CÓDIGO DE FICHA: DP00034255

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 02
- Región: Huancavelica
- UGEL: UGEL Tayacaja
- Fecha de Reg: 15-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: DAMAS
- Disciplina: VOLEIBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 10
- Delegado: RICHARD GUSTAVO CHAVEZ CORDOVA

- Pre-seleccionados: 10
- Fecha de actualización: 16-06-2023

JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1059658 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SAN JOSE Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Huancavelica

UGEL: UGEL Tayacaja Provincia: Tayacaja
Distrito: Ñahuimpuquio Área geográfica: Rural

Dirección: JIRON MARISCAL CASTILLA S/N N° Teléfono Fijo/Celular: 950950080 / 0687456050

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres ZEVALLOS TORRES ROCIO MAGDA Correo electrónico: rzevallos@huancavelica.edu.pe

N° Teléfono Fijo: 20104382

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 9950950080

20104382

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: VOLEIBOL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 15-06-2023

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 10

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: CHAVEZ

Apellido materno: CORDOVA
Nombres: RICHARD GUSTAVO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 44057646

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 064254520

N° Celular 964456333

Correo Electrónico: richi2016rg@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Junín / Huancayo / El Tambo
Código modular: 1059658
Nombre IE. SAN JOSE
 CÓDIGO DE FICHA: DP00034255

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: BORJA

Apellido materno: QUISPE
Nombres: JAMES LEE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 70809702

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: ENTRENADOR

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 067456050

N° Celular 988416755

Correo Electrónico: lee_borquis_10@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Huancavelica / Tayacaja / Pampas
Código modular: 1059658
Nombre IE. SAN JOSE

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: TICLLACURI

Apellido materno: SANCHEZ
Nombres: MARIANA MARICRUZ
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62666252
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-12-18
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: MARISCAL CASTILLA

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Tayacaja / Ñahuimpuquio

Apellidos y Nombres del padre: JULIAN

Apellidos y Nombres de la madre: ALICIA

N° Teléfono fijo: 067456050

N° Celular: 958724218
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00034255

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: PAREDES

Apellido materno: ELIFONZO
Nombres: CREDNIN CECILIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61561558
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-06-04
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: MATEO PUMACAHUA

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Tayacaja / Ñahuimpuquio

Apellidos y Nombres del padre: RIVER ALBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: GLORIA ANA

N° Teléfono fijo: 067456050

N° Celular: 957773250
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: GUZMAN

Apellido materno: CASTRO
Nombres: SUNMY GIMENA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60226913
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-12-17
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: JR INDEPENDENCIA SN

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Tayacaja / Ñahuimpuquio

Apellidos y Nombres del padre: SERGIO VALENTIN

Apellidos y Nombres de la madre: ANA NANCY

N° Teléfono fijo: 067456050

N° Celular: 916869327
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00034255

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: CALDERON

Apellido materno: TORRES
Nombres: PILAR CONSUELO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60006396
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-07-16
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: CL. TUPAC AMARU

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Tayacaja / Ñahuimpuquio

Apellidos y Nombres del padre: EDWIN

Apellidos y Nombres de la madre: MARTHA IRENE

N° Teléfono fijo: 067456050

N° Celular: 910541832
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: QUINTANILLA

Apellido materno: ALPELIMA
Nombres: WENDY MAYELI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60006387
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-05-21
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: CPM. PUYHUAN

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Tayacaja / Ñahuimpuquio

Apellidos y Nombres del padre: LUCIO NESTOR

Apellidos y Nombres de la madre: ELISA HUMBERTA

N° Teléfono fijo: 067456050

N° Celular: 991594583
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00034255

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: MONTES

Apellido materno: DE LA CRUZ
Nombres: GLADYS ESPERANZA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60089834
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-02-13
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: ANEXO CHICHA

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Huancavelica / Acoria

Apellidos y Nombres del padre: MARCELINO

Apellidos y Nombres de la madre: IRENE

N° Teléfono fijo: 935291724

N° Celular: 935291724
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: ASTO

Apellido materno: ASTO
Nombres: ESTEFANI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60091013
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-03-24
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: ANEXO TOTORA JATUNPAMPA

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Huancavelica / Cuenca

Apellidos y Nombres del padre: JUAN ELIAS

Apellidos y Nombres de la madre: GLORIA MARTHA

N° Teléfono fijo: 986108827

N° Celular: 986108827
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00034255

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: RAMOS

Apellido materno: VELASQUEZ
Nombres: JIMENA ANDREA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60006364
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-09-03
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: MARISCAL CASTILLA

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Tayacaja / Ñahuimpuquio

Apellidos y Nombres del padre: MARCIO YVAR

Apellidos y Nombres de la madre: HERLINDA LIDIA

N° Teléfono fijo: 067456050

N° Celular: 914751946
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: VILA

Apellido materno: ALMENDEZ
Nombres: MAILY JHOSELYN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60006360
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-07-22
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: BARRIO VISTA ALEGRE

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Tayacaja / Ñahuimpuquio

Apellidos y Nombres del padre: VICTOR

Apellidos y Nombres de la madre: VICTORIA TEODOSIA

N° Teléfono fijo: 067466050

N° Celular: 973591263
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00034255

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: PAREDES

Apellido materno: ELIFONZO
Nombres: JULIA MILAGROS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60006382
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-03-15
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CALLE MATEO PUMACAHUA

Región/Provincia/Distrito Huancavelica / Tayacaja / Ñahuimpuquio

Apellidos y Nombres del padre: RIVER ALBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: GLORIA ANA

N° Teléfono fijo: 067456050

N° Celular: 982481074
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1059658

Institución Educativa: SAN JOSE
Usuario Lichess:

Total de participantes: 10

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

ZEVALLOS TORRES ROCIO MAGDA CHAVEZ CORDOVA RICHARD GUSTAVO

I.E.SAN JOSE I.E.SAN JOSE

DNI 20104382 DNI 44057646