Etiologia de vías altas

Boca y faringe: • Afecciones de las encías • Tumores ulcerados • Traumas

Esófago: • Várices • Esofagitis • Úlcera péptica • Neoplasias • Síndrome de Mallory - Weiss •

Traumas

Estómago: Ulcera péptica. Gastritis erosivas. Gastropatía hipertensiva. Lesiones vasculares.

Pólipos. Neoplasias

Las úlceras pépticas son llagas abiertas que se desarrollan en el revestimiento interno del
estómago y en la parte superior del intestino delgado Entre las úlceras pépticas se incluyen las
siguientes:

Úlceras gástricas que ocurren en el interior del estómago

Úlceras duodenales que ocurren en el interior de la parte superior del intestino delgado
duodeno

La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas
tienen la misma tendencia a la hemorragia.

Siendo dos veces más frecuente el sangrado por úlcera duodenal que por úlcera gástrica. La
magnitud del sangrado se ha relacionado con el tamaño (> 2 cm) y la localización de la úlcera,
debido a la erosión de grandes vasos, principalmente las localizadas en cara posterior del bulbo
duodenal (arteria gastroduodenal) y en la porción proximal de la curvatura menor gástrica (arteria
gástrica izquierda). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica son la
infección por Helicobacter pylori y la administración de antinflamatorios no esteroideos (AINE).

Sin embargo, estos factores se han modificado, debido al uso creciente de la terapia erradicadora
frente al H. pylori, el desarrollo de AINE menos gastroerosivos o la administración concomitante
de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol, en pacientes con ingesta
crónica de AINE

Las várices esofágicas son venas anormales dilatadas en el esófago Esta afección
ocurre con mayor frecuencia en personas que padecen enfermedades hepáticas graves

Las VEG traducen la aparición de hipertensión portal, la que es producto del daño crónico del
hígado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis.

La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado
general

Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro de la várice y las
úlceras postesofagitis
El síndrome de Mallory-Weiss es un desgarro localizado en la unión esofagogástrica,
produciéndose habitualmente un sangrado autolimitado. El cuadro típico es la instauración de
náuseas o vómitos como antecedente de la hematemesis, principalmente en sujetos alcohólicos o
vomitadores habituales

La hemorragia por estos desgarros, que suelen presentarse en el lado gástrico de la unión
gastroesofágica, en 80 a 90% de los casos cesa de forma espontánea y reaparece sólo en 0 a 10%

Los vómitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esófago distal y la HDA se produce
cuando la herida del esófago se extiende hasta plexos arteriales o venosos

. La gran mayoría de estos desgarros cierran antes de 48 horas

Etiologia de las vías bajas

La causa más frecuente de LGIB son probablemente las hemorroides; las fi suras anales también
producen pequeñas hemorragias y dolor. Si se excluyen a estos cuadros locales del ano, que rara
vez requieren hospitalización, las causas más frecuentes de LGIB en los adultos son los
divertículos, ectasias vasculares (en particular en el colon proximal de los pacientes >70 años),
neoplasias (principalmente adenocarcinoma), colitis (isquémica, infecciosa, inflamatoria

Los divertículos son bolsas abultadas y pequeñas que se pueden formar en el revestimiento
sistema digestivo. Por lo general, se encuentran en la parte inferior colon. Los divertículos son
comunes, en especial luego de los 40 años, y rara vez causan problema

La hemorragia por divertículos es de comienzo repentino, suele ser indolora, a veces masiva y con
frecuencia procede del hemicolon derecho

Los informes clínicos indican que en los divertículos hemorrágicos del colon la hemorragia cede
espontáneamente en ~80% de los casos y a largo plazo reaparece en ~15 a 25% de los pacientes

Las ectasias vasculares son vasos dilatados y tortuosos que suelen aparecer en el ciego y el colon
ascendente. Afectan principalmente a personas > 60 y son la causa más común de hemorragia
digestiva baja en ese grupo etario. Se considera que son degenerativos y no se asocian con otras
anomalías vasculares.

La hemorragia de las ectasias vasculares del hemicolon derecho en los ancianos puede ser
sintomática u oculta; a veces es crónica y sólo de manera ocasional es de importancia
hemodinámica
Dx

El vómito de hebras o hilos de sangre es una circunstancia que, a pesar de la escasa perdida que
expresa, origina temor en el enfermo, hay que interpretarlo con cautela y, en principio, no debe
considerarse como una hematemesis, especialmente cuando constituye la única manifestación
clínica que pudiera relacionarse con una HDA, ya que en estos casos no suele confirmarse el
diagnostico

Tacto rectal con sangre. El tacto rectal es obligado en todo paciente con sospecha de HDA para
objetivar las características organolepticas de las heces1. En casi la mitad de los casos de HDA
permite confirmar el diagnóstico. Sin embargo, la ausencia de heces sanguinolentas o de color
negro no excluye el diagnostico de HDA, especialmente si han transcurrido menos de 8 horas
desde el inicio del sangrado.

Signos de hipertensión portal Eritema palmar, arañas vasculares, telangiectasias, ascitis,

hepatomegalia, esplenomegalia, hemorroides, etc.

Endoscopia digestiva alta. Este procedimiento utiliza una cámara pequeña en el

extremo de un tubo largo, el cual se pasa por la boca para que tu médico pueda examinar
el tracto gastrointestinal superior

La endoscopía, que debe ser realizada apenas se estabilice el paciente, permitiendo reconocer
esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD, condiciones más frecuentes en alcohólicos que en
población general. En la VEG, la endoscopía permite distinguir el grupo que sangra por várices
esofágicas (85%), del que lo hace por várices gástricas (VG) e identificar el sitio de ruptura de las
várices en el 60% de los casos.

En este contexto, la evaluación endoscópica en un paciente con hemorragia digestiva alta, no sólo
permite realizar un diagnóstico preciso en un alto porcentaje de los casos si se realiza
precozmente, sino que además, la observación de ciertas características de las lesiones sangrantes
permite en forma concomitante pronosticar el riesgo que esta lesión tiene de resangrar, y de esta
forma dirigir la terapia endoscópica a los pacientes con mayor riesgo.

La clasificación de Forrest y los riesgos asociados se muestran en la Tabla 1. El primer grupo,

Forrest I, incluye a las úlceras pépticas con sangrado activo, pulsátil (Forrest IA, Figura 1) o
sangrado en napa desde el lecho ulceroso (Forrest IB, Figura 2).

El segundo grupo, Forrest II, incluye a úlceras sin sangrado activo al momento de su observación,
pero con signos o estigmas de sangrado reciente en el lecho ulceroso, como el vaso visible

(Forrest IIA, Figura 3) que se describe como una protuberancia pigmentada de superficie lisa, de
menos de 3 mm, la cual corresponde a un pequeño coágulo ubicado sobre el defecto de la pared
del vaso que originó el sangrado y que proporciona una hemostasia inestable, el coágulo adherido
(Forrest IIB, Figura 4) definido como una lesión amorfa, roja, café o negra, de tamaño variable, en
general mayor a 5 mm, adherida al lecho ulceroso y que no se desprende con aspiración o lavado
del coágulo, señal de una hemostasia algo más avanzada, y finalmente la mácula plana

(Forrest IIC, Figura 5) la cual se describe como una mancha pigmentada plana, sin relieve evidente
en el lecho de la úlcera.

Las lesiones tipo Forrest III (Figura 6) corresponden exclusivamente a las úlceras pépticas con
fondo limpio fibrinoso, sin ningún tipo de protuberancia o cambio en coloración.

Colonoscopia. Este procedimiento utiliza una cámara pequeña en el extremo de un tubo

largo, el cual se pasa por el recto para que tu médico pueda examinar el intestino grueso
y el recto