CÓDIGO DE FICHA: DP00042194

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: San Martín
- UGEL: UGEL Mariscal Cáceres
- Fecha de Reg: 03-10-2022
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "A"
- Género: VARONES
- Disciplina: ATLETISMO
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 5
- Delegado: ANDRES RAFAEL RUIZ MARIN

- Pre-seleccionados: 8
- Fecha de actualización: 05-10-2022

JDEN 2022 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1018878 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE San Martín

UGEL: UGEL Mariscal Cáceres Provincia: Mariscal Cáceres
Distrito: Juanjuí Área geográfica: Urbana

Dirección: Carretera Fernando Belaunde Terry Km 1.5 N° Teléfono Fijo/Celular: 950455733 / 950455733

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres CAPPILLO RUIZ HERNAN Correo electrónico: hernansports@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 00974526

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 950455733

00974526

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "A"

Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: ATLETISMO

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 03-10-2022

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 8

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: RUIZ

Apellido materno: MARIN
Nombres: ANDRES RAFAEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 00967006

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 939939184

N° Celular 939939184

Correo Electrónico: ruiz_andres26@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí
Código modular: 1018878
Nombre IE. 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042194

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: BARRERA
Apellido materno: VALQUI
Nombres: GENNER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 09651941

Nivel Educativo: Primaria

Cargo: ADMINISTRATIVO

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 959294160

N° Celular: 959294160
Correo Electrónico: gennerbv0809@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Código modular: 1018878

Nombre IE. 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: SINUIRI

Apellido materno: FALCON
Nombres: JHASTIN WILLIAM
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76994368
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-04-25
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: ANTONIO ALARCO

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: MIGUEL ANGEL

Prueba N°1: 60 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: GRETELITH
Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS
N° Teléfono fijo: 939939184
N° Celular: 939939184
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1018878

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042194

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: LOZANO

Apellido materno: GONZALES
Nombres: AMILCAR STANLEY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63076357
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-12-17
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: CASERIO BAJO JUÑAO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Pajarillo

Apellidos y Nombres del padre: AMILCAR

Prueba N°1: SALTO LARGO CON IMPULSO
Apellidos y Nombres de la madre: ELDIT

N° Teléfono fijo: 939939184

N° Celular: 939939184
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1018878

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: ZAMBRANO

Apellido materno: ASPAJO
Nombres: BILL JEREMIAS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62731575
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-04-03
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: PROGRESO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: RISTER

Prueba N°1: 60 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: RUTH ESTHER
Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS
N° Teléfono fijo: 939939184
N° Celular: 939939184
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1018878

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042194

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: SOTO

Apellido materno: PIZANGO
Nombres: JOHAN PARK
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62764550
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-02-02
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: B

Dirección: MANCO CAPAC C.5

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: ROLI

Prueba N°1: SALTO LARGO CON IMPULSO
Apellidos y Nombres de la madre: JACKELI AMPARO
Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS
N° Teléfono fijo: 939939184
N° Celular: 939939184
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1018878

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: AREVALO

Apellido materno: FASABI
Nombres: ALVARO ROLDAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62412583
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-06-18
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: MALECON DOS DE MAYO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: OMAR

Prueba N°1: RELEVO 4 X 50 METROS
Apellidos y Nombres de la madre: MARIA ANGELICA

N° Teléfono fijo: 939939184

N° Celular: 939939184
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1018878

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042194

Total de participantes: 5

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

CAPPILLO RUIZ HERNAN RUIZ MARIN ANDRES RAFAEL

I.E.0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO I.E.0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO

DNI 00974526 DNI 00967006