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A cn

Acn
R. Grimalt Santacana

El acn es una enfermedad inflamatoria de la Factores patognicos


unidad pilosebcea. Es una de las patologas
dermatolgicas ms frecuentes, ya que afecta En la patogenia del acn es menester conside-
casi al 80% de los adolescentes entre los 13 y rar cuatro factores bsicos (Tabla 1):
los 18 aos. Representa el 25% de las consul- 1. Aumento de la secrecin sebcea.
tas al dermatlogo y posiblemente este nme- 2. Hiperqueratosis ductal con obstruccin del
ro sea an mayor en la consulta del pediatra y folculo pilosebceo.
mdico de cabecera. Puede durar muchos aos, 3. Colonizacin bacteriana por P. acnes.
dejar cicatrices persistentes y provocar efectos 4. Inflamacin secundaria.
adversos importantes en el desarrollo psicol- La lesin inicial, el microcomedn, es el resul-
gico del adolescente que la sufre. Su etiologa tado de la obstruccin de los folculos
es multifactorial y actualmente existen trata- sebceos por un exceso de sebo junto con
mientos muy efectivos para controlar cada uno clulas epiteliales descamadas procedentes de
de los factores patognicos implicados. la pared folicular (hiperqueratosis ductal). Es-
El conocimiento correcto de las bases fisiopa- tos dos factores causan lesiones no infla-
tolgicos del acn permite efectuar una aproxi- matorias como los comedones abiertos (pun-
macin teraputica adecuada que a menudo tos negros o barrillos) y los microquistes o
es definitiva en casos leves o moderados, y per- comedones cerrados. Una bacteria anaerobia,
mite ayudar de forma correcta los ms graves. el P. acnes, prolifera con facilidad en este am-
En este momento, entrados en el siglo XXI re- biente y provoca la aparicin de mediadores
sulta inaceptable que un adolescente tenga que de la inflamacin.
or: El acn es cosa de la edad, ya se te pa-
sar!.
Otros factores patognicos y
algunos mitos
Patogenia
Existen algunas evidencias que confirman una
Se puede definir al acn como a una enferme- cierta predisposicin gentica en la aparicin
dad inflamatoria de etiologa multifactorial que del acn. Existen tambin factores raciales ya
afecta la unidad pilosebcea con la interven- que, por ejemplo, la raza negra tiene ms ten-
cin del Propionibacterium acnes y otras bac- dencia a padecerlo. Factores fisiolgicos como
terias. Su patogenia an no queda del todo el ciclo menstrual y el embarazo pueden as
definida, pero el conocimiento de los distintos mismo influir en su aparicin. La impresin
factores que intervienen en la misma ha per- popular que algunos alimentos pueden pro-
mitido desarrollar nuevas medidas teraputi- vocar lesiones de acn no ha podido ser nunca
cas especficas. demostrada cientficamente: ni el chocolate, ni

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Tabla 1. Patogenia del acn

Aumento de andrgenos (normales o elevados)

Respuesta exagerada del folculo pilosebceo

Secrecin de sebo Descamacin del epitelio folicular


Hiperqueratosis ductal

Obstruccin del ducto del folculo


Lesiones no inflamatorias
Acumulacin de sebo con dilatacin

Colonizacin por Propionibacterium acnes


Activacin de los mediadores de la inflamacin Lesiones inflamatorias


Acumulacin de linfocitos y PMN

los frutos secos, ni los embutidos, as como tam-


poco el contenido calrico de la dieta, el yodo o
el flor se han demostrado importantes en la
patogenia del acn. El clima resulta tambin un
factor controvertido: si bien la mayora de los
pacientes mejoran durante el verano, otros pue-
den empeorar para padecer el llamado acn
solaris o aestivalis. El estrs juega tambin un
papel importante, y el uso de cosmticos que
no sean elaborados como libres de grasa,
pueden hacer persistir el acn en pacientes post-
adolescentes y hacer fracasar cualquier aproxima-
cin teraputica en la que no se tenga en cuenta
este factor. En el acn iatrognico, los corticoides
(Figura 1), algunos antidepresivos tricclicos,
fenilhidantonas y litio, as como los derivados de
la vitamina B, pueden estar implicados.

Bases para tomar decisiones


La exploracin de un paciente con acn es b-
sica a la hora de establecer el tratamiento ade-
cuado. Existen cuatro puntos a no olvidar:
1. Tipo de lesin: de predominio inflamatorio Figura 1. Acn esteroideo en una nia de 8 aos con
o no inflamatorio. colitis ulcerosa.

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2. Gravedad del cuadro: intensidad-estadio de


las lesiones.
3. Extensin: afectacin de cara, pecho y/o
espalda.
4. Factores asociados.

Tipo de lesin

Resulta fundamental diferenciar las lesiones


inflamatorias de las no inflamatorias, as como
tambin definir la lesin predominante (Tabla 2).
Figura 3. Acn inflamatorio leve.

Tabla 2. Tipos de lesiones en el acn

Lesiones no inflamatorias
Comedones cerrados (microquistes)
Comedones abiertos (puntos negros
o barrillos)
Lesiones inflamatorias superficiales
Ppulas
Pstulas
Lesiones inflamatorias profundas
Ndulos
Quistes
Mculas
Lesiones residuales
Hiperpigmentacin
Cicatrices

Lesiones no inflamatorias

Entre las lesiones no inflamatorias, los


comedones cerrados o microquistes son el ele-
mento ms caracterstico, y lo que define al
acn (Figura 2). Por el contrario, los comedones

Figura 4. Acn inflamatorio grave.

abiertos o barrillos no se encuentran siempre


ni acostumbran a presentar cambios inflama-
torios. Su aspecto es debido a la compactacin
de clulas foliculares en el ducto y a la oxida-
cin del sebo y la melanina, no a la suciedad.
Es bueno recordar que el diagnstico diferen-
Figura 2. Acn no inflamatorio (comedoniano).
cial entre el acn autntico o verdadero y las

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Tabla 3. Estadios de las lesiones del acn Estadios de las lesiones

Grado 0: pre-acn Para valorar el estadio inicial del acn y la pos-


Grado 1: comedones y ppulas (acn come- terior evolucin del tratamiento instaurado, es
dnico) muy importante sealar en la historia clnica la
Grado 2: ppulas y pstulas superficiales gravedad del cuadro estableciendo en cul de
Grado 3: pstulas profundas y ndulos los cinco grados de estadio se encuentran las
Grado 4: ndulos y quistes (acn ndulo-qus-
lesiones (Tabla 3), que, de un modo ms prc-
tico, se puede simplificar a tres: formas leves,
tico)
moderadas y graves.

llamadas reacciones acneiformes se establece


Localizacin y extensin de las
porque estas ltimas suelen ser monomorfas y lesiones
no presentan barrillos.
Casi todos los acnicos presentan lesiones en
Lesiones inflamatorias la cara, y aproximadamente la mitad las pre-
sentan en la espalda y pecho. Slo un 1% de
Las lesiones inflamatorias incluyen, ppulas, ellos tiene lesiones severas en tronco sin afec-
pstulas (Figura 3), ndulos, quistes (Figura 4) tacin facial.
y posteriormente cicatrices. Estas ltimas no
siempre van ligadas a una manipulacin
impulsiva de las lesiones ni tampoco a la gra- Posibilidades teraputicas
vedad del acn
Analizaremos los distintos tipos de tratamien-
tos tpicos y sistmicos utilizados segn su

Tabla 4. Posibilidades teraputicas segn el factor patognico del acn a tratar

Factor a tratar Tratamiento tpico Tratamiento sistmico

Hiperqueratosis ductal Tretinona Isotretinona


Isotretinona
cido saliclico
Adapaleno
Tazaroteno
Antibiticos (efecto indirecto)

Proliferacin de P. acnes Perxido de benzoilo Doxiciclina (100 mg/d)


Eritromicina Minociclina (100 mg/d)
Clindamicina Trimetoprim (160 mg/12h)
cido azelaico Eritromicina (500 mg/12h)
Nadifloxacino Tetraciclina (500 mg/12h)

Exceso de produccin sebcea Isotretinona


Estrgenos
Antiandrgenos

Inflamacin grave Metronidazol Isotretinona


Corticoides

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accin sobre uno o ms de los factores patog- se usa de modo inadecuado y decolorea
nicos de la enfermedad (Tabla 4). intensamente por contacto la ropa oscura
de vestir o de cama.
Tratamientos dirigidos a reducir la Clindamicina tpica, eritromicina tpica o
cido azelaico parecen poseer una eficacia
descamacin de las clulas
parecida contra el P. acnes, pero menor que
epiteliales ductales la del perxido de benzoilo. Recientemen-
te se ha sealado la extraordinaria eficacia
Existen distintas posibilidades: de una nueva quinolona tpica, el nadi-
Tretinona tpica e isotretionna tpica: son floxacino.
derivados del cido retinoico (cido trans- Tratamientos antibiticos sistmicos con
retinoico y 13-cis-retinoico, respectivamen- doxiciclina, minociclina o trimetoprim-
te). Disminuyen la descamacin y por tan- sulfametoxazol (cotrimoxazol), los tres son
to tambin el nmero de comedones y ms liposolubles que la eritromicina o la
microcomedones. Existen cremas y geles de tetraciclina. La dosis diaria de minociclina
tretinona a distintas concentraciones o doxiciclina es de 100 mg al da. El trata-
(0,01%, 0,025% y 0,05%). Si se empieza a miento deber mantenerse hasta que no
usarlo a concentraciones inferiores, se con- aparezcan nuevas lesiones inflamatorias
sigue que el adolescente no abandone este (aproximadamente 4-8 semanas).
tratamiento po el efecto irritante (benefi-
cioso, pero molesto) que las concentracio-
nes elevadas, usadas de entrada, produci- Tratamientos dirigidos a reducir la
ran. Es eficaz para lesiones no inflama- produccin de sebo
torias, y en general no es necesario asociarlo
a antibiticos tpicos. No mancha la ropa Isotretinona oral (cido 13-cis-retinoico):
y es discretamente fotosensibilizante. Es un metabolito de la vitamina A capaz de
cido saliclico: en formulacin hidro- disminuir la produccin sebcea de tal
alcohlica del 0,5% al 2%. Es menos efec- manera que, incluso en formas severas de
tivo que los anteriores. acn de adolescentes, consigue alcanzar
Nuevos tratamientos: adapaleno (gel al remisiones que pueden alcanzar los 2 o 3
0,1%, similar a la tretinona tpica, aun- aos. El tratamiento dura entre 4 o 5 me-
que menos irritante) y tazaroteno (nuevo ses a dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da por va
frmaco escasamente superior a la treti- oral hasta dosis totales acumuladas de unos
nona). 100-120 mg/kg. Resulta el tratamiento de
eleccin cuando existe riesgo de cicatrices,
Tratamientos dirigidos a evitar la pero tanto la prescripcin como el control
deber realizarlo un dermatlogo experi-
proliferacin del P. acnes
mentado.
P. acnes es sensible a muchos antibiticos in
vivo, pero no todos pueden llegar a concen- Cundo y cmo debe tratarse un
tracin suficiente en el ambiente rico en lpidos acn
del folculo sebceo.
Perxido de benzoilo: disponible en tres El tratamiento debe realizarse a partir del mo-
concentraciones (2,5%, 5% y 10%). Anti- mento en que el familiar o el paciente consul-
guo pero muy eficaz para el tratamiento ten, sin necesidad de esperar la aparicin de
tpico de las lesiones inflamatorias, sobre- lesiones graves. Cada tipo de lesin tiene un
todo si se asocia a un antibitico tpico tratamiento especfico y es menester saber es-
como la eritromicina. Puede irritar la piel si coger segn la clnica el ms adecuado en base

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al tipo de lesin predominante. El tratamiento Tabla 5. Conceptos esenciales sobre cundo y


habitual se dirige a reducir la inflamacin y cmo tratar un acn
evitar la proliferacin del P. acnes. Todos los
tratamientos tpicos deben aplicarse sobre la Tratar desde el inicio, cuando consulten
zona afecta y no sobre cada una de las lesio- Adecuar el tratamiento a la lesin: tipo pre-
dominante, extensin y gravedad
nes individuales. Al iniciar los tratamientos es Efectuar siempre tratamientos completos y
posible que aparezca una dermatitis irritativa con prolongados
enrojecimiento y descamacin de la piel que pue- Explicar bien la posibilidad de nuevos futu-
den llegar a ser molestos. Es imprescindible ex- ros brotes, por lo que el tratamiento tpico
debe ser mantenido durante aos, aunque
plicar bien los efectos secundarios del tratamien- pueda ser suspendido durante los meses en
to, y hay que empezar por concentraciones ba- que se tome el sol
jas y espaciar las primeras aplicaciones (Tabla 5). Dar importancia a lo que se receta
No esperar respuesta antes de 2 meses
Mnimo dos frmacos, muchas veces tres.
Nunca monoterapia!
Tratamiento dependiendo Exigir controles peridicos y revisar el cum-
plimiento del tratamiento
del tipo de la lesin y la
gravedad Acn inflamatorio leve
Acn comedognico no Acn caracterizado por ppulas y pstulas con
inflamatorio menos comedones y slo en la cara (Figura 3).
Se puede iniciar slo con un antibitico tpico
Un acn con barrillos en frente (Figura 2) y en (eritromicina) asociado a perxido de benzoilo.
rea paranasal, tpico del inicio de la pubertad,
puede ser tratado con tretinona tpica una vez Acn inflamatorio moderado
al da. El cido saliclico, el adapaleno y el cido
azelaico, as como el cido gliclico, resultan Si existen ms lesiones pustulosas y comedones
opciones menos eficaces. El tratamiento deber se pueden combinar la tretinona (predominio
mantenerse durante meses. Puede resultar acon- de comedones) o el perxido de benzoilo (ma-
sejable asociar un antibitico tpico para evitar yora de lesiones pustulosas) con un antibiti-
la aparicin de lesiones pustulosas (Tabla 6). co tpico y/o sistmico dependiendo de la se-
veridad de las pstulas y de la afectacin o no
del tronco.

Tabla 6. Algunas opciones de tratamiento segn tipo y gravedad de las lesiones

Acn comedognico, no inflamatorio Tretinona o isotretinona tpicas +/ antibi-


tico tpico

Acn inflamatorio superficial leve Antibitico tpico y perxido de benzoilo

Acn inflamatorio moderado Derivado retinoico con un antibitico tpico


y/o oral
Siempre que predominen las pstulas, o si hay
afectacin de pecho y/o espalda: derivado
retinoico tpico o P. de benzoilo con un anti-
bitico oral

Acn inflamatorio grave Isotretinona oral (derivar al dermatlogo)

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Acn inflamatorio grave es una enfermedad frecuente y a menudo grave


para el que la sufre. Dispone de un tratamiento
Implica la aparicin de ndulos o quistes (in- muy efectivo que debe iniciarse en el momento
frecuente antes de los 13 aos) con inflama- en que el paciente consulta y que el riesgo de
cin importante (Figura 4). Es aconsejable que dejar cicatrices en los acns moderados y graves
un dermatlogo valore la necesidad de iniciar es elevado y evitable con un buen tratamiento.
un tratamiento con isotretinona oral y practi- Cuando en un acn bien valorado y bien tratado
car el necesario seguimiento posterior. no se obtenga la respuesta esperada, es menes-
Como conclusin final, cabe recordar que el acn ter derivar el paciente al dermatlogo.

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