INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

HOSPITAL REGIONAL "ADOLFO LÓPEZ MATEOS"
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II"

Parto
Distócico y
Episiotomí
- Hernández Morales Arel -

Grupo 9CM44 Dr. Barba Martin Cd. México 17 de noviembre del

2022
 Definición
S i g n i fi c a p a r t o d i f í c i l o c o n c o m p l i c a c i o n e s , s e r e fi e r e a
todas las anormalidades que pueden ocurrir en el TdP

ALTERACIONES DE LA
FUERZA DE CONTRACCIÓN
Actividad muscular del útero
Hipodinamias disminuida
Hiperdinamias Aumentada
Disdinamias: no cordinación de TdP
Clasific
Distoci
as
DISTOCIAS DEL CANAL DE
PARTO
Del canal blando del parto: tumor,
cuello esténótico, tabique vaginal
Del canal óseo del parto: espinas
ciáticas convergentes, paredes
cerradas
DISTOCIAS DEL OBJETO DE
PARTO
Tamaño o forma fetal:
Macrosómico
Grande para edad gestacional
Mielomeningocele
Número:
gemelar
Presentación:
Pélvico, Transversa o Deflexión
Distocias de anexos ovulares: Placenta,
condón, amnios y membranas
Clasifica
ción
DISTOCIAS DINÁMICAS
(Contracciones del útero)
DISTOCIAS MECÁNICAS ALTERACIÓN DE LA ESTÁTICA FETAL

HIPODINAMIA DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA SITUACIÓN OBLICUA Y TRANSVERSA

HIPERDINAMIA MACROSOMÍA FETAL PRESENTACIÓN PODÁLICA Y CEFÁLICA

FLEXIONADA

DISDINAMIA MALFORMACIONES FETALES Y DISTOCIA DE EMBARAZO MULTIPLE

PARTES BLANDAS

e los 3
Regla d
Al menos 30 s de duración, intensidad 30 mm de
Hg, frecuencia 3-(5 máx) contracciones en 10 min
Componentes de
Contracción Uterina
HIPOSISTOLIA Intensidad -25 mmHg HIPOACTIVIDAD BRADISISTOLIA Frecuencia -2 /10 min
(alteración del tono)

HIPERSISTOLIA Intensidad +50 mmHg HIPERACTIVIDAD Frecuencia + 5/10 min (A partir de 6)

HIPERTONÍA LEVE 12-20 mm Hg

MODERADA 20-30 mm Hg
SEVERA +30 mm Hg

HIPOTONÍA Tono basal < 8

INCOORDINACIÓN GRADO I : 2 marcapasos, poco más frecuente, cada un o con su propio

ritmo
3 o más marcapasos en otro sitio (cuello, fondo), TdP no es efectivo, • No es muy
frecuente, se ven pocos casos

INVERSIÓN DE GRADIENTES Marcapasos en SUI, Marcapasos esta en el cuello, Contracción viaja hacia arriba,
cuello no es estimulado y no abre

DISTOCIA CERVICAL PASIVA Rigidez del OCE, El cuello cervical es muy rígido, (después de una cirugía, donde
queda cicatriz resistente en donde no se abre

DISTOCIA CERVICAL ACTIVA Por inversión de gradientes

Etiología
TRASTORNOS IÓNICOS (Ca,
DESPOLARIZACIÓN INADEUADA Mg) Y DE INERVACIÓN
(ALTERACIÓN FISIOLÓGICA)

FACTORES HORMONALES FALTA DE PROPAGACIÓN DE ALTERACIONES DE UNIONES

GAP Y GRADIENTE DE
ONDA CONTRACTIL
CONCETRACIÓN

• ↓ IMPULSO EXITADOR
• ↑ IMPULSO INHIBIDOR
• INCORDINACIÓN ENTRE AMBOS SISTEMAS
FACTORES NEUROGÉNICOS
(INERVACIÓN)

• PROPORCIÓN ENTRÓGENOS/PROGESTERONA
INADECUADA
FACTORES MIOGÉNICOS • ALTERACIÓN DE RECEPTORES HORMONALES
(INTRÍNSECOS)
Hipodinamia
TIPOS DESCRIPCIÓN ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO MANEJO

PRIMITIVA Hipofunción del Incierta, relación con Clínico (palpación, intensidad, # Uso de oxitocina en dosis
(etiología no útero Oligosistolia, factores funcionales y contracciones, se notan o no), si adecuada→ VER COMO
identificable, desde hiposistolia Desde mecánicos (inervación, está disponible, registro EVOLUCIONA si no mejora→
el inicio) inicio del TdP alteraciones de Ca y Mg) cardiográfico (evidencia clara y cesárea
justificar)

SECUNDARIA Agotamiento Por TdP prolongado Clínico Reposo (bajar oxitocina, poner
(etiología ya muscular solución con electrolitos, dormir)→
identificada) No mejora, quirúrgico
Hiperdinamia
TIPOS DESCRIPCIÓN ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO MANEJO

PRIMITIVA Hipertonia (contracción muy
fuerte, mucho dolor) y
taquisistolia (frecuencia
aumentada) Desde inicio del
TdP
Posibles causas: Mayor DX Clínico (por dolor y Hidratación
excitabilidad de centros numero de Medicamento para inhibir
nerviosos del útero, ↑ contracciones) contracciones o bloqueo
Oxitocina a muy bajas dosis
neurosecreción de
(monitorear)
oxitocina
Si hay mucho riesgo: operación

SECUNDARIA
EVOLUCIÓN VARIABLE:
ETIOLOGÍA 1. Hipotonia secundaria (útero se canse y quede hipotónico)
2. Relajación uterina
Incrementa actividad uterina, Iatrogenia por: 3. Parto espontáneo
4. Formación del anillo de Bandl
1. Mal uso de oxitocina: dosis muy altas
2. Mal uso de prostaglandinas (+ oxitocina)

Obstáculo que se opone a progresión del feto

▪ MIOMAS
Dx durante el TdP (al darse factor
▪ TRANSVERSO que la desencadeno)
M AY O R M O R B I M O RTA L I D A D D E B I N O M I O A
C O RT O P L A Z O
Incordinación INVERSIÓN

Total de gradientes
Los tres gradientes se propagan de
Del gradiente de intensidad forma ascendente

Las contracciones del segmento son más

intensas que en cuerpo uterino (sentimos
contracción hacia los lados)

Del gradiente de propagación

Contracción inicia en segmento y se propaga en forma
ascendente, no ocasionan cambios cervicales
No inicia en el fondo
 Distocias
SÍNDROME DE SHICKELÉ
Cervicales SÍNDROME DE DEMELIN
O DISTOCIA DE BANDL
Hay una inversión del triple gradiente Hipercontractibilidad uterina
descendiente (Espasmo a nivel del cuello) Espasmos del anillo de Bandl: Entre el cuerpo y el segmento,
hasta darle al utero forma de reloj de arena

Lumbalgia n del TdP

Falta de progresió

Contracciones pequeñas nillo de

Producto libre y a
ión rod e a e l c u ello del
contracc
Al tacto al darse una feto
contracción el cuello en ve
z de
dilatarse se contrae c e rv ic al c o n p é rdida de
Edema
g re o sc u ra (S ig no de Pinard)
san

Conducción:
• No mejora en 2 h→ cesárea • Reposar útero: quitar hiperdinamia y dejar evolucionar
• Vigilar bienestar fetal para evitar complicaciones TdP con conducción mas baja
neurológicas • Si formó anillo: operación INTERRUPCIÓN DEL
EMBARAZO
ANORMALIDADES EN EL TIEMPO DEL TRABAJO DE
PA R T O
Alteraciones del Canal de
Parto: Óseo
• RIESGOS MATERNOS Ruptura uterina (segmento inferior), fistulas,
infecciones
• RIESGOS FETALES Neumonía por LA, Distorción cefálica
ESTRECH
• TX Establecer pronóstico, oxitocina (ruptura uterina, sufrimiento
fetal), si no progresa hacer cesárea O
SUPERIO
ESTRECH •
• R
Estenosis poco clara (interespinoso + sagitales: -13.5)
Mediciones inferiores

O MEDIO •
•
DX Relación con estrechez tuberosa
+ frecuente (TdP)

O M Í A
C R O S ETIOLOGÍA
M A L
FE TA Padres altos, multiparidad, DM, obesidad,
embarazo prolongado

▪ Gran tamaño y poca flexibilidad

▪ DX Antecedentes, somatometría, USG
▪ +Complicaciones

Presentación encajada (1 cm menos de diferencia entre plano de entrada y bebé: FU – 11x 155
Alteracion
es en el
Tejido
CICATRICES RETRÁCTILES O
VARICOCIDAD VULVAR
FIBROSAS EN VULVA, PERINÉO
VAGINA

Blando
IDENTIFICACIÓN CON:
EXPLORACIÓN
EJEMPLOS
TUMOR BENIGNO
VAGINITIS GRANULOSA

SE CORROBORA CON USG

DISTOCIAS ADQUIRIDAS
CIRUGÍA
Se presentan de forma inicial en el TdP
CÁNCER VULVAR OPERINEAL PLÁSTICA

EDEMA
Distocias
que
dependen
 Acumulación excesiva de LCR, con crecimiento craneal
(>50 ml o 500 a 5 000 cc)

Defectos del tubo neural

Parto pélvico→ no puede

girar DIAGNÓSTICO (USG)

1° 11-14 SDG→ Translucencia

nucal (acumulación líqudo),
ductus venoso y flujo
2° 18-22 SDG→ Medición
ventricular, grosor de corteza,
comparación de abdomen y
tórax

Hidrocefali
MANEJO
• Cefalocentesis→ Manejo de tercer nivel→ Drenaje
• Cesárea
• Corporal (vertical sobre cara anterior)
Abdome
n
CAUSAS
Isoinmunización fetal
Incompatibilidad RH
Dx: USG
Tx: Cesárea
Obstruye el trabajo de parto
Presentación cefálica: 97%
Recuerd
a...
Presentación de La más rara:

Cara
• Órbita y FA: Plano de entrada
• No hay encajamiento
• Transitoria
• Por las contracciones se puede corregir.

• Deflexión máxima ETIOLOGÍA

• Occipucio en contacto con dorso
• Cabeza hiperextendida Como de cara
• Frente contra SP
DIAGNÓSTICO
Mentón anterior: Parto posible
Mentón posterior: Cesárea • Palpación abdominal
• Tacto vaginal
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Tacto vaginal
• Si se corrige TdP
CAUSAS • No se corrige: Cesárea
• Anencefalia
• Pelvis reducida
• Feto grande
• Multíparas: abdomen péndulo

TRATAMIENTO
• Sin DCP: Parto

Presentación de
• Vigilancia de FCF
• Rotación Manual→ si esta deflexionado es
porque algo pasa
• Interrupción abdominal (DCP)
Situación
Transversa
DATOS CLÍNICOS

• Fondo de útero disminuido

• NO encajamiento
• Prolapso miembros torácicos
• Parto Pretérmino • Maniobras de Leopold→ Amplio en lados,
• Oligohidramnios (poca movilidad) fondo de útero en cicatriz umbilical, sin polo
• Presentaciones pélvicas fetal en fondo
• Placenta previa • FCF: hacia un lado del útero (hacia hombro)
• Anatomia uterina anormal
• Exceso de líquido amniótico→ Mucha 33-34 SDG
movilidad
• Pelvis reducida

Mecanismo del trabajo de parto: TRATAMIENTO

• Ruptura de membranas Versión: >39 SDG (proscritas)
• Proyección de hombro fetal Cesárea corporal
• Prolapso MT
• Contracciones vigorosas: ruptura
• Prolapso del cordón
• Asociación a otras alteraciones
Eje longitudinal perpendicular al de la
madre
No expone diámetros menores
 Presentación
Compuesta DEFINICIÓN
Prolapso de extremidad al interior del segmento inferior, junto con la
parte de presentación
• Cefálicos: Mano
• Pélvicos: Miembro pélvico

• Prematurez
• DCP • Tacto vaginal (se sienten dedos)
• Gestación múltiple→ 2° • Progreso deficiente del Tdp
ETIOLOGÍ gemelo • USG (datos de sufrimiento fetal por
prolapso)
A • Multiparidad
• Hidramnios

DIAGNÓSTICO

• Inmaduro: TdP
• Cefálico+ prolapso→TdP
Alto riesgo de prolapso funicular TRATAMIENTO • Compuesta + prolapso funicular
(Compromiso fetal)→ Cesárea
 Variedad occipitoposterior
persistente

Bebé no gira se lastima o atora

Rotación anterior espontánea:
Frecuente

TRATAMIENTO
Intentar rotarlo, si hay mucha
resistencia se saca por cesárea. Variedad de posición
occipitotransversa persistente

No gira a nivel de espinas ciáticas

y ahí se queda
Transitoria
Dx: Clínico con tacto vaginal

TRATAMIENTO
Se puede girar con los dedos
Cesárea

Variedad de Posición
 Distocia de
Hombros FACTORES DE RIESGO
Cuando los hombros no salen (están atorados) en un lapso
>60 seg entre el nacimiento de la
cabeza y el de los hombros

COMPLICACIONES MATERNAS COMPLICACIONES EN FETO

Infección intraparto Parálisis de ERb o Duchenne

Ruptura uterina Fracturas claviculares
Anillo de retracción patológica Lesión persistente del plexo braquial
Contracción patológica Formación de Caput: se reabsorbe
Fístulas: Isquemia por compresión
Lesiones del piso pélvico
Lesión del plexo lumbosacro

DIAGNÓSTICO
Clínico: "Signo de la tortuga"
• Tomar en cuenta factores de riesgo para Dx
 Las maniobras máximo se pueden hacer 3 veces por la misma persona

Maniobras

Maniobra de Mc Roberts Maniobra de Zavanelli

(1983) La más efectiva
Episiotomí
a
Episioto
mía
Ampliación quirúrgica del canal de parto por
medio de incisión en el periné
OBJETIVO Evitar desgarros

Prevención de Parto Sufrimiento Presentación

Distocia de
desgarros instrumentado fetal Agudo pélvica o
hombros
perineales compuesta
 PROFILÁCTICA
Para prevenir un posible desgarro

COMPLEMENTARIA
Adicional a otro procedimiento
obstétrico (ejemplo con fórceps)

ITERATIVA
Obligada y repetida (cuando se hizo en

Clasific
partos anteriores)
 Media de Michaelis Mediolateral o diagonal Lateral de Eichelberg- Lateral curva de En Y de Tarnier y
En bayoneta o de
Corte recto sobre la de Scanzoni Eichelberg Chantreuil
Waldstein
línea media del periné Tarnier Casi horizontal, sobre Salta ano, amplia y Mayor desgarro del
No se hacen
La más indicada de Apoyo en orquilla y en parte lateral dolorosa tejido
todas diagonal, queda a la Dolorosa y puede cortar Difícil suturar porque Poco estético
derecha de px bulbo vestibular abarca más tejido

Clasificac
Elecc
ión MEDIO-LATERAL MEDIA

TEJIDO Piel, TCS, mucosa vaginal, fascia diafragma Piel, rafe medio
pélvico

SANGRADO Mayor No tan pronunciado

REPARACIÓN No tan fácil Fácil

DESGARRO + +++

DOLOR POSTERIOR +++ +

HEMATOMAS Y +++ +
DISPAREUNIA ++ +

RESULTADO Bueno Muy bueno

ANATÓMICO
 Episiorra
gia
Sutura o reparación de la episiotomía
1. Infección
2. Pérdida sanguínea
3. Dolor en el posparto (al sentarse)
4. Dispareunia
5. Dolor crónico (en actividad sexual)
6. Incontinencia
7. Malos resultados anatómicos
8. Desgarros perineales

Sutura absorbible
Cierre en tres planos:
• MUCOSA VAGINAL: Iniciar un cm por arriba del ángulo
superior, surgete anclado, evitar carúnculas
• PLANO MUSCULAR: Surgete o puntos separados
• PIEL Surgete o puntos separados