CODIGO DE FICHA: DP00096363

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: La Libertad
- UGEL: UGEL Pacasmayo
- Fecha de Reg: 14-05-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: DAMAS
- Disciplina: HANDBALL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 12
- Delegado: ROSAS MANUEL CARRASCO TAPIA

- Pre-seleccionados: 12
- Fecha de actualización: 2019-05-20

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1157288 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE La libertad

UGEL: UGEL Pacasmayo Provincia: Pacasmayo
Distrito: Guadalupe Área geográfica: Urbana

Dirección: CALLE JEQUETEPEQUE MANZANA X PRIMA N° Teléfono Fijo/Celular: 987277842 / 044434040

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres ASMAT SIGUEÑAS SILVIA YRENE Correo electrónico: silvia_asmat@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 044434040

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 987277842

18171224

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA C

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: HANDBALL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 14-05-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 12

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: CARRASCO

Apellido materno: TAPIA
Nombres: ROSAS MANUEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 19258492

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 044434040

N° Celular 958889782

Correo Electrónico: solotuyo72@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: La Libertad / Pacasmayo / Pacasmayo
Código modular: 1157288
Nombre IE. SANTA MAGDALENA
 CODIGO DE FICHA: DP00096363

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: CRUZATT
Apellido materno: CAZORLA
Nombres: WILLY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 40111522

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Correo Electrónico: willcru07@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: La Libertad / Ascope / Chicama

Código modular: 1157288

Nombre IE. SANTA MAGDALENA

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: SANCHEZ

Apellido materno: HUACCHA
Nombres: ANAIS CLARITA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73305711
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-05-15
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: E

Dirección: ASENT.H.MARTHA CHAVEZ MZ.G LT.11

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: CARLOS SERGIO SANCHEZ CASTAÑEDA

Apellidos y Nombres de la madre: VILMA CARMEN HUACCHA GAMBOA

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA
 CODIGO DE FICHA: DP00096363

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: QUIROZ

Apellido materno: DIAZ
Nombres: PAULINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75942357
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-01-15
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: SECTOR LOS JARDINES C.P.M. CIUDAD DE DIOS MZ. J' LT. 21

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: JOSE MARIN QUIROZ SUAREZ

Apellidos y Nombres de la madre: ELMA DIAZ QUIROZ

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: SALAS

Apellido materno: HUAMAN
Nombres: NADIA SONALI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75820410
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-07-03
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: E

Dirección: TAMARINDO MZ. S LT. 04

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: JOSE LEONIDES SALAS MARIN

Apellidos y Nombres de la madre: MARIBEL ORFELINDA HUAMAN TERAN

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA
 CODIGO DE FICHA: DP00096363

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: YEPEZ

Apellido materno: VELASQUEZ
Nombres: LUCERO YAMILE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74407940
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-06-10
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: IGNACIO MERINO 212

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Pacasmayo

Apellidos y Nombres del padre: ISMAEL UBER YEPEZ ROMAN

Apellidos y Nombres de la madre: VERONICA CECILIA VELASQUEZ BECERRA

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: RENGIFO

Apellido materno: HERNANDEZ
Nombres: OLENKA VANESSA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77244799
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-06-23
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: C

Dirección: C.P.M CIUDAD DE DIOS MZ. N' LT. 14

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: ABEL RENGIFO BURGOS

Apellidos y Nombres de la madre: JAYRA VANEZA HERNANDEZ TERRONES

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA
 CODIGO DE FICHA: DP00096363

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: DIAZ

Apellido materno: POLO
Nombres: LORENA ELIZABETH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75091422
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-05-09
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: C

Dirección: UNION CPM CIUDAD DIOS MZ. F LT. 02

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: OMAR ROLANDO DIAZ JULCA

Apellidos y Nombres de la madre: FLOR ALCIRA POLO GAMBOA

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: CHAVARRY

Apellido materno: CASTREJON
Nombres: JENIFER LUCERO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75315340
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-01-16
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: E

Dirección: CAJAMARCA SN PAKATNAMU MZ. A LT. 14

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: MIGUEL GABRIEL CHAVARRY CABANILLAS

Apellidos y Nombres de la madre: CLOTILDE ISABEL CASTREJON DIAZ

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA
 CODIGO DE FICHA: DP00096363

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: LA BARRERA

Apellido materno: CHAVEZ
Nombres: JOHANA MARCIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75926819
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-12-10
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: ANDREAS HEISSMAN 10 FACLO CHICO

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: HELMER RUFINO LA BARRERA VARGAS

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA FILOMENA CHAVEZ CARRERA

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: MENDO

Apellido materno: LLANOS
Nombres: TATIANA KATERINE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76214132
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-11-05
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: C

Dirección: AA.HH PAKATNAMU SN

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: OSCAR SANTIAGO MENDO QUIROZ

Apellidos y Nombres de la madre: ANA MARIA LLANOS LAUREANO

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA
 CODIGO DE FICHA: DP00096363

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: PERALTA

Apellido materno: SOTO
Nombres: PAMELA AIMET
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76628443
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-06-06
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: 04 DE ENERO CPM CIUDAD DE DIOS MZ. Q LT. 15

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre: MIRTHA CARMEN PERALTA SOTO

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA

PARTICIPANTE N° 11

Apellido paterno: MESTANZA

Apellido materno: CUEVA
Nombres: MAYRA BANESA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76862833
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-05-21
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: MARTHA CHAVEZ 19

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: JAIME MESTANZA GALVEZ

Apellidos y Nombres de la madre: ANGELICA CUEVA GIL

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA
 CODIGO DE FICHA: DP00096363

PARTICIPANTE N° 12

Apellido paterno: CASTILLO

Apellido materno: RODRIGUEZ
Nombres: FLOR FIORELLA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77349501
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-03-01
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: D

Dirección: PERU C.P.M. CIUDAD DE DIOS MZ. 2 LT. 07

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / Guadalupe

Apellidos y Nombres del padre: CARLOS MARTIN CASTILLO OLAZO

Apellidos y Nombres de la madre: FIORELLA GIRALDINE RODRIGUEZ CABANILLAS

N° Teléfono fijo: 044434040

N° Celular: 958859888
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1157288

Institución Educativa: SANTA MAGDALENA

Total de participantes: 12

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

ASMAT SIGUEÑAS SILVIA YRENE CARRASCO TAPIA ROSAS MANUEL

I.E.SANTA MAGDALENA I.E.SANTA MAGDALENA

DNI 18171224 DNI 19258492