales estables. 12+30 se verifica limpieza de pañal, se brinda comodidad a
paciente se realiza cambio de posición el cual no tolera. 12+59 queda paciente en la unidad tranquila estable con sistema de presión vack funcional, sin cambios en el
turno, igual manejo medico, en compañia de familiar.

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 11/07/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE ESTABLE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA CON OXIGENO SUPLEMENTARIO DADO POR CANULA NASAL A 2 LITROS EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR REFIERE DOLOR DE 6/10
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR HIGIENE BRONQUIAL

Plan de Tratamiento - DRENAJE POSTURAL + VIBRACION + ACELERACION DE FLUJO + MICRONEBULIZACION CON BERODUAL+ REEDUCACION
DIAFRAGMATICA + TOS ASISTIDA
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE UNA TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - TOLERA TRATAMIENTO Y QUEDA ESTABLE PARA SU CONDICION SE EXPLICAN CUIDADOS RESPIRATORIOS BASICOS

Profesional: SANCHEZ PEREZ ADRIANA - Identificación: CC 1082991741 - RM: 1082991741 Fecha: 11/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a
2 litro, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 18 fecha de inserción 09/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, abdomen con herida en
flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull,elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta con gasa y fixomull, lesión ulcerativa en
miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 20 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 21 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de
timbre, canecas y rutas de evacuación Se explica y se le brinda educación sobre el manejo del servicio de mantener las cuatro barandas elevadas de protección
el funcionamiento del timbre se deja de fácil acceso para el llamado.

14:00 Control y Registro de signos vitales se informa a jefe de turno

ESNEIDER MENDEZ OSORIO

CC 1018438562

Profesional: SANCHEZ PEREZ ADRIANA - Identificación: CC 1082991741 - RM: 1082991741 Fecha: 11/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16:30 Ronda de enfermería se observa paciente en la unidad durmiendo tranquilamente sin compañia de familiar, acceso venoso permeable,
barandas de seguridad subidas, timbre cerca para llamado de enfermeria, sin presentar cambios clinicos para reportar Se explica y se le brinda educación sobre el
manejo del servicio de mantener las cuatro barandas elevadas de protección el funcionamiento del timbre se deja de fácil acceso para el llamado.

18:00 Control y Registro de signos vitales se informa a jefe de turno

18:30 Paciente acepta y tolera via oral sin complicaciones

Entrego paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, acceso venoso en
miembro superior derecho con jelco 18 fecha de inserción 09/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta con
gasa y fixomull,elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta con gasa y fixomull, lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en
cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack funcional , miembros inferiores
débiles para la deambulación, resto piel integra, con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de
evacuación Se explica y se le brinda educación sobre el manejo del servicio de mantener las cuatro barandas elevadas de protección el funcionamiento del timbre se
deja de fácil acceso para el llamado.

ESNEIDER MENDEZ OSORIO

CC 1018438562

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 11/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca paciente estable tranquila orientada, con cánula nasal a 2
litros por minuto, liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 70cc/h,con abdomen blando sin dolor a la
palpacion,paciente con eliminación espontanea en baño asistida con debilidad para la deambulación, con celulitis en muslo derecho cubierta con vendas impregnadas
de Furacin y cubierta con vendaje elástico y drenaje por medio de Vack ,se realiza presentación del grupo de enfermería y se le brinda educacion institucional.22+00se
realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales, por protocolo se le realiza cambio de equipos(Buretrol y Macro).23+00 paciente descansa tranquila y
estable durante el resto de la noche con acompañante.

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 12/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6 BAJA PROBABILIDAD FASCITIS NECROTIZANTE) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF.
RENAL CRONICA 5- ANEMIA CARENCIAL 6- POP (07-07-2017) (09-07-17) LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO
S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR MODULADO
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
TA 175-65 FC 76 FR 16
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION INTERMITENTE 120-80 MM HG CON 500 CC
DE DRENAJE SEROHEMATICO ADECUADA PERFUSION DISTAL , NO SECRECION FETIDA EN EL MOEMTNO
CULTIVO
Tipo de Muestra: TEJIDO
Comentario: TEJIDO MUSCULAR IZQUIERDO
MODERADO CRECIMIENTO DE:
MicroOrganismo (1): Staphylococcus aureus

ANTIBIOTICO MIC INTERPR

Clindamicina <=0.5 S
Linezolid 4 S
Oxacilina >2 R
Trimet/Sulfa <=0.5/9.5 S
Vancomicina 2 S

S=Suceptible I=Intermedio R=Resistente BLAC=Betalactamasa Positiva

R* = Resistente debido a Bectalactamasas de amplio espectro (ESBL)
EBL? = ESBL Sospechoso: Se necesita test confirmatorio para diferenciar ESBL de otras betalactamasas

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 21 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 22 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE ACTUALMEMNTE CON SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA CON MEJORIA DE RWESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA , VALORADA POR INFECTOLOGIA QUIENES CONSIDERAN QUE POR FALLA TERAPEUTICA CON VANCOMICINA , ESCALONAN A DAPTOMICINA ,
SUIGIEREN TOMA DE TAC DE MIEMBRO INFERIIOR APRA DESCARTAR COMPROMISO OSEO QUE EXPLICARIA LA FALLA TERAPEUTICA, ADEMAS CON
ALTERACION DE LAS PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEAS POR LO CUAL MEDICINA INTERNA SOLICITA VALORACION POR ENDOCRINOLOGIA. PRESENTA
HB GLICOILADA DE 7.3, SERA LLEVADA A NUEVO LAVADO EL VIERNES PARA NUEVA VALORACION DEL ESTADO DE LOS TEJIDOS
CONTINUA MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

D FERNANDEZ

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 12/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+00se le realiza baño parcial en cama queda lista y organizada la unidad se le realiza curación de
escara sacra queda cubierta con gaza y fixomull, queda con el Vack funcional.06+59queda paciente en la unidad estable con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 12/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometicas

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 165/75 mmHg, PAM: 105.00, FC: 93 LPM, T°: 36.5 °C, FR: 20 LPM, SO2: 100%
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 09/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS lesión primaria de abdomen sin mejoría con antibioticoterapia anterior,
valorada por Infectologia quienes avalan manejo antimicrobiano ya iniciado por nuetro servicio, con plan de llevar de 21 a 28 dias . Ha sido llevada a varios lavados
quirúrgicos por parte de servicio de cirugia plástica. Paciente con mejor control de respuesta inflamatoria sistemica sin leucocitosis, ni picos febriles. con Hgb aun en
limie inferior por lo que se ayer se reservaron 2 UGRE, se recomienda en caso de nueva intervención quirúrgica se debe transfundir previamoente.
Paciente con Tsh suprimida con T4l elevada por lo que se considera inicio de manejo con tionamida 5 mg cada 8 hrs, y se considera paciente candidata para estudios
hiostopatologicos, sin embargo estos se realziaran posterior a resolucion de cuadro infeccioso actual, se solicta concpeto de endocrinologia.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 22 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 23 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 12/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, con venopuncion en miembro superior izquierdo (radial) yelco 20 permeable pasando solución salina a
60cc/hora fecha de inserción ( 11/07/2017), se observa herida en flanco izquierdo cubierto con gasa furacinadas y aposito, se observa desfacelacion en zona sacra
cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo en pañal, se observa herida quirúrgica en muslo de miembro inferior izquierdo cubierto con vendaje elástico limpio
y seco + sistema de presión vack funcional, miembro inferior derecho sin edema poca fuerza muscular, resto de piel integra, paciente estable, en compañia de familiar.
8+00 controlo y registro signos vitales paciente con hipertension arterial, se avisa a jefe de turno, se brinda educación al paciente y familiar sobre el manejo de las
canecas. 8+30 paciente acepta y tolera dieta via oral asistida por familiar, sin novedad. 9+00 unidad y paciente quedan organizados por turno noche, se verifica
limpieza de pañal, se brinda comodidad paciente manifiesta que no tolera los cambios de posicion por mucho tiempo por dolor se brinda educacion sobre los riesgos de
laceracion de piel. 10+00 paciente continua en la unidad tranquila estable.

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 12/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+00 con previa tecnica aseptica realizo curacion de la venopuncion, se deja permeable. 11+15 personal
encargado revisa valoración de presión sistema vack. 11+30 realizo ronda de enfermeria, se asisten necesidades basicas. 12+00 controlo y registro signos vitales,
paciente con hipertensión arterial, se avisa a jefe de turno. 12+30 se verifica limpieza de pañal, se brinda comodidad a paciente se realiza cambio de posición el cual no
tolera por mucho tiempo. 12+59 queda paciente en la unidad tranquila estable con sistema de presión vack funcional, sin cambios en el turno, igual manejo medico, en
compañia de familiar.

Profesional: REYES PATRICIA - Identificación: CC 51901558 - RM: 51901558 Fecha: 12/07/2017 [Link].m.
Especialidad: ENDOCRINOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 165/75 mmHg, PAM: 105.00, FC: 93 LPM, T°: 36.5 °C, FR: 20 LPM, SO2: 100%
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
10/07/17 Eco tiroides: Nódulo en LTD de 34 x31 x 34 heterogeneo, isoecoico, con doppler en su interior, calcificaciones perifericas. Nodulo en LTI 40 x 45 x 40 mm con
flujo doppler color en su interior, ecogenicidad heterogenea. En estaciones ganglionares cervicales III y IV derecha con diametros menor 0.8 mm en su eje corto.
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secreción fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, glóbulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de microcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente con infección de tejidos blandos en manejo antibiótico, quien presenta bocio multinodular, con indicación de estudio histológico de
nódulos en ambos lóbulos tiroideos, con perfil de hipertiroidismo, sin clínica de tirotoxicosis, sin manifestaciones oculares, a quien se inicio desde el dia de ayer
betabloqueador (propanolol 20 mg cada 8 horas) y metimazol 5 mg cada 8 horas, se considera suspender antitiroideo por tres días, posteriormente realizar gamagrafia

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 23 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

de tiroides, para confirma bocio multinodular vs tiroiditis, en caso de presentar bocio toxico multinodular tiene indicación de reinicio de antitiroideo, en caso contrario
debería utilizarse betabloqueador solo si síntomas simpaticoadrenergicos, se revalora con resultados, se solicita función hepática basal. Adicionalmente teniendo en
cuenta contexto de la paciente con alta probabilidad de origen oncológico de las lesiones nodulares se solicita ACAF de nódulos tiroideos y perfil de autoinmunidad .
Adicionalmente con DM tipo 2 sin complicaciones microvasculares o macrovasculares conocidas, con Hemoglobina glucosilada en rangos aceptables, se encuentra en
manejo con esquema basal bolo, con glucometrias en metas, se indica continuar igual manejo.

Plan:
- Suspender antitiroideo
- Continuar betabloqueador
- Se solicita gamagrafia de tiroides realizar tres días después de suspender antitiroideo.
- Se solicita aspiración con aguja fina guiada por ecografía de nódulos tiroideos No. 2
- Se solicita: TGO, TGP, anticuerpos antiperoxidasa, anticuerpos antitiroglobulina.
- Revaloración con resultados.

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 12/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE ESTABLE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA CON OXIGENO SUPLEMENTARIO DADO POR CANULA NASAL A 2 LITROS EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR REFIERE DOLOR DE 8/10
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR HIGIENE BRONQUIAL Y OXIGENACION

Plan de Tratamiento - DRENAJE POSTURAL + VIBRACION + ACELERACION DE FLUJO + MICRONEBULIZACION CON BERODUAL+ REEDUCACION
DIAFRAGMATICA + TOS ASISTIDA
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE UNA TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - TOLERA TRATAMIENTO Y QUEDA ESTABLE PARA SU CONDICION SE EXPLICAN CUIDADOS RESPIRATORIOS BASICOS

Profesional: CANDAMIL GOMEZ LILIANA - Identificación: CC 1022418127 - RM: 1022418127 Fecha: 12/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad en cama con barandas de seguridad elevadas, paciente consiente alerta orientado con suplemento de
oxigeno canula nasal a 2 litros, no se observan signos de dificultad respiratoria , mucosas húmedas con dx: Ulcera en muslo derecho Lrinec 6 -Celulitis en pared
abdominal por SAMR -Diabetes Mellitus tipo 2 controlada, con acceso venoso periférico miembro superior izquierdo catéter n °20 inserción 11/ 07/2017 permeable
para paso de ssn a 60 cc hora, acceso sin signos de infiltración ni flebitis, eliminando espontaneo, herida en muslo derecho conecatdo a sistema de drenaje vack.
miembros inferiores con buena perfusión distal, resto de piel integra. 14+00 toma y registro de constantes vitales de control

Profesional: CANDAMIL GOMEZ LILIANA - Identificación: CC 1022418127 - RM: 1022418127 Fecha: 12/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 se observa paciente en la unidad estable, 17+00 ronda de enfermería, se rotulan líquidos, se arregla unidad, queda paciente cómodo en
compañía de familiar 18+00 toma y registro de constantes vitales de control 19+00 entrego paciente en la unidad en cama con barandas de seguridad elevadas con
mismo manejo médico en espera de nuevas órdenes

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 12/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a
2 litro, acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco 20 fecha de inserción 11/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro
superiores, abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull,elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión
ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de
succión vack funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda
educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones , paciente no acepta cambio de posicion se explica riesgos
de piel 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 13/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00toma y registro de signos vitales hipertensa sele comunica a la jefe de turno y se realiza
cambio de posicion 02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 24 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 25 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 13/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. cuidados generales con vack, funcional

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 13/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6 BAJA PROBABILIDAD FASCITIS NECROTIZANTE) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF.
RENAL CRONICA 5- ANEMIA CARENCIAL 6- POP (07-07-2017) (09-07-17) LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO
S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR MODULADO
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
TA 190-91 FC 76 FR 16
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION INTERMITENTE 120-80 MM HG CON 500 CC
DE DRENAJE SEROHEMATICO ADECUADA PERFUSION DISTAL , NO SECRECION FETIDA EN EL MOEMTNO
CULTIVO
Tipo de Muestra: TEJIDO
Comentario: TEJIDO MUSCULAR IZQUIERDO
MODERADO CRECIMIENTO DE:
MicroOrganismo (1): Staphylococcus aureus

ANTIBIOTICO MIC INTERPR

Clindamicina <=0.5 S
Linezolid 4 S
Oxacilina >2 R
Trimet/Sulfa <=0.5/9.5 S
Vancomicina 2 S

S=Suceptible I=Intermedio R=Resistente BLAC=Betalactamasa Positiva

R* = Resistente debido a Bectalactamasas de amplio espectro (ESBL)
EBL? = ESBL Sospechoso: Se necesita test confirmatorio para diferenciar ESBL de otras betalactamasas
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE ACTUALMEMNTE CON SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA CON MEJORIA DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA , SE DECIDIO EL DIA DE AYER TOMA DE RESONANCIA MAGNETICA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUEIRDO PARA DESCARTAR COMPROMISO
OSEO , SE ENEUNCTRA EN MANEJO DE HIPERTIROIDISMIO , VAORADA POR ENDOCRINOLOGIA QUIENES INDICAN TOMA DE GAMAGRAFIA PARA
ESTUDIO DE TIROTOIXCOSIS , SE DECIDE REALIZAR TRANSFUSIION DE 2 UGRE YA QUE SERA LLEVADA MAÑANA A CIRUGIA , MEDICINA INTERNA
RECOMIEENDA TRANSFUSION PREVIA A PROCEDIMEITNO QUIRURGICO. ACTUALMENTE HIPERTENSA POR LO CUAL SE SOLICITA A SERIVCIO
TRATANTE VALORACION Y CONTROL DE LA TA. CONTINUAMS EN MANEJO CON SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA SE SOLICITA TRANSFUSIOON
DE 2 UGRE Y CH POSTRANSFUSION

D FERNANDEZ

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 13/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 04+00 acceso venoso se infiltra se canaliza con jelco 20 con previa técnica
aséptica en miembro superior derecho se realizan un intento, se cambia buretrol, macro goteo y extensión por protocolo 05+50 se realiza baño en ducha en silla pato
se asiste y se arregla la unidad 06+00 toma y registro de signos vitales sin hipertensa s ele comunica a la jefe de turno se rotulan líquido7+00 entrego paciente en la
unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 13/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, con venopuncion en miembro superior derecho (bíceps) yelco 20 permeable pasando solución salina a
60cc/hora fecha de inserción (13/07/2017), se observa herida en flanco izquierdo cubierto con apósito limpio y seco, se observa desfacelacion en zona sacra cubierta
con gasa y fixomull, eliminando espontaneo en pañal, se observa herida quirúrgica en muslo de miembro inferior izquierdo cubierto con vendaje elástico limpio y seco +
sistema de presión vack funcional, miembro inferior derecho sin edema poca fuerza muscular, resto de piel integra, paciente estable, en compañia de familiar. 8+00
controlo y registro signos vitales paciente con hipertension arterial se avisa a jefe de turno, se brinda educación al paciente y familiar sobre el manejo de las canecas.
8+30 paciente nada via oral, por orden medica. 9+00 unidad y paciente quedan organizados por turno noche, se verifica limpieza de pañal, se brinda comodidad
paciente manifiesta que no tolera los cambios de posicion por mucho tiempo por dolor se brinda educacion sobre los riesgos de laceracion de piel. 10+00 paciente

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 25 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 26 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

continua en la unidad tranquila estable.

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 13/07/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE ESTABLE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA CON OXIGENO SUPLEMENTARIO DADO POR CANULA NASAL A 2 LITROS EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR REFIERE DOLOR DE 6/10
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION

Plan de Tratamiento - DRENAJE POSTURAL + VIBRACION + ACELERACION DE FLUJO + MICRONEBULIZACION CON BERODUAL + REEDUCACION
DIAFRAGMATICA + TOS ASISTIDA
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE UNA TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - TOLERA TRATAMIENTO Y QUEDA ESTABLE PARA SU CONDICION SE EXPLICAN CUIDADOS RESPIRATORIOS BASICOS

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 13/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 191/91MMHG PAM: 124 MMHG FC: 92 LMP T: 36.9 FR : 18 RPM SAT%: 92%
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
13/07/2017 : TGO: 14 TGP: 31, glucometrias en metas
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 09/07/2017) dia 5 por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS lesión primaria de abdomen sin mejoría con antibioticoterapia anterior
con plan de llevar esquema actual de 21 a 28 días.
Se encunetra en plan de lavados quirugico por lo cual se le transfundira 2 ugre pór parte de cirugia plastica. Paciente con mejor control de respuesta inflamatoria
sistemica sin leucocitosis, ni picos febriles.
Paciente con Tsh suprimida con T4l elevada por lo que se considera inicio de manejo con tionamida 5 mg cada 8 hrs, y se considera paciente candidata para estudios
hiostopatologicos, sin embargo estos se realziaran posterior a resolucion de cuadro infeccioso actual, valorada por endocrinología quienes consideran realización de
gamagrafia de tiroides por lo que se suspendió tionamida.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 26 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 27 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 13/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+00 con previa tecnica aseptica realizo curacion de la venopuncion, se deja permeable. 11+30 realizo
ronda de enfermeria, se asisten necesidades basicas. 12+00 controlo y registro signos vitales, paciente con hipertensión arterial, se avisa a jefe de turno. 12+30 se
verifica limpieza de pañal, se brinda comodidad a paciente se realiza cambio de posición el cual no tolera por mucho tiempo. 12+35 se realiza previo control de signos
vitales para paso de glóbulos rojos paciente con hipertensión arterial jefe de turno habla con doctor de banco de sangre el cual indica que no hay problema en iniciar
transfusión. 12+45 por orden medica jefe de turno inicia transfusión 1 unidad de glóbulos rojos (247cc) paciente estable tranquila. 12+59 queda paciente en la unidad
tranquila estable con sistema de presión vack funcional, sin cambios en el turno, igual manejo medico, en compañia de familiar, pendiente ecografía de tiroides.

Profesional: SANCHEZ PEREZ ADRIANA - Identificación: CC 1082991741 - RM: 1082991741 Fecha: 13/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13:00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a 2
litrocon venopuncion en miembro superior derecho (bíceps) yelco 20 permeable pasando solución salina a 60cc/hora fecha de inserción (13/07/2017) , equimosis en
miembro superiores, abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra
descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado
a sistema de succión vac funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se
brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación

14:00 Toma y registro de signos vitales sin alteraciones , paciente no acepta cambio de posición se explica riesgos de piel

Profesional: JARAMILLO NIETO ANDRES - Identificación: CC 73580520 - RM: 73580520 Fecha: 13/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: ENDOCRINOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 165/75 mmHg, PAM: 105.00, FC: 93 LPM, T°: 36.5 °C, FR: 20 LPM, SO2: 100%
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
10/07/17 Eco tiroides: Nódulo en LTD de 34 x31 x 34 heterogeneo, isoecoico, con doppler en su interior, calcificaciones perifericas. Nodulo en LTI 40 x 45 x 40 mm con
flujo doppler color en su interior, ecogenicidad heterogenea. En estaciones ganglionares cervicales III y IV derecha con diametros menor 0.8 mm en su eje corto.
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secreción fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, glóbulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de microcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente con infección de tejidos blandos en manejo antibiótico, quien presenta bocio multinodular, con indicación de estudio histológico de
nódulos en ambos lóbulos tiroideos, con perfil de hipertiroidismo, sin clínica de tirotoxicosis, sin manifestaciones oculares, a quien se inicio desde el dia de ayer
betabloqueador (propanolol 20 mg cada 8 horas) y metimazol 5 mg cada 8 horas, se considera suspender antitiroideo por tres días, posteriormente realizar gamagrafia

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 27 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 28 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

de tiroides, para confirma bocio multinodular vs tiroiditis, en caso de presentar bocio toxico multinodular tiene indicación de reinicio de antitiroideo, en caso contrario
debería utilizarse betabloqueador solo si síntomas simpaticoadrenergicos, se revalora con resultados, se solicita función hepática basal. Adicionalmente teniendo en
cuenta contexto de la paciente con alta probabilidad de origen oncológico de las lesiones nodulares se solicita ACAF de nódulos tiroideos y perfil de autoinmunidad .
Adicionalmente con DM tipo 2 sin complicaciones microvasculares o macrovasculares conocidas, con Hemoglobina glucosilada en rangos aceptables, se encuentra en
manejo con esquema basal bolo, con glucometrias en metas, se indica continuar igual manejo.

Plan:
- Suspender antitiroideo
- Continuar betabloqueador
- Se solicita gamagrafia de tiroides realizar tres días después de suspender antitiroideo.
- Se solicita aspiración con aguja fina guiada por ecografía de nódulos tiroideos No. 2
- Se solicita: TGO, TGP, anticuerpos antiperoxidasa, anticuerpos antitiroglobulina.
- Revaloración con resultados.

Profesional: SANCHEZ PEREZ ADRIANA - Identificación: CC 1082991741 - RM: 1082991741 Fecha: 13/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16:30 Ronda de enfermería se observa paciente en la unidad durmiendo tranquilamente sin compañia de familiar, acceso venoso permeable,
barandas de seguridad subidas, timbre cerca para llamado de enfermería, sin presentar cambios clínicos para reportar

18:00 Control y Registro de signo vitales se informa a jefe de turno

18:30 Paciente acepta y tolera vo

Entrego Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litrocon
venopuncion en miembro superior derecho (bíceps) yelco 20 permeable pasando solución salina a 60cc/hora fecha de inserción (13/07/2017) , equimosis en miembro
superiores, abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión
ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de
succión vac funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda
educación de timbre, canecas y rutas de evacuación

ESNEIDER MENDEZ OSORIO

CC 1018438562

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 13/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior derecho yelco 18
permeable en “bpises” para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (13/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro
superiores, abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de
presión mas desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente,
algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vac funcional, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para
la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y
registros de signos vitales entre los parámetros normales,21+00 se realiza ronda de enfermería paciente en la unidad, hemodinamicamente estable.

Profesional: SANCHEZ SIERRA DIANA PATRICIA - Identificación: CC 52314872 - RM: 52314872 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

VALORACIONES - ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Observaciones - 2 litros

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 paciente en la unidad estable, se asisten necesidades básicas, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones, 00+00
control y registros de signos vitales encontrándose hipertensa, se le informa a jefe de turno, 02+00 se realiza ronda paciente duerme tranquila, 03+00 paciente en la
unidad estable, se asisten necesidades básicas, se brinda medidas de seguridad y comodidad al paciente.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - se le informa a jefe de turno sobre la tensión de la paciente.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 28 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 29 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6 BAJA PROBABILIDAD FASCITIS NECROTIZANTE) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF.
RENAL CRONICA 5- ANEMIA CARENCIAL 6- POP (07-07-2017) (09-07-17) LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO
S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR MODULADO
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
TA 175-78 FC 76 FR 16 GULCOMETRIA 202
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION INTERMITENTE 120-80 MM HG CON 500 CC
DE DRENAJE SEROHEMATICO ADECUADA PERFUSION DISTAL , NO SECRECION FETIDA EN EL MOEMTNO
CULTIVO
HISTR HISTOGRAMA ROJOS 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
HISTP HISTOGRAMA PLAQUETAS 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
HISTW HISTOGRAMA DE BLANCOS 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
WBC GLOBULOS BLANCOS 12.2 10^3/ul 3.5 10.5 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
NE% % NEUTROFILOS 76.6 % 37 73 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
LY% % LINFOCITOS 13.4 % 20 55 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
MO% % MONOCITOS 5.9 % 2.5 10 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
EO% % EOSINOFILOS 3.5 % 0.5 11 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
BA% % BASOFILOS 0.6 % 0 2 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
NE# NEUTROFILOS 9.3 10^3/ul 1.4 6.5 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
LY LINFOCITOS 1.6 10^3/ul 1.2 3.4 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
MO MONOCITOS 0.7 10^3/ul 0 1 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
EO EOSINOFILOS 0.4 10^3/ul 0 0.7 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
BA BASOFILOS 0.1 10^3/ul 0 0.2 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
RBC RECUENTO DE G. ROJOS 3.91 10^6/ul 3.9 5.7 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
HGB HEMOGLOBINA 11.2 g/dL 12 17 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
HCT HEMATOCRITO 34.3 % 36 54 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
VCM VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 87.6 fL 80 100 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
MCH HB CORPUSCULAR MEDIA 28.6 pg 27 33 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
MCHC CONCENTRACION HB CORPUSCULAR MEDIA 32.7 g/dL 32 36 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
RDW-CV ANCHO DE DISTRIBUCION DE G.R. 15.1 % 12 14 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
PLAQ PLAQUETAS 575 10^3/ul 130 450 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
VMP VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 7.2 fL 9 13 14/07/2017 [Link] a. m. Esta prueba ha sido Validada
DMA DIFERENCIAL MANUAL Neutrofilos: 74%
Linfocitos: 16%
Monocitos: 5%
Eosinofilos: 3%
Basofilos: 1%
Cayados 1%
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE QUIEN SERA LLEVADA HOY A LAVADO QUIRURGICO CON MEJORIA DE LEUCICTOSIS Y N EUTROFILIA Y CON
MEJORIA DE ANEMIA CON HB 11.2.
HOY PREPARAR PARA CIRUGIA , NADA VIA ORAL , PENDIENTE REPORTE OFICIAL DE RESONANCIA MAGNETICA, SUSPENDER ANTICOAGULANTES

D FERNADNEZ

Profesional: OSORIO ORDOÑEZ YOLY KATHERINE - Identificación: CC 52854146 - RM: 52854146 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PLAN DE ENFERMERIA
-se realiza presentación de grupo de llegada a turno, saludo a paciente y familiares, se brinda educación importancia de barandas arriba, uso de timbre para llamado
del personal de enfermería, uso correcto de canecas para manejo de desechos, guía del usuario para conocimiento de derecho y deberes del paciente, signos y
síntomas de alarma, cuidados de venopuncion, recomendaciones para evitar riesgos de caída, higienización de manos y uso de puntos de alcohol glicerinado.
Control de signos de dificultad respiratorio
Control glucoMETRICO
NVO POR PROC QX.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se verifican líquidos y se rotulan según orden médica, 05+00 paciente en la unidad hemodinamicamente estable, se realiza previo arreglo
de la unidad, 06+00 control y registro de signos vitales encontrándose paciente hipertenso, se le informa a jefe de turno, 07+00 entrego paciente en la unidad en cama,
con medidas de seguridad, paciente alerta, consiente, orientado, con soporte de oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, acceso
venoso permeable, manilla según valoración de riesgo, timbre de enfermería a la mano, continua igual manejo médico.

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 29 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 30 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 191/91MMHG PAM: 124 MMHG FC: 92 LMP T: 36.9 FR : 18 RPM SAT%: 92%
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
14/07/2017 : leucos: 12.2 neutros: 9.3 linfos: 1.6 monos : 0.7 eos: 0.4 bas: 0.1 hb : 11.2 htc: 34.3 plaquetas : 575.000 Neutrofilos: 74%
Linfocitos: 16%
Monocitos: 5%
Eosinofilos: 3%
Basofilos: 1%
Cayados 1%
13/07/2017 : TGO: 14 TGP: 31, glucometrias en metas
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 09/07/2017) dia 5 por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS con plan de llevar 21 a 28 días.
paciente que sera llevada el dia de hoy a nuevo lavado ´por parte de cirugia plastica. Paciente con mejor control de respuesta inflamatoria sistemica sin leucocitosis, ni
picos febriles.
Paciente con Tsh suprimida con T4l elevada por lo que se considera inicio de manejo con tionamida 5 mg cada 8 hrs, y se considera paciente candidata para estudios
hiostopatologicos, a concepto de endocrinología. Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, con venopuncion en miembro superior derecho (bíceps) yelco 18 permeable pasando solución salina a
60cc/hora fecha de inserción (13/07/2017), se observa herida en flanco izquierdo cubierto con apósito limpio y seco, se observa desfacelacion en zona sacra
descubierta, eliminando espontaneo en pañal, se observa herida quirúrgica en muslo de miembro inferior izquierdo cubierto con vendaje elástico limpio y seco +
sistema de presión vack funcional, miembro inferior derecho sin edema poca fuerza muscular se moviliza con ayuda, resto de piel integra, paciente estable, en
compañia de familiar. 8+00 controlo y registro signos vitales paciente con hipertension arterial se avisa a jefe de turno, se brinda educación al paciente y familiar sobre
el manejo de las canecas. 8+30 paciente nada via oral, por orden medica. 9+00 se realiza aseo de la unidad cambio de tendidos, se cubre miembro inferior izquierdo
con bolsa plástica, se acompaña paciente a la ducha se baña en silla pato con ayuda de familiar, se realiza cambio de bata, se deja paciente en cama con barandas
arriba se brinda comodidad, se brinda educacion a paciente sobre el cambio de posición para evitar seguir lacerando piel ella manifiesta dolor por lo cual no realiza
cambios de posición. 10+00 paciente continua en la unidad tranquila estable.

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 30 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 31 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+00 con previa tecnica aseptica realizo curacion de la venopuncion, se deja permeable. 11+30 realizo
ronda de enfermeria, se asisten necesidades basicas. 12+00 controlo y registro signos vitales, paciente con hipertensión arterial, se avisa a jefe de turno. 12+30 se
verifica limpieza de pañal, se brinda comodidad a paciente se realiza cambio de posición el cual no tolera por mucho tiempo. 12+55 sale paciente en camilla alerta y
orientada en buenas condciones generales con sistema de presion vack funcional en buen estado en compañia de familiar llevada por camillero para radiologia a una
bopsia de tiroides. 12+59 queda paciente en radiologia nada via oral pendiente paso a salas de cirugía para lavado + debridamiento. /// Lorena Díaz CC:1073679357

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 14/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - RNM 140/7/2017PROCESO INFLAMATORIO EXTENSO MUSCULOS Y TEJIDOS BLANDOS DEL MUSLO. NO ALTERACION OSEA.

SE DESCARTA OSTEOMIELITIS
PLAN: CIRUGIA HOY.

Profesional: CABUYA HERNANDEZ ROSALBA - Identificación: CC 52758766 - RM: 52758766 Fecha: 14/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Paciente en Radiologia
13+40 retorna paciente de Radiologia, en camilla, acompñado de camillero de turno, consciente, alerta y orientada, con acceso venoso en miembro superior derecho
con yelco #20 con fecha de insercion del (13/07/17) permeable pasando solucion salina a 60cc/hora, abdomen blando no doloroso, miembros inferior izquierdo con
ulcera cubierto con vendaje elastico conectado a Vack
14+00 se toman y se registran y se registran signos vitales
15+00 se asisten necesidades basicas, paciente estable en su unidad

Profesional: CABUYA HERNANDEZ ROSALBA - Identificación: CC 52758766 - RM: 52758766 Fecha: 14/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 17+00 se rotulan y se reponen líquidos según protocolo institucional
18+00 se toman y se registran signos vitales
18+40 Llega R1 a solicitar paciente que necesita pasar a paciente URGENTE a unidad quirurgica, se alista, se pasa a camilla, consciente alerta y orientada, con
acceso venoso permeable, acompañada de auxiliar de turno, sale paciente a unidad quirurgica, con historia y ordenes.
Jefe de unidad quirurgica, refiere que paciente todavia no ha sido solicitada, y es regresada al servicio.
19+00 entrego paciente en unidad, con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca, consciente, alerta y orientada, con acceso venoso en miembro superior
derecho con yelco #20 con fecha de insercion del (13/07/17) permeable pasando solucion salina a 60cc/hora, abdomen blando no doloroso, miembros inferior izquierdo
con ulcera cubierto con vendaje elastico conectado a Vack
NOTA
KAREN ROCIO ROBLES MORENO 1065632105

Profesional: PAEZ ANGEL JANETH - Identificación: CC 60284950 - RM: 60284950 Fecha: 14/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 18+00: Recibo paciente estable en la unidad de recuperación en camilla con barandas de seguridad elevadas, con monitoreo hemodinámico
continuo, consiente, alerta y orientado en sus tres esferas, con aporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto , canaliza en MSD con jelco 18 cubierto
permeable sin signos de flebitis ni filtración pasando SSN 0.9 a 80 cc/h según orden médica, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación con herida
quirúrgica en MII con vendaje elástico con conexión a vac cubierta sin evidencia de sangrado activo paciente no refiere dolor. En espera de traslado.

20+10: Entrego paciente estable en la unidad de recuperación en camilla con barandas de seguridad elevadas, con monitoreo hemodinámico continuo, consiente,
alerta y orientado en sus tres esferas, con aporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto canaliza en MSD con jelco 20 cubierto permeable sin signos de
flebitis ni filtración pasando SSN 0.9 a 60 cc/h según orden médica, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación con herida quirúrgica en MII con
vendaje elástico con conexión a vac cubierta sin evidencia de sangrado activo paciente no refiere dolor.

Profesional: GIRALDO CARDONA MONICA - Identificación: CC 52065579 - RM: 52065579 Fecha: 14/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - SE ANEXAN 2 LLAVES DE TRES VIAS-20+50 SE TOMA GLUCOMETRIA Y DA COMO RESULTADO 85mgdl A LAS 21+30 SE TOMA
GLUCOMETRIA 128 mgdl se lava con 4000cc de ssn.

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 31 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 32 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 14/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA OPERATORIA - NOTA OPERATORIA
DIAGNÓSTICO(S) PREOPERATORIO(S) - INFECCION NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO
DEFECTO DE COBERTURA MUSLO
DIAGNÓSTICO(S) POSTOPERATORIO(S) - IDEM

PROCEDIMIENTO(S) - DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL + ESCARECTOMIA AVULSIVA

HALLAZGOS - DEFECTO DE COBERTURA EN MUSLO IZQUIERDO QUE COMPROMETE 60% DE CIRCUNFERENCIA. TEJIDO DESVITALIZADO CON
NECROSIS POR LIQUEFACCION PARAPATELAR MEDIAL Y EN CARA MEDIAL DE MUSLO, EN INTIMA RELACION A CANAL ADDUCTOR EL CUAL NO SE
DESBRIDA POR CONTIGUIDAD A ARTERIA FEMORAL LA CUAL SE PALPA PERO NO SE VISUALIZA POR ESTAR RODEADA DE TEJIDO DESVITALIZADO
DESCRITO
COMPLICACIONES - NINGUNA

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 14/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a
2 litro, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 20 fecha de inserción 13/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro
superiores, abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull,elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra cubierta con gasa y
fixomull , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a
sistema de succión vack funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, nada via oral,pendiente paso a la vado quirúrgico,con familiar
se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 20+00 toma y registro de signos vitales 20+20 2paciente es
llevada por el camillero a unidad quirúrgica para lavado mas desbridamiento en camilla, con acceso funcional, soporte de oxigeno portátil, historia clínica, prótesis
dental quedan en la unidad 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//23+50 ingresa paciente de cirugía en camilla estable con soporte de
oxigeno portátil y en miembro inferior izquierdo con vendaje mas sistema vack a succión//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 15/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00toma y registro de signos vitales,e realiza cambio de posicion 02+00e realiza ronda de
enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 15/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. cuidados generales con vack, funcional*control de glucometrias

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 15/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 05+20 se realiza cambio de posicion 06+00 toma y registro de signos vitales sin
alteraciones se rotulan líquido7+00 entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: BONILLA GONZALEZ DIEGO ANDRES - Identificación: CC 75953339 - RM: 75953339 Fecha: 15/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo
Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 146/69 FC: 82 LM T: 36.4 FR : 17 RPM SAT%: 92%
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 32 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 33 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
15/07/2017 Glucometrias escapes basales
14/07/2017 : leucos: 12.2 neutros: 9.3 linfos: 1.6 monos : 0.7 eos: 0.4 bas: 0.1 hb : 11.2 htc: 34.3 plaquetas : 575.000 Neutrofilos: 74%
Linfocitos: 16%
Monocitos: 5%
Eosinofilos: 3%
Basofilos: 1%
Cayados 1%
13/07/2017 : TGO: 14 TGP: 31, glucometrias en metas
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 09/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS con plan de llevar 21 a 28 días.
Llevada a nuevo lavado quirúrgico por parte de cx plástica evidenciando tejido desvitalziado en gran cantidad según descripción quirúrgica. Por nuestro servicio
continuamos manejo antimicrobiano.
Paciente con alta sospecha de lesión neoplásica tiroidea por caracterisiticas ecográficas, ayer se realizo ACAF, pendiente Gamagrafia de tiroides solictada por
endocrinología, posterior a realziacion de dicha imagen se reiniciara tionamida.
Paciente con escpaes de hiperglicemias basales por lo que se ajusta manejo Glargina 10 ui pm, Glulisina 4-4-4.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: CORREA GUTIERREZ SUSANA MARGARITA - Identificación: CC 52805453 - RM: 52805453 Fecha: 15/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17

S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR MODULADO

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 130/79 FC 75 FR 18 T° 36.2°C SAT 91%
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION INTERMITENTE 120-80 MM HG APROX 50CC
SEROHEMATICO EN CANISTER. ADECUADA PERFUSION DISTAL, PULSO PEDIO PRESENTE
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON COMPROMISO SEVERO DE TEJIDOS BLANDOS POR ENFERMEDAD NECROTIZANTE QUIEN PERSISTE CON
TEJIDO DESVITALIZADO POR LIQUEFACCION ADYACENTE A ARTERIAL FEMORAL Y PERIARTICULAR RODILLA LO CUAL HA LIMITADO DESBRIDAMIENTOS
COMPLETOS. EN EL MOMENTO SIN RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA. CONTINUA MANEJO CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA.

-SERA LLEVADA NUEVAMENTE A LAVADO QUIRURGICO MARTES 18 JULIO

+DPORRAS

Profesional: BERNAL SANTANA HEIDY NALLIBEE - Identificación: CC 1024586504 - RM: 1024586504 Fecha: 15/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en el Pabellón Manrique en la habitación 21-08 en cama con barandas de seguridad elevadas con timbre cerca, manilla
de educación según protocolo, estable sin complicaciones, en compañía de familiar, alerta consiente orientado en sus tres esferas, con buen patrón respiratorio, con
requerimiento de oxigeno por cánula nasal a 2 litros, acceso venoso en miembro superior derecho con yelco#20 para paso de Solución Salina a 60 cc/Hora, fijo y

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 33 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 34 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

funcional con fixomull, sin signos de flebitis, con equimosis en miembros superiores, abdomen blando a la palpacion, eliminando espontaneo en baño, piel integra, se
observa miembro inferior izquierdo cubierto con algodon laminado y vendaje elastico + sistema vack funcional sin signos de infeccion, edemas en miembros inferiores ,
se realiza presentación del grupo de trabajo y educación hospitalaria, se brinda educación sobre uso de canecas 08+00 Se realiza control y registro de signos vitales se
encuentran dentro de parámetros normales establecidos 08+30 Se realiza cambio de tendidos y arreglo de la unidad 09+00 Se realiza baño en ducha asistido por
enfermera sin complicaciones 10+00 Paciente descansa estable en la unidad sin complicaciones////

Profesional: VALDERRAMA LOPEZ DIANA MARCELA - Identificación: CC 53124087 - RM: 53124087 Fecha: 15/07/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - Paciente estable, sin signos de dificultad respiratoria, con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2lpm, sin compañía de familiar, niega dolor

Patrón Respiratorio - Costal alto

Objetivo de Tratamiento - Higiene bronquial

Plan de Tratamiento - Aceleración de flujo, vibración, drenaje postural, tos y micronebulizacion con atrovent

Respuesta al Tratamiento - Paciente presenta tos seca

Observación General - Paciente tolera procedimiento

Profesional: BERNAL SANTANA HEIDY NALLIBEE - Identificación: CC 1024586504 - RM: 1024586504 Fecha: 15/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 Se realiza ronda de enfermería se asisten necesidades básicas del paciente 12+00 Paciente descansa estable en la unidad sin
complicaciones///

Profesional: BERNAL SANTANA HEIDY NALLIBEE - Identificación: CC 1024586504 - RM: 1024586504 Fecha: 15/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Paciente descansa estable en la unidad sin complicaciones, jefe de turno realiza toma de glucometria pre y pos como resultado 459 mg/dl
informa a especialidad tratante la cual refiere seguir igual manejo clínico 14+00 Se realiza control y registro de signos vitales se encuentran dentro de parámetros
normales establecidos 15+00 Se realiza curación de acceso venoso con previa asepsia, se deja cubierto con fixomull sin signo de flebitis/////

Profesional: BERNAL SANTANA HEIDY NALLIBEE - Identificación: CC 1024586504 - RM: 1024586504 Fecha: 15/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 Paciente descansa estable en la unidad sin complicaciones, en compañía de familiar 17+00 Se realiza ronda de enfermería se asisten
necesidades básicas del paciente 18+00 Se realiza control y registro de signos vitales se encuentran dentro de parámetros normales establecidos 18+30 Se realiza
ronda de enfermería se asisten necesidades básicas del paciente se verifica acceso venoso, se rotulan líquidos 19+00 Entrego paciente en la unidad en cama con
barandas de seguridad elevadas con timbre cerca en compañía de familiar, estable sin complicaciones, acceso venoso funciona, liquidos previamente rotulados, sigue
con igual manejo clínico////

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 15/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior derecho yelco 20
permeable en “bpises” para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (13/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro
superiores, abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de
presión mas desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente,
algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vac funcional, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para
la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y
registros de signos vitales entre los parámetros normales,21+00 se realiza ronda de enfermería paciente en la unidad, hemodinamicamente estable.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 15/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - NOTA ACLARATORIA: 19+40 jefe de turno se comunica la especialidad de medicina interna y le informa sobre el CTC de la daptomicina.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 34 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 35 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 16/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 paciente en la unidad estable, se asisten necesidades básicas, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones, 00+00
control y registros de signos vitales entre los parámetros normales, paciente refiere mucho dolor en el pierna, se le informa jefe de turno, jefe de turno da un gramo de
acetaminofén, 02+00 se realiza ronda paciente duerme tranquila, 03+00 paciente en la unidad estable, se asisten necesidades básicas, se brinda medidas de
seguridad y comodidad al paciente.

Profesional: SANCHEZ SIERRA DIANA PATRICIA - Identificación: CC 52314872 - RM: 52314872 Fecha: 16/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

VALORACIONES - ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Observaciones - 2 litros

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 16/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17

S/ PACIENTE REFEIRE DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 136-76 FC 76 FR 18 SAT 91% CON OXIGENO POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION INTERMITENTE 120-80 MM HG 400 CC
SEROHEMATICO EN CANISTER. ADECUADA PERFUSION DISTAL, PULSO PEDIO PRESENTE
Análisis y Plan de Manejo - PACIETNE ENE L MOMETNO CON SISITEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA EN PIERNA IZQUIERDA SE REALIZA RAJUSTE DE
VENDAJES POR DOLOR, CONTINUA CON SISTEMA FUNCIONANTE, NO HA PRESENTADO FIEBRE, QUIEN SEA PASADA A NUEVO LAVADO EL DIA MARTES.
CONTINUAMOS ATENTOS DE EVOLUCION CLICNICA.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 16/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se verifican líquidos y se rotulan según orden médica, 05+00 paciente en la unidad hemodinamicamente estable, se realiza previo arreglo
de la unidad, 06+00 control y registro de signos vitales entre los parámetros normales, 07+00 entrego paciente en la unidad en cama, con medidas de seguridad,
paciente alerta, consiente, orientado, con soporte de oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, acceso venoso permeable, manilla
según valoración de riesgo, timbre de enfermería a la mano, continua igual manejo médico.

Profesional: RIVERA DELGADO MARIA CLAUDIA - Identificación: CC 55301148 - RM: 55301148 Fecha: 16/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo
Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 135/76 FC: 79 LM T: 36.6 FR : 17 RPM SAT%: 93% Fio2 28%
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 35 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 36 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

***Paraclinicos**
16/07/2017 glucoemtrias en metas
15/07/2017 Glucometrias escapes basales
14/07/2017 : leucos: 12.2 neutros: 9.3 linfos: 1.6 monos : 0.7 eos: 0.4 bas: 0.1 hb : 11.2 htc: 34.3 plaquetas : 575.000 Neutrofilos: 74%
Linfocitos: 16%
Monocitos: 5%
Eosinofilos: 3%
Basofilos: 1%
Cayados 1%
13/07/2017 : TGO: 14 TGP: 31, glucometrias en metas
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 09/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS con plan de llevar 21 a 28 días. ( SE RENUEVA CTC PARA 14 DIAS MAS)
En plan de llevar a nuevo lavado quirúrgico por cx plástica el dia 18/07/2017, Por nuestro servicio continuamos manejo antimicrobiano. Se evidencia sistema de
presion negativa no funcional por lo que se espera nueva valoración por cx plástica.
Paciente con alta sospecha de lesión neoplásica tiroidea por caracterisiticas ecográficas, ya se realizo ACAF, pendiente Gamagrafia de tiroides solictada por
endocrinología, posterior a realziacion de dicha imagen se reiniciara tionamida.
Paciente con con mejor control metabolico por lo que se conitnua manejo Glargina 10 ui pm, Glulisina 4-4-4.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: GONZALEZ FENANDEZ LEIDY NATHALI - Identificación: CC 1014195548 - RM: 1014195548 Fecha: 16/07/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - paciente en aceptable estado general para su condición, con soporte de oxigeno dado por cánula nasal a 2 litros, sin signos de dificultad
respiratoria, no refiere dolor en el momento.
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - Higiene bronquial, mejorar oxigenacion

Plan de Tratamiento - se realiza terapia respiratoria completa dada por aceleración de flujo, vibración, drenaje postural, tos y micronebulizacion con atrovent mas 3cc
de solución salina normal.
Respuesta al Tratamiento - Paciente presenta tos seca

Observación General - Paciente tolera procedimiento, se explican cuidados básicos respiratorios.

Profesional: GAITAN ATEHORTUA ALIS HASNEIDY - Identificación: CC 1110471516 - RM: 1110471516 Fecha: 16/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en habitación en cama, consiente, alerta y orientado con barandas arriba y timbre a la mano, con soporte de oxigeno por
cánula nasal a 2 litros por minuto, sin dificultad respiratoria, con acceso venoso en miembro superior derecho en bíceps, yelco # 20, con fecha de
inserción(13-07-2017)permeable, pasando solución salina a 80cc/hora, con escara sacra,eliminando espontaneo, con herida quirúrgica en miembro inferior izquierdo,
cubierto con vendaje de algodón mas vendaje elástico, conectado a sistema de succión vac, no funcional, acompañado por familiar, se realiza presentación de grupo
de trabajo y se educa a paciente sobre el manejo de residuos hospitalarios08+00 se realiza control y registro de signos vitales09+00 paciente acepta y tolera vía
oral10+00 se realiza cambio de tendidos y arreglo de cama, paciente se traslada al baño y toma su respectivo baño en ducha

Profesional: GAITAN ATEHORTUA ALIS HASNEIDY - Identificación: CC 1110471516 - RM: 1110471516 Fecha: 16/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza ronda de enfermería, curación de venopuncion con previa técnica aséptica.
12+00 paciente acepta y tolera dieta vía oral sin novedad14+00 se realiza control y registro de signos vitales15+00 se realiza cambio de venopuncion por protocolo en
miembro superior izquierdo en pliegue yelco #22 permeable, pasando solución salina a 80cc/hora.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 36 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 37 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GAITAN ATEHORTUA ALIS HASNEIDY - Identificación: CC 1110471516 - RM: 1110471516 Fecha: 16/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 se realiza ronda de enfermería, y se atienden necesidades del paciente.17+00 se realiza rotulación y cambio de liquidos18+00 se realiza
ronda de enfermería, control y registro de signos vitales19+00 entrego paciente en habitación en cama, consiente, alerta y orientado con barandas arriba y timbre a la
mano, con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, sin dificultad respiratoria, con acceso venoso en miembro superior izquierdo en pliegue, yelco #
22, con fecha de inserción(13-07-2017)permeable, pasando solución salina a 80cc/hora, con escara sacra,eliminando espontaneo, con herida quirúrgica en miembro
inferior izquierdo, cubierto con vendaje de algodón mas vendaje elástico, conectado a sistema de succión vac, funcional, acompañada por familiar,

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 16/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a
2 litro, acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco 22 fecha de inserción 16/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro
superiores, abdomen con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en
miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack
funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre,
canecas y rutas de evacuación 21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones , se recuerda a la paciente de la importancia en cambios de posición, pero
refiere que ella los esta realizan por sus propios medios 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 17/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se observa paciente que si esta
realizando cambio de posición 02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 17/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17

S/ ASINTOMATICA EN EL MOMENTO, TOLERANDO LA VIA ORAL, SIN PICOS FEBRILES.

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 147/72 MMHG, FC 76 LPM, FR 19 RPM, SAT 100% CON OXIGENO POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION FUNCIONANTE INTERMITENTE 120-80 MMHG
CON DRENAJE SEROHEMATICO DE 450 CC EN CANISTER. ADECUADA PERFUSION DISTAL, PULSO PEDIO PRESENTE

ULTIMA GLUCOMETRIA 16/07/2017: 110 MG/DL

Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSICOS ANOTADOS, CON EVOLUCION CLINICA HACIA LA MEJORIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN
SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, EN EL MOMENT ASINTOMATICA, CON DOLOR CONTROLADO, NO HA PRESENTADO PICOS
FEBRILES, HA PRESENTADO GLUCOMETRIAS DENTRO DE LOS LIMITES ESPERADOS, SE ENCUNETRA PENDIENTE RESULTADO DE ACAF REALIZADO,
POR NUESTRO SERVICIO SERA LLEVADA A NUEVO LAVADO EN EL TRASCURSO DE LA SEMANA PARA CONTINUAR OPTIMIZACION DEL TEJIDO Y
POSTERIOR CUBRIMIENTO DEL DEFECTO, POR AHORA CONTINUAMOS COMO SERVICIO ACOMPAÑANTE, QUEDAMOS ATENTOS A EVOLUCION, SE LE
EXPLICA A LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTDER Y ACEPTAR.

EMENZE

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 17/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. cuidados generales con vack, funcional*control de glucometrias*** PENDIENTE
REALIZACION DE GAMMAGRAFIA DE TIROIDES

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 37 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 38 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 17/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 05+20 paciente quien realiza cambio de posición por sus propios medios 06+00
toma y registro de signos vitales sin alteraciones se rotulan líquido7+00 entrego paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico,
con familiar//

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 17/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo

S/Refiere sentirse bien, diuresis positiva deposiciones normales.

Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 147/72 mmHg PAM 97 mmHg FC: 76 T: 36.7°C FR 19 SAT 100% Fio2 28%
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño.
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
17/07/2017: glucometria sérica 103mg/dl
16/07/2017 glucoemtrias en metas
15/07/2017 Glucometrias escapes basales
14/07/2017 : leucos: 12.2 neutros: 9.3 linfos: 1.6 monos : 0.7 eos: 0.4 bas: 0.1 hb : 11.2 htc: 34.3 plaquetas : 575.000 Neutrofilos: 74%
Linfocitos: 16%
Monocitos: 5%
Eosinofilos: 3%
Basofilos: 1%
Cayados 1%
13/07/2017 : TGO: 14 TGP: 31, glucometrias en metas
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secrecion fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, globulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de micrcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 07/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS con plan de llevar 21 a 28 días.
En plan de llevar a nuevo lavado quirúrgico por cx plástica el día 18/07/2017, Por nuestro servicio continuamos manejo antimicrobiano. Paciente con alta sospecha de
lesión neoplásica tiroidea por características ecográficas, ya se realizo ACAF, pendiente Gammagrafía de tiroides solicitada por endocrinología, posterior a realización
de dicha imagen se reiniciara tionamida.
Paciente con mejor control metabólico por lo que se continúa manejo Glargina 10 ui pm, Glulisina 4-4-4.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: ROJAS GARCIA WILLIAM - Identificación: CC 19436051 - RM: 19436051 Fecha: 17/07/2017 [Link].m.
Especialidad: ENDOCRINOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 38 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 39 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Subjetivo. - INTERCONSULTA ENDOCRINOLOGIA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular

Refiere sentirse un poco mejor., tos ocasional

Objetivo. - Sin cambios
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño, bocio grado 3, nodulos de bordes definidos derecho de 3 cm ,
izquierdo de 2.5 cm , Pemberton -
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos),
18/07/2017- Gamagrafia: glándula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
16/07/17 ACAF tiroides de nódulo en LTD: Lesion folicular de significado indeterminado ( BETHESDA III)
11/07/17 TSH < 0.015 T4L 30.4
30046374
Análisis y Plan de Manejo - Paciente seguimiento por el servicio con hipertiroidismo a estudio, sin síntomas de tirotoxicosis en manejo con betabloqueador, se revisa
gamagrafia de tiroides compatible con posible tiroiditis subaguda, dado que no estaba recibiendo amiodarona ni se había aplicado medio de contraste previo, por este
motivo se considera manejo únicamente con betabloqueador por el momento, se solicita mañana seguimiento de T4 libre. Por otro lado se realizo ACAF a nódulo
tiroideo derecho compatible con Bethesda III, no se realizo al izquierdo, el cual también es necesario por tamaño de la lesión, se considera paciente debe completar
manejo actual para infección de tejidos blandos, y se debe realizar de forma ambulatoria ACAF del nódulo izquierdo , para evaluar por endocrinología necesidad de
intervención quirúrgica vs observación.

Plan:
- Continuar betabloqueador
- Control mañana de T4 libre.
- Según resultados definiremos conductas adicionales.

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 17/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a 2
litro, acceso venoso en miembro superior i en pliegue izquierdo con jelco 22 fecha de inserción 16/07/17 para paso de Solución Salina9% 80cc/hora, equimosis en
miembro superiores, abdomen con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión
ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de
succión vack funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda
educación de timbre, canecas y rutas de evacuación
8+00 toma y registro de signos vitales
8+30 paciente recibe dieta tolerando via oral
9+00 se realiza aseo y arreglo de unidad

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 17/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA DE REVISTA
PACIETNE CON CUADRO CLINICO DESCRITO EN QUIEN EN ULTIMO LAVADO SE EVICNEIA TEJID NECROTICO SOBRE CANAL ADUCTOR CPALPANDOSE
ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL A TRAVES DE ESTE ADEMAS DE SALIDA DE LIQUIDO ARTICULAR DE RODILLA. POR LO ANETRIOR SERA LELVADA A
CIRUGIA EL DIA DE MAÑANA POR LO QUE SE SOLICITA VALORACION INTRAQUIRURGICA DE DEFECTO. SE EXPLICA A PACIENTE CUADRO CLINICO,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

MSOLER

Profesional: CEBALLOS BURBANO OSWALDO - Identificación: CC 19078719 - RM: 5311 Fecha: 17/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - RESPUESTA IC CIRUGIA VASCULAR

Paciente de 71 años de edad con diagnósticos de

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 39 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 40 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo
Objetivo. - Paceinte en aceptables condiciones con signos vitales de TA : 165/75 mmHg, PAM: 105.00, FC: 93 LPM, T°: 36.5 °C, FR: 20 LPM, SO2: 100%
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño, bocio grado 3, nodulos de bordes definidos derecho de 3 cm ,
izquierdo de 2.5 cm , Pemberton -
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, pulso pedo positivo, adecuado llenado capilar, no frialdad, movilidad y sensibilidad conservada.
fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
10/07/17 Eco tiroides: Nódulo en LTD de 34 x31 x 34 heterogeneo, isoecoico, con doppler en su interior, calcificaciones perifericas. Nodulo en LTI 40 x 45 x 40 mm con
flujo doppler color en su interior, ecogenicidad heterogenea. En estaciones ganglionares cervicales III y IV derecha con diametros menor 0.8 mm en su eje corto.
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secreción fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, glóbulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de microcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en con infección necrotizante de muslo derecho lrinec 6, en manejo por cirugía plástica, quienes visualizan en curacion arterial
femoral superficial en canal de aductores, el día de mañana será llevada a lavado por lo que solicitan valoración intraoperatoia, control de comorbilidades por medicina
interna, en el momento paciente con dolor modulado, con extremidad sin signos de isquemia, adecuada perfusión distal, movimiento y sensibilidad distal conservada,
se espera llamado operatorio el día de mañana
se explica a paciente quien refiere entender y aceptar conducta.

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 17/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+00 paciente estable en unidad con familiar
11+00 paciente con acceso venoso fijo y permeable sin signos de flebitis se brinda educacion sobre uso de canecas y rutas de evacuación según protocolo hospitalario
12+00 control y registro de signos vitales
12+30 paciente recibe dieta ordenada tolera vía oral
13+00 entrego paciente en la unidad en sus tres esferas con acceso venoso yelco 22 del 16 en pliegue izquierdo con soporte de oxigeno x cánula nasal a 2 litros x
minuto con manilla de identificación según riesgo, timbre de enfermería a la mano ,barandas elevadas con igual manejo medico //

Profesional: CALDERON ARCILA LAURA ALEJANDRA - Identificación: CC 1014244309 - RM: 1014244309 Fecha: 17/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 10:15AM PACIENTE ESTABLE, ORIENTADA, EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON SOPORTE DE OXIGENO DADO POR CANULA
NASAL A 2 LITROS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, 3/10 REFIERE DOLOR
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION

HIGIENE BRONQUIAL
Plan de Tratamiento - 10:15AM SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA COMPLETA DADA POR ACELERACION DE FLUJO, DRENAJE POSTURAL, VIBRACION,
TOS ASISTIDA, MICRONEBULIZACION MEDICADA CON ATROVENT + 3 SSN, EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - QUEDA PACIENTE ESTABLE PARA SU CONDICION

SE EXPLICAN CUIDADOS BASICOS RESPIRATORIOS AL PACIENTE Y FAMILIAR

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 40 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 17/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso
venoso en miembro superior izquierdo en pliegue con jelco 22 fecha del 16 para paso de Solución Salina9% 80cc/hora, manilla de identificación según valoración e
riesgo con equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina espontaneo, con zona
de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente,
algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, se realiza
presentación de grupo de enfermería se brinda educacion institucional p// nuevas ordenes medicas
14+30 control y registro de signos vitales
15+14 se realiza ronda de enfermería paciente descansa en la unidad

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 17/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+36 paciente en la unidad sin novedad alguna
17+00 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso se hace curación y desinfección
18+10 control y registro de signos vitales paciente tolera via oral sin complicación

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 17/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso
venoso en miembro superior izquierdo en pliegue con jelco 22 fecha del 16 para paso de Solución Salina9% 80cc/hora, manilla de identificación según valoración e
riesgo con equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina espontaneo, con zona
de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente,
algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack funcional , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, p// nuevas
ordenes medicas y paso a l lavado el día de mañana

Profesional: QUIROGA GRANDAS JEISSON - Identificación: CC 80904053 - RM: 80904053 Fecha: 17/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: ANESTESIOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - RESPUESTA INTERCONSULTA ANESTESIOLOGIA

PACIENTE DE 71 AÑOS HOSPITALIZADO POR CIRUGIA PLASTICA CON DIAGNOSTICOS:

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF. RENAL CRONICA 5- ANEMIA CARENCIAL
NORMOCITICA NORMOCROMICA 6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17

PACIENTE MUY MALA INFORMANTE EN COMPÑIA DEL ESPOSO REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR TORACICO NIEGA DISNEA NO PALPITACIONES,
CAPACIDAD FUNCIONAL MAYOR A 4 METS, QUIEN SERA LLEVADO A LAVADO Y DESBRIDAMIETNO + ESCARECTOMIA MII

ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS Diabetes Mellitus tipo 2 ERC KDOQ 3A (TFG 55.4) Epoc compensado Hipertension, dislipidemaio
QUIRÚRGICOS Cesareas barsc Histerectomía total por ca de cérvix bagsc Fractura de tobillo bagsc
ALÉRGICOS niega
FARMACOLÓGICOS niega
Objetivo. - PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON SV TA 144/82 FC: 81 XMIN FR: 16 XMIN ALERTA, ORIENTADO C/C MUCOSA ORAL
HUEMDA C/P TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS NO AGREGADOS
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, EXT: EUTROFICAS, PULSOS DISTALES SIMETRICOS, MII CON SISTEMA DE PRESION NEGATIVO ESCASA PRODUCCION
NEUROLOGICO SIN DEFICIT APARENTE
VA: MALLAMPATI I APERTURA ORAL: MENOR A 4 CM HIPEREXTENSION : LIMITADA ATM: SUBLUXABLE DTM MAYOR A 6 CM CAJA INFERIOR Y SUPERIOR
REMOVIBLE
17/07/2017: glucometria sérica 103mg/dl 16/07/2017 glucoemtrias en metas 15/07/2017 Glucometrias escapes basales 14/07/2017 : leucos: 12.2 neutros: 9.3 linfos: 1.6
monos : 0.7 eos: 0.4 bas: 0.1 hb : 11.2 htc: 34.3 plaquetas : 575.000
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE ASA II CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS PREVIAMENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ASITNOMATICO
CARDIOVASCULAR CON CAPACIDAD FUNCIONAL MAYOR A 4 METS, QUIEN SERA LLEVADO A PROCEIDMIENTO DE BAJO RIESGO, CON ADECUADO
CONTROL METABOLICO GLUCOMETRIAS EN METAS CON INSULINOTERAPIA, PARACLINICOS REPORTADOS SIN CONTRAINDICACION PARA LA
REALIZACION DEL MISMO, NO CRITERIOS DE VIA AEREA DIFICIL POR LO CUAL SE DECIDE:

1. SE AUTORIZA PROCEDIMIENTO
2. AYUNO > 8 HORAS
3. SUSPENDER TROMBOPROFILAXIS 12 HORAS PREVIO AL PROCEIDMIENTO
4. APLCIAR LA MITAD DE LA DOSIS DE INSILINA GLARGINA LA NOCHE PREVIA AL PROCEDIMIENTO
5. SE EXPLICA TECNICA ANESTESICA RIESGOS Y COMPLICACIONES, FAMILIAR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
6. SE FIRMA CONSENTIMIENT INFORMADO (PACIENTE NO SABE FIRMAR SE PONE HUELLA )SE DEJA EN HISTORIA CLINICA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 41 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 42 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

REALIZA LAURA PATIÑO

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 17/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior izquierdo yelco 22
permeable en “pliegue” para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (16/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro
superiores, abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de
presión mas desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente,
algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vac funcional, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para
la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y
registros de signos vitales entre los parámetros normales,21+00 se realiza ronda de enfermería paciente en la unidad, hemodinamicamente estable.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 18/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 paciente en la unidad estable, se asisten necesidades básicas, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones, 01+00
paciente descansa en la unidad en compañia del familiar sin cambios a mencionar, 02+00 se realiza ronda paciente duerme tranquila, 03+00 paciente en la unidad
estable, se asisten necesidades básicas, se brinda medidas de seguridad y comodidad al paciente.

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 18/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17

S/ NIEGA DOLOR. REFIERE BIPEDESTACION CON DIFICULTD LEVE. TOLERA VIA ORAL.
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 149/71 MMHG, FC 72 LPM, FR 19 RPM, SAT 100% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION FUNCIONANTE INTERMITENTE 120-80 MMHG
CON DRENAJE SEROHEMATICO DE 450 CC EN CANISTER. ADECUADA PERFUSION DISTAL-
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON CUADRO CLINICO DESCRITO EN MANEJO PO PARTE DE MEDICINA INTERNA YE NDOCRINOLOGIA POR
COMORBIIDADES CON SOSPECHA DE CA DE TIROIDES YA RALIO ACAF EN ESPRA DE REALIZACION DE GAMAGRAFIA. SEA LLVADA EL DIA DE HOY
NUEVAMENTE A LAVADO QUIRURGICO PARA EVALUAR ZONA CON INTERCONSULTAS POR SEVICIO DE ORTOPEDIA Y CIRUGIA VASCULAR
INTRAOPERATORIA PARA DEFINIR MANEJO QUIRUGICO ADICIONAL Y EVALUAR ESTADO DE VASOS. SE HABLA Y EXPLICA A LA PACIENTE, REFIERE
ENTENDER Y ACEPAR.
NAA VIA ORAL. INDICACIONES DE ACUERDO A ANESTESIOLGOIA Y MEDICINA INTERNA.

Profesional: CEBALLOS BURBANO OSWALDO - Identificación: CC 19078719 - RM: 5311 Fecha: 18/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA VASCULAR

Paciente de 71 años de edad con diagnósticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 152/70 MMHG, FC 70 LPM, FR 19 RPM, SAT 100% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 42 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 43 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON SISTEMA DE PRESION FUNCIONANTE INTERMITENTE 120-80 MMHG
CON DRENAJE SEROHEMATICO DE 450 CC EN CANISTER. ADECUADA PERFUSION DISTAL-
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en con infección necrotizante de muslo derecho lrinec 6, en manejo por cirugía plástica, quienes visualizan en curacion arterial
femoral superficial en canal de aductores, el día de mañana será llevada a lavado por lo que solicitan valoración intraoperatoia, control de comorbilidades por medicina
interna, en el momento paciente con dolor modulado, con extremidad sin signos de isquemia, adecuada perfusión distal, movimiento y sensibilidad distal conservada,
se espera llamado operatorio el dia de hoy.
se explica a paciente quien refiere entender y aceptar conducta.

Profesional: OSORIO ORDOÑEZ YOLY KATHERINE - Identificación: CC 52854146 - RM: 52854146 Fecha: 18/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PLAN DE ENFERMERIA
-se realiza presentación de grupo de llegada a turno, saludo a paciente y familiares, se brinda educación importancia de barandas arriba, uso de timbre para llamado
del personal de enfermería, uso correcto de canecas para manejo de desechos, guía del usuario para conocimiento de derecho y deberes del paciente, signos y
síntomas de alarma, cuidados de venopuncion, recomendaciones para evitar riesgos de caída, higienización de manos y uso de puntos de alcohol glicerinado.
Control de signos de dificultad respiratorio
Control glucometrico

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 18/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Paceinte en buenas condiciones con signos vitales de TA : 149/71 mmHg, FC: 78 LPM, T°: 36.5 °C, FR: 20 LPM, SO2: 100%
sin o2 suplementario
c/c: pupilas normoreactivas, mucosa oral humeda, cuello movil, tiroides palpable aumentada de tamaño, bocio grado 3, nodulos de bordes definidos derecho de 3 cm ,
izquierdo de 2.5 cm , Pemberton -
Cardiopulmonar: RsCs. se auscultan ocasiones estertores en ambos campos pulmonares, con disminución bilateral.
Abdomen : Globoso por panículo adiposo.
Extremidades: MSI. Muslo. se aprecia ulcera 30x40cms de diámetro con bordes regulares, con áreas de necrosis, periférica, en base eritematosa, con costra
serohemático, pulso pedo positivo, adecuado llenado capilar, no frialdad, movilidad y sensibilidad conservada.
fétida: Piel y faneras: Ulcera descrita.

***Paraclinicos**
18/07/2017: Glucometria 201
17/07/16: 201 / 200 / 80/ 108
12/07/2017: Leucos: 12.100, Neutros: 9.200, Linfos: 1.400, Monos: 900, Eos: 600, Hb: 9.4, HTC: 28.6, VCM: 86.7, HbCM: 28.6, Plaquetas: 748.000, Diferenciacion
manual: Neutrofilos: 70% Linfocitos: 13% Monocitos: 6% Eosinofilos: 7% Basofilos: 1% Cayados 3% Observaciones: POLICROMATOFILIA 1+, BUN: 12, Na: 140,
Creatinina: 0.8, K: 4.2
09/07/2017: Leucos: 9.700, Neutro: 7.300, Linfos: 1.200, Monos: 700, Eos: 500, Basos: 100 Hb: 6.9, HTC: 21.3, VCM: 89.7, HbCM: 29.2, Plaquetas: 737.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 72% Linfocitos: 14% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4% Basofilos: 1% Cayados 3% Proteina C Reactiva: 21.4, BUN: 14, Creatinina: 0.9
08/07/2017 Leucos: 13.300, Neutro: 11.200, Linfos: 100, Monos: 900, Eos: 100, Basos: 100 Hb: 8.3, HTC: 25.4, VCM: 89.4, HbCM: 29.3, Plaquetas: 729.000,
Diferenciacion manual: Neutrofilos: 78% Linfocitos: 6% Monocitos: 5% Cayados 11%
07/07/2017 leu 11.000 neu 9000 linf 1300 mon 600 hb 6.4 hto 19 vcm 88 hbcm 28 rdw 15 plaquetas 804.000 pt 13/10 inr 1.28 ptt 34/29 glucosa 134 pcr mayor de 9 bun
12 na 133 creatinina 0.7 k 3.9 cl 101 hb glicosilada 7.28 tsh menor 0.015 t4l 22
**Imágenes**
eco de tejidos blandos colección descrita sugestiva de absceso que parece comprometer musculo recto femoral, aumento de liquido de la bursa suprpatelar, edema de
tejidos blandos, colección de 52*34*92 volumen 87 cc
10/07/17 Eco tiroides: Nódulo en LTD de 34 x31 x 34 heterogeneo, isoecoico, con doppler en su interior, calcificaciones perifericas. Nodulo en LTI 40 x 45 x 40 mm con
flujo doppler color en su interior, ecogenicidad heterogenea. En estaciones ganglionares cervicales III y IV derecha con diametros menor 0.8 mm en su eje corto.
**PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES**
05/07/2017: cultivo de secreción fosa iliaca izquierda: cocos gram positivo coagulasa positiva, resistente a oxacilina, sensible a trimetropin sulfametoxazol, eritromicina
norfloxacina y Clindamicina. BUN 17 , Creatinina 0.87, glóbulos blancos7.70, % neu 87, % linfo 10, hemoglobina de 6.1, hematocrito 16.1, plaquetas 205.000, potasio
4.4, sodio 131, cloro 101, calcio 1.4, extendido de sangre periférica: hipocromía +, anisocitosis + a expensas de microcitos + y macrocitos+, ligera policromatofilia,
poiquilocitosos, presencia de eliptocistos +, esquilocitos. 18/06/2017: cultivo muestra de absceso: cultivo coco gram positivo coagulasa positivo sensible atrimetropin
sulfametoxazol, eritromicina y Clindamicina, resistente a norfloxacina
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 07/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS con plan de llevar 21 a 28 días.
En plan de llevar a nuevo lavado quirúrgico por cx plástica el día de hoy.
Por nuestro servicio continuamos manejo antimicrobiano. Paciente con alta sospecha de lesión neoplásica tiroidea por características ecográficas, ya se realizo ACAF,
pendiente Gammagrafía de tiroides solicitada por endocrinología, posterior a realización de dicha imagen se reiniciara tionamida.
Paciente con mejor control metabólico por lo que se continúa manejo Glargina 10 ui pm, Glulisina 4-4-4.

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 43 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 44 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Paciente con glucometria del dia de hoy fuera de metas debido a que se aplico la mitad de la dosis de inuslina basal y se suspendio prandial para poder ser llevada a
procedimiento quirúrgico.
Se dan ordenes de laboratorios de rutina.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 18/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se verifican líquidos y se rotulan según orden médica, 05+00 se asiste paciente en baño general en ducha, se realiza cambio de tendidos y
arreglo de la unidad, 06+00 control y registro de signos vitales entre los parámetros normales, se realiza cambio de venopuncion por que se le salió el yelco, se
canaliza con previa tecnica aseptica en miembro superior derecho yelco 20 en radial, 6+56 paciente es llevada para el servicio de medicina nuclear, para su
gammagrafía, pendiente regreso, 07+00 entrego paciente en el servicio de medicina nuclear.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 18/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en radiología en examen de gammagrafía
07+40 ingresa paciente a la unidad en silla de ruedas en compañia de camillero y familiar se acomoda en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de
seguridad con barandas elevadas para su protección en compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de
oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en pliegue con jelco 22 fecha del 16 para paso de Solución Salina9%
80cc/hora, manilla de identificación según valoración e riesgo con equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco
izquierdo descubierta ,elimina espontaneo, con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara
anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack funcional , miembros inferiores débiles
para la deambulación, resto piel integra, se realiza presentación de grupo de enfermería se brinda educacion institucional p// nuevas ordenes medicas y paso a salas
para lavado
08+58 se traslada paciente a salas en silla de ruedas en compañia de familiar y camillero p// retorno a pabellón

Profesional: CADAVID BLANCO LEONARDO - Identificación: CC 13823197 - RM: 13823197 Fecha: 18/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA NUCLEAR
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - se realizo gamagrafia de tiroides, ver Documento abajo a la izquierda

Objetivo. - ,,

Análisis y Plan de Manejo - ,,

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 ENTREGO APCIENTE EN SALAS DE CX

Profesional: RODRIGUEZ AVILA JOSE EDUARDO - Identificación: CC 1075271479 - RM: 1075271479 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - SE REALIZA LAVADO CON 6000CC SSN 09% CON 1 AMPOLLA DE GENTAMICINA DE 80MG INTRALAVADO, SE REALIZA CAMBIO DE VAC, SE
ASISTE PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

Profesional: RINCON BARRAGAN JUDITH YORELY - Identificación: CC 1030616860 - RM: 1030616860 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Herida Quirúrgica - HERIDA LIMPIA Y CUBIERTA

Observaciones - 13:18 Ingresa paciente de salas de cirugía en camilla con barandas arriba bajo efectos de anestesia en compañía de anestesiólogo y auxiliar de
enfermería, se monitoriza, se administra O2 por cánula a 2 litros, se verifica permeabilidad de acceso venoso encontrado en MSD pasando lactato de ringer a
mantenimiento, se verifica condición de herida quirúrgica la cual se encuentra cubierta con evidencia de sangrado, pendiente vigilar signos vitales, patrón respiratorio,
control del dolor y vigilancia de la herida quirúrgica, Control de signos vitales, vigilar dolor, vigilar sangrado, control de líquidos administrados y eliminados.
15:20 Es valorado por el servicio de anestesia quien ordena salida. Se entrega paciente a pabellón telefónicamente, su estado hemodinámico, cirugía realizada y
órdenes médicas. Egresa paciente de la unidad de recuperación en camilla con barandas arriba a pabellón, en compañía de camillero, consiente, alerta y orientado en
sus tres esferas, con lev permeables en MSD pasando lactato de ringer, con herida quirúrgica cubierta limpia y seca, sin evidencia de infección o de sangrado, sin
dolor, hemodinámicamente estable, se envía historia clínica con consentimientos, hoja de recuento quirúrgico, record de anestesia y medicamentos completos

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 44 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 45 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: CALDERON ARCILA LAURA ALEJANDRA - Identificación: CC 1014244309 - RM: 1014244309 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 10:17AM PACIENTE ESTABLE, ORIENTADA, EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON SOPORTE DE OXIGENO DADO POR CANULA
NASAL A 2 LITROS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, NO REFIERE DOLOR
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION

HIGIENE BRONQUIAL
Plan de Tratamiento - 10:17AM SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA COMPLETA DADA POR ACELERACION DE FLUJO, DRENAJE POSTURAL, VIBRACION,
TOS ASISTIDA, MICRONEBULIZACION MEDICADA CON ATROVENT + 3 SSN, EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - QUEDA PACIENTE ESTABLE PARA SU CONDICION

SE EXPLICAN CUIDADOS BASICOS RESPIRATORIOS AL PACIENTE Y FAMILIAR

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 RECIBO PACIENTE EN UNIDAD QUIRURGICA
15+20 PENDIENTE SU RETORNO

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA CIRUGIA PLSTICA

SE ATIENDE LLAMADO DE ENFEERMERIA POR SANGRADO EN CANISTER Y PIERNA IZQUIERDA, CON RECOLECCION EN 1 HORA Y MEDIA POP DE 300
CC, PACEITNE QUEIN REFIERE MAREO MODERADO FC 86 , SE SCOLITA HEMOGRAMA CONTROL Y SE CAMBIAN VENDAJES SE APAGA CANISTER SE
DEJA SIN SCCION SE AVISA A ENFERMERIA DEJAR DISFUNCIONAL CANISTER

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 15+30 retorna paciente a unida en camilla con camillero de turno se evidencia vendaje elástico en miembro inferior izquierdo con bastante
sangrado conectado a hemovack fijo y funcional
16+00 se realiza curación de acceso venoso el cual se encuentra fijo y permeable + se rotula liquidos se dejan en habitación
17+00 paciente recibe dieta ordenada toledano via oral sin complicación
17+10 se realiza llamado cirugía plástica por el sangrado de paciente
17+50 ingresa cirugía plástica realiza curación y deja vendaje compresivo sin succión negativa
18+00 se realiza toma y registro de signos normales se realiza toma de cuadro hemático
19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación en cama con medidas de seguridad barandas arriba en compañia de familiar , paciente alerta consciente y
orientado en sus tres esferas mentales sin signos de dificultad respiratoria con soporte de oxigeno x cánul nasal a 2 litros x minuto mucosa oral húmeda tolerando via
oral , con acceso venoso en miembro superior permeable sin signos de flebitis con manilla de identificación según valoración abdomen blando no refiere dolor a la
palpación eliminando espontaneo en pañal con edema en miembros inferiores aptos para deambular con ayuda , paciente estable,
con hemovack no funcional y verificar perfusión sanguínea del miembro inferior izquierdo

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA CIRUGIA PLASTICA

PACIETE REVALORADA CON DRA GARCIA, EN EL MOETNO CON FC 86 TA 138-76 CON VENDAJES EN PIERNA IZQUIERDA SIN SANGRADO ACTIVO
LLENADO CAPILAR DISTAL ADECUADO, MOVILIDAD DE EXTREMIDAD ADECUADA, POR LO CUAL SE ESPERA REPORTE DE HEMOGRAMA, SE DEJA SIN
PRESION NEGATIVA, Y EL DIA D EMAÑANA CURACION EN LA TARDE CON COMPRESAS FURACINADAS

ERIKA G DRA GARCIA

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA TURNO
PACIENTE EN POP DE CAMBIO DE SISTEMA DE PRESION NEGATIVA CON SANGRADO POSTERIOR A 300 CC EN VANISTER POR LO QUE SE SUSPENDE
SISTENMA DE PRESION NEGATIVA. PARALCINICO S DE CONTROL CON LEUCOCITOS SSY NEUTROFILIA ESPERABLES POR PROCEDIIETNO CON HB EEN
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 45 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 46 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

9.7 CON DESCENSO DE 2 GRAMOS EN EL MOMETNO EN NO RANGO DE TRANSFUSION.

Ta 106/64 Fc 78 fr 16 t 36.5 . ESTYABLE. SE REVISAN VENDAJES CON ESTIMA LEVE DE SANGRADO SUPERIOR. SE CSONDIERA COTNINUAR VIGILANCIA
CLINICA, NO SE DESTAPAN VENDAJES . SE EXPLICA A PACIENTE CUADRO CLINICO Y C0ONDUCTA, REIFERE ENTENDER Y ACEPTAR.

MSOLER

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 18/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a
2 litro, nada via oral, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 20 fecha de inserción 18/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en
miembro superiores, abdomen con herida en flanco izquierdo descubierta,elimina espontaneo,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión
ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico se observa leve
sangrado,sistema de succión vack desconectado y apagado por orden medica , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se
realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones
22+00 paciente tolera via oral 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 19/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se asiste en cambio de posicion mas
hidratación de piel 02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 19/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. cuidados generales con vack, funcional*control de glucometrias*** PENDIENTE
REALIZACION DE GAMMAGRAFIA DE TIROIDES

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 19/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA TURNO
PACIENTE EN POP DE CAMBIO DE SISTEMA DE PRESION NEGATIVA CON SANGRADO POSTERIOR A 300 CC EN CANISTER POR LO QUE SE SUSPENDE
SISTENMA DE PRESION NEGATIVA.
Ta 108/64 FC 70 FR 18 t 36.5 . ESTYABLE. SE REVISAN VENDAJES CON ESTIMA LEVE DE SANGRADO SUPERIOR Y CENTRAL SIN CAMBIOS RESPECTO A
PASO PREVIO. SE CONSIDERA CONTINUAR VIGILANCIA CLINICA, NO SE DESTAPAN VENDAJES . SE EXPLICA A PACIENTE CUADRO CLINICO Y
C0ONDUCTA, REIFERE ENTENDER Y ACEPTAR.

MSOLER

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 19/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

S/ ASINTOMATICA EN EL MOMENTO, REFIERE DOLOR LEVE, NIEGA PICOS FEBRILES, SE SUSPENDIO EL DIA DE AYER TERAPIA DE PRESION
SUBATMOSFERICA POR ABUNDANTE PRODUCCION Y SANGRADO A CANISTER
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 108/64 MMHG, FC 78 LPM, FR 21 RPM, SAT 100% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES CON ESTIGMAS DE SANGRADO ANTIGUO CON SISTEMA DE PRESION APAGADO CON DRENAJE
HEMATICO DE 300 CC EN CANISTER. ADECUADA PERFUSION DISTAL.

PARACLINICOS:
HEMOGRAMA LEUCOS 9600, NEUTROS 88.4%, HB 8.4, HCT 24.7, PLT 564000

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 46 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 47 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

BUN 27
NA 132
CREATININA 0.8
K 4.4
PENDIENTE GLUCOMETRIA
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CON EVOLUCION CLINICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN
SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA EN EL MOMENTO, CON DOLOR LEVE EN EL MOMENTO, SE DECIDIO SUSPENDER EN HORAS DE LA
MADRUGADA TERAPIA DE PRESION SUBATMOSFERICA POR ABUNDANTE PRODUCCION HEMATICA A CANISTER DE 300 CC, POR AHORA LA PACIENTE
NO HA PRESENTADO INESTABILIDAD, CONTINUAMOS MANEJO COMO SERVICIO ACOMPAÑANTE, QUEDAMOS ATENTOS A EVOLUCION, SE LE EXPLICA A
LA PACIENTE Y ESPOSO QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

REALIZADO POR EMENZE

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 19/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Alerta orientada en tiempo persona y espacio con signos vitales de TA :143/81 FC:64 ,FR: 21 , SATO2%: 93% T°:36.7 , mucosa oral húmeda, escleras
anictericas con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, cuello móvil sin ingurgitación yugular sin presencia de adenopatías, tórax simétrico normoexpansible , sin
signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios con roncus en base pulmonar derecha sin mas sobreagregados,
abdomen blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal con ruidos intestinales presentes, extremidades eutróficas sin presencia de edema, con
adecuados arcos de movilidad, neurológico sin déficit aparente

Paraclinicos**
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 07/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS con plan de llevar 21 a 28 días.
Paciente con glucometria del dia de hoy fuera de metas debido por lo que se ajusta manejo con glargina 12 ui pm, Glulisina 4-4-4 Se dan ordenes de laboratorios de
rutina.
Gamagrafia sin zonas de hipercaptacion, a la espera de ACAF.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 19/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 02+30 paciente en la unidad estable sin evidencia de sangrado activo 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 05+30
paciente quien realiza cambio de posición por sus propios medios 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones se rotulan líquido7+00 entrego paciente en la
unidad con barandas aseguradas y timbre, con sistema vack apagado , con familiar//

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 19/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada con de soporte de oxigeno por canula
nasal a 2 litros x minuto con acceso venoso en miembro superior en radial derecho yelco 20 de inserción 18 /07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora,
equimosis en miembro superiores, por canalizaciones antiguas abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal
,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película
trasparente, y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack no funcional ,(apagado por orden de la especialidad ) miembros inferiores débiles para la
deambulación,con ayuda ,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación
8+00 toma y registro de signos vitales normales
8+30 paciente recibe dieta tolerando via oral
9+00 se realiza aseo y arreglo de unidad cambio de tendidos
9+56´paceinte estable en unidad con familiar

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 47 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 48 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 19/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza curación de acceso venoso el cual se encuentra fijo y permeable + se rotula liquidos se dejan en habitación
12+00 se realiza toma y registro de signo vitales
12+30 paciente recibe dieta ordenada toledano via oral sin complicación
13+00 entrego paciente en la unidad en la habitación en cama con medidas de seguridad barandas arriba en compañia de familiar , paciente alerta consciente y
orientado en sus tres esferas mentales sin signos de dificultad respiratoria con soporte de oxigeno x cánul nasal a 2 litros x minuto mucosa oral húmeda tolerando via
oral , con acceso venoso en miembro superior permeable sin signos de flebitis con manilla de identificación según valoración abdomen blando no refiere dolor a la
palpación eliminando espontaneo en pañal o en ocasiones en baño con edema en miembros inferiores aptos para deambular con ayuda , paciente estable,
con hemovack no funcional apagado por orden de la especialida

Profesional: CALDERON ARCILA LAURA ALEJANDRA - Identificación: CC 1014244309 - RM: 1014244309 Fecha: 19/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 09:50AM PACIENTE ESTABLE, ORIENTADA, EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON SOPORTE DE OXIGENO DADO POR CANULA
NASAL A 2 LITROS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, NO REFIERE DOLOR
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION

HIGIENE BRONQUIAL
Plan de Tratamiento - 09:50AM SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA COMPLETA DADA POR ACELERACION DE FLUJO, DRENAJE POSTURAL, VIBRACION,
TOS ASISTIDA, MICRONEBULIZACION MEDICADA CON BERODUAL + 3 SSN, EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - QUEDA PACIENTE ESTABLE PARA SU CONDICION

SE EXPLICAN CUIDADOS BASICOS RESPIRATORIOS AL PACIENTE Y FAMILIAR

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 19/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada con de soporte de oxigeno por canula
nasal a 2 litros x minuto con acceso venoso en miembro superior en radial derecho cateter # 20 de inserción 18 /07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora,
equimosis en miembro superiores, por canalizaciones antiguas abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal
,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película
trasparente, y vendaje elastico miembros inferiores débiles para la deambulación,con ayuda ,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda
educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 14+00 se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los parametros normales 15+30 se realiza ronda de
enfermeria paciente estable en compañid e familair

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 19/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - CIRUGIA PLASTICA NOTA CURACIONES
PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX :
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

SE REALIZA CURACION EN HABITACION , SE HACE RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA NO FUNCIOANNTE EL CUAL SE RETIRO
PRESION EL DIA DE AYER , DE MUSLO IZQUIERDO , SE EVIDENCIA EXPOSICION MUSCULAR , NO PRESENCIA DE SECRECION PURULENTA , NO OLOR
FETIDO , PRESENCIA DE HEMATOMA SUPERFICIAL , SE REALIZA LIMPIEZA DEL AREA Y SE DEJA CUBIERTO CON COMPRESAS FURACINADAS , Y
POSTERIOR VENDAJE CON ALGODON LAMINADO Y VENDAS ELASTICAS

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 19/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+20 se realiza verificacion de acceso venoso se realiza cambio por infiltracion se realiza unica puencion en miembro superior derecho unican
puncion cateter #20 17+15 se rotulan y colocan liquidos endovenosos 17+35 pacietne acepta y tolera via oral 18+00 ser realiza toma y registro de signos vitales 19+00
enterego paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada con de soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros x minuto con
acceso venoso en miembro superiorl derecho cateter # 20 de inserción 19 /07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores, por
canalizaciones antiguas abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion
en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elastico miembros
inferiores débiles para la deambulación,con ayuda ,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de
evacuación
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 48 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 49 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 19/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior derecho yelco 22
permeable en “antebrazo” para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (19/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro
superiores, abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de
presión mas desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con vendaje elástico, miembros
inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo, se
deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y registros de signos vitales entre los parámetros normales,21+00 se realiza ronda de enfermería
paciente en la unidad, hemodinamicamente estable.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 20/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 paciente en la unidad estable, se asisten necesidades básicas, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones, 01+00
paciente descansa en la unidad en compañia del familiar sin cambios a mencionar, 02+00 se realiza ronda paciente duerme tranquila, 03+00 paciente en la unidad
estable, se asisten necesidades básicas, se brinda medidas de seguridad y comodidad al paciente.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 20/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se verifican líquidos y se rotulan según orden médica, 05+00 paciente en la unidad hemodinamicamente estable, se realiza previo arreglo
de la unidad, 06+00 control y registro de signos vitales entre los parámetros normales, 07+00 entrego paciente en la unidad en cama, con medidas de seguridad,
paciente alerta, consiente, orientado, con soporte de oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, acceso venoso permeable, manilla
según valoración de riesgo, timbre de enfermería a la mano, continua igual manejo médico.

Profesional: BONILLA GONZALEZ DIEGO ANDRES - Identificación: CC 75953339 - RM: 75953339 Fecha: 20/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - Alerta orientada en tiempo persona y espacio con signos vitales de TA :95/56 FC:71 ,FR: 19 , SATO2%: 93% T°:36.°C , mucosa oral húmeda, escleras
anictericas con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, cuello móvil sin ingurgitación yugular sin presencia de adenopatías, tórax simétrico normoexpansible , sin
signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios con roncus en base pulmonar derecha sin mas sobreagregados,
abdomen blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal con ruidos intestinales presentes, extremidades eutróficas sin presencia de edema, con
adecuados arcos de movilidad, neurológico sin déficit aparente

Paraclinicos**
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina
(FI 07/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS con plan de llevar 21 a 28 días.
Paciente con glucometria del dia de hoy fuera de metas debido por lo que se ajusta manejo con glargina 16 ui pm, Glulisina 4-4-4
Gamagrafia sin zonas de hipercaptacion, a la espera de ACAF.
Con diminución de hemoglobina secundario a manejo quirúrgico sin necesidad de trasnsfusion
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 49 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 50 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 20/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

S/ ASINTOMATICA EN EL MOMENTO, REFIERE DOLOR LEVE, NIEGA PICOS FEBRILES, SE SUSPENDIO TERAPIA DE PRESION SUBATMOSFERICA POR
ABUNDANTE PRODUCCION Y SANGRADO A CANISTER
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 95/58 MMHG, FC 71 LPM, FR 21 RPM, SAT 100% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUDNANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL.

ULTIMA GLUCOMETRIA 195

Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CON EVOLUCION CLINICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN
SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA EN EL MOMENTO, CON DOLOR LEVE EN EL MOMENTO, SE DECIDIO SUSPENDERTERAPIA DE
PRESION SUBATMOSFERICA POR ABUNDANTE PRODUCCION HEMATICA A CANISTER DE 300 CC, POR AHORA LA PACIENTE NO HA PRESENTADO
INESTABILIDAD, CONTINUAMOS MANEJO COMO SERVICIO ACOMPAÑANTE, QUEDAMOS ATENTOS A EVOLUCION, SE LE EXPLICA A LA PACIENTE Y
ESPOSO QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. MAÑANA NUEVA CURACION

REALIZADO POR D FERNANDEZ

Profesional: CALDERON ARCILA LAURA ALEJANDRA - Identificación: CC 1014244309 - RM: 1014244309 Fecha: 20/07/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE ESTABLE, ORIENTADA, EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON SOPORTE DE OXIGENO DADO POR CANULA NASAL A 2
LITROS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, REFIERE DOLOR 3/10
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION

HIGIENE BRONQUIAL
Plan de Tratamiento - SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA COMPLETA DADA POR ACELERACION DE FLUJO, DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, TOS
ASISTIDA, MICRONEBULIZACION MEDICADA CON BERODUAL + 3 SSN, EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - QUEDA PACIENTE ESTABLE PARA SU CONDICION

SE EXPLICAN CUIDADOS BASICOS RESPIRATORIOS AL PACIENTE Y FAMILIAR

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 20/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso
venoso en miembro superior derecho en antebrazo posterior con jelco 22 fecha del 19 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, manilla de identificación según
valoración e riesgo con equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina
espontaneo, con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con
película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, se realiza presentación de grupo de
enfermería se brinda educacion institucional p// nuevas ordenes medicas
08+00 control y registro de signos vitales
08+45 paciente tolera via oral sin complicación en la unidad
09+00 se realiza ronda de enfermería se arregla la unidad y se brinda confort
10+05 se atiene llamado de enfermería paciente continua en la unidad sin complicación alguna
11+18 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso y se rotula liquidos

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 20/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+36 paciente en la unidad descansa en compañia de familiar
12+58 paciente tolera via oral

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 50 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 51 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

13+35 se atiene llamado de enfermería paciente tranquilo en la unidad

14+10 control y registro de signos vitales
15+17 paciente descanse en la unidad

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 20/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+10 paciente en la unidad en compañia de familiar descansa
17+00 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso se hace curación y desinfección y se rotula liquidos
18+00 control y registro de signos vitales paciente tolera via oral

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 20/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso
venoso en miembro superior derecho en antebrazo posterior con jelco 22 fecha del 19 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, manilla de identificación según
valoración e riesgo con equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina
espontaneo, con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con
película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, p// nuevas ordenes medicas

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 20/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a
2 litro, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 20 fecha de inserción 19/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro
superiores, abdomen normal ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en
cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas y vendaje elástico , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se
realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones,
paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 21/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones, paciente realiza cambio de posicion por
su propios medios 02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 21/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

S/ ASINTOMATICA EN EL MOMENTO, REFIERE DOLOR LEVE, NIEGA PICOS FEBRILES, SE SUSPENDIO TERAPIA DE PRESION SUBATMOSFERICA POR
ABUNDANTE PRODUCCION Y SANGRADO A CANISTER
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 117-76 MMHG, FC 76 LPM, FR 21 RPM, SAT 92% AL MEDIO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUDNANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL.

19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195

Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

ULTIMA GLUCOMETRIA 195

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 51 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 52 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Análisis y Plan de Manejo - PACIETNE EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE NO TAQUICARDICA, DOLOR MODULADO, ANIMO CON MEJORIA,
EN QUEIN SE SOCLITA NUEVAMENTE VALORACION POR PSIQUIATRIA NO HA SIDO VALOADA POR O CUAL DBE REALIZARSE VALORACION DADO
ESTADO DE MIEMBRO INFERIOR Y ESTADO SD EANIMOS DE LA PACIETNE CON LLANTO EN LA SEMANA ANTERIOR POR VISUALIZACON DE DEFECTO DE
MUSLO, EN EL MEOTNO EN ESTUDIO POR ENDOCRIOLOGIA POR HIPERTIROIDISMO, CON GAMAGRAFIA SON CAPTACION, PENDINTE ACAF, PENDIETNE
ANTICUERPOS ANTIPEROXIDASA Y ANTIROGLOBULINA, CON GLUOMETRIA DEL DIA DE AYER MEDIO DIA DE 308 Y EL DIA DE HOY 90, COTINUAMOS EN
MANEJO CONJUTNO CN MEDICINA INTERNA , HEMOGLOBINA LA CUAL PRESENTA DESCENSO, EN EL MOETNO ASINTOMATICA

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 21/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. cuidados generales con vack, funcional*control de glucometrias*** CONTROL
DE GLUCOMETRIAS

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 21/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 05+30 paciente quien realiza cambio de posición por sus propios medios 06+00
toma y registro de signos vitales sin alteraciones se rotulan líquido7+00 entrego paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico
con familiar//

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 21/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular

Refiere sentirse un poco mejor.

Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: 1
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos**
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente quien se encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina (FI 07/07/2017) por enfermedad necrotizante
en muslo izquierdo con aislamiento de SARS con plan de llevar 21 a 28 días.
Paciente con glucometria en rango de metas
Aún a la espera de ACAF.
Con diminución de hemoglobina secundario a manejo quirúrgico sin necesidad de trasnsfusion
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 52 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 53 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: CALDERON ARCILA LAURA ALEJANDRA - Identificación: CC 1014244309 - RM: 1014244309 Fecha: 21/07/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE SE ENCUENTRA EN SALAS

Patrón Respiratorio - 0

Objetivo de Tratamiento - 0

Plan de Tratamiento - 0

Respuesta al Tratamiento - 0

Observación General - PACIENTE EN SALAS

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 21/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada con de soporte de oxigeno por cánula
nasal a 2 litros x minuto con acceso venoso en miembro superior en ante brazo anterior derecho yelco 20 de inserción 19 /07/17 para paso de Solución Salina9%
60cc/hora,abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en
sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores
débiles para la deambulación, con ayuda ,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación
8+00 toma y registro de signos vitales normales
8+30 paciente recibe dieta tolerando via oral
9+00 se realiza aseo y arreglo de unidad cambio de tendidos
10+00 se traslada paciente cirugía plástica en camilla con soporte de oxigeno con personal de enfermería

Profesional: CORREA GUTIERREZ SUSANA MARGARITA - Identificación: CC 52805453 - RM: 52805453 Fecha: 21/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA CIRUGIA PLASTICA

PACIENTE EN QUIEN ES LEVADA A CURACION EL DA DE HOY CON ABUNDANTES MEMBRANAS TEJIDO DESVITALIZADO EN BORDES SE REALIZA
DESBRIDAMIENTO MINIMO SOBRE AREA POR LDOLOR LO CUAL LIMITA EL PROCEDIMIENTO. SE DEJA CUBIERTO CON COMPRESASAS FURACINADAS,
SE REAJUSTA MANEJO DE DOLOR, Y SE PROGRAMA PARA CEITRUGIA PARA EL DIA LUNES LAVADO DESBRIDAMIENTO Y SEGUN HALLAZGOS
COMLOCACIOND E SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 21/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+45 regresa paciente a unidad en camilla con soporte de oxigeno
11+00 se realiza curación de acceso venoso el cual se encuentra fijo y permeable + se rotula liquidos se dejan en habitación
12+00 se realiza toma y registro de signo vitales
12+30 paciente recibe dieta ordenada toledano via oral sin complicación
13+00 entrego paciente en la unidad en la habitación en cama con medidas de seguridad barandas arriba en compañia de familiar , paciente alerta consciente y
orientado en sus tres esferas mentales sin signos de dificultad respiratoria con soporte de oxigeno x cánul nasal a 2 litros x minuto mucosa oral húmeda tolerando via
oral , con acceso venoso en miembro superior permeable sin signos de flebitis con manilla de identificación según valoración abdomen blando no refiere dolor a la
palpación eliminando espontaneo en pañal o en ocasiones en baño con edema en miembros inferiores aptos para deambular con ayuda , paciente estable,

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 21/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso
venoso en miembro superior derecho en antebrazo posterior con jelco 20 del 19 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración
e riesgo con equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina espontaneo, con zona
de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente,
algodón laminado y vendaje elástico , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, se realiza presentación de grupo de enfermería se brinda
educacion institucional p// nuevas ordenes medicas
14+10 control y registro de signos vitales
15+13 paciente descansa en la unidad sin complicación alguna

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 53 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 54 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 21/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+17 paciente en la unidad en compañia de familiar descansa
17+14 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso y se rotula liquidos
18+12 control y registro de signos vitales paciente tolera via oral paciente drenando liquido purulento por la herida

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 21/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso
venoso en miembro superior derecho en antebrazo posterior con jelco 20 del 19 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración
e riesgo con equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina espontaneo, con zona
de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente,
algodón laminado y vendaje elástico con drenaje de liquido purulento , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,p// nuevas ordenes medicas

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 21/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior derecho yelco 20
permeable en “antebrazo” para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (19/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro
superiores, abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de
presión mas desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas
mas vendaje elástico, se evidencia con leve sangrado, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto
de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y registros de signos vitales entre
los parámetros normales,21+00 se realiza ronda de enfermería paciente en la unidad, hemodinamicamente estable.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 22/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 paciente en la unidad estable, se asisten necesidades básicas, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones, 01+00
paciente descansa en la unidad en compañía del familiar sin cambios a mencionar, 02+00 se realiza ronda paciente duerme tranquila, 03+00 paciente en la unidad
estable, se asisten necesidades básicas, se brinda medidas de seguridad y comodidad al paciente.

Profesional: OSORIO ORDOÑEZ YOLY KATHERINE - Identificación: CC 52854146 - RM: 52854146 Fecha: 22/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PLAN DE ENFERMERIA
-se realiza presentación de grupo de llegada a turno, saludo a paciente y familiares, se brinda educación importancia de barandas arriba, uso de timbre para llamado
del personal de enfermería, uso correcto de canecas para manejo de desechos, guía del usuario para conocimiento de derecho y deberes del paciente, signos y
síntomas de alarma, cuidados de venopuncion, recomendaciones para evitar riesgos de caída, higienización de manos y uso de puntos de alcohol glicerinado.
Control de signos de dificultad respiratorio
Control glucometrico
Cada 7 dias o según necesidad por cambios de estado de conciencia

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 22/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

S/ ASINTOMATICA, REFIERE LEVE DOLOR DURANTE LA NOCHE, TOLERANDO LA VIA ORAL

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 33/67 MMHG, FC 75 LPM, FR 19 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 54 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 55 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL.

ULTIMA GLUCOMETRIA 105

Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CON EVOLUCION CLINICA ESTABLE, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN
SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, EN EL MOMENTO CON LEVE DOLOR, SE REALIZO EL DIA DE AYER CURACION ASEPTICA SIN
COMPLICACIONES, SERA LLEVADA A NUEVO LAVADO BAJO ANESTESIA GENERAL EL DIA LUNES, POR LO QUE SE REALIZA RESERVA DE DOS UNIDADES
DE GRE, POR AHORA OCNTINUAMOS IGUAL MANEJO COMO SERVICIO ACOMPAÑANTE, QUEDAMOS ATENTOS A EVOLUCION, SE LE EXPLICA A LA
PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

REALIZADO POR EMENZE

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 22/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se verifican líquidos y se rotulan según orden médica, 05+00 paciente en la unidad hemodinamicamente estable, se realiza previo arreglo
de la unidad, 06+00 control y registro de signos vitales entre los parámetros normales, 07+00 entrego paciente en la unidad en cama, con medidas de seguridad,
paciente alerta, consiente, orientado, con soporte de oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, acceso venoso permeable, manilla
según valoración de riesgo, timbre de enfermería a la mano, continua igual manejo médico.

Profesional: TEJEDA CAMARGO MIGUEL JOSE - Identificación: CC 1082861011 - RM: 1082861011 Fecha: 22/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular - sospecha de Ca de tiroides

Refiere sentirse mejor

Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: Ta 141/62, fc 71, sat 93% fio2 28%, fr 18
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos**
22/07/2017
Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, con adecuado control de signos de respuesta inflamatoria sistémica quien se
encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina (FI 07/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS
con plan de llevar 21 a 28 días.
Paciente con glucometria en rango de metas, asi como cifras tensionales controladas.
Aún a la espera de ACAF de tiroides por sospecha de CA , el cual de acuerdo a reporte se deberá valorar por cirugía de cabeza y cuello.
Se considera que paciente cursa con patologías de base controladas, en manejo antibiótico adecuado, quien requiere lavados quirúrgicos por parte de cirugía plástica
por lo que se solicta interconsulta de traslado.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 55 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 56 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 22/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso
venoso en miembro superior derecho en antebrazo posterior con jelco 22 fecha del 19 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, manilla de identificación según
valoración e riesgo con equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina
espontaneo, con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con
película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, se realiza presentación de grupo de
enfermería se brinda educacion institucional p// nuevas ordenes medicas
08+12 control y registro de signos vitales jefe de turno realiza toma de laboratorio para reserva de dos unidades de globulos rojos
08+57 paciente tolera via oral sin complicación en la unidad
09+00 se realiza ronda de enfermería se arregla la unidad y se brinda confort
10+00 se atiene llamado de enfermería paciente continua en la unidad sin complicación alguna
11+19 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso y se rotula liquidos

Profesional: RODRIGUEZ ESCOBAR RAFAEL CAMILO - Identificación: CC 1022353013 - RM: 1022353013 Fecha: 22/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN DE RIESGO LESIÓN DE PIEL BRADEN (Riesgo alto 4 o mas factores)
INSTRUCTIVO - 1. Evalué cada escala determinando el puntaje de cada factor de riesgo 2. Seleccione las medidas preventivas a cumplir según el riesgo 3. Indique
información al paciente y/o familiar asegurándose que entienden las medidas adoptadas. 4. Registre en notas de enfermería las medidas Preventivas ejecutadas.
CRITERIOS DE REVALORACIÓN DE RIESGO - a. Si el paciente presenta cambios en la condición clínica b. Al ingreso o egreso de las unidades especiales c. Cada
7 DÍAS si no presenta cambios en su condición clínica.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 22/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+00 paciente en la unidad descansa en compañia de familiar
12+58 paciente tolera via oral
13+12 se atiene llamado de enfermería paciente tranquilo en la unidad
14+34 control y registro de signos vitales
15+24 paciente descanse en la unidad

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 22/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+18 paciente descansa en la unidad sin compañia de familiar
17+30 se realiza ronda de enfermerías se revisa acceso venoso por protocolo institucional tiene cambio , se canaliza paciente en miembro superior derecho en dorso
con yelco 20 y se rotula liquidos
18+22 control y registro de signos vitales paciente tolera via oral
19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en compañia de familiar
paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso venoso en miembro
superior derecho en dorso con jelco 20 del 22 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración e riesgo con equimosis en
miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina espontaneo, con zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y
vendaje elástico , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,p// nuevas ordenes medicas

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 22/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA TURNO
PACENTE CN AEUCADA EVOLUCION POSTOPERATORIA
. SE RECIBE CULTIVO DE HERIDA ULTIMO LAVADO 18/07/2017 NEGATIVO PARA CRECIIENTO A LAS 48 HORAS.

GLUCOMETRIAS 308 - 182 - 95 - 105

PACIENTE CON ULTIMA GLUCOMETRIA EN 308. MI SOLICITA INTERCNSULTA DE TRASLADO SIN EMBARGO CON ULTIMA GLUCOMETRIA SE SOLICITA
SERA REVALROADA PARA EVALUAR SI CAMBIOS EN MEDICACION O IGUAL MANEJO Y DE ACUERDO A ESTO SE ACEPTARA INTERCONSULTA.

MSOLER

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 22/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 56 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 57 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas aseguradas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada, soporte de oxigeno por canula nasal a
1 litro, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 20 fecha de inserción 22/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro
superiores, abdomen normal con herida quirúrgica en flanco izquierdo en buen proceso de cicatrización ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas y vendaje elástico ,
miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y
rutas de evacuación 21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 23+00 se realiza ronda
paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 23/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones, paciente realiza cambio de posicion por
su propios medios 02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 23/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. cuidados generales con vack, funcional*control de glucometrias*** CONTROL
DE GLUCOMETRIAS

Profesional: RIVERA DELGADO MARIA CLAUDIA - Identificación: CC 55301148 - RM: 55301148 Fecha: 23/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular - sospecha de Ca de tiroides

Refiere sentirse bien, leve dolor en pierna.

Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: Ta 107/62, fc 73, sat 94% fio2 28%, fr 17
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos**
23/07/2017 Glucometrias 95% en metas un escape
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, con adecuado control de signos de respuesta inflamatoria sistémica quien se
encuentra en cubrimiento antibiótico de amplio espectro con Daptomicina (FI 07/07/2017) por enfermedad necrotizante en muslo izquierdo con aislamiento de SARS
con plan de llevar 21 a 28 días.
Paciente con glucometria en rango de metas, presento un escape posprandial secundario a ingesta alta de carbohidratos, por lo demás todas las glucometrias en
metas, en el contexto de la paciente en caso de presentar una glucometria elevada no significa mal control metabolico, dado el stress metabolico por la infección, los
lavados quirúrgicos a repetición, esto conlleva a escapes aislados ocasionales de hiperglicemias sin que quiera decir que tiene mal control.
Cuando el paciente se lleve a lavados quiurgicos se deberá dejar previamente solo con el 50% de la dosis de inbuslina basal y no aplicar las prandiales, por lo que es
esperable que presente hiperglicemias durante esas 24 hrs.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 57 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 58 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Aún a la espera de ACAF de tiroides por sospecha de CA , el cual de acuerdo a reporte se deberá valorar por cirugía de cabeza y cuello.
Se considera que paciente cursa con patologías de base controladas, en manejo antibiótico adecuado, quien requiere lavados quirúrgicos por parte de cirugía plástica
por lo que se solicta nuevamente interconsulta de traslado.
Se explica a paciente y familiar plan de manejo a seguir.

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 23/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones7+00 entrego paciente
en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 23/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

S/ ASINTOMATICA. DOLRO CONTROLADO. TOLERA VIA ORAL.

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 107/62 MMHG, FC 72 LPM, FR 19 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL.
Análisis y Plan de Manejo - .PACIENTE CON ADEUCADA EVOLUCION CLINICA Y POSTOEPRATORIA EN EL MOEMTNIO CN CONTROL GLUCOMETRICO
REVALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIENES INDICAN CONTINUAR MANEJO MEDICO Y SOLICITAN IC DE TRASLADO. SE ACEPTA INTERCONSULTA DE
TRASLADO,. PACIENTE SERA LLEVADA EL DIA DE MAÑANA A CIRUGIA PO RLO QUE SE INDICA NADA VIA ORAL DESDE 10 PM Y MITAD DE LA DOSIS DE
INSULINA. VENDAJES EN POSICION. SE EXPLICA A PAICENTE CUADRO CLINICO Y CODNCUTA, REIFERE ENTENDCER Y ACEPTAR.

MSOLER

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 23/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca, alerta, consiente, orientada con de soporte de oxigeno por cánula
nasal a 1 litros x minuto con acceso venoso en miembro superior en radial derecha yelco 20 de inserción 22 /07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora,
abdomen con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra
descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles
para la deambulación, con ayuda ,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación
8+00 toma y registro de signos vitales normales
8+30 paciente recibe dieta tolerando via oral
9+00 se realiza aseo y arreglo de unidad cambio de tendidos
10+00 se traslada paciente cirugía plástica en camilla con soporte de oxigeno con personal de enfermería

Profesional: CALDERON ARCILA LAURA ALEJANDRA - Identificación: CC 1014244309 - RM: 1014244309 Fecha: 23/07/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE ESTABLE, ORIENTADA, EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON SOPORTE DE OXIGENO DADO POR CANULA NASAL A 2
LITROS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, REFIERE DOLOR 4/10
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION

HIGIENE BRONQUIAL
Plan de Tratamiento - SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA COMPLETA DADA POR ACELERACION DE FLUJO, DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, TOS
ASISTIDA, MICRONEBULIZACION MEDICADA CON BERODUAL + 3 SSN, EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - QUEDA PACIENTE ESTABLE PARA SU CONDICION

SE EXPLICAN CUIDADOS BASICOS RESPIRATORIOS AL PACIENTE Y FAMILIAR

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 58 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 59 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 23/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 paciente con acceso venoso fijo y permeable sin signos de flebitis se brinda educacion sobre uso de canecas y rutas de evacuación según
protocolo hospitalario
12+30 paciente recibe dieta ordenada tolera vía oral
14+00 control y registro de signos vitales
15+00 paciente estable en unidad con familiar

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 23/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 se realiza curación de acceso venoso el cual se deja fijo y permeable y permeable + se rotula liquidos se dejan en habitación
17+00 paciente recibe dieta ordenada toledano via oral sin complicación
18+00 se realiza toma y registro de signos
19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación en cama con medidas de seguridad barandas arriba en compañia de familiar , paciente alerta consciente y
orientado sin signos de dificultad respiratoria con soporte de oxigeno x cánula nasal a 1 litro x minuto mucosa oral húmeda tolerando via oral , con acceso venoso fijo
y permeable sin signos de flebitis con manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando no refiere dolor a la palpación eliminando espontaneo en
baño, sin edema en miembros inferiores aptos para deambular con ayuda , p// nuevas ordenes medicas

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 23/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior derecho yelco 20
permeable en “radial” para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (22/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro
superiores, abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de
presión mas desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas
mas vendaje elástico, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza
presentación de grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y registros de signos vitales entre los parámetros
normales,21+00 se realiza ronda de enfermería paciente en la unidad, hemodinamicamente estable.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 24/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa tranquila sin novedad, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones,
01+00 paciente estable, tranquila, pasa buena noche, en compañía del familiar sin cambios a mencionar,02+00 paciente en la unidad estable, se asisten necesidades
básicas, se brinda medidas de seguridad y comodidad al paciente, 03+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa tranquila sin novedad.

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 24/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

S/ ASINTOMATICA. DOLRO CONTROLADO. SIN NADA VIA ORAL DESDE EL DIA DE AYER
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 107/62 MMHG, FC 72 LPM, FR 19 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL.
Análisis y Plan de Manejo - PACEITNE ENE L MOEMTNO HEMODINAMICAMENET ESTABLE DSIN SIRS, QUIEN SE ENCEUNTRA EN MANEJO POR NEUTRO
SERVICIO EL DIA DE HOY SERA LLEVADA A NUEVO LAVADO Y DESBRIDAMEITNO DE PIERNA IZQUIERDA CON GLUCOMETRIAS DETRO DE RANGOS
ACEPTABLES EN LA NOCHE SE DIO MITAD DE DOSIS DE HIPOGLICEMIANTES REINICIAR EN LA NOCHE DOSIS COMPLETA, Y HEPARINAS SE EXPLCIA A
PACIENTE QUE SERA LLEVADA A LAVADO Y DESVBRIDAMIETNO EL DIA DE HOY QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACETAR

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 59 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 60 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: OSORIO ORDOÑEZ YOLY KATHERINE - Identificación: CC 52854146 - RM: 52854146 Fecha: 24/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PLAN DE ENFERMERIA
-se realiza presentación de grupo de llegada a turno, saludo a paciente y familiares, se brinda educación importancia de barandas arriba, uso de timbre para llamado
del personal de enfermería, uso correcto de canecas para manejo de desechos, guía del usuario para conocimiento de derecho y deberes del paciente, signos y
síntomas de alarma, cuidados de venopuncion, recomendaciones para evitar riesgos de caída, higienización de manos y uso de puntos de alcohol glicerinado.
Control de signos de dificultad respiratorio
Control glucometrico

pen. lavado qx 24-07-2017}

nvo
no anticuagulantes
1/2 dosis insulina Glargina 23-07-2017
susp. insulinas dia
control de dolor

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 24/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se hace ronda de enfermería se verifica permeabilidad de acceso venoso se deja funcional, se rotulan líquidos según orden médica, 05+00
control y registro de signos vitales entre los parámetros normales, 05+25 se asiste paciente en baño general en ducha, se realiza cambio de tendidos y arreglo de la
unidad, 05+ 35 medico tratante realiza cambio de vendaje sin complicaciones, 07+00 entrego paciente en la unidad en cama, con medidas de seguridad, paciente
alerta, consiente, orientado, con soporte de oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, acceso venoso permeable, manilla según
valoración de riesgo, timbre de enfermería a la mano, continua igual manejo médico.

Profesional: LOPEZ ROBAYO DAYANNA MARIA - Identificación: CC 1019048571 - RM: 1019048571 Fecha: 24/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad, en cama con medidas de seguridad barandas elevadas timbre cerca respectiva manilla de identificación, en
compañía del familiar, paciente alerta, consiente, orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, torax simétrico, con acceso venoso periférico
en miembro superior derecho yelco 20 permeable para el paso de medicamentos, sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro superiores, con abdomen
blando no dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo en baño, zona de presión mas desfacelacion en
sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas mas vendaje elástico, miembros
inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo, 8+00
se realiza control y registro de signos vitales, se brinda educacion de plan de emergencia rutas de evacuación manejo de residuos hospitalarios, 9+00 se realiza arreglo
de la unidad cambio de tendidos lubricación de piel, 10+00 se atiende llamado del timbre se asisten necesidades básicas del paciente.///

Profesional: LOPEZ ROBAYO DAYANNA MARIA - Identificación: CC 1019048571 - RM: 1019048571 Fecha: 24/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza ronda se rotulan liquidos arreglo de la unidad se realiza curación de acceso venoso periférico con previa técnica aséptica sin
dificultad, 12+00 se realiza control y registro de signos vitales, 13+00 entrego paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas elevadas respectiva
manilla de identificación, en compañia del familiar, con igual manejo medico.//

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 24/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIETNE CON FAMILIAR,SIN SOPORTE DE OXIGENO,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,SATURANDO 77%,SE CONTINUA A
2 LITROS SATURANDO 925.
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL,MEJORAR OXIGENACION

Plan de Tratamiento - PACIETNE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION+ATROVWENT+ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TO SECA,INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 24/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 60 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 61 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso
venoso en miembro superior derecho radial con jelco 20 del 22 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración e riesgo con
equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina espontaneo, con zona de presión
mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado
y vendaje elástico , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, se realiza presentación de grupo de enfermería se brinda educacion
institucional p// nuevas ordenes medicas y paso a salas para nuevo lavado
14+02 control y registro de signos vitales
15+20 paciente descansa en la unidad sin complicación alguna
16+00 se realiza toma de glucometria 56 mg/dl , por orden de jefe se pasa bolo 100cc de DAD al 10% paciente
16+17 se traslada paciente en camilla con medidas de seguridad en compañia de familiar y camillero a salas de cx se toma glucometria y arroja 84mg/dl p// retorno

Profesional: RODRIGUEZ AVILA JOSE EDUARDO - Identificación: CC 1075271479 - RM: 1075271479 Fecha: 24/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PACIENTE CON VAC EN MUSLO IZQUIERDO, SE RETIRA, SE DEJA CON BOLSA VIAFLEX EN PROCESO DE CICATRIZACION.

Profesional: RODRIGUEZ AVILA JOSE EDUARDO - Identificación: CC 1075271479 - RM: 1075271479 Fecha: 24/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - SE REALIZA LAVADO QUIRURGICO CON 5000CC DE SSN 09%, SE TOMA GLUCOMETRIA DE 79 MG/DL, RETIRAN EL SISTEMA VAC Y
COLOCAN BOLSA VIAFLEX PARA PROCESO DE CICATRIZACION, SE ASISTE PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SE TRASLADA A RECUPERACION
EN BUENAS CONDICIONES GENERALES.

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 24/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA OPERATORIA - NOTA OPERATORIA
DIAGNÓSTICO(S) PREOPERATORIO(S) - INFECCION NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO
DEFECTO DE COBERTURA MUSLO
DIAGNÓSTICO(S) POSTOPERATORIO(S) - IDEM

PROCEDIMIENTO(S) - LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO

HALLAZGOS - VER DESCRIPCION QUIRURGICA

COMPLICACIONES - NINGUNA

Profesional: RIAÑO CARRILLO YURI MARICELA - Identificación: CC 1049647800 - RM: 1049647800 Fecha: 24/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Observaciones - INGRESA PACIENTE A SALA AMBUALTORIA BAJO EFECTOS DE ANESTESIA SE ADMINISTRA OXIGENO Y SE MONITORIZA, EN CAMILLA
CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS EN COMPAÑIA DE ANESTESIOLOGO Y AUXILIAR DE ENFERMERIA
19+00 ENTREGO PACIENTE EN SALA AMBUALTORIA EN BUEN ESTADO GENERAL ALERTA CON SCIENTE Y ORIENTADO ENCAMILLA CON BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS, CON SOPORTE DE OXIGENO Y MONITORIZADO PENDIENTE TERMINAR RECUPERACION Y RETORNO A PEBELLON

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 24/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en unidad quirurgico

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 24/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Paciente se encutra en cirugía 20+10 Ingresa paciente de cirugía en camilla , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por
canula nasal a 1 litro, acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco 20 fecha de inserción 23/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en
miembro superiores, abdomen normal con herida quirúrgica en flanco izquierdo en buen proceso de cicatrización ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta algodón laminado vendaje elástico se observa
leve sangrado,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de
timbre, canecas y rutas de evacuación20+50 jefe de turno informa a la especialidad que falta la formula del CTC de la daptomicina doctora refiere que se pasara a
realizarlo cuando se desocupe21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se insiste que realice cambios de posicion,paciente realiza cambio de posicion
por sus propios medios 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 61 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 62 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 25/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones01+30 jefe de turno llama nuevamente a
especialidad para recodarles que no han realizado la formula de CTC de la daptomicina pero rechazan la llamada 02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable
en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 25/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. cuidados generales con vack, funcional*control de glucometrias*** CONTROL
DE GLUCOMETRIAS

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 25/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

S/ PACIETNE EN EL MOEMMTNO CON MEJORIA DE DOLOR

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 110-76 MMHG, FC 76 LPM, FR 19 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL.
Análisis y Plan de Manejo - PACIEETN EN EL MOEMTNO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE QUEIN EL DIA DE AYER FUE LLEVADA A LAVADO Y
DESBRIDAMIENTO EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, QUIEN CONTINUA MANEJO CON LAVADOS PERIODICOS POR O CUAL SE SOLCITA NUEVO
LAVADO Y DESBRIDAMIETNO, SE CONTINUA MANEJO ISNTAURADO PRO MEDICINA INTERNA ESQUEMA DE INSULINAS Y DAPTOMICINA IV, CONTINUA
IGUAL MANEJO MEDICO POR EL MOMNETO

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 25/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 04+00 jefe de turno informa nuevamente a especialidad de la formula de CTC
de la daptomicina e informa sobre glucometria de 442mgdl 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones7+00 entrego paciente en la unidad, con barandas
aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: BONILLA JASSIR JUAN CARLOS - Identificación: CC 93365543 - RM: 93365543 Fecha: 25/07/2017 [Link].m.
Especialidad: PATOLOGIA ANATOMICA Y CLINICA
ANESTESIA PRIMERA VEZ - LECTURA ESTUDIOS ANTOMOPATOLOGICOS
DESCRIPCION MACROSCOPICA - ROTULADO “DATOS DEL PACIENTE”.
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA - Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. - RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17 . SERVINTE 1509295. SO

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

OTRA DIAGNOSTICO

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 62 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 63 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 25/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente, orientada con de
soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria se observa con acceso venoso en miembro superior izquierdo cateter # 20 pliegue
fecha de inserción 24 /07/17 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia
,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en
cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con ayuda de familiar se realiza
presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 08+00 se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los
parametros normales 08+35 paciente acepta y tolera via oral 09+30 se realiza arreglo de unidad + cambio de sabanas 10+00 se realiza ronda de enfermeria paciente
estable en compañia de familair

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 25/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular - sospecha de Ca de tiroides
Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: Ta 108/71 fc 71 sat 92% fio2 28%, fr 18
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos**
25/07/2017 Glucoemtrias escapes basales
23/07/2017 Glucometrias 95% en metas un escape
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, sin dolor torácico o equivalentes anginosos, cx plástica solicita nuevo concepto por
evidencia de hiperglicemias de predominio basal, En ultimo concepto por nuestro servicio se considero Glargina 16 ui pm y Glulisina 4-4-4, al revisar formulación se
evidencia que se redujo la dosis de la insulina de larga acción al 50% ayer para nuevo lavado quirúrgico, sin embargo se continuo con esta misma dosis, por lo que se
recomienda realziar ajuste a dosis recomendada posterior a intervenciones quirúrgicas. Se deja esquema como previamente se había formulado. Continuaremos
atentos a evolución clínica.

Profesional: ROJAS GARCIA WILLIAM - Identificación: CC 19436051 - RM: 19436051 Fecha: 25/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: ENDOCRINOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - NOTA ENDOCRINOLOGIA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular - BETHESDA III

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 63 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 64 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: Ta 115/65 MM HG FC 70/MIN, FR 18/MIN,SAT O2 92% FIO2 0.27%
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos**
25/07/2017 Glucoemtrias escapes basales
23/07/2017 Glucometrias 95% en metas un escape
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente con infección de tejidos blandos en manejo antibiótico, quien presenta bocio multinodular, con indicación de estudio histológico de
nódulos en ambos lóbulos tiroideos, con perfil de hipertiroidismo, sin clínica de tirotoxicosis, sin manifestaciones oculares, a quien se inicio desde el dia de ayer
betabloqueador (propanolol 20 mg cada 8 horas) y metimazol 5 mg cada 8 horas, se consideró suspender antitiroideo por tres días, posteriormente se realizó
gamagrafia de tiroides la cual documenta glandula tiroides excluida, se obtiene reporte de ACAF de tiroides de 06-07-20017 que reporte lesión folicular Bethesda III,
anticuerpos microsomales negativos, no requiere intervención adicional por nuestro servicio, se indica control en 3 meses con nuevo ACAF de tiroides.
Adicionalmente con DM tipo 2 sin complicaciones microvasculares o macrovasculares conocidas, con Hemoglobina glucosilada en rangos aceptables, se encuentra en
manejo con esquema basal bolo, con glucometrias en metas, debe continuar con esquema instaurado.

PLAN:
ACAF en 3 meses.
Cita control en 3 meses con endocrinología.
Se cierra interconsulta, estaremos atentos a cualquier llamado.

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 25/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza curación de acceso venoso se deja fijo permeable sin signos de infección ni infiltración 12+00 se realiza toma y registro de
signos vitales 12+30 paciente acepta y tolera via oral 13+00 entrego paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca y funcional se observa paciente
alerta, consiente, orientada con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria se observa con acceso venoso en miembro superior
izquierdo cateter # 20 pliegue fecha de inserción 24 /07/17 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco
izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en
miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con ayuda
de familiar

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 25/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza curación de acceso venoso se deja fijo permeable sin signos de infección ni infiltración 12+00 se realiza toma y registro de
signos vitales 12+30 paciente acepta y tolera via oral 13+00 entrego paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca y funcional se observa paciente alerta,
consiente, orientada con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria se observa con acceso venoso en miembro superior
izquierdo cateter # 20 pliegue fecha de inserción 24 /07/17 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco
izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en
miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con ayuda
de familiar

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 25/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIETNE CON FAMILIAR,SIN SOPORTE DE OXIGENO,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA..

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL,MEJORAR OXIGENACION

Plan de Tratamiento - PACIETNE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION+ATROVWENT+ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 64 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 65 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TO SECA,INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA.

Profesional: VALDERRAMA PEREZ YINETHE VICTORIA - Identificación: CC 1012450505 - RM: 1012450505 Fecha: 25/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad, en compañia de familiar, con medidas de seguridad, timbre a la mano, conciente, alerta, orientada, con
soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto, tórax expandible, con acceso venoso permeable en miembro superior izquierdo en pliegue con Yelco # 20 con
fecha de inserción del 24/07/2017 pasando solución salina a 60 cc/h por bomba de infusión, con su respectiva manilla según valoración de riesgo, herida quirúrgica en
flanco izquierdo, se videncia zona de presion el zona sacra cubierta y limpia, eliminando espontaneo, miembro inferior cubierto con vendaje elástico, limpio y seco, se
hace presentación del grupo de trabajo y se brinda educación hospitalaria. 14+00 control y registro de signos vitales escala de dolor 0/10. 15+00 continua estable en su
habitación en compañia de familiar. 16+00 se suplen necesidades básicas. 17+00 se realiza ronda de enfermería, rotulación de liquidos endovenosos y se verifica
permeabilidad de acceso venoso. 17+30 acepta y tolera vía oral, sin complicaciones. 18+00 control y registro de signos vitales, escala de dolor 0/10. 19+00 entrego
paciente en la unidad, conciente, alerta y orientada, con medidas de seguridad, en compañia de familiar, estable, igual manejo medico. ////

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 25/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior izquierdo yelco 20 en
“pliegue” permeable para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (24/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro superiores,
abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas mas vendaje
elástico, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de
grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y registros de signos vitales entre los parámetros normales,21+00 paciente
estable en la unidad, sin cambios.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 26/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa tranquila sin novedad, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones,
01+00 paciente estable, tranquila, pasa buena noche, en compañía del familiar sin cambios a mencionar,02+00 paciente en la unidad estable, se asisten necesidades
básicas, se brinda medidas de seguridad y comodidad al paciente, 03+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa tranquila sin novedad.

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 26/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

S/ PACIENTE NIEGA DOLOR. TOLERA VIA ORAL. DOLOR CONTROLADO.

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 115/75 MMHG, FC 72 LPM, FR 17 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL.
Análisis y Plan de Manejo - GLUCOMETRIA 395 - 387 - 374 - 379
GRAM SECRECION DE HERIDAS Y TEJIDO SIN BACTERIAS.
TIROXINA LIBRE 16..4 NORMAL

PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION CLINICA ESTABLE SIN SIRS CON MIEMBRO INFERIOR CUBIERTO SIN ESTIGMAS DE SANGRADO CON DOLOR
MODULADO. SERA LLEVADA NUEVAMENTE A LAVADO QUIRURGICO PROXIMO VIERNES, SE EXPLICA A LA PACIENTE CUADRO CLINICOY CODNCUTA,
REIFERE ENTENDER YA CEPTAR.
GLUCOMETRIAS ELEVADAS POR LO QUE FUE VALORADO POR MEDICINA INTERNA INDICANDO REAJSUTE A DOSIS PREVIA A CIRUGIA CON
GLUCOMETRIAS ELEVADAS, SE SOLCIITA ACOMPAÑAMIETNO DE ESTE SERVICIO.
SE EXPICA A PACIENTE REIFERE ENTENDER Y ACEPTAR.

MSOLER

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 65 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 66 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 26/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular - sospecha de Ca de tiroides
Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: Ta 108/71 fc 71 sat 92% fio2 28%, fr 18
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos**
25/07/2017 Glucometrias: 70/ 379/374/387/395 T4 libre: 16.4
25/07/2017 Glucoemtrias escapes basales
23/07/2017 Glucometrias 95% en metas un escape
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, sin dolor torácico o equivalentes anginosos, con glucometrias fuera de meta, por lo
que se ajusta manejo con insulina Glargina 20 ui pm y Glulisina 5-5-5. , se solicitan glucometrias de control. Continuaremos atentos a evolución clínica.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 26/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se hace ronda de enfermería se verifica permeabilidad de acceso venoso se deja funcional, se rotulan líquidos según orden médica, se
realiza previo arreglo de la unidad, 05+00 control y registro de signos vitales entre los parámetros normales, 07+00 entrego paciente en la unidad en cama, con
medidas de seguridad, paciente alerta, consiente, orientado, con buen patrón respiratorio, acceso venoso permeable, manilla según valoración de riesgo, timbre de
enfermería a la mano, continua igual manejo médico.

Profesional: ROJAS GARCIA WILLIAM - Identificación: CC 19436051 - RM: 19436051 Fecha: 26/07/2017 [Link].m.
Especialidad: ENDOCRINOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - NOTA ENDOCRINOLOGIA.

Paciente femenina de 71 años de edad con diagnósticos de:

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
-Hipertiroidismo - Bocio multinodular.
Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales
TA 110/70 mm Hg, FC 80/min, FR 20/min, T 36.7C. SAT O2 93% FIO2 0.27%.
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 66 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 67 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos**
25/07/2017 Glucometrias: 70/ 379/374/387/395 T4 libre: 16.4
25/07/2017 Glucoemtrias escapes basales
23/07/2017 Glucometrias 95% en metas un escape
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina de 71 años de edad con diagnósticos anotados, antecedentes descritos. Conocida por infección de tejidos blandos
(celulitis de pared abdominal) con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente, en manejo antibiótico con daptomicina,
en plan de completar 18 a 21 días de tratamiento. Por parte de endocrinología se documenta bocio multinodular, en quien se realizó estudios histopatológico (ACAF de
nódulo tiroideo derecho) con reporte de patología de BETHESDA III, considerándose una tiroiditis subaguda, con perfil bioquímico de hipertiroidismo, sin clínica de
tirotoxicosis, sin manifestaciones oculares, se había iniciado betabloqueador (propanolol 20 mg cada 8 horas) y metimazol 5 mg cada 8 horas, posteriormente se realizó
gamagrafia de tiroides la cual documenta glandula tiroides excluida, resto de paraclínicos con anticuerpos microsomales negativos, hoy con T4 libre de 16.4, por lo que
en el momento no requiere continuar manejo con beta bloqueador, tampoco requiere manejo con antitiroideo, no requiere intervención adicional por nuestro servicio,
debe continuar seguimiento ambulatorio por endocrinología, se indica realización de nuevo ACAF de nódulo tiroideo derecho , ACAF de nódulo tiroideo izquierdo ya que
es mayor de 4 cm, según hallazgos se considerará nueva conducta, cita control en 3 meses con perfil tiroideo y resultado de estudios de biopsia. Adicionalmente con
DM tipo 2 sin complicaciones microvasculares o macrovasculares conocidas, con Hemoglobina glucosilada en rangos aceptables, se encuentra en manejo con
esquema basal bolo, con glucometrias en metas, debe continuar con esquema instaurado.

PLAN:
ACAF de nódulo tiroideo derecho, ACAF de nódulo tiroideo izquierdo
Control con TSH y T4 libre.
Cita control en 3 meses con endocrinología.
Se cierra interconsulta, estaremos atentos a cualquier llamado.

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 26/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente, orientada con de
soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria se observa con acceso venoso en miembro superior izquierdo cateter # 20 pliegue
fecha de inserción 24 /07/17 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia
,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en
cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con ayuda de familiar se realiza
presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 08+00 se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los
parametros normales 08+25 paciente acepta y tolera via oral 08+45 se realiza paso al baño se baña asistida por familiar sin ninguna complicación 09+35 se realiza
arreglo de unidad + cambio de sabanas 10+00 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en compañia de familair

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 26/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza curación de acceso venoso se deja fijo permeable sin signos de infección ni flebitis 12+00 se realiza toma y registro de signos
vitales 12+30paciente acepta y tolera via oral 13+00 entrego paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca y funcional se observa paciente alerta,
consiente, orientada con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria se observa con acceso venoso en miembro superior
izquierdo cateter # 20 pliegue fecha de inserción 24 /07/17 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco
izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en
miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación,

Profesional: SANCHEZ PEREZ ADRIANA - Identificación: CC 1082991741 - RM: 1082991741 Fecha: 26/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales , con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro, con evidencia de acceso
venoso en miembro superior derecho en antebrazo posterior con jelco 22 fecha del 19 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, manilla de identificación según
valoración e riesgo con equimosis en miembro superiores, con abdomen blando sin dolor a la palpación con herida en flanco izquierdo descubierta ,elimina
espontaneo, con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con
película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico , miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, se realiza presentación de grupo de

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 67 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 68 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

enfermería se brinda educacion institucional p// nuevas ordenes medicas

08+00 control y registro de signos vitales
08+45 paciente tolera via oral sin complicación en la unidad
09+00 se realiza ronda de enfermería se arregla la unidad y se brinda confort
10+05 se atiene llamado de enfermería paciente continua en la unidad sin complicación alguna
11+18 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso y se rotula liquidos

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 26/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección, en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad
respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en pliegue con yelco 20 del 24 para paso de
Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y
limpia ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del
muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza
presentación de grupo de enfermería y se brinda educación institucional p// nuevas ordenes medicas
14+14 control y registro de signos vitales
15+14 paciente descansa en la unidad sin complicación alguna

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 26/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIETNE CON FAMILIAR,SIN SOPORTE DE OXIGENO,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - PREVENIR ATELECTASIAS,MEJORAR OXIGENACION

Plan de Tratamiento - PACIETNE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION+ATROVWENT+ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TO SECA,INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 26/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+36 paciente en la unidad tranquila sin complicación
17+14 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso y se rotula liquidos
18+10 control y registro de signos vitales , paciente tolera via oral

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 26/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección, en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad
respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en pliegue con yelco 20 del 24 para paso de
Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y
limpia ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del
muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar p// nuevas ordenes
medicas

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 26/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibió paciente con barandas aseguradas y timbre cerca , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro,
acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco 20 fecha de inserción 24/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores,
abdomen normal con herida quirúrgica en flanco izquierdo en buen proceso de cicatrización ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra
descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta algodón laminado vendaje elástico ,miembros inferiores débiles para la
deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación21+00 toma y
registro de signos vitales sin alteraciones, se insiste que realice cambios de posicion,paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 23+00 se realiza
ronda paciente estable en la unidad con familiar//

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 68 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 69 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 27/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones, paciente realiza cambio de posicion
02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 27/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 27/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

S/ PACIENTE NIEGA DOLOR. TOLERA VIA ORAL. DOLOR CONTROLADO.

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 110/70 MMHG, FC 72 LPM, FR 17 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL.
Análisis y Plan de Manejo - CH L 10.3 N 73.7 HB 7.7 HTO 23 PLT 695

PACIETNE CON ADEUCADA EVOLUCION CLINICA QUIEN SERA LELVADA EL DIA DE MAÑANA A CIRUGIA PARA LAVADO Y DESBRIDAMIETNO E INCICIO DE
INERJTOS DE PIEL PARCIAL EN EL MEOTNO ESTABLE SIN SIRS CON CGOLUCOMETIRAS EN METAS SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTORIFLIA PERO CON HB
BNAJA POR LO QUE S EREALIZA RESERVA DE 2 UGRE. SE COSNTIAUNA MANEJO INSTAURADO, SE EXPLICA A PICENTE CUADRO CLINICOYCONDUTA,
REIFERE ENTENDER TYA CEOTA R,.
CIRUGIA MAÑAN.

MSOLER

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 27/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular - sospecha de Ca de tiroides
Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: Ta 127/77 fc 70 sat 94% fio2 28%, fr 19
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 69 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 70 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

26/07/2017 Hemograma LEU 10.300 N 7.600 HB 7.7 HTO 23 VCM 88.4 HCM 29.5 PLA 695000
26/07/2017Glucometrias: 336/197/98/ 138/131/ 134
25/07/2017 Glucometrias: 70/ 379/374/387/395 T4 libre: 16.4
25/07/2017 Glucoemtrias escapes basales
23/07/2017 Glucometrias 95% en metas un escape
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, sin dolor torácico o equivalentes anginosos, con glucometrias basales fuera de
metas, por lo que se ajusto manejo con insulina Glargina 20 ui pm y Glulisina 5-5-5 el día ayer, por lo que el día de hoy no requiere nuevos ajustes, continuamos
pendiente a evolución, se solicitan glucometrias de control. Continuaremos atentos a evolución clínica.

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 27/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones06+10 acceso venoso
se infiltra se canaliza con jelco 18 en miembro superior derecho única punción 7+00 entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual
manejo clínico, con familiar//

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 27/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA REVISTA
PACIETNE CON HB BAJA QUIEN SERA LLEVADA MAÑANA A LAVADO + APLIACCION DE INJERTOS DE PIEL PARCIAL POR LO QUE SE ORDENA
TRANSFUSION DE 2UGRE Y CH CONTROL 6 HORAS. SE EXPLICA A PACIENTE, REIFERE ENTENDER YA CEPTAR.

MSOLER

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 27/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente, orientada con de
soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria se observa con acceso venoso en miembro derecho izquierdo cateter # 18 biset fecha
de inserción 27 /07/17 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia ,elimina
espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara
anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con ayuda de familiar se realiza presentación
de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 08+00 se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los parametros
normales 08+15 paciente acepta y tolera dieta ordenada 08+35 se realiza paso al baño se baña asistida por familiar sin ninguna complicación 09+45 se realiza arreglo
de unidad + cambio de sabanas 10+10 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en compañia de familair

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 27/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+10 se realioza curacion de acceso venoso se deja fijo permeable sin signos de infeccion ni infiltracion 12+00 paciente acepta y tolera dieta
ordenada 12+45 paciente acepta y tolera via oral 13+00 entrego paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca y funcional se observa paciente alerta,
consiente, orientada con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria se observa con acceso venoso en miembro derecho
izquierdo cateter # 18 biset fecha de inserción 27 /07/17 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco
izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en
miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación,

Profesional: GONZALEZ FENANDEZ LEIDY NATHALI - Identificación: CC 1014195548 - RM: 1014195548 Fecha: 27/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - paciente en aceptable estado general para su condición, con soporte de oxigeno dado por cánula nasal a 2 litros, sin signos de dificultad
respiratoria, no refiere dolor en el momento.
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - Higiene bronquial, mejorar oxigenacion

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 70 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 71 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Plan de Tratamiento - se realiza terapia respiratoria completa dada por aceleración de flujo, vibración, drenaje postural, tos y micronebulizacion con atrovent mas 3cc
de solución salina normal.
Respuesta al Tratamiento - Paciente presenta tos seca

Observación General - Paciente tolera procedimiento, se explican cuidados básicos respiratorios.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 27/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección, en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad
respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en pliegue con yelco 18 del 27 para paso de
Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y
limpia ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del
muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza
presentación de grupo de enfermería y se brinda educación institucional p// nuevas ordenes medicas YTRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS
14+30 control y registro de control y registro se inicia transfusión de primera unidad de glóbulos rojos
15+14 paciente descansa en la unidad sin complicación alguna
16+05 termina unidad de glóbulos rijos se toman signos dentro de los parámetros normales
16+26 inicia segunda unidad de glóbulos rojos se realiza toma de signos vitales y se registran

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 27/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 17+30 termina transfusión sanguínea , se lavan equipos y se brinda confort ,se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso y se rotula
liquidos
18+10 control y registro de signos vitales , paciente tolera via oral

Profesional: CURE CARRILLO NELSON DAVID - Identificación: CC 1020735334 - RM: 1020735334 Fecha: 27/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: ANESTESIOLOGIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - ***ANESTESIOLOGIA***

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX [Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA 6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17;
17-07-2017

PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL SV TA 110/70 MMHG, FC 72 LPM, FR 17 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL
NO CRITERIOS DE VIA AEREA DIFICL

PACIENTE ASA III QUIENSERA LELVADA A PROCEDIMEINTO DE RIESGO BAJO CATEGORIA QUIRURGICA A , CONOCIDA Y PREVIAMENTE AUTORIZADA
POR NUESTRO SERVICIO CON REPORTE DE PARALCINICOS EN : CH L 10.3 N 73.7 HB 7.7 HTO 23 PLT 695 PACIENTE QUIEN EL DIA D EHOY RALIZAN
TRANSFUSION DE 2 UGRE PENDIENTE REPORTE DE HEMOGRAMA CONTROL . SE DECIDE AUTORIZAR PROCEDIMIENTO CON LAS SIGUIENTES
RECOMENDACIONES :
1. SE AUTORIZA PROCEDIMIENTO 2. AYUNO > 8 HORAS 3. SUSPENDER TROMBOPROFILAXIS 12 HORAS PREVIO AL PROCEIDMIENTO 4. APLCIAR LA
MITAD DE LA DOSIS DE INSILINA GLARGINA LA NOCHE PREVIA AL PROCEDIMIENTO 5. SE EXPLICA TECNICA ANESTESICA RIESGOS Y COMPLICACIONES ,
PENDIENTE FIRMA DE CONSENTIMEINTO INFORMADO ( NO ENCUENTRO FAMILIAR )

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 27/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección, en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad
respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en pliegue con yelco 18 del 27 para paso de
Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y
limpia ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del
muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar p// nuevas ordenes
medicas

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 27/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior derecho yelco 18 en
“biceps” permeable para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (27/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro superiores,
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 71 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 72 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas mas vendaje
elástico, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de
grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y registros de signos vitales entre los parámetros normales,21+00 paciente
estable en la unidad, sin cambios.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 28/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa tranquila sin novedad, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones,
23+30 por orden medica y con previa tecnica aseptica se toma laboratorio postransfusional, sin complicaciones, 00+00 control y registros de signos vitales entre los
parámetros normales, 01+00 paciente estable, tranquila, pasa buena noche, en la unidad en compañía del familiar sin cambios a mencionar,02+00 paciente en la
unidad estable, se asisten necesidades básicas, se brinda medidas de seguridad y comodidad al paciente, 03+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa
tranquila sin novedad.

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 28/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular - sospecha de Ca de tiroides
Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: Ta 127/77 fc 70 sat 94% fio2 28%, fr 19
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos
27/07/2017 Glucometrias 82/ 82/ 185/ 122/ 167/
27/07/2017 Hemograma WBC 14000 N 10000 Hb 9.3 HTO 27 VCM 86.2 HCM 29.7 Plaq 572
26/07/2017 Hemograma LEU 10.300 N 7.600 HB 7.7 HTO 23 VCM 88.4 HCM 29.5 PLA 695000
26/07/2017Glucometrias: 336/197/98/ 138/131/ 134
25/07/2017 Glucometrias: 70/ 379/374/387/395 T4 libre: 16.4
25/07/2017 Glucoemtrias escapes basales
23/07/2017 Glucometrias 95% en metas un escape
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, sin dolor torácico o equivalentes anginosos, con glucometrias basales en metas , se
continua vigilancia por leucocitosis en ascenso sin ningun otro signo de respuesta inflamatoria sistemia, se debere realuzat curva termica y vigilancia de signos vitale,
se solicitan glucometrias de control.

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 28/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 72 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 73 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017

S/ NO DOLOR.
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 128/71 MMHG, FC 72 LPM, FR 17 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°CMIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON
VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION DISTAL..
Análisis y Plan de Manejo - WBC 14000 N 70.9 HGB 9.3 HCT 27 PLQ 572000
PACIENET CON CUADRO CLINICO DESCRITRO CON ADEUCADA EVOLUCION CLINICA ESTABLE SIN SIRS CON VENDAJES EN POSICION SIN SAGNRADO
ACTIVO QUIEN SERA LLEVADA EL DIA DE HOY A LAVADO Y CUBRIMIENTO CON INJERTOS DE PIEL PARCIAL PENDIENTE REPORTE DE ULTIMO CULIVO.
SE EXPLCIA A PAICTNE PROCCEDIEMITNO, REIFER EENTENDER DY ACEPTAR. CONTINUAMOS MANEJHO MEDICO, CIRUGIA HOY.
REPORTE DE HB POSTRANSFUSION EN 9.3 CON ASCESO SIN EMBARGO PACINTE QUIEN SERA LLEVADA A TOMA DE INJERTOS EL DIA DE HJOY POR LO
QUE SE RELIZA RESERVA.

MSOLER

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 28/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se hace ronda de enfermería se verifica permeabilidad de acceso venoso se deja funcional, se rotulan líquidos según orden médica, se
realiza previo arreglo de la unidad, 05+00 control y registro de signos vitales entre los parámetros normales, 07+00 entrego paciente en la unidad en cama, con
medidas de seguridad, paciente alerta, consiente, orientado, con soporte de oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, acceso
venoso permeable, manilla según valoración de riesgo, timbre de enfermería a la mano, continua igual manejo médico.

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 28/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente, orientada con de
soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria se observa con acceso venoso en miembro derecho izquierdo cateter # 18 biset fecha
de inserción 27 /07/17 para paso de Solución Salina 0.9% 60 cc/hora, abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia ,elimina
espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara
anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con ayuda de familiar se realiza presentación
de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 08+00 se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los parametros
normales 08+15paciente nada via oral en espera de llamado para pasar a lavado quirurgico 08+35 se realiza paso al baño se baña asistida por familiar sin ninguna
complicación 09+35 se realiza arreglo de unidad + cambio de sabanas 10+10 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en compañia de familair,

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 28/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+25 se realiza curacion de acceso venoso se deja fijo permeable sin signos de infeccion ni infiltracion 12+00 se realiza toma y registro de
signos vitales 12+30 paciente en espera de precediemiento 13+00 entrego paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca y funcional se observa paciente
alerta, consiente, orientada con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria se observa con acceso venoso en miembro derecho
izquierdo cateter # 18 biset fecha de inserción 27 /07/17 para paso de Solución Salina 0.9% 60 cc/hora, abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco
izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño en ocasiones en pañal ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en
miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación,

Profesional: GONZALEZ MORENO AMANDA MILENA - Identificación: CC 52168124 - RM: 52168124 Fecha: 28/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIETNE CON FAMILIAR,SIN SOPORTE DE OXIGENO,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - PREVENIR ATELECTASIAS

Plan de Tratamiento - PACIETNE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION+ATROVWENT+ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TO SECA,INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA.

Profesional: ATUESTA FAJARDO JUANA YOLANDA - Identificación: CC 52213456 - RM: 52213456 Fecha: 28/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: PSIQUIATRIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 73 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 74 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Subjetivo. - "ME SALIO UN CHUCHARO"

Objetivo. - PACIENTE NATURAL RESIDENTE Y PROCEDENTE DE INIRIDA PACIENTE CONCIENTE ALERTA Y ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS ACTITUD
AMABLE Y COLABORADORA, SE ENCUENTRA EN COMPAÑIA DE SU ESPOSO ( PEDRO LEON) Y NIETO ( ERICK JOHAN ZOLANO), PACIENTE QUIEN SERA
LLEVADA EL DIA DE HOY HA SALAS PARA NUEVO PROCEDIMIENTO, PACIENTE CON BUENA EVOLUCION " YO ME SIENTO MUCHO MEJOR Y LES DOY LAS
GRACIAS ME ESTA FUNCIONANDO TODO LO QUE ME HACEN Y QUIERO IRME PARA MI CASA RAPIDO", JUICIO DE LA REALIDAD DEBILITADO POBRE
INTROSPECCION , AFECTO DE BAJO TONO AUNQUE NO VERBALIZA LA PREOCUPACION POR LA ENFERMEDAD RED DE APOYO ACTIVA
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE A LA ESPERA DE SER PASADA A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL DIA DE HOY, SE CINTINUA ACOMPAÑAMIENTO Y
APOYO PSICOPATOLOGICO POR EL SERVICIO

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 28/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección, en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad
respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en pliegue con yelco 18 del 27 para paso de
Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y
limpia ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del
muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza
presentación de grupo de enfermería y se brinda educación institucional p// nuevas ordenes medicas
14+30 control y registro de control y registro de signos vitales
15+33 por orden medica se traslada paciente en amilla para salas de cirugía con historia clínica p// retorno a pabellón

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 28/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 17+50 ingresa paciente a la unidad en compañía de jefe de salas de cirugía en camilla se acomode en la unidad y se brinda confort , jefe refiere
no haber realizado procedimiento
18+10 control y registro de signos vitales paciente tolera via oral

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 28/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - PACIENTE QUIEN POR NO DISPONIBILIDAD DE SALA NO SERA LLEVADA EL DIA DE HOY A CIRUGIA, SE AUTORIZA DIETA.

MSOLER

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 28/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad con barandas elevadas para su protección, en
compañia de familiar paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad
respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en pliegue con yelco 18 del 27 para paso de
Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y
limpia ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del
muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar p// nuevas ordenes
medicas

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 28/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibió paciente con barandas aseguradas y timbre cerca , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro,
acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco 18 fecha de inserción 27/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores,
abdomen normal con herida quirúrgica en flanco izquierdo en buen proceso de cicatrización ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra
descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta algodón laminado vendaje elástico se observa sucio y suelto ,miembros
inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de
evacuación20+30 se realiza cambio de un vendaje elastico ya que se encontraba sucio y suelto 21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se insiste que
realice cambios de posicion,paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 29/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar 01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones, paciente realiza cambio de posicion
02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 74 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 75 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 29/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 29/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones7+00 entrego paciente
en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: TOVAR CORTES HENRY - Identificación: CC 12137140 - RM: 12137140 Fecha: 29/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular - sospecha de Ca de tiroides
Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: Ta 115/71 fc 701sat 92% fio2 28%, fr 18
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos
27/07/2017 Glucometrias 82/ 82/ 185/ 122/ 167/
27/07/2017 Hemograma WBC 14000 N 10000 Hb 9.3 HTO 27 VCM 86.2 HCM 29.7 Plaq 572
26/07/2017 Hemograma LEU 10.300 N 7.600 HB 7.7 HTO 23 VCM 88.4 HCM 29.5 PLA 695000
26/07/2017Glucometrias: 336/197/98/ 138/131/ 134
25/07/2017 Glucometrias: 70/ 379/374/387/395 T4 libre: 16.4
25/07/2017 Glucoemtrias escapes basales
23/07/2017 Glucometrias 95% en metas un escape
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, sin dolor torácico o equivalentes anginosos, con mejor control de glucometrias, se
considera ajuste de manejo medico asi: Glargina 18 ui pm, Glulisina 5-3-5.
Se continua manejo medico establecido.

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 29/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 75 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 76 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017

S/ NO DOLOR.
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 113/68 MMHG, FC 72 LPM, FR 17 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°CMIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON
VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION DISTAL..
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTEQUIEN EL DIA DE AYER NIO FUE LLEVADA A PROCEDIMEINTO QUIRURGICO POR NO DSPON IBILIDAD DE SALAS ,S E
DECIEDE REALZIAR HOY CURACION EN PISO , Y PROGRAMAR PARA INJERTOS DE PIEL PARCIAL APRA CIOBERTURA DE AREA CURENTA , CONTINUA
CON MANEJO INSTARURADO

D FERNADNEZ

Profesional: MARTINEZ ORDOÑEZ DAYANA - Identificación: CC 1022414216 - RM: 1022414216 Fecha: 29/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibió paciente en su unidad, paciente alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro, acceso venoso en
miembro superior izquierdo yelco 18 pasando solucion salina a 60cc/h, equimosis en miembro superiores, herida quirúrgica en flanco izquierdo descubierta limpia y
seca, eliminando espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta, lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo
cubierta algodón laminado vendaje elástico, miembros inferiores débiles para la deambulación, se elevan barandas por seguridad y timbre a la mano, paciente con sus
verificaciones, en compañía de familiar, se presenta equipo de trabajo 08+00 se realiza control y registre de signos vitales 08+30 paciente acepta y tolera ordena 09+00
se realiza ronda de enfermería se cambian tendidos para comodidad del paciente 09+50 paciente en su unidad en compañía de familiar 10+30 se realiza curación de
venopuncion con debida técnica aséptica 11+14 paciente pasa buen mañana en su unidad

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 29/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - SE REALIZA CURACION EL DIA DE HOY, SE REALIZA LAVADO CON SONDA NELATON Y SOLUCION SALINA SE IRRIGA MUSCULO NO
SE OBTIENE SECRECION, NO OLOR FETIDO SE DEJA CUBIERTO CON COMPRESAS ESTERILES Y VENDAJES DE ALGODON Y ELASTICO.

PACEITNE QUEIN SERA LLEVADA A CIRUGIA PARA LAVAD EL DIA LUNES SEGUN DISPONIBILIDAD DE SALAS

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 29/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIETNE CON FAMILIAR,CONSOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL 3 LITROS,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL,MEJORAR OXIGENACION,PRVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION+ATROVENT+ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO+ADMINISTRACION E INHALDORES DE BROMURO DE IAPTROPIO+BECLOMETASONA.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TOS HUMDA NO PRODUCTIVA,INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA,NO REFIE DOLOR,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Profesional: MARTINEZ ORDOÑEZ DAYANA - Identificación: CC 1022414216 - RM: 1022414216 Fecha: 29/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+00 se realiza control y registro de signos vitales 13+00 paciente acepta y tolera dieta ordenada 14+00 se realiza control y registro de signos
vitales 15+00 se realiza ronda de enfermería se suplen necesidades diarias 16+30 paciente pasa buena tarde en su unidad 17+00 paciente en u unidad en compañía
de familiar 18+00 se realiza control y registro de signos vitales 19+00 entrego paciente en unidad estable alerta orientado, acceso venoso permeable, paciente continua
con iguala manejo médico.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 29/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior derecho yelco 18 en
“biceps” permeable para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (27/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro superiores,
abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de presión mas
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 76 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 77 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas mas vendaje
elástico, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de
grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y registros de signos vitales entre los parámetros normales,21+00 paciente
estable en la unidad, sin cambios.

Profesional: OSORIO ORDOÑEZ YOLY KATHERINE - Identificación: CC 52854146 - RM: 52854146 Fecha: 30/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PLAN DE ENFERMERIA
-se realiza presentación de grupo de llegada a turno, saludo a paciente y familiares, se brinda educación importancia de barandas arriba, uso de timbre para llamado
del personal de enfermería, uso correcto de canecas para manejo de desechos, guía del usuario para conocimiento de derecho y deberes del paciente, signos y
síntomas de alarma, cuidados de venopuncion, recomendaciones para evitar riesgos de caída, higienización de manos y uso de puntos de alcohol glicerinado.
Control de signos de dificultad respiratorio
Control glucometrico

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 30/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa tranquila sin novedad, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones,
01+00 paciente estable, tranquila, pasa buena noche, en la unidad en compañía del familiar sin cambios a mencionar,02+00 paciente en la unidad estable, se asisten
necesidades básicas, se brinda medidas de seguridad y comodidad al paciente, 03+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa tranquila sin novedad.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 30/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se hace ronda de enfermería se verifica permeabilidad de acceso venoso se deja funcional, se rotulan líquidos según orden médica, se
realiza previo arreglo de la unidad, 05+00 control y registro de signos vitales entre los parámetros normales, 07+00 entrego paciente en la unidad en cama, con
medidas de seguridad, paciente alerta, consiente, orientado, con soporte de oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, acceso
venoso permeable, manilla según valoración de riesgo, timbre de enfermería a la mano, continua igual manejo médico.

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 30/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17

S/ PACIETNE CON DOLOR MDULADO

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 133/78 MMHG, FC 76 LPM, FR 20 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°CMIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON
VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION DISTAL
Análisis y Plan de Manejo - PACEITNE EN EL MOMETNO HEMODINAMICAMENTE ESTABNLE SIN SIRS, QUIEN SE ENCUENTRA EN EL MOMENTO CON DOLOR
MODULADO, CON GLUCOMETRIAS MODULADAS EN EL MOMENTO DE 134 EL DIA DE HOY, CON REPORTE DE CULTIVO DE PIERNA REALIZADO EN
ULTIMO LAVADO EN EL, CUOA SE REPORTA PSEUDOMONA Y CANDIDA POR LO CUAL SE SOCLITA VLORACION POR INFECTOLOGIA PARA VER SI SE
CONTINUA O NO CN TRATAMIETNO INSTAURADO

Profesional: BONILLA GONZALEZ DIEGO ANDRES - Identificación: CC 75953339 - RM: 75953339 Fecha: 30/07/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente de 71 años de edad con diagnosticos de

-Ulcera en muslo derecho Lrinec 6

-Celulitis en pared abdominal por SAMR
-Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28%
-Hiperension arterial de novo controlada
-Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica sin pruebas espirometricas
- Hipertiroidismo - Bocio multinodular - sospecha de Ca de tiroides

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 77 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 78 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales con sv: Ta 108/81 fc 72 sat 94% fio2 28%, fr 17
normocefalo pupilas isocoricas nomrmoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral húmeda sin lesiones,
cuello móvil sin mnasas, sin adenopatias, sin ingurgitación yugular
tórax simétrico normoexpansible , sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, ruidos respiratorios conservados, sin
agregados
abdomen ruidos intestinales presentes, blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal ,
extremidades eutrroficas, con MII con vendajes sin sangrado, pulsos distales presentes
neurológico alerta, orientado en timepo,e spacio y persona, habla fluido, coherente, nomina, repite, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sin alteracion en la sensibilidad,
no signos de focalizacion, glasglow 15/15

Paraclinicos
30/07/2017 glucometrias 95% en metas
27/07/2017 Glucometrias 82/ 82/ 185/ 122/ 167/
27/07/2017 Hemograma WBC 14000 N 10000 Hb 9.3 HTO 27 VCM 86.2 HCM 29.7 Plaq 572
26/07/2017 Hemograma LEU 10.300 N 7.600 HB 7.7 HTO 23 VCM 88.4 HCM 29.5 PLA 695000
26/07/2017Glucometrias: 336/197/98/ 138/131/ 134
25/07/2017 Glucometrias: 70/ 379/374/387/395 T4 libre: 16.4
25/07/2017 Glucoemtrias escapes basales
23/07/2017 Glucometrias 95% en metas un escape
22/07/2017 Anticuerpos Anti TPO 15.09 (negativos), glucometrias en metas.
21/07/2017 glucometrias: 90-90-124
20/07/2017 glucometrias: 172-220- 117-240-295
19/07/217 Glucometrias 366 /291 / 251/ 195
Hemograma: Leu 9.600 Ne 8.500 HB 8.4 HTO 24.7 HCM 29.2 VCM 85.9 Plaq 564000 BUN 27 Creat 0.8 Na 132 K4.4
18/07/2017- Gamagrafia: glandula tiroides [Link] patrón es observado en tiroiditis subaguda vs interferencia exógena por materiales de contraste IV o
medicamentos (amiodarona).
- Hemograma Leu: 16900 Ne 16200 Hb 9.7 HTO 28.9 VCM 87.4 HCM 33.6 Plaq 545.
- Glucometrias 201/ 294 /366

18/07/2017 IMÁGENES Radiografía de tórax: PA y lateral, borramiento ángulo costofrénico izquierdo, infiltrados alveolares bibasales sin clara consolidación, signos de
hipertensión pulmonar postcapilar, cardiomegalia.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, sin dolor torácico o equivalentes anginosos, con adecuado control de glucometrias,
por lo que debe continuar manejo medico asi: Glargina 18 ui pm, Glulisina 5-3-5.
Se continua manejo medico establecido.
Por ahora se considera que por nuestro servicio no requiere intervenciones adicionales. estaremos atentos a nuevos llamados.
Se cierra itnerconsulta

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 30/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente, orientada
, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior derecho yelco 18 permeable para
el paso de solución salina a 60 cc/hora sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro superiores, abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en
flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en
miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas mas vendaje elástico, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en
extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación
institucional, 8+00 control y registros de signos vitales entre los parámetros normales,9+00 se realiza cambio de tendidos de cama y queda unidad lista auxiliar Adriana
Ramírez 111824364

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 30/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+00 se realiza vigilancia paciente estable en la unidad sin familiar 11+00 se realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad ,se asiste
necesidades del paciente 12+00 paciente acepta y tolera via oral auxiliar Adriana Ramírez 1118024364

Profesional: GONZALEZ MORENO AMANDA MILENA - Identificación: CC 52168124 - RM: 52168124 Fecha: 30/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIETNE CON FAMILIAR,SIN SOPORTE DE OXIGENO,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - PREVENIR ATELECTASIAS

Plan de Tratamiento - PACIETNE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION+ATROVWENT+ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TO SECA,INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES AL DIA.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 78 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 79 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 30/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 14+00 se realiza control de signos vítales y se registran15+00 paciente estable en la unidad en compañia de familiar 16+00 con previa técnica
aséptica realizo curación de las venopunciones, se dejan permeables. 16+30 realizo ronda de enfermería, se asisten necesidades básicas. 17+30 paciente acepta y
tolera dieta via oral, sin novedad. 18+00 se realiza controlo y registro signos vitales estables. 18+52 queda paciente en la unidad tranquila estable,con acceso venoso
permeable en cama con barandas elevdas sin cambios en el turno, igual manejo medico, en compañia de familiar

Profesional: BARRETO QUIMBAYO JUDIT ADRIANA - Identificación: CC 65556375 - RM: 65556375 Fecha: 30/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientada , afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior izquierdo yelco 18
permeable para el paso de solución salina a 60 cc/hora sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro superiores, abdomen blando sin dolor a la palpación,
con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta, con
lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas mas vendaje elástico, miembros inferiores sin edema ,
resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo, se deja timbre a la mano,20+00 control y registros de signos vitales entre los parámetros normales,
22+00 se realiza ronda de enfermeria se observa paciente con buen patrón del sueño sin novedad a reportar

Profesional: BARRETO QUIMBAYO JUDIT ADRIANA - Identificación: CC 65556375 - RM: 65556375 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 00+00 se controlan y se registran signos vitales entre parámetros normales , se observa paciente con buen patron del sueño sin novedad a
reportar

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS

Profesional: BARRETO QUIMBAYO JUDIT ADRIANA - Identificación: CC 65556375 - RM: 65556375 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 02+00 se realiza ronda de enfermería se observa paciente con buen patron del sueño sin novedad a reportar

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17

S/ PACIETNE CON DOLOR MDULADO

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 116-76 MMHG, FC 68 LPM, FR 20 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°CMIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON
VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION DISTAL
Análisis y Plan de Manejo - PACEITNE EN EL MOMENTO CONA DECUADO COTROL METABOLICO, QUIEN PRESETA DISMINUCION ADECUADA DE BLANCOS
EN HEMOGRAMA CON HGB ESTABLE POSTERIOR A TRANSFUSION, QUIEN SERA LLEVADA EL DIA DE HOY LAVADO PRO PARTE DE NUESTROP
SERVICIO SEGUN DISPONIBILIDAD DE SALAS, POR LO CUAL SE RESERVAN 2 UGR, PENDEITNE VALORACIO POR INFECTOLOGIA POR RESULTADO DE
CULTIVOS

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 79 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 80 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: BARRETO QUIMBAYO JUDIT ADRIANA - Identificación: CC 65556375 - RM: 65556375 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se realiza control y registro de signos vitales entre parámetros normales , 05+00 se asiste a baño del paciente en ducha sin
complicaciones arreglo del paciente y la unidad 06+00 se observa paciente hemodinamicamente estable en la unidad sin novedad a reportar

Profesional: BARRETO QUIMBAYO JUDIT ADRIANA - Identificación: CC 65556375 - RM: 65556375 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 entrego paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientada , afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior izquierdo yelco 18
permeable para el paso de solución salina a 60 cc/hora sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro superiores, abdomen blando sin dolor a la palpación,
con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta, con
lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas mas vendaje elástico, miembros inferiores sin edema ,
resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, pasando buena noche

Profesional: BUITRAGO GUTIERREZ ALBERTO FERNANDO - Identificación: CC 80038710 - RM: 80038710 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad: INFECTOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 116-76 MMHG, FC 68 LPM, FR 20 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°CMIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON
VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION DISTAL
Subjetivo. - *** INTERCONSULTA DE INFECTOLOGIA ***

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17

VALORACION POR INFECTOLOGIA POR RESULTADO DE CULTIVOS

Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CONOCIDA POR EL SERVICIO CON FASCITIS NECROZANTE CON AISLAMIENTO INICIAL S AUREUS
METICILINORESISTENTE EN MANEJO CON DAPTOMICINA, CON NUEVO DE REPORTE DE CULTIVOS CON AISLAMIENTO POSITIVO PARA PSEUDOMONA
MULTISENSIBLE Y CANDIDA SPP.

PLAN:
CONTINUAR DAPTOMICINA Y ADICIONAR PIPTAZO 4.5 GR CADA 6 HORAS + FLUCONAZOL 400 MG IV AL DIA POR 21 DIAS.

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: MARTINEZ ORDOÑEZ DAYANA - Identificación: CC 1022414216 - RM: 1022414216 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibió paciente en su unidad, paciente alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro, paciente NVO,
acceso venoso en miembro superior izquierdo yelco 18 pasando solucion salina a 60cc/h, equimosis en miembro superiores, herida quirúrgica en flanco izquierdo
descubierta limpia y seca, eliminando espontaneo, zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta, lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara
anterior del muslo cubierta algodón laminado vendaje elástico, miembros inferiores débiles para la deambulación, se elevan barandas por seguridad y timbre a la mano,
paciente con sus verificaciones, en compañía de familiar, se presenta equipo de trabajo 08+00 se realiza control y registre de signos vitales 08+30 paciente trasladada
a unidad quirurgica en camilla en compañia de camillero de turno

Profesional: URREGO CARDENAS MARIA HELZA - Identificación: CC 52053803 - RM: 52053803 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - 10:00 INGRESA PACIENTE CONCIENTE EN CAMILLA SE PASA A MESA QUIRURGICA Y SE MONITORIZA CANALIZADO EN MSI CON YELCO
#18 NO PERMEABLE, SE CANALIZA NUEVAMENTE CON YELCO #18 MSI, PAUSA DE SEGURIDAD,TODO EN ORDEN. 10:15 INDUCCION DE ANESTESIA SE
ENTUBA PACIENTE SIN NOVEADA 10.25 INICIO DE CIRUGIA PACIENTE ESTABLE.10.55 TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE CALOCA
VENDAJE EN HERIDA.11:10 SE ESTUBA PACIENTE SIN NOVEDAD SE LLEVA A RECUPERACION EN COMPAÑIA DE ENESTESIOLOGO.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 80 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 81 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: PULIDO PULIDO SINDY PAOLA - Identificación: CC 1079232726 - RM: 1079232726 Fecha: 31/07/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Herida Quirúrgica - LIMPIA Y CUBIERTA

Observaciones - 11:27 INGRESA PACIENTE A RECUPERACION EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SE PONE
OXIGENO PASANDO POR CANULA NASAL NO DISNEA ACCESO VENOSO PERMEABLE ABDOMEN BLANDO NO DISTENDIDO EXTREMIDADES SIN EDEMA
14:00 EGRESA PACIENTE ALERTA SIN DOLOR CON HERIDA QUIRURGICACUBIERTA Y LIMPIA, CON HISTORIA CLINICA COMPLETA

Profesional: RODRIGUEZ SANTOS JUAN CARLOS - Identificación: CC 1118283860 - RM: 3206993981 Fecha: 31/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: ANESTESIOLOGIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - PTE DE 71 AÑOS DIABETICA TIPO II, HTA, CON ULCERA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, PRESENTA HIPOTENSION
REFRACTARIA AL MANEJO CON CRISTALOIDES, REQUIERE VASOPRESOR ETILEFRINA 11MG, CON MEJORIA DE CIFRAS DE TENSION ARTERIAL

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 31/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA OPERATORIA - NOTA OPERATORIA
DIAGNÓSTICO(S) PREOPERATORIO(S) - DEFECTO DE COBERTURA EN MIEMRBO SUPERIOR IZQUIERDA

DIAGNÓSTICO(S) POSTOPERATORIO(S) - IDEM

PROCEDIMIENTO(S) - LAVADO , DESBRIDAMIENTO Y ESCARCTOMIA ENMUSLO IZQUIERDO

HALLAZGOS - DEFECTO DE COBERTURA EN MIEMRBO SUPERIOR IZQUIERDA CON BIOFILM Y TEJIDO DE GRANULACION SIN SECRECIONES

COMPLICACIONES - NO

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 31/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en salas de cx p// retorno a pabellón
14+30 ingresa paciente a la unidad en camilla con medidas de seguridad en compñai de familiar y camillero se acomodad en la habitación 21-08 paciente alerta,
consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en bíceps con yelco 20 del 31 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla
de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño ,con
zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y
vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza presentación de grupo de enfermería y se brinda
educación institucional p// nuevas ordenes medicas
15+15 paciente sin novedad en la habitación en compañia de familiar

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 31/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+35 paciente en la unidad descansa sin complicación
17+14 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso y se rotula liquido
18+14 control y registro de signos vitales paciente tolera via oral sin complicación alguna

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 31/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA CIRUGIA PLASTICA

PACIENTE QUIEN SE REALIZARIA CIRUGIA MAS COLOCACION DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERIC POR LO CUAL SE SOCLITARON INSUMOS LOS
CUAKLES NO S UTILIZARON SE RALIZA DEVOLUCION DE KIT Y CANISTER EL DIA 27-*07-17 ORDEN DE DEVLUCION 59436PS

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 31/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección paciente
alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en bíceps con yelco 20 del 31 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 81 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 82 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño ,con
zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y
vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar p// nuevas ordenes medicas

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 31/07/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior izquierdo yelco 18 en
“pliegue” permeable para el paso de solución salina a 60 cc/hora fecha de inserción (31/07/2017), sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro superiores,
abdomen blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas mas vendaje
elástico, miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de
grupo de trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,20+00 control y registros de signos vitales entre los parámetros normales,21+00 paciente
estable en la unidad, sin cambios.

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 01/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa tranquila sin novedad, 23+00 continua paciente en la unidad en iguales condiciones,
01+00 paciente estable, tranquila, pasa buena noche, en la unidad en compañía del familiar sin cambios a mencionar,02+00 paciente en la unidad estable, se asisten
necesidades básicas, se brinda medidas de seguridad y comodidad al paciente, 03+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa tranquila sin novedad.

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 01/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17

S/ PACIETNE CON DOLOR MDULADO

Objetivo. - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
SV TA 116-76 MMHG, FC 68 LPM, FR 20 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.7°CMIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON
VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION DISTAL
Análisis y Plan de Manejo - PACEITNE EN EL MOMENTO CONA DECUADO COTROL METABOLICO, , QUIEN SERA LLEVADA EL DIA DE MAÑANA LAVADO PRO
PARTE DE NUESTROP SERVICIO SEGUN DISPONIBILIDAD DE SALAS CON CURACIUON CON ACIDO ACETICO PARA CAMBIO DE PH , INFECTOLOGIA
VALORO Y DETERMINO ASOCIAR MANEJO A PIPERACILINA TAZOBACTAM Y FLUCONAZOL

D FERNANDEZ

Profesional: WOODCOCK VELASCO MICHEL ALEXANDRA - Identificación: CC 1143868188 - RM: 1143868188 Fecha: 01/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 04+00 se hace ronda de enfermería se verifica permeabilidad de acceso venoso se deja funcional, se rotulan líquidos según orden médica, se
realiza previo arreglo de la unidad, 05+00 control y registro de signos vitales entre los parámetros normales, 07+00 entrego paciente en la unidad en cama, con
medidas de seguridad, paciente alerta, consiente, orientado, con soporte de oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto, con buen patrón respiratorio, acceso
venoso permeable, manilla según valoración de riesgo, timbre de enfermería a la mano, continua igual manejo médico.

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 01/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad, en cama, con barandas de seguridad elevadas, en compañía del familiar, paciente alerta, consiente,
orientado, afebril, con oxígeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, con buen patrón respiratorio, con acceso venoso en miembro superior izquierdo yelco 18 en
“pliegue” permeable para el paso de solución salina para paso de medicamentos sin signos de infiltración ni flebitis, equimosis en miembro superiores, abdomen
blando sin dolor a la palpación, con herida en flanco izquierdo cubierta con gasa y fixomull, eliminando espontaneo sin alteraciones, zona de presión mas desfacelacion
en sacra descubierta, con lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con compresas furasinadas mas vendaje elástico,
miembros inferiores sin edema fuerza y movilidad en extremidades débil actos para la marcha con ayuda, resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de
trabajo, se deja timbre a la mano, se brinda educación institucional,8+00 control y registros de signos vitales entre los parámetros normales,9+00 se realiza cambio de
tendidos de cama y queda unidad lista n auxiliar Adriana Ramírez 9+ 49 se realiza curación de su acceso venoso con plena técnica aséptica auxiliar Adriana Ramírez

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 82 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 83 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: FIQUITIVA SUAREZ DIEGO ALBERTO - Identificación: CC 1070917281 - RM: 1070917281 Fecha: 01/08/2017 [Link].m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Analisis de Laboratorios Relacionados - -

Evolución - Paciente a quien se le realiza ajuste dietario según patología de base , se ajusta dieta a preferencias dietarias de la paciente.

Plan de Manejo - dieta de consistencia blanda , hipoglucida , fraccionada , ajustada a preferencias dietarias de la paciente.

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA OTRA

Profesional: RODRIGUEZ ALDANA JENNYFER PAOLA - Identificación: CC 1016086099 - RM: 1016086099 Fecha: 01/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: REHABILITACION
PRIMERA VEZ - DATOS DE LA CONSULTA
Motivo de consulta - Paciente de 71 años de edad de genero femenino interconsultado por cirugía plástica con diagnostico de Ulcera en muslo derecho Lrinec 6
-Celulitis en pared abdominal por SAMR -Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28% -Hiperension arterial de novo -Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica - Hipertiroidismo
Enfermedad actual - Paciente quien ingresa cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en picadura de insecto ( chucharo) en región de fosa iliaca izquierda que
se asocia a picos febriles no cuantificados, actualmente paciente con herida en muslo izquierdo por picadura de insecto, cuadro de infección de tejidos blandos ,
después de completar tratamiento antibiótico y drenaje de absceso de pared abdominal la evolución de la pierna ha sido estacionaria con presencia de área necrótica,
presenta mal control metabólico esto secundario a persistencia de foco infeccioso. Paciente con antecedente de Diabetes mellitus tipo 2
PRIMERA VEZ - ANTECEDENTES
Nivel de Actividad Física - No refiere

Manejo Terapéutico Previo - No refiere

Patológicos - Diabetes Mellitus tipo 2

ERC KDOQ 3A (TFG 55.4)
Epoc compensado
Hipertension, dislipidemaio
Quirúrgicos - Cesareas
Histerectomía total por ca de cérvix
Fractura de tobillo
Tóxicos - Tabaquismo (no refiere cantidad). Exposición a humo de leña por mas de 10 años.

Alérgicos - No refiere

Farmacológicos y Reconciliación Medicamentosa - NO refiere

Traumáticos - Fractura de tobillo

Hospitalizaciones - No refiere

Transfusionales - No refiere

Transmisión sexual - No refiere

Familiares - No refiere

Otros - No refiere

PRIMERA VEZ - EXAMEN FISICO

Apariencia General - Se encuentra paciente en posición sedente en cama auxiliar, sin compañía, consciente, alerta, orientado en sus tres esferas (tiempo, lugar y
espacio), con soporte de oxigeno por cánula nasal a 3lts
Trofismo - conservado en las 4 extremidades

Movilidad Articular - Conservada en extremidades superiores y extremidad inferior derecha

Extremidad inferior izquierda flexión de cadera activa: 45°, flexión de rodilla activa: 90°, cuello de pie conservados
pasiva de extremidad inferior izquierda conservada flexión de cadera, flexión de rodilla 95°
Flexibilidad - retracciones moderadas de isquiotibiales y gastronemios

Sensibilidad - superficial y profunda conservada

Fuerza Muscular - global 3+/5 según escala de Daniels

Marcha - adopta y mantiene con ayuda externa y asistencia

Piel y faneras - vendaje cubriendo muslo izquierdo , sin estigmas.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 83 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 84 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Otros - no refiere

PRIMERA VEZ - PLAN DE MANEJO

Objetivo del Tratamiento - Mantener y/o mejorar condiciones articulares de las cuatro extremidades, disminuyendo las posibles complicaciones secundarias al reposo
prolongado en cama, prevenir posibles retracciones y contracturas musculares asociadas a la falta de movimiento
Objetivos Específicos - Mejorar condición general del paciente.
Mejorar fuerza muscular de las 4 extremidades
Aumentar rangos de movilidad articular
Mejorar patrón respiratorio
Promover cambios de posición
promover patrón de marcha e higiene postural
Mejorar equilibrio y coordinación
Mejorar extensibilidad musculo-tendinosa de las extremidades inferiores.
Brindar educación terapéutica.
Plan de Manejo - Ejercicios activos,activo asistidos, isométricos de las 4 extremidades
Ejercicios costo-diafragmáticos
realizar cambios de posición de con asistencia.
marcha con constante retroalimentación postural.
Estiramiento Miotendinoso de miembros inferiores
Ejercicios equilibrio dinámico y coordinación de 4 extremidades
Brindar educación terapéutica a paciente y/o familiar sobre plan de manejo
Análisis, Signos de alarma y Recomendaciones generales - Signos de alarma: Dolor, edema, signos de dificultad respiratoria, deterioro motor.
se realiza valoración, queda paciente estable en posición sedente largo en cama auxiliar , sin compañía , se refuerzan derechos y deberes los cuales el paciente refiere
entender y [Link] de caída Alto según escala J .[Link]. Por lo cual se recomienda compañía y asistencia en actividades. Paciente se encuentra en meta 6

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

OTRA TERAPEUTICO

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 01/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad en compañia de familiar 11+30 se realiza control de signos vitales y se
registran 12+00 paciente acepta y tolera via oral 12+47entrego paciente alerta conciente orientad en cama con barandas elevadas con acceso venoso permeable en
compañia de familiar sigue igual manejo medico auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 01/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIETNE CON FAMILIAR,CONSOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL 2 LITROS,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL,MEJORAR OXIGENACION,PRVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION+ATROVENT+ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TOS HUMDA NO PRODUCTIVA,INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA,NO REFIE DOLOR,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 01/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección paciente
alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en bíceps con yelco 20 del 31 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla
de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño ,con
zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y
vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza presentación de grupo de enfermería se brinda
educacion institucional p// nuevas ordenes medicas
14+16 control y registro de signos vitales
15+20 paciente en la unidad en compañia de familiar

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 01/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 84 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 85 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 16+36 paciente en la unidad descansa sin complicación

17+20 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso y se rotula liquido
18+11 control y registro de signos vitales paciente tolera via oral sin complicación alguna

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 01/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección paciente
alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en bíceps con yelco 20 del 31 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla
de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta y limpia ,elimina espontaneo en baño ,con
zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y
vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar p// nuevas ordenes medicas

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 01/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - -

Objetivo. - -

Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DX ANOTADOS, QUIEN SERA LLEVADA EL DIA DE MAÑANA A NUEVO LAVADO, FAVOR NO APLICAR
ENOXAPARINA, NADA VIA ORAL A PARTIR DE LAS 10 PM.
SE REALIZA FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 01/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibió paciente con barandas aseguradas y timbre cerca , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro,
acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco 18 infiltrada fecha de inserción 31/07/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro
superiores, abdomen normal con herida quirúrgica en flanco izquierdo en buen proceso de cicatrización ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta algodón laminado vendaje elástico ,miembros
inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de
evacuación19+20 turno de la tarde canaliza paciente con jelco 20 en miembro superior derecho 21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se insiste que
realice cambios de posicion,paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 02/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones 02+00e realiza ronda de enfermería
paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 02/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS, PENDIENTE LAVADO QUIRUGICO, NO
TROMBOPROFILAXIS

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 02/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17

S/ PACIENTE Y ACOMPAÑANTE REFIEREN QUE PASO BUENA NOCHE, SIN DOLOR, EN EL MOMENTO SIN VIA ORAL
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 85 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 86 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES

SV TA 124/71 MMHG, FC 90 LPM, FR 20 RPM, SAT 90% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.8°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL
GLUCOMETRIA 8PM 136 MG/DL, GLUCOEMTRIA 3 AM 67 MG/DL
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SE DEJA SIN VIA ORAL PARA
SER LLEVADA HOY A NUEVO LAVADO SEGUN DISPONIBILIDAD DE SALAS DE CIRUGIA, SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR.
SE CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO Y ANTIMICOTICO FORMULADO

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 02/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar05+30 se realiza baño en silla pato se asiste y se cambian tendidos 06+00 toma
y registro de signos vitales sin alteraciones 7+00 entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 02/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE CON FAMILIAR,CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL 2 LITROS,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL,MEJORAR OXIGENACION,PRVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION+ATROVENT+ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO+ADMINISTRACION DE INHALADORES DE BROMURO DE IPATROPIO+BECLOMETASONA.
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE ESCASAS SECRECIONES MUCOAMARILLAS-INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA,NO REFIE DOLOR,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 02/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibió paciente con barandas aseguradas y timbre cerca , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro,
acceso venoso en miembro superior derecho con catéter 20 para paso de Solución Salina9% para medicamentos , equimosis en miembro superiores, abdomen
normal con herida quirúrgica en flanco izquierdo en buen proceso de cicatrización ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra
descubierta, lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta algodón laminado vendaje elástico ,miembros inferiores débiles para la
deambulación, resto piel integra, con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación pendiente
paso a salas de cirugía para su lavado de miembro inferior izquierdo 8+00 se realiza control y registro de signos vitales y se registran 9+00 se realiza cambio de
tendidos de cama y queda unidad lista 9+54 se realiza vigilancia paciente estable en la unidad en compañia de familiar auxiliara Adriana Ramírez pinzón

Profesional: RODRIGUEZ ALDANA JENNYFER PAOLA - Identificación: CC 1016086099 - RM: 1016086099 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: REHABILITACION
PRIMERA VEZ - DATOS DE LA CONSULTA
Motivo de consulta - Paciente de 71 años de edad de genero femenino interconsultado por cirugía plástica con diagnostico de Ulcera en muslo derecho Lrinec 6
-Celulitis en pared abdominal por SAMR -Diabetes Mellitus tipo 2 controlada A1C 7.28% -Hiperension arterial de novo -Anemia de normocitica normocromica
-Enfermedad Pulmonar crónica - Hipertiroidismo
Enfermedad actual - Paciente quien ingresa cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en picadura de insecto ( chucharo) en región de fosa iliaca izquierda que
se asocia a picos febriles no cuantificados, actualmente paciente con herida en muslo izquierdo por picadura de insecto, cuadro de infección de tejidos blandos ,
después de completar tratamiento antibiótico y drenaje de absceso de pared abdominal la evolución de la pierna ha sido estacionaria con presencia de área necrótica,
presenta mal control metabólico esto secundario a persistencia de foco infeccioso. Paciente con antecedente de Diabetes mellitus tipo 2
Evolución Diaria - Se encuentra paciente en posición decubito supino, en compañía de esposo, consciente, alerta, orientado en sus tres esferas (tiempo, lugar y
espacio) con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2lts, en el momento refiere dolor de origen musculo esquelético en extremidad inferior izquierda no valorable según
EAN paciente refiere "tengo mucho dolor" , extremidad sensibilidad superficial y profunda conservada , sin presencia de edema, movilidad articular conservada en
extremidades superiores y extremidad inferior derecha ,Extremidad inferior izquierda flexión de cadera activa: 45°, flexión de rodilla activa: 90°, cuello de pie
conservados pasiva de extremidad inferior izquierda conservada flexión de cadera, flexión de rodilla 95°trofismo conservado en las 4 extremidades, respuesta refleja
normal, fuerza muscular de 3+/5 según escala de Daniel’s, se evidencia retracciones moderadas en( isquiotibiales y gastronemios), adopta etapas de neurodesarrollo
hasta bípedo de manera independiente, riesgo de caída alto según escala [Link].
PRIMERA VEZ - PLAN DE MANEJO
Objetivo del Tratamiento - Mantener y/o mejorar condiciones articulares de las cuatro extremidades, disminuyendo las posibles complicaciones secundarias al reposo
prolongado en cama, prevenir posibles retracciones y contracturas musculares asociadas a la falta de movimiento
Objetivos Específicos - Mejorar condición general del paciente.
Mejorar fuerza muscular de las 4 extremidades
Aumentar rangos de movilidad articular
Mejorar patrón respiratorio
Mejorar extensibilidad musculo-tendinosa de las extremidades inferiores.
Brindar educación terapéutica.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 86 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 87 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Plan de Manejo - Ejercicios activos de las 4 extremidades

Ejercicios costo-diafragmáticos.
Estiramiento miotendinoso de miembros inferiores en isquiotibiales y gastronemios
Ejercicios de bombeo distal en miembros inferiores
educación terapéutica a paciente sobre la importancia de la terapia física y los beneficios de la misma
Análisis, Signos de alarma y Recomendaciones generales - Signos de alarma: Dolor, edema, signos de dificultad respiratoria, deterioro motor.
Se cumple con el objetivo de la intervención, paciente con patrones débiles del movimiento , se insiste en manejo de respiración durante el ejercicios y se recomienda
realizar ejercicios de bombeo durante el día . riesgo de caída Alto según escala J .[Link]. Por lo cual se recomienda compañía y asistencia en actividades. Paciente
se encuentra en meta 6

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+30se realiza curacion de su acceso venoso con plena tecnica aseptica 11+00 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en la unidad en
cama con barandas elevadas en compañia de familiar 11+40 paciente nada via oral por orden medica 12+00 se realiza control de signos vitales y se registran 12+47
entrego paciente alerta consiente orientada en cama con barandas elevadas en compañia de familiar con acceso venoso permeable pendiente paso a salas de cirugía
para su lavado de miembro inferior izquierdo

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección paciente
alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior derecho en pliegue con yelco 20 del 01 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla
de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo
en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película
trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza presentación de grupo de enfermería
se brinda educacion institucional p// nuevas ordenes medicas
14+00 control y registro de signos vitales
14+45 se traslada paciente e camilla en compañia de familiar y camillero a lavado + desbridamiento en miembro inferior izquierdo p/7 retorno a pabellón

Profesional: FONSECA LOPEZ WILMER JOHANNY - Identificación: CC 1030630353 - RM: 1030630353 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - 15.20 Ingresa paciente al quirófano 13 en camilla con barandas de seguridad elevadas consiente, alerta .orientada se pasa a mesa quirúrgica se
monitoriza se revisa vena periférica y se anexan 2 llaves de tres vías 16:00 se toma glucómetria 68 mg / dl x orden medica se decide pasa un bolo de 100cc de
dextrosa al 10 % 16:13 se inicia inducción de anestesia se entuba paciente sin complicaciones se lava con yodopovidona solución y espuma se coloca placa electro
en brazo derecho se cubre con campos estériles y se conectan cables se lava con SSN0.9% (5) bolsa 16:36 se toma glucometri9a de control y se traslada paci9ente a
recuperación

Profesional: CORREA GUTIERREZ SUSANA MARGARITA - Identificación: CC 52805453 - RM: 52805453 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA OPERATORIA - NOTA OPERATORIA
DIAGNÓSTICO(S) PREOPERATORIO(S) - AREA CRUENTA EN MUSLO IZQUIERDO
ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD NECROTIZANTE
DIAGNÓSTICO(S) POSTOPERATORIO(S) - AREA CRUENTA EN MUSLO IZQUIERDO
ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD NECROTIZANTE
PROCEDIMIENTO(S) - LAVADO + DESBRIDAMIENTO + ESCARECTOMIA + LAVADO CON CAMBIO DE PH ACIDO ACETICO
COLOCACION DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA
HALLAZGOS - AREA CRUENTA EN MUSLO IZQUIERDO CARA ANTERIOR DEL MISMO, NO EXPOSICION DEVASOS, FONDO LIMPIO, NO MEMBRANAS, NO
MAL OLOR
COMPLICACIONES - NO

Profesional: DAVILA ESPITIA ANGIE PAOLA - Identificación: CC 1023962528 - RM: 1023962528 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Herida Quirúrgica - LIMPIA Y SECA

Observaciones - 17+40 Ingresa paciente de salas de cirugía en camilla con barandas arriba bajo efectos de anestesia en compañía de anestesiólogo y auxiliar de
enfermería, se monitoriza, se administra O2 por cánula a 2 litros, se verifica permeabilidad de acceso venoso encontrado en MS pasando lactato de ringer a
mantenimiento, se verifica condición de herida quirúrgica la cual se encuentra en ABDOMEN , cubierta con evidencia de poco sangrado, pendiente vigilar signos
vitales, patrón respiratorio, control del dolor y vigilancia de la herida quirúrgica. 18+00 se realiza toma y registro de signos vitales encontrándolos dentro de los
parámetros normales. 19+00 entrego paciente en la unidad de recupera en cama con igual manejo medico, paciente quien se encuentra estable.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 87 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 88 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: DAVILA ESPITIA ANGIE PAOLA - Identificación: CC 1023962528 - RM: 1023962528 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Herida Quirúrgica - limpia seca y cubierta

Observaciones - 17:40. Ingresa paciente en camilla bajo efectos de anestesia general, se monitoriza y se administra oxigeno por cánula nasal con catéter en miembro
superior derecho permeable, herida quirúrgica limpia seca cubierta con vac. 19:00. Entrego paciente en camilla de recuperación alerta activo afebril e hidratado con
soporte de oxigeno pendiente traslado habitación.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en unidad quirúrgica p// RETORNO A PABELLON

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - paciente en salas en procediemito

Profesional: DUEÑAS ALARCON YURI VIVIANA - Identificación: CC 52958324 - RM: 52958324 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19:00 Recibo paciente de pop lavado quirúrgico + desbridamiento muslo izquierdo en la unidad de recuperación en camilla con barandas arriba,
monitorizado consiente, alerta y orientado en sus tres esferas, buen patrón respiratorio sin dificultad respiratoria, con O2 por cánula a 2 litros, canalizado en MSD con
jelco 20 cubierto permeable sin signos ni síntomas de infección pasando ssn a 60 cc/h, con herida quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco con vac cubierto con
vendaje elástico sin evidencia de sangrado. En espera de traslado a pabellón.
Es valorado por el servicio de anestesia quien ordena salida.
Se entrega paciente a pabellón telefónicamente, su estado, cirugía realizada y órdenes médicas.
19:30 Egresa paciente de la unidad de recuperación en camilla con barandas arriba a pabellón, con oxigeno por cánula 2 litros, en compañía de camillero, consiente,
alerta y orientado en sus tres esferas, con lev permeables pasando ssn a 60 cc/h, con herida quirúrgica en muslo izquierdo con vac cubierto con vendaje elástico sin
evidencia de sangrado, sin dolor, hemodinamicamente, se envía historia clínica con consentimientos, hoja de recuento quirúrgico, record de anestesia y medicamentos
completos

Profesional: BOTERO JARAMILLO GIOVANNA - Identificación: CC 1110468246 - RM: 1110468246 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - MEDICINA INTERNA
INTERCONSULTA

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)

2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17

S/ se valora paciente para ajuste de control metabolico, pop inmediato de lavado quirurgico, actualmente se inicio via oral por servicio trantente el cual tolero,
glucomeityria ahora 210 mg dl
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 120/70 MMHG, FC 95 LPM, FR 18 RPM, SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T 36.8°C
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL

GLUCOMETRIA : IMFORMADAS POR ENFERMERIA : 58 POST DESAYUNO;: PRE ALMUERZO 52 MG DL , PRE PANDIAL DE LA CENA 210
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, en pop inmediato de lavado quirurgico por servicio tratante, ya conicida por neustro
servicio, se encontraba sin via oral desde ayer por lo que presento hipoglicemia, valoro paciente posterior a procedimiento, estable hemodinamicamente,
glucometria tomada ahora 210 mg dl, se decide inicio de via oral por servicio tratente, se decide nuevo ajuste de insulina 10 ui glargina noche, se ajjustara esquema
basal bolo segun glucomeitrias

lan:
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 88 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 89 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

1. insulina glargina 10 ui sc noche

2. glucometrias pre pos 3 am, si glucometria menor de 70 mg dl inicio de dada 10 % 200 cc bolo e informar a medicina interna

Profesional: SANCHEZ SIERRA DIANA PATRICIA - Identificación: CC 52314872 - RM: 52314872 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Observaciones - 2 litros

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 02/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+30recibo paciente de pop lavado quirúrgico + desbridamiento muslo izquierdo en la unidad del servicio de recuperación con barandas
elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro
superior izquierdo permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, con herida quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack cubierto
con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion institucional.21+00se realiza ronda a paciente
se toman y registran signos vitales.23+00paciente descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por familiar.

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 03/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17

S/ PACIENTE REFIERE DOLOR, MAQUINA NO FUNCIONO DURANTE LA NOCHE.

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 138/80 MMHG, FC 91 LPM, FR 20 RPM, TEMO 36.2 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES, CANISTER CON MINIMO LIQUIDO SEROSO
AMERILLO, NO FUNCIONANTE, ADECUADA PERFUSION DISTAL
GLUCOMETRIA
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, YA VALORADA POR MEDICINA
INTERNA QUIENES SE ENCUENTRAN AJUSTANDO DOSIS SEGUN GLUCOMETRIAS POR LO CUAL ESTE SERVICIO POR EL MOMENTO FORMULARA
INSULINA, ESTAREMOS ATENTOS A COMO QUEDE ESQUEMA. CONTINUA VIGILANCIA Y PROBABLEMENTE NUEVO LAVADO EL DIA DE MAÑANA.

Profesional: MENDOZA SERRANO FERNANDO ALBERTO - Identificación: CC 77177974 - RM: 77177974 Fecha: 03/08/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - Medicina interna
Interconsulta

Paciente de 71 años con dx

[Link] necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6)

2-dm2 no controlada
3- hta
4- enf. Renal cronica
5- anemia carencial normocitica normocromica
6- pop lavados y desbridamientos quirurgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17

S/ se valora paciente para ajuste de control metabolico, pop inmediato de lavado quirurgico, actualmente se inicio via oral por servicio trantente el cual tolero,
Objetivo. - Aceptables condiciones generales
Sv ta 120/70 mmhg, fc 95 lpm, fr 18 rpm, sat 96% con o2 por canula a 2 litros minuto, t 36.8°c
Normocefalo, cuello móvil sin adenopatías, torax simétrico, RsRs sin agergados, RSCS sin soplos; abdomen blando no doloroso a la palpación si signos de irritación
peritoneal, no masas no megalias,Miembro inferior izquierdo con vendajes en posicion no sangrado activo no secreciones abundantes adecuada perfusion distal,
neurológico sin déficit.

03/08/2017 Proteinas totales 6 Albumina 2.6

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 89 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 90 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

03/08/2017Glucometria 210 (00+34) 314(6+00)

02/08/207 Glucometria : 67 (4+12) 60(8+23) 52 (14+20) 288 (17+10) 68 (20+33) 131 (20+36)
Análisis y Plan de Manejo - Paciente en el momento estable hemodinamicamente, en pop inmediato de lavado quirurgico por servicio tratante, ya conocida por neustro
servicio, quien posterior a procedimiento, presenta glucometrias al alza ultima en 314 a las 6am en el momento consideramos realizar reconciliación medicamentosa
con dosis de insulinas que venia recibiendo paciente previo a manejo quirúrgico, ya que con esta se logro buen control de cifras glucométricas; Glargina 18 ui pm,
Glulisina 5-3-5, indicamos una vez se vaya a pasar la paciente a procedimiento quirúrgico sea interconsultada por nuestro servicio para realizar ajustes. Se cierra ic.
quedamos atentos.-

Profesional: OSORIO ORDOÑEZ YOLY KATHERINE - Identificación: CC 52854146 - RM: 52854146 Fecha: 03/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PLAN DE ENFERMERIA
-se realiza presentación de grupo de llegada a turno, saludo a paciente y familiares, se brinda educación importancia de barandas arriba, uso de timbre para llamado
del personal de enfermería, uso correcto de canecas para manejo de desechos, guía del usuario para conocimiento de derecho y deberes del paciente, signos y
síntomas de alarma, cuidados de venopuncion, recomendaciones para evitar riesgos de caída, higienización de manos y uso de puntos de alcohol glicerinado.
Control de signos de dificultad respiratorio
Control glucometrico

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 03/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 03/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente alerta conciente orientada en cama con barandas elevadas y compañia de familiar timbre cerca, buen patrón respiratorio
sin dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, con herida
quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack disfuncional cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza
presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion institucional8+00 se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales.9+00 se realiza cambio d
etendidos de cama y queda unidad lista 10+00paciente descansa tranquila y estable en compañia de familiar 10+30 se realiza curacion de su acceso venoso con
plena techica aseptica 11+00 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en cama con barandas elevadas en compañia de familiar 12+00 se realiza control de
signos vitales y se registran 13+00 entrego paciente alerta conciente orientada en cama cobn acceso venoso permeanle sigue igual manejo medico auxiliar adrinaa
ramirez

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 03/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE CON FAMILIAR,SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURNADO 82%,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL,MEJORAR OXIGENACION,PRVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION+ATROVENT+ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO+ADMINSTRACION DE INHALDORES DE BROMURO DE
IPATROPIO+SALBUTAMOL+BECLOMETASONA.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TOS HUMDA NO PRODUCTIVA,INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA,NO REFIE DOLOR,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 03/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección paciente
alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior derecho en pliegue con yelco 20del 01 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla
de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo
en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película
trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza
presentación de grupo de enfermería se brinda educacion institucional p// nuevas ordenes medicas
14+25 control y registro de signos vitales
15+30 paciente en la unidad en compañia de familiar descansa

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 90 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 91 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 03/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+10 paciente en la unidad descansa sin complicación
17+13 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso y se rotula liquido
18+10 control y registro de signos vitales paciente tolera via oral sin complicación alguna

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 03/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección paciente
alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior derecho en pliegue con yelco 20del 01 para paso de Solución Salina 0.9% 60cc/hora, manilla
de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo
en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película
trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar p// nuevas ordenes
medicas

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 03/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibió paciente con barandas aseguradas y timbre cerca , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro,
acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco 20 fecha de inserción 08/08/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores,
abdomen normal con herida quirúrgica en flanco izquierdo en buen proceso de cicatrización ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra
descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en muslo cubierta con película trasparente,algodón laminado,vendaje elástico conectado a sistema de
succión vack funcional ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda
educación de timbre, canecas y rutas de evacuación21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se insiste que realice cambios de posicion,paciente realiza
cambio de posicion por sus propios medios22+00 paciente queda nada via oral 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 03/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - NOTA DE TURNO CIRUGIA PLASTICA

Objetivo. - .

Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIANTICOS ANOTADOS, QUIEN SERA LLEVADA EL DIA DE MAÑANA A CIRUGIA, POR LO QUE SE FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO, SE DEJA SIN TROMBOPROFILAXIS DESDE LAS 7PM, SIN VIA ORAL DESDE LAS 10PM, SE REALIZA RESERVA SANGUINEA,
SE HABLA CON MEDICINA INTERNA PARA PREPARACION PARA EL DIA DE MAÑANA. SE EXPLICA A PACIENTE, SE HABLA CON JEFE DE ENFERMERIA.
PREPARAR PARA CIRUGIA MAÑANA.

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 04/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones 02+00e realiza ronda de enfermería
paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUEVARA PACHECO DIANA PATRICIA - Identificación: CC 1016048891 - RM: 1016048891 Fecha: 04/08/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - Medicina interna

Paciente de 71 años con dx

[Link] necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6)

2-Diabetes mellitus tipo 2 no controlada
3- Hipertensión arterial
4- Enfermedad renal cronica
5- Anemia carencial normocitica normocromica
6- POP lavados y desbridamientos quirurgicos seriados : 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17

S/ se valora paciente para ajuste de control metabólico previo a procedimiento quirúrgico.

Objetivo. - Aceptables condiciones generales, afebril, hidratada.
Sv PA 138/72 mmhg, fc 92 lpm, fr 19 rpm, sat 96% con o2 por canula a 2 litros minuto, t 36.6°c
Normocefalo, cuello móvil sin adenopatías, torax simétrico, RsRs sin agergados, RSCS sin soplos; abdomen blando no doloroso a la palpación si signos de irritación
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 91 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 92 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

peritoneal, no masas no megalias,Miembro inferior izquierdo con vendajes en posicion no sangrado activo no secreciones abundantes adecuada perfusion distal,
neurológico alerta, sin déficit motor ni sensitivo aparente.

03/08/2017 Proteinas totales 6 Albumina 2.6

03/08/2017Glucometria 210 (00+34) 314(6+00) 266(20+00)
02/08/207 Glucometria : 67 (4+12) 60(8+23) 52 (14+20) 288 (17+10) 68 (20+33) 131 (20+36)
Análisis y Plan de Manejo - Paciente con diagnósticos anotados, hemodinamicamente estable, quien el día de hoy será llevada a procedimiento quirúrgico por servicio
tratante. Nos interconsultan para realización de ajuste de control metabólico previo a cirugía. Se indica aplicar insulina basal al 50% de su dosis Glargina 9 ui pm y
suspender insulina preprandial (Glulisina). Reinicio de esquema basal bolo una vez se reanude via oral. Se cierra interconsulta.

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 04/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX

[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 03/08/17

S/ PACIENTE REFIERE DOLOR LEVEM NO FIEBRE, ESTA SIN VIA ORAL PARA PROCEDIMIENTO
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 138/72 MMHG, FC 96 LPM, FR 21 RPM, TEMP 36.6 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES, CANISTER CON MINIMO LIQUIDO SEROSO
AMERILLO, FUNCIONANTE, ADECUADA PERFUSION DISTAL
GLUCOMETRIA 210 EN LA NOCHE. PENDIENTE EN LA MADRUGADA.
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIANTICOS ANOTADOS, QUIEN SERA LLEVADA EL DIA HOY A CIRUGIA, SE DEJA SIN TROMBOPROFILAXIS
DESDE LAS 7PM DE AYER, SIN VIA ORAL, MEDICINA INTERNA VALORA E INDICA APLICACION DE MITAD DE DOSIS DE INSULINA GLARGINA Y NO
APLICACION DE INSULINA GLUSILINA, SE HABLA CON ENFERMERIA. FAVOR NVO Y PREPARA PARA CX.

DANIELA VG

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 04/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar05+50 se realiza baño en silla pato se asiste y se cambian tendidos 06+00 toma
y registro de signos vitales sin alteraciones 7+00 entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 04/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, con venopuncion en miembro superior izquierdo (antebrazo) yelco 20 permeable pasando solución salina a
60cc/hora fecha de inserción (03/08/2017), se observa herida en flanco izquierdo descubierto en proceso de cicatrizacion, se observa desfacelacion en zona sacra
descubierta, eliminando espontaneo en pato, se observa herida quirúrgica en muslo de miembro inferior izquierdo cubierto con vendaje elástico limpio y seco + sistema
de presión vack funcional, miembro inferior derecho sin edema poca fuerza muscular, resto de piel integra, paciente estable, en compañia de familiar. 8+00 controlo y
registro signos vitales estables, se brinda educación al paciente y familiar sobre el manejo de las canecas. 8+30 paciente nada via oral, por orden medica. 9+00 unidad
y paciente quedan organizados por turno noche, paciente manifiesta que no tolera los cambios de posicion por mucho tiempo se brinda educacion sobre los riesgos de
laceracion de piel. 10+00 paciente continua en la unidad tranquila estable. 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+30 se verifica permeabilidad de acceso venoso.

Profesional: ATUESTA FAJARDO JUANA YOLANDA - Identificación: CC 52213456 - RM: 52213456 Fecha: 04/08/2017 [Link].m.
Especialidad: PSIQUIATRIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - "HOY ME LLEVAN A CIRUGIA"

Objetivo. - EN EL MOMENTO DE LA VALORACION SE ENCUIENTRA SIN FAMILAIR, PACIENTE CONCIENTE,ALERTA, PARCIALMENTE ORIENTAD,A NIEGA
IDEASDE MUERTE O SUCIDIO, IDEAS DEM INUSVLAIA ,REFIERE QYUEPASA ACOMPAÑADA DE FAMILAIR ,EN EL MOMENTO ESTA DESAYUNANDO SU
ESPOSO. REFIERE QUE HOY SERA LLEVADA A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO. AFECTO DE BAJO TONO, REFIERE QUE EXTRAÑA SU CASA Y ESPERA
PRONTO PODER REGRESAR. JUICIO DE REALIDAD DEBILITADO, POBRE INTROSPECCION
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON PROCEDIMIENTO QUIRUGICO PENDIENTE,. CONTINUA APOYO PSICOTERAPEUTICO

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 92 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 93 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+00 realizo ronda de enfermeria, se asisten necesidades basicas. 13+30 paciente nada via oral, por orden medica. 14+00 controlo y registro
signos vitales estables. 15+00 paciente continua en la unidad tranquila estable. 15+20 sale paciente en silla de ruedas alerta y orientada en buenas condiciones
generales sin soporte de oxigeno con sistema de presion vack funcional en compañia de familiar llevada por camillero para salas de cirugía a lavado.

Profesional: GONZALEZ MORENO AMANDA MILENA - Identificación: CC 52168124 - RM: 52168124 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIETNE CON FAMILIAR, CON SOPORTE DE OXIGENO A 2 LPM,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Plan de Tratamiento - PACIETNE EN POSICION FOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION + ATROVENT + ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TOS HUMDA NO PRODUCTIVA,INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA EL INCENTIVO,NO REFIERE DOLOR,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.

DIVANETH VILLAMIL TR CC 1015996903

Profesional: RODRIGUEZ AVILA JOSE EDUARDO - Identificación: CC 1075271479 - RM: 1075271479 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - SE REALIZA CAMBIO DE SISTEMA DE VAC EN MUSLO IZQUIERDO, QUEDA CUBIERTO CON VENDAJE DE ALGODON Y ELASTICO 6X5,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA OPERATORIA - NOTA OPERATORIA
DIAGNÓSTICO(S) PREOPERATORIO(S) - AREA CRUENTA EN MUSLO DERECHO, ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD NECROTIZANTE

DIAGNÓSTICO(S) POSTOPERATORIO(S) - AREA CRUENTA EN MUSLO DERECHO, ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD NECROTIZANTE

PROCEDIMIENTO(S) - LAVADO + DESBRIDAMIENTO + ESCARECTOMIA

LAVADO CON BICARBONATO PARA CAMBIO DE PH
HALLAZGOS - AREA CRUENTA EN MUSLO IZQUIERDO, FONDO LIMPIO, NO MEMBRANAS

COMPLICACIONES - NO

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 18+59 queda paciente en salas de cirugía.

Profesional: BARRERA SILVA PAOLA ANDREA - Identificación: CC 1030638565 - RM: 1030638565 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vac mueslo izquierdo

Profesional: RODRIGUEZ AVILA JOSE EDUARDO - Identificación: CC 1075271479 - RM: 1075271479 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - SE REALIZA LAVADO QUIRURGICO CON 4000CC DE SSN 09%, CON 2 AMPOLLAS DE BICARBONATO DE SODIO, SE ASISTE
PROCEDIMIENTO.
SE REALIZA CAMBIO DE SISTEMA DE DRENAJE VAC EN MUSLO IZQUIERDO, A PRESION NEGATIVA CON VENDAJE ELASTICO Y DE ALGODON, SE ASISTE
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.
SE TRASLADA PACIENTE A CIRUGIA AMBULATORIA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 93 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 94 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: BARRERA SILVA PAOLA ANDREA - Identificación: CC 1030638565 - RM: 1030638565 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Observaciones - Recibo paciente bajo efectos de la anestesia, se monitoriza y se pone oxigeno por cánula nasal a 2 litros por orden médica, pendiente recuperación de
la anestesia y asignación de habitación. Se realiza toma de signos vitales. Entrego paciente en camilla con barandas de seguridad arriba con acceso venoso permeable
sin novedad alguna

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00No se recibe paciente se encuentra en la unidad de salas.21+00regresa paciente de pop lavado quirúrgico + desbridamiento muslo
izquierdo con sistema Vack funcional se le ubica en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca , consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio
sin dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, con herida
quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del
grupo de enfermería y se brinda educacion institucional.21+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales, se le realiza cambio de
tendidos.23+00paciente descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por familiar.

Profesional: HENAO PATIÑO MARIA MAGDALENA - Identificación: CC 40430329 - RM: 40430329 Fecha: 04/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Herida Quirúrgica - MUSLO IZQUIERDO CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO Y CON DREN

Condiciones de Egreso - 20:10 Egresa paciente de la unidad de recuperación en camilla con barandas arriba a pabellón, consiente, alerta y orientado en sus tres
esferas, canaliza en MSI con jelco 18 cubierto permeable sin signos ni síntomas de infección pasando SSN, con herida quirúrgica en MII cubierta sin evidencia de
sangrado activo, Se envía historia clínica con consentimientos, hoja de recuento quirúrgico, record de anestesia y medicamentos completos.
Observaciones - 19:00 Recibo paciente en la unidad de recuperación en camilla con barandas arriba, consiente, alerta y orientado en sus tres esferas, con O2 por
cánula a 2 litros, canaliza en MSI con jelco 18 cubierto permeable sin signos ni síntomas de infección pasando SSN , con herida quirúrgica en MII cubierta con
vendaje elástico con dren sin evidencia de sangrado activo,

Profesional: SANCHEZ SIERRA DIANA PATRICIA - Identificación: CC 52314872 - RM: 52314872 Fecha: 05/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

VALORACIONES - ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Observaciones - 2 litros

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 05/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS, PACIENTE CON VACK FUNCIONAL

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 05/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad, por protocolo se le realiza cambio de
equipos(Buretrol y Macro).04+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad
estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por familiar.

Profesional: SUAREZ GOMEZ JULIAN - Identificación: CC 75074409 - RM: 75074409 Fecha: 05/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
S/ PACIENTE REFIERE DOLOR LEVEM NO FIEBRE, ESTA SIN VIA ORAL PARA PROCEDIMIENTO
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 94 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 95 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES

SV TA 135/75 MMHG, FC 90 LPM, FR 18 RPM, TEMP 36.6 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES, CANISTER CON MINIMO LIQUIDO SEROSO
AMERILLO, FUNCIONANTE, ADECUADA PERFUSION DISTAL
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DX DESCRITOS, ADECUADA EVOLUCION POP,CONTINUA MANEJO INSTURADO CONJUNTO CON MEDICINA
INTERNA Y OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA. AVISAR CAMBIOS. SE BRINDA INFORMAICON LA PACIENTE Y A SU FAMILIAR.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 05/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección paciente
alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior izquierdo en antebrazo anterior con yelco 20 del 03 para paso de Solución Salina 0.9%
60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido
,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo
cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar
se realiza presentación de grupo de enfermería se brinda educacion institucional paciente con acceso venoso infiltrado p// nuevas ordenes medicas
08+06 control y registro de signos vitales , paciente sin acceso venoso p// canalizar nuevamente
08+55 paciente tolera via oral sin complicación alguna
09+15 se realiza arreglo de la unidad , se cambian tendidos y se brinda confort
10+22 paciente en compañia de familiares en la unidad
11+10 se realiza ronda de enfermeria para suplir necesidades basicas

Profesional: RODRIGUEZ ESCOBAR RAFAEL CAMILO - Identificación: CC 1022353013 - RM: 1022353013 Fecha: 05/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN DE RIESGO LESIÓN DE PIEL BRADEN (Riesgo alto 4 o mas factores)
INSTRUCTIVO - 1. Evalué cada escala determinando el puntaje de cada factor de riesgo 2. Seleccione las medidas preventivas a cumplir según el riesgo 3. Indique
información al paciente y/o familiar asegurándose que entienden las medidas adoptadas. 4. Registre en notas de enfermería las medidas Preventivas ejecutadas.
CRITERIOS DE REVALORACIÓN DE RIESGO - a. Si el paciente presenta cambios en la condición clínica b. Al ingreso o egreso de las unidades especiales c. Cada
7 DÍAS si no presenta cambios en su condición clínica.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 05/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+25 paciente en cama con medidas de seguridad descansa
12+48 paciente tolera via ora sin complicación
13+31 se atiende llamado de enfermeria paciente en la unidad en compañia de familiar
14+10 control y registro de signos vitales
15+11 se realiza ronda de enfermeria para suplir necesidades basicas

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 05/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+22 paciente en la unidad descansa sin complicación
17+04 se realiza ronda de enfermería se revisa acceso venoso jefe de turno procede a canalizar en miembros superior derecho en antebrazo anterior con yelco 20 y se
rotula liquido
18+00 control y registro de signos vitales paciente tolera via oral sin complicación alguna

Profesional: GONZALEZ FENANDEZ LEIDY NATHALI - Identificación: CC 1014195548 - RM: 1014195548 Fecha: 05/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - paciente en aceptable estado general para su condición, con soporte de oxigeno dado por cánula nasal a 2 litros, sin signos de dificultad
respiratoria, no refiere dolor en el momento.
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - Higiene bronquial, mejorar oxigenacion

Plan de Tratamiento - se realiza terapia respiratoria completa dada por aceleración de flujo, vibración, drenaje postural, tos y micronebulizacion con atrovent mas 3cc
de solución salina normal.
Respuesta al Tratamiento - Paciente presenta tos seca

Observación General - Paciente tolera procedimiento, se explican cuidados básicos respiratorios.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 95 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 96 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 05/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección paciente
alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior derecho en antebrazo anterior con yelco 20 del 05 para paso de Solución Salina 0.9%
60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido
,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo
cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar
p// nuevas ordenes medicas

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 05/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - .

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 05/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibió paciente con barandas aseguradas y timbre cerca , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro,
acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 20 fecha de inserción 05/08/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores,
abdomen normal con herida quirúrgica en flanco izquierdo en buen proceso de cicatrización ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra
descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en muslo cubierta con película trasparente,algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de
succión vack funcional ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda
educación de timbre, canecas y rutas de evacuación21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con
familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 06/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones 02+00e realiza ronda de enfermería
paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: SUAREZ GOMEZ JULIAN - Identificación: CC 75074409 - RM: 75074409 Fecha: 06/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
S/ PACIENTE REFIERE DOLOR LEVEM NO FIEBRE, GLUCOMETRIAS CON VALORES VARIABLES ENTRE 145 Y 360
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 135/75 MMHG, FC 90 LPM, FR 18 RPM, TEMP 36.6 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES, CANISTER CON MINIMO LIQUIDO SEROSO
AMERILLO, FUNCIONANTE, ADECUADA PERFUSION DISTAL
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DX DESCRITOS, ADECUADA EVOLUCION POP,CONTINUA MANEJO INSTURADO CONJUNTO CON MEDICINA
INTERNA Y OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA. AVISAR CAMBIOS. SE BRINDA INFORMAICON LA PACIENTE Y A SU [Link] SE OOBSERVA
CRECIMIENTO EN EL GRAM PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO

D FERNANDEZ

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 06/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se rotulan liquidos 7+00
entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 96 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 97 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 06/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibió paciente con barandas aseguradas y timbre cerca , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro,
acceso venoso en miembro superior derecho con catéter 20 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores, abdomen normal con
herida quirúrgica en flanco izquierdo en buen proceso de cicatrización ,elimina espontaneo en baño ,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta, lesión
ulcerativa en miembro inferior izquierdo en muslo cubierta con película trasparente, algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack
,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra, con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas
y rutas de evacuación 8+00 se realiza control de signos vitales sin alteraciones 9+00 se realiza cambio de tendidos de cama y queda unidad lista 10+00 se realiza
vigilancia de enfermeria paciente sentada en silla estable en compañia de familiar auxiliar Adriana Ramírez 1118024364

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 06/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIETNE CON FAMILIAR, CON SOPORTE DE OXIGENO A 1 LPM,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL,MEJORAR OXIGENACION,PRVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIETNE EN POSICION FOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION + ATROVENT + ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TOS HUMDA NO PRODUCTIVA,INCENTIVO 600CC NO SOSTENIDO.,10 VECES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA,NO REFIE DOLOR,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 06/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza ronda de enfermeria paciente en cama con barandas elevadas estable en la unidad en compañia de familiar 11+40 se atiende
llamado de enfermeria paciente en la unidad en compañia de familiar 12+00 paciente acepta y tolera via oral 13+00 paciente descansa en la unidad en compañia de
familiar 14+00 se realiza control de signos vitales y se registran 15+00 se realiza curacion de su acceso venoso con plena tecnica aseptica 16+00 se realiza ronda de
enfermeria paciente descansando en cama con barandas elevadas en compañia de familiar 17+00 se realiza repartición de liquidos y se rotulan auxiliar Adriana
Ramírez

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 06/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 18+00 se realiza control de signos vitales y se registran 18+30 paciente descansando en cama con barandas elevadas en compañia de familiar
19+00 entrego paciente alerta consiente orientada en cama con barandas elevadas con acceso venoso permeable sigue igual manejo medico auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 06/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, con herida
quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del
grupo de enfermería y se brinda educacion institucional.21+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales.23+00paciente descansa tranquila y
estable durante la noche acompañada por familiar.

Profesional: SANCHEZ SIERRA DIANA PATRICIA - Identificación: CC 52314872 - RM: 52314872 Fecha: 06/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Observaciones - 2 litros

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 07/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 97 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 98 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: SUAREZ GOMEZ JULIAN - Identificación: CC 75074409 - RM: 75074409 Fecha: 07/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
S/ PACIENTE REFIERE DOLOR LEVEM NO FIEBRE, GLUCOMETRIA 140
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 130/78 MMHG, FC 86 LPM, FR 18 RPM, TEMP 36.8 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES, CANISTER CON MINIMO LIQUIDO SEROSO
AMERILLO, FUNCIONANTE, ADECUADA PERFUSION DISTAL
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DX DESCRITOS, ADECUADA EVOLUCION POP,CONTINUA MANEJO INSTAURADO CONJUNTO CON MEDICINA
INTERNA Y OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA. AVISAR CAMBIOS. SE BRINDA INFORMAICON LA PACIENTE Y A SU [Link] SE OBSERVA
CRECIMIENTO EN EL GRAM, CONTINUA PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO.

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 07/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, con herida
quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del
grupo de enfermería y se brinda educacion institucional.8+00 se realiza control de signos vitales y se registran 9+00 se realiza cambio d atendidos de cama y queda
unidad lista 10+00 se realiza vigilancia paciente estable en la unidad en compañia de familiar 10+30 se observa acceso venoso infiltrado se intenta canalizar en tres
ocasiones fallidas se deja sin acceso venoso 11+00 se realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad en compañia de familiar 11+40 se realiza control de
signos vitales se registran 12+00 paciente acepta y tolera via oral 12+50 entrego paciente alerta conciente orientada en cama con barandas elevadas sin acceso
venoso sigue igual manejo

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 07/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 9:00 PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PRVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICION FOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION + ATROVENT + ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA TOS HUMDA NO PRODUCTIVA, INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO., DOS SERIES DE 10 REPETICIONES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, NO REFIERE DOLOR, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 07/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente,
orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral sin acceso venoso con manilla
de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo
en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película
trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza
presentación de grupo de enfermería se brinda educacion institucional 14+00 se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los parametros normales 15+25 se
realiza ronda de enfermeria paciente estable en unidad

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 07/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 98 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 99 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Apariencia General - 15:00 PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PRVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER,SE LE REALIZA MICORNEBULIZACION + ATROVENT + ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO., UNA SERIE DE 10 REPETICIONES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, NO REFIERE DOLOR, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 07/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 15+40 se realiza previa asepsia se realiza puncion en miembro superior izquierdo vena cubital caateter #20 se deja fijo permeble pasando liquidos
ordenados 17+24 se rotulan y colocan liquidos endovenosos 17+50 paciente acepta y tolera via oral 18+00 se realiza toma y registro de signos vitales 18+36 se atiende
llamado de enfermeria se asisten necesidades basicas paciente estable 19+00 paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y
funcional se observa paciente alerta, consiente, orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral sin acceso venoso con manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo
cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior
izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación,
con lave edema con ayuda de familiar

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 07/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibió paciente con barandas aseguradas y timbre cerca , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro,
acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco 20 fecha de inserción 07/08/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores,
abdomen normal ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en muslo
cubierta con película trasparente,algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack funcional ,miembros inferiores débiles para la
deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación21+00 toma y
registro de signos vitales sin alteraciones, paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con
familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 08/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones, paciente realiza cambio de posicion por
sus propios medios 02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 08/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS, PACIENTE CON VACK FUNCIONAL

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 08/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
S/ PACIENTE REFIERE DOLOR LEVEM NO FIEBRE, GLUCOMETRIA 180-75 EN LA NOCHE
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 130/78 MMHG, FC 86 LPM, FR 18 RPM, TEMP 36.8 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 99 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 100 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES, CANISTER CON 600 CC SEROSO AMERILLO,
FUNCIONANTE, ADECUADA PERFUSION DISTAL
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DX DESCRITOS, ADECUADA EVOLUCION POP,CONTINUA MANEJO INSTAURADO CONJUNTO CON MEDICINA
INTERNA Y OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA. CULTIVO DE SECRECION NEGATIVO A LAS 72 HRS , A LA ESPERA DE RESULTADO DE CULTIVO DE
TEJIDO PARA DETERMIAR POSIBILIDAD DE CUBRIMEINTO

D FERNANDEZ

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 08/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se rotulan liquidos 7+00
entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 08/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibió paciente con barandas aseguradas y timbre cerca , alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litro,
acceso venoso en miembro superior izquierdo con catéter 20 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores, abdomen normal ,elimina
espontaneo en baño ,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en muslo cubierta con película
trasparente,algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con
familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación pendiente reporte de cultivo 8+00 toma y registro
de signos vitales y se registran 9+00 se realiza cambio de tendidos de cama y queda unidad lista auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 08/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 8:00 ENCUENTRO PACIENTE SIN LA CANULA DE OXIGENO PUESTA, SATURANDO 80%, SIN FAMILIAR, CON LEVE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PRVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICION FOWLER,SE LE REALIZA MICRONEBULIZACION + ATROVENT + ÁCELERACION DE

FLUJO+VIBRACION+TOS+INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO., DOS SERIES DE 10 REPETICIONES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE LO REALICE VARIAS VECES LA DIA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, NO REFIERE DOLOR, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 08/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+00 se realiza vigilancia de enfermeria paciente estable en la unidad 10+30 realiza curacion de su acceso venoso con plena tecnica aseptica
11+00 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en la unidad en compañia 11+40 se realiza control de signos de signos vitales y se registran 12+00 paciente
acepta y tolera via oral 13+00 entrego paciente alerta consiente orientada en cama con barandas elevadas en compañia de familiar ,con acceso venoso permeable
sigue iguala manejo auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: ATUESTA FAJARDO JUANA YOLANDA - Identificación: CC 52213456 - RM: 52213456 Fecha: 08/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: PSIQUIATRIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - "NO ME DUELE CASI"

Objetivo. - PACIENTE AL MOMENTO DE LA VALORACION, CONCIENTE ALERTA Y ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, PACIENTE CON ADECUADA
EVOLUCION MEDICA SE ESTA A LA ESPERA DE REPORTE DE CULTIVO PARA DEFINIR COLOCACION DE INJERTO Y CUBRIMIENTO DE MUSLO IZQUIERDO,
PERMANENTEMENTE LA ACOMPAÑA SU ESPOSO QUIEN ES SU CUIDADOR PRINCIPAL, PACIENTE CON ACTITUD AMABLE Y COLABORADORA, AFECTO
MODULADO POBRE INTROSPECCION Y JUICIO DE LA REALIDAD DEBILITADO
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE A AL ESPERA DE REPORTE DE CULTIVO PARA DEFINIR CONDUCTA PARA NUEVO PROCEDIMIENTO SE CONTINUA
ACOMPAÑAMIENTO Y APOYO PSICOTERAPEUTICO

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 08/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 100 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 101 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente,
orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro
superior izquierdo caterter #20 pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la
palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta ,
lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros
inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza presentación de grupo de enfermería se brinda educacion institucional 14+00
se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los parametros normales 15+15 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en unidad

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 08/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - PACIENTE QUIEN SERA LLEVADA EL DIA DE MAÑANA A CIRUGIA, SE SUSPENDE HEPARINAS, SE DISMINUYE DOSIS DE INSULINA A
LA MITAD, SE ESTARA ATENTOS A PICOS DE HIPOGLICEMIA, SE RESERVA HEMODERIVADOS

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 08/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+05 se verifica acceso venoso sin signos de flebitis 17+15 se rotulan y colocan liquidos endovenosos paciente estable 17+45 paciente acepta y
tolera dieta ordenada 18+00 se realiza toma y registro de signos vitales 18+35 se realzia ronda de enfermeria paciente estable19+00 entrego paciente en la unidad
21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente, orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros
x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro superior izquierdo caterter #20 pasando ssn 0.9 % a 60 cc /
hora fijo permeable con manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida
de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior
del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda
de familiar.

Profesional: TORRES CABALLERO JUAN SEBASTIAN - Identificación: CC 1121860948 - RM: 1121860948 Fecha: 08/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: ANESTESIOLOGIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - ***ANESTESIOLOGIA***

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DX [Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6) 2-DM2 NO CONTROLADA 3- HTA 4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA 6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17;
17-07-2017, 31 07 17 7. POP INJERTO APRCIAL DE PEIL MUSLO IZQUIERDO 10/08/2017

PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL SV TA 121/68 MMHG PAM 86, FC 90 LPM, FR 18 RPM, SAT 98% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO, T
36.7°C MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES ABUNDANTES ADECUADA PERFUSION
DISTAL
NO CRITERIOS DE VIA AEREA DIFICL

PACIENTE ASA III QUIENSERA LELVADA A PROCEDIMEINTO DE RIESGO BAJO CATEGORIA QUIRURGICA A , CONOCIDA Y PREVIAMENTE AUTORIZADA
POR NUESTRO SERVICIO, CON GLUCOMETRIAS DENTRO DE LITMES DE NORMALIDAD, HEMOGRAMA POS TRASNFUSION REGUISTRADO EN 8.5 ,
TRASNFUSION Y RESERVA A CRITERIO DER SERVICIO TRATANTE POR NUESTRO SERVICIO AUTORIZAMOS PROCEDIEMIENTO.1. SE AUTORIZA
PROCEDIMIENTO 2. AYUNO > 8 HORAS 3. SUSPENDER TROMBOPROFILAXIS 12 HORAS PREVIO AL PROCEIDMIENTO 4. APLCIAR LA MITAD DE LA DOSIS
DE INSILINA GLARGINA LA NOCHE PREVIA AL PROCEDIMIENTO 5. SE EXPLICA TECNICA ANESTESICA RIESGOS Y COMPLICACIONES ,

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 08/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, con herida
quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del
grupo de enfermería y se brinda educacion institucional.21+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales, por protocolo se le realiza cambio de
equipos(Buretrol y Macro)se le toman paraclinicos.23+00paciente descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por familiar.

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 09/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 101 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 102 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

S/ PACIENTE REFIERE ESTAR BIEN, DOLOR CONTROLADO, GLUCOMETRIA 180 MG/DL EN LA NOCHE
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 126/60 MMHG, FC 106 LPM, FR 18 RPM, TEMP 36.8 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES, CANISTER CON 600 CC SEROSO AMERILLO,
FUNCIONANTE, ADECUADA PERFUSION DISTAL

CULTIVO POR GRAMO DE TEJIDO NEGATIVO

PENDIENTE REPORTE DE HEMOGRAMA
HEMGORAMA
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN EL MOMENTO CON CULTIVO NEGATIVOS, TENDENCIA A LA TAQUICARDIA, HOY
SE DEJA SIN VIA ORAL PARA PROCEDIMEINTO QUIRURGICO. SE COMENTARA EN REVISTA CON NUEVO HEMOGRAMA SOLICITADO POR
ANESTESIOLOGIA
ATENTOS A EVOLUCION, PENDIENTE NUEVA GLUCOMETRIA

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 09/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+30se le observa venopuncion con infiltración se le retira y se vuelve a canalizar en miembro
superior derecho con yelco 20 quedando permeable.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por familiar.

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 09/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 9:00 PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PRVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE SEDENTE,SE LE REALIZA MICRONEBULIZACION + BERODUAL + ÁCELERACION DE FLUJO + VIBRACION + TOS +
INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO., DOS SERIES DE 10 REPETICIONES. TOS PRODUCTIVA MUCOAMARILLENTA.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE VARIAS VECES AL DIA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, NO REFIERE DOLOR, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 09/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 1 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, con herida
quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del
grupo de enfermería y se brinda educacion institucional pendiente lavado quirúrgico .8+00 se realiza control de signos vitales y se registran9+00 se realiza cambio de
tendidos y queda unidad lista 10+00 paciente descansando sentado en silla en compañia de familiar 10+30 se realiza curación de su acceso venoso con plena técnica
séptica 11+00 se realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad en cama en compañía de familiar 11+40 s e realiza control d signos vitales y se registran
12+00 paciente nada via oral por orden medica 12+58 entrego paciente estable en cama con barandas elevadas en compañia de familiar con acceso venoso
permeable pendiente paso a salas de cirugía paciente nada via oral auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 09/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente,
orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro
superior derecho caterter #20 pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la
palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta ,
lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros
inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza presentación de grupo de enfermería se brinda educacion institucional 13+50
se traslada pacietne al servicio de salas para lavado en camilla con medidas de seguridad adecuadas

Profesional: PULIDO PULIDO SINDY PAOLA - Identificación: CC 1079232726 - RM: 1079232726 Fecha: 09/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - SE ANEXAN 2 LLAVES DE 3 VIAS, PACIENTE SALE NUEVAMENTE CON VAC

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 102 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 103 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: CORREA GUTIERREZ SUSANA MARGARITA - Identificación: CC 52805453 - RM: 52805453 Fecha: 09/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA OPERATORIA - NOTA OPERATORIA
DIAGNÓSTICO(S) PREOPERATORIO(S) - DEFECTO DE COBERTURA EN LA CARA ANTERIOR DEL MUSLO IZQUIERDO CON COMPROMISO DEL 90% DEL
ÁREA. , TEJI DE GRANULACION EN LA SUPERFICIE.
DIAGNÓSTICO(S) POSTOPERATORIO(S) - DEFECTO DE COBERTURA EN LA CARA ANTERIOR DEL MUSLO IZQUIERDO CON COMPROMISO DEL 90% DEL
ÁREA. , TEJI DE GRANULACION EN LA SUPERFICIE.
PROCEDIMIENTO(S) - DESBRIDAMIENTO + ESCARECTOMIA + INJERTOS DE PIEL PARCIAL. ( ZONA DONANTE: CARA ANTEIROR DE MUSLO DERECHO).-

HALLAZGOS - DEFECTO DE COBERTURA EN LA CARA ANTERIOR DEL MUSLO IZQUIERDO CON COMPROMISO DEL 90% DEL ÁREA. , TEJI DE
GRANULACION EN LA SUPERFICIE.
COMPLICACIONES - NINGUNA.

Profesional: BARRERA SILVA PAOLA ANDREA - Identificación: CC 1030638565 - RM: 1030638565 Fecha: 09/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Observaciones - ingresa paciente a sala ambulatoria bajo efectos de anestesia se administra oxigeno y se monitoriza, en camilla con barandas de seguridad elevadas,
en compañía de anestesiólogo y auxiliar de enfermería, 19+00 entrego paciente en sala ambulatoria en buen estado general alerta consiente y orientado monitorizado,
con acceso venoso en miembro superior derecho pasando liquidos endovenoso en camilla con barandas de seguridad elevadas, pendiente recuperación y retorno a
pabellón

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 09/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 paciente en salas //pendiente retorno //

Profesional: VERGEL GALVAN TATIANA - Identificación: CC 1013616386 - RM: 1013616386 Fecha: 09/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - 20:00

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 09/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Paciente en cirugía 20+00 Ingresa paciente de cirugía en camilla,alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1
litro, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 20 fecha de inserción 09/08/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro
superiores, abdomen normal ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en
muslo cubierta con película trasparente,algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack funcional,con zona donante en muslo anterior
derecho cubierto con película trasparente, algodón laminado y vendaje elastico limpio y seco ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con
familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación21+00 toma y registro de signos vitales sin
alteraciones, paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 10/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones, paciente realiza cambio de posicion por
sus propios medios 02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 10/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS,

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 103 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 104 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 10/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
2-DM2 NO CONTROLADA
3- HTA
4- ENF. RENAL CRONICA
5- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
6- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017
7- POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
S/ REFEIRE DOLOR CONTROLADO, NO OTROS SINTOMAS

GLUCOMETRIAS 352 MG/DL 3 AM DE 171 MG/DL

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 121/90 MMHG, FC 90 LPM, FR 18 RPM, TEMP 36.8 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES, ´PERFUSION DISTAL DE 2
SEGUNDOS
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE EN POP DE INJERTOS DE IEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE,
SIN SANGRADO ACTIVO, SE VALORARA REPORTE DE HEMOGRAMA CONTROL, SE CONTINUA VIGILANCIA Y MANEJO INSTAURADO, ATENTOS A
GLUCOMETRIAS

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 10/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - SE RECIBE REPORTE DE HEMOGRAMA
GR 2.990 HB 8.7 HTO 25.9 PLAQUETAS 494.000 GB 10.4 NEUTROLFIOS 93.4
ATENTOS A EVOLUCION

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 10/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se rotulan liquidos 7+00
entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 10/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro, acceso venoso en miembro superior derecho
con catéter 20 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores, abdomen normal ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en muslo cubierta con película trasparente,algodón laminado y vendaje elástico
conectado a sistema de succión vack funcional,con zona donante en muslo anterior derecho cubierto con película trasparente, algodón laminado y vendaje elastico
limpio y seco ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de
timbre, canecas y rutas de evacuación 8+00 se realiza control de signos vitales y se registran , paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 9+00 se
realiza cambio de tendidos de cama y queda unidad lista auxiliar Adriana Ramírez pinzón

Profesional: CALDERON ARCILA LAURA ALEJANDRA - Identificación: CC 1014244309 - RM: 1014244309 Fecha: 10/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - Paciente estable, orientado, con soporte de oxigeno dado por cánula nasal a 2 litros, sin signos de dificultad respiratoria, no refiere dolor, en
compañía de familiar
Patrón Respiratorio - Costal alto

Objetivo de Tratamiento - Mejorar oxigenación

Higiene bronquial
Prevenir atelectasias
Plan de Tratamiento - Se realiza terapia respiratorio completa dada por aceleración, drenaje postural, vibración, tos, ejercicios respiratorios, micronebulización
medicada con berodual + 3ssn, incentivo respiratorio
Respuesta al Tratamiento - Se obtiene tos húmeda no productiva
Movilización 600cc
Observación General - Queda paciente estable dentro de su condición
Se explican cuidados básicos respiratorios
Se explica la importancia de realizar el incentivo con frecuencia

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 104 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 105 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 10/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+00 paciente estable en la unidad en compañia de familiar 10+30 se realiza curación de su acceso venoso con plena técnica aséptica 11+00
se realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad 12+00 se realiza control d e signos vitales y se registran 12+48 entrego paciente alerta conciente orientado
en cama con barandas elevadas en compañía de familiar con acceso venoso permeable sigue igual manejo medico

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 10/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente,
orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro
superior derecho caterter #20 pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la
palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta ,
lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros
inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza presentación de grupo de enfermería se brinda educacion institucional 14+00
se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los parametros normales 15+25 se atiende llamado de enfermeria se asisten necesidades basicas

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 10/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 16:00 PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 2 LITROS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE SEDENTE, SE LE REALIZA MICRONEBULIZACION + SALBUTAMOL + BROMURO + ÁCELERACION DE FLUJO + VIBRACION +
TOS + INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO., DOS SERIES DE 10 REPETICIONES. TOS ESCASA PRODUCTIVA
MUCOAMARILLENTA.
Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE VARIAS VECES AL DIA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, REFIERE DOLOR DE 7/10, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 10/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+15 se verifica acceso venoso sin signos de infiltracion 17+25 se rotulan y colocan liquidos endovenosos 17+58 paciente acepta y tolera via
oral 18+00 se realiza toma y registro de signos vitales 19+00 entrego paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se
observa paciente alerta, consiente, orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via
oral con acceso venoso en miembro superior derecho caterter #20 pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de identificación según valoración de
riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con
hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 10/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, se le observa con
infiltración y grupo saliente le retira y lo vuelven a canalizar con yelco 20,con herida quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack
cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion institucional.21+00se realiza ronda a
paciente se toman y registran signos vitales, se le observa flebitis en sitio de venopuncion se le retira y después de dos intentos fallidos se canaliza en miembro
superior izquierdo con yelco 22 quedando permeable, paciente muy molesta se retira la fijación y se le acomoda de otra forma.23+00paciente descansa tranquila y
estable durante la noche acompañada por familiar.

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 11/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 105 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 106 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

1- POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
[Link] NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3-DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFEIRE ADECUADO CONTROL DEL DOLOR

GLUCOMETRIAS 352 MG/DL 3 AM DE 171 MG/DL

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 119/67 MMHG, FC 96 LPM, FR 18 RPM, TEMP 36.8 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES, ´PERFUSION DISTAL DE 2
SEGUNDOS

GLUCOMETRIAS 441 321 326 HEMOGRAMA 8 /8/2017 LEUCOS 13.3 NEU 66.1 LINF 16.5 HB 8.6
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE EN POP DIA 2 DE INJERTOS DE IEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO EN EL MOMENTO ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, SIN SANGRADO ACTIVO, APOYO PSICOTERAPEUTICO POR PSIQUIATRIA. CONTINUA REHABILITACION Y TERAPIOA
RESPIRATORIA

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 11/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 11/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente,
orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro
superior derecho caterter #20 fecha de inicio 10/08/2017 fijo peremeable pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de identificación según
valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de
presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje
elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza presentación de grupo de
enfermería se brinda educacion institucional 08+00 se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los parametros normales 08+36 paciente acepta y tolera via
oral 09+00 se realiza cambio de sabanas + arreglo de unidad 11+00 se realiza ronda de enfermeria paciente en unidad

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 11/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+36 paciente acepta tolera via oral 14+00 se realiza toma y registro de signos vitales 15+20 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en
compañia de familair estable

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 11/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 15:00 PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 2 LITROS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE SEDENTE, SE LE REALIZA MICRONEBULIZACION + BERODUAL + ÁCELERACION DE FLUJO + VIBRACION + TOS +
INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO. TRES SERIES DE 10 REPETICIONES. TOS ESCASA PRODUCTIVA
MUCOAMARILLENTA.
Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE CADA HORA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, REFIERE DOLOR DE 9/10, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 106 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 107 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 11/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+10 se realiza curacion de acceso venoso sin signos de infeccion ni infiltracion 17+15 se rotulan y colocan liquidos endovensos 17+45 paciente
acepta y tolera via oral 18+00 se realiza toma y registro de signos vitales 19+00 entrego paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre
cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente, orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral
húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro superior derecho caterter #20 fecha de inicio 10/08/2017 fijo peremeable pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora
fijo permeable con manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de
liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del
muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de
familiar

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 11/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas asegurdas y timbre cerca ,alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal
a 1 litro, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 22 fecha de inserción 10/08/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro
superiores, abdomen normal ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en
muslo cubierta con película trasparente,algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack funcional,con zona donante en muslo anterior
derecho cubierto con película trasparente, algodón laminado y vendaje elastico limpio y seco ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con
familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación21+00 toma y registro de signos vitales sin
alteraciones, paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 11/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 23+10 se realiza cambio de buretrol y macro goteo por protocolo

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 12/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones,02+00e realiza ronda de enfermería
paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 12/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar, realiza cambio de posicion por sus propios medios 04+10 acceso venoso se
infiltra se canaliza con jelco 20 en miembro superior derecho se realizan dos intentos 06+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se rotulan liquidos 7+00
entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 12/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA

PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:

1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, ADECUADO CONTROL DEL DOLOR, NO FIEBRE

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 140/70 MMHG, FC 95 LPM, FR 18 RPM, TEMP 36.5 SAT 96% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION NO SANGRADO ACTIVO NO SECRECIONES A TRAVES DE ESTOS,
PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS. SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA FUNCIONANTE, DRENAJE SEROHEMATICO DE APROX 100 CC A
CANIESTER.
Análisis y Plan de Manejo - PAXCIENTE CON DX ANOTADOS, EN MANEJO CON TERAPIA DE PRESION SUBATMOSFERICA PARA PROMOVER INTEGRACION

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 107 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 108 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

DE INJERTOS DE PIEL. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS. CONTINUAMOS IGUAL MANEJO INSTAURADO. EN PLAN DE SER
LLEVADA EL DIA MARTES PARA PRIMERA CURACION DE INJERTOS + LAVADO EN SALA DE CIRUGIA. ESTAREMOS ATENTOS A EVOLUCION.

F. CARVAJAL

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 12/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con barandas aseguradas y timbre cerca ,alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por
canula nasal a 1 litro, acceso venoso en miembro superior derecho con catéter 20 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en miembro superiores,
abdomen normal ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en muslo
cubierta con película trasparente,algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack funcional,con zona donante en muslo anterior derecho
cubierto con película trasparente, algodón laminado y vendaje elastico limpio y seco ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se
realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación 8+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones,
paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 9+00 se realiza cambio de tendidos de cama y queda unidad lista 10+00 paciente estable en la unidad en
compañia de familiar auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 12/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+30 se realiza de su acceso venoso con plena técnica aséptica 11+00 se realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad en
compañia de familiar 12+00 paciente acepta y tolera via oral auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 12/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 11:00 PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 2 LITROS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE SEDENTE, SE LE REALIZA MICRONEBULIZACION + BERODUAL + ÁCELERACION DE FLUJO + VIBRACION + TOS +
INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO. TRES SERIES DE 10 REPETICIONES. TOS ESCASA PRODUCTIVA
MUCOAMARILLENTA. SE FATIGA
Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE CADA HORA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, REFIERE DOLOR DE 8/10, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 12/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 se atiende llamado de enfermeria paciente en la unidad 14+00 se realiza control de signos vitales y se registran 15+00 paciente estable en
la unidad en compañia de familiar 16+00 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en cama con barandas elevadas en compañia de familiar 17+00 se realiza
repartición de liquidos y se rotulan 18+00 se realiza control de signos vitales y se registran 18+48 entrego paciente alerta consiente orientada en cama con barandas
elevadas en compañia de familiar con acceso venoso permeable sigue igual manejo medico auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 12/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, se le observa con
infiltración y grupo saliente le retira y lo vuelven a canalizar con yelco 20,con herida quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack
cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion institucional.21+00se realiza ronda a
paciente se toman y registran signos vitales.23+00paciente descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por familiar.

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 13/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 108 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 109 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 13/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA

PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:

1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, EL DOLOR HA ESTADO CONTROLADO. ENFERMERIA NIEGA NOVEDADES.
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 123/73 MMHG, FC 96 LPM, FR 20 RPM, TEMP 36.5 SAT 98% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION LIMPIOS Y SECOS. PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS. SISTEMA DE
PRESION SUBATMOSFERICA FUNCIONANTE, DRENAJE SEROHEMATICO DE APROX 100 CC A CANIESTER SIN CAMBIOS RESPECTO AL DIÁ DE AYER.
DRENAJE PRÁCTICAMENTE NULO.
.
Análisis y Plan de Manejo - PAXCIENTE CON DX ANOTADOS, EN MANEJO CON TERAPIA DE PRESION SUBATMOSFERICA PARA PROMOVER INTEGRACION
DE INJERTOS DE PIEL. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DETERIORO HEMODINÁMICO NI INFECCIOSO. SE CONTINÚA MANEJO
INSTAURADO, EN PLAN DE SER LLEVADA A PRIMERA CURACIÓN DE INJERTOS DE PIEL EN SALAS DE CIRUGÍA EL PRÓXIMO MARTES. SE EXPLICA A
PACIENTE Y FAMILIARES. REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. ESTAREMOS ATENTOS A EVOLUCION.

PEÑARREDONDA *- RESIDENTE.

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 13/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente,
orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro
superior derecho antebrazo posterior caterter #20 fecha de inicio 12/08/2017 fijo peremeable pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de
identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en
baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película
trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza
presentación de grupo de enfermería se brinda educacion institucional 08+00 se realiza toma y registro de signos vitales dentro de los parametros normales 08+25
paciente acepta y tolera via oral 09+15 se realiza cambio de sabanas + arreglo de unidad 10+25 se atiende llamado de enfermeria se asisten necesidades basicas
paciente estable en compañia de familair 11+00 se realiza ronda de enfermeria paciente en unidad

Profesional: GONZALEZ FENANDEZ LEIDY NATHALI - Identificación: CC 1014195548 - RM: 1014195548 Fecha: 13/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - Paciente estable, con soporte de oxigeno dado por cánula nasal a 2 litros, sin signos de dificultad respiratoria, no refiere dolor, en compañía de
familiar.
Patrón Respiratorio - Costal alto

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA COMPLETA DADA POR MICRONEBULIZACION CON BERODUAL MAS 3CC DE SOLUCION SALINA
NORMAL, ÁCELERACION DE FLUJO, VIBRACION, TOS, INCENTIVO RESPIRATORIO, EJERCICIOS DE REACONDICIONAMINEOT DIAFRAGMATICO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC 15 REPETCIONES EN 3 SESIONES, NO SOSTENIDO.

Observación General - SE LE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE REALIZAR EL INCNENTIVO CON FRECUENCIA.

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 13/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+45 paciente acepta y tolera via oral 14+00 se realiza toma y registro de signos vitales 1500 se realiza ronda de enfermeria paciente estable
16+00 se realiza curacion de acceso venoso sin infiltración 17+25 se rotulna y colocan liquidos endovenosos 17+45 pacietne acepta yt olera via oral 18+00 se realiza
toma y registro de signos vitales 19+00 entrego paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta,
consiente, orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en
miembro superior derecho antebrazo posterior caterter #20 fecha de inicio 12/08/2017 fijo peremeable pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de
identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en
baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película
trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 109 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 110 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 13/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas asegurdas y timbre cerca ,alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal
a 1 litro, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 20 en antebrazo fecha de inserción 12/08/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora, equimosis en
miembro superiores, abdomen normal ,elimina espontaneo en pato ,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior
izquierdo en muslo cubierta con película trasparente,algodón laminado y vendaje elástico conectado a sistema de succión vack funcional,con zona donante en muslo
anterior derecho cubierto con película trasparente, algodón laminado y vendaje elastico limpio y seco ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel
integra,con familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación21+00 toma y registro de signos vitales
sin alteraciones, paciente realiza cambio de posicion por sus propios medios 21+40 cirugía plástica( doctora Daniela) informa a la jefe de turno que no realizara mas el
mi pres de daptomicina ya que completo tratamiento 23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 14/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones,02+00e realiza ronda de enfermería
paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 14/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS,

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 14/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA

PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:

1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, EL DOLOR HA ESTADO CONTROLADO. ENFERMERIA NIEGA NOVEDADES.
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 101/68 MMHG, FC 96 LPM, FR 20 RPM, TEMP 36.5 SAT 98% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION LIMPIOS Y SECOS. PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS. SISTEMA DE
PRESION SUBATMOSFERICA FUNCIONANTE, DRENAJE SEROHEMATICO DE APROX 100 CC A CANIESTER SIN CAMBIOS RESPECTO AL DIÁ DE AYER.
DRENAJE PRÁCTICAMENTE NULO.
.
Análisis y Plan de Manejo - PAXCIENTE CON DX ANOTADOS, EN MANEJO CON TERAPIA DE PRESION SUBATMOSFERICA PARA PROMOVER INTEGRACION
DE INJERTOS DE PIEL. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DETERIORO HEMODINÁMICO NI INFECCIOSO. SE CONTINÚA MANEJO
INSTAURADO, EN PLAN DE SER LLEVADA A PRIMERA CURACIÓN DE INJERTOS DE PIEL EN SALAS DE CIRUGÍA EL PRÓXIMO MARTES. SE EXPLICA A
PACIENTE Y FAMILIARES. REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. ESTAREMOS ATENTOS A EVOLUCION.

DFERNANDEZ

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 14/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar, se insiste a paciente en realizar cambios de posicion 06+00 toma y registro de
signos vitales sin alteraciones, se rotulan liquidos 7+00 entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 14/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 110 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 111 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente,
orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro
superior derecho antebrazo posterior caterter #20 fecha de inicio 12/08/2017 fijo peremeable pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de
identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en
baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película
trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar 08+00 se realzia toma
y registro de signos de signos vitales dentro de los parametros normales 08+25 paciente acepta yt olera dieta ordenada 09+10 se realiza cambio de sabanas + arreglo
de unidad 10+00 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en unidad

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 14/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+10 se verifica acceso venoso sin signos de infiltracion 12+00 se realzia toma y registro de signos vitales 12+30 paciente acepta y tolera via
oral 13+00 entrego paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente, orientada con
soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro superior
derecho antebrazo posterior caterter #20 fecha de inicio 12/08/2017 fijo peremeable pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de identificación
según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con
zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y
vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 14/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 15:00 PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE SEDENTE, SE LE REALIZA MICRONEBULIZACION + BERODUAL + ÁCELERACION DE FLUJO + VIBRACION + TOS +
INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO. TRES SERIES DE 10 REPETICIONES. TOS ESCASA PRODUCTIVA
MUCOAMARILLENTA. PRESENTA FATIGA
Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE CADA HORA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, REFIERE DOLOR DE 6/10, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 14/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente,
orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con catéter #20 fijo
peremeable pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con
herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa
en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con sistema vack funcional miembros inferiores débiles
para la deambulación, movilidad con ayuda de familiar 14+00 se realiza control de signos vitales y se registran 15+00 se realiza control de signos
vitales y se registran auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 14/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 se realiza ronda de enfermería paciente estable en cama con barandas elevadas en compañia de familiar 17+00 paciente acepta y tolera
via oral , 17+30 se realiza repartición de liquidos y se rotulan 18+00 se realiza control de signos vitales y se registran 18+47 entrego 'paciente alerta conciente
orientada en cama con barandas elevadas en compañia de familiar con su acceso venoso permeable sigue igual manejo medico auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 14/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA CIRUGIA PLASTICA

PACIENTE DE 34 AÑOS CON DX ANOTADOS, QUIEN SE ENCUENTRA EN PLAN DE SER LLEVADA EL DIA DE MAÑANA A CIRUGIA PARA LAVADO +
DESBRIDAMIENTO + COLOCACION DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA

PLAN:
1. NADA VIA ORAL A PARTIR DE LAS 10 PM
2. NO APLICAR NADROPARINA DESDE LAS 7 PM
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 111 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 112 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

3. INSULINA GLARGINA 9 U AL DIA, SUSPENDER INSULINA GLULISINA

4. PREPARAR PARA CIRUGIA EL DIA DE MAÑANA

F. CARVAJAL

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 14/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h,con herida quirúrgica
en muslo izquierdo limpio y seco conectado a sistema de drenaje vack cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de
enfermería y se brinda educacion institucional.21+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales.23+00paciente descansa tranquila y estable durante
la noche acompañada por familiar.

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 15/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, EL DOLOR HA ESTADO CONTROLADO. ENFERMERIA NIEGA NOVEDADES.
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 130/75 MMHG, FC 90 LPM, FR 19 RPM, TEMP 36.6 SAT 98% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION LIMPIOS Y SECOS. PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS. SISTEMA DE
PRESION SUBATMOSFERICA FUNCIONANTE, DRENAJE SEROHEMATICO DE APROX 100 CC A CANIESTER SIN CAMBIOS RESPECTO AL DIÁ DE AYER.
DRENAJE PRÁCTICAMENTE NULO.
.
Análisis y Plan de Manejo - PAXCIENTE CON DX DESCRITOS, EN MANEJO CON TERAPIA DE PRESION SUBATMOSFERICA PARA PROMOVER INTEGRACION
DE INJERTOS DE PIEL. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DETERIORO HEMODINÁMICO NI INFECCIOSO. SE CONTINÚA MANEJO
INSTAURADO, EN PLAN DE SER LLEVADA A PRIMERA CURACIÓN DE INJERTOS DE PIEL EN SALAS DE CIRUGÍA EL DIA DE HOY, PARA LO CUAL SE DEJA
SIN VIA ORAL,SIN PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Y SE AJUSTA DOSIS DE INSULINA. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIARES. REFIEREN ENTENDER Y
ACEPTAR. ESTAREMOS ATENTOS A EVOLUCION.

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 15/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 15/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente en la unidad con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente, orientada
con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo con catéter #20 fijo
peremeable pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora fijo permeable con manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con
herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa
en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta con película trasparente, y vendaje elástico con sistema vack funcional miembros inferiores débiles
para la deambulación, movilidad con ayuda de familiar pendiente lavado quirúrgico 8+00 se realiza control de signos vitales y se registran vitales y se registran 9+00
se realiza cambio de tendidos de cama y queda unidad lista auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 15/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 11:00 PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 112 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 113 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICIÓN SEMIFOWLER, SE LE REALIZA MICRONEBULIZACION + BERODUAL + ÁCELERACION DE FLUJO + VIBRACION
+ TOS + INCENTIVO RESPIRATORIO.
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO. TRES SERIES DE 10 REPETICIONES. TOS ESCASA PRODUCTIVA
MUCOAMARILLENTA. PRESENTA FATIGA SIN OXIGENO
Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE CADA HORA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, REFIERE DOLOR DE 7/10, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 15/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+00 paciente estable en la unidad en compañia de familiar 10+30 se realiza curación de su acceso venoso con plena técnica aséptica 11+00 se
realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad en compañia de familiar 12+00 paciente nada via oral por orden medica 12+55 entrego paciente alerta
conciente orientada en cama con barandas elevadas en compañia de familiar con su acceso venoso permeable paciente nada via oral por orden medico

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 15/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad 21-08 con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca y funcional se observa paciente alerta, consiente,
orientada con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda tolerando via oral con acceso venoso en miembro
superior derecho antebrazo posterior caterter #20 fecha de inicio 12/08/2017 fijo peremeable cubierto con aposito tegadert pasando ssn 0.9 % a 60 cc / hora con
manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta con salida de liquido ,elimina
espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo cubierta
con película trasparente, y vendaje elástico con hemovack funcional miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar 14+00 se
realzia toma y registro de signos de signos vitales dentro de los parametros normales14+30 se traslada paciente en camilla con medidas de seguridad adecuadas para
el servicio de salas de cirugia //pendiente retorno //

Profesional: GUTIERREZ GUTIERREZ SANDRA MILENA - Identificación: CC 1024553156 - RM: 1024553156 Fecha: 15/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL TRANSOPERATORIO

Otros Registros - SE ANEXAN 2 LLAVES DE 3 VIAS SE MONITORIZA Y SE INICIA PROCEDIMIENTO, SE RETIRA VAC

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 15/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFEIRE ESTAR BIEN, NIEGA DOLOR. ENFERMERIA NIEGA NOVEDADES

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 130/68 FC: 105, FR: 20 T: 36.4, SATO2: 92% COON O2 POR CN.
MUSLOS CUBIERTOS CON VNDAJES, EN POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, NO SIGNO DE IFNECCION
GLUCOMETRIA ANOCHE 22HRS;: 165MG/DKL
Análisis y Plan de Manejo - PACIENT ECON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN EL MOMENTO CON EVOLUCION FAVORABLE, CON CIFRAS DE GLUCEOMTRIA
EN METAS, SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO INSTAURADO, HOY NUEVA CURCION DE INJERTOS
SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR LA CONDUCTA. REFEIREN ENTNEDER Y ACEPTAR.
HOY SE COMENTARÁ EN REVISTA PARA DEFINIR CONDUCTAS ADICIONALES
ATENTOS A EVOLUCION

PEÑARREDONDA.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 113 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 114 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: FAJARDO TORO SONIA JANETH - Identificación: CC 52829802 - RM: 52829802 Fecha: 15/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - CONTROL RECUPERACIÓN

Herida Quirúrgica - LAVADO + RETIRO

Observaciones - 17+33 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO AMBULATORIO, CONCIENTE ALERTA, EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE ENFERMERIA Y MEDICO
ANESTECIOLOGO, SE MONITORIZA SIGNOS VITALES , PACIENTE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON HERIDA QUIRURGICA EN MIEMBRO
INFERIOR IZQUIERDO CUBIERTA , LIMPIA Y SECA , CON PASO DE LIQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERCHO, PACIENTE CON
ELIMINACION ESPONTANEA, 18+30 SE LLAMA A PABELLON MONTOYA PARA PRESENTAR PACIENTE YA QUE QUEDA HOSPITALIZADA.

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 15/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 18+40 ingresa paciente a la unidad en camilla con medidas de seguridad adecuadas se observa somnolienta consiente con soporte de oxigeno
por canula nasal con acceso venoso adecuado y permeable miembros inferiores cubiertos con gasas sin signos de sangrado se acomoda en la habitación sin ninguna
complicación 19+00 entrego paciente en unidad estable con medidas de seguridad adecuadas timbre cerca funcional,en compañia de familiar estable con soporete de
oxigeno acceso venoso adecuado

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 15/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad con barandas asegurdas y timbre cerca ,alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal
a 1 litro, acceso venoso en miembro superior derecho con jelco 20 en antebrazo fecha de inserción 12/08/17 para paso de Solución Salina9% 60cc/hora,equimosis en
miembro superiores, abdomen normal ,elimina espontaneo en pato,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior
izquierdo en muslo cubierta con gasa furasinadas, algodón laminado y vendaje elástico limpio y seco ,con zona donante en muslo anterior derecho cubierto con película
trasparente, algodón laminado y vendaje elastico limpio y seco ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,con familiar se realiza presentación
de grupo de trabajo y se brinda educación de timbre, canecas y rutas de evacuación21+00 toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se insiste a paciente en
realizar cambios de posicion ya que los realiza por sus propios medios23+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 16/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 paciente estable en la unidad con familiar01+00toma y registro de signos vitales sin alteraciones, se realiza apoyo en cambio de posicion
02+00e realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad con familiar//

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 16/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, EL DOLOR HA ESTADO CONTROLADO, NIEGA NUEVOS EPISODIOS DE FIEBRE SUBJETIVA
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 122/68 MMHG, FC 88 LPM, FR 19 RPM, TEMP 36.6 SAT 99% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO GLUCOMETRIA 63 - 78 - 81
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION LIMPIOS Y SECOS. PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS.

HEMOGRAMA 15/08/2017
LEUCOS 12.2 NEUT 68.6 LINF 16.8 HB 8.8 HCTO 26.4
.
Análisis y Plan de Manejo - PAXCIENTE CON DX DESCRITOS, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DETERIORO HEMODINÁMICO NI
INFECCIOSO. SE CONTINÚA MANEJO ANTIBIOTICO DIA 16/21, .CURVA TERMICA CON TEMPEARATURA MAS ALTA 36.6 . HEMOGAMA CON LEVE
LEUCOCITOSIS SIN NEUTROFILIAL. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIARES. REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. ESTAREMOS ATENTOS A EVOLUCION.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 114 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 115 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: OSORIO ORDOÑEZ YOLY KATHERINE - Identificación: CC 52854146 - RM: 52854146 Fecha: 16/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - PLAN DE ENFERMERIA

Se realiza saludo presentación de grupo que recibe turno, se brinda información: signo y síntomas de alarma,
Cuidados de venopuncion,
Signos y síntomas de dificultad respiratoria,
Uso adecuado de timbre para llamado del personal de enfermería,
Importancia de barandas arriba,
Medidas de prevención de caída,
Importancia de lavados de manos e higienización en los puntos de alcohol glicerinado,

Se realiza ronda de medicamentos

Control de signos vitales
Arreglo de unidad
Control de glucometrias
Vigilar patrón respiratorio

Cada 7 dias o según necesidad por cambios de conducta y/o alteración del estado de conciencia.

Profesional: GUZMAN URUEÑA ADRIANA MARIA - Identificación: CC 1110173809 - RM: 1110173809 Fecha: 16/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 03+00 se realiza ronda paciente estable en la unidad con familiar, se insiste a paciente en realizar cambios de posicion 04+30 acceso venoso se
infiltra se canaliza con jelco en miembro superior derecho única punción, se cambia extensión de anestesia por protocolo 06+00 toma y registro de signos vitales sin
alteraciones, se rotulan liquidos 7+00 entrego paciente en la unidad, con barandas aseguradas y timbre, continua igual manejo clínico, con familiar//

Profesional: RODRIGUEZ DIAZ INGRID PAOLA - Identificación: CC 1031142852 - RM: 1031142852 Fecha: 16/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad co barandas arriba y timbre cerca , paciente alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula
nasal a 1 litro, sin dificultad respiratoria con mienbros superiores normales para mobilidad con acceso venoso en miembro bisep derecho con yelco # 20 en
antebrazo pasando Solución Salina 0.9% 60cc/hora,equimosis en miembro superiores, abdomen normal ,elimina espontaneo en pato,zona de presión mas
desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en muslo cubierta con gasa furasinadas, algodón laminado y vendaje elástico limpio
y seco ,con zona donante en muslo anterior derecho cubierto con película trasparente, algodón laminado y vendaje elastico limpio y seco ,miembros inferiores débiles
para la deambulación, resto piel integra,sin compañia de familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se educa sobre el desecho de canecas, se deja timbre
cerca 08+00 se realiza registro y control de signos vitales estables dentro de los parámetros normales 08+15 paciente tolera vía oral con normalidad 09+00 se realiza
arreglo de la unidad y se cambian tendidos

Profesional: RODRIGUEZ DIAZ INGRID PAOLA - Identificación: CC 1031142852 - RM: 1031142852 Fecha: 16/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+00 paciente estable en la unidad en compañía de familiar 10+30 se realiza curacaion de venopuncion con tecnica septica se deja fija y
permeable 11+00 se rotulan líquidos ordenados 12+00 se realiza registro y control de signos estables 13+00 entrego paciente en la unidad en cama con barandas
arriba y timbre cerca paciente dentro de los parámetros normales consiente alerta y orientada en compañía de familiar continua igual manejo

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 16/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 10:00 ENCUENTRO PACIENTE SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO DESDE LAS 7:00 CON SATURACIÓN DE 81%, EN POSICIÓN FOWLER,
SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR.
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICIÓN SEMIFOWLER, SE REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO + EJERCICIOS DIAFRAGMATICOS.

Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC NO SOSTENIDO. TRES SERIES DE 10 REPETICIONES.

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE CADA HORA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, REFIERE DOLOR DE 3/10, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 115 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 116 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 16/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 14:00 PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICIÓN FOWLER, SE REALIZA MICRONEBULIZACIÓN CON BEROUAL + SSN

Respuesta al Tratamiento - SE MOVILIZA TOS HUMEDA MUCOAMARILLENTA

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE CADA HORA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, REFIERE DOLOR DE 3/10, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 16/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+0000 Recibo paciente en la unidad 21-08 con barandas arriba timbre cerca y funcional en compañia de familiar se observa paciente alerta,
consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro, sin dificultad respiratoria con miembros superiores normales para mobilidad con acceso venoso
en miembro superior biseth derecho con cateteter # 20 cubierto con aposito tegadert fijo peremable pasando Solución Salina 0.9% 60cc/hora,equimosis en miembro
superiores, abdomen normal ,elimina espontaneo en pato y bañoñ ,zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior
izquierdo en muslo cubierta con gasa furasinadas, algodón laminado y vendaje elástico limpio y seco ,con zona donante en muslo anterior derecho cubierto con película
trasparente, algodón laminado y vendaje elastico limpio y seco ,miembros inferiores débiles para la deambulación, resto piel integra,sin compañia de familiar se realiza
presentación de grupo de trabajo y se educa sobre el desecho de canecas, se deja timbre cerca 14+00 se realiza toma y registro de signos vitales 15+24 se realiaza
ronda de enfermeia paciente en sillon en compañia de familiar 16+00 se verifica acceso venoso sin signos de infiltracion ni flebitis

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 16/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 17+16 se rotulan y colocan liquidos endovenosos 17+39 paciente acepta y tolera via oral 18+00 se realiza toma y registro de signos vitales 19+00
entrego paciente en unidad con medidas de seguridad adecuadas con soporte de oxigeno por canula nasal con acceso venoso adecuado y permeable paciente en
cama en compañia de familair bakv funcional y fijo

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 16/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h,con herida quirúrgica
en muslo izquierdo limpio y seco cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion
institucional.21+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales.23+00paciente descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por
familiar.

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 17/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS,

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 17/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 116 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 117 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, EL DOLOR HA ESTADO CONTROLADO, NIEGA NUEVOS EPISODIOS DE FIEBRE SUBJETIVA
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 122/68 MMHG, FC 88 LPM, FR 19 RPM, TEMP 36.6 SAT 99% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO GLUCOMETRIA 63 - 78 - 81
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION LIMPIOS Y SECOS. PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS. PREVIA TECNICA
ASEPTICA SE RETIRAN EVIDENCIANDO INTEGRACIOND ELOS INJERTOS DE UN 60%. NO SIGNOS DE INFECCION. SE CUBR NUEVAMENT ECON VENDAJE
Y GASAS FURACINADAS SINCOMPLCIACIONEES

HEMOGRAMA 15/08/2017
LEUCOS 12.2 NEUT 68.6 LINF 16.8 HB 8.8 HCTO 26.4
.
Análisis y Plan de Manejo - PAXCIENTE CON DX DESCRITOS, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DETERIORO HEMODINÁMICO NI
INFECCIOSO. SE CONTINÚA MANEJO ANTIBIOTICO DIA 17/21, .CURVA TERMICA CON TEMPEARATURA MAS ALTA 36.8. HEMOGAMA CON LEVE
LEUCOCITOSIS SIN NEUTROFILIAL. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIARES. REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. ESTAREMOS ATENTOS A EVOLUCION.

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 17/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 17/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 por protocolo institucional se cambia equipo buretrol ,baxter se observa vena permeable 23+00 se reliza ronda de enfermeria paciente
descansa tranquilo en comapañai de familiar 01+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales, paciente que esta afebril descansa tranquilo
durante la madrugada sin ninguna novedad. 2+00 se observa paciente encama dormido sin ninguna novedad 04+00se realiza ronda a paciente se toman y registran
signos vitales dentro de los parámetros normales. .7+00 entrego paciente estable estable en la unidad conn su acceso venoso permebale sigue igualñ manejo medico
en compañia de familiar

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 17/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+ 00 recibo paciente en la unidad con barandas elevadas y timbre cerca paciente consiente alerta y orientado, paciente sin dificultad
respiratoria con soporte de oxigeno x canula nasal a 1 litro x minuto tolerando vía oral con acceso venoso en miembro superior en biceps derecho con tegaderm fijo y
limpio sin sigsno de flebitis yelco # 20 del 160/08017 con liquidos para medicamentos con abdomen blando no refiere dolor a la palpación eliminando
espontaneo en baño con miembros inferiores aptos para deambulación con debilidad muscular y con ayuda con vendaje en mienbros inferiores limpios y secos
08+00 se realiza registro y control de signos vitales dentro de parámetros normales
08+30 paciente recibe dieta ordenada tolerando vía oral sin ninguna novedad
09+00 se realiza arreglo de la unidad y cambio de tendidos
10+00 se realiza ronda de enfermaría paciente estable en unidad con familiar

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 17/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - 9:00 PACIENTE SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO PUESTO SATURANDO 93%. NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICIÓN FOWLER, SE REALIZA MICRONEBULIZACIÓN CON BERODUAL + SSN + ACELERACIÓN DE FLUJO +
VIBRACIÓN
Respuesta al Tratamiento - SE MOVILIZA TOS HUMEDA MUCOAMARILLENTA Y EN EL INCENTIVO MOVILIZA 600 CC 3 SERIES DE 10 REPETICIONES CADA
UNA.
Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE CADA HORA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, REFIERE DOLOR DE 4/10, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 117 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 118 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 17/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 paceinte con acceo venoso fijo y permeable sin signos de flebitis se brinda educacion sobre uso de canecas y rutas de evacuacion segun
protocolo hospitalario
12+00 control y registro de signos vitales
12+30 paciente recibe dieta ordenada tolera vía oral
13+00 entrego paciente en la unidaden sus tres esferas con acceso venosofijo y permeable con soporte de oxigeno x canula nasal a 1 litrso x minuto con manilla de
identificación según riesgo, timbre de enfermería a la mano ,barandas elevadas con igual manejo medico //

Profesional: RODRIGUEZ DIAZ INGRID PAOLA - Identificación: CC 1031142852 - RM: 1031142852 Fecha: 17/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en hospitalización cama 2108 consiente alerta orientado barandas de seguridad elevadas, con soporte de oxigeno a
requerimiento, con venopuncion periférica en miembro superior derecho yelco 20 pasando solución salina normal a 60 cc/hora, con vendaje en miembros inferiores,
eliminando espontaneo, con bautizo y manilla pertinentes. 14+00 toma y registro de signos vitales 15+00 paciente continua en hospitalización sin alteraciones.

Profesional: ATUESTA FAJARDO JUANA YOLANDA - Identificación: CC 52213456 - RM: 52213456 Fecha: 17/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: PSIQUIATRIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - "NO ESTOY TAN BIEN COMO QUISIERA"

Objetivo. - PACIENTE EN EL MOMENTO SIN FAMILAIR, PACIENTE CONCIENTE,ALERTA, ORIENTADA PARCIALMENTE, NIEGA IDEAS DE MUERTE O SUCIDIO,
REFIERE QUE HA TENIDO ALTIBAJOS EN SU EVOLUCION PORQUE HA PRESENTADO PICOS FEBRILES Y TEME QUE ESO PROLONGUE MAS SU ESTANCIA
EN EL HOSPITAL. AFECTO DE FONDO BAJO TONO, JUICIO DE REALIDAD DEBILITADO, POBRE INTROSPECCION.
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON LARGA ESTANCIA HOSPITALARIA QUE AFECTA SU ESTADO EMOCIONAL. CONTINUA APOYO
PSICOTERAPEUTICO

Profesional: RODRIGUEZ DIAZ INGRID PAOLA - Identificación: CC 1031142852 - RM: 1031142852 Fecha: 17/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 se realiza ronda de enfermería paciente sin complicaciones 17+00 se verifica venopuncion y manillas 18+00 toma y registro de signos
vitales 19+00 entrego paciente en hospitalización cama 2108 consiente alerta orientado barandas de seguridad elevadas, con soporte de oxigeno a requerimiento, con
venopuncion periférica en miembro superior derecho yelco 20 pasando solución salina normal a 60 cc/hora, con vendaje en miembros inferiores, eliminando
espontaneo, con bautizo y manilla pertinentes

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 17/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h,con herida quirúrgica
en muslo izquierdo limpio y seco cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion
institucional .20+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales.21+00paciente descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por
[Link] adrina ramirez

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 18/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, EL DOLOR HA ESTADO CONTROLADO, NIEGA NUEVOS EPISODIOS DE FIEBRE SUBJETIVA
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV TA 130/74 MMHG, FC 89 LPM, FR 19 RPM, TEMP 36.6 SAT 99% CON O2 POR CANULA A 2 LITROS MINUTO GLUCOMETRIA 145- 196

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 118 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 119 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION LIMPIOS Y SECOS. PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS. PREVIA TECNICA
ASEPTICA SE RETIRAN EVIDENCIANDO INTEGRACIOND ELOS INJERTOS DE UN 60%. NO SIGNOS DE INFECCION. SE CUBR NUEVAMENT ECON VENDAJE
Y GASAS FURACINADAS SINCOMPLCIACIONEES

HEMOGRAMA 15/08/2017
LEUCOS 12.2 NEUT 68.6 LINF 16.8 HB 8.8 HCTO 26.4
.
Análisis y Plan de Manejo - PAXCIENTE CON DX DESCRITOS, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DETERIORO HEMODINÁMICO NI
INFECCIOSO. SE CONTINÚA MANEJO ANTIBIOTICO DIA 18/21 MAÑANA CURACION. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIARES. REFIEREN ENTENDER Y
ACEPTAR. ESTAREMOS ATENTOS A EVOLUCION.

Profesional: RODRIGUEZ DIAZ INGRID PAOLA - Identificación: CC 1031142852 - RM: 1031142852 Fecha: 18/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 Recibo paciente en la unidad co barandas arriba y timbre cerca , paciente alerta, consiente, orientada, con soporte de oxigeno por canula
nasal a 1 litro, sin dificultad respiratoria con mienbros superiores normales para mobilidad con acceso venoso en miembro bisep derecho con yelco # 20 en antebrazo
pasando Solución Salina 0.9% 60cc/hora,equimosis en miembro superiores, abdomen normal ,elimina espontaneo en pato,zona de presión mas desfacelacion en
sacra descubierta,lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en muslo cubierta con gasa furasinadas, algodón laminado y vendaje elástico limpio y seco ,con zona
donante en muslo anterior derecho cubierto con película trasparente, algodón laminado y vendaje elastico limpio y seco ,miembros inferiores débiles para la
deambulación, resto piel integra,sin compañia de familiar se realiza presentación de grupo de trabajo y se educa sobre el desecho de canecas, se deja timbre cerca
08+00 se realiza registro y control de signos vitales estables dentro de los parámetros normales 08+15 paciente tolera vía oral con normalidad 09+00 se realiza arreglo
de la unidad y se cambian tendidos

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 18/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO. NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICIÓN FOWLER, SE REALIZA MICRONEBULIZACIÓN CON BERODUAL + SSN + ACELERACIÓN DE FLUJO +
VIBRACIÓN
Respuesta al Tratamiento - SE MOVILIZA TOS HUMEDA MUCOAMARILLENTA MODERADA Y EN EL INCENTIVO MOVILIZA 600 CC 3 SERIES DE 10
REPETICIONES CADA UNA.
Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE CADA HORA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, REFIERE DOLOR DE 2/10, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: RODRIGUEZ DIAZ INGRID PAOLA - Identificación: CC 1031142852 - RM: 1031142852 Fecha: 18/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+00 paciente estable en la unidad en compañía de familiar 10+30 se realiza curacaion de venopuncion con tecnica septica se deja fija y
permeable 11+00 se rotulan líquidos ordenados 12+00 se realiza registro y control de signos estables 13+00 entrego paciente en la unidad en cama con barandas
arriba y timbre cerca paciente dentro de los parámetros normales consiente alerta y orientada en compañía de familiar continua igual manejo

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 18/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en hospitalización cama 2108 consiente alerta orientado barandas de seguridad elevadas, con soporte de oxigeno a
requerimiento, con venopuncion periférica en miembro superior derecho yelco 20 pasando solución salina normal a 60 cc/hora, con vendaje en miembros inferiores,
eliminando espontaneo, con bautizo y manilla pertinentes. 14+00 toma y registro de signos vitales 15+00 paciente continua en hospitalización sin alteraciones.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 18/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 se realiza ronda de enfermería paciente sin complicaciones 17+00 se verifica venopuncion y manillas 18+00 toma y registro de signos
vitales 19+00 entrego paciente en hospitalización cama 2108 consiente alerta orientado barandas de seguridad elevadas, con soporte de oxigeno a requerimiento, con
venopuncion periférica en miembro superior derecho yelco 20 pasando solución salina normal a 60 cc/hora, con vendaje en miembros inferiores, eliminando
espontaneo, con bautizo y manilla pertinentes. ////Alejandro cubillos 1030622891

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 119 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 120 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 18/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h,con herida quirúrgica
en muslo izquierdo limpio y seco cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion
institucional.21+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales.23+00paciente descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por
familiar.

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 19/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

Profesional: BECERRA ANDRADE RICARDO ANDRES - Identificación: CC 88258491 - RM: 88258491 Fecha: 19/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN,

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: 133/76, FC: 95, FR: 20, SATO2: 99%
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES EN POSICION LIMPIOS Y SECOS. PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS. PREVIA TECNICA
ASEPTICA SE RETIRAN EVIDENCIANDO INTEGRACIOND ELOS INJERTOS DE UN 60%. NO SIGNOS DE INFECCION. SE CUBR NUEVAMENT ECON VENDAJE
Y GASAS FURACINADAS SINCOMPLCIACIONEES

.
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, EL DIA DE HOY SE REALIZARA NUEVA CURACION DE INJERTOS EN PISO, CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO Y ANTIFUNGICO
RECOMENDADO POR INFECTOLOGIA, SEGUN EVOLUCION SE DEFINIRAN NUEVAS CONDUCTAS, CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION, IGUAL
MANEJO MEDICO.

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 19/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en hospitalización cama 2108 consiente alerta orientado barandas de seguridad elevadas, con soporte de oxigeno a
requerimiento, con venopuncion periférica en miembro superior derecho yelco 20 pasando solución salina normal a 60 cc/hora, con vendaje en miembros inferiores,
eliminando espontaneo, con bautizo y manilla pertinentes.08+00 toma y registro de signos vitales 09+00 paciente recibe y tolera vía oral.10+00 se realiza ronda de
enfermería paciente sin complicaciones

Profesional: APONTE RAMOS OLGA LEONOR - Identificación: CC 52207979 - RM: 52207979 Fecha: 19/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO. NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR.

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - PACIENTE EN POSICIÓN FOWLER, SE REALIZA MICRONEBULIZACIÓN CON BERODUAL + SSN + ACELERACIÓN DE FLUJO +
VIBRACIÓN
Respuesta al Tratamiento - SE MOVILIZA TOS HUMEDA MUCOAMARILLENTA MODERADA Y EN EL INCENTIVO MOVILIZA 600 CC 3 SERIES DE 10
REPETICIONES CADA UNA.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 120 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 121 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Observación General - SE LE RECOMIENDA QUE REALICE CADA HORA EL INCENTIVO RESPIRATORIO, PACIENTE NO REFIERE DOLOR, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO

ATENDIDO POR:
DIVANETH VILLAMIL A. TR CC 1015996903

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 19/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 paciente recibe y tolera vía oral 12+00 toma y registro de signos vitales 14+00 paciente tolera dieta 15+00 se realiza venopuncion en
miembro superior izquierdo yelco 18 y se verifican manillas de identificación

Profesional: DAZA LOPEZ MANUEL RICARDO - Identificación: CC 1105615058 - RM: 1105615058 Fecha: 19/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 17+00 paciente continua en hospitalización sin alteraciones 18+00 toma y registro de signos vitales 19+00 entrego paciente en hospitalización
cama 2108 consiente alerta orientado barandas de seguridad elevadas, con soporte de oxigeno a requerimiento, con venopuncion periférica en miembro superior
izquierdo yelco 20 pasando solución salina normal a 60 cc/hora, con vendaje en miembros inferiores, eliminando espontaneo, con bautizo y manilla pertinentes. //////
Alejandro cubillos 1030622891

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 19/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros por minuto , con liquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h,con
herida quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda
educacion institucional. Pendiente curacion por cirugía plástica 20+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales se registra.21+00paciente
descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por familiar.22+00 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en la unidad en compañia de familiar
auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 20/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 23+ se realiza ronda de enfermería paciente estable en la unidad en compañia de familiar 24+00 se realiza ronda de enfermería paciente en
buenas condiciones descansa en compañia de familiar sin novedad alguna 1+00 se realiza control de signos vitales sin novedad estables 2+00paciente descansa en la
unidad duerme sin novedad 4+00 paciente estable en la unidad en compañia de familiar 6+00 se realiza se toma signos vitales y se registran 7+00 entrego paciente
alerta conciente en cama con barandas elevadas en compañia de familiar con acceso venoso permeable sigue iguala manejo medico auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: BECERRA ANDRADE RICARDO ANDRES - Identificación: CC 88258491 - RM: 88258491 Fecha: 20/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN,

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: 130/69, FC: 100, FR: 17, SATO2: 97%
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES DESAJUSTADOS PERFUSION DISTAL DE 3 SEGUNDOS. SE REALIZA CURACION CON 1000
CC DE SOLUCION SALINA NORMAL, SE COLOCAN COMPRESAS CON FURAZIN SE CUBRE CON VENDAJE DE ALGODON Y ELASTICO. .
AREA DONANTE EN PROCESO DE EPITELIZACION.
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON EVOLUCION CLINICA HACIA LA MEJORIA , ESTABLE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA CNO
GLUCOMETRIAS EN METAS,, CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO Y ANTIFUNGICO RECOMENDADO POR INFECTOLOGIA, CONTINUA VIGILANCIA,
CURACION Y ANTIBIOTICO.

OALVARADO

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 121 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 122 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GALVIS CASTILLO GLORIA MARGARITA - Identificación: CC 53071396 - RM: 53071396 Fecha: 20/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - ACEPTABLE ESTADO GENERAL, SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO AL MOMENTO, CON NIVEL DE DOLOR 4/10

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MOVILIZAR SECRECIONES

Plan de Tratamiento - SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA COMPLETA (MICRONEBULIZACION CON BROMURO + FENOTEROL ACELERACION DE FLUJO,
VIBRACION, TOS ASISTIDA, EJERCICIOS RESPIRATORIOS)
Respuesta al Tratamiento - TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO, QUEDA ESTABLE PARA SU CONDICION, SE EXPLICAN CUIDADOS BASICOS RESPIRATORIOS

Profesional: PINEDA PATIÑO DEISSY YOMARA - Identificación: CC 37671442 - RM: 37671442 Fecha: 20/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente en unidad de pabellón san Rafael en habitación 2108 en cama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca a la
mano sin compañia de familiar paciente alerta consiente orientado con buen patrón respiratorio con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litros por minuto con
acceso venoso en miembro superior izquierdo pasando ssn a 60 cc/h abdomen blando no depresible a la palpación, eliminación espontanea en baño, miembros
inferiores sin edema actos para de ambulación, manillas de identificación según protocolos se realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion
institucional. Pendiente //// interconsulta por nutrición
8+00 se realiza toma y registro de signos vitales
8+30 paciente acepta y tolera via oral
9+00 se realiza cambio de sabanas y arreglo a la habitación sin ninguna complicación
10+00 se realiza ronda de enfermeria paciente tranquilo descasando
12+00 paciente acepta y tolera via oral

Profesional: PINEDA PATIÑO DEISSY YOMARA - Identificación: CC 37671442 - RM: 37671442 Fecha: 20/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 se realiza ronda de enfermeria se brindan cuidados
14+00 se realiza toma y registro de signos vitales
15+00 se realiza curacion en acceso venoso
17+00 se cambian y se rotulan liquidos endovenosos
18+00 se realiza ronda de enfermeria se le bridan cuidados se organiza habitación
19+00 entrego paciente alerta despierto orientado con buen patrón respiratorio con soporte de oxigeno de oxigeno a 1 litro por minuto por canula nasal con acceso
venoso permeable funcional diuresis espontanea piel integra a la vista manillas de identificación según protocolo

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 20/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h,con herida quirúrgica
en muslo izquierdo limpio y seco cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion
institucional.21+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales, por protocolo se le realiza cambio de equipos(Buretrol y Macro).23+00paciente
descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por familiar.

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 21/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 21/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por canula nasal a 2 litros por minuto, con venopuncion en miembro superior izquierdo (antebrazo) yelco 18 permeable pasando solución salina a
60cc/hora fecha de insercion (19/08/2017), eliminando espontaneo en baño, se observa herida quirúrgica cubierta con vendaje elastico en muslo izquierdo limpio y seco
manejado por cirugía plástica, se observa vendaje elastico en muslo derecho por colgajo limpio y seco manejado por cirugía plástica, sin edema en miembros inferiores
poca fuerza muscular se moviliza con ayuda, resto de piel integra, paciente estable, se realiza presentacion del grupo de trabajo, en compañia de familiar, paciente en
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 122 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 123 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

aislamiento por germen multiresistente. 8+00 controlo y registro signos vitales estables, se brinda educacion al paciente y familiar sobre el manejo de las canecas. 8+30
paciente acepta y tolera dieta via oral, sin novedad. 9+00 se realiza arreglo de la unidad cambio de tendidos, se cubren heridas con bolsa plástica se acompaña
paciente a la ducha se baña en silla con ayuda de familiar. 10+00 paciente continua en la unidad tranquila estable. 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+30 se
verifica permeabilidad de acceso venoso.

Profesional: BECERRA ANDRADE RICARDO ANDRES - Identificación: CC 88258491 - RM: 88258491 Fecha: 21/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE MEJOR, NIEGA DOLOR, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 126/69, FC: 87, FR: 20 T: 36.5, SATO2: 90%
MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON VENDAJES DESAJUSTADOS PERFUSION DISTAL DE 3 SEGUNDOS. SE REALIZA CURACION CON
LAVADO DE AREA CRUENTA CON 1000 CC DE SOLUCION SALINA NORMAL, SE REALIZA APLICACION DE FENITOINA EN AREAS SIN INTEGRACION DE
INJERTOS Y COMPRESAS FURACINADAS PARA COBERTURA DE INJERTOS AREA DONANTE EN PROCESO DE EPITELIZACION.
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN CULMINA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EL DIA DE HOY, SE
REALIZA NUVA CURACION EVIDENCIANDO INTEGRACION DE 50% DE INJERTOS, SE COMENTARA EN REVISTA EL DIA DE MAÑANA PARA DEFINIR NUEVA
CONDUCTA, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO ATENTOS A EVOLUCÓN.

LIZCANO

Profesional: AMAYA CRUZ SARA HIMELDA - Identificación: CC 40437410 - RM: 40437410 Fecha: 21/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - HIGIENE BRONQUIAL, MEJORAR OXIGENACION, PREVENIR ATELECTASIAS.

Plan de Tratamiento - SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA COMPLETA (MICRONEBULIZACION CON BROMURO + FENOTEROL ACELERACION DE FLUJO,
VIBRACION, TOS ASISTIDA, INCENTIVO )
Respuesta al Tratamiento - MOVILIZA INCENTIVO 600 CC TOAS HUMEDA MOVILIZA SECRESIONES QUEDA ESTABLE NO REFIERE DOLOR

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 21/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+00 realizo ronda de enfermeria, se asisten necesidades basicas. 13+30 paciente acepta y tolera dieta via oral, sin novedad. 14+00 controlo y
registro signos vitales estables. 15+00 paciente continua en la unidad tranquila estable. 15+30 paciente pasa la tarde en compañia de familiares.

Profesional: LUGO PAEZ ANDRES ESTEBAN - Identificación: CC 1019108409 - RM: 1019108409 Fecha: 21/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - Paciente estable, sin signos de dificultad respiratoria, eupneica, refiere dolor 2/10 en miembros infweriores

Patrón Respiratorio - costal alto

Objetivo de Tratamiento - Optimizar clearance pulmonar

Plan de Tratamiento - Se realiza inhaloterapia,bromuro de ipratropio,aceleracion de flujop, drenaje postural, vibración, tos asistida

Respuesta al Tratamiento - No presenta complicaciones, vigilar patrón ventilatorio

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 21/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 123 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 124 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 16+00 con previa tecnica aseptica realizo curacion de la venopuncion, se deja permeable. 16+30 realizo ronda de enfermeria, se asisten
necesidades basicas. 17+30 paciente acepta y tolera dieta via oral, sin novedad. 18+00 controlo y registro signos vitales estables. 18+59 queda paciente en la unidad
tranquila estable, sin cambios en el turno, igual manejo medico, en compañia de familiar.

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 21/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros por minuto , con liquidos endovenosos en miembro superior izquierdo permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h, con
herida quirúrgica en muslo izquierdo limpio y seco cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda
educacion institucional. definir conducta 20+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales se registra.21+00paciente descansa tranquila y estable
durante la noche acompañada por familiar. auxiliar Adriana Ramírez

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 22/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 22+00 se realiza ronda de enfermeria paciente estable en la unidad en compañia de familiar 23+00 paciente estable en la unidad en compañia de
familiar 1+00 se realiza control de signos vitales y se registran 2+00 paciente pasa madrugada estable en la unidad en compañía de familiar auxiliara Adriana Ramírez

Profesional: MURILLO QUITIAN JENNY CAROLINA - Identificación: CC 1019027882 - RM: 1019027882 Fecha: 22/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA - PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Observaciones - vigilar patron respiratorio,Se brinda educación al paciente y a familiar, la importancia de mantener las barandas elevadas, hacer uso del timbre, se
comunica a familiar y/o acompañante que informe si deja al paciente solo, uso de calzado antideslizante como medida preventiva de caída, educacion acerca del
adecuado manejo de residuos hospitalarios, se informan los horarios de visitas y el uso de la guía del usuario para mayor información, se realiza presentacion del
personal de enfermeria, medidas de atencion segura, lavado e higienizacion de manos. CONTROL DE GLUCOMETRIAS,

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 22/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFEIRE ESTAR BIEN, TOLERA VIA ORAL, NO OTROS SINTOMAS

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 103/60, FC: 68, FR: 20 T: 36.5, SATO2: 90%
MUSLOS CUBIERTOS CON VNDAJES, EN POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, NO SIGNO DE IFNECCION
GLUCOMETRIAS ANOCHE 189 MG/ DL, HOY 3 AM 114 MG/DL
Análisis y Plan de Manejo - PACIENT ECON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN EL MOMENTO CON EVOLUCION FAVORABLE, CON CIFRAS DE GLUCEOMTRIA
EN METAS, SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO INSTAURADO, MAÑANA NUEVA CURCION A INJERTOS
SE EXPLICA A PACIENTE ATENTOS A EVOLUCION

Profesional: AVELLA AVELLA GLADYS - Identificación: CC 51690712 - RM: 51690712 Fecha: 22/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 3+00 paciente estable en la unidad en compañia de familiar 4+00 se realiza control de signos vitales y se registran 6+00 se realiza control de
liquidos y se rotulan 7+00 entrego paciente alerta consiente orientada con su acceso venoso permeable sigue iguala manejo medico

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 22/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto, con venopuncion en miembro superior izquierdo (antebrazo-anterior) yelco 18 permeable pasando solución
salina a 60cc/hora fecha de insercion (21/08/2017), eliminando espontaneo en pato, se observa herida quirúrgica cubierta con vendaje elastico en muslo izquierdo
limpio y seco manejado por cirugía plástica, se observa vendaje elastico en muslo derecho por colgajo limpio y seco manejado por cirugía plástica, sin edema en

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 124 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 125 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

miembros inferiores poca fuerza muscular se moviliza con ayuda, resto de piel integra, paciente estable, se realiza presentacion del grupo de trabajo, en compañia de
familiar, paciente en aislamiento por germen multiresistente. 8+00 controlo y registro signos vitales estables, se brinda educacion al paciente y familiar sobre el manejo
de las canecas. 8+30 paciente acepta y tolera dieta via oral, sin novedad. 9+00 se realiza arreglo de la unidad cambio de tendidos, se cubren heridas con bolsa plástica
se acompaña paciente a la ducha se baña en silla con ayuda de familiar. 10+00 paciente continua en la unidad tranquila estable.

Profesional: AMAYA CRUZ SARA HIMELDA - Identificación: CC 40437410 - RM: 40437410 Fecha: 22/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Patrón Respiratorio - costal alto

Objetivo de Tratamiento - Higiene bronquial, mejorar oxigenacion

Plan de Tratamiento - Se realiza inhaloterapia,bromuro de ipratropio,aceleracion de flujop, drenaje postural, vibración, tos asistida

Respuesta al Tratamiento - No presenta complicaciones, moviliza secresiones queda estable no refiere dolor

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 22/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+00 con previa tecnica aseptica se canaliza paciente en miembro superior derecho (antebrazo-anterior)
yelco 20 permeable pasando liquidos ordenados, se realiza cambio de vena por infiltración. 11+30 realizo ronda de enfermeria, se asisten necesidades basicas. 12+00
controlo y registro signos vitales estables. 12+59 queda paciente en la unidad tranquila estable, sin cambios en el turno, igual manejo medico, en compañia de familiar.

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 22/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección paciente
alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral húmeda
tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior derecho en antebrazo anterior con yelco 20 del 22 para paso de Solución Salina 0.9%
60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta sin salida de liquido
,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo
cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar se realiza presentación
de grupo de enfermería se brinda educacion institucional p// nuevas ordenes medicas
14+15 control y registro e signos vitales
15+16 se realiza ronda e enfermería paciente en la unidad en compañia de familiar descansa

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 22/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+18 paciente descansa en la unidad sin complicación alguna
17+39 se realiza ronda de enfermería se brinda para suplir necesidades básicas se revisa acceso venoso , se rútula liquido
18+14 control y registro de signos vitales paciente tolera via ora sin complicación alguna

Profesional: MENA MORENO ANA CECILIA - Identificación: CC 1030672290 - RM: 1030672290 Fecha: 22/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 entrego recibo paciente en la unidad en la habitación 21-08 en cama con medidas de seguridad barandas elevadas para su protección
paciente alerta, consiente, orientada en sus tres esferas mentales con de soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litros x minuto sin dificultad respiratoria mucosa oral
húmeda tolerando via oral con evidencia de acceso venoso en miembro superior derecho en antebrazo anterior con yelco 20 del 22 para paso de Solución Salina 0.9%
60cc/hora, manilla de identificación según valoración de riesgo abdomen blando sin dolor a la palpacion con herida en flanco izquierdo cubierta sin salida de liquido
,elimina espontaneo en baño ,con zona de presión mas desfacelacion en sacra descubierta , lesión ulcerativa en miembro inferior izquierdo en cara anterior del muslo
cubierta con película trasparente, y vendaje elástico miembros inferiores débiles para la deambulación, con lave edema con ayuda de familiar p// nuevas ordenes
medicas

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 22/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en la cama con barandas elevadas y timbre cerca, consiente, alerta y orientada, buen patrón respiratorio sin
dificultad respiratoria, con cánula a 2 litros, con liquidos endovenosos en miembro superior derecho permeable pasando Solución Salina a 60 cc/h,con herida quirúrgica
en muslo izquierdo limpio y seco cubierto con vendaje elástico sin evidencia de sangrado, sé realiza presentación del grupo de enfermería y se brinda educacion
institucional.21+00se realiza ronda a paciente se toman y registran signos vitales.23+00paciente descansa tranquila y estable durante la noche acompañada por
familiar.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 125 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 126 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GIL CARDENAS LUZ MARIELA - Identificación: CC 65734834 - RM: 65734834 Fecha: 23/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+00se realiza ronda a paciente descansa tranquila y estable durante la madrugada sin ninguna novedad.04+00se realiza ronda a paciente se
toman y registran signos vitales dentro de los parámetros normales.06+59queda paciente en la unidad estable y tranquila con igual manejo clínico acompañada por
familiar.

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 23/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre cerca, paciente alerta consciente y orientada,
afebril, con oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto, con venopuncion en miembro superior derecho (antebrazo-anterior) yelco 20 permeable pasando solución
salina a 60cc/hora fecha de insercion (22/08/2017), eliminando espontaneo en pato, se observa herida quirúrgica cubierta con vendaje elastico en muslo izquierdo
limpio y seco manejado por cirugía plástica, se observa vendaje elastico en muslo derecho por colgajo limpio y seco manejado por cirugía plástica, sin edema en
miembros inferiores poca fuerza muscular se moviliza con ayuda, resto de piel integra, paciente estable, se realiza presentacion del grupo de trabajo, en compañia de
familiar, paciente en aislamiento por germen multiresistente. 8+00 controlo y registro signos vitales estables, se brinda educacion al paciente y familiar sobre el manejo
de las canecas. 8+30 paciente acepta y tolera dieta via oral, sin novedad. 9+00 se realiza arreglo de la unidad cambio de tendidos, se cubren heridas con bolsa plástica
se acompaña paciente a la ducha se baña en silla con ayuda de familiar. 10+00 paciente continua en la unidad tranquila estable.

Profesional: DIAZ ALARCON LORENA - Identificación: CC 1073679357 - RM: 1073679357 Fecha: 23/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+30 paciente recibe visita de familiar. 11+00 con previa tecnica aseptica se canaliza paciente en miembro superior izquierdo (dorso) yelco 20
permeable pasando liquidos ordenados, se realiza cambio de vena por infiltración y cambio de equipos por protocolo. 11+25 sale paciente en silla de ruedas alerta y
orientada, con soporte de oxigeno a 2 litros por minuto, venopuncion permeable, eliminando espontaneo en pato, vendaje en muslo bilateral manejado por cirugía
plástica, sin edema en miembros inferiores, resto de piel integra, paciente estable, sale en compañia de familiar con objetos personales con historia clínica completa
llevada por camillero para pabellón fundadores A habitación 3003, traslado sin novedad.

Profesional: AMAYA CRUZ SARA HIMELDA - Identificación: CC 40437410 - RM: 40437410 Fecha: 23/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Patrón Respiratorio - costal alto

Objetivo de Tratamiento - Higiene bronquial, mejorar oxigenacion

Plan de Tratamiento - Se realiza inhaloterapia,bromuro de ipratropio,aceleracion de flujop, drenaje postural, vibración, tos asistida

Respuesta al Tratamiento - No presenta complicaciones, vigilar patrón ventilatorio

Profesional: CORTES DELGADO KELYS MARIA - Identificación: CC 1066522425 - RM: 1066522425 Fecha: 23/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+26 ingresa paciente al servicio pabellón fundadores A en silla de ruedas proveniente de pabellón Manrique se ubica en al unidad 3003 se
observa paciente conciente alerta y orientada, con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, con acceso en miembro superior izquierdo en dorso con
yelco #20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según valoración de riesgo, elimina espontaneo,
se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película transparente mas
vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza bienvenida, se brinda educación de derechos
y deberes del paciente uso de canecas ruta de evacuación, 12+00 se realiza control y registro de signo vitales, 12+30 paciente acepta y tolera dieta ordenada vía oral,
13+00 entrego paciente conciente alerta y orientada, con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, con acceso en miembro superior izquierdo en dorso
con yelco #20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según valoración de riesgo, elimina
espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película
transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, igual manejo medico.

Profesional: BELTRAN SACRISTAN FABIO HUMBERTO - Identificación: CC 1073533010 - RM: 1073533010 Fecha: 23/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad barandas arriba y timbre a la mano, paciente alerta consciente y
orientada en sus tres esferas con oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto, con venopuncion en miembro superior izquierdo yelco numero 20 fijo y permeable para
paso de solución salina a 60cc/hora por bomba de infusión eliminando espontaneo en pato, sin edemas en miembros inferiores poca fuerza muscular se moviliza con
ayuda, resto de piel integra, paciente estable, se realiza presentación del grupo de trabajo, y se educa al paciente sobre manejo de desechos hospitalarios y rutas de
evacuación, 14+00 se realiza registro y control de signos vitales dentro de parámetros normales, 15+00 paciente estable y tranquilo en la unidad en compañía de
familiar sin novedad para registrar.///Jenny catalina Domínguez salinas cc 1032375452

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 126 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 127 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: BELTRAN SACRISTAN FABIO HUMBERTO - Identificación: CC 1073533010 - RM: 1073533010 Fecha: 23/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 paciente estable en la unidad en compañía de familiar, 17+00 se realiza ronda de enfermeria y se asiste paciente en sus necesidades
básicas, se realiza curación de acceso venoso y se verifica permeabilidad de la vena, 18+00 se realiza registro y control de signos vitales dentro de parámetros
normales, y se rotulan líquidos, 19+00 entrego paciente en la unidad en cama en compañía de familiar, con barandas de seguridad elevadas y timbre a la mano, con
manilla de identificación según valoración de riesgo, sin soporte de oxigeno y con buen patron respiratorio, con acceso venoso fijo y funcional para igual manejo clínico
y de enfermeria.///Jenny catalina Domínguez salinas cc 1032375452

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 23/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente conciente alerta y orientada, con soporte de oxigeno por
cánula nasal a 2 litros por minuto, con acceso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco 20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba
de infusión, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante
cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza
presentación de grupo de trabajo y se brinda educación institucional

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 23/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 21+00 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10
22+00 se realiza ronda de enfermería se suplen necesidades básicas 23+00 paciente tranquila en la unidad en compañía de familia 01+00 se realiza ronda de
enfermería 03+00 se realiza ronda de seguridad paciente con baranda arriba y timbre ala mano 05+00 se rotulan líquidos según orden medica 06+00 se realiza control
de signos vitales encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 24/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REDIERE SENTIRSE BIEN, DOLOR OCASIONAL, NIEGA FIEBRE

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV:TA: 92/58, FC: 70, FR: 19, T: 36.5 SATO2: 90%
MUSLOS CUBIERTOS CON VNDAJES, EN POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, NO SIGNO DE IFNECCION
GLUCOMETRIAS ANOCHE: 150

LEU: 10.2, NEU: 59.3%, HB: 7.3, HCT: 22.2, PROTEINAS 5.5, ALBUMINA 1.7
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA SIN
MEJORIA EN PROTEINAS PESE A RECOMENDACIONES DE NUTRICIÓN, AUN CON ANEMIA CARENCIAL POR LO QUE SE SOLICITA NUEVA VALORACIÓN
POR DICHO SERVIO, SE REALIZARÁ NUEVA CURACIÓN EL DÍA DE MAÑANA CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCIÓN

LIZCANO

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 24/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 entrego paciente en la unidad con barandas arriba y y timbre mano paciente alerta orientada buen patron respiratorio con acceso venoso
permeable fijo y funcional igual manejo clinico sin cambios a mencionar

Profesional: CORTES DELGADO KELYS MARIA - Identificación: CC 1066522425 - RM: 1066522425 Fecha: 24/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 127 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 128 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada sin soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo en
dorso con yelco #20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según valoración de riesgo, elimina
espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película
transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de
trabajo y se brinda educación institucional, 08+00 se realiza control y registro de signo vitales, 08+30 paciente acepta y tolera dieta ordenada vía oral, 09+00 se pasa
paciente a ducha con previo cubrimiento de vendajes se realiza baño se arregla unidad se cambian tendidos sin novedad, 10+00 paciente en la unidad tranquila sin
novedad.

Profesional: AMAYA CRUZ SARA HIMELDA - Identificación: CC 40437410 - RM: 40437410 Fecha: 24/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Patrón Respiratorio - costal alto

Objetivo de Tratamiento - Higiene bronquial, mejorar oxigenación prevenir atelectasias

Plan de Tratamiento - Se realiza inhaloterapia,bromuro de ipratropio,aceleracion de flujo drenaje postural, vibración, tos asistida+ incentivo

Respuesta al Tratamiento - No presenta complicaciones, moviliza incentivo 600 sed a educación en el uso del incentivo

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 24/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Analisis de Laboratorios Relacionados - Proteínas totales 5.5 g/dl
Albumina en suero 1.7 g/dl
Glucometría 150 mg/dl
Evolución - Respuesta Interconsulta a Nutrición Clínica, paciente de 71 años de edad procedente del Guainía, con antecedente de herida en muslo izquierdo por
picadura de insecto, cuadro de infección de tejidos blandos DM2 no controlada HTA, ERC, Anemia carencial normocítica normocrómica, POP lavados y
desbridamientos quirúrgicos seriados, se realiza valoración nutricional encontrando:
Peso usual: 48 kg
Peso actual: 44.4 kg
Talla: 1.45 mt
IMC: 21.1
CC: 15.5 cm
CB: 23 cm
Pliegue de tríceps: 8 mm
CMB: 20.4 cm
Estructura corporal: 9.3 Grande
Peso ideal: 50.5 kg
% Peso ideal: 50.5 kg
% Cambio de peso: 8%
Requerimientos nutricionales:
GEB: 1075 kcal
FE: 1.4
GET: 1506 kcal
30 kcal/kg
Anamnesis alimentaria:
Paciente y familiar refieren baja ingesta de alimentos como frutas y verduras por dificultad para el acceso a los mismos, refieren consumo de alimentos fuente de
proteína como huevo y pescado diariamente, ingesta de alimentos fuente de carbohidratos como yuca, casabe, mañoco los cuales constituyen la base de su
alimentación. Paciente refiere adecuado apetito, sin presencia de síntomas gastrointestinales o intolerancias.
Diagnóstico Nutricional: Desnutrición proteico calórica leve, con déficit moderado en las reservas de tejido graso, déficit leve en las reservas de tejido muscular,
presenta pérdida moderada de peso en los últimos meses, con déficit severo en las reservas de proteína visceral, actualmente con requerimientos nutricionales
elevados por patología de base, por lo cual se considera que la paciente se beneficia de recibir soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa
modificada en carbohidratos, con el fin de cubrir requerimientos nutricionales específicos, evitar mayor deterioro de su estado nutricional y de salud.
Plan de Manejo - Se prescribe dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros: 1 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA OTRA

Profesional: CORTES DELGADO KELYS MARIA - Identificación: CC 1066522425 - RM: 1066522425 Fecha: 24/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 ronda de enfermería con previa técnica aseptiza se realiza curación de acceso venoso queda fijo y permeable se realiza rotulación de
líquidos endovenosos se realiza cambio de equipo a Baxter, 12+00 se realiza control y registro de signos vitales, 12+30 paciente acepta y tolera dieta ordenada vía
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 128 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 129 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

oral, 13+00 entrego paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada sin soporte
de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco #20 fijo y
permeable pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa
herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película transparente mas vendaje
elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, igual manejo medico.

Profesional: DIAZGRANADOS GOENAGA ESTEBAN - Identificación: CC 4972200 - RM: 3923 Fecha: 24/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - -

Objetivo. - Paciente de 71 años de edad con diagnóstico de herida en muslo izquierdo por picadura de insecto, cuadro de infección de tejidos blandos, antecedente de
Diabetes mellitus tipo II, se encuentra en Desnutrición proteico calórica leve con déficit en las reservas de tejidos corporales, requiere manejo por soporte nutricional.
Análisis y Plan de Manejo - Se inicia soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos Enterex Diabetic 1 toma/día, con el fin
de cubrir requerimientos nutricionales específicos, evitar mayor deterioro de su estado nutricional y contribuir a recuperación de su cuadro clínico.

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 24/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo en
dorso con yelco #20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según valoración de riesgo, elimina
espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película
transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de
trabajo y se brinda educación institucional, 14+00 se realiza control y registro de signo vitales, 15+35paciente descansa en cama en compañia de familiar 17+00se
realiza ronda de enfermería a necesidad de paciente se rotula liquidos 18+00se realiza toma y registro de signos vitales 19+00entrego paciente conciente alerta y
orientada con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo en
dorso con yelco #20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según valoración de riesgo, elimina
espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película
transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra juieth useche 1030674445

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 24/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con oxigeno por canula
nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco #20 con fecha de inserción de
23/08/17 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba de infusión elimina espontaneo, con herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico
en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros
inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y manejo hospitalario queda con barandas arriba y timbre a la mano
20+00 se realiza ronda y control de signos vitales se realiza valoración de dolor 0 21+00 s realiza ronda y se suplen necesidades 23+00 se realiza ronda paciente
descansa tranquila en la unidad en compañia de familiar barandas arriba

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 25/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 se realiza ronda paciente en compañía de familiar queda con barandas arriba y timbre ala mano 02+00 se realiza ronda paciente
descansa tranquilo en la unidad y se suplen necesidad 05+00 se realiza ronda y control de signos vitales paciente con barandas arriba

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 25/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 entrego paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con oxigeno por canula
nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco #20 con fecha de inserción de
23/08/17 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba de infusión elimina espontaneo, con herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en
muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros
inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, queda con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 25/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 129 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 130 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)

3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR, NIEGA FIEBRE

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 120/80, FC: 75, FR: 20 T: 36.4 SATO2: 90
MUSLOS CUBIERTOS CON VNDAJES, EN POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, NO SIGNO DE INFECCION
GLUCOMETRIAS ANOCHE: 170
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON ADECUADA EVOLUCION EN REPOSICION NUTRICIONAL SEGUN
RECOMENDACIONES DE SERVICIO DE NUTRICIÓN A QUIEN EL DÍA DE HOY SE LE REALIZARÁ NUEVA CURACION CON AQUACELL, CONTINUA IGUAL
MANEJO MEDICO INSTAURADO DEBE CONTINUAR VIGILANCIA CLINICA SE EXPLICA A PACIENTE, ATENTOS A EVOLUCIÓN

LIZCANO

Profesional: CORTES DELGADO KELYS MARIA - Identificación: CC 1066522425 - RM: 1066522425 Fecha: 25/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada sin soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo en dorso
con yelco #20 fijo y permeable con fecha de inserción de 23/08/2017 pasando solución salina 0.9% a 60cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según
valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona
donante descubierta, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación institucional,
08+00 se realiza control y registro de signo vitales, 08+30 paciente acepta y tolera dieta ordenada vía oral, 09+00 se pasa paciente a ducha con previo cubrimiento de
vendajes se realiza baño se arregla unidad se cambian tendidos sin novedad, 10+00 paciente en la unidad tranquila sin novedad.

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 25/08/2017 [Link].m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, el día de ayer se inicia soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en
carbohidratos con adecuada tolerancia. Ajustes de acuerdo a evolución.
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros: 2 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: ATUESTA FAJARDO JUANA YOLANDA - Identificación: CC 52213456 - RM: 52213456 Fecha: 25/08/2017 [Link].m.
Especialidad: PSIQUIATRIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - "TODO HA ESTADO MUY BIEN"

Objetivo. - PACIENTE DE 71 AÑOS DE EDAD, A LA VALORACION SE ENCUENTRA EN CAMA SIN FAMILIAR, CONCIENTE ALERTA Y ORIENTADO EN LAS TRES
ESFERAS, ACTITUD AMABLE Y COLABORADORA, PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN CURACIONES, EL DIA DE HOY SE REALIZARA NUEVAMNETE
CURACION CON AQUACELL, SE INICIO MANEJO CON SOPORTE NUTRICIONAL POR V.O CON FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA POR ORDEN
MEDICA,MANIFIESTA SENTIRSE BIEN Y DICE "AHI ME ESTAN HECHANDO DROGA PARA QUE ME MEJORE ", PATRON ALIMENTARIO Y DEL SUEÑO
ADECUADO PACIENTE CON AFECTO DE FONDO BAJO TONO, POBRE INTROSPECCION Y JUICIO DE REALIDAD DEBILITADO
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE EN CURACIONES, EVOLUCION SATISFACTORIA, SE CONTINUA ACOMPAÑAMIENTO Y APOYO PSICOTERAPEUTICO

Profesional: CORTES DELGADO KELYS MARIA - Identificación: CC 1066522425 - RM: 1066522425 Fecha: 25/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - dolor en estomago

Profesional: CORTES DELGADO KELYS MARIA - Identificación: CC 1066522425 - RM: 1066522425 Fecha: 25/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 ronda de enfermería con previa técnica aseptiza se realiza curación de acceso venoso queda fijo y permeable se realiza rotulación de
líquidos endovenosos 12+00 se realiza control y registro de signos vitales, 12+30 paciente acepta y tolera dieta ordenada vía oral, 13+00 entrego paciente en la unidad
en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada sin soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por
minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco #20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a
60cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 130 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 131 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante descubierta, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, igual manejo
medico pendiente curación por cirugía plástica.

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 25/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo con
yelco #20 fijo y permeable con fecha de inserción del 23/08/2017 pasando líquidos para mantenimiento bomba de infusión con manilla de identificación según
valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona
donante cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se
realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación institucional, 14+00 se realiza control y registro de signo vitales, 15+35paciente descansa en cama en
compañia de familiar 16+00cirugia plástica realiza curación de miembros inferiores sin complicación alguna 17+00se realiza ronda de enfermería a necesidad de
paciente se rotula liquidos 18+00se realiza toma y registro de signos vitales 19+00entrego paciente conciente alerta y orientada con soporte de oxigeno por canula
nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco #20 fijo y permeable pasando
líquidos a mantenimiento con manilla de identificación según valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico
en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros
inferiores movibles sin edemas resto de piel integra juieth useche 1030674445

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 26/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente conciente alerta y orientada, con soporte de oxigeno por
cánula nasal a 2 litros por minuto, con acceso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco 20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 10cc/h por bomba
de infusión, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante
cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza
presentación de grupo de trabajo y se brinda educación institucional

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 26/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 21+00 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10
22+00 se realiza ronda de enfermería se suplen necesidades básicas 23+00 paciente tranquila en la unidad en compañía de familia 01+00 se realiza ronda de
enfermería 01+30 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10 03+00 se
realiza ronda de seguridad paciente con baranda arriba y timbre ala mano 05+00 se rotulan líquidos según orden medica 06+00 se realiza control de signos vitales,
encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 26/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, REFIERE LEVE DOLOR, NIEGA FIEBRE

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 110/60, FC: 40, FR: 20 T: 36 SATO2: 91%
MUSLOS CUBIERTOS CON VNDAJES, EN POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, NO SIGNO DE INFECCION
GLUCOMETRIAS ANOCHE: 118 AYUNAS 122
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON ADECUADA EVOLUCION EN REPOSICION NUTRICIONAL SEGUN
RECOMENDACIONES DE SERVICIO DE NUTRICIÓN A QUIEN EL DÍA DE AYER SE LE REALIZÓ CURACION CON AQUACELL BY FENITOINA, CONTINUA IGUAL
MANEJO MEDICO INSTAURADO, LO IDEAL ES AYUDARLA NUTRICIONALMENTE PARA LOGRAR CIERRE DEFINITIVO DE AREAS CRUENTAS POR ESTA
RAZON POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO INTRAHOSPITALARIO. ATENTOS A EVOLUCION CLINICA. SE INDICA DEAMBULACION Y TERAPIA FISICA.

DANIELA VACA

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 131 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 132 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 26/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 entrego paciente en la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente alerta orientada buen patron respiratorio con acceso
venosos permeable fijo y funcional en igual manejo clínico sin cambios a mencionar

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 26/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar , consciente, alerta, orientada, sin soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por
minutos, acceso venoso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco 20 del 23/08/2017 pasando solución salina a 60cc/h por bomba de infusión , abdomen no
doloroso , elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante
descubierta, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo se deja con medida de seguridad y timbre cerca
, manilla de identificación según valoración , se recuerda educación hospitalaria por protocolo 8+00 se realiza control y registro de signo vitales, escala del dolor 0/10
8+30 paciente recibe y tolera dieta vía oral 9+00 se realiza arregla unidad, se cambian tendidos sin novedad 10+00 paciente estable en la unidad sin complicaciones
11+00 se realiza ronda de enfermería 12+00 se cambia manilla según valoración , seda educación institucional por protocolo a familiares y paciente

Profesional: AMAYA CRUZ SARA HIMELDA - Identificación: CC 40437410 - RM: 40437410 Fecha: 26/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Patrón Respiratorio - costal alto

Objetivo de Tratamiento - Higiene bronquial, mejorar oxigenación prevenir atelectasias

Plan de Tratamiento - Se realiza,aceleracion de flujo drenaje postural, vibración, tos asistida+ incentivo

Respuesta al Tratamiento - No presenta complicaciones, moviliza incentivo 600 se d a educación en el uso del incentivo

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 26/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, el día de ayer se inicia soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en
carbohidratos con adecuada tolerancia. Ajustes de acuerdo a evolución.
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros: 3 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: CORTES DELGADO KELYS MARIA - Identificación: CC 1066522425 - RM: 1066522425 Fecha: 26/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - se coloca ventury al 40% queda saturando 83%

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 26/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 paciente recibe y tolera dieta vía oral 14+00 se realiza control y registro de signos vitales, escala del dolor 0/10 15+00 se cambia acceso
venoso con equipo por protocolo , se deja con yelco 20 en antebrazo derecho sin complicaciones1 6+00 se realiza ronda de enfermeria 17+00 se realiza control de
líquidos se verifica permeabilidad de acceso venoso 17+30 paciente reciben y tolera dieta vía oral 18+0 se realiza control y registro de signos vitales , paciente
desaturado , se informa a jefe de turno quien avisa a la especialidad quien ordena ventury queda al 40% con a 8 litros por minutos , escala del dolor 9/10 miembros
inferiores 19+00 entrego paciente la unidad en compañia de familiar , consciente alerta orientada con igual manejo clinico se deja con medida de seguridad y timbre
cerca

Profesional: CORREA GUTIERREZ SUSANA MARGARITA - Identificación: CC 52805453 - RM: 52805453 Fecha: 26/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - SE ATIENDE LLAMADO DE ENFERMERIA DE PACIENTE POR PRESENTAR DESATURACIÓN SUBITA
SV: TA: 133/61 FC: 124, FR: 18, T: 37.6, SATO2: 835 CON VENTURY AL 40%
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD NECROTIZANTE DE MUSLO DERECHO QUE REQUIRIO MULTIPLES LAVADOS QUIRURGICOS E
INJERTOS DE PIEL PARCIAL CON ANTECEDENTE DE EPOC, DIABETES MELLITUS E HTA EN EL MOMENTO CON REQUERIMIENTOSUBITO DE OXIGENO

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 132 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 133 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

POR VENTURY AL 50% CON SATURACIONES LIMITROFES EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR SIN EMBARGO CON MEJORIA PARCIAL DE CUADRO POR LO CUAL SE DECIDE SOLICITAR VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA,
CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCIÓN.

LIZCANO

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 26/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar , paciente consciente, alerta, orientada en sus tres esferas , con oxigeno por ventury
a 40% . con acceso venoso en miembro derecho con yelco 20 del 26/08/2017 pasando a mantenimiento por bomba de infusión , elimina espontaneo, con herida
quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante descubierta, miembros inferiores móviles sin edemas
resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y manejo hospitalario queda con barandas arriba y timbre a la mano 20+00 se realiza ronda ay
control de signos vitales 21+00 se realiza ronda y se suplen necesidades 23+00 se realiza ronda paciente descansa tranquila en la unidad con barandas arriba y
timbre a la mano medico de medicina interna ordena rx

Profesional: FUENTES PARIS SERGIO ANDRES - Identificación: CC 1020723387 - RM: 113896/12 Fecha: 26/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - nota de interconsulta
medicina interna

paciente femenino de 71 años conocida por el servicio, con dx:

1. pop 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugia + retiro de sistema de presion subatmosferica.
1. pop 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. enfermedad necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6)
3. dm2 no controlada
4- hta
5- enf. renal cronica
6- anemia carencial normocitica normocromica
7- pop lavados y desbridamientos quirurgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017

s/ en compañía de esposo, calidad de la información muy mala, niega disnea, niega tos, niega dolor torácico, refiere leve dolor en sitio quirúrgico
Objetivo. - Aceptables condiciones generales, afebril, hidratada. Sv PA 138/72 mmhg, fc 92 lpm, fr 19 rpm, sat 96% con o2 por canula a 2 litros minuto, t 36.6°c
Normocefalo, cuello móvil sin adenopatías, torax simétrico, RsRs sin agergados, RSCS sin soplos; abdomen blando no doloroso a la palpación si signos de irritación
peritoneal, no masas no megalias,Miembro inferior izquierdo con vendajes en posicion no sangrado activo no secreciones abundantes adecuada perfusion distal,
neurológico alerta, sin déficit motor ni sensitivo aparente.

laboratorios
25/08/17 : hemograma leu 10200 neu 6000 lin 2300 mon 1100 hb 7.3 hto 22.2 plt 675.000 Neutrofilos: 54%
Linfocitos: 24%
Monocitos: 12%
Eosinofilos: 8%
Cayados 2%
Observaciones:
ROULEAUX 3+
prit 5.5 al 1.7

ctreatinina 19 de julio 0.7 bun 27 potasio 4.4 na 132 CULTIVO ANAEROBICO (Cualquier muestra) Tipo de Muestra: SECRECION HERIDA
NEGATIVO AL 5§ DIA DE INCUBACION
Comentario: MUSLO

HERIDA ABCESO CULTIVO Tipo de Muestra: TEJIDO MUSLO IZQUIERDO

RECUENTO Y CULTIVO NEGATIVO AL 4 DIA DE INCUBACION
Comentario: PESO TEJIDO: 0.4 gr
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina de 71 años de edad conocida por nuestro servicio, es dia Conocida por infección de tejidos blandos fasceitis
necrotizante y celulitis de pared abdominal con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente, manejo con daptomicina
mas piperacilñina tazobactam mas fluconazol plan de 211 días por infectologia , nos interconsultan dado que desde hoy en las horas de ñla tarde presenta súbita
desaturación, se interroga a paciente en compañía del esposo, refiere desde el medio dia presenta escalofrio, máxima terperatura en la tarde 37.6 grados, asociado a
desaturación, es muy mala informante pero refiere no presento disnea, niega tos, niega expectoración, ahora con cp sin agregados, sin trabajo respiratorio, sin
agregados, se realizo dos mmb por terapia respiratoria en la tarde, taquicardica, sin otros hallazgos al examen, se revisa y todo el tiempo ha estado con
tromboprofilaxis, en quien tiene riesgo intermedio para tep, se hace destete de venturi a 35 % saturación de 92 %, se indica destete de oxigeno, suspender
acetaminofén, curva térmica, toma de hemograma, electrolitos, azoados, rx de torax, gases arteriales, se optimiza inhaladores, se indica terpia respiratoria cada 6
horas , continuamos como servicio acompañante

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 133 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 134 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 27/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 se realiza ronda paciente en compañía de familiar queda con barandas arriba y timbre ala mano se realiza toma de signos vitales medico
tratante baja ventury a 28% queda saturando 89% 01+40 se realiza ronda paciente descansa tranquilo en la unidad y se suplen necesidad se baja paciente para toma
de rz en silla en compañía de familiar pendiente reporte 05+00 se realiza ronda y control de signos vitales paciente con barandas arriba

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 27/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 entrego paciente en la unidad en compañia de familiar , paciente consciente, alerta, orientada en sus tres esferas , con oxigeno por ventury
a 28% . con acceso venoso en miembro derecho con yelco 20 del 26/08/2017 pasando a mantenimiento por bomba de infusión , elimina espontaneo, con herida
quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante descubierta, miembros inferiores móviles sin edemas
resto de piel integra, queda con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: CORREA GUTIERREZ SUSANA MARGARITA - Identificación: CC 52805453 - RM: 52805453 Fecha: 27/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE MEJOR, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 123/88, FC: 94, FR: 20 T: 36.4 SATO2: 90%
MUSLOS CUBIERTOS CON VENDAJES, EN POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, NO SIGNO DE
INFECCION, BAJO TECNICA ASEPTICA SE REALIZA CURACIÓN, AREA DONANTE DE INJERTOS CON EPITELIZACIÓN DE 80% SE REALIZA LAVADO CON
SSN Y SE CUBRE CON GASAS VASELINADAS VENDAJE BULTOSO Y ESTOQUINETA, EN MUSLO IZQUIERDO SE RETIRAN VENDAJES EVIDENCIANDO
EPITELIZACION DE 80% INJERTOS INTEGRADOS, AREA CRUENTA DE 4*4 CMS EN CARA MEDIAL DE RODILLA, SE REALIZA LAVADO EXHAUSTIVO Y SE
CUBRE CON AQUACELL Y FENITOINA, VENDAJE BULTOSO Y ESTOQUINETA. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

GLUCOMETRIA :150

PARACLINICOS 27/08/2017: LEU: 11.2, NEU%: 67.7, LINFO: 18%, HB: 7.6, HCT: 22.9, PLQ_ 763, BUN: 13 CREAT: 0.7, NA: 132, K: 4.4
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON MEJORIA CLINICA DE AREA CRUENTA EN MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO SIN EMBARGO CON EPISODIO DE DESATURACIÓN SUBITA EL DIA DE AYER CON AUMENTO DE REQUERIMIENTO DE OXIGENO, VALORADA
POR MEDICINA INTERNA QUIENES SOLICITARON PARACLINICOS QUE EVIDENCIAN ANEMIA PENDIENTE REVALORACION POR DICHO SERVICIO PARA
EVALUAR NECESIDAD DE OTRAS INTERVENCIONES, POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO CONTINUA MANEJO CON CURACIONES INTERDIARIAS Y
REPOSICION NUTRICIONAL, SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR. ATENTOS A EVOLUCIIÓN

LIZCANO

Profesional: GOMEZ MARIÑO CONSUELO - Identificación: CC 52188815 - RM: MND00168 Fecha: 27/08/2017 [Link].m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, el día de ayer se inicia soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en
carbohidratos con adecuada tolerancia. Ajustes de acuerdo a evolución.
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros: 4 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 27/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 134 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 135 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Apariencia General - PACIENTE ESTABLE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
REFIERE DOLOR DE 5/10
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION PREVENIR ATELECTASIAS

Plan de Tratamiento - DRENAJE POSTURAL + VIBRACION + ACELERACION DE FLUJO + MICRONEBULIZACION CON BERODUAL + INCENTIVO
RESPIRATORIO + REEDUCACION DIAFRAGMATICA + TOS ASISTIDA
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE UNA TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA MOVILIZA 600 EN DOS SERIES DE DIEZ REPETICIONES

Observación General - TOLERA TRATAMIENTO Y QUEDA ESTABLE PARA SU CONDICION SE EXPLICA USO DEL INCENTIVO RESPIRATORIO Y SE
RECOMIENDA REALIZARLO CADA HORA

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 27/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar , consciente, alerta, orientada, soporte de oxigeno por ventury al 28% a 4 litros por
minutos necesidades del paciente , acceso venoso en miembro superior derecho en antebrazo con yelco 20 del 26/08/2017 para paso de medicamentos , abdomen
no doloroso , elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante
descubierta, miembros inferiores sin edemas, actos para la marcha con ayuda , resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo se deja con medida
de seguridad y timbre cerca , manilla de identificación según valoración , se recuerda educación hospitalaria por protocolo 8+00 se realiza control y registro de signo
vitales, escala del dolor 0/10 8+30 paciente recibe y tolera dieta vía oral 9+00 se realiza arregla unidad, se cambian tendidos sin novedad 10+00 paciente en
compañía de familiar realiza paseo en silla de ruedas por el servicio sin complicaciones 11+00 se realiza ronda de enfermería, paciente realiza paseo en el pabellón
12+00 paciente estable en la unidad sin complicaciones

Profesional: CONTENTO ANAYA FABIO ANDRES - Identificación: CC 10967483 - RM: 10967483 Fecha: 27/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - MEDICINA INTERNA
paciente femenino de 71 años , con diagnósticos de:
1. postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1. postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4- hipertensión arterial crónica
5- anemia carencial normocitica normocromica
6- postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- bocio multinodular
8- neumonía asociado al cuidado de la salud basal derecha

Subjetivo: paciente sin acompañante, mal informante, niega disnea, niega dolor precordial, indica enfermeria que no ha presentado picos febriles, no ha tolerado
destete de oxigeno suplementario
Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales, alerta
signos vitales: frecuencia cardiaca 95 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, saturación de oxigeno 90% con fio2 al %24, temperatura
36.7°C presion arterial 117/72mmHg.
isocoria, pupilas normorreactivas, escleras anictericas, mucosa rosada
mucosa oral hidratada sin lesiones
cuello móvil, sin masas sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
torax simétrico sin retracciones, sin uso de músculos accesorios, ruidos respiratorios conservados sin agregados
abdomen plano peristaltismo presente, blando, sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
extremidades sin edemas, pulsos simétricos arcos de movimiento completos, con presencia de apósito en dorso de muslo izquierdo y derecho sin signos de sangrado
sin secreción activa
neurológico alerta orientado en persona tiempo y espacio, normorreflexia, signos meníngeos negativos, sin déficit motor ni sensitivo.
piel no palidez ni ictéricia, llenado capilar menor de dos segundos, presencia de apósito en dorso de muslo izquierdo y derecho sin signos de sangrado sin secreción
activa, sin lesiones en pared abdominal

PARACLINICOS
***27/08/2017:
glucometria 155
leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000
bun 13, creatinina 0.7
potasio 4.4, sodio 132
gases arteriales de las 5+18am:
ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si hiperlactetemia)
***26/08/2017 glucometria 150
leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2, hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados
2%, Observaciones:
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 135 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 136 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7

BIOPSIA 06/07/2017:
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17
TIROIDES, ACAF.
- LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO.
- CATEGORIA BETHESDA III.

IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX: radiografía de tórax centrada, bien penetrada, sin lesión en tejidos blandos ni óseos, ángulos costofrénicos libres, con presencia de
consolidación retrocardiaca derecha
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina de 71 años de edad, cursando con infección de tejidos blandos con fascitis necrotizante y celulitis de pared abdominal
con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente quien completó tratamiento con daptomicina + piperacilina tazobactam
+ fluconazol completando tratamiento por 21 días el dia 22/08/2017. el día de ayer paciente presenta desaturacion súbita con presencia de febrícula, sin embargo
paciente en el momento sin acompañante y es mala informante niega disnea niega presencia de tos; según reporte de enfermeria no ha presentado picos febriles, sin
embargo con requerimiento de oxigeno suplementario.
al examen físico paciente sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, sin aumento del trabajo respiratorio.
se revisan paraclínicos en contrando leucocitosis, neutrofilia, anemia normocitica normocromica y trombocitosis, sin deterioro de la función renal, potasio en limites
normales, con hiponatremia leve; gases arteriales sin trastorno acido base con hipoxemia pafi 245; además rx de torax con consolidación retrocardiaca derecha; por lo
cual se considera cursa con neumonía asociado al cuidado de la salud, por lo cual se inicia tratamiento con Cefepime + vacomicina (fi 27/08/2017), se solicita gram y
cultivo de esputo, se solicita baciloscopia seriada de esputo, se ordena terapia respiratoria y se ordenan glucometrias preparndiales y postprandiales. se solicita
hemograma de control para mañana
se explica estado actual a paciente, en el momento sin acompañate, continuamos como servicio acompañante.

PLAN:
hospitalizada por servicio de cirugía plástica
medicina interna continua como servicio acompañante
control de signos vitales cada 6 horas
curva térmica
***oxigeno por canula nasal a 2 litros minuto para saturación mayor o igual a 90%
nadroparina 40mg sc cada dia
***omeprazol 20mg vo cada dia
***Cefazolina 2gr iv cada 8 horas (fi 27/08/2017)
***vancomicina 1gr iv cada 12 horas (fi 27/08/2017)
amlodipino 10mg vo cada dia
losartan 50mg vo cada 12 horas
tramado 50mg iv cada 8 horas
insulina glargina 8 u sc cada noche
insulina glulisina 5 undiades antes del desaayuno 3 undiades antes del almuerzo y 5 unidades antes de la cena
acetaminofen 1000mg vo cada 6 horas
***se solicita gram y cultivo de esputo
***se solicita baciloscopia seriada de esputo
***se ordena terapia respiratoria cada 8 horas
***se ordenan glucometrias preprandiales y 2 horas postprandiales.
realizado por paola garnica residente medicina interna, dr dumar instructor

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 27/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 paciente recibe y tolera dieta vía oral 14+00 se realiza control y registro de signos vitales escala del dolor 0/10 15+00 se realiza curación
de acceso venoso , paciente en compaña de familiar descansa cómodo en la unidad 16+00 se realiza ronda de enfermería ,. se suplen necesidades básicas 17+00 se
verifica permeabildiad de acceso venoso, se controlan líquidos ordenados 17+30 paciente recibe y tolera dieta vía oral 18+00 se realiza control y registro de signos
vitales escala del dolor 0/10 19+00 entrego paciente en la unidad en compañía de familiar consciente alerta orientada con igual manejo clínico se deja con medida de
seguridad y timbre cerca

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 27/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - nota aclaratoria 19+00 se realiza cambio de acceso venoso por contaminación con equipos , queda en miembro superior izquierdo con yelco 20

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 27/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente conciente alerta y orientada, con soporte de ventury a 24% a
3 litros con acceso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco 20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 10cc/h por bomba de infusión, elimina
espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 136 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 137 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de
trabajo y se brinda educación institucional p // toma de rutina

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 27/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 21+00 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10
22+30 se realiza ronda de enfermería se suplen necesidades básicas 23+40 paciente tranquila en la unidad en compañía de familia 01+50 se realiza ronda de
enfermería 02+30 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10 03+40 se
realiza ronda de seguridad paciente con baranda arriba y timbre ala mano 05+00 se rotulan líquidos según orden medica 06+00 se realiza control de signos vitales,
encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 28/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN , TOS OCASIONAL.

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 100/65 FC: 89, FR: 20 T: 36 SATO2: 90%
MUSLOS CUBIERTOS CON VENDAJES, EN POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, INJERTOS INTEGRADOS
EN 80% AREA CRUENTA DE 4*4 CMS EN CARA MEDIAL DE RODILLA, VENDAJE BULTOSO Y ESTOQUINETA.

GLUCOMETRIA 350 - 155

PARACLINICOS 28 /08/2017: LEU: 13.1, NEU%: 75.1, LINFO: 11%, HB: 6.9, HCT: 20.7.
PARACLINICOS 27 /08/2017: LEU: 11.2, NEU%: 67.7, LINFO: 18%, HB: 7.6, HCT: 22.9, PLQ_ 763, BUN: 13 CREAT: 0.7, NA: 132, K: 4.4
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON MEJORIA CLINICA DE AREA CRUENTA EN MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO, CONTINUA CURACIONES, VALORADA POR MEDICNIA INTERNA QUIENES CONSIDERAN CURSA CON NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDDO DE LA
SALUD, INICIAN VANCOMICINA CEFEPIME, POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO CONTINUA MANEJO CON CURACIONES INTERDIARIAS Y REPOSICION
NUTRICIONAL, SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR. ATENTOS A EVOLUCIIÓN

OALVARADO

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 28/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 entrego paciente en la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente alerta orientada buen patron respiratorio con acceso
venosos permeable fijo y funcional en igual manejo clínico sin cambios a mencionar

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 28/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 entrego paciente en la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente alerta orientada buen patron respiratorio con acceso
venosos permeable fijo y funcional en igual manejo clínico sin cambios a mencionar

Profesional: CHAVES SANTIAGO WALTER GABRIEL - Identificación: CC 72195658 - RM: 72195658 Fecha: 28/08/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EOLUCION MEDICINA INTERNA

paciente femenino de 71 años , con diagnósticos de:

1. postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1. postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. diabetes mellitus tipo 2 mal controlada

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 137 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 138 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

4- hipertensión arterial crónica

5- anemia carencial normocitica normocromica
6- postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- bocio multinodular

Subjetivo: La paciente refiere sentirse bien, niega disnea, niega dolor torácico, niega dolor en miembros inferiores
Objetivo. - Pacente alerta, orientada, sin signos de dificultad respiratoria, con signos vitales

PA 115/74 FC 36.5 FR 19 O2 90%

Normocefala, mucosas humedas anictercas, mucosa oral hidratada sin lesiones

cuello móvil, sin masas sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
ruidos cardiacos taquicardicos rítmicos sin soplos
torax simétrico sin retracciones, sin uso de músculos accesorios, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical izquierda, sibilancias
ocasionales espiratorias en ambas bases
abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
extremidades simétricas sin edemas, pulsos simétricos arcos de movimiento completos, con presencia de apósito en dorso de muslo izquierdo y derecho sin signos de
sangrado sin secreción activa
neurológico alerta orientado en persona tiempo y espacio, normorreflexia, signos meníngeos negativos, sin déficit motor ni sensitivo.
piel no palidez ni ictéricia, llenado capilar menor de dos segundos, presencia de apósito en dorso de muslo izquierdo y derecho sin signos de sangrado sin secreción
activa, sin lesiones en pared abdominal

PARACLINICOS

***28/08/2017 LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6%
Eosinofilos: 4% Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS +
***27/08/2017:
glucometria 155
leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000
bun 13, creatinina 0.7
potasio 4.4, sodio 132
gases arteriales de las 5+18am:
ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si hiperlactetemia)
***26/08/2017 glucometria 150
leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2, hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados
2%, Observaciones:
ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7

BIOPSIA 06/07/2017:
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17
TIROIDES, ACAF.
- LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO.
- CATEGORIA BETHESDA III.

IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX: rotada, expirada, hilio prominente, signos de hipertensión pulmonar, bandas atelectasicas en base, engrosamiento del intersticio
vascular, densidad en lóbulo medio, sin consolidación
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina de 71 años de edad, hospitalizada por cirugía plástica con diagnósticos de fascitis necrotizante y celulitis de pared
abdominal con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente quien completó tratamiento con daptomicina + piperacilina
tazobactam + fluconazol completando tratamiento por 21 días el dia 22/08/2017, con adecuada evolución, hace 2 días con desaturacion de 70% con O2 a 3 L min por lo
cual interconsultan, paciente con antecedente de EPOC, quien refiere mejoría de la tos durante hospitalización de igual forma niega cambios en coloración del esputo
sin aumento de la disnea, sin fiebre, paraclínicos de hoy donde llama la atención anemia de volúmenes normales con anisocitosis, eosinofilia y trombocitosis, la cual
puede estar explicada por la anemia, paciente con disminución de hemoglobina compara con dia de ayer, al examen físico taquicardica, por lo que se indica transfundir
2 UCG ahora, se solicita hemograma postransfusion. Ayer se tomo rx de torax rotada, expirada , con mala técnica, donde se evidencia compromiso de lóbulo medio por
lo que se solicitan baciloscopias seriadas, sin consolidaciones, se considera que no requiere manejo con vancomicina por lo que se suspende, ayer se inicio
cubrimiento antibiótico con cefepime (no cefazolina, error de digitación en nota anterior) adicionalmente se considera valoración por infectologia por incio de antibiótico
de amplio espectro. Paciente con eosinofilia procedente de guainia, se indica desparasitación y toma de coproscopico.
Continuamos como servicio acompañante

PLAN:
hospitalizada por servicio de cirugía plástica
medicina interna continua como servicio acompañante
control de signos vitales cada 6 horas
curva térmica
1. oxigeno por canula nasal a 2 litros minuto para saturación mayor o igual a 90%
nadroparina 40mg sc cada dia
2 omeprazol 20mg vo cada dia
3. Cefepime (fi 27/08/2017)
4 amlodipino 10mg vo cada dia
5 losartan 50mg vo cada 12 horas
6. tramado 50mg iv cada 8 horas
7. insulina glargina 8 u sc cada noche
8. insulina glulisina 5 undiades antes del desaayuno 3 undiades antes del almuerzo y 5 unidades antes de la cena
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 138 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 139 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

9. acetaminofen 1000mg vo cada 6 horas

11. metronidazol 500 mg cada 8horas+ albendazol 400 mg dia
***se solicita gram y cultivo de esputo
***se solicita baciloscopia seriada de esputo
***se ordena terapia respiratoria cada 8 horas
***se ordenan glucometrias preprandiales y 2 horas postprandiales.
***se solicita coproscopico
****se solicita valoración por infectologia
SE SUSPENDE VANCOMICINA

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 28/08/2017 [Link].m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, control de ingesta de 100%, continua en seguimiento Ajustes de acuerdo a evolución .
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros: 5 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: MORENO LUCERO PAULA ANDREA - Identificación: CC 1013634847 - RM: 1013634847 Fecha: 28/08/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA GENERAL
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - 28/08/2017: CH: leu: 13100 neu: 9800 lin: 1400 eos: 900 hb: 6.9 hto: 20.7 pla: 693000
Se revisan paraclínicos en compañía de especialidad medicina interna, quienes indican dado cuadro de eosinofilia, inicio de desparasitante con metronidazol mas
mebendazol, solicitar coproscopico seriado. Adicionalmente, dado que paciente se encuentra en manejo para neumonía asociado al cuidado de la salud con antibiótico
de amplio espectro, se indica valoración por infectologia. Se explica.

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 28/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar , consciente, alerta, orientada, soporte de oxigeno por ventury al 24% a 4 litros por
minutos, paciente en proceso de destete , acceso venoso en miembro superior derecho en antebrazo con yelco 20 del 26/08/2017 para paso de medicamentos ,
abdomen no doloroso , elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona
donante descubierta, miembros inferiores sin edemas, actos para la marcha con ayuda , resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo se deja con
medida de seguridad y timbre cerca , manilla de identificación según valoración , se recuerda educación institucional por protocolo 8+00 se realiza control y registro de
signo vitales, escala del dolor 0/10 8+30 paciente recibe y tolera dieta vía oral 9+00 se asiste paso a la ducha, arreglo de la unidad y cambio de tendidos 10+00aciente
tranquilo en la unidad

Profesional: VILLAMIL ALARCON DIVANETH - Identificación: CC 1015996903 - RM: 1015996903 Fecha: 28/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - Paciente con oxigeno suplementario con mascara ventury FIO2 24%, sin dificultad respiratoria, en compañia del familiar.

Patrón Respiratorio - Costal alto

Objetivo de Tratamiento - Higiene bronquial y mejorar oxigenación

Plan de Tratamiento - Micronebulización con berodual + SSN + vibración + aceleración de flujo + tos asistida + incentivo respiratorio + disminuir oxigeno

Respuesta al Tratamiento - Paciente moviliza moderada secreción hialina adherente. Moviliza 600 cc sostenido en 3 sesiones de 10 repeticiones cada una. Se pasa a
canula nasal a 2 litros, queda saturando 94%
Observación General - Paciente tolera tratamiento, no refiere dolor, queda estable. Se avisa a enfermería para monitorización de oximetría.

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA OTRA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 139 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 140 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 28/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - 5/10 dolor en miembros inferiores

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 28/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
NOTA DE REVISTA
DRA CORREA, DR GARCIA, DR MONTEALEGRE, DR TORRES, DR SUAREZ
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1.1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. NEUMONIA DEL LOBULO MEDIO NOSOCOMIAL (27/08/2017)?
3.1. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
5.1. DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN , TOS OCASIONAL, SIN NUEVOS EPISODIOS DE DESATURACION. NO DOLOR TORACICO
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 100/65 FC: 89, FR: 20 T: 36 SATO2: 90% CON VENTURY AL 35%
MUSLOS CUBIERTOS CON VENDAJES, EN POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, INJERTOS INTEGRADOS
EN 80% AREA CRUENTA DE 4*4 CMS EN CARA MEDIAL DE RODILLA, VENDAJE BULTOSO Y ESTOQUINETA.

GLUCOMETRIA 350 - 155

PARACLINICOS 28 /08/2017: LEU: 13.1, NEU%: 75.1, LINFO: 11%, HB: 6.9, HCT: 20.7.
PARACLINICOS 27 /08/2017: LEU: 11.2, NEU%: 67.7, LINFO: 18%, HB: 7.6, HCT: 22.9, PLQ_ 763, BUN: 13 CREAT: 0.7, NA: 132, K: 4.4
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, CON MEJORIA CLINICA DE AREA CRUENTA EN MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO, CONTINUA CURACIONES Y SOPORTE NUTRICIONAL, VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIENES CONSIDERAN CURSA CON NEUMONIA
ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD, SIN EMBARGO SUSPENDEN VANCOMICINA Y DEJAN SOLO CEFEPIME, POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO
CONTINUA MANEJO CON CURACIONES INTERDIARIAS Y REPOSICION NUTRICIONAL, PENDEINTE VALORACION POR INFECTOLOGIA POR INICIO DE AB
DE AMPLIO ESPECTRO, PENDIETNE BACILOSCOPIAS SEIRADAS, GRAM Y CULTIVOS DE ESPUTO, SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR. ATENTOS A
EVOLUCIIÓN

D CASTAÑEDA

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 28/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza ronda de enfermería , paciente realiza paseo por el servicio deambula en compañía de familiar en silla de ruedas 11+30 se
realiza verificación permeabilidad ,curación de acceso venoso y control de líquidos ordenados 12+00 se realiza control y registro de signos vitales , escala del dolor
0/10 13+00 entrego paciente n la unidad en compañía de familiar consciente alerta orientada con igual manejo clínico

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 28/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo con
yelco #20 fijo y permeable con fecha de inserción del 27/08/2017 pasando líquidos para mantenimiento bomba de infusión con manilla de identificación según
valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona
donante cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se
realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación institucional, 14+00 se realiza control y registro de signo vitales, encontrándose en rangos normales
Julieth useche 1030674445

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 28/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 14+25por orden media con previa explicación al paciente ,con previa verificación de datos y con previa técnica aséptica jefe de turno encarga
inicia primera unidad de glóbulos rojos con sello de calidad numero 17002906 de 240 ml se realiza control y registro de signos vitales16+30se termina primera unidad
se glóbulos rojos se realiza toma y registro de signos vitales sin novedad alguna 16+47con previa verificación de datos y con previa técnica aséptica jefe de turno
encarga inicia segunda unidad de glóbulos rojos con sello de calidad numero 17002909 de 291 ml se realiza control y registro de signos vitales 18+39se termina
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 140 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 141 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

segunda unidad se glóbulos rojos se realiza toma y registro de signos vitales sin novedad alguna se deja pasando líquidos a mantenimiento sin complicación
19+00entrego paciente en la unidad en cama ,con barandas elevadas ,consiente alerta orientada ,con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 ,con acceso venoso fijo
y funcional para igual manejo medico ,eliminando en baño ,Julieth useche 1030674445

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 28/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
1. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
2. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
3. DM2 NO CONTROLADA
4- HTA
5- ENF. RENAL CRONICA
6- ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
7- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ PACIENTE RECIBIO TRANSFUSION DE 2 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS, REFIERE SENTRSE BIEN. NIEGA SINTOMATOLOGIA
NUEVA.
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 116/67 FC: 114, FR: 20 TEMP 35.8 SATO2: 90% CANULA, NO PRSENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO PRESENTA RASH EN CUERPO
MUSLOS CUBIERTOS CON VENDAJES, EN POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, INJERTOS INTEGRADOS
EN 80% AREA CRUENTA DE 4*4 CMS EN CARA MEDIAL DE RODILLA, VENDAJE BULTOSO Y ESTOQUINETA.

GLUCOMETRIA 324 (ALTA)

Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN EL DIA DE HOY RECIBIO DOS UNIDADS DE GLOBULOS ROJOS
EMPAQUETADOS, SE CONSIDERA PACIENTE EVOLUCIONA ADECUADAMENTE, SE TOMARA HB POST TRANSFUSION A LAS 2 DE LA MAÑANA,
PENDIENTES A EVOUCION, CONTINUA MANEJO ITAURADO.

DANIELA VG

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 28/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con oxigeno por canula
nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo con yelco #20 fijo y permeable con fecha de inserción
del 27/08/2017 pasando líquidos para mantenimiento bomba de infusión a mantenimiento elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje
elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica,
miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y manejo hospitalario queda con barandas arriba y timbre a
la mano 20+00 se realiza ronda ay control de signos vitales se realiza valoración de dolor 0 21+00 se realiza ronda y se suplen necesidades 23+00se realiza ronda
paciente descansa tranquilo en la unidad con barandas arriba

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 29/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 se realiza ronda paciente en compañía de familiar queda con barandas arriba y timbre ala mano 02+00 se realiza ronda paciente descansa
tranquilo en la unidad y se suplen necesidad 05+00 se realiza ronda y control de signos vitales paciente con barandas arriba

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 29/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 entrego paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con oxigeno por canula
nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo con yelco #20 fijo y permeable con fecha de inserción
del 27/08/2017 pasando líquidos para mantenimiento bomba de infusión a mantenimiento elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje
elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica,
miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, queda con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: CHAVES SANTIAGO WALTER GABRIEL - Identificación: CC 72195658 - RM: 72195658 Fecha: 29/08/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EOLUCION MEDICINA INTERNA

paciente femenina de 71 años , con diagnósticos de:

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 141 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 142 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

1. postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1.1 postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4- hipertensión arterial crónica
5- anemia carencial normocitica normocromica, con eosinofiia
6- postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- bocio multinodular

Subjetivo: La paciente refiere sentirse bien, el dia de ayer transfundida con adecuada tolertancia, tolerando al via oral
Objetivo. - Pacente alerta, en aceptables condiciones generales, orientada, con signos vitales de

PA 132/73 FC 95 T 37.1 FR 20 SO2 95%

Normocefala, mucosas humedas anictercas, pupilas isocoricas normoreactivas, mucosa oral hidratada sin lesiones
cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
torax normoexpansible, ruidos cardiacos taquicardicos rítmicos, taquicardicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical
izquierda, sibilancias ocasionales espiratorias en ambas bases
abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
extremidades simétricas sin edemas, con presencia de apósito muslo izquierdo y derecho sin signos de sangrado sin secreción activa , pulsos periféricos presentes,
primer dedo de pie izquierdo amputado, llenado capilar normal
neurológico alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin déficit motor ni sensitivo, sin signos de focalización

PARACLINICOS
***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699 DIFERENCIALNeutrofilos: 74% Linfocitos: 12%
Monocitos: 9% Eosinofilos: 5% glucometria en ayunas 164
***28/08/2017 LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6%
Eosinofilos: 4% Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS + glucometrias 150-180-314
***27/08/2017:
glucometria 155
leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000
bun 13, creatinina 0.7
potasio 4.4, sodio 132
gases arteriales de las 5+18am:
ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si hiperlactetemia)
***26/08/2017 glucometria 150
leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2, hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados
2%, Observaciones:
ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7

BIOPSIA 06/07/2017:
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17
TIROIDES, ACAF.
- LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO.
- CATEGORIA BETHESDA III.

IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX: rotada, expirada, hilio prominente, signos de hipertensión pulmonar, bandas atelectasicas en base, engrosamiento del intersticio
vascular, densidad en lóbulo medio, sin consolidación
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina en la octava década de la vida, hospitalizada por cirugía plástica en contexto de fascitis necrotizante y celulitis de pared
abdominal con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente quien completó tratamiento con daptomicina + piperacilina
tazobactam + fluconazol completando tratamiento por 21 días el dia 22/08/2017, con adecuada evolución, paciente que presento desaturación hace 3 días de 70% con
O2 a 3 L min, sin disnea, sin fiebre, sin ningún otro síntoma, la paciente refiere mejoría de la tos durante hospitalización niega cambios en coloración del esputo, el dia
de ayer con hb baja en 6.9, clínicamente con taquicardia por lo que se realizo transfusión de 2 UCG con adecuada tolerancia, el dia de hoy con hemograma donde se
evidencia anemia de volúmenes normales en rangos de seguridad, en frotis de sangre periférico del 24/08/2017 presencia de células en roleaux, sin embargo en frotis
posteriores del 27 y 28 no se observan anomalias, se corrobora con laboratorio quienes refieren que pudo ser hallazgo secundario a anemia, en el momento sin atipias
celulares. Adicionalmente por evidencia en rx de compromiso de lóbulo medio se solicitaron bk seriadas las cuales se encuentran pendientes, de igual forma se inicio
cubrimiento antibiótico de amplio espectro con cefepime dada leucocitosis, desaturación y hallazgos rx, se solciito valoración por infectologia por tratarse de antibiótico
de amplio espectro que continua pendiente. Ayer se supspendio vancomicina, y se solicito coproscopico por hallazgos de eosinofilia que aun no se ha reportado. El día
de hoy paciente persiste taquicardica, afebril, refiere encontrarse asintomática, con aumento en leucocitosis y neutrofilia, probablemente secundario a transfusión,
adicionalmente glucometrias mal controladas, sin embargo familiar refiere que no se le están aplicando las insulinas, o se aplica después de que la paciente ingirió
alimento, se corrobora con servicio de enfermería, quienes refieren control estricto el día de hoy, y se explica a paciente y familiar que no debe comer hasta no
aplicarse insulinas, por el momento se indica continuar con incentivo respiratorio y manejo con terapia respiratoria, continuamos pendientes de paraclinos.
Continuamos como servicio acompañante

PLAN:
hospitalizada por servicio de cirugía plástica
medicina interna continua como servicio acompañante
control de signos vitales cada 6 horas
curva térmica
1. oxigeno por canula nasal a 2 litros minuto para saturación mayor o igual a 90%
nadroparina 40mg sc cada dia
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 142 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 143 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

2 omeprazol 20mg vo cada dia

3. Cefepime (fi 27/08/2017)
4 amlodipino 10mg vo cada dia
5 losartan 50mg vo cada 12 horas
6. tramado 50mg iv cada 8 horas
7. insulina glargina 8 u sc cada noche
8. insulina glulisina 5 undiades antes del desaayuno 3 undiades antes del almuerzo y 5 unidades antes de la cena
9. acetaminofen 1000mg vo cada 6 horas
11. metronidazol 500 mg cada 8horas+ albendazol 400 mg dia
***pendiente gram y cultivo de esputo
***pendiente baciloscopia seriada de esputo
***se ordena terapia respiratoria cada 8 horas
***se ordenan glucometrias preprandiales y 2 horas postprandiales.
***pendiente coproscopico
****pendiente valoración por infectologia
SE SUSPENDE VANCOMICINA

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 29/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6- HTA
7-- ENF. RENAL CRONICA
8-ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTRSE BIEN. NIEGA SINTOMATOLOGIA NUEVA.

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 132/73 FC: 95, FR: 18 TEMP 37.1 SATO2: 90% POR CANULA, NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, MUSLOS CUBIERTOS CON VENDAJES, EN
POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, INJERTOS INTEGRADOS EN 80% AREA CRUENTA DE 4*4 CMS EN
CARA MEDIAL DE RODILLA, VENDAJE BULTOSO Y ESTOQUINETA.

GLUCOMETRIA 145 -199 .

HEMOGRAMA 29/08 POST TRANSFUSION

LEUCOS 13.800 NEUT 75% LINF 10.8% HB 9.7 HCTO 29.2 PLAQUETAS 699.000
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUE CURSA CON NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD EN MANEJO
CON CEFEPIME EN PROCESO VALORACION POR INFECTOLOGIA PARA DEFNIR DURACION DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO, SIN EPISODIOS FEBRILES NI
NUEVOS EPISODIOS DE DESATURACION. HEMOGLOBINA POST TRANSFUSION 9,2
HOY CURACION

OSCAR ALVARADO

Profesional: BUITRAGO GUTIERREZ ALBERTO FERNANDO - Identificación: CC 80038710 - RM: 80038710 Fecha: 29/08/2017 [Link].m.
Especialidad: INFECTOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Objetivo. - RESPUESTA INTERCONSULTA INFECTOLOGIA

Paciente CONOCIDA por el servicio, femenina de 71 años, con diagnósticos de:

1. Postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
-- Postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. Enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4 Hipertensión arterial crónica
6 Postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- bocio multinodular

PACIENTE EL DIA 26/08/17 PRESENTA DISNEA SUBITA CON REQUERIMEINTO DE OXIGENO, SIN CLÍNICA DE TVP ASOCIADO A ESCALOFRÍO, SIN PICOS
FEBRILES, SIN OTS SIN AGREGADOS RESPIRATORIOS, CON EVIDENCIA DE LEUCOCITOSIS NUETROFIALIA CON CONSOLIDACION RETROCARDIACA
DERECHA POR LO QUE INICO MANEJO MEDICINA INTERNA CON VANCOMICINA MAS CEFEPIME, CON POSTERIOR SUSPENSION DE LA VANCOMICINA.
SOLICITAN NUEVO CONCEPTO
Subjetivo. - Pacente alerta, en aceptables condiciones generales, orientada, con signos vitales de

PA 132/73 FC 95 T 37.1 FR 20 SO2 95%

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 143 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 144 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Normocefala, mucosas humedas anictercas, pupilas isocoricas normoreactivas, mucosa oral hidratada sin lesiones cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación
yugular torax normoexpansible, ruidos cardiacos taquicardicos rítmicos, taquicardicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical
izquierda, sibilancias ocasionales espiratorias en ambas bases abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin
megalias, sin signos de irritación peritoneal extremidades simétricas sin edemas, con presencia de apósito muslo izquierdo y derecho sin signos de sangrado sin
secreción activa , pulsos periféricos presentes, llenado capilar normal neurológico alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin déficit
motor ni sensitivo, sin signos de focalización

PARACLINICOS ***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699 DIFERENCIALNeutrofilos: 74%
Linfocitos: 12% Monocitos: 9% Eosinofilos: 5%
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD NECROTIZANTE DE MUSLO DERECHO QUE REQUIRIO MULTIPLES LAVADOS
QUIRURGICOS E INJERTOS DE PIEL PARCIAL CON ANTECEDENTE DE EPOC, DIABETES MELLITUS E HTA, MANEJO ANTIBIOTICO DIRIGIDO CON
DAPTOMICINA POR S AURUES MULTIRESISTENTE, ASI COMO PIPERACILINA TAZOBACTAM MAS FLUCONAZOL POR AISLAMIENTO POSITIVO PARA
PSEUDOMONA MULTISENSIBLE Y CANDIDA SPP, EN EL MOMENTO SE SOSPECHA PROCESO NUEMONICO PARA HILIAR DERECHO. DEBE TENERSE EN
CUENTA PRESION SELECTIVA DE ANTIBIOTICO PARA ORIENTAR TERAPIA EMPIRICA

PLAN: SUSPENDER CEFEPIME

- INICIAR MEROPENEM 1 GR IV C/8H CON INFUSION EXTENDIDAD DE TRES HORAS POR DOSIS Y RE INICIAR VANCOMICINA 15 MG KG IV C/12H.
- SE RECOMIENDA TOMA DE TAC AR DE TORAX PARA CARACTERIZAR MEJOR COMPROMISO PARA HILIAR DERECHO.

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

DETECCION DE ALTERACIONES DEL ADULTO ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 29/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar , consciente, alerta, orientada, soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por
minutos, paciente en proceso de destete , acceso venoso en miembro superior derecho en antebrazo con yelco 20 del 26/08/2017 para paso de medicamentos ,
abdomen no doloroso , elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona
donante con película trasparente y vendaje elástico , miembros inferiores sin edemas, actos para la marcha con ayuda , resto de piel integra, se realiza presentación
de grupo de trabajo se deja con medida de seguridad y timbre cerca , manilla de identificación según valoración , se recuerda educación institucional por protocolo
8+00 se realiza control y registro de signo vitales, escala del dolor 0/10 8+30 paciente recibe y tolera dieta vía oral 9+00 se asiste paso a la ducha, arreglo de la
unidad y cambio de tendidos 10+00 paciente estable en la unidad en compañía de familiar

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 29/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - Paciente femenino de 71 años con DX: 1- POP 09/08/2017 Injerto de piel parcial - zona donante cara anterior de muslo derecho 2. Enfermedad
necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6) 3- DM 2 no controlada 4- HTA. 5- ENF. Renal Crónica 6- Anemia carencial normocitica normocromica 7- POP lavados y
desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017.
Paciente en cama en compañía de con Oxigeno adicional a 2 LTPM, alerta, consiente, orientada en tiempo, persona y espacio, paciente quién no refiere dolor según
EVA, paciente con riesgo de caída alto según J.H Downton, sin alimentación por sonda.
Paciente femenina de 71 años de edad, quien según CIF presenta una deficiencia en la estructura de la piel de la extremidad inferior (s8104), ( POP 09/08/2017 Injerto
de piel parcial - zona donante cara anterior de muslo derecho 2. Enfermedad necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6) + estructura del sistema cardiovascular no
especificadas (s4109) (HTA), estructura relacionadas con el sistema genitourinario-riñón (s6100) (ENF. Renal crónica). Las cuales dejaron como secuela un
desacondicionamiento físico general, que la limita parcialmente para los traslados y transferencias y estos a su vez la restringen para sus roles sociales y familiares.
Patrón Respiratorio - Costal alto

Objetivo de Tratamiento - Mejorar la oxigenación previniendo posibles atelectasias

Plan de Tratamiento - Hora real de atención: 9:30 am : se realiza terapia respiratoria completa dada por Micronebulización con berodual + SSN + vibración +
aceleración de flujo + tos asistida + incentivo respiratorio + ejercicios respiratorios y de re expansión torácica
Respuesta al Tratamiento - Paciente moviliza moderada secreción hialina adherente. Moviliza 600 cc sostenido en 3 sesiones de 10 repeticiones cada una.

Observación General - Paciente tolera tratamiento sin complicaciones ni alteraciones hemodinámicas, dejo paciente con Oxigeno adicional a 2 LTPM, Sato2: 96%, con
FC: 99 LTPM; FR: 18 RPM; T/A: 120\70 MMHG; se cumple con el objetivo de la intervención, no refiere dolor, sin alimentación por sonda, se refuerzan los signos de
alarma tales como: dificultad para respirar, dolor, cianosis, deterioro motor y/o cognitivo, se refuerzan los cuidados respiratorios, la importancia de realizar ejercicios
respiratorio en el día, se refuerzan los derechos y los deberes los cuales refieren entender y aceptar, se recomienda mantener las barandas arriba por riesgo de caída
alto, se recomienda mantener con acompañamiento permanente, paciente con Independencia funcional según FIM de 95% independencia modificada

Nota e Intervención realizada por Juliana Sarmiento Fisioterapeuta en formación de la escuela Colombiana de Rehabilitación en supervisión de la Docente Janeth
Pajarito

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

ENFERMEDAD GENERAL TERAPEUTICO

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 144 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 145 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 29/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - escala del dolor 5/10 en MI

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 29/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza ronda de enfermería ,se suplen necesidades básicas 11+30 se realiza verificación permeabilidad ,curación de acceso venoso y
control de líquidos ordenados 12+00 se realiza control y registro de signos vitales , escala del dolor 0/10 13+00 entrego paciente n la unidad en compañía de familiar
consciente alerta orientada con igual manejo clínico se deja con medida de seguridad y timbre cerca

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 29/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, continua en seguimiento Ajustes de acuerdo a evolución .
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros: 6 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 29/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo con
yelco #20 fijo y permeable con fecha de inserción del 27/08/2017 pasando líquidos para mantenimiento bomba de infusión con manilla de identificación según
valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona
donante cubierta con película transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se
realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación institucional, 14+00 se realiza control y registro de signo vitales, encontrándose en rangos normales
15+35paciente descansa en la unidad en compañia de familiar Julieth useche 1030674445

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 29/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00cirugia plástica realiza curación dejando zonas descubiertas 17+00se realiza ronda enfermería a necesidad de paciente se rotula líquidos
,se realiza arreglo a la unidad 18+00se realiza toma y registro de signos vitales 18+35paciente acepta y tolera dieta vía oral 19+00entrego paciente en la unidad en
cama ,con barandas elevadas ,consiente alerta orientada ,con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 ,con acceso venoso fijo y funcional para igual manejo medico
,eliminando en baño ,Julieth useche 1030674445

Profesional: VELASCO CORTES WILLIAM RICARDO - Identificación: CC 1030619798 - RM: 1030619798 Fecha: 29/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Recibo paciente en la unidad consciente alerta orientada, en cama con medidas de seguridad barandas elevadas, manillas de
identificación correspondientes, timbre a la mano, en compañia de familiar, con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos sin signos de dificultad
respiratoria, con acceso venoso en miembro superior izquierdo con yelco numero 20 permeable pasando solución salina normal a 10cc/h, eliminación espontanea, con
herida quirúrgica + colgajo descubierta en proceso de cicatrización en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante descubierta en proceso de
cicatrización, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores sin edemas, resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación
institucional

Profesional: VELASCO CORTES WILLIAM RICARDO - Identificación: CC 1030619798 - RM: 1030619798 Fecha: 29/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 20+00 se realiza control y registro de signos vitales se encuentra paciente estable 22+00 se realiza ronda de enfermeria se encuentra paciente
tranquila en la unidad, se brinda confort

Profesional: CHAVES SANTIAGO WALTER GABRIEL - Identificación: CC 72195658 - RM: 72195658 Fecha: 30/08/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 145 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 146 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

paciente femenina de 71 años , con diagnósticos de:

1. postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1.1 postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4- hipertensión arterial crónica
5- anemia carencial normocitica normocromica, con eosinofiia
6- postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- bocio multinodular

Subjetivo: La paciente refiere sentirse bien, niega disnea, niega tos, niega cualquier otro sintoma
Objetivo. - Pacente alerta, en aceptables condiciones generales, orientada, con signos vitales de

PA 18/89 FC 89 T 36.5 FR 19 SO2 90%

cabeza y cuello: Normocefala, mucosas humedas palidas, pupilas isocoricas normoreactivas

cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
torax normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical izquierda,
abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
extremidades simétricas sin edemas, con injerto en miembro inferior izquierdo sin signos de infección, con adecuado proceso de cicatrización, muslo derecho sin
estigmas de sangrado con adecuada cicatrización, pulsos periféricos presentes, primer dedo de pie izquierdo amputado, llenado capilar normal
neurológico alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin defiit aparente

PARACLINICOS
***30/08/2017 glucometria 84
***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699 DIFERENCIALNeutrofilos: 74% Linfocitos: 12%
Monocitos: 9% Eosinofilos: 5% glucometria en ayunas 164 -99-132-64
coproscopico: COLOR: CAFE CONSISTENCIA: DURA pH.: 6.0 AZUCARES REDUCTORES: NEGATIVOS LEUCOCITOS: NEGATIVOS < 5 XC TROFOZOITOS
Trofozoitos de Amebas No se observan PARASITOS INTESTINALES: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA MOCO:
- hEMATIES: NO SE OBSERVAN ALMIDONES: + GRASAS: - FIBRAS VEGETALES: - FIBRAS MUSCULARES: - LEVADURAS: 2 Escasas

BK NEGATIVO
CR 0.7 BUN 17
***28/08/2017 LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6%
Eosinofilos: 4% Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS + glucometrias 150-180-314
***27/08/2017:
glucometria 155
leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000
bun 13, creatinina 0.7
potasio 4.4, sodio 132
gases arteriales de las 5+18am:
ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si hiperlactetemia)
***26/08/2017 glucometria 150
leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2, hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados
2%, Observaciones:
ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7

BIOPSIA 06/07/2017:
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17
TIROIDES, ACAF.
- LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO.
- CATEGORIA BETHESDA III.

IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX:silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta densa elongada, engrosamiento del intersticio peribroncovascular, opacidad mal defiida en
region parahiliar derecha donde no se descarta consolidcon, anguos costofrenicos libres, cabios osteocondrosicos de cuerpos vertebrales toracicos
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina de 71 años de edad, hospitalizada por cirugía plástica en contexto de fascitis necrotizante y celulitis de pared abdominal
en resolución, con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente, para lo cual recibió tratamiento por 21 días con
daptomicina + piperacilina tazobactam + fluconazol completando tratamiento el dia 22/08/2017, con adecuada evolución clínica, paciente que presenta desaturación
súbita hace 4 dias durante hospitalización (70% con cánula nasal a 3 L min), asintomática, afebril, se toma rx de torax donde se evidencia opacidad basal derecha sin
clara consolidación, dado manejo intrahospitalario previo de amplio espectro se inicio manejo con cefepime (27/08/2017). El dia de ayer fue valorada por infectologia
quienes conceptúan ampliar espectro con meropenem+vancomicina (FI 29/08/2017), solicitan tac de tórax de alta resolución el cual se encuentra pendiente. Al
interrogatorio la paciente refiere mejoría de la tos desde ingreso hospitalario, niega disnea, niega expectoración, paciente afebril, lo cual no es concordante con cuadro
de neumonía, se comenta con infectologia quienes indican solicitar procalcitonina y revalorar con resultado de paraclinicos.
Paciente con antecedente de diabetes mellitus, con glucometria de la noche y en ayunas del dia de hoy menores a 70, sin embargo se corrobora con paciente y servicio
de enfermería quienes indican que ayer en la noche no comió, se epxplica nuevamente importancia de coordinar aplicación de insulina y comida para evitar
hipoglucemias, continua vigilancia hoy con igual dosis de insulinas, paraclínicos con coproscopico sin alteraciones, bk 1/3 negativo, paciente con hemograma del
28/08/2017 con Hb en 6.9, taquicardica, se realizo transfusión de 2 UCG con adecuada tolerancia, Hb postransfusional en rangos de seguridad, paciente con adecuada
evolución clínica, por nuestra parte se considera continuar igual manejo instaurado, continuamos a la espera de tac de torax y procalcitonina, por el momento continua
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 146 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 147 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

igual manejo.
Continuamos como servicio acompañante

PLAN:
hospitalizada por servicio de cirugía plástica
medicina interna continua como servicio acompañante
control de signos vitales cada 6 horas
curva térmica
1. oxigeno por canula nasal a 2 litros minuto para saturación mayor o igual a 90%
nadroparina 40mg sc cada dia
2 omeprazol 20mg vo cada dia
3. Meropenem+vancomicina (FI 29/08/2017)
4 amlodipino 10mg vo cada dia
5 losartan 50mg vo cada 12 horas
6. tramado 50mg iv cada 8 horas
7. insulina glargina 6 u sc cada noche
8. insulina glulisina 5 undiades antes del desaayuno 3 undiades antes del almuerzo y 5 unidades antes de la cena
9. acetaminofen 1000mg vo cada 6 horas
11. metronidazol 500 mg cada 8horas+ albendazol 400 mg dia
***pendiente gram y cultivo de esputo
***pendiente baciloscopia seriada de esputo
***se ordena terapia respiratoria cada 8 horas
***se ordenan glucometrias preprandiales y 2 horas postprandiales.
****SS procalcitonina

Profesional: VELASCO CORTES WILLIAM RICARDO - Identificación: CC 1030619798 - RM: 1030619798 Fecha: 30/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 23+40 paciente tranquila en la unidad en compañía de familia 01+50 se realiza ronda de enfermería 02+30 se realiza control de signos vitales,
encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10 03+40 se realiza ronda de seguridad paciente con baranda arriba y
timbre ala mano 05+00 se rotulan líquidos según orden medica 06+00 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales
establecidos paciente con escala de dolor 0/10 07+00 entrego paciente en la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente alerta orientada buen patrón
respiratorio con acceso venosos permeable fijo y funcional en igual manejo clínico sin cambios a mencionar

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 30/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Analisis de Laboratorios Relacionados - .

Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, continua en seguimiento Ajustes de acuerdo a evolución .
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros: 7 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 30/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar , consciente, alerta, orientada, soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por
minutos , acceso venoso en miembro superior derecho en antebrazo con yelco 22 del 29/08/2017 para paso de medicamentos , abdomen no doloroso , elimina
espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante descubierto sin signos de
sangrado , miembros inferiores sin edemas, actos para la marcha con ayuda , resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo se deja con medida de
seguridad y timbre cerca , manilla de identificación según valoración , se recuerda educación institucional por protocolo 8+00 se realiza control y registro de signo
vitales, escala del dolor 0/10 8+30 paciente recibe y tolera dieta vía oral 9+00 se asiste paso a la ducha, arreglo de la unidad y cambio de tendidos 10+00 paciente
tranquila unida

Profesional: VALENCIA ANGULO CARMEN ZULY - Identificación: CC 52694985 - RM: 52694985 Fecha: 30/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 11+00 se realiza ronda de enfermería 11+30 se realiza verificación permeabilidad ,curación de acceso venoso y control de líquidos ordenados
12+00 se realiza control y registro de signos vitales , escala del dolor 0/10 13+00 entrego paciente n la unidad en compañía de familiar consciente alerta orientada con
igual manejo clínico se deja con medida de seguridad y timbre cerca

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 147 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 148 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 30/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - Paciente femenino de 71 años con DX: 1- POP 09/08/2017 Injerto de piel parcial - zona donante cara anterior de muslo derecho 2. Enfermedad
necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6) 3- DM 2 no controlada 4- HTA. 5- ENF. Renal Crónica 6- Anemia carencial normocitica normocromica 7- POP lavados y
desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017.
Paciente en cama en compañía de con Oxigeno adicional a 2 LTPM, alerta, consiente, orientada en tiempo, persona y espacio, paciente quién no refiere dolor según
EVA, paciente con riesgo de caída alto según J.H Downton, sin alimentación por sonda.
Paciente femenina de 71 años de edad, quien según CIF presenta una deficiencia en la estructura de la piel de la extremidad inferior (s8104), ( POP 09/08/2017 Injerto
de piel parcial - zona donante cara anterior de muslo derecho 2. Enfermedad necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6) + estructura del sistema cardiovascular no
especificadas (s4109) (HTA), estructura relacionadas con el sistema genitourinario-riñón (s6100) (ENF. Renal crónica). Las cuales dejaron como secuela un
desacondicionamiento físico general, que la limita parcialmente para los traslados y transferencias y estos a su vez la restringen para sus roles sociales y familiares.
Patrón Respiratorio - Costal Alto

Objetivo de Tratamiento - Mejorar la oxigenación previniendo posibles atelectasias

Plan de Tratamiento - Hora real de atención: 1:30PM : se realiza terapia respiratoria completa dada por Micronebulización con berodual + SSN + vibración +
aceleración de flujo + tos asistida + incentivo respiratorio + ejercicios respiratorios y de re expansión torácica
Respuesta al Tratamiento - Paciente moviliza moderada secreción hialina adherente. Moviliza 600 cc sostenido en 3 sesiones de 10 repeticiones cada una.

Observación General - Paciente tolera tratamiento sin complicaciones ni alteraciones hemodinámicas, dejo paciente con Oxigeno adicional a 2 LTPM, Sato2:99 %, con
FC:103 LTPM; FR:20 RPM; T/A: 128\71 MMHG; se cumple con el objetivo de la intervención, no refiere dolor, sin alimentación por sonda, se refuerzan los signos de
alarma tales como: dificultad para respirar, dolor, cianosis, deterioro motor y/o cognitivo, se refuerzan los cuidados respiratorios, la importancia de realizar ejercicios
respiratorio en el día, se refuerzan los derechos y los deberes los cuales refieren entender y aceptar, se recomienda mantener las barandas arriba por riesgo de caída
alto, se recomienda mantener con acompañamiento permanente, paciente con Independencia funcional según FIM de 95% independencia modificada

Nota e Intervención realizada por Ginneth Valenzuela Fisioterapeuta en formación de la escuela Colombiana de Rehabilitación en supervisión de la Docente Janeth
Pajarito

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 30/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6- HTA
7-- ENF. RENAL CRONICA
8-ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTRSE BIEN. NIEGA SINTOMATOLOGIA NUEVA.

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 116/53 FC: 97, FR: 18 TEMP 37.1 SATO2: 90% POR CANULA, NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, MUSLOS CUBIERTOS CON VENDAJES, EN
POSICION, SECOS NO SIGNOS DE INFECCION, PREFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, INJERTOS INTEGRADOS EN 80% AREA CRUENTA DE 4*4 CMS EN
CARA MEDIAL DE RODILLA, VENDAJE BULTOSO Y ESTOQUINETA.
.

GLUCOMETRIAS 88 - 132 - 99
BUN 17 CR 0.7
HEMOGRAMA 29/08 POST TRANSFUSION
LEUCOS 13.800 NEUT 75% LINF 10.8% HB 9.7 HCTO 29.2 PLAQUETAS 699.000
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUE CURSA CON NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD EN MANEJO
CON MEROPENEM VANCOMICINA EN PROCESO REALIZA TACAR DE TORAX , SIN EPISODIOS FEBRILES NI NUEVOS EPISODIOS DE DESATURACION.
HEMOGLOBINA POST TRANSFUSION 9,2 PRUEBAS DE FUNCION RENAL DENTRO DE LIMITES NORMALES
CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO INTRAHOSPITALARIO
CURACION MAÑANA.

OSCAR ALVARADO

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 30/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con
yelco #22 fijo y permeable con fecha de inserción del 29/08/2017 pasando solución salina normal a80 cc hora por bomba de infusión con manilla de identificación
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 148 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 149 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

según valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo
derecho zona donante ,descubierta , manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de
trabajo y se brinda educación institucional, 14+00 se realiza control y registro de signo vitales, encontrándose en rangos normales 15+35paciente descansa en la
unidad en compañia de familiar Julieth useche 1030674445

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 30/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 17+00se realiza ronda enfermería a necesidad de paciente se rotula líquidos ,se realiza arreglo a la unidad 18+00se realiza toma y registro de
signos vitales 18+35paciente acepta y tolera dieta vía oral 19+00entrego paciente en la unidad en cama ,con barandas elevadas ,consiente alerta orientada ,con
soporte de oxigeno por canula nasal a 2 ,con acceso venoso fijo y funcional para igual manejo medico ,eliminando en baño ,Julieth useche 1030674445

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 30/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con soporte de oxigeno por
canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con yelco #22 fijo y permeable con fecha de
inserción del 29/08/2017 pasando solución salina normal a80 cc hora por bomba de infusión con signo de infiltración elimina espontaneo, con herida quirúrgica mas
colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo derecho zona donante ,descubierta , manejado por cirugía plástica, miembros
inferiores móviles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y manejo hospitalario queda con barandas arriba y timbre a la mano
19+30 se canaliza paciente con previa técnica aséptica en miembro superior izquierdo con yelc 18 para toma de tac de torax se baja en silla en compañía de
familiar 20+30 se sube paciente pendiente reporte se intenta canalizar paciente de difícil acceso venoso con yelco n 22 en miembro superior derecho se realiza
cambio de equipo por protocolo 23+00 se realiza ronda y se suplen necesidades paciente en compañía de familiar con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 31/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 se realiza ronda paciente en compañía de familiar queda con barandas arriba y timbre ala mano 02+00 se realiza ronda paciente descansa
tranquilo en la unidad y se suplen necesidad 05+00 se realiza ronda y control de signos vitales paciente con barandas arriba

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 31/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00entrego paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con soporte de oxigeno por
canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con yelco #22 fijo y permeable con fecha de
inserción del 30/08/2017 pasando solución salina normal a80 cc hora por bomba de infusión con signo de infiltración elimina espontaneo, con herida quirúrgica mas
colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo derecho zona donante ,descubierta , manejado por cirugía plástica, miembros
inferiores móviles sin edemas resto de piel integra, queda con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: CHAVES SANTIAGO WALTER GABRIEL - Identificación: CC 72195658 - RM: 72195658 Fecha: 31/08/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

paciente femenina de 71 años , con diagnósticos de:

1. postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1.1 postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4- hipertensión arterial crónica
5- anemia carencial normocitica normocromica, con eosinofiia
6- postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- bocio multinodular

Subjetivo: Paciente en compañia de esposo, niega disnea, niega dolor niega aumento de la tos o esputo
Objetivo. - Pacente en aceptables condiciones generales, sin signos de dificultd respiratoria con signos vitales de

PA 117/49 FC 102 T 36 FR 20 SO2 89%

cabeza y cuello: Normocefala, mucosas humedas palidas, pupilas isocoricas normoreactivas

cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
torax normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical izquierda,
abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
extremidades simétricas sin edemas, con injerto en miembro inferior izquierdo sin signos de infección, con adecuado proceso de cicatrización, muslo derecho sin
estigmas de sangrado con adecuada cicatrización, pulsos periféricos presentes, primer dedo de pie izquierdo amputado, llenado capilar normal
neurológico alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin defiit aparente

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 149 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 150 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

PARACLINICOS
***30/08/2017 glucometria 90 -152
***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699 DIFERENCIALNeutrofilos: 74% Linfocitos: 12%
Monocitos: 9% Eosinofilos: 5% glucometria en ayunas 164 -99-132-64, BUN 17 CR 0.7
coproscopico: COLOR: CAFE CONSISTENCIA: DURA pH.: 6.0 AZUCARES REDUCTORES: NEGATIVOS LEUCOCITOS: NEGATIVOS < 5 XC TROFOZOITOS
Trofozoitos de Amebas No se observan PARASITOS INTESTINALES: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA MOCO: -
hEMATIES: NO SE OBSERVAN ALMIDONES: + GRASAS: - FIBRAS VEGETALES: - FIBRAS MUSCULARES: - LEVADURAS: 2 Escasas

BK NEGATIVO
CR 0.7 BUN 17
***28/08/2017 LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6%
Eosinofilos: 4% Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS + glucometrias 150-180-314
***27/08/2017:
glucometria 155
leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000
bun 13, creatinina 0.7
potasio 4.4, sodio 132
gases arteriales de las 5+18am:
ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si hiperlactetemia)
***26/08/2017 glucometria 150
leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2, hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados
2%, Observaciones:
ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7

BIOPSIA 06/07/2017:
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17
TIROIDES, ACAF.
- LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO.
- CATEGORIA BETHESDA III.

IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX:silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta densa elongada, engrosamiento del intersticio peribroncovascular, opacidad mal defiida en
region parahiliar derecha donde no se descarta consolidcon, anguos costofrenicos libres, cabios osteocondrosicos de cuerpos vertebrales torácicos

*** 30/08/2017 tac de torax lóbulo superior derecho árbol de gemación, patrón de vidrio despulido, no se descarta infección en parénquima, engrosamiento interlobulillar
en lóbulo medio edema intersticial en bases, adenopatías mediastinales, las de mayor tamaño 11 m, megabocio, atelectasias bibasales, escoliosis de columna,
segmentos fusionados
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina en la octava década de la vida, hospitalizada por cirugía plástica en contexto de fascitis necrotizante y celulitis de pared
abdominal en resolución, con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente, para lo cual recibió tratamiento por 21 días
con daptomicina + piperacilina tazobactam + fluconazol completando tratamiento el dia 22/08/2017, con adecuada evolución clínica, en manejo por medicina interna
por desaturacion hace 5 días de 70% con cánula nasal a 3 L min, asintomática, afebril, se toma rx de torax donde se evidencia opacidad basal derecha sin clara
consolidación, dado antecedente de manejo intrahospitalario con antibiótico de amplio espectro se inicio manejo con cefepime (27/08/2017). Fue valorada por
infectologia hace 2 días quienes conceptúan ampliar espectro con meropenem+vancomicina (FI 29/08/2017), solicitan tac de tórax de alta resolución, donde se
evidencia patrón en árbol en gemación y vidrio despulido, sin evidencia de consolidaciones, también se solicito proalcitonina la cual se encuentra pendiente, paciente
asintomática niega disnea, niega aumento de la tos o expectoración purulenta, cuadro no concordante con neumonía, por lo que se solicita valoración por parte de
neumología. Continuamos con manejo instaurado por infectologia, ya completo 3 días con albendazol, por lo que se suspende, paciente con antecedente de diabetes
mellitus con glucometrias en metas por lo que no se cambian dosis de insulinas. Continuamos a la espera de reporte de procalcitonina. Continuamos como servicio
acompañante

PLAN:
hospitalizada por servicio de cirugía plástica
medicina interna continua como servicio acompañante
control de signos vitales cada 6 horas
curva térmica
1. oxigeno por canula nasal a 2 litros minuto para saturación mayor o igual a 90%
nadroparina 40mg sc cada dia
2 omeprazol 20mg vo cada dia
3. Meropenem+vancomicina (FI 29/08/2017)
4 amlodipino 10mg vo cada dia
5 losartan 50mg vo cada 12 horas
6. tramado 50mg iv cada 8 horas
7. insulina glargina 6 u sc cada noche
8. insulina glulisina 5 undiades antes del desaayuno 3 undiades antes del almuerzo y 5 unidades antes de la cena
9. acetaminofen 1000mg vo cada 6 horas

***pendiente gram y cultivo de esputo

***pendiente baciloscopia seriada de esputo
***se ordena terapia respiratoria cada 8 horas
***se ordenan glucometrias preprandiales y 2 horas postprandiales.
****PTE procalcitonina

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 150 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 151 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 31/08/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6- HTA
7-- ENF. RENAL CRONICA
8-ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE ESTA ABURRIDA Y TRISTE CON GANAS DE IRSE

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 117/49 FC: 102, FR: 18 TEMP 36.6 SATO2: 89% POR CANULA, NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN VENDAJES, SECOS NO SIGNOS DE
INFECCION, PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS, INJERTOS INTEGRADOS EN 80% AREA CRUENTA DE 4*4 CMS EN CARA MEDIAL DE RODILLA,
VENDAJE BULTOSO Y ESTOQUINETA.
.
GLUCOMETRIAS 152 -82
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUE CURSA CON NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD EN MANEJO
CON MEROPENEM VANCOMICINA EN PROCESO REPORTE DE TAC DE TORAX, SIN EPISODIOS FEBRILES NI NUEVOS EPISODIOS DE DESATURACION.
MEJORIA DE LA TOS. CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO INTRAHOSPITALARIO SUGERIDO POR INFECTOLOGIA.
ADICIONALMENTE SE ENCUENTERA ALTERADA CON DESEOS DE IRSE ASI POR LO QUE SE SOLICITA NUEVA VALORACION POR PSIQUIATRIA.
CURACION HOY

OSCAR ALVARADO

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 31/08/2017 [Link].m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Analisis de Laboratorios Relacionados - 30-08-2017 Glucometrias: 84-82-157 mg/dL

Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, adecuado control de glucometrías, continua en seguimiento Ajustes de acuerdo a evolución .
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros: 8 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: CORTES DELGADO KELYS MARIA - Identificación: CC 1066522425 - RM: 1066522425 Fecha: 31/08/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada sin soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho en radial
con yelco #22 fijo y permeable con fecha de inserción de 30/08/2017 pasando solución salina 0.9% a 80cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según
valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo en muslo izquierdo descubierta , se observa en muslo derecho zona donante
descubierta, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda educación institucional, 08+00 se
realiza control y registro de signo vitales, 08+30 paciente acepta y tolera dieta ordenada vía oral, 09+00 se pasa paciente a ducha con previo cubrimiento de vendajes
se realiza baño se arregla unidad se cambian tendidos sin novedad, 10+00 paciente en la unidad tranquila sin novedad.

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 31/08/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - Paciente femenino de 71 años con DX: 1- POP 09/08/2017 Injerto de piel parcial - zona donante cara anterior de muslo derecho 2. Enfermedad
necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6) 3- DM 2 no controlada 4- HTA. 5- ENF. Renal Crónica 6- Anemia carencial normocitica normocromica 7- POP lavados y
desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017.
Paciente en cama en compañía de con Oxigeno adicional a 2 LTPM, alerta, consiente, orientada en tiempo, persona y espacio, paciente quién no refiere dolor según
EVA, paciente con riesgo de caída alto según J.H Downton, sin alimentación por sonda.
Paciente femenina de 71 años de edad, quien según CIF presenta una deficiencia en la estructura de la piel de la extremidad inferior (s8104), ( POP 09/08/2017 Injerto
de piel parcial - zona donante cara anterior de muslo derecho 2. Enfermedad necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6) + estructura del sistema cardiovascular no
especificadas (s4109) (HTA), estructura relacionadas con el sistema genitourinario-riñón (s6100) (ENF. Renal crónica). Las cuales dejaron como secuela un
desacondicionamiento físico general, que la limita parcialmente para los traslados y transferencias y estos a su vez la restringen para sus roles sociales y familiares.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 151 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 152 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Patrón Respiratorio - Costal Alto

Objetivo de Tratamiento - Mejorar la oxigenación previniendo posibles atelectasias

Plan de Tratamiento - Hora real de atención: 10:00 am : se realiza terapia respiratoria completa dada por Micronebulización con berodual + SSN + vibración +
aceleración de flujo + tos asistida + incentivo respiratorio + ejercicios respiratorios y de re expansión torácica
Respuesta al Tratamiento - Paciente moviliza moderada secreción hialina adherente. Moviliza 600 cc sostenido en 3 sesiones de 10 repeticiones cada una.

Observación General - Paciente tolera tratamiento sin complicaciones ni alteraciones hemodinámicas, dejo paciente con Oxigeno adicional a 2 LTPM, Sato2: 99%, con
FC: 102 LTPM; FR: 20 RPM; T/A: 110\70 MMHG; se cumple con el objetivo de la intervención, no refiere dolor, sin alimentación por sonda, se refuerzan los signos de
alarma tales como: dificultad para respirar, dolor, cianosis, deterioro motor y/o cognitivo, se refuerzan los cuidados respiratorios, la importancia de realizar ejercicios
respiratorio en el día, se refuerzan los derechos y los deberes los cuales refieren entender y aceptar, se recomienda mantener las barandas arriba por riesgo de caída
alto, se recomienda mantener con acompañamiento permanente, paciente con Independencia funcional según FIM de 95% independencia modificada

Nota e Intervención realizada por Juliana Sarmiento Fisioterapeuta en formación de la escuela Colombiana de Rehabilitación en supervisión de la Docente Janeth
Pajarito

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

ENFERMEDAD GENERAL TERAPEUTICO

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 31/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - 7 /10 DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES

Profesional: CORTES DELGADO KELYS MARIA - Identificación: CC 1066522425 - RM: 1066522425 Fecha: 31/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10+20 se realiza traslado de paciente en silla de ruedas en buenas condiciones a cirugía plástica para curación de heridas, 11+10 regresa
paciente al servicio en silla de ruedas en buenas condiciones se acomoda en la unidad se deja con medidas de seguridad y timbre cerca, se observa con heridas de
fémur cubierta con películas trasparentes vendaje elástico, 11+30 ronda de enfermería con previa técnica aséptica se realiza curación de acceso venoso queda fijo y
permeable se realiza rotulación de líquidos endovenosos sin novedad, 12+00 se realiza control y registro de signos vitales,12+30 paciente acepta y tolera dieta
ordenada vía oral, 13+00 entrego paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada sin soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho en radial
con yelco #22 fijo y permeable con fecha de inserción de 30/08/2017 pasando solución salina 0.9% a 80cc/h por bomba de infusión con manilla de identificación según
valoración de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo en muslo izquierdo cubierta , se observa en muslo derecho zona donante cubierta,
miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, igual manejo medico.

Profesional: DURAN ACUÑA RICARDO - Identificación: CC 79147571 - RM: 79147571 Fecha: 31/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NEUMOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - RESPUESTA INTERCONSULTA NEUMOLOGIA

paciente femenina de 71 años , con diagnósticos de:

1. postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1.1 postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. diabetes mellitus tipo 2 mal controlada 4
- hipertensión arterial crónica
5- anemia carencial normocitica normocromica, con eosinofiia
6- postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- bocio multinodular Subjetivo:
Objetivo. - Conciente, alerta, orientado, afebril

ta 118/70 fc 72 fr 18 t 36.5 sat

cabeza normocefalo
cuello: Normocefala, mucosas humedas palidas, pupilas isocoricas normoreactivas cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
torax: normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical izquierda
abdomen: plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
extremidades simétricas :sin edemas, con injerto en miembro inferior izquierdo sin signos de infección, con adecuado proceso de cicatrización, muslo derecho sin
estigmas de sangrado con adecuada cicatrización, pulsos periféricos presentes, primer dedo de pie izquierdo amputado, llenado capilar normal
neurológico: alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin defiit aparente

PARACLINICOS ***30/08/2017 glucometria 90 -152 ***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699
DIFERENCIALNeutrofilos: 74% Linfocitos: 12% Monocitos: 9% Eosinofilos: 5% glucometria en ayunas 164 -99-132-64, BUN 17 CR 0.7 coproscopico: COLOR: CAFE
CONSISTENCIA: DURA pH.: 6.0 AZUCARES REDUCTORES: NEGATIVOS LEUCOCITOS: NEGATIVOS < 5 XC TROFOZOITOS Trofozoitos de Amebas No se
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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 152 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 153 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

observan PARASITOS INTESTINALES: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA MOCO: - hEMATIES: NO SE
OBSERVAN ALMIDONES: + GRASAS: - FIBRAS VEGETALES: - FIBRAS MUSCULARES: - LEVADURAS: 2 Escasas BK NEGATIVO CR 0.7 BUN 17 ***28/08/2017
LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4%
Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS + glucometrias 150-180-314 ***27/08/2017: glucometria 155 leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos
0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000 bun 13, creatinina 0.7 potasio 4.4, sodio 132 gases arteriales de las
5+18am: ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si
hiperlactetemia) ***26/08/2017 glucometria 150 leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2,
hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados 2%, Observaciones: ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7 BIOPSIA 06/07/2017: Se recibe 6 láminas sin
fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico. DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso
coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia, dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico. Los anteriores hallazgos sugieren una lesión
folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica. OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO.
INGRESO 8173-17 TIROIDES, ACAF. - LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO. - CATEGORIA BETHESDA III. IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX:silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta densa elongada, engrosamiento del intersticio peribroncovascular, opacidad mal defiida en
region parahiliar derecha donde no se descarta consolidcon, anguos costofrenicos libres, cabios osteocondrosicos de cuerpos vertebrales torácicos *** 30/08/2017 tac
de torax lóbulo superior derecho árbol de gemación, patrón de vidrio despulido, no se descarta infección en parénquima, engrosamiento interlobulillar en lóbulo medio
edema intersticial en bases, adenopatías mediastinales, las de mayor tamaño 11 m, megabocio, atelectasias bibasales, escoliosis de columna, segmentos fusionados

Paciente femenina en la octava década de la vida, hospitalizada por cirugía plástica en contexto de fascitis necrotizante y celulitis de pared abdominal en resolución,
con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente, para lo cual recibió tratamiento por 21 días con daptomicina +
piperacilina tazobactam + fluconazol completando tratamiento el dia 22/08/2017, con adecuada evolución clínica, en manejo por medicina interna por desaturacion
hace 5 días de 70% con cánula nasal a 3 L min, asintomática, afebril, se toma rx de torax donde se evidencia opacidad basal derecha sin clara consolidación, dado
antecedente de manejo intrahospitalario con antibiótico de amplio espectro se inicio manejo con cefepime (27/08/2017). Fue valorada por infectologia hace 2 días
quienes conceptúan ampliar espectro con meropenem+vancomicina (FI 29/08/2017), solicitan tac de tórax de alta resolución, donde se evidencia patrón en árbol en
gemación y vidrio despulido, sin evidencia de consolidaciones, también se solicito proalcitonina la cual se encuentra pendiente, paciente asintomática niega disnea,
niega aumento de la tos o expectoración purulenta, cuadro no concordante con neumonía, por lo que se solicita valoración por parte de neumología. Continuamos con
manejo instaurado por infectologia, ya completo 3 días con albendazol, por lo que se suspende, paciente con antecedente de diabetes mellitus con glucometrias en
metas por lo que no se cambian dosis de insulinas. Continuamos a la espera de reporte de procalcitonina. Continuamos como servicio acompañante PLAN:
hospitalizada por servicio de cirugía plástica medicina interna continua como servicio acompañante control de signos vitales cada 6 horas curva térmica 1. oxigeno por
canula nasal a 2 litros minuto para saturación mayor o igual a 90% nadroparina 40mg sc cada dia 2 omeprazol 20mg vo cada dia 3. Meropenem+vancomicina (FI
29/08/2017) 4 amlodipino 10mg vo cada dia 5 losartan 50mg vo cada 12 horas 6. tramado 50mg iv cada 8 horas 7. insulina glargina 6 u sc cada noche 8. insulina
glulisina 5 undiades antes del desaayuno 3 undiades antes del almuerzo y 5 unidades antes de la cena 9. acetaminofen 1000mg vo cada 6 horas ***pendiente gram y
cultivo de esputo ***pendiente baciloscopia seriada de esputo ***se ordena terapia respiratoria cada 8 horas ***se ordenan glucometrias preprandiales y 2 horas
postprandiales.
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina de 71 años en manejo intrahospitalario contexto de fascitis necrotizante y celulitis de pared abdominal en resolución,
con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente, para lo cual recibió tratamiento por 21 días con daptomicina +
piperacilina tazobactam + fluconazol completando tratamiento el dia 22/08/2017quien presento desaturación de 70% con cánula nasal a 3 L min, con RX de Torax
donde se evidencia opacidad basal derecha sin clara consolidación, donde es valorada por medicina interna quienes deciden iniciar manejo intrahospitalario con
antibiótico de amplio espectro se inicio manejo con cefepime (27/08/2017). Fue valorada por infectologia quienes consideran ampliar espectro con
meropenem+vancomicina (FI 29/08/2017), toman tórax de alta resolución, donde se evidencia patrón en árbol en gemación y vidrio despulido, sin evidencia de
consolidaciones, pendiente proalcitonina , consideramos dado el contexto clínico de la paciente mas los hallazgos imagenológicos este se beneficia de realización de
fibrobroncoscopia para estudios complementarios, se programa paciente para procedimiento mañana, se ordena nada via oral, no administración de anticoagulante, se
solicitan insumos para fibrobroncoscopia.

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 31/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6- HTA
7-- ENF. RENAL CRONICA
8-ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE MEJOR, MEJORIA DE ANIMO

Objetivo. - CURACIÓN:
BAJO TECNICA ASEPTICA SE RETIRA CURACIÓN EVIDENCIANDO AREAS DE INJERTOS INTEGRADAS EN 100% BOTONES HIPERGRANULADOS
COSTROSOS SIN SIGNOS DE INFECCIÓN, AREA CRUENTA EN CADA MEDIAL DE RODILLA DE 4X4 CMS APROXIMADAMENTE EN PROCESO DE
GRANULACIÓN, SE REALIZA LAVADO CON 500 CC DE SSN Y SE CUBRE CON AQUACELL AG, FENITOINA Y FIXOMULL SIN COMPLICACIONES.

REPORTE DE TAC AR: CARDIOMEGALIA GLOBAL, ATEROMATOSIS DEL CAYADO AORTICO, ADENOMEGALIAS MEDIASTINALES DE ASPECTO REACTIVO-
INFLAMATORIO, LOS HALLAZGOS EN LOBULO SUPERIOR DERECHO SUGIEREN ENFERMEDAD DE VIA AEREA PEQUEÑA NO SE DESCARTA INFECCIÓN,

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 153 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 154 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

EDEMA INTERSTICIAL, ATELECTASIA DEL LOBULO MEDIO Y LINGULA, DERRAME PLEURAL DERECHO, BOCIO INTRATORACICO QUE CONDICIONA
DISMINUCION DE LUZ DE LA TRAQUEA.
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON MEJORIA DE AREA CRUENTA EN PIERNA SIGNIFICATIVA,
COBERTURA ESTABLE EN 90% DE DEFECTO, EN EL MOMENTO CURSA CON INFECCIÓN PULMONAR, EN MANEJO CON VANCOMICINA Y MEROPENEM
CON HALLAZGOS DESCRITOS EN TAC AR POR LO QUE SE SOLICITA NUEVO CONCEPTO DE MEDICINA INTERNA PARA DEFINIR ESTANCIA
HOSPITALARIA.

LIZCANO

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 31/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente conciente alerta y orientada, con soporte por cánula a 3 litros
con acceso en miembro superior izquierdo en dorso con yelco 20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 10cc/h por bomba de infusión, elimina espontaneo,
se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película transparente mas
vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y se brinda
educación institucional

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 31/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 17+00se realiza ronda enfermería a necesidad de paciente se rotula líquidos ,se realiza arreglo a la unidad 18+00se realiza toma y registro de
signos vitales 18+35paciente acepta y tolera dieta vía oral 19+00entrego paciente en la unidad en cama ,con barandas elevadas ,consiente alerta orientada ,con
soporte de oxigeno por canula nasal a 2 ,con acceso venoso fijo y funcional para igual manejo medico ,eliminando en baño ,Julieth useche 1030674445

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 31/08/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 21+00 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10
22+30 se realiza ronda de enfermería se suplen necesidades básicas 23+40 paciente tranquila en la unidad en compañía de familia 01+50 se realiza ronda de
enfermería 02+30 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10 03+40 se
realiza ronda de seguridad paciente con baranda arriba y timbre ala mano 05+00 se rotulan líquidos según orden medica 06+00 se realiza control de signos vitales,
encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 01/09/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6- HTA
7-- ENF. RENAL CRONICA
8-ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ refiere sentirse bien, ayer algo de malestar general en la atde, niega disnea o dolor torácico, fiebre subjetiva no cuantificada
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 133/73 FC: 92, FR: 18 TEMP 36.1 SATO2: 89% POR CANULA, NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, REGION DE MUSLO IZQUIERDO CON
INJERTOS INTEGRACOS EN CARA LATERAL Y MEDIAL CON PEQUEÑAS AREAS CRUENTAS EN PROCESO DE EPITELIZACION, EN CARA INTERNA DE
RODILLA IZQUIERDA FIXOMUL EN POSICION, SIN ESTIGMAS DE SECRECION, PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS.

GLUCOMETRIAS 152 - 621 -82

Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON MEJORIA DE AREA CRUENTA EN PIERNA SIGNIFICATIVA,
COBERTURA ESTABLE EN 90% DE DEFECTO, EN EL MOMENTO CURSA CON INFECCIÓN PULMONAR, EN MANEJO CON VANCOMICINA Y MEROPENEM
CON HALLAZGOS DESCRITOS EN TAC POR LO CUAL FUE RE VALORADA POR MEDICINA INTERNA, DADO QUE NO HAY HALLAZGOS DE CONSOLIDACION
NEUMONICA EN TACAR SE SOLICITO POR PARTE DE ESTE SERVICIO IC A NEUMOLOGIA, LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE, POR EL MOMENTO
ENTONCES CONTINUA IGUAL MANEJO. ATENTOS A EVOLUCION CLINICA.

DANIELA VG

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 154 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 155 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 01/09/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - -

Objetivo. - -

Análisis y Plan de Manejo - NOTA ADICIONAL.

ÁCIENTE YA VALORADA POR NEUMOLOGIA, QUIENES CONSIDERAN TOMA DE FIBROBRANCOSCOPIA, QUE SE RTEALIZARA EL DIA DE HOY POR LO CUAL
DEBE ESTAR NADA VIA ORAL Y SIN ANTICOAGULANTE. ATENTOS A EVOLUCION Y REALIZACION DE PROCEDIMIENTO.

Profesional: CHAVES SANTIAGO WALTER GABRIEL - Identificación: CC 72195658 - RM: 72195658 Fecha: 01/09/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

paciente femenina de 71 años , con diagnósticos de:

1. postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1.1 postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4- hipertensión arterial crónica
5- anemia carencial normocitica normocromica, con eosinofiia
6- postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- bocio multinodular

Subjetivo: Paciente en compañia de esposo, niega disnea, niega dolor niega aumento de la tos o esputo
Objetivo. - Pacente en aceptables condiciones generales, sin signos de dificultd respiratoria con signos vitales de

PA 109 67 FC 75 T 36 FR 20 SO2 90%

cabeza y cuello: Normocefala, mucosas humedas palidas, pupilas isocoricas normoreactivas

cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
torax normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical izquierda,
abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
extremidades simétricas sin edemas, con injerto en miembro inferior izquierdo sin signos de infección, con adecuado proceso de cicatrización, muslo derecho sin
estigmas de sangrado con adecuada cicatrización, pulsos periféricos presentes, primer dedo de pie izquierdo amputado, llenado capilar normal
neurológico alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin defiit aparente

***30/08/2017 glucometria 90 -152

***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699 DIFERENCIALNeutrofilos: 74% Linfocitos: 12%
Monocitos: 9% Eosinofilos: 5% glucometria en ayunas 164 -99-132-64, BUN 17 CR 0.7
coproscopico: COLOR: CAFE CONSISTENCIA: DURA pH.: 6.0 AZUCARES REDUCTORES: NEGATIVOS LEUCOCITOS: NEGATIVOS < 5 XC TROFOZOITOS
Trofozoitos de Amebas No se observan PARASITOS INTESTINALES: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA MOCO: -
hEMATIES: NO SE OBSERVAN ALMIDONES: + GRASAS: - FIBRAS VEGETALES: - FIBRAS MUSCULARES: - LEVADURAS: 2 Escasas

BK NEGATIVO
CR 0.7 BUN 17
***28/08/2017 LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6%
Eosinofilos: 4% Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS + glucometrias 150-180-314
***27/08/2017:
glucometria 155
leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000
bun 13, creatinina 0.7
potasio 4.4, sodio 132
gases arteriales de las 5+18am:
ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si hiperlactetemia)
***26/08/2017 glucometria 150
leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2, hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados
2%, Observaciones:
ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7

BIOPSIA 06/07/2017:
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17
TIROIDES, ACAF.

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 155 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 156 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

- LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO.

- CATEGORIA BETHESDA III.

IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX:silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta densa elongada, engrosamiento del intersticio peribroncovascular, opacidad mal defiida en
region parahiliar derecha donde no se descarta consolidcon, anguos costofrenicos libres, cabios osteocondrosicos de cuerpos vertebrales torácicos

*** 30/08/2017 tac de torax lóbulo superior derecho árbol de gemación, patrón de vidrio despulido, no se descarta infección en parénquima, engrosamiento interlobulillar
en lóbulo medio edema intersticial en bases, adenopatías mediastinales, las de mayor tamaño 11 m, megabocio, atelectasias bibasales, escoliosis de columna,
segmentos fusionados
Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina en la octava década de la vida, hospitalizada por cirugía plástica en contexto de fascitis necrotizante y celulitis de pared
abdominal en resolución, con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente, para lo cual recibió tratamiento por 21 días
con daptomicina + piperacilina tazobactam + fluconazol completando tratamiento el dia 22/08/2017, con adecuada evolución clínica, en manejo por medicina interna
por desaturacion hace 5 días de 70% con cánula nasal a 3 L min, por lo demás asintomática, se toma rx de torax donde se evidencia opacidad basal derecha sin clara
consolidación, dado antecedente de manejo intrahospitalario con antibiótico de amplio espectro se inicio manejo con cefepime (27/08/2017). Fue valorada por
infectologia hace 2 días quienes conceptúan ampliar espectro con Meropenem + vancomicina (FI 29/08/2017), solicitan tac de tórax de alta resolución, en el cual se
evidencia patrón en árbol en gemación y vidrio despulido, sin evidencia de consolidaciones, también se solicito procalcitonina la cual se encuentra pendiente, paciente
continuaba asintomática sin disnea, niega aumento de la tos o expectoración purulenta, dado cuadro no concordante con neumonía, se solicita valoración por parte de
neumología, quienes valoran paciente el día de ayer y considera dado hallazgos en tomografía y contexto de paciente realizar fibrobroncoscopia el día de hoy.
Continuamos con manejo instaurado por infectologia, ya completo 3 días con albendazol, por lo que se suspende. Paciente con antecedente de diabetes mellitus con
glucometrias fuera de metas posterior a almuerzo por lo que se cambia esquema de insulina preprandial 5-5-5 UI. Continuamos a la espera de reporte de
procalcitonina. Nada vía oral previo hasta procedimiento, se suspende Nadroparina. Continuamos como servicio acompañante, estaremos atentos a evolución PLAN:
hospitalizada por servicio de cirugía plástica medicina interna continua como servicio acompañante Nada vía oral hasta procedimiento control de signos vitales cada 6
horas curva térmica 1. oxigeno por canula nasal a 2 litros minuto para saturación mayor o igual a 90% 2. Nadroparina 40mg sc cada dia ( Suspender hoy por
fibrobroncoscopia ) 3. Omeprazol 20mg vo cada dia 4. Meropenem+vancomicina (FI 29/08/2017) 5. Amlodipino 10mg vo cada dia 6. Losartan 50mg vo cada 12 horas
7. Tramadol 50mg iv cada 8 horas 8. insulina glargina 18 u sc cada noche 9. insulina glulisina 5 undiades antes del desayuno 5 unidades antes del almuerzo y 5
unidades antes de la cena 10. acetaminofen 1000 mg vo cada 6 horas ***pendiente gram y cultivo de esputo ***pendiente baciloscopia seriada de esputo ***se ordena
terapia respiratoria cada 8 horas ***se ordenan glucometrias preprandiales y 2 horas postprandiales. **** PTE procalcitonina **** Fibrobroncoscopia hoy

Profesional: CHAVES SANTIAGO WALTER GABRIEL - Identificación: CC 72195658 - RM: 72195658 Fecha: 01/09/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente femenina de 71 años , con diagnósticos de:

1. Postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1.1 Postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. Enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4- Hipertensión arterial crónica controlada
5- Anemia carencial normocitica normocromica, con eosinofiia
6- Postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- Bocio multinodular

Subjetivo: Paciente en compañia de esposo, refiere paso buena noche, en el momento persiste con tos, expectoración hialina escasa, además refiere sensación de
alza térmica.
Objetivo. - Paciente en buenas condiciones generales, sin signos de dificultad respiratoria con signos vitales de:

PA 110/77 mmHg FC 62 T 37.1 FR 18 SO2 91% FIO2: 0.28

Cabeza y cuello: Normocefala, mucosas humedas palidas, pupilas isocoricas normoreactivas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda, orofaringe sin lesiones
cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
Torax normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical izquierda,
Abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
Extremidades simétricas sin edemas, con injerto en miembro inferior izquierdo sin signos de infección, con adecuado proceso de cicatrización, muslo derecho sin
estigmas de sangrado con adecuada cicatrización, pulsos periféricos presentes, primer dedo de pie izquierdo amputado, llenado capilar normal
Neurológico alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin déficit aparente

***30/08/2017 glucometria 90 -152

***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699 DIFERENCIALNeutrofilos: 74% Linfocitos: 12%
Monocitos: 9% Eosinofilos: 5% glucometria en ayunas 164 -99-132-64, BUN 17 CR 0.7
coproscopico: COLOR: CAFE CONSISTENCIA: DURA pH.: 6.0 AZUCARES REDUCTORES: NEGATIVOS LEUCOCITOS: NEGATIVOS < 5 XC TROFOZOITOS
Trofozoitos de Amebas No se observan PARASITOS INTESTINALES: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA MOCO: -
hEMATIES: NO SE OBSERVAN ALMIDONES: + GRASAS: - FIBRAS VEGETALES: - FIBRAS MUSCULARES: - LEVADURAS: 2 Escasas

BK NEGATIVO
CR 0.7 BUN 17
***28/08/2017 LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6%
Eosinofilos: 4% Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS + glucometrias 150-180-314
***27/08/2017:
glucometria 155
leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000
bun 13, creatinina 0.7
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 156 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 157 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

potasio 4.4, sodio 132

gases arteriales de las 5+18am:
ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si hiperlactetemia)
***26/08/2017 glucometria 150
leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2, hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados
2%, Observaciones:
ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7

BIOPSIA 06/07/2017:
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17
TIROIDES, ACAF.
- LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO.
- CATEGORIA BETHESDA III.

IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX:silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta densa elongada, engrosamiento del intersticio peribroncovascular, opacidad mal defiida en
region parahiliar derecha donde no se descarta consolidcon, anguos costofrenicos libres, cabios osteocondrosicos de cuerpos vertebrales torácicos

*** 30/08/2017 tac de torax lóbulo superior derecho árbol de gemación, patrón de vidrio despulido, no se descarta infección en parénquima, engrosamiento interlobulillar
en lóbulo medio edema intersticial en bases, adenopatías mediastinales, las de mayor tamaño 11 m, megabocio, atelectasias bibasales, escoliosis de columna,
segmentos fusionados

***31/08/2017 Glucometrias: Ayunas 88 13+00 238 18+00 148

***01/09/2017 Glucometria: Ayunas 98

Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina en la octava década de la vida, hospitalizada por cirugía plástica en contexto de fascitis necrotizante y celulitis de pared
abdominal en resolución, con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente, para lo cual recibió tratamiento por 21 días
con daptomicina + piperacilina tazobactam + fluconazol completando tratamiento el dia 22/08/2017, con adecuada evolución clínica, en manejo por medicina interna
por desaturacion hace 5 días de 70% con cánula nasal a 3 L min, por lo demás asintomática, se toma rx de torax donde se evidencia opacidad basal derecha sin clara
consolidación, dado antecedente de manejo intrahospitalario con antibiótico de amplio espectro se inicio manejo con cefepime (27/08/2017). Fue valorada por
infectologia hace 2 días quienes conceptúan ampliar espectro con Meropenem + vancomicina (FI 29/08/2017), solicitan tac de tórax de alta resolución, en el cual se
evidencia patrón en árbol en gemación y vidrio despulido, sin evidencia de consolidaciones, también se solicito procalcitonina la cual se encuentra pendiente, paciente
continuaba asintomática sin disnea, niega aumento de la tos o expectoración purulenta, dado cuadro no concordante con neumonía, se solicita valoración por parte de
neumología, quienes valoran paciente el día de ayer y considera dado hallazgos en tomografía y contexto de paciente realizar fibrobroncoscopia el día de hoy.
Continuamos con manejo instaurado por infectologia, ya completo 3 días con albendazol, por lo que se suspende. Paciente con antecedente de diabetes mellitus con
glucometrias fuera de metas posterior a almuerzo por lo que se cambia esquema de insulina preprandial 5-5-5 UI. Continuamos a la espera de reporte de
procalcitonina. Nada vía oral previo hasta procedimiento, se suspende Nadroparina. Continuamos como servicio acompañante, estaremos atentos a evolución

PLAN:
hospitalizada por servicio de cirugía plástica
medicina interna continua como servicio acompañante
Nada vía oral hasta procedimiento
control de signos vitales cada 6 horas
curva térmica
1. oxigeno por canula nasal a 2 litros minuto para saturación mayor o igual a 90%
2. Nadroparina 40mg sc cada dia ( Suspender hoy por fibrobroncoscopia )
3. Omeprazol 20mg vo cada dia
4. Meropenem+vancomicina (FI 29/08/2017)
5. Amlodipino 10mg vo cada dia
6. Losartan 50mg vo cada 12 horas
7. Tramadol 50mg iv cada 8 horas
8. insulina glargina 18 u sc cada noche
9. insulina glulisina 5 undiades antes del desayuno 5 unidades antes del almuerzo y 5 unidades antes de la cena
10. acetaminofen 1000 mg vo cada 6 horas

***pendiente gram y cultivo de esputo

***pendiente baciloscopia seriada de esputo
***se ordena terapia respiratoria cada 8 horas
***se ordenan glucometrias preprandiales y 2 horas postprandiales.
**** PTE procalcitonina
**** Fibrobroncoscopia hoy

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 01/09/2017 [Link].m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, adecuado control de glucometrías, continua en seguimiento Ajustes de acuerdo a evolución .
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 157 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 158 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Suministros: 9 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 01/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7:00 recibo paciente en la unidad en ama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca despierta, consiente y alerta, con aislamiento por
gotas con buen patrón respiratorio sin soporte de oxigeno complementario,, tórax simétrico, con acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo en radial, con
yelco #22 del 30/08/17 fijo y permeable, sin signos de infiltración ni flebitis , para paso de medicamentos, abdomen blando sin dolor a la palpación eliminando
espontaneo, miembros inferiores sin edema con heridas quirúrgicas en muslos descubiertas en buen estado sin sangrado activo, y aptos para la marcha con apoyo, se
presenta al grupo de trabajo y se brinda educación institucional, PENDIENTE FIBROBRONCOSCOPIA, e interconsulta por neumología,
8:00 registro y control de signos vitales
8:30 acepta y tolera dieta ordenada sin complicaciones
9:00 se le realiza cambio de tendidos y arreglo de la unidad se deja en cama con medidas de seguridad en compañía de familiares
9:30 paciente estable en cama descansando pasa buena mañana

Profesional: ATUESTA FAJARDO JUANA YOLANDA - Identificación: CC 52213456 - RM: 52213456 Fecha: 01/09/2017 [Link].m.
Especialidad: PSIQUIATRIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - "HA ESTADO LLORANDO"

Objetivo. - PACIENTE ALA VALORACION SE ENCUENTRA EN COMPÑAIA DE SU ESPOSO, COCNIENTE ALERTA Y ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS,
ACTITUD AMABLEY COLABORADORA, MANIFIETS " ESTOY BIEN ME ESTAN PONIENDO LOS MEDICAMENTOS", PACIENTE A QUIEN S ELE INICA MANEJO
CON ANTIBIOTICO INTRAHOSPITALARIO, ESTA PENDIENTE TOMA DE FIBROBRONCOSCOPIA POR LO CUAL ESTA SIN NADA VIA ORAL, PATRON DEL
SUEÑO Y ALIMENTARIO ADECUADO, REFIERE " ME HE SENTIDO BIEN" ENFERMERIA MANIFIESTA QUE LA HAN VISTO LLORAR VARIAS VECES, PACIENTE
CON AFECTO DE FONDO BAJO TONO, POBRE INTROSPECCION JUICIO DE REALIDAD DEBILITADO
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE QUIEN ESTA A LA ESPERA DE REALIZACION DE FIBROBRONCOSCOPIA, PARA DETERMINAR NUEVAS CONDUCTAS,
PACIENTE CON AFECTO DE FONDO BAJO TONO A LOQ EU ESTAREMOS PENDIENTES, SE CONTINUA ACOMPAÑAMIENTO Y APOYO PSICOTERAPEUTICO

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 01/09/2017 [Link].m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - Paciente femenino de 71 años con DX: 1- POP 09/08/2017 Injerto de piel parcial - zona donante cara anterior de muslo derecho 2. Enfermedad
necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6) 3- DM 2 no controlada 4- HTA. 5- ENF. Renal Crónica 6- Anemia carencial normocitica normocromica 7- POP lavados y
desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017.
Paciente en cama en compañía de con Oxigeno adicional a 2 LTPM, alerta, consiente, orientada en tiempo, persona y espacio, paciente quién no refiere dolor según
EVA, paciente con riesgo de caída alto según J.H Downton, sin alimentación por sonda.
Paciente femenina de 71 años de edad, quien según CIF presenta una deficiencia en la estructura de la piel de la extremidad inferior (s8104), ( POP 09/08/2017 Injerto
de piel parcial - zona donante cara anterior de muslo derecho 2. Enfermedad necrotizante muslo izquierdo (lrinec 6) + estructura del sistema cardiovascular no
especificadas (s4109) (HTA), estructura relacionadas con el sistema genitourinario-riñón (s6100) (ENF. Renal crónica). Las cuales dejaron como secuela un
desacondicionamiento físico general, que la limita parcialmente para los traslados y transferencias y estos a su vez la restringen para sus roles sociales y familiares.
Patrón Respiratorio - Costal Alto

Objetivo de Tratamiento - Mejorar la oxigenación previniendo posibles atelectasias

Plan de Tratamiento - Se realiza terapia respiratoria mediante ejercicios respiratorios costo diafragmáticos y de re-expansión torácica (2 series de 10 repeticiones) con
diagonales de método de Kabat D1 y D2.
Respuesta al Tratamiento - Paciente femenino de 71 años de edad quien tolera tratamiento, se promueve educación terapeutica a la paciente y a su acompañante con
la realización constante de los ejercicios respiratorios 3 veces al día.
Observación General - Paciente tolera tratamiento sin complicaciones ni alteraciones hemodinámicas, dejo paciente con sistema de Oxigeno (de bajo flujo) adicional a
2 LTPM, Sato2: 97%, con FC: 98 LTPM; FR: 20 RPM; T/A: 110\70 MMHG; se cumple con el objetivo de la intervención, no refiere dolor, sin alimentación por sonda, se
refuerzan los signos de alarma tales como: dificultad respiratoria, dolor, cianosis, deterioro motor y/o cognitivo.
No se realiza micronebulización con Berodual + SSN debido a realización de fibrobroncoscopia.
Se brinda educación terapéutica reforzando los cuidados respiratorios, la importancia de realizar ejercicios respiratorios constantemente en el día, se refuerzan los
derechos y los deberes los cuales refieren entender y aceptar, se recomienda mantener las barandas arriba por riesgo de caída alto, se recomienda mantener con
acompañamiento permanente, paciente con Independencia funcional según FIM de 95% independencia modificada

Nota e Intervención realizada por Paola Pascuas Fisioterapeuta en formación de la Escuela Colombiana de Rehabilitación en supervisión de la Docente Janeth Pajarito

Profesional: DURAN ACUÑA RICARDO - Identificación: CC 79147571 - RM: 79147571 Fecha: 01/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NEUMOLOGIA
PROCEDIMIENTOS - PROCEDIMIENTOS
Hora de Inicio - 11+55

Hora de Finalización - 12+05

Descripción y hallazgos - DX CLINICO: SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO, ATELECTASIAS LOBULO MEDIO Y LINGULA
DX ENDOSCOPICO: COLAPSO PARCIAL TERCIO PROXIMAL DE TRAQUEA PRO COMPRESION EXTRINSECA LATERAL POSTERIOR DERECHA
DESCRIPCION:
FARINGE LARINGE: NORMALES
TRAQUEA: DISMINUCION DEL LUMEN TRAQUEAL EN EL TERCIO PROXIMAL EN UN 30% POR COLAPSO Y PROTRUSION DE LA PARED LATERAL
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 158 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 159 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

POSTERIOR DERECHA POR COMPRESION EXTRINSECA QUE DA LA IMAGEN DE HERRADURA EN ESTE TERCIO PROXIMAL. EL RESTO DE LAS
CARACTERISTICAS DE LA TRAQUEA, CARINA NORMALES
ARBOL BRONQUIAL DERECHO: BRONQUIO FUENTE CON MUCOSA, CALIBRE, DIVISIONES GLOBALES Y SEGMENETARIAS NORMALES, SALVO LA
PRESENCIA DE TAPON DE MOCO QUE OBSTRUYE EL LUMEN DEL LOBULO MEDIO Y EL CUAL SE RETIRA ASPIRANDO, PERMITIENDO VISUALIZAR
MUCOSA HIPEREMICA, NO OTRAS LESIONES.
SE REALIZA LAVADO BRONQUIAL DERECHO BAL LOBULO MEDIO
LA PACIENTE SE RETIRA VOLUNTARIAMENTE EL APARATO DE LA VIA AEREA, SE SUSPENDE PROCEDIMIENTO NO SE TOMAN MAS MUESTRAS
Muestras y tejidos enviados - Si

Especifique - LAVADO BRONQUIAL DERCHO BAL LOBULO MEDIO

Complicaciones - RETIRO DEL APARATO A MUTUO PROPIO POR PARTE DE LA PACIENTE

Especifique. - RETIRO DEL APARATO A MUTUO PROPIO POR PARTE DE LA PACIENTE

Observaciones y Recomendaciones - AYUNO 3 HORAS, SE REALIZA NEBULIZACION MEDICADA CON BROMURO DE IPRATROPIO, ALERTA A SIGNOS DE
ALARMA COMO DISNEA O DOLOR TORACICO

Profesional: DURAN ACUÑA RICARDO - Identificación: CC 79147571 - RM: 79147571 Fecha: 01/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NEUMOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - NEUMOLOGIA
paciente femenina 71 años de edad, con diagnósticos de:
Paciente femenina de 71 años , con diagnósticos de:
1. Postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1.1 Postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. Enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4- Hipertensión arterial crónica controlada
5- Anemia carencial normocitica normocromica, con eosinofiia
6- Postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- Bocio multinodular

Subjetivo: paciente refiere sentirse bien, niega disnea, niega dolor precordial.
Objetivo. - paciente en aceptables condiciones generales, alerta
signos vitales: 120/75mmHg, frecuencia cardiaca 95 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, saturación 92% con fio2 21%, afebril
isocoria, pupilas normorreactivas, escleras anictericas, mucosas rosadas, mucosa oral hidratada sin lesiones
cuello móvil, sin masas sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
tórax simétrico sin retracciones sin uso de músculos accesorios, ruidos respiratorios conservados sin agregados
abdomen plano peristaltismo presente, blando, sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal.
extremidades sin edemas, pulsos simétricos arcos de movimiento completos
neurológico alerta orientada en persona tiempo y espacio normorreflexia, signos meníngeos negativos, sin déficit motor ni sensitivo
piel no palidez sin ictericia, llenado capilar menor de dos segundos, sin lesiones
Análisis y Plan de Manejo - paciente ingresa el día de hoy a servicio de neumología para realización de fibrobroncoscopia, se realiza procedimiento sin complicaciones,
sin embargo paciente realiza retiro de equipo de vía aérea de manera voluntaria, por lo cual no se toman mas muestras. se realiza micronebulización con 25 gotas de
bromuro de ipratropio + 7cc de solución salina normal. paciente sin aumento del trabajo respiratorio, sin requerimiento de oxigeno suplementario. se indica traslado a
piso, se indica nada vía oral hasta las 3pm. se explica a paciente hallazgos de procedimiento.

realizado por paola garnica residente medicina interna

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 01/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10:00 se asiste al llamado de enfermeria y se brindan medidas de confort,
11:00 se le realiza curación de acceso venoso con previa técnica y se rotulan líquidos según orden medica
11:40 paciente es llevada para neumología en silla de ruedas despierta, conciente y alerta en buen estado general sin complicaciones
12:35 paciente es retornada a la habitación sin complicaciones se pasa a la a cama y se deja con medidas de seguridad en compaña de su familiar
12:30 acepta y tolera dieta ordenada sin complicaciones
13:00 entrego paciente en la unidad en ama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca despierta, consiente y alerta, con aislamiento por gotas con buen
patrón respiratorio sin soporte de oxigeno complementario,, tórax simétrico, con acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo en radial, con yelco #22 del
30/08/17 fijo y permeable, sin signos de infiltración ni flebitis , para paso de medicamentos, abdomen blando sin dolor a la palpación eliminando espontaneo, miembros
inferiores sin edema con heridas quirúrgicas en muslos descubiertas en buen estado sin sangrado activo, y aptos para la marcha con apoyo, se presenta al grupo de
trabajo y se brinda educación institucional, PENDIENTE FIBROBRONCOSCOPIA,

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 01/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 recibo paciente en la unidad en cama con medidas de seguridad y timbre cerca en compañia de familiar paciente conciente alerta y
orientada con soporte de oxigeno por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con yelco
#22 fijo y permeable con fecha de inserción del 01/08/2017 pasando líquidos para medicamento por bomba de infusión con manilla de identificación según valoración
de riesgo, elimina espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo derecho zona
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 159 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 160 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

donante ,descubierta , manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y se
brinda educación institucional, 14+00 se realiza control y registro de signo vitales, encontrándose en rangos normales 15+35paciente descansa en la unidad en
compañia de familiar Julieth useche 1030674445

Profesional: LORDUY MARQUEZ CAROLINA - Identificación: CC 33104489 - RM: 33104489 Fecha: 01/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - FAVOR REINICIAR NADROPARINA 40 MG SC DIA
Y VIA ORAL

GRACIAS

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 01/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 17+00se realiza ronda enfermería a necesidad de paciente se rotula líquidos ,se realiza arreglo a la unidad 18+00se realiza toma y registro de
signos vitales 18+35paciente acepta y tolera dieta vía oral 19+00entrego paciente en la unidad en cama ,con barandas elevadas ,consiente alerta orientada ,con
soporte de oxigeno por canula nasal a 2 ,con acceso venoso fijo y funcional para igual manejo medico ,eliminando en baño ,Julieth useche 1030674445

Profesional: PINZON VELASQUEZ GUILLERMO ALCIDES - Identificación: CC 13540491 - RM: 04850-04 Fecha: 01/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - nota noche

Paciente femenina de 71 años , con diagnósticos de:

1. Postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1.1 Postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. Enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4- Hipertensión arterial crónica controlada
5- Anemia carencial normocitica normocromica, con eosinofiia
6- Postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- Bocio multinodular

Subjetivo ; se asiste a valorar paciente en compañía del esposo, tranquila sin disnea, con tos y escasa expectoración
Objetivo. - Paciente en buenas condiciones generales, sin signos de dificultad respiratoria con signos vitales de:

PA 100/70 mmHg FC 65 T 36.1 FR 16 SO2 91% FIO2: 0.28

Cabeza y cuello: Normocefala, mucosas humedas palidas, pupilas isocoricas normoreactivas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda, orofaringe sin lesiones
cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
Torax normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical izquierda,
Abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
Extremidades simétricas sin edemas, con injerto en miembro inferior izquierdo sin signos de infección, con adecuado proceso de cicatrización, muslo derecho sin
estigmas de sangrado con adecuada cicatrización, pulsos periféricos presentes, primer dedo de pie izquierdo amputado, llenado capilar normal
Neurológico alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin déficit aparente

***30/08/2017 glucometria 90 -152

***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699 DIFERENCIALNeutrofilos: 74% Linfocitos: 12%
Monocitos: 9% Eosinofilos: 5% glucometria en ayunas 164 -99-132-64, BUN 17 CR 0.7
coproscopico: COLOR: CAFE CONSISTENCIA: DURA pH.: 6.0 AZUCARES REDUCTORES: NEGATIVOS LEUCOCITOS: NEGATIVOS < 5 XC TROFOZOITOS
Trofozoitos de Amebas No se observan PARASITOS INTESTINALES: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA MOCO: -
hEMATIES: NO SE OBSERVAN ALMIDONES: + GRASAS: - FIBRAS VEGETALES: - FIBRAS MUSCULARES: - LEVADURAS: 2 Escasas

BK NEGATIVO
CR 0.7 BUN 17
***28/08/2017 LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6%
Eosinofilos: 4% Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS + glucometrias 150-180-314
***27/08/2017:
glucometria 155
leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000
bun 13, creatinina 0.7
potasio 4.4, sodio 132
gases arteriales de las 5+18am:
ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si hiperlactetemia)
***26/08/2017 glucometria 150
leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2, hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados
2%, Observaciones:
ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 160 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 161 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

BIOPSIA 06/07/2017:
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17
TIROIDES, ACAF.
- LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO.
- CATEGORIA BETHESDA III.

IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX:silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta densa elongada, engrosamiento del intersticio peribroncovascular, opacidad mal defiida en
region parahiliar derecha donde no se descarta consolidcon, anguos costofrenicos libres, cabios osteocondrosicos de cuerpos vertebrales torácicos

*** 30/08/2017 tac de torax lóbulo superior derecho árbol de gemación, patrón de vidrio despulido, no se descarta infección en parénquima, engrosamiento interlobulillar
en lóbulo medio edema intersticial en bases, adenopatías mediastinales, las de mayor tamaño 11 m, megabocio, atelectasias bibasales, escoliosis de columna,
segmentos fusionados

***31/08/2017 Glucometrias: Ayunas 88 13+00 238 18+00 148

***01/09/2017 Glucometria: Ayunas 98

Análisis y Plan de Manejo - se asisite a valorar paciente en el momento sin dificultad respiratoria, sin polioena, cp con agregados escasas sibilancias y roncus en
campo derecho, se satura con jefe de enfermería, ahora 98 % fio2 28 % , se inidica ahora inhaladres, terapia respiratoria, se da orden de terpia a la jefe.

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 01/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con soporte de oxigeno por
canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con yelco #22 fijo y permeable con fecha de
inserción del 01/09/2017 pasando solución salina normal a80 cc hora por bomba de infusión con signo de infiltración elimina espontaneo, con herida quirúrgica mas
colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo derecho zona donante ,descubierta , manejado por cirugía plástica, miembros
inferiores móviles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y manejo hospitalario queda con barandas arriba y timbre a la mano
20+00 se realiza ronda y control de signos vitales jefe del servicio realiza llamado a medico tratante para valorar paciente , medico tratante viene y valora paciente
23+00 se realiza ronda y se suplen necesidades paciente en compañía de familiar con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 02/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 se realiza ronda ay se suplen necesidades paciente descansa tranquilo en la unidad en compañia de familiar 02+00 se realiza ronda
paciente descansa tranquilo en la unidad 05+00 se realiza ronda y control de signos vitales

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 02/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00entrego paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con soporte de oxigeno por
canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con yelco #22 fijo y permeable con fecha de
inserción del 01/09/2017 pasando solución salina normal a80 cc hora por bomba de infusión con signo de infiltración elimina espontaneo, con herida quirúrgica mas
colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo derecho zona donante ,descubierta , manejado por cirugía plástica, miembros
inferiores móviles sin edemas resto de piel integra, queda con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: CONTENTO ANAYA FABIO ANDRES - Identificación: CC 10967483 - RM: 10967483 Fecha: 02/09/2017 [Link].m.
Especialidad: MEDICINA INTERNA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - EVOLUCION MEDICINA INTERNA

Paciente femenina de 71 años , con diagnósticos de:

1. Postoperatorio de 15/08/2017 primera curacion de injertos en salas de cirugía + retiro de sistema de presion sub atmosférica.
1.1 Postoperatorio 09/08/2017 injerto de piel parcial en muslo izquierdo. - zona donante cara anterior de muslo derecho
2. Enfermedad necrotizante muslo izquierdo (LRINEC 6)
3. Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
4- Hipertensión arterial crónica controlada
5- Anemia carencial normocitica normocromica, con eosinofiia
6- Postoperatorio lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017
7- Bocio multinodular

Subjetivo: Paciente alerta, tranquila en buenas condiciones generales, en compañía de esposo, tolerando la via oral

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 161 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 162 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Objetivo. - Paciente en buenas condiciones generales, sin signos de dificultad respiratoria con signos vitales de:

PA 118/69 FC 85 T 36.5 FR 20 SO2 99%

Normocefala, mucosas humedas palidas, pupilas isocoricas normoreactivas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda, orofaringe sin lesiones
cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular
Torax normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical izquierda,
Abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin signos de irritación peritoneal
Extremidades simétricas sin edemas, con injerto en miembro inferior izquierdo sin signos de infección, con adecuado proceso de cicatrización, muslo derecho sin
estigmas de sangrado con adecuada cicatrización, pulsos periféricos presentes, primer dedo de pie izquierdo amputado, llenado capilar normal
Neurológico alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin déficit aparente

PARACLINICOS
***2/09/2017 glucometria en ayunas 93
***1/09/2017 glucometria 90-98-108 TP 12.7 CONTROL 10.3 INR 1.23 TPT 37.9 CONTROL 29.2 GRAM LAVADO BRONCOALVEOLAR Polimorfosnucleares: 53%
Mononucleares: 2% Macròfagos Alveolares: 30% Cèlulas cepillo: 15% Morfologia Microscòpica No se observan bacterias
KOH NEGATIVO
CULTIVO PENDIENTE
***30/08/2017 glucometria 90 -152
***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699 DIFERENCIALNeutrofilos: 74% Linfocitos: 12%
Monocitos: 9% Eosinofilos: 5% glucometria en ayunas 164 -99-132-64, BUN 17 CR 0.7
coproscopico: COLOR: CAFE CONSISTENCIA: DURA pH.: 6.0 AZUCARES REDUCTORES: NEGATIVOS LEUCOCITOS: NEGATIVOS < 5 XC TROFOZOITOS
Trofozoitos de Amebas No se observan PARASITOS INTESTINALES: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA MOCO: -
hEMATIES: NO SE OBSERVAN ALMIDONES: + GRASAS: - FIBRAS VEGETALES: - FIBRAS MUSCULARES: - LEVADURAS: 2 Escasas

BK NEGATIVO
CR 0.7 BUN 17
***28/08/2017 LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6%
Eosinofilos: 4% Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS + glucometrias 150-180-314
***27/08/2017:
glucometria 155
leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos 0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000
bun 13, creatinina 0.7
potasio 4.4, sodio 132
gases arteriales de las 5+18am:
ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si hiperlactetemia)
***26/08/2017 glucometria 150
leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2, hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados
2%, Observaciones:
ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7

BIOPSIA 06/07/2017:
Se recibe 6 láminas sin fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico.
DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia,
dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico.
Los anteriores hallazgos sugieren una lesión folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica.
OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO. INGRESO 8173-17
TIROIDES, ACAF.
- LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO.
- CATEGORIA BETHESDA III.

IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX:silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta densa elongada, engrosamiento del intersticio peribroncovascular, opacidad mal defiida en
region parahiliar derecha donde no se descarta consolidcon, anguos costofrenicos libres, cabios osteocondrosicos de cuerpos vertebrales torácicos

*** 30/08/2017 tac de torax lóbulo superior derecho árbol de gemación, patrón de vidrio despulido, no se descarta infección en parénquima, engrosamiento interlobulillar
en lóbulo medio edema intersticial en bases, adenopatías mediastinales, las de mayor tamaño 11 m, megabocio, atelectasias bibasales, escoliosis de columna,
segmentos fusionados

***31/08/2017 Glucometrias: Ayunas 88 13+00 238 18+00 148

***01/09/2017 Glucometria: Ayunas 98

Análisis y Plan de Manejo - Paciente femenina de 71 años de edad, hospitalizada por cirugía plástica en contexto de fascitis necrotizante y celulitis de pared abdominal
en resolución, con aislamiento de secreción de pared abdominal de Staphylococcus aureus metisilinoresistente, para lo cual recibió tratamiento por 21 días con
daptomicina + piperacilina tazobactam + fluconazol completando tratamiento el dia 22/08/2017, actualmente en ameno con Meropenem + vancomicina (FI 29/08/2017)
por indicación de infectologia posterior a desaturación, asintomática, se solicito Procalcitonina que continua pendiente, en tac de torax hallazgos de árbol en gemación y
vidrio despulido, sin evidencia de consolidaciones, se solicito valoración por neumología quienes realizan fdibrobroncoscopia el dia de ayer, durante el procedimiento la
paciente se retira el equipo de vía aérea de manera voluntaria, por lo cual no se toman mas muestras, gram sin presencia de bacterias, KOH negativo para hongos,
glucometrias con tendencia a hipoglicemia, se indica preprandiales 3-3-3, basal 16 U. Se considera que la paciente no requiere intervenciones adicionales por el
servicio, se indica continuar antibiótico indicado por infectologia y dosis de insulinas, volver a interconsultar con resultados de procalcitonina. Continuaremos atentos a
la evolución

***pendiente gram y cultivo de esputo

**** PTE procalcitonina
**** PTE cultivo de secreción bronquial

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 162 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 163 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: GOMEZ MARIÑO CONSUELO - Identificación: CC 52188815 - RM: MND00168 Fecha: 02/09/2017 [Link].m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, adecuado control de glucometrías, continua en seguimiento Ajustes de acuerdo a evolución .
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros:10 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 02/09/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6- HTA
7-- ENF. RENAL CRONICA
8-ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIER ESTAR BIEN

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 118/69 FC: 94, FR: 18 TEMP 36.1 SATO2: 89% POR CANULA, NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, REGION DE MUSLO IZQUIERDO CON
INJERTOS INTEGRACOS EN CARA LATERAL Y MEDIAL CON PEQUEÑAS AREAS CRUENTAS EN PROCESO DE EPITELIZACION, EN CARA INTERNA DE
RODILLA IZQUIERDA FIXOMUL EN POSICION, SIN ESTIGMAS DE SECRECION, PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS.
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON MEJORIA DE AREA CRUENTA EN PIERNA SIGNIFICATIVA,
COBERTURA ESTABLE EN 90% DE DEFECTO, EN EL MOMENTO CURSA CON INFECCIÓN PULMONAR, EN MANEJO CON VANCOMICINA Y MEROPENEM
CON HALLAZGOS DESCRITOS. CONTINUA MANEJO ISTAURADO Y ACOMPAÑAMIENTO POR SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, SE REALZIA CURACION DE
INJERTOS HOY
ATENTOS A EVOLUCION
PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOLOGIA

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 02/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7+00 Recibo paciente en unidad en cama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca, en compañía de familiar, paciente consiente
alerta y orientado, oxígeno por canula nasa a 2 litros por minuto sin signos de dificultad respiratoria, acceso venoso en miembro superior derecho yelco 20 con fecha
de inserción del 30/08/2017 pasando líquidos para medicamentos , con manilla de identificación según protocolo institucional, , eliminando espontáneamente en
baño,zonas donantes en muslos, descubiertas sin signos de infección miembros inferiores sin presencia de edemas, movilidad asistida, resto de piel integra se realiza
presentación de grupo de trabajo , se brinda educación al paciente acerca de uso de timbre para llamado al personal de enfermería 8+00 se realiza control y registro de
signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos 8+30 paciente acepta y tolera vía oral, se asiste baño de paciente en ducha sin ninguna
complicación, se cambian tendidos y se arregla unidad 9+00 se traslada paciente al servicio de cirugía plástica en silla de ruedas con soporte de oxigeno portátil con
líquidos endovenosos cerraos en compañia de familiar y camillero 9+30 retorna paciente al servicio, se ubica en unidad sin complicaciones 10+20 paciente deambula
por el servicio en compañia de familiares 11+00 se realiza ronda de enfermería, paciente en la unidad, tranquilo estable, se atienden necesidades

Profesional: MARCIALES VILLAMIZAR ANA MARIA - Identificación: CC 1013605263 - RM: 1013605263 Fecha: 02/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , NO REFIERE DOLOR EN EL MOMENTO

Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION PREVENIR ATELECTASIAS

Plan de Tratamiento - SE LE REALZIA TERAPIA RESPIRATORIA COMPLETA DADA POR: DRENAJE POSTURAL + VIBRACION + ACELERACION DE FLUJO +
MICRONEBULIZACION CON BERODUAL + INCENTIVO RESPIRATORIO + REEDUCACION DIAFRAGMATICA + TOS ASISTIDA
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE UNA TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA MOVILIZA 600 EN DOS SERIES DE DIEZ REPETICIONES

Observación General - TOLERA TRATAMIENTO Y QUEDA ESTABLE PARA SU CONDICION SE EXPLICA USO DEL INCENTIVO RESPIRATORIO Y SE
RECOMIENDA REALIZARLO CADA HORA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 163 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 164 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 02/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 12+30 paciente acepta y tolera dieta ordenada 13+00 paciente descansa en la unidad tranquilo.
14+00 se realiza control y registro de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos, 15+00 paciente pasa la tarde en la unidad, en
compañía de familiar se brindan medidas de seguridad y comodidad 16+00 paciente en la unidad en compañía de familiares s brindan medidas de seguridad y
comodidad 17+00 se realiza ronda de enfermería, paciente estable en la unidad con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca, se atienden necesidades del
paciente, se rotulan líquidos, se cambian tendidos sin ninguna complicación, 18+00 se realiza control y registro de signos vitales, encontrándose dentro de los
parámetros normales establecidos 18+20 paciente acepta y tolera vía oral 19+00 entrego paciente en la unidad en compañía de familiar paciente con soporte de
oxigeno por cnaula nasal acceso venoso permeable e igual manejo clínico

Profesional: VIANA ARAGON JUDITH - Identificación: CC 1110457074 - RM: 1110457074 Fecha: 02/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 Realizo presentación del equipo de trabajo, recibo paciente en la unidad consiente alerta y orientada ,afebril con soporte de oxigeno a 2
litros por minuto , acceso venoso en antebrazo derecha con jelco 20 del 1/9/17 permeable pasando solución salina a 10cc/h por bomba de infusión, abdomen
depresible, elimina espontaneo , colgajo en miembros inferiores , en compañía de familiar 20+00 controlo y registro signos vitales 22+00 se realiza ronda de
enfermería paciente descansa en la unidad 23+00 se realiza ronda de enfermeria paciente descansa en la unidad

Profesional: VIANA ARAGON JUDITH - Identificación: CC 1110457074 - RM: 1110457074 Fecha: 03/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 1+00 controlo y registro signos vitales 3+00 se realiza ronda de enfermería paciente descansa en la unidad

Profesional: TORRES FUENTES CARLOS EDUARDO - Identificación: CC 79793591 - RM: 79793591 Fecha: 03/09/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6. HTA
7. ENF. RENAL CRONICA
8. ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

REFIERE SENTIRSE MEJOR, NIEGA DOLOR, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA, NIEGA PICOS FEBRILES
Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 112/67, FC: 98, FR: 19 SAT O2: 91 POR CANULA, NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, REGION DE MUSLO IZQUIERDO CON INJERTOS
INTEGRACOS EN CARA LATERAL Y MEDIAL CON PEQUEÑAS AREAS CRUENTAS EN PROCESO DE EPITELIZACION, EN CARA INTERNA DE RODILLA
IZQUIERDA FIXOMUL EN POSICION, SIN ESTIGMAS DE SECRECION, PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS.
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON ADECUADA EVOLUCIÓN CLINICA, SIN NUEVOS EPISODIOS DE
DESATURACIÓN EN EL MOMENTO, SE AJUSTA DOSIS DE INSULINA SEGÚN RECOMENDACIÓN DE MEDICINA INTERNA, ACTUALMENTE CURSA CON
NEUMONIA EN MANEJO ANTIBIOTICO, SE ENCUENTRA PENDIENTE DEFINIR TIEMPO DEL MISMO, CONTINUA MANEJO CON CURACIONES INTERDIARIAS,
HIDRATACIÓN CONSTANTE, ATENTOS A EVOLUCIÓN

LIZCANO

Profesional: VIANA ARAGON JUDITH - Identificación: CC 1110457074 - RM: 1110457074 Fecha: 03/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 5+00 controlo y registro signos vitales 7+00 entrego paciente en la unidad consiente alerta y orientada ,afebril con soporte de oxigeno a 2 litros por
minuto , acceso venoso en antebrazo derecha con jelco 20 del 1/9/17 permeable pasando solución salina a 10cc/h por bomba de infusión, abdomen depresible, elimina
espontaneo , colgajo en miembros inferiores , en compañía de familiar , no hay cambios igual manejo medico

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 03/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 164 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 165 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 7:00 recibo paciente en la unidad en ama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca despierta, consiente y alerta, con aislamiento por
gotas con buen patrón respiratorio sin soporte de oxigeno complementario,, tórax simétrico, con acceso venoso periférico en miembro superior derecho en antebrazo ,
con yelco #22 del 1/09/17 fijo y permeable, sin signos de infiltración ni flebitis , para paso de medicamentos, abdomen blando sin dolor a la palpación eliminando
espontaneo, miembros inferiores sin edema con heridas quirúrgicas en muslos descubiertas en buen estado sin sangrado activo, y aptos para la marcha con apoyo, se
presenta al grupo de trabajo y se brinda educación institucional,
8:00 registro y control de signos vitales
8:30 acepta y tolera dieta ordenada sin complicaciones
9:00 se le realiza cambio de tendidos y arreglo de la unidad se deja en cama con medidas de seguridad en compañía de familiares
9:30 paciente estable en cama descansando pasa buena mañana

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 03/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, continua en seguimiento Ajustes de acuerdo a evolución .
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros:11 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 03/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10:00 ronda de enfermeria paciente estable en cama descansando sin complicaciones
11:00 se atiende llamado de enfermeria y se brindan medidas de confort,
12:00 acepta y tolera dieta ordenada sin complicaciones
13:00 sin novedad paciente estable en cama descansando
14:00 registro y control, de signos vitales dentro de parámetros normales
15:00 se le realiza cambio de manillas y cash por protocolo, sin complicaciones

Profesional: PAULA ANDREA TAPIAS PINTO - Identificación: CC 1030637666 - RM: 1030637666 Fecha: 03/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN DE RIESGO LESIÓN DE PIEL BRADEN (Riesgo alto 4 o mas factores)
INSTRUCTIVO - 1. Evalué cada escala determinando el puntaje de cada factor de riesgo 2. Seleccione las medidas preventivas a cumplir según el riesgo 3. Indique
información al paciente y/o familiar asegurándose que entienden las medidas adoptadas. 4. Registre en notas de enfermería las medidas Preventivas ejecutadas.
CRITERIOS DE REVALORACIÓN DE RIESGO - a. Si el paciente presenta cambios en la condición clínica b. Al ingreso o egreso de las unidades especiales c. Cada
7 DÍAS si no presenta cambios en su condición clínica.

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 03/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16.00 se realiza curación de acceso venoso con previa técnica
17:00 se rotulan líquidos según orden medica y se realiza arreglo de la unidad
18:00 registro y control de signos vitales dentro de parámetros normales
18:30 acepta y tolera dieta ordenada en poca cantidad 19:00 entrego paciente en la unidad en ama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca, con
aislamiento por gotas, despierta, consiente y alerta a febril, , con aislamiento por gotas con buen patrón respiratorio sin soporte de oxigeno complementario,, tórax
simétrico, con acceso venoso periférico en miembro superior derecho en antebrazo , con yelco #22 del 1/09/17 fijo y permeable, sin signos de infiltración ni flebitis ,
para paso de medicamentos, abdomen blando sin dolor a la palpación eliminando espontaneo, miembros inferiores sin edema con heridas quirúrgicas en muslos
descubiertas en buen estado sin sangrado activo, y aptos para la marcha con apoyo, sin novedad con igual manejo medico ...........

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 03/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con soporte de oxigeno por
canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con yelco #22 fijo y permeable con fecha de
inserción del 01/09/2017 pasando solución salina medicamentos por bomba de infusión con signo de infiltración elimina espontaneo, con herida quirúrgica mas colgajo
mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo derecho zona donante ,descubierta , manejado por cirugía plástica, miembros inferiores
móviles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y manejo hospitalario queda con barandas arriba y timbre a la mano 20+00 se
realiza ronda y control de signos vitales se realiza valoración de dolor 0 21+00 se realiza rond ay se suplen necesidades paciente descansa tranquilo en la unidad en
compañía de familiar 23+00 se realiza ronda y se suplen necesidades paciente en compañía de familiar con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 04/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 165 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 166 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 24+00 se realiza ronda ay se suplen necesidades paciente descansa tranquilo en la unidad en compañia de familiar 02+00 se realiza ronda
paciente descansa tranquilo en la unidad 05+00 se realiza ronda y control de signos vitales

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 04/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00entrego paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con soporte de oxigeno por
canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior derecho con yelco #22 fijo y permeable con fecha de
inserción del 01/09/2017 pasando solución salina medicamentos por bomba de infusión con signo de infiltración elimina espontaneo, con herida quirúrgica mas colgajo
mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo derecho zona donante ,descubierta , manejado por cirugía plástica, miembros inferiores
móviles sin edemas resto de piel integra, queda con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 04/09/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6. HTA
7. ENF. RENAL CRONICA
8. ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, DESEO DE IRSE A CASA

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: TA: 121/72, FC: 102, FR: 20, SATO2: 96% POR CANULA, NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, REGION DE MUSLO IZQUIERDO CON INJERTOS
INTEGRACOS EN CARA LATERAL Y MEDIAL CON PEQUEÑAS AREAS CRUENTAS EN PROCESO DE EPITELIZACION, EN CARA INTERNA DE RODILLA
IZQUIERDA FIXOMUL EN POSICION, SIN ESTIGMAS DE SECRECION, PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS.

GLUCOMETRIA: 173
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CON EVOLUCION CLINICA HACIA LA MEJORIA, EN MANEJO CON CURACIONES
INTERDIARIAS CON EPITELIZACION DEL 90% DEL AREA CRUENTA SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL SIN NUEVOS EPISODIOS DE DISNEA, PENDIENTE
DEFINIR TIEMPO DE MANEJO ANTIBIOTICO POR PARTE DE INFECTOLOGIA, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO, ATENTOS A EVOLUCIÓN.

LIZCANO

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 04/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7:00 recibo paciente en la unidad en ama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca despierta, consiente y alerta, con aislamiento por
gotas con buen patrón respiratorio con soporte de oxigeno complementario por canula a 2 litro, tórax simétrico, con acceso venoso periférico en miembro superior
derecho en antebrazo , con yelco #22 del 1/09/17 fijo y permeable, sin signos de infiltración ni flebitis , para paso de medicamentos, abdomen blando sin dolor a la
palpación eliminando espontaneo, miembros inferiores sin edema con heridas quirúrgicas en muslos descubiertas en buen estado sin sangrado activo, y aptos para la
marcha con apoyo, se presenta al grupo de trabajo y se brinda educación institucional,
8:00 registro y control de signos vitales
8:30 acepta y tolera dieta ordenada sin complicaciones
9:00 se le realiza cambio de tendidos y arreglo de la unidad se deja en cama con medidas de seguridad en compañía de familiares
9:30 paciente estable en cama descansando pasa buena mañana

Profesional: MONTEALEGRE GIOVANNI - Identificación: CC 79354478 - RM: 79354478 Fecha: 04/09/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - NIOTA DE REVISTA CX PLASTICA

PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:

1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6. HTA
7. ENF. RENAL CRONICA
8. ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 166 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 167 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, DESEO DE IRSE A CASA

Objetivo. - -

Análisis y Plan de Manejo - SE PASA REVISTA GENERAL DEL SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA, PACIENTE HA PRESENTADO ADECUADA EVOLUCUION Y
PROCESO DE EPITELIZACION DE INJERTOS, SE CONSIDERA CONTINUAR IGUAL MANEJO Y COMPLETAR MANEJO ANTIBIOTICO PARA TRATAMIENTO DE
NEUMONIA NOSOCOMIAL

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 04/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, continua en seguimiento Ajustes de acuerdo a evolución .
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros:12 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 04/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE ESTABLE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR NO
REFIERE DOLOR
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION

Plan de Tratamiento - DRENAJE POSTURAL + VIBRACION + ACELERACION DE FLUJO + MICRONEBULIZACION CON BERODUAL + REEDUCACION
DIAFRAGMATICA + TOS ASISTIDA
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE UNA TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - TOLERA TRATAMIENTO Y QUEDA ESTABLE PARA SU CONDICION SE EXPLICAN CUIDADOS RESPIRATORIOS BASICOS

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 04/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 10:00 ronda de enfermeria paciente estable en cama descansando en compañía de familiares
11:00 se le realiza cambio de acceso venoso por protocolo con previa técnica
11:30 se rotulan líquidos según orden medica
12:00 registro y control de signos vitales
12:30 acepta y tolera dieta ordenada sin complicaciones
13:00 entrego paciente en la unidad en ama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca despierta, consiente y alerta, con aislamiento por gotas con buen
patrón respiratorio con soporte de oxigeno complementario por canula a 2 litro, tórax simétrico, con acceso venoso periférico en miembro superior derecho en brazo ,
con yelco #20 del 4/09/17 fijo y permeable, sin signos de infiltración ni flebitis , para paso de medicamentos, abdomen blando sin dolor a la palpación eliminando
espontaneo, miembros inferiores sin edema con heridas quirúrgicas en muslos descubiertas en buen estado sin sangrado activo, y aptos para la marcha con apoyo, sin
novedad con igual manejo medico ......

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 04/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en unidad en cama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca, en compañía de familiar, paciente consiente
alerta y orientado, oxígeno por canula nasa a 2 litros por minuto sin signos de dificultad respiratoria, acceso venoso en miembro superior derecho yelco 20 con fecha de
inserción del 30/08/2017 pasando líquidos para medicamentos , con manilla de identificación según protocolo institucional, , eliminando espontáneamente en
baño,zonas donantes en muslos, descubiertas sin signos de infección miembros inferiores sin presencia de edemas, movilidad asistida, resto de piel integra se realiza
presentación de grupo de trabajo , se brinda educación al paciente acerca de uso de timbre para llamado al personal de enfermería 14+00 se realiza control y registro
de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos 15+20 paciente en la unidad en compañia de familias, se brindan medidas de
seguridad y comodidad

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 167 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 168 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 04/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 se traslada paciente al servicio de cirugía plástica en silla de ruedas en compañia de familiar y camillero con soporte de oxigeno portátil,
líquidos endovenosos cerrados, 17+00

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 05/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente conciente alerta y orientada, con soporte por cánula a 1 litros
con acceso en miembro superior izquierdo en antebrazo con yelco 20 fijo y permeable pasando solución salina 0.9% a 10cc/h por bomba de infusión, elimina
espontaneo, se observa herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo, se observa en muslo derecho zona donante cubierta con película
transparente mas vendaje elástico, manejado por cirugía plástica, miembros inferiores movibles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de
trabajo y se brinda educación institucional 21+00 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con
escala de dolor 0/10 22+30 se realiza ronda de enfermería se suplen necesidades básicas 23+40 paciente tranquila en la unidad en compañía de familia

Profesional: REYES MORENO SANDRA VIVIAM - Identificación: CC 1030528442 - RM: 1030528442 Fecha: 05/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 01+50 se realiza ronda de enfermería 02+30 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos
paciente con escala de dolor 0/10 03+40 se realiza ronda de seguridad paciente con baranda arriba y timbre ala mano 05+00 se rotulan líquidos según orden medica
06+00 se realiza control de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos paciente con escala de dolor 0/10 07+00 entrego paciente en
la unidad con barandas arriba y timbre ala mano paciente alerta orientada buen patrón respiratorio con acceso venosos permeable fijo y funcional en igual manejo
clínico sin cambios a mencionar

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 05/09/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6. HTA
7. ENF. RENAL CRONICA
8. ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE MUCHO MEJOR, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: 149/63, FC: 116, FR: 19 SATO2: 90% POR CANULA, NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, REGION DE MUSLO IZQUIERDO CON INJERTOS
INTEGRACOS EN CARA LATERAL Y MEDIAL CON PEQUEÑAS AREAS CRUENTAS EN PROCESO DE EPITELIZACION, EN CARA INTERNA DE RODILLA
IZQUIERDA FIXOMUL EN POSICION, SIN ESTIGMAS DE SECRECION, PERFUSION DISTAL DE 2 SEGUNDOS.

GLUCOMETRIA: 301
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON MEJORIA CLINICA IMPORTANTE DE AREA CRUENTA EL DIA DE
AYER SE REALIZO CURACIÓN CON COLAGENASA, PENDIENTE VALORACION POR INFECTOLOGIA NUEVAMENTE PARA DEFINIR TIEMPO DE MANEJO
ANTIBIOTICO, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO, ATENTOS A EVOLUCIÓN

LIZCANO

Profesional: BUITRAGO GUTIERREZ ALBERTO FERNANDO - Identificación: CC 80038710 - RM: 80038710 Fecha: 05/09/2017 [Link].m.
Especialidad: INFECTOLOGIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Objetivo. - RESPUESTA INTERCONSULTA INFECTOLOGIA

Paciente femenina de 71 años, CONOCIDA por el servicio, ultima valoración 29/08/2017;

diagnósticos de:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 168 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 169 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD

5. DM2 NO CONTROLADA
6. HTA
7. ENF. RENAL CRONICA
8. ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

En ùltimo concepto: 29/08/2017:

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD NECROTIZANTE DE MUSLO DERECHO QUE REQUIRIO MULTIPLES LAVADOS QUIRURGICOS E
INJERTOS DE PIEL PARCIAL CON ANTECEDENTE DE EPOC, DIABETES MELLITUS E HTA, MANEJO ANTIBIOTICO DIRIGIDO CON DAPTOMICINA POR S
AURUES MULTIRESISTENTE, ASI COMO PIPERACILINA TAZOBACTAM MAS FLUCONAZOL POR AISLAMIENTO POSITIVO PARA PSEUDOMONA
MULTISENSIBLE Y CANDIDA SPP,
POR PROCESO NUEMONICO PARAHILIAR DERECHO SE INDICA MEROPENEM VANCOMICINA.
SOLICTAN CONCEPTO DE AMPLIACION PARA DEFINIR DURACION DE ESQUEMA.
Subjetivo. - Paciente alerta, en aceptables condiciones generales, orientada, con signos vitales de PA 132/73 FC 95 T 37.1 FR 20 SO2 95% Normocefala, mucosas
húmedas anictericas, pupilas isocoricas normoreactivas, mucosa oral hidratada sin lesiones cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular torax
normoexpansible, ruidos cardiacos taquicardicos rítmicos, taquicardicos, sin soplos, campos pulmonares con presencia de soplo tubarico en región apical izquierda,
sibilancias ocasionales espiratorias en ambas bases abdomen plano peristaltismo presente, blando, depresible sin dolor a la palpación, sin masas sin megalias, sin
signos de irritación peritoneal extremidades simétricas sin edemas, con presencia de apósito muslo izquierdo y derecho sin signos de sangrado sin secreción activa ,
pulsos periféricos presentes, llenado capilar normal neurológico alerta orientada en las 3 esferas, comunicación limitada por lenguaje, sin déficit motor ni sensitivo, sin
signos de focalización

PARACLINICOS
30/08/2017: tacar tórax: lesión con patrón de árbol en gemación en lóbulo superior derecho.

1/09/2017 glucometria 90-98-108 TP 12.7 CONTROL 10.3 INR 1.23 TPT 37.9 CONTROL 29.2 GRAM LAVADO BRONCOALVEOLAR Polimorfosnucleares: 53%
Mononucleares: 2% Macròfagos Alveolares: 30% Cèlulas cepillo: 15% Morfologia Microscòpica No se observan bacterias KOH NEGATIVO CULTIVO PENDIENTE
***30/08/2017 glucometria 90 -152 ***29/08/2017 LEU 13.800 NEU 10.400 LIN 1.500 EOS 800 HB 9.7 HCTO 29.2 VCM 86.2 RDW 15 PLQ 699
DIFERENCIALNeutrofilos: 74% Linfocitos: 12% Monocitos: 9% Eosinofilos: 5% glucometria en ayunas 164 -99-132-64, BUN 17 CR 0.7 coproscopico: COLOR: CAFE
CONSISTENCIA: DURA pH.: 6.0 AZUCARES REDUCTORES: NEGATIVOS LEUCOCITOS: NEGATIVOS < 5 XC TROFOZOITOS Trofozoitos de Amebas No se
observan PARASITOS INTESTINALES: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA MOCO: - hEMATIES: NO SE
OBSERVAN ALMIDONES: + GRASAS: - FIBRAS VEGETALES: - FIBRAS MUSCULARES: - LEVADURAS: 2 Escasas BK NEGATIVO CR 0.7 BUN 17 ***28/08/2017
LEU 13.100 NEU 9.800 LIN 1400 EOS 900 HB 6.9 HCTO 20.7 VCM 84 PLQ 693 DIFERENCIAL Neutrofilos: 63% Linfocitos: 10% Monocitos: 6% Eosinofilos: 4%
Cayados 17% Observaciones: ANISOCITOSIS + glucometrias 150-180-314 ***27/08/2017: glucometria 155 leucocitos 11.2, neutrofilos 7.6, linfocitos 2.1, monocitos
0.9, Eosinófilos 0.6, basófilos 0, hb 7.6, hto 22.9, vcm 85.4, hcm 28.1, rdw 15.2, plaquetas 763.000 bun 13, creatinina 0.7 potasio 4.4, sodio 132 gases arteriales de las
5+18am: ph 7.391, po2 51.6, pco2 42, hco3 24.9, base exceso -0.1, so2 85.8%, fio2 21%, acido lactico 1.8 ( hipoxemia con PAFI 245, sin trastorno acido base si
hiperlactetemia) ***26/08/2017 glucometria 150 leucocitos 10.2, neutrófilos 6, linfocitos 2.3, monocitos 1.1, Eosinófilos 0.7, basófilos 0.7, hb 7.3, hto 22.2, vcm 85.2,
hcm 28.2, rdw 14.8, plaquetas 675.000, Cayados 2%, Observaciones: ROULEAUX 3+ ´proteinas totales 5.5, albumina 1.7 BIOPSIA 06/07/2017: Se recibe 6 láminas sin
fijar que se colorean 3 con Wright y 3 con H&E para estudio citológico. DESCRIPCION MICROSCOPICA : Los extendidos muestran sobre un fondo limpio, escaso
coloide con presencia de linfocitos y células foliculares con leve atipia, dispuestos en microfoliculos y cambio oncocitico. Los anteriores hallazgos sugieren una lesión
folicular de significado indeterminado, se recomienda estricta correlación clínica e imagenologica. OBSERVACIONES. : RESIDENTE DR. RAFAEL BARACALDO.
INGRESO 8173-17 TIROIDES, ACAF. - LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO. - CATEGORIA BETHESDA III. IMAGENES DIAGNOSTICAS:
***27/08/2017 RX DE TORAX:silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta densa elongada, engrosamiento del intersticio peribroncovascular, opacidad mal defiida en
region parahiliar derecha donde no se descarta consolidcon, anguos costofrenicos libres, cabios osteocondrosicos de cuerpos vertebrales torácicos *** 30/08/2017 tac
de torax lóbulo superior derecho árbol de gemación, patrón de vidrio despulido, no se descarta infección en parénquima, engrosamiento interlobulillar en lóbulo medio
edema intersticial en bases, adenopatías mediastinales, las de mayor tamaño 11 m, megabocio, atelectasias bibasales, escoliosis de columna, segmentos fusionados
Análisis y Plan de Manejo - Análisis
PACIENTE FEMENINA CONOCIDO POR EL SERVICIO CON FASCITIS NECROSANTE TRATADA CON CLINICA DE RESPUESTA INFLAMATORIA TRANSITORIA
QUE LLEVO A LA CONSIDERACION DEPROBABLE PROCESO NEUMONICO BASAL DERECHO NOSOCOMIAL. CLINICAMENTE SE OBSERVO MEJORIA
TEMPRANA POR LO QUE SE DISCUTIO CON MED INTERNA, LA CERTEZA DE PROCESO NEUMONICO; TACAR DE TORAX MUESTRA SIN EMBARGO AREA
DE COMPROMISO INFLAMATORIO CONVIDRIO ESMERILADO Y ARBOL EN GEMACION.

PLAN:

COMPLETAR 7 DIAS DE ESQUEMA COMBINADO MEROPNEM+ VANCIOMICINA

Información Complementaria

Finalidad de la Consulta Causa externa Finalidad del Procedimiento

NO APLICA ENFERMEDAD GENERAL

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 05/09/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA REVISTA

PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA. 2. POP 09/08/2017
INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO 3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO
IZQUIERDO (LRINEC 6) 4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD 5. DM2 NO CONTROLADA 6. HTA 7. ENF. RENAL CRONICA 8. ANEMIA
CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA 9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 169 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 170 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17 -09/08/2017

PACIENTE CON IMPORTANTE MEJORIA CLINICA, EN MANEJO MEDICO CON VANCOMICINA Y CEFEPIME INICIADO EL 30/08/2017 INFECTOLOGÍA SUGIRIO
COMPLETAR 7 DIAS DE ANTIBIOTICO LOS CUALES TERMINARIA EL DIA DE MAÑANA POR LO CUAL SEGUN EVOLUCIÓN SERÁ DARÁ EGRESO EL JUEVES,
CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCIÓN.

LIZCANO

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 05/09/2017 [Link].m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, continua en seguimiento Ajustes de acuerdo a evolución .
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros:13 Enterex Diabetic lata x 237 ml

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 05/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7:00 recibo paciente en la unidad en ama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca despierta, consiente y alerta, con aislamiento por
gotas con buen patrón respiratorio con soporte de oxigeno complementario por canula a 2 litro, tórax simétrico, con acceso venoso periférico en miembro superior
izquierdo en antebrazo , con yelco #20 del 4/09/17 fijo y permeable, sin signos de infiltración ni flebitis , para paso de medicamentos, abdomen blando sin dolor a la
palpación eliminando espontaneo, miembros inferiores sin edema con heridas quirúrgicas en muslos descubiertas en buen estado sin sangrado activo, y aptos para la
marcha con apoyo, se presenta al grupo de trabajo y se brinda educación institucional,
8:00 registro y control de signos vitales
8:30 acepta y tolera dieta ordenada sin complicaciones
9:00 se le realiza cambio de tendidos y arreglo de la unidad se deja en cama con medidas de seguridad en compañía de familiares
9:30 paciente estable en cama descansando pasa buena mañana

Profesional: BARRIOS GONZALEZ ANGELA MERCEDES - Identificación: CC 1106780079 - RM: 1106780079 Fecha: 05/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

VALORACIONES - VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Observaciones - 5/10 dolor en miembros inferioes

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 05/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - NOTA

REPORTE DE PROCALCITONINA
0.05 NEGATIVA

Profesional: GONZALEZ FUENTES CLAUDIA PATRICIA - Identificación: CC 1013591938 - RM: 1013591938 Fecha: 05/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Apariencia General - PACIENTE ESTABLE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR NO
REFIERE DOLOR
Patrón Respiratorio - COSTAL ALTO

Objetivo de Tratamiento - MEJORAR OXIGENACION

Plan de Tratamiento - DRENAJE POSTURAL + VIBRACION + ACELERACION DE FLUJO + MICRONEBULIZACION CON BERODUAL + REEDUCACION
DIAFRAGMATICA + TOS ASISTIDA
Respuesta al Tratamiento - SE OBTIENE UNA TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA

Observación General - TOLERA TRATAMIENTO Y QUEDA ESTABLE PARA SU CONDICION SE EXPLICAN CUIDADOS RESPIRATORIOS BASICOS

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 05/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 170 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 171 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Nota de Enfermería - 10:00 ronda de enfermería paciente estable en cama descansando

11:00 se le realiza curación de acceso venoso con previa técnica
11:30 se le rotulan líquidos según orden medica
12:00 registro y control, de signos vitales dentro de parámetros normales,
12:30 acepta y tolera dieta ordenada sin complicaciones
13:00 entrego paciente en la unidad en ama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca despierta, consiente y alerta, con aislamiento por gotas con buen
patrón respiratorio con soporte de oxigeno complementario por canula a 2 litro, tórax simétrico, con acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo en
antebrazo , con yelco #20 del 4/09/17 fijo y permeable, sin signos de infiltración ni flebitis , para paso de medicamentos, abdomen blando sin dolor a la palpación
eliminando espontaneo, miembros inferiores sin edema con heridas quirúrgicas en muslos descubiertas en buen estado sin sangrado activo, y aptos para la marcha
con apoyo, sin novedad con igual manejo medico ........

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 05/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, el día de hoy se entrega CTC a familiar con el fin de continuar con soporte nutricional de forma ambulatoria, se explica a paciente y familiar,
refieren entender y aceptar.
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros:13 Enterex Diabetic lata x 237 ml
Se entrega CTC para manejo nutricional ambulatorio.

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 05/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 13+00 Recibo paciente en unidad en cama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca, en compañía de familiar, paciente consiente
alerta y orientado, oxígeno por canula nasa a 2 litros por minuto sin signos de dificultad respiratoria, acceso venoso en miembro superior izquierdo yelco 20 con fecha
de inserción del 4/09/2017 pasando líquidos para medicamentos , con manilla de identificación según protocolo institucional, , eliminando espontáneamente en
baño,zonas donantes en muslos, descubiertas sin signos de infección miembros inferiores sin presencia de edemas, movilidad asistida, resto de piel integra se realiza
presentación de grupo de trabajo , se brinda educación al paciente acerca de uso de timbre para llamado al personal de enfermería 14+00 se realiza control y registro
de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos 15+20 paciente en la unidad en compañia de familias, se brindan medidas de
seguridad y comodidad

Profesional: BELTRAN BUSTOS LEIDY TATIANA - Identificación: CC 1030673143 - RM: 1030673143 Fecha: 05/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 16+00 paciente en la unidad en compañía de familiares s brindan medidas de seguridad y comodidad 17+00 se realiza ronda de enfermería,
paciente estable en la unidad con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca, se atienden necesidades del paciente, se rotulan líquidos, se cambian tendidos sin
ninguna complicación, 18+00 se realiza control y registro de signos vitales, encontrándose dentro de los parámetros normales establecidos 18+20 paciente acepta y
tolera vía oral 19+00 entrego paciente en la unidad en compañía de familiar paciente con soporte de oxigeno por cnaula nasal acceso venoso permeable e igual
manejo clínico

Profesional: GARCIA B ALEJANDRA - Identificación: CC 52714773 - RM: 52714773 Fecha: 05/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
NOTA ACLARATORIA - NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA - PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, PROCEDENTE DE GUAINIA CON ADECUADA EVOLUCION, HOY SIN OXIGENO
SUPLEMENTARIO SIN EPISODIOS DE DISNEA NI DESATURACION, HOY A LAS 8 PM COMPLETA 7 DE 7 DIAS DE ANTIBIOTICO , INJERTOS INTEGRADOS Y
EPITELIZADOS. POR LO QUE SE HABLA CON TRABAJO SOCIAL Y NUTRICION, PARA GARANTIZAR NUTRICION Y MEDICAMENTOS ANTE UN POSIBLE
EGRESO .

OALVARADO

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 05/09/2017 [Link]p.m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 19+00 recibo paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con soporte de oxigeno por
canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo con yelco #20 en antebrazo fijo y permeable
con fecha de inserción del 04/09/2017 pasando solución salina medicamentos por bomba de infusión con signo de infiltración elimina espontaneo, con herida quirúrgica
mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo derecho zona donante ,descubierta , manejado por cirugía plástica, miembros
inferiores móviles sin edemas resto de piel integra, se realiza presentación de grupo de trabajo y manejo hospitalario queda con barandas arriba y timbre a la mano
20+00 se realiza ronda y control de signos vitales se realiza valoración de dolor 0 21+00 se realiza rond ay se suplen necesidades paciente descansa tranquilo en la
unidad en compañía de familiar con previa técnica aséptica se realiza cambio de equipo 23+00 se realiza ronda y se suplen necesidades paciente en compañía de
familiar con barandas arriba y timbre a la mano

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 171 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 172 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

Profesional: CANTINI ARDILA JORGE ERNESTO - Identificación: CC 19251532 - RM: 19251532 Fecha: 06/09/2017 [Link].m.
Especialidad: CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO
EVOLUCIONES - EVOLUCION CLINICA
Subjetivo. - CIRUGIA PLASTICA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS CON DX:
1. POP 15/08/2017 PRIMERA CURACION DE INJERTOS EN SALAS DE CIRUGIA + RETIRO DE SISTEMA DE PRESION SUBATMOSFERICA.
2. POP 09/08/2017 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN MUSLO IZQUIERDO. - ZONA DONANTE CARA ANTERIOR DE MUSLO DERECHO
3. ENFERMEDAD NECROTIZANTE MUSLO IZQUIERDO (LRINEC 6)
4. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
5. DM2 NO CONTROLADA
6. HTA
7. ENF. RENAL CRONICA
8. ANEMIA CARENCIAL NORMOCITICA NORMOCROMICA
9- POP LAVADOS Y DESBRIDAMIENTOS QUIRURGICOS SERIADOS: 07-07-2017; 09-07-17; 14-07-17; 17-07-2017 ; 24-07-2017 28-07-17 01/08/17 - 04/08/17
-09/08/2017

S/ REFIERE SENTIRSE MUCHO MEJOR, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA niega fiebre

Objetivo. - ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SV: 131/68, FC: 96, FR: 19 temo 36.4 SATO2: 90% POR CANULA, NO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, REGION DE MUSLO IZQUIERDO CON
INJERTOS INTEGRACOS EN CARA LATERAL Y MEDIAL CON PEQUEÑAS AREAS CRUENTAS EN PROCESO DE EPITELIZACION, EN CARA INTERNA DE
RODILLA IZQUIERDA FIXOMUL EN POSICION, LA CUAL SE RETIRA, SE EVIDENCIA IMPORTANTE TEJIDO DE SOBREGRANULACION Y DE FIBRINA POR LO
CUAL SE REALIZA DESBRIBAMIENTO MECANICO CON OJA DE BISTURI Y COLOCACION DE FENITOINA. SE CUBRE CON FIXOMUL
GLUCOMETRIA NOCHE 6 PM 125 MAÑANA 68
Análisis y Plan de Manejo - PACIENTE DE 71 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON MEJORIA CLINICA IMPORTANTE DE AREA CRUENTA, CON
EVIDENCIA DE TJIDO SOBREGRANULADO Y DE FIBRINA EL CUAL SE DESBRIDA PARA OPTIMIZAR EPITELIZACION DE AREA CRUENTA, SE CONSIDERA
PACIENTE COMPLETO MANEJO ANTIBIOTICO POR LO CUAL SE DARA EGRESO PREVIA CONSECUCION POR PARTE DETRANAJO SOCIAL DE
MEDICAMENTOS EN ALBERGUE Y DE CURACIONES POR NOSOTROS Y POR CLINICA DE HERIDAS, SE EXPLICA A PACIENTE Y A FAMILIAR.
EGRESO - EGRESO HOSPITALARIO
TIPO DE EGRESO - 1. ALTA MÉDICA

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 06/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 24+00 se realiza ronda ay se suplen necesidades paciente descansa tranquilo en la unidad en compañia de familiar 02+00 se realiza ronda
paciente descansa tranquilo en la unidad 05+00 se realiza ronda y control de signos vitales

Profesional: CHIGAZA PEÑA KELLY JOHANNA - Identificación: CC 52785614 - RM: 52785614 Fecha: 06/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 07+00 entrego paciente en la unidad en compañia de familiar paciente conciente alerta y orientada en sus tres esferas con soporte de oxigeno
por canula nasal a 2 litros por minutos, sin signos de dificultad respiratoria con acceso venoso en miembro superior izquierdo con yelco #20 en antebrazo fijo y
permeable con fecha de inserción del 04/09/2017 pasando solución salina medicamentos por bomba de infusión con signo de infiltración elimina espontaneo, con
herida quirúrgica mas colgajo mas vendaje elástico en muslo izquierdo descubierto , se observa en muslo derecho zona donante ,descubierta , manejado por cirugía
plástica, miembros inferiores móviles sin edemas resto de piel integra, queda con barandas arriba y timbre a la mano

Profesional: SEGURA AMAYA ANGELA PATRICIA - Identificación: CC 1016016830 - RM: 1016016830 Fecha: 06/09/2017 [Link].m.
Especialidad: NUTRICION CLINICA
NUTRICION CLINICA - SOPORTE NUTRICIONAL
Evolución - Paciente en buenas condiciones generales, se encuentra con soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos
con adecuada tolerancia, el día de hoy con indicación de egreso hospitalario por lo cual se entrega CTC a familiar y recomendaciones para manejo nutricional de sus
patologías de base, se explica a paciente y familiar, refieren entender y aceptar.
Plan de Manejo - Dieta hipoglucida, hiperprotéica, con restricción de sodio, ajustada a preferencias dietarías de la paciente.
Soporte nutricional por vía oral con fórmula nutricional completa modificada en carbohidratos: Enterex Diabetic lata x 237ml
Control de ingesta
Seguimiento nutricional.
Suministros:14 Enterex Diabetic lata x 237 ml
Se entrega CTC para manejo nutricional ambulatorio.

Profesional: BENAVIDES BETANCOHURT GABRIELA ROCIO - Identificación: CC 1131084625 - RM: 1131084625 Fecha: 06/09/2017 [Link].m.
Especialidad:

NOTAS DE ENFERMERMERIA - NOTA DE ENFERMERIA

Nota de Enfermería - 7:00 recibo paciente en la unidad en ama con barandas de seguridad elevadas y timbre cerca despierta, consiente y alerta, con aislamiento por
gotas con buen patrón respiratorio con soporte de oxigeno complementario por canula a 2 litro, tórax simétrico, con acceso venoso periférico en miembro superior
izquierdo en antebrazo , con yelco #20 del 4/09/17 fijo y permeable, sin signos de infiltración ni flebitis , para paso de medicamentos, abdomen blando sin dolor a la
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 172 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 173 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

palpación eliminando espontaneo, miembros inferiores sin edema con heridas quirúrgicas en muslos descubiertas en buen estado sin sangrado activo, y aptos para la
marcha con apoyo, se presenta al grupo de trabajo y se brinda educación institucional,
8:00 registro y control de signos vitales
8:30 acepta y tolera dieta ordenada sin complicaciones
9:00 especialidad hace entrega de documentos de egreso, familiar realiza tramites administrativos y se n espera de presencia del albergue
9:30 jefe de turno firma y sella paz y salvo se retira acceso venoso con previa técnica
10:00 sin novedad paciente en espera del albergue
10:25 sale paciente del servicio en compañía de familiares caminando por sus propios medios sin novedad se le brindaron recomendaciones para el cuidado de su
salud .. se cierran notas

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 173 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 174 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

ORDENES GENERADAS
ELEMENTOS Y SUMINISTROS

Nombre Indicadores Cantidad Prioridad

JERINGA DESECHABLE X 20CC C/A (2P) sin rosca 5,00 NO POS Urgente

MICRONEBULIZADOR AEROSOL TUBO 2433 ADULT 1,00 NO POS Urgente

MEDICAMENTO

Nombre Casa Justificación Cantidad Prioridad Concentración Vía Dosis Frecuencia Duración

PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 45 POLVO POS 1 HORA 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 1 HORA 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 1 HORA 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 5,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN
CONTINUA POR
1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
INHALAR POR 1 DIA CON
INHALOCAMARA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA CON
INHALOCAMARA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA SOLUCION No 350 MG IV DIA 1,00 No urgente INTRAVENOSA 350 24 1 días
INYECTABLE 350 MG HORAS
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS INFUSIO 1 días
EN INFUSION N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 8 UI 1 2,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 8 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORA POR 1 DIA SOLUCIÓN
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 3,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS SOLUCIÓN HORAS
INHALAR POR 1 DIA
Daptomicina 350 mg solución No Administrar 350 1,00 No urgente INTRAVENOSA 350 24 1 días
inyectable mg cada 24 horas HORAS
intravenosa

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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 45 POLVO POS 1 HORA 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 1 HORA 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 1 HORA 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 5,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN
CONTINUA POR
1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
INHALAR POR 1 DIA CON
INHALOCAMARA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA CON
INHALOCAMARA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA 350 MG SOLUCION Si APLICAR 350 MG 1,00 No urgente 350 INTRAVENOSA 350 NO 24 1 días
INYECTABLE CADA 24 HORAS AMPOLLA POS HORAS
POR 1 DIA
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 POS 1 HORA 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 1 HORA 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 1 HORA 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 8 UI 1 2,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 8 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORA POR 1 DIA SOLUCIÓN
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 3,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS SOLUCIÓN
INHALAR POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 45 POLVO POS 1 HORA 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 5,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN
CONTINUA POR
1 DIA
METIMAZOL 5 MG TABLETA No TOMAR 5 MG 3,00 No urgente 5 ORAL 5 TABLETA POS 8 HORAS 1 días
CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
DAPTOMICINA 350 MG SOLUCION Si APLICAR 350 MG 1,00 No urgente 350 INTRAVENOSA 350 NO 24 1 días
INYECTABLE CADA 24 HORAS AMPOLLA POS HORAS
POR 1 DIA

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 175 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 POS 1 HORA 1 días

MG TABLETA CADA 8 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 1 HORA 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 1 HORA 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 8 UI 1 2,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 8 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORA POR 1 DIA SOLUCIÓN
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 3,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS SOLUCIÓN
INHALAR POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 45 POLVO POS 1 HORA 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 5,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN
CONTINUA POR
1 DIA
METIMAZOL 5 MG TABLETA No TOMAR 5 MG 3,00 No urgente 5 ORAL 5 TABLETA POS 8 HORAS 1 días
CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
DAPTOMICINA 350 MG SOLUCION Si APLICAR 350 MG 1,00 No urgente 350 INTRAVENOSA 350 NO 1 HORA 1 días
INYECTABLE CADA 24 HORAS AMPOLLA POS
POR 1 DIA
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 POS 1 HORA 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 1 HORA 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 1 HORA 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 10 UI 1 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 10 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORA POR 1 DIA SOLUCIÓN
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 3,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 1 HORA 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS SOLUCIÓN
INHALAR POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 45 POLVO POS 1 HORA 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 5,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN
CONTINUA POR
1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 0 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
[Link]
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 POS 24 1 días

CADA 24 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
DAPTOMICINA 350 MG SOLUCION No APLICAR 350 MG 14,00 No urgente 350 INTRAVENOSA 350 NO 24 1 días
INYECTABLE CADA 24 HORAS AMPOLLA POS HORAS
POR 14 DIAs
DAPTOMICINA 350 MG SOLUCION Si APLICAR 350 MG 1,00 No urgente 350 INTRAVENOSA 350 NO 24 1 días
INYECTABLE CADA 24 HORAS AMPOLLA POS HORAS
POR 1 DIA
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 POS 8 HORAS 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS INFUSIO 1 días
EN INFUSION N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 10 UI 2,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 10 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA HORA POR SOLUCIÓN
1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS SOLUCIÓN HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS INFUSIO 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 0 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
DAPTOMICINA 350 MG SOLUCION Si APLICAR 350 MG 1,00 No urgente 350 INTRAVENOSA 350 NO 24 1 días
INYECTABLE CADA 24 HORAS AMPOLLA POS HORAS
POR 1 DIA
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 POS 8 HORAS 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS INFUSIO 1 días
EN INFUSION N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 10 UI 2,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 10 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA HORA POR SOLUCIÓN
1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA

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Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS SOLUCIÓN HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS INFUSIO 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 0 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
Daptomicina ampolla 350mg No 1,00 No urgente INTRAVENOSA 350 24 1 días
HORAS
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 POS 8 HORAS 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS INFUSIO 1 días
EN INFUSION N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 12 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 10 UI 2,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA HORA POR SOLUCIÓN HORAS
1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS SOLUCIÓN HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS INFUSIO 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
Daptomicina amoplla 350mg No 1 ampolla cada 24 1,00 No urgente INTRAVENOSA 350 24 1 días
horas HORAS
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 POS 8 HORAS 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS INFUSIO 1 días
EN INFUSION N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 12 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 10 UI 2,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA HORA POR SOLUCIÓN HORAS
1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
[Link]
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 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 179 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS SOLUCIÓN HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS INFUSIO 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 7 POS 8 HORAS 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 12 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
SUSUPENDER
HOY REINICIAR 6
HORAS
POSTERIOR A
CIRUGIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No APLICAR 50 MG 2,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 12 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE AHORA Y HORAS
SEGUNDA DOSIS
SEGUN DOLOR .
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 7 UI 2,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 7 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA NOCHE HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS INFUSIO 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS INFUSIO 1 días
EN INFUSION N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
Daptomicina ampolla de 350mg No 1,00 No urgente BUCAL 350 24 1 días
HORAS
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 POS 8 HORAS 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS INFUSIO 1 días
EN INFUSION N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 179 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 24 1 días

ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
SUSUPENDER
HOY REINICIAR 6
HORAS
POSTERIOR A
CIRUGIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS TABLETA
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 16 UI 2,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA NOCHE SOLUCIÓN HORAS
PREVIO A
CIRUGIA MITA DE
DOSIS HORA
POR 1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 4 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 4 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
REINICIAR
POSTERIOR A
INICIO DE VIA
ORAL
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS SOLUCIÓN HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 POS INFUSIO 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION SOLUCIÓN N
CONTINUA POR CONTIN
1 DIA UA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS TABLETA HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No APLICAR 50 MG 2,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 POS 12 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE AHORA Y SOLUCIÓN HORAS
SEGUNDA DOSIS
SEGUN DOLOR .
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS CAPSULA HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 16 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 16 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 16 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 7 POS 8 HORAS 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA

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Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días

ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
SUSUPENDER
HOY REINICIAR 6
HORAS
POSTERIOR A
CIRUGIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 24,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No 350 M CADA 24 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 350 24 1 días
HORAS. HORAS
DAPTOMICINA 350 MG No 1,00 No urgente &nbsp; INTRAVENOSA 350 1 HORA 1 días
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 16 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 16 16 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 No TOMAR 20 MG 2,00 No urgente 40 ORAL 20 7 POS 1 HORA 1 días
MG TABLETA CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 1 HORA 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
SUSUPENDER
HOY REINICIAR 6
HORAS
POSTERIOR A
CIRUGIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 1 HORA 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 1 HORA 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 24,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 1 HORA 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA

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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 1 HORA 1 días

TABLETA CADA 12 HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 1 HORA 1 días
CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 1 HORA 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 1 HORA 1 días
CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 1 HORA 1 días
CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 1 HORA 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 1 HORA 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
SUSUPENDER
HOY REINICIAR 6
HORAS
POSTERIOR A
CIRUGIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 1 HORA 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 1 HORA 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 1 HORA 1 días
CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 18 UI 4,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS
POR 1 DIA EN LA
NOCHE
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI AM 3,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 13 16 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 3 U MEDIO DIA 5
U PM HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 1 HORA 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 24,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 1 HORA 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No APLICAR 1 1,00 No urgente INTRAVENOSA 350 1 HORA 1 días
AMPOLLA AL DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No 1,00 No urgente INTRAVENOSA 350 24 1 días
HORAS
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 182 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 183 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días

ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
SUSUPENDER
HOY REINICIAR 6
HORAS
POSTERIOR A
CIRUGIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 2,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 12 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS. HORAS
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 4.5 1 POS 6 HORAS 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 18 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA EN LA
NOCHE
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI AM 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 13 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 3 U MEDIO DIA 5
U PM HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No 1,00 No urgente INTRAVENOSA 350 24 1 días
HORAS
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 2,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 12 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS. HORAS
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 4.5 1 POS 6 HORAS 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 183 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 184 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 18 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA EN LA
NOCHE
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI AM 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 13 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 3 U MEDIO DIA 5
U PM HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No 1,00 No urgente BUCAL 350 24 1 días
HORAS
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No SUSPENDIDA 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE POR NUEVO HORAS
LAVADO
QUIRURGICO
HOY
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 2,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 12 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS. HORAS
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 4.5 1 POS 6 HORAS 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 18 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA EN LA
NOCHE
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI AM 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 13 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 3 U MEDIO DIA 5
U PM HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA

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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 18 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 350 24 1 días
HORAS
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR MITED 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DE LA DOSIS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No SUSPENDER 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 13 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML POR EL
MOMENTO
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 24,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No 350 MG IV CADA 1,00 No urgente &nbsp; INTRAVENOSA 350 24 1 días
DIA HORAS
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 -3 - 5 UC CADA 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 8 HORAS
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA

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Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DIETA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente BUCAL 1 1 HORA 1 días
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA.
APLICAR A
LAS12PM
DAPTOMICINA AMP 350 MG No APLICAR 350 MG 1,00 No urgente &nbsp; INTRAVENOSA 350 24 1 días
DIA HORAS
DIETA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente BUCAL 1 8 HORAS 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA.
APLICAR A
LAS12PM
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 -3 - 5 UC CADA 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 8 HORAS
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No APLICAR 350 MG 1,00 No urgente &nbsp; INTRAVENOSA 350 24 1 días
IV CADA DIA HORAS
DIETA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente BUCAL 1 8 HORAS 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA

[Link]
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días

ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA.
APLICAR A
LAS12PM
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 -3 - 5 UC CADA 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 8 HORAS
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 350 24 1 días
HORAS
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No SUSPENDER, 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE REINICIAR HORAS
DESPUES DE
CIRUGIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
AJUSTE DOSIS
PARA CIRUGIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 -3 - 5 UC CADA 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 8 HORAS
AJUSTE DOSIS
PARA CIRUGIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 187 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 188 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
NADA VIA ORAL - GLUCOMETRIAS No 1,00 No urgente BUCAL 1 1 HORA 1 días
PREQX
DAPTOMICINA AMP 350 MG No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 350 24 1 días
HORAS
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente BUCAL 1 1 HORA 1 días
NO MOVER PIERNA IZQUEIRDA No 1,00 No urgente BUCAL 1 1 HORA 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 1 HORA 1 días
CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 1 HORA 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No 40 MG SC CADA 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE DIA HORAS
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
AJUSTE DOSIS
PARA CIRUGIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 -3 - 5 UC CADA 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 8 HORAS
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 350 24 1 días
HORAS
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
NO MOVER PIERNA IZQUEIRDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No 40 MG SC CADA 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE DIA HORAS
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 188 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 189 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
AJUSTE DOSIS
PARA CIRUGIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 -3 - 5 UC CADA 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML 8 HORAS
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DAPTOMICINA AMP 350 MG No FAVOR 1,00 No urgente &nbsp; INTRAVENOSA 350 24 1 días
SUSPENDER TTO HORAS
COMPLETO
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No NADA VIA ORAL 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 8 HORAS 1 días
CIRUGIA HOY
NO MOVER PIERNA IZQUEIRDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No SUSPENDER 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE POR CIRUGIA HORAS
HOY
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 4.5 1 POS 6 HORAS 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 9 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
AJUSTE DOSIS
PARA CIRUGIA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No SUSPENDER 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML POR CIRUGIA
HOY
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA

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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No CONTINUAR 40 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE MG SC CADA DIA HORAS
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR A 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE PESAR DE
ACETAMINOFEN.
CADA 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 4.5 1 POS 6 HORAS 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA 19/21
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
LITRO/MIN POR 1
DIA
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 8 HORAS 1 días
NO MOVER PIERNA IZQUEIRDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No CONTINUAR 40 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE MG SC CADA DIA HORAS
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.

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Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 4.5 1 POS 6 HORAS 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA 17/21
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 8 HORAS 1 días
NO MOVER PIERNA IZQUEIRDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No CONTINUAR 40 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE MG SC CADA DIA HORAS
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 4.5 1 POS 6 HORAS 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA 17/21
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA

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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
NO MOVER PIERNA IZQUEIRDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 1 HORA 1 días
CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 1 HORA 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No CONTINUAR 40 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 1 HORA 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE MG SC CADA DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 1 HORA 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 1 HORA 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 45 1 POS 1 HORA 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA 17/21
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 1 HORA 1 días
CADA 24 HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 1 HORA 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 1 HORA 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
NO MOVER PIERNA IZQUEIRDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 12 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No CONTINUAR 40 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE MG SC CADA DIA HORAS
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 45 1 POS 6 HORAS 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA 17/21

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 192 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 193 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días

CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No TOMA DE 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
GLUCOMETRIAS
NO MOVER PIERNA IZQUEIRDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 12 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No CONTINUAR 40 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE MG SC CADA DIA HORAS
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR. CADA 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 HROAS.
FLUCONAZOL 200 MG/100 ML No APLICAR 400 MG 2,00 No urgente 200 INTRAVENOSA 400 16 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
PIPERACILINA/TAZOBAC (4.5 G) No APLICAR 4.5 G 4,00 No urgente 45 INTRAVENOSA 45 1 POS 6 HORAS 1 días
POLVO ESTERIL PARA INYECCION CADA 6 HORAS
POR 1 DIA 18/21
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 ML 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 LITRO 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
EN INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 8 HORAS 1 días

[Link]
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 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 194 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días

CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No CONTINUAR 40 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE MG SC CADA DIA HORAS
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 500 MG 4,00 No urgente 500 ORAL 500 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No SI DOLOR A 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE PESAR DE
ACETAMINOFEN.
CADA 8 HROAS.
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No TOMAR 20 MG 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No 18 UC CADA 24 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML HORAS HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 4 PUFF 8,00 No urgente 1 INHALACION 4 16 POS 12 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 12 HORAS HORAS
INHALAR POR 1 DIA
SODIO CLORURO 0.9 % X 1000 ML No APLICAR 60 1,00 No urgente 1000 INTRAVENOSA 60 16 POS 1 HORA 1 días
SOLUCION INYECTABLE ML/HR EN
INFUSION
CONTINUA POR
1 DIA
OXIGENO No APLICAR 2 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
LITRO/MIN POR 1
DIA
NUTRICION BAJA CHO 8 ONZAS Si Enterex Diabetic x 1,00 No urgente 237 ORAL 237 56 NO 24 1 días
(ENTEREX D) 237ml POS HORAS
DIETA HIPERPROTEICA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 8 HORAS 1 días
HIPERCALORICA HIPOGLUSIDA
FRACCIONADA
DEAMBULACION ASISTIDA A No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
TOLERANCIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 1000 MG 8,00 No urgente 500 ORAL 1000 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No APLICAR 50 MG 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR18 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 1 HORA 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA EN LA
NOCHE
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON
CENA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 0 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 0 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 2 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 2 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 194 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 195 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 2 PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 2 16 POS 8 HORAS 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 8 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
BECLOMETASONA DIPROP No APLICAR 2 PUFF 1,00 No urgente 250 INHALACION 2 POS 8 HORAS 1 días
250MCG/DOSIS NASAL CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 3PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 3 POS 6 HORAS 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 6 HORAS SOLUCIÓN
INHALAR POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS SOLUCIÓN
POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No 20mg vo cada dia 1,00 No urgente 20 ORAL 20 POS 24 1 días
CAPSULA HORAS
CEFEPIME 1G POLVO ESTERIL No 2gr iv cada 8 horas 6,00 No urgente 1 INTRAVENOSA 2000 POS 8 HORAS 1 días
PARA INYECCION (fi 27/08/2017) POLVO
VANCOMICINA CLORHIDRATO 500 No 1gr iv cada 12 4,00 No urgente 500 INTRAVENOSA 1000 POS 12 1 días
MG POLVO ESTERIL PARA horas (fi POLVO HORAS
INYECCION 27/10008/2017)
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No 20mg vo cada dia 1,00 No urgente 20 ORAL 20 POS 24 1 días
CAPSULA HORAS
CEFEPIME 1G POLVO ESTERIL No 2gr iv cada 8 horas 6,00 No urgente 1 INTRAVENOSA 2000 POS 8 HORAS 1 días
PARA INYECCION (fi 27/08/2017) POLVO
VANCOMICINA CLORHIDRATO 500 No 1gr iv cada 12 4,00 No urgente 500 INTRAVENOSA 1000 POS 12 1 días
MG POLVO ESTERIL PARA horas (fi POLVO HORAS
INYECCION 27/10008/2017)
OXIGENO No 2 litros minuto, 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS 24 1 días
realizar destete HORAS
según tolerancia
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No 20mg vo cada dia 1,00 No urgente 20 ORAL 20 POS 24 1 días
CAPSULA HORAS
CEFEPIME 1G POLVO ESTERIL No 2gr iv cada 8 horas 6,00 No urgente 1 INTRAVENOSA 2000 POS 8 HORAS 1 días
PARA INYECCION (fi 27/08/2017) POLVO
VANCOMICINA CLORHIDRATO 500 No 1gr iv cada 12 4,00 No urgente 500 INTRAVENOSA 1000 POS 12 1 días
MG POLVO ESTERIL PARA horas (fi POLVO HORAS
INYECCION 27/10008/2017)
OXIGENO No 2 litros minuto, 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 GAS POS 24 1 días
realizar destete HORAS
según tolerancia
MEBENDAZOL 100 MG TABLETA No TOMAR 400 MG 4,00 No urgente 100 ORAL 400 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS TABLETA HORAS
(FI: 28/08/2017
D1/3)
METRONIDAZOL 500 MG TABLETA No TOMAR 500 MG 3,00 No urgente 500 ORAL 500 POS 8 HORAS 1 días
CADA 8 HORAS TABLETA
(FI: 28/08/2017
D1/5)
SODIO CLORURO 0.9% X 500ML No APLICAR 1000 ML 2,00 No urgente 500 INTRAVENOSA 1000 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
LIDOCAINA 2% SIN EPINEFRINA No APLICAR 4| ML 4,00 No urgente 1 PARENTERAL 4 POS 24 1 días
SOLUCION INYECTABLE ML CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
DIETA HIPERPROTEICA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 8 HORAS 1 días
HIPERCALORICA HIPOGLUSIDA
FRACCIONADA
DEAMBULACIÓN ASISTIDA A No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
TOLERANCIA
NUTRICION BAJA CHO 8 ONZAS No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 237 1 HORA 1 días
(ENTEREX D)
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA

[Link]
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 1000 MG 8,00 No urgente 500 ORAL 1000 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No APLICAR 50 MG 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
MEROPENEM 1 G POLVO ESTERIL No APLICAR 1000 3,00 No urgente 1 INTRAVENOSA 1000 1 POS 8 HORAS 1 días
PARA POLVO ESTERIL PARA MG CADA 8
INYECCION HORAS POR 1
DIA
VANCOMICINA CLORHIDRATO 500 No APLICAR 750 MG 3,00 No urgente 500 INTRAVENOSA 750 1 POS 12 1 días
MG POLVO ESTERIL PARA CADA 12 HORAS HORAS
INYECCION POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No 20mg vo cada dia 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
HORAS
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR18 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA EN LA HORAS
NOCHE
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
BECLOMETASONA DIPROP No APLICAR 2 PUFF 1,00 No urgente 250 INHALACION 2 16 POS 8 HORAS 1 días
250MCG/DOSIS NASAL CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 3PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 3 16 POS 6 HORAS 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 6 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
OXIGENO No 2 litros minuto, 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
realizar destete
según tolerancia
DEAMBULACIÓN ASISTIDA A No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 8 HORAS 1 días
TOLERANCIA
NUTRICION BAJA CHO 8 ONZAS No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 237 1 HORA 1 días
(ENTEREX D)
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 1000 MG 8,00 No urgente 500 ORAL 1000 7 POS 8 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No APLICAR 50 MG 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
MEROPENEM 1 G POLVO ESTERIL No APLICAR 1000 3,00 No urgente 1 INTRAVENOSA 1000 1 POS 8 HORAS 1 días
PARA POLVO ESTERIL PARA MG CADA 8
INYECCION HORAS POR 1
DIA
VANCOMICINA CLORHIDRATO 500 No APLICAR 750 MG 3,00 No urgente 500 INTRAVENOSA 750 1 POS 12 1 días
MG POLVO ESTERIL PARA CADA 12 HORAS HORAS
INYECCION POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No 20mg vo cada dia 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
HORAS
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR18 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA EN LA HORAS
NOCHE
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
BECLOMETASONA DIPROP No APLICAR 2 PUFF 1,00 No urgente 250 INHALACION 2 16 POS 8 HORAS 1 días
250MCG/DOSIS NASAL CADA 8 HORAS
POR 1 DIA

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 196 de 201
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Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 3PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 3 16 POS 6 HORAS 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 6 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
OXIGENO No 2 litros minuto, 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
realizar destete
según tolerancia
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 18 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 18 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA,
APLICAR EN LA
NOCHE
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 5 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML ANTES DE CADA SOLUCIÓN
COMIDA
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No APLICAR 3 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 3 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 8 HORAS SOLUCIÓN
preprandiales
INSULINA GLARGINA 100 UI / ML No APLICAR 16 UI 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 16 POS 24 1 días
FRASCO VIAL 10 ML CADA 24 HORAS SOLUCIÓN HORAS
POR 1 DIA
DIETA HIPERPROTEICA No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
HIPERCALORICA HIPOGLUSIDA
FRACCIONADA
DEAMBULACIÓN ASISTIDA A No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días
TOLERANCIA
NUTRICION BAJA CHO 8 ONZAS No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 237 1 HORA 1 días
(ENTEREX D)
AMLODIPINO 10MG TABLETAS No TOMAR 10 MG 1,00 No urgente 10 ORAL 10 7 POS 24 1 días
CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
LOSARTAN POTASICO 50 MG No TOMAR 50 MG 2,00 No urgente 50 ORAL 50 7 POS 12 1 días
TABLETA CADA 12 HORAS HORAS
POR 1 DIA
HBPM NADROPARINA 40 MG / 0,4 No APLICAR 40 MG 1,00 No urgente 40 SUBCUTANEA 40 16 POS 24 1 días
ML SOLUCION INYECTABLE CADA 24 HORAS HORAS
POR 1 DIA
ACETAMINOFEN (500 MG) TABLETA No TOMAR 1000 MG 8,00 No urgente 500 ORAL 1000 7 POS 6 HORAS 1 días
CADA 6 HORAS
POR 1 DIA
TRAMADOL CLORHIDRATO 50 No APLICAR 50 MG 3,00 No urgente 50 INTRAVENOSA 50 16 POS 8 HORAS 1 días
MG/ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
MEROPENEM 1 G POLVO ESTERIL No APLICAR 1000 3.000,00 No urgente 1 INTRAVENOSA 1000 1 POS 8 HORAS 1 días
PARA POLVO ESTERIL PARA MG CADA 8
INYECCION HORAS POR 1
DIA
VANCOMICINA CLORHIDRATO 500 No APLICAR 750 MG 3,00 No urgente 500 INTRAVENOSA 750 1 POS 12 1 días
MG POLVO ESTERIL PARA CADA 12 HORAS HORAS
INYECCION POR 1 DIA
OMEPRAZOL 20MG TABLETA No 20mg vo cada dia 1,00 No urgente 20 ORAL 20 5 POS 24 1 días
HORAS
INSULINA GLULISINA 100 UI / ML No 5 CON 1,00 No urgente 100 SUBCUTANEA 5 16 POS 8 HORAS 1 días
FRASCO VIAL 10 ML DESAYUNO - 3
CON ALMUERZO -
5 CON CENA
BECLOMETASONA DIPROP No APLICAR 2 PUFF 1,00 No urgente 250 INHALACION 2 16 POS 8 HORAS 1 días
250MCG/DOSIS NASAL CADA 8 HORAS
POR 1 DIA
IPRATROPIO BROMURO 0.02 No APLICAR 4 PUFF 1,00 No urgente 200 INHALACION 4 16 POS 4 HORAS 1 días
MG/DOSIS SOLUCION PARA INHALA CADA 4 HORAS
POR 1 DIA
SALBUTAMOL SULFATO 100 No APLICAR 3PUFF 1,00 No urgente 1 INHALACION 3 16 POS 6 HORAS 1 días
MCG/DOSIS SOLUCION PARA CADA 6 HORAS
INHALAR POR 1 DIA
OXIGENO No 2 litros minuto, 1,00 No urgente 0.5 INHALACION 2 38 POS 1 HORA 1 días
realizar destete
según tolerancia

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 197 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 198 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

DEAMBULACIÓN ASISTIDA A No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 1 1 HORA 1 días

TOLERANCIA
NUTRICION BAJA CHO 8 ONZAS No 1,00 No urgente &nbsp; BUCAL 237 1 HORA 1 días
(ENTEREX D)

SERVICIOS

Nombre Indicadores Cantidad Prioridad

ULTRASONOGRAFÍA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS MUSLO IZQUIERDO 1,00 POS Urgente

EXTREMIDADES INFERIORES CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ
O MAS
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA CURACIONES 1,00 POS Urgente

ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 1,00 POS Urgente

RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P Y LATERAL, DECUBITO 1,00 POS Urgente

LATERAL, OBLICUAS O LATERAL CON BARIO)
TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL SOD 1,00 POS Urgente

DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESION DE TEJIDOS 1,00 POS Urgente

PROFUNDOS ENTRE EL 10% AL 20% DE SUPERFICIE
CORPORAL, EN AREA GENERAL
ESCARECTOMIA AVULSIVA ENTRE EL 5% AL 10% DE 1,00 POS Urgente
SUPERFICIE CORPORAL
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA VALORACION PREQX 1,00 POS Urgente

DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESION DE TEJIDOS URGENCIA VITAL 1,00 POS Urgente
PROFUNDOS HASTA EL 10% DE SUPERFICIE CORPORAL, EN
AREA GENERAL
ESCARECTOMIA AVULSIVA ENTRE EL 5% AL 10% DE URGENCIA VITAL 1,00 POS Urgente
SUPERFICIE CORPORAL
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA ENFERMEDAD NECROTIZANTE DE 1,00 POS Urgente
MUSLO IZQUIERDO. ORIGEN EN
ABSCESO PARED ABDOMINAL.
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA ENFERMEDAD NECROTIZANTE 1,00 POS Urgente
MUSLO. SS VALORACION Y
MANEJO EN CONJUNTO POR
COMPROMISO EXTENSO EN
PROXIMIDAD A ARTICULACION
RODILLA
CULTIVO PARA MICROORGANISMOS (SEC. HERIDA) CULTIVO DE TEJIDO MUSCULAR 1,00 POS Urgente
MUSLO IZQUIERDO
HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, rutina 1,00 POS Urgente
RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS,
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1,00 POS Urgente

NITROGENO UREICO-BUN 1,00 POS Urgente

PROTEINA C REACTIVA 1,00 POS Urgente

ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL: HIGADO, 1,00 POS Urgente

PÁNCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, RIÑONES, BAZO,
GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS
ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TEJIDOS BLANDOS 1,00 POS Urgente
DE PARED ABDOMINAL Y DE PELVIS
HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, Rutina 1,00 POS Urgente
RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS,
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
GLUCOMETRIA 1,00 POS Urgente

HEMOGLOBINA TOMAR A LAS 22:00 1,00 POS Urgente

HEMATOCRITO TOMAR A LAS 22:00 1,00 POS Urgente

HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, HEOMGRAMA POSTRANSFUSION 1,00 POS Urgente

RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS, TOMAR A LAS 6 HORAS
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES POSTERIOR A LA TRANSFUSION
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 198 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 199 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O TRANSFUSION DE 2 UGRE 2,00 POS Urgente

ERITROCITOS DELEUCOCITADOS (FILTRADOS 408) +
APLICACIÓN DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O
ERITROCITOS (912002)
ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TIROIDES CON 1,00 POS Urgente
TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS
HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] 1,00 POS Urgente

TIROXINA LIBRE [T4L] 1,00 POS Urgente

TIROXINA TOTAL [T4] 1,00 POS Urgente

ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TIROIDES CON ASPIRACION CON AGUJA FINA DE 1,00 POS Urgente
TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS NODULOS TIROIDEOS NO. 2
GAMAGRAFIA DE TIROIDES HIPERTIROIDISMO A ESTUDIO. 1,00 POS Urgente
BOCIO MULTINODULAR TOXICO VS
TIROIDITIS A DESCARTAR
ANTICUERPO ANTIMIELOPEROXIDASA POR ELISA 1,00 POS Urgente

ANTI TIROGLOBULINA 1,00 POS Urgente

TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA O ASPARTATO 1,00 POS Urgente

AMINO TRANSFERASA [TGO-AST]
TRANSAMINASA GLUTÁMICOPIRÚVICA O ALANINO AMINO 1,00 POS Urgente
TRANSFE-RASA [TGP-ALT] *
HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, CH POSTRANSFUSION 6 HORAS 1,00 POS Urgente
RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS, POSTERIOR A TRANSFUSION
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O TRASNFUSIION DE 2 UGRE 2,00 POS Urgente
ERITROCITOS DELEUCOCITADOS (FILTRADOS 408) +
APLICACIÓN DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O
ERITROCITOS (912002)
ULTRASONOGRAFIA DEL ABDOMEN Y PELVIS COMO GUIA DE ss Ecogradfia como guía para estudio 1,00 POS Urgente
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO O INTERVENCIONISTA de ACAF PARA NODULO TIROIDEO
ULTRASONOGRAFIA DEL ABDOMEN Y PELVIS COMO GUIA DE SS/ ASPIRADO CON AGUJA FINA 1,00 POS Urgente
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO O INTERVENCIONISTA DE NODILO TIROIDEO N 2 , ..
BOCIO NODULAR
TIROXINA LIBRE [T4L] TOMAR MAÑANA 5+00 1,00 POS Urgente

HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, 1,00 POS Urgente

RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS,
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
NITROGENO UREICO-BUN 1,00 POS Urgente

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1,00 POS Urgente

SODIO. 1,00 POS Urgente

POTASIO 1,00 POS Urgente

GLUCOMETRIA 1,00 POS Urgente

PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O RESERVA DE 2 UNIDADES DE GRE 2,00 POS Urgente
ERITROCITOS [POBRES EN LEUCOCITOS] + APLICACIÓN DE PARA CIRUGIA EL LUNES
LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O ERITROCITOS (912002)
CULTIVO PARA MICROORGANISMOS (SEC. HERIDA) CULTIVO SECRECION MUSLO 1,00 POS Urgente
IZQUIERDO
COLORACION GRAM Y LECTURA (SEC. HERIDA) GRAM SECRECION MUSLO 1,00 POS Urgente
IZQUIERDO
CULTIVO PARA MICROORGANISMOS (SEC. HERIDA) CULTIVO TEJIDO MUSLO 1,00 POS Urgente
IZQUIERDO
COLORACION GRAM Y LECTURA (SEC. HERIDA) GRAM TEJIDO MUSLO IZQUIERDO 1,00 POS Urgente

Se solicita ACAF de tiroides, favor tomar en 3 meses. 1,00 Urgente

CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA cita control en 3 meses con 1,00 POS Urgente
ESPECIALIZADA resultados.

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 199 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 200 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, 1,00 POS Urgente

RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS,
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA cita control con resultados. 1,00 POS Urgente
ESPECIALIZADA
ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TIROIDES CON Se solicita ACAF de nódulo tiroideo 2,00 POS Urgente
TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS derecho y ACAF de nódulo tiroideo
izquierdo. ACAF aspiración con aguja
fina.
HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] Favor tomar en 3 meses. 1,00 POS Urgente

TIROXINA LIBRE [T4L] Favor tomar en 3 meses. 1,00 POS Urgente

GLUCOMETRIA 1,00 POS Urgente

PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O SS RESERVA DE 2 UNIDADES DE 2,00 POS Urgente

ERITROCITOS DELEUCOCITADOS (FILTRADOS 408) + GLOBULOS ROJOS PARA CIRUGIA
APLICACIÓN DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O
ERITROCITOS (912002)
HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, 1,00 POS Urgente
RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS,
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
SODIO. 1,00 POS Urgente

POTASIO 1,00 POS Urgente

CLORO 1,00 POS Urgente

NITROGENO UREICO-BUN 1,00 POS Urgente

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1,00 POS Urgente

GLUCOMETRIA 1,00 POS Urgente

PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O RESERVA DE 2 UGRE 2,00 POS Urgente

ERITROCITOS [POBRES EN LEUCOCITOS] + APLICACIÓN DE
LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O ERITROCITOS (912002)
HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, 1,00 POS Urgente
RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS,
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA HIPOALBUMINEMIA 1,00 POS Urgente

TERAPIA FISICA INTEGRAL SOD REACONDICIONAR 1,00 POS Urgente

INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA DESATURACION SUBITA 1,00 POS Urgente

INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA 1,00 POS Urgente

HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, 1,00 POS Urgente

RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS,
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO
NITROGENO UREICO-BUN 1,00 POS Urgente

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1,00 POS Urgente

GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 1,00 POS Urgente

SODIO. 1,00 POS Urgente

POTASIO 1,00 POS Urgente

RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P Y LATERAL, DECUBITO 1,00 POS Urgente

LATERAL, OBLICUAS O LATERAL CON BARIO)
NEBULIZACION c 6 horas 4,00 POS Urgente

INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA terapia resopiratoria cada 6 horas 4,00 POS Urgente

COLORACION GRAM Y LECTURA (LIQUIDO PLEURAL) gram de esputo 1,00 POS Urgente

CULTIVO PARA MICROORGANISMOS (SEC. ESPUTO) de esputo 1,00 POS Urgente

[Link]
Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 200 de 201
 SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BOGOTA HOSPITAL DE SAN JOSE Página 201 de 201

Fecha Impresion: 9/12/2019

Paciente: CC 30046374 BARRETO FLORINDA Edad: 73 a 11 m 8 d Sexo:Femenino

COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE seriada 1-2-3 3,00 POS Urgente

[ZIELH-NIELSEN] Y LECTURA O BACILOSCOPIA
GLUCOMETRIA preprandiales y 2 horas postprandial 6,00 POS Urgente

HEMOGRAMA II [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO mañana rutina 1,00 POS Urgente

DE ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS,
LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES
PLAQUETARIOS] MÉTODO MANUAL Y SEMIAUTOMATICO
COPROLÓGICO 1,00 POS Urgente

COPROSCÓPICO 1,00 POS Urgente

PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O aplicar 2 unidades de concentrado 2,00 POS Urgente
ERITROCITOS DELEUCOCITADOS (FILTRADOS 408) + globular
APLICACIÓN DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O
ERITROCITOS (912002)
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA Paciente en manejo con antibiótico de 1,00 POS Urgente
amplio espectro, se soliicta valoración
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA 1,00 POS Urgente

CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA AGENDAR CITA CONTROL DRA 1,00 POS Urgente
ESPECIALIZADA GARCIA PROXIMO MARTES
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA PEDIR CITA CONTROL MEDICINA 1,00 POS Urgente
ESPECIALIZADA INTERNA POR CONSULTA
EXTERNA
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA CONTROL CON NUTRICION 1,00 POS Urgente
ESPECIALIZADA CONSULTA EXTERNA
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA CURACION CX PLASTICA 2 OM DIA 1,00 POS Urgente
ESPECIALIZADA VIERNES

Registros asistenciales firmados electrónicamente.

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Fecha y hora de impresión: 09/12/2019 [Link].m. Página 201 de 201