CODIGO DE FICHA: DP00079637

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 03
- Región: Moquegua
- UGEL: UGEL San Ignacio de Loyola-Ichuña
- Fecha de Reg: 10-05-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: DAMAS
- Disciplina: VOLEIBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 7
- Delegado: LIDIA FAUSTA LUPACA CHOQUE

- Pre-seleccionados: 12
- Fecha de actualización: 2019-05-12

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1373596 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Moquegua

UGEL: UGEL San Ignacio de Loyola-Ichuña Provincia: General Sánchez Cerro
Distrito: Ichuña Área geográfica: Rural

Dirección: centro poblado calaujata N° Teléfono Fijo/Celular: 953747609 / 953747609

NIVEL 2

Código Modular del nivel: 1260439 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: ESTATAL DE TOLAPALCA Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Moquegua

UGEL: UGEL Mariscal Nieto Provincia: General Sanchez Cerro
Distrito: Ichuña Área geográfica: Rural
Dirección: TOLAPALCA Teléfono IE: 953541680 / 953541680

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres QUISPE HUACAN LUCIO ALBERTO Correo electrónico: lualgh@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 953747609

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 953747609

04438507

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA C

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: VOLEIBOL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 10-05-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 12

 CODIGO DE FICHA: DP00079637

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: LUPACA

Apellido materno: CHOQUE
Nombres: LIDIA FAUSTA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 02173990

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: FEMENINO

N° Teléfono Fijo: 959208500

N° Celular 959208500

Correo Electrónico: lidialupaca400@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Moquegua / Mariscal Nieto / Moquegua
Código modular: 1373596
Nombre IE. CORONEL ALFONSO UGARTE

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: CUTIMBO
Apellido materno: AYCAYA
Nombres: JULIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 04431140

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Correo Electrónico: junin745@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Moquegua / Mariscal Nieto / Moquegua

Código modular: 1373596

Nombre IE. CORONEL ALFONSO UGARTE

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

 CODIGO DE FICHA: DP00079637

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: CASTRO

Apellido materno: QUISPE
Nombres: NATALIA BETZABETH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63504373
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-10-09
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: U

Dirección: MENOR TOLAPALCA SN

Región/Provincia/Distrito Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña

Apellidos y Nombres del padre:

Apellidos y Nombres de la madre: RUBY MARLENY CASTRO QUISPE

N° Teléfono fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1260439

Institución Educativa: ESTATAL DE TOLAPALCA

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: MAMANI

Apellido materno: JOSEC
Nombres: EVARISTA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71525724
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-11-17
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: U

Dirección: COM. CALAOJATA

Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / San Antonio

Apellidos y Nombres del padre: SANTOS MAMANI COAQUIRA

Apellidos y Nombres de la madre: JUANA JOSEC JOSEC

N° Teléfono fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373596

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE
 CODIGO DE FICHA: DP00079637

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: MENDOZA

Apellido materno: FLORES
Nombres: JUDITH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76607989
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-05-30
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: U

Dirección: IXSUYA

Región/Provincia/Distrito Puno / San Román / Cabana

Apellidos y Nombres del padre: VICTOR MARCIANO MENDOZA GALDOS

Apellidos y Nombres de la madre: AGUSTINA FLORES VILLASANTE

N° Teléfono fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1260439

Institución Educativa: ESTATAL DE TOLAPALCA

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: TICONA

Apellido materno: ALDUDE
Nombres: SANDRA KARINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73525750
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-09-13
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: COM. CALAUJATA

Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / San Antonio

Apellidos y Nombres del padre: MARIO ANTONIO TICONA COLQUE

Apellidos y Nombres de la madre: BEANE ALDUDE TICONA

N° Teléfono fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373596

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE
 CODIGO DE FICHA: DP00079637

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: TICONA

Apellido materno: ALDUDE
Nombres: DINA FREIDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71495565
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-02-20
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: COM CACHIPASCANA

Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / San Antonio

Apellidos y Nombres del padre: WASHINGTON TICONA CACERES

Apellidos y Nombres de la madre: BENITA ALDUDE COLQUE

N° Teléfono fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373596

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: ALVAREZ

Apellido materno: BANEGAS
Nombres: MERCELIA MARGOT
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71759086
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-05-11
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CPM TOLAPALCA ANEXO LTUTUYI

Región/Provincia/Distrito Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña

Apellidos y Nombres del padre: EUSEBIO CONCEPCION ALVAREZ BANEGAS

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA JUSTINA BANEGAS CRUZ

N° Teléfono fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1260439

Institución Educativa: ESTATAL DE TOLAPALCA
 CODIGO DE FICHA: DP00079637

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: BANEGAS

Apellido materno: ANCCO
Nombres: NALDY GRIGET
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75469062
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-11-21
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CENTRO POBLADO DE TOLAPALCA

Región/Provincia/Distrito Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña

Apellidos y Nombres del padre: RENE BANEGAS CRUZ

Apellidos y Nombres de la madre: ROSALIA ANCCO ALVAREZ

N° Teléfono fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1260439

Institución Educativa: ESTATAL DE TOLAPALCA

Total de participantes: 7

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

QUISPE HUACAN LUCIO ALBERTO LUPACA CHOQUE LIDIA FAUSTA

I.E.CORONEL ALFONSO UGARTE I.E.CORONEL ALFONSO UGARTE

DNI 04438507 DNI 02173990