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Polimiositis y dermatomiositis
P Cherin

Resumen. - En el grupo de las miopatías inflamatorias primitivas se distinguen tres entidades

principales: polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y miositis por cuerpos de inclusión (IBM).
Las PM y las DM se manifiestan por déficit motor proximal que evoluciona a lo largo de muchas
semanas o muchos meses, con elevación de las enzimas musculares (creatinfosfocinasa [CPK]).
La DM se caracteriza clínicamente por afección cutánea, tipo eritroedema fotosensible comen-
zando en la infancia o en la edad adulta. Algunas afecciones de la DM/PM se deben investigar
sistemáticamente debido a su gravedad: alteraciones de la deglución, afección respiratoria de
mecanismo variable (neumopatía por alteraciones de la deglución, neumopatía intersticial, sín-
drome restrictivo) y miocarditis. Además de la biopsia, se dispone de dos exploraciones clínicas
especialmente útiles: el diagnóstico mediante resonancia magnética (RM) muscular, que revela
los aspectos inflamatorios y la detección de anticuerpos específicos: antisintetasas (PM con neu-
mopatía intersticial) y anti-Mi-1y2 en las DM.
Las DM y PM se diferencian por sus características histológicas y fisiopatológicas: infiltrados
perivasculares de linfocitos B y CD4 y depósitos de complemento, origen de una vasculopatía de
causa humoral en la DM, e infiltrados linfocíticos CD8 en el endomisio, responsables de un pro-
ceso citotóxico mediado por células en la PM.
La expresión de moléculas HLA (human leucocyte antigen) de clase I y la producción de cito-
cinas desempeñan un papel esencial en la fisiopatología de los dos tipos de miositis.
Las PM y DM pueden asociarse a cáncer y a colagenosis (síndrome mixto del tejido conjuntivo).
Algunas PM son secundarias a una infección vírica (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH])
o human T-cell lymphoma virus 1 (HTLV1). El tratamiento se basa en la corticoterapia, en oca-
siones asociada a inmunosupresores o a la administración intravenosa de inmunoglobulinas.
O 2003, Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: polimiositis, dermatomiositis, miopatía inflamatoria, biopsia muscular, autoan-

ticuerpos, corticoides, inmunoglobulinas intravenosas.

Introducción se muestran los criterios diagnósticos. Las miositis parecen

En el grupo de las miositis (o miopatías inflamatorias) se dis-
tinguen tres grupos principales, según sus características clí-
nicas e imnunohistoquímicas: polimiositis (PM), dermato-
miositis (DM) y miositis por cuerpos de inclusión (IBM).
Estas tres afecciones, con gran polimorfismo clínico y evolu-
tivo, tienen en común la afección inflamatoria disinmunita-
ria de la musculatura estriada ~’~~ 26~. En las dos últimas déca-
das, numerosas publicaciones han permitido establecer las
características clínicas, patológicas y patogénicas, gracias a
las cuales, se ha podido individualizar cada una de las afec-
ciones (PM, DM e IBM) 1111 (cuadro 1). En este artículo se pre-
sentan las PM y las DM que, con excepción de la afección
cutánea propia de la DM, comparten la mayoría de las mani-
festaciones clínicas, aunque la patogenia difiere. En el cuadro 11
Cherin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
I Patrick
Service de médecine interne 1 (professeur Herson), hôpital de la Pitié-Salpétriére 47, boulevard de
1 Hópital, 75651 Paris cedex 13, France.
resultar, como un gran número de enfermedades autoinmu-
nitarias, de una activación inmunitaria crónica ocurrida tras
una exposición ambiental, en un terreno genético predis-
puesto. En los últimos años se han realizado considerables
progresos tanto en el conocimiento como en el tratamiento
de estas enfermedades.
Polimiositis
EPIDEMIOLOGÍA
Las PM son conectivopatías poco frecuentes cuya incidencia
anual se estima entre 5 y 10 casos por millón de habitantes y
cuya prevalencia se estima entre 6 y 7 casos por 100 000 per-
sonas. Principalmente en algunos subgrupos de miositis, en
Estados Unidos, se ha referido un carácter estacionario. Las
PM afectan preferentemente a las mujeres, con una relación
de 2 a 1. Pueden ocurrir en cualquier edad pero afectan prin-
cipalmente a los adultos (1, ~, 5z~. Las formas infantiles son
excepcionales.
Cuadro 1. -
Principales características de polimiositis, dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; HTLV-1: htippiati
Cuadro 11. - Criterios diagnósticos de las polimiositis y dermatomiositis ’10.63’.
TERRENO GENÉTICO Y FACTORES FAVORECEDORES
La PM puede estar relacionada con una activación inmuni-
taria crónica tras exposición ambiental, en un terreno genéti-
camente predispuesto. Se han publicado escasas observacio-
nes de casos de PM o DM en gemelos homocigotos, en una
misma generación o en generaciones sucesivas (pa-
dres/hijos) ~z9~. Es más frecuente encontrar otras afecciones
autoinmunitarias en las familias de los pacientes y se han
descrito asociaciones con algunos haplotipos de humans leu-
cocytes antigens (HLA) [291. Los haplotipos B8, DR3 están más
representados en las PM y en las DM de los pacientes de raza
blanca. Se han observado otras asociaciones con los antíge-
nos HLA: en el contexto de las PM no complicadas, con B7 y
DRw6 en las PM de los pacientes africanos; en las PM con
anticuerpos antisintetasa con DR3, DRw6, DRw52 y DQa4;
en las PM con anticuerpos anti-SRP con DR5, DRw52 y DRa3
2
T-celllymphoma z,irzis; HLA: htiniaii leiicocyte aiitigeii.
y en las PM inducidas por la D-penicilamina con DR4, B18 y
B35. Los principales factores ambientales se estudian en el
capítulo sobre «Formas secundarias».
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La debilidad muscular se desarrolla a lo largo de muchas
semanas o meses 111. El déficit motor es típicamente de tipo
miógeno y afecta a la musculatura estriada de forma bilate-
ral, simétrica y no selectiva [10.161. Predomina en los músculos
proximales, principalmente en las cinturas escapulares y
sobre todo pélvicas y en los músculos cervicales " ID="I158.29.9">1", 2~’. El
grado de debilidad muscular varía según el paciente y va
desde una simple molestia funcional a una parálisis fláccida
que obliga al paciente a permanecer en cama. Las mialgias,
observadas en el 25 al 70 % de las miositis excepcionalmen-
te son unsíntoma prominente. En el 25 al 30 % de los casos
se observa déficit motor de los músculos distales, tardío y
discreto. El déficit de los músculos abdominales, del dia-
fragma y de los músculos intercostales contribuye a las
manifestaciones respiratorias.
Las alteraciones esófago-faríngeas (en el 25 al 30 % de los
casos) son el resultado de la afección de la musculatura
estriada de la faringe y de la parte superior del esófago y se
manifiestan por disfonía, disfagia e incluso alteraciones de la
deglución y broncoaspiración que condicionan el pronóstico
vital. Estas alteraciones deben buscarse en forma sistemática
y repetida. La musculatura ocular nunca se afecta.
La atrofia muscular, las contracturas y la hiporreflexia son
poco frecuentes en el curso de las miositis. Se observan ano-
malías de los reflejos osteotendinosos (ROT) principalmente
en las formas graves y tardías de la enfermedad. Salvo aso-
ciación fortuita, no se observan signos neurológicos periféri-
cos ni centrales. Su presencia permite suponer una miositis
por cuerpos de inclusión o una miositis durante una conecti-
vopatía, principalmente un síndrome de Gougerot-Sjógren.
La neuromiositis (polimiositis con neuropatía periférica) sus-
cita controversias entre la mayoría de los autores y, por regla
general, corresponde a una de las afecciones subyacentes.
En el 15 al 30 % de los pacientes con miositis pura se obser-
van manifestaciones articulares. Se trata esencialmente de
artralgias inflamatorias oligoarticulares que afectan princi-
palmente a muñecas, rodillas, hombros, articulaciones inter-
falángicas proximales y metacarpofalángicas. Las artritis son
excepcionales salvo en el marco del síndrome de antisinteta-
sas (con anticuerpos anti-PL7 y anti-PL12).
La afección cardíaca en el curso de las miositis primitivas
probablemente se subestima 111-111. Su frecuencia se observa
de forma variable según los criterios utilizados: afectaría al
30 al 70 % de los pacientes y se puede manifestar por ano-
malías puramente eléctricas (alteraciones del ritmo, a veces
alteraciones de la conducción, o ambas manifestaciones) o,
menos frecuentemente, por vasculitis coronaria o intramio-
cárdica, miocarditis inflamatoria, o pericarditis o por prolap-
so de la válvula mitral. En realidad, no se observa sintoma-
tología cardíaca más que en el 10 al 15 % de las miositis pero
ésta puede ser causa de muerte súbita.
Las manifestaciones pulmonares ocurren en el 15 al 45 % de
las miositis y pueden deberse a diferentes mecanismos ~’6, Z6, 36~.
La neumopatía por alteraciones de la deglución, secundaria
a la afección faríngea, se observa en el 10 al 20 % de los casos
y representa la segunda causa de mortalidad, tras cáncer. En
el 4 al 8 % de los casos existe hipoventilación por debilidad
de los músculos respiratorios pero parece ser muy frecuente
la afección subclínica del diafragma. Esta puede ser respon-
sable de imágenes de atelectasia. La neumopatía intersticial
difusa se observa en el 10 al 15 % de los pacientes. Ésta es el
síntoma de comienzo en el 50 % de los casos, precediendo a
veces en muchos meses a los signos musculares o cutáneos.
Se observa en el 50 al 70 % de los síndromes de las antisinte-
tasas, en los que se asocian, en el curso de una PM, una neu-
mopatía intersticial, artritis, fenómeno de Raynaud e hiper-
queratosis descamativa y fisurizada del pulpejo de los
dedos. El cuadro puede ser particularmente brutal y sinto-
mático con disnea febril, tos seca e imagen radiológica reti-
culonodular difusa. En general, la presentación es menos
sintomática, con un cuadro de disnea progresiva, o incluso
totalmente subclínica, descubriéndose en una radiografía
sistemática. Su aparición agrava el pronóstico de la miositis.
Existen otras posibles complicaciones pulmonares (neumo-
patías infecciosas [por gérmenes oportunistas], o neumopa-
tías yatrógenas [metotrexato]).
Otras manifestaciones son excepcionales en el curso de las
PM: nefropatías glomerulares « 1 %), afección de la muscu-
latura lisa del tubo digestivo (gastroparesias, afección de la
motilidad intestinal que obliga a investigar una enfermedad
celíaca asociada, etc.) y retinopatía isquémica. Los signos
generales son discretos o no existen. Su presencia permite
suponer una forma secundaria de PM (cf. infra).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
(EXCEPTO BIOPSIA MUSCULAR)
Los exámenes complementarios tienen múltiples objetivos:
-
confirmar la existencia de una lesión muscular (CPK,
electromiograma [EMG] y RM muscular);
-
orientar hacia una afección inflamatoria (bioquímica san-
guínea, RM muscular);
-
investigar una complicación pulmonar o cardíaca, a
menudo asintomática.
La velocidad de sedimentación está aumentada en el 50 al
60 % de los pacientes, generalmente de forma moderada. La
leucocitosis neutrofflica es igualmente inconstante.
La elevación de las enzimas musculares ([CK o CPK], aldo-
lasa, lactato deshidrogenasa [LDH], transaminasas) refleja la
necrosis muscular. La CPK es la enzima más específica. Las
enzimas musculares están elevadas en el 75 al 85 % de las
PM/DM. La determinación de las isoenzimas de la CPK,
MM o MB, no permite diferenciar una posible afección mio-
cárdica (las fibras musculares en regeneración segregan la
isoenzima MB) 1111.
Los factores reumatoides son positivos en el 20 % de las
PM/DM. Los factores antinucleares y anticitoplasmáticos
están presentes en el 30 al 50 % de los casos. Puede tratarse
de anticuerpos no específicos de PM/DM, dirigidos contra
las proteínas musculares o contra otras dianas (como los an-
ticuerpos anti-RNP, anti-PM-Scl, anti-SSA y anti-SSB y los
anticuerpos anti-Ku), igualmente presentes en otras afeccio-
nes autoinmunitarias y en particular en los síndromes mix-
tos del tejido conjuntivo, en los que parecen ser más fre-
cuentes (77 %) que en las DM (62 %) o en las PM (40 %) [16].
A continuación se investigan los anticuerpos mucho más
específicos de miositis que, en el curso de las PM, pueden
dividirse en dos principales grupos, constituyendo entida-
des «clínico-epidemiológicas e innunológicas» [8.47.64]:
-
anticuerpos anticitoplasmáticos dirigidos contra enzimas
aminoacil-ARNt sintetasa que permiten fijar cada aminoáci-
do a su ARNt durante la síntesis proteica. Se trata de los anti-
cuerpos anti-JOl (histidil-ARNt), PL7 (treonil-ARNt), PL12
(alanina-ARNt), OJ (isoleucil-ARNt) y EJ (glicil-ARNt). Estos
anticuerpos, encontrados en el 10 al 30 % de las PM, consti-
tuyen el síndrome anti-JOl o antisintetasa;
-
anticuerpos anticitoplasmáticos anti-SRP. Estos anticuer-
pos anti-SRP se detectan en el 5 % de las miositis asociadas a
miocarditis. Este subgrupo, poco sensible al tratamiento,
parece tener un pronóstico más desfavorable (25 % de super-
vivencia a los 5 años).
El electromiograma permite demostrar anomalías orientado-
ras del carácter miógeno del déficit en los territorios clínica-
mente afectados:
-
potenciales de unidades motoras de leve amplitud,
numerosos, breves y polifásicos con reclutamiento precoz
asociados a potenciales de fibrilación;
-
aspecto de irritabilidad membranosa en la inserción de la
aguja;
-
descargas espontáneas de alta frecuencia seudomiotó-
nica.
Además, se determina un signo negativo importante: inexis-
tencia de afección neurógena asociada.
Las radiografías articulares son normales, sin deformación
ni destrucción osteoarticular, incluso en casos de artritis real,
salvo en pacientes con un síndrome antisintetasa con anti-
cuerpos anti-PL7 y anti-PL12.
3
 El electrocardiograma puede demostrar una afección cardía-
ca subclínica frecuente, con anomalías del segmento ST, alte-
raciones de la conducción auriculoventricular, principal-
mente bloqueo de ramas, desviación del eje eléctrico y alte-
raciones del ritmo, generalmente supraventriculares. Las
alteraciones de la conducción cardíaca pueden ser causa de
muerte súbita. Dichas alteraciones justifican la exploración
del haz de His ante el descubrimiento de cualquier anomalía
de la conducción en el electrocardiograma (ECG) sistemáti-
co. La ecocardiografía puede revelar valvulopatía, cardio-
miopatía dilatada o pericarditis.
El objetivo de la radiografía torácica sistemática es investigar
las complicaciones pulmonares subclínicas de la miositis. El
descubrimiento de un cuadro intersticial obliga a realizar
estudios pulmonares. Las pruebas funcionales respiratorias
muestran un síndrome principalmente restrictivo, con fre-
cuencia precedido de una alteración de la DLCO. El lavado
broncoalveolar muestra en las formas agudas avanzadas,
una hipercelularidad constituida esencialmente por leucoci-
tosis con neutrofilia o linfocitos, que aún se puede tratar y,
posteriormente, en un estadio tardío residual, la hipercelula-
ridad está constituida por eosinófilos y después por macró-
fagos. La biopsia pulmonar puede ser útil para la tipificación
de la neumonía intersticial.
La TC de las masas musculares muestra en los cortes mus-
culares transversales la desaparición de la estructura normal
con sustitución del músculo por una señal de grasa, de amio-
trofia, o ambas. Además, la RM con secuencias fat-sat,
secuencia de inversión-recuperación (STIR) o inyección de
gadolinio permite demostrar las zonas inflamatorias muscu-
lares (por lo tanto, todavía activas) muy útiles para el diag-
nóstico (eventualmente con biopsia muscular dirigida) y
sobre todo para el seguimiento de estos pacientes. La espec-
troscopia acoplada a la RM muestra anomalías de las con-
centraciones de fosfatos orgánicos.
INMUNOHISTOQUÍMICA DE LAS POLIMIOSITIS
La biopsia muscular quirúrgica de un músculo proximal
permite confirmar el diagnóstico (cuadro III). La biopsia es
indispensable antes de instaurar cualquier tratamiento para:
-
confirmar el diagnóstico de miositis y descartar otras
afecciones musculares;
-
clasificar la afección en el grupo de las
matorias.
Algunas anomalías histológicas son comunes a la PM y DM
y otras son más específicas y permiten distinguirlas histoló-
Cuadro III. - Reglas de la biopsia muscular en casos de sospecha de miopatía inflamatoria.
RM: Técnicas de imagen con resonancia magnética; SDH: succinato
4
gicamente. Las anomalías musculares comunes asocian típi-
camente :
-
focos de necrosis focal de las fibras musculares;
-
focos de regeneración de las fibras musculares, en dife-
rentes estadios;
-
infiltrados inflamatorios constituidos por células mono-
nucleadas.
La localización de las necrosis celulares y de los infiltrados
inflamatorios, la presencia eventual de lesiones endoteliales
y el tipo de células mononucleadas varían según el tipo de
miositis.
En la PM, los infiltrados inflamatorios predominan en las
áreas endomisiales perinecróticas, sin relación con los vasos,
con escasas células B y CD4’ y con predominio de las células
T citotóxicas CD8’ y de macrófagos [3.27]. Los linfocitos CD8,
rodean y destruyen focalmente las fibras musculares en las
zonas no necróticas, dando un aspecto de tunelización cen-
tromiocítica. Los miocitos expresan de forma difusa el com-
plejo principal de histocompatibilidad (CMH) de clase 1 íll],
lo que parece ser, en experimentación animal, el mecanismo
iniciador principal del desencadenamiento de la enferme-
dad. No existen microangiopatía, ni depósitos de inmuno-
globulinas, ni complejos inmunes, ni lesiones isquémicas
miocíticas como en la DM. La destrucción de los miocitos
estaría relacionada con el fenómeno de exocitosis granular y
la liberación de perforina por los linfocitos citotóxicos CD8
situados en contacto con los miocitos 18]. Estas constataciones
sugieren, en las PM del adulto, una afección primitiva de las
fibras musculares, provocada por un mecanismo celular
citotóxico, dirigido selectivamente contra las miofibrillas.
FISIOPATOGENIA
El repertorio de células T CD8’ es diferente en la PM y en la
DM. En el caso de la PM, sólo algunas familias del total cir-
culante de receptores antigénicos (TCR) a yson solicitadas
por el músculo. Este carácter oligoclonal del repertorio T
CD8’ indica una selección específica y una expansión clonal
in situ por efecto de la acción de autoantígenos específicos
del músculo íll, 111. La anomalía del repertorio T se detecta
igualmente en la sangre periférica ~’~. Se ha referido un caso
de PM mediada por células T que expresan receptores y/8ô
con actividad citotóxica " ID="I160.86.4">1 1 . La expresión del complejo HLA
de clase I en la membrana (inexistente en el músculo normal)
miopatías infla- es determinante. En el modelo murino, la hiperexpresión de
las moléculas HLA de clase I, inducida por manipulación
genética, es suficiente para inducir una miopatía inflamato-
ria con anticuerpos anti-ARNt sintetasa 155]. En el caso de las
deshidrogenasa; PAS: tinción con ácido peryódico de Shiff; NADH: nicotinamida adenina dinucleótido reducida.
miopatías inflamatorias humanas, la expresión de HLA I no
es suficiente para provocar un proceso destructivo muscular:
la presencia del infiltrado inflamatorio es indispensable ~27].
Así, en las PM/DM crónicas tratadas y transformadas en
inactivas, desaparecen los infiltrados inflamatorios pero
siempre siguen expresándose los antígenos de clase I.
Las citocinas, factores solubles producidos por las células del
infiltrado inflamatorio, desempeñan un papel muy impor-
tante. Algunos autores han señalado el papel citotóxico sinér-
gico in vitro, sobre las células musculares humanas del inter-
ferón y y del tumour necrosis factor (TNF)-a segregados por las
células mononucleadas del infiltrado inflamatorio 143.481. Estas
dos moléculas inducen la expresión de MHC de clase I y II
del tipo DR que permitirían la presentación del antígeno a
las células inmunocompetentes por los macrófagos y tam-
bién por las propias células musculares, así como la expre-
sión de algunas moléculas de adhesión (integrin cellular adhe-
sion molecule 1) [ICAM-1] y lymphocyte function-associated
antigen 1 [LFA-1]) por los miocitos. La expresión de molécu-
las de adhesión en la superficie de las células musculares
permitiría su interacción con los ligandos linfocíticos y, por
lo tanto, la adhesión de los linfocitos T a las fibras muscula-
res. La apoptosis no está implicada en la muerte celular de
las miositis: en el músculo con PM están incluso hiperexpre-
sadas algunas moléculas antiapoptóticas como BcL2, hILP y
FLIP " ID="I16 .26.2">1271. La identificación de los péptidos antigénicos reco-
nocidos por los linfocitos T y la naturaleza de los factores
responsables de la ruptura de la tolerancia y de la autosensi-
bilización de los linfocitos T siguen siendo desconocidos.
FORMAS SECUNDARIAS O ASOCIADAS
Cáncer
En el 15 al 20 % de las miositis existe asociación entre PM y
patología tumoral " ID="I161.33.3">[35.611 la cual es más frecuente después de
los 40 años. Esta asociación no se refiere más que a las PM
agudas y aisladas ya que no ocurre en los síndromes mixtos
del tejido conjuntivo ni en las PM crónicas. La PM precede a
la aparición del cáncer en el 70 % de los casos. El tiempo
medio entre la aparición de ambas afecciones suele ser infe-
rior a 1 año pero puede sobrepasar los 2 años. Se trata sobre
todo de cáncer de mama, de útero y ovarios en la mujer y de
linfomas no Hodgkin, tumores epiteliales broncopulmonares,
de próstata y digestivos en el varón 135.611. La frecuente ausen-
cia de paralelismo evolutivo entre la patología muscular y
tumoral no permite considerar las miositis como síndromes
paraneoplásicos 1161. Además, cualquier miositis en un adulto
de más de 40 años de edad obliga a realizar un estudio onco-
lógico que debe repetirse a los 6, 12 y 18 meses; comprende
radiografía de tórax, ecografía prostática o endovaginal,
mamografía, determinación del prostat specific antigen (PSA),
Ca-125 y colonoscopia. Otras exploraciones pueden ser discu-
tibles, según los datos que puedan presentarse. La existencia
de disfagia hace necesaria la realización de una fibroscopia
esófagogástrica antes de atribuir el síntoma a la miositis i’~’.
a Conectivopatía asociada
La asociación con una conectivopatía caracteriza al síndrome
mixto del tejido conjuntivo que representa del 10 al 20 % de
las miositis. La esclerodermia, el síndrome de Gougerot-
Sjógren, el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis reu-
matoide, la tiroiditis y la cirrosis biliar primitiva son, en ese
orden, las principales afecciones asociadas " ID="I161.60.6">1 1.651. Las caracte-
rísticas histológicas de la miositis lúpica no se distinguen de
las de una DM primaria. En la serie de Bohan estos síndro-
mes, individualizados en un grupo separado, representan el
21 % de los casos de miopatías inflamatorias y se caracteri-
zan por un predominio femenino (9/10), edad de aparición
más joven (35 años) y alta frecuencia de artralgias, esclero-
dactilia, síndrome de Raynaud y mialgias " ID="I161.67.7">za. Estos cuatro
síntomas se encuentran la asociación esclerodermia-mio-
en
sitis que puede igualmente mostrar calcinosis y afección
miocárdica 1291. Algunos autores han insistido en la benigni-
dad de determinadas observaciones y la buena respuesta al
tratamiento ~"l La presencia de algunos infiltrados intersti-
ciales, sin necrosis o regeneración, o ambos, en un paciente
con colagenosis pero que no presenta signos deficitarios no
sugiere un síndrome mixto del tejido conjuntivo.
a Virus
Se ha sugerido la intervención de algunos enterovirus, prin-
cipalmente coxsackie B o A9, o virus Echo en el inicio de las
miositis, principalmente en los pacientes con hipogamma-
globulinemia. Sin embargo, la investigación mediante poly-
merase chain reaction (PCR) del genoma de enterovirus jamás
ha permitido confirmar esta hipótesis " ID="I16 .82.6">1 61. De forma más sig-
nificativa se han podido observar PM en el curso de infec-
ciones por retrovirus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
o del human T cell lymphoma virus 1 (HTLV-1).
La infección por el VIH puede inducir una polimiositis con
los mismos criterios clínicos (déficit proximal, mialgias) e
histológicos (infiltración por linfocitos CD8, expresión de
antígenos del complejo HLA de clase I) que los de la PM
idiopática 139]. La relación cronológica entre la infección por el
VIH y la aparición de la PM es muy variable y esta última
puede manifestarse tardíamente o, a la inversa, revelar la
infección por el VIH. Esta PM tiene un mecanismo más
inmunológico que directamente vírico, porque en microsco-
pia electrónica no se identifican partículas víricas ni en las
fibras musculares, ni en las células linfoides y sólo de forma
ocasional se identifican antígenos víricos mediante distintas
técnicas de inmunohistoquímica, mientras que la investiga-
ción mediante PCR del VIH no proporciona resultados posi-
tivos más que en las células linfoides o en los tabiques endo-
misiales y no en el músculo 139]. La afección responde a los
corticoides y a la inyección de inmunoglobulinas. La PM
asociada a la infección por VIH debe distinguirse de otras
formas de patología muscular relacionada con el sida:
-
miositis infecciosas;
-
miopatía mitocondrial debida a los análogos nucleósidos
(AZT);
-
miopatía nemalínica;
-
síndrome de linfocitosis infiltrante difusa, asociado con linfa-
denopatías, esplenomegalia, hipertrofia de las glándulas
salivales, linfocitosis CD8 circulante y miositis en el 25 % de
los casos;
-
caquexia del sida;
-
linfomas musculares, excepcionalmente.
No obstante, la PM asociada al VIH y la miopatía por AZT
se asocian frecuentemente. El HTLV-1 induce una PM igual-
mente mediada por linfocitos citotóxicos. Esta PM afecta de
preferencia a la población del Caribe donde la presencia del
virus es endémica 1541. Es muy frecuente y característica la
asociación con una mielitis.
La toxoplasmosis aparece preferentemente en las personas
inmunodeprimidas y puede afectar al músculo bajo la forma
de una PM. La presencia de quistes toxoplásmicos en el mús-
culo es muy característica pero inconstante. Se han referido
observaciones poco frecuentes de PM en relación con los
virus de la hepatitis B y C, con la enfermedad de Lyme y con
la legionelosis.
a Tóxicos
Existen numerosas observaciones de PM desencadenadas
por algunos fármacos, principalmente la D-penicilamina y la
cimetidina, los antiálgicos (pentazocina), estatinas, implan-
5
 tes dérmicos de silicona o colágeno y también se han publi-
cado casos asociados a algunos factores tóxicos (colas de cia-
nocrilato y exposición al sílice).
No obstante, la D-penicila-
mina parece ser el principal fármaco inductor de PM 1331.
" ID="I162.5.1">Otras causas
Polimiositis con déficit de citocromooxidasa
(complejo IV de la cadena respiratoria)
Esta forma de PM se distingue por las siguientes caracterís-
ticas : edad de comienzo tardío (alrededor de los 60 años),
evolución lenta, déficit cuadricipital con amiotrofia promi-
nente, presencia de un elevado porcentaje (casi del 30 %) de
fibras desprovistas de citocromooxidasa, deleciones del
ácido desoxirribonucleico (ADN) mitocondrial en PCR y res-
puesta al tratamiento inmunosupresor desfavorable para
algunos ~9~, relativamente favorable para otros [46]. El infiltra-
do inflamatorio es el de todas las PM. Por lo tanto, el cuadro
es más similar al de una miositis por cuerpos de inclusión
aunque sin vacuolas festoneadas.
Polimiositis eosinofílica
Esta forma poco frecuente manifiesta por déficit muscular
se
doloroso, proximal o a veces foto-
difuso, eritema cutáneo
sensible y grave alteración del estado general. Se integra
generalmente en el marco de un síndrome hipereosinofílico
con afección multivisceral: cardíaca (con frecuencia predo-
minante), pulmonar, cutánea y hematológica (anemia). La
biopsia muestra necrosis de las fibras e infiltración inflama-
toria rica en eosinófilos 145]. El pronóstico es grave, con una
mortalidad elevada.
Miositis de la enfermedad injerto contra huésped
Se trata de una polimiositis debida a la agresión del múscu-
lo del receptor por los linfocitos del donante y aparece en la
fase crónica de la enfermedad injerto contra huésped, 3
meses a 4 años después del trasplante de médula ósea 1661. Se
asocia a otras manifestaciones (cutáneas, digestivas y sín-
drome seco). Excepcionalmente se ha referido la aparición
de miositis tras trasplante autólogo 1581. Desde el punto de
vista inmunohistoquímico, la expresión de antígenos HLA
de clase II es característica de esta forma de miositis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE POLIMIOSITIS
(cuadro IV)
La miositis por cuerpos de inclusión es una miopatía crónica
indolora, sin afección cutánea, corticorresistente (cuadro 1) "2’.
Típicamente se caracteriza por atrofia muscular de instaura-
ción progresiva, o incluso insidiosa, bilateral, con frecuencia
asimétrica, con déficit a la vez proximal y distal desde el
comienzo, mientras que el déficit distal generalmente es tar-
dío en el curso de las PM. El carácter asimétrico de la distri-
bución y la afección selectiva de algunos músculos constitu-
yen a veces signos orientadores: afección del tibial anterior y
del cuádriceps en los miembros inferiores, flexores de la
muñeca y de los dedos, palmares, bíceps y tríceps en los
miembros superiores " ID="I162.52.3">[12 . Con frecuencia existe una neuropa-
tía periférica, clínica, eléctrica o ambas. Se debe pensar siste-
máticamente en su presencia ante cualquier PM que aparez-
ca en una persona de edad avanzada o sea resistente al tra-
tamiento instaurado. El diagnóstico se basa en la biopsia
muscular que demuestra, en microscopia óptica, vacuoliza-
ción festoneada de 3 a 30 un de diámetro en el seno de fibras
musculares normales o atróficas. El estudio con microscopia
electrónica pone de manifiesto la presencia de estructuras
tubulofilamentosas en el interior de estas vacuolas, que
corresponden a la granulación eosinófila. Estas inclusiones
filamentosas intracitoplásmicas, intranucleares, o de ambos
tipos, permiten confirmar el diagnóstico.
6
La miositis granulomatosa se observa principalmente en la
sarcoidosis, excepcionalmente en la enfermedad de Crohn y
en la miastenia asociada a timoma. Puede ser análoga a la
miositis que aparece durante otras enfermedades disinmu-
nitarias (lupus eritematoso sistémico, enfermedad de
Gougerot-Sjógren, esclerodermia, etc.).
La miositis nodular focal se caracteriza por la presencia de
agregados miliares de células inflamatorias perivasculares,
inicialmente localizados y posteriormente diseminados. Se
manifiesta por masas musculares dolorosas, habitualmente
en pantorrillas o muslos, de rápida extensión. Se observa en
el curso de la PM o de diversas conectivopatías.
Algunos fármacos, principalmente los hipocolesterolemian-
tes (fibratos e inhibidores de la hidroxi-3-metilglutaril coen-
zima A [HMG CoA] reductasa, la colchicina, la zidovudina,
los antipalúdicos y los esteroides pueden producir miopatí-
as medicamentosas.
La miofasciitis macrofágica es una nueva entidad de reciente
descripción " ID="I162.83.2">[14.15]. El cuadro clínico es poco específico y com-
prende artromialgias de extensión progresiva y astenia cróni-
ca, muy invalidantes. El diagnóstico se basa sobre todo en la
biopsia muscular quirúrgica del deltoides en la que se objetiva
un infiltrado epi, peri y endomisial de macrófagos cohesivos,
CD68’, no epitelioides, PAS+, que expresan moléculas MHC de
clase II, asociados a lesión miocítica mínima o nula ~3’~. Estas
lesiones son focales. Se encuentran también algunos infiltra-
dos linfocíticos discretos, de tipo T CD8’. Se sospecha una
causa tóxica (el hidróxido de aluminio de las vacunas alu-
mínicas).
Finalmente, en las formas precoces, a veces se plantea el
diagnóstico diferencial con algunas distrofias musculares o
con una miopatía tiroidea.
PRONÓSTICO
Antes de la era de la corticoterapia, las miositis constituían
un grupo de afecciones particularmente graves con un por-
centaje de supervivencia espontánea inferior al 40 % "ID="I162.10.9">[6]. Las
dos principales causas de mortalidad son el cáncer y la sep-
sis. En la actualidad, cuando no existe patología tumoral
subyacente, las miositis del adulto son afecciones con un
pronóstico relativamente favorable, con una supervivencia a
los 5 años de aproximadamente el 90 %. Los factores de pro-
nóstico desfavorable son la existencia de una patología
tumoral asociada, edad avanzada, raza negra, disfagia, afec-
ción cardíaca, neumopatía intersticial o debilidad de los
músculos respiratorios accesorios, comienzo brutal y febril,
presencia de anticuerpos antisintetasas o anti-SRP y trata-
miento inicial inadecuado. No obstante, la recuperación
completa se observa sólo en el 30 al 50 % de los pacientes,
siendo frecuente la evolución hacia la cronicidad, la persis-
tencia de un déficit funcional variable o ambas. La falta de
respuesta al tratamiento permite poner en duda el diagnós-
tico (cf. infra). Aunque los tratamientos han modificado el
pronóstico provocan una elevada morbilidad.
El embarazo en el curso de una miositis evolutiva puede ser
causa de exacerbación de la enfermedad y de complicacio-
nes matemofetales de tipo aborto espontáneo, mortalidad
neonatal y parto prematuro [321. Por el contrario, la miositis
puede presentarse al comienzo de un embarazo y evolucio-
nar de forma subaguda.
TRATAMIENTO
. Corticoides
La corticoterapia, en dosis elevadas (1 mg/kg/d de predniso-
na), asociada a las medidas higienicodietéticas habituales (prin-
cipalmente la prevención de osteoporosis con bifosfonatos)
constituye el tratamiento de primera elección, activo en más del
Cuadro IV - Diagnóstico diferencial de las miositis: otras afecciones neuromusculares.
CPK: " ID="I163.2.2">CreaHnfosfocinasa; EMG: electromiograma; DM: dermatomiositis; PM:
lina G.
70 % de las PM ~’3’’9l La eficacia clínica es lenta (de 3 a 6 sema-
nas) y la mejoría puede tardar hasta 3 meses en apreciarse. El
aumento de la posología a 1,5 mg o incluso a 2 mg/kg/d, pare-
ce inútil en las PM del adulto. Estas dosis altas deben ser
mantenidas hasta la remisión de los signos clínicos y la clara
disminución (e incluso para algunos autores, la normaliza-
ción) de los valores de las enzimas musculares. En ese
momento puede iniciarse la reducción lenta de la corticote-
rapia, disminuyéndola hasta un máximo del 10 % de la dosis
prescrita cada 15 días según la recuperación motora y los
valores de las enzimas musculares. Esta disminución de la
dosis se continúa hasta la mínima dosis eficaz, que debe
mantenerse durante varios meses. La aparición de una re-
caída clínica en análisis musculares repetidos justifica volver
a aumentar las dosis de prednisona, sabiendo que es necesa-
rio plantear el diagnóstico diferencial entre una recaída de la
afección inicial y la existencia de otra miopatía, principal-
mente la corticoidea [13.19]. Por el contrario, las simples fluc-
tuaciones de los valores de las CPK no justifican de forma
sistemática la modificación del tratamiento en curso.
Los bolos de metilprednisolona antes de la corticoterapia
oral, aunque se utilizan frecuentemente en la práctica clíni-
ca, no han demostrado su eficacia 1381. En caso de resistencia,
primitiva o secundaria, o de intolerancia o dependencia de
los corticoides se pueden proponer distintas alternativas
terapéuticas.
polimiositis; HLA: human leucocyte antigen; RM: imagen mediante resonancia magnética; IgG: inmunoglobu-
a Inmunosupresores
En la actualidad los inmunosupresores son los fármacos más
empleados como tratamiento de segunda elección, princi-
palmente la azatioprina y el metotrexato cuya eficacia ha
sido referida en publicaciones científicas únicamente en el
curso de estudios abiertos no comparativos /13.191. El recurso a
la azatioprina como tratamiento de las PM resistentes a los
corticoides resulta a veces útil como lo ha demostrado la
mejoría referida aproximadamente en el 50 % de los casos en
algunos estudios abiertos Las dosis utilizadas son gene-
ralmente de 2 a 3 mg/kg/d, por vía oral. La tolerancia es
buena, a condición de efectuar un estrecho seguimiento,
principalmente hematológico, digestivo, hepático e infeccio-
so. Asimismo en el 50 al 70 % de los casos en los estudios
abiertos se ha constatado la eficacia del metotrexato y aunque
la mejoría con frecuencia tarda en aparecer de 6 a 12 semanas
puede ser superior a la inducida por la azatioprina en algunos
subgrupos de miositis asociadas a antisintetasas 1,"1. Se admi-
nistra mediante inyección semanal, intramuscular o intrave-
nosa, o eventualmente por vía oral, en dosis medias de 0,3 a
0,4 mg/kg/semana, es decir, de 15 a 40 mg/semana, según la
corpulencia del paciente. La prescripción de dosis similares
de folatos en los días siguientes a las dosis de metotrexato no
se ha validado pero su utilidad parece probable. En caso de
resistencia al metotrexato utilizado de la forma habitual,
algunos autores han mostrado el interés, en estudios abiertos
7
pequeños, de la asociación de metotrexato y azatioprina en
dosis bajas o de metotrexato intravenoso en dosis altas, aso-
ciado a leucovorina [67]. La ciclofosfamida ha tenido éxito
algunos casos, principalmente en asociación con prednisona,
en el tratamiento de las neumopatías intersticiales (1]. Muchos
estudios abiertos sobre grupos reducidos han concluido que
la ciclosporina podría ser también eficaz en el 50 al 70 % de
las miositis corticorresistentes [13.19]. Algunos autores sugieren
incluso su utilización de primera elección [57], lo que no sería
ilógico, teniendo en cuenta las hipótesis fisiopatogénicas.
a Inmunoglobulinas intravenosas
Recientemente se ha descrito el interés de las inmunoglobuli-
nas intravenosas (IgIV) en las miositis corticorresistentes [20.21]
y, de hecho, se ha constatado la eficacia de dichas inyeccio-
nes en el 60 al 70 % de las PM. Las IgN se utilizan en dosis
de 2 g/kg/tratamiento mensual, al menos durante seis
meses, disminuyendo la dosis posteriormente de forma pro-
gresiva [22[. En la actualidad, las IgN se proponen como alter-
nativa a los inmunosupresores o en caso de fracaso de éstos.
Su tolerancia es excelente pero su indicación se debe evaluar
cuidadosamente teniendo en cuenta el origen biológico
humano de las IgIV y su coste. Su eficacia como tratamiento
de primera elección parece ser menor 1"’.
a Otros tratamientos
Tras los primeros resultados alentadores de algunos estudios
abiertos sobre el interés eventual de la plasmaféresis, un
estudio comparativo aleatorizado ha demostrado la inefica-
cia del cambio del plasma en las miositis crónicas 153]. Las
plasmaféresis, sin embargo, pueden estar indicadas en las
miositis agudas y graves tras el fracaso de los tratamientos
clásicos. Si se recurre a dicha técnica y debido al riesgo de un
efecto rebote de la PM tras su interrupción, se aconseja aso-
ciar sistemáticamente un tratamiento inmunosupresor o
inyecciones de IgN " ID="I164.34.4">12".
En las miositis graves y rebeldes se ha utilizado la irradiación
corporal total ~"~. Sin embargo, la posible aparición de efectos
adversos graves (incluyendo la muerte) de esta forma de irra-
diación limita considerablemente sus indicaciones " ID="I164.38.6">í"1.
En algunas observaciones se han probado con éxito los nue-
vos inmunosupresores (micofenolato mofetilo, tacrolimus,
fludarabina, etc.) y los inhibidores del TNF-a (anticuerpos
monoclonales anti-TNF-a y agonistas de los receptores solu-
bles del TNF-a), lo que estimula a la realización de estudios
controlados [2.59].
La aparición de alteraciones de la deglución obliga a inte-
rrumpir la alimentación por vía oral, pasando a la alimenta-
ción enteral o parenteral requiriendo seguimiento en una
unidad que disponga de medios de reanimación. La preven-
ción de las neumopatías por aspiración, la kinesiterapia
(pasiva y suave durante los brotes inflamatorios y luego acti-
va) y la ergoterapia son indispensables en este contexto.
Dermatomiositis
EPIDEMIOLOGÍA
Las dermatomiositis (DM) son conectivopatías poco frecuen-
tes con unaincidencia anual estimada entre 5 y 10 casos por
millón de personas y cuya prevalencia es de 6 a 7 casos por
100 000 personas. Se ha referido un carácter estacional, princi-
palmente en algunos subgrupos de miositis en Estados
Unidos. Las DM afectan de preferencia a las mujeres, con una
relación de sexo de 2 a 1. Pueden aparecer en cualquier edad,
con dos discretos picos de mayor frecuencia: en el niño entre
8
5 y 14 años y en el adulto en la quinta o sexta décadas [10.261. La
DM parece ser más frecuente que la PM 1361.
en
TERRENO GENÉTICO Y FACTORES
FAVORECEDORES
La DM podría ser el resultado de una activación crónica del
sistema inmunitario, sobre un terreno genético predispuesto,
causada por un estímulo ambiental (o endógeno en el caso
de las DM asociadas a cáncer). En realidad, muchos estudios
han puesto de manifiesto una frecuencia significativamente
creciente de antígenos HLA en la DM, principalmente DR3 y
B8, así como antígenos DR7, DQAl*0201, DRw53 en el caso
de DM con anticuerpos anti-Mi2 1291. Los principales factores
ambientales se exponen en el capítulo sobre las formas
secundarias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La aparición de manifestaciones cutáneas caracteriza la
DM ~’~,’6~. Dichas manifestaciones pueden preceder, a veces
varios meses o años, a la miositis. Se trata esencialmente de
un eritroedema fotosensible de predominio en las zonas des-
cubiertas (cara, superficie anterior del cuello, hombros y
superficies de extensión de los miembros). El eritema orbita-
rio en anteojos (coloración violácea que predomina en los
párpados superiores) es casi patognomónico. En el 30 % de
los casos están presentes las pápulas de Gottron, en forma de
placas eritematosas o violáceas en la cara dorsal de las arti-
culaciones interfalángicas y metacarpofalángicas y, con
menos frecuencia, en codos y rodillas. Estas pápulas de
Gottron pueden persistir después de los brotes evolutivos de
la enfermedad. Finalmente, un signo muy orientador de DM
es el eritema periungueal doloroso a la presión (signo de la
manicura). El edema cutáneo, que a veces puede ser predo-
minante, puede enmascarar una eventual amiotrofia y es
causa de un aspecto seudomixedematoso. Este edema no
deja signo de la fóvea.
Se pueden presentar otras manifestaciones cutáneas: vascu-
litis (sobre todo en las formas infantiles, pudiendo dar lugar
a ulceraciones y necrosis cutáneas) y pápulas leucocitoclási-
cas, fotosensibilización, hemorragias en llama, eritema lique-
noide de la espalda y de los hombros y afección de las muco-
sas. En el 10 al 15 % de las PM/DM existe el síndrome de
Raynaud, habitualmente moderado, que puede preceder a la
enfermedad en muchos años. Puede acompañarse de un
aspecto esclerodermiforme de los dedos en las DM asociadas
a esclerodermia (esclero-DM). Una grave complicación es la
calcinosis universal, que se observa casi exclusivamente en
los niños y se presenta en el 30 al 50 % de los casos. Puede
aparecer en niños ya curados de la enfermedad muscular. Se
trata de calcificaciones subcutáneas que se localizan en los
músculos o cerca de las articulaciones (principalmente del
codo y de la rodilla) y se manifiestan como depósitos yeso-
sos, firmes e indurados cuando se palpan. En promedio estas
calcificaciones aparecen entre 6 meses y 7 años después del
comienzo de la enfermedad muscular. Se localizan en el teji-
do conjuntivo y adiposo, en el tejido intersticial de las apo-
neurosis, tendones, fascias y excepcionalmente en las pro-
pias fibras musculares. Se trata de depósitos granulares de
calcio (cristales de apatita o de hidroxiapatita) rodeados de
una reacción inflamatoria crónica a cuerpo extraño y fibro-
sis. Su fisiopatología no es bien conocida. Esta calcinosis
difusa respeta las vísceras y es independiente del esqueleto,
lo que permite distinguirla de las miositis osificantes y de las
calcificaciones metastásicas. Inicialmente es asintomática y
visible únicamente en las radiografías (imágenes ovaladas
alargadas en «hueso de jibia»). Esta calcinosis puede volver-
se invalidante muy rápidamente dando lugar a un blindaje
subcutáneo pétreo de los miembros. Los nódulos pueden
ulcerarse y fistulizarse en la piel, provocando la salida de un
líquido yesoso blanquecino.
El déficit motor afecta a la musculatura estriada de forma
bilateral, simétrica y no selectiva. Es comparable al de las
PM: déficit de tipo miógeno que predomina en los músculos
proximales (cintura escapular, pélvica y músculos cervica-
les). El comienzo es con frecuencia más agudo que en las PM
y a veces muy rápido en forma de rabdomiólisis [16.261.
La existencia de manifestaciones neurológicas asociadas,
salvo circunstancias fortuitas, debe sugerir una vasculitis
como complicación de la DM o una conectivopatía asociada.
Las alteraciones esofagofaríngeas, las manifestaciones arti-
culares, cardíacas, pulmonares, etc. son semejantes a las
observadas en la PM (cf. supra).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La velocidad de sedimentación está elevada en el 50 al 60 %
de los pacientes, generalmente de forma moderada. En el 75
al 85 % de las DM están elevadas, sobre todo, las enzimas
musculares ([CK o CPK] aunque también la aldolasa, la lac-
tatodeshidrogenasa [LDH] y las transaminasas) indicando
necrosis muscular.
Los factores reumatoides son positivos en el 20 % de las DM.
Los factores antinucleares y anticitoplásmicos están presen-
tes en el 30 al 50 % de los casos. Pueden detectarse anticuer-
pos no específicos de PM/DM, dirigidos contra proteínas
musculares o contra otras dianas (como los anticuerpos anti-
RNP, anti-PM-Scl y anti-SSB, anticuerpos anti-Ku) también
presentes en otras afecciones autoinmunitarias [161.
También puede haber anticuerpos antinucleares mucho más
específicos de las DM, denominados anti-Mi-1 y anti-Mi-2,
dirigidos contra una proteína de 220 kD del complejo nu-
clear. Estos anticuerpos se detectan en el 5 al 10 % de las DM
clásicas muy sensibles a los corticoides y con un excelente
pronóstico [641. Los anticuerpos antisintetasas son poco fre-
cuentes en el curso de las DM (del 5 al 10 %).
Otros exámenes complementarios pueden poner de mani-
fiesto las diversas anomalías ya descritas (cf. supra PM).
ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO
EN LAS DERMATOMIOSITIS
La biopsia muscular quirúrgica proximal permite confirmar
el diagnóstico. Además de las anomalías comunes a las
PM/DM (áreas de necrosis focal de las fibras musculares,
focos de regeneración e infiltración inflamatoria constituida
por células mononucleadas), las anomalías histológicas mus-
culares de las DM consisten típicamente en zonas de mióli-
sis de origen isquémico con atrofia perifascicular, microin-
fartos y vacuolas isquémicas en sacabocados. Las lesiones y
los infiltrados inflamatorios se localizan esencialmente en las
áreas perivasculares, con claro predominio de los linfocitos B
y CD4’ en comparación con la población CD8’. En los focos
de infiltración perivascular de predominio B y CD4*, se
observan de forma característica lesiones de las células
endoteliales de los capilares con destrucción capilar del
endomisio y rarefacción de la trama vascular que conducen
a una disminución del número de capilares, arteriolas y
vénulas. Además, existen microtrombos en los pequeños
vasos intramusculares, con depósitos intravasculares de
inmunocomplejos (Ig)G/IgM, C3 o todos ellos y sobre todo
del complejo de ataque membranoso del complemento C5b-
9 (MAC)~3~’-’~l Los miocitos presentan lesiones isquémicas,
con atrofia miocítica perifascicular, microinfartos y vacuolas
isquémicas en sacabocados indicando afección primitiva de
los capilares, mediada por un mecanismo humoral y respon-
sable de la isquemia muscular, preferentemente perifascicu-
lar, con expresión predominante de MHC de clase I. Además
del músculo resultan afectados otros tejidos: piel, riñón, pul-
món, corazón y aparato digestivo.
FISIOPATOGENIA
La dermatomiositis
juvenil es una vasculopatía caracteriza-
da por la afección primitiva de los capilares musculares,
mediada principalmente por un mecanismo humoral (linfo-
citos B y TCD4’) y ataque del complemento (fragmento líti-
co terminal C5bC9. Esta vasculopatía es responsable de la
oclusión de capilares y posteriormente de isquemia y necro-
sis muscular. Muchos autores han mostrado un papel pre-
ponderante de algunas citocinas proinflamatorias en el
desencadenamiento de la afección, principalmente de las
interleucinas (IL)-1-a e IL-1-(3, TNF-a, macrophage inflamma-
tory proteins (MIP)-la, interferón (IFN)-y y de citocinas inhi-
bidoras : transforming growth factor (TGF)-(3 148].
Entre las citocinas, el TNF-a parece desempeñar un papel
determinante en la patogenia de la DM ~"~6°~. La combinación
de TNF-a y de IFN-y segregados por las células mononuclea-
das del infiltrado inflamatorio tiene efecto citotóxico (sinérgi-
El IFN-y y
co) in vitro sobre las células musculares humanas.
el TNF-a inducirían igualmente la expresión de moléculas
de adhesión ICAM-1 en la superficie de las células muscula-
res y aumentarían la expresión de sus ligandos linfocíticos
(principalmente del leucocyte function associated antigen 1
[LFA-1] en la superficie de los leucocitos permitiendo así la
adhesión de los linfocitos T a las fibras musculares. Recien-
tes publicaciones han permitido nuevos datos sobre el papel
central del TNF-a, principalmente en la DM juvenil.
Algunos " ID="I165.95.2">autores 156J han puesto de manifiesto un polimorfis-
mo del locus del TNF-a en la región promotora 308 (G ~ A)
en algunos pacientes con DM juvenil mediante el estudio de
alelos del TNF-a con técnicas de PCR en 37 pacientes con
DM juvenil y en 29 pacientes control. El alelo TNF-a-308A ha
sido demostrado en 18 de los 37 pacientes con DM y sólo en
cinco de los 29 controles (p < 0,009). La presencia del alelo
TNF-a-308A se ha asociado significativamente a las oclusio-
nes capilares más graves en el tejido muscular, a un aumen-
to de la producción de TNF-a intramuscular, a una prolon-
gación de la duración de la enfermedad y a la existencia de
calcinosis subcutánea, sobre todo en los pacientes homoci-
gotos para TNF-a-308AA, en comparación con los pacientes
con DM TNF-a-308AG o TNF-a-308GG.
La trombospondina-1 (TSP-1) es una glucoproteína respon-
sable de trombosis e hiperplasia de las células musculares
lisas vasculares. Algunos autores han mostrado que el nivel
de TSP-1 estaba seis veces más elevada en pacientes con
DM juvenil, comparados con los controles y observándose
niveles más elevados en los pacientes portadores del alelo
TNF-a-308A, lo que indica el papel del polimorfismo del
TNF-a en la génesis de las DM juveniles 1’9J.
Estos resultados son argumentos a favor de una predisposi-
ción genética, altamente sospechada en las miositis y de un
mecanismo fisiopatogénico particular en el que el TNF-a
desempeñe un papel en las DM juveniles.
FORMAS SECUNDARIAS O ASOCIADAS
DE DERMATOMIOSITIS
Asociación entre dermatomiositis
y patología tumoral
Esta asociación se encuentra en el 20 al 30 % de los casos [35.61].
Es más frecuente después de los 40 años. No se ha demostra-
do que los síndromes mixtos del tejido conjuntivo y las DM de
la infancia tengan una significación neoplásica (incluso aun-
que se hayan publicado algunas observaciones de la asocia-
ción de DM con cáncer en adolescentes) " ID="I165.130.8">[49). En el 70 % de los
casos, la DM precede a la aparición del cáncer. El tiempo
medio entre ambas afecciones suele ser inferior a 1 año. El
9
cáncer de mama y de ovario en la mujer y los tumores epite-
liales broncopulmonares, de próstata y digestivos en el varón
son los más frecuentes. Como la patología tumoral y vascular
no evolucionan paralelamente las miositis no se pueden con-
siderar como síndromes paraneoplásicos. El cáncer represen-
ta la primera causa de muerte en las DM del adulto, lo que
obliga a una exhaustiva investigación etiológica ante una mio-
sitis que aparezca después de los 40 años [16]. Este estudio sig-
nifica, en todos los casos, un examen clínico completo que
comprenda exploración ginecológica y tacto rectal, análisis
bioquímicos y hematológico habituales, radiografía torácica,
mamografía y ecografía abdominopélvica (y endovaginal) en
las mujeres de más de 40 años de edad. Puede ser útil la deter-
minación de algunos marcadores tumorales serológicos, prin-
cipalmente de Ca125. Según los hallazgos eventuales pueden
plantearse otras investigaciones. La existencia de disfagia
obliga a realizar una fibroscopia gastroesofágica antes de atri-
buir el síntoma a la miositis.
Asociación con conectivopatías
Esta asociación se observa de forma análoga a las PM. En las
DM es menos frecuente relacionar su aparición con algún
factor medicamentoso o con retrovirus.
Algunos pacientes no desarrollan nunca manifestaciones
musculares pese a la existencia de lesiones cutáneas típicas
de DM, lo que caracteriza a la DM amiopática (DMA) o DM
sin miositis 11, ~°l. De individualización reciente, la DMA se
define por la existencia de lesiones cutáneas características
asociadas a una histología típica, con evolución al menos de
2 meses sin miositis clínica asociada. La DMA puede aso-
ciarse a una patología tumoral, con una frecuencia, según
algunos autores, de neoplasias asociadas comparable a la de
las DM clásicas. El tratamiento de la DMA se basa principal-
mente en hidroxicloroquina y tratamiento local.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La miositis granulomatosa se observa principalmente en el
curso de la sarcoidosis y excepcionalmente en la enfermedad
de Crohn y en la miastenia asociada a timoma.
La PM eosinofílica se manifiesta por déficit muscular dolo-
roso, proximal o difuso, eritema cutáneo a veces fotosensible
y grave alteración del estado general. Generalmente forma
parte del cuadro del síndrome hipereosinofílico con afección
cardíaca predominante. La biopsia muestra necrosis de las
fibras e infiltrados inflamatorios ricos en eosinófilos.
El lupus eritematoso sistémico puede plantear algunos pro-
blemas diagnósticos por las múltiples semejanzas de la afec-
ción cutánea o muscular.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo
moteur, 14-245-8-50, 2003, 10 p.
10
PRONÓSTICO DE LAS DERMATOMIOSITIS
Antes de la era de la corticoterapia, las miositis eran un
grupo de afecciones particularmente graves, cuyo porcenta-
je de supervivencia espontánea era inferior al 40 %. En la
actualidad, si no existe patología tumoral subyacente, las
miositis del adulto son afecciones con pronósticos relativa-
mente favorable, con porcentajes de supervivencia a los 5
años del orden del 90 %. Los factores pronósticos son simila-
res a los de la PM. Aquí también las secuelas funcionales, en
forma de déficit residual, se observan en el 30 al 50 % de los
pacientes. En el niño, la vasculitis de la DM puede ser res-
ponsable de complicaciones muy graves, como perforacio-
nes o hemorragias. La evolución de la calcinosis extensa
generalmente es desfavorable 1621. En la mayoría de los casos
evoluciona agravándose progresivamente o, en el mejor de
los casos, estabilizándose pese a los diferentes tratamientos
y produciendo invalidez residual.
TRATAMIENTO DE LAS DERMATOMIOSITIS
El tratamiento de las dermatomiositis consiste en corticote-
rapia, inmunosupresores e inmunoglobulinas intravenosas
(IgIV) y es idéntico al de la PM.
Con respecto al uso de IgN en las DM corticorresistentes, su
eficacia ha sido estimada en el 60 al 70 % de los casos 120.21].
Las IgIV se utilizan en dosis de 2 g/kg/tratamiento men-
sual. Actualmente se proponen como alternativa a los inmu-
nosupresores o en caso de fracaso de éstos. Su tolerancia es
excelente pero su indicación se debe evaluar cuidadosamen-
te teniendo en cuenta el origen biológico humano de las IgIV
y su coste. La mejoría clínica de las DM en tratamiento con
IgIV se acompaña de reducción de los depósitos intravascu-
lares de C5bC9, de la expresión de CMH I por los miocitos y
de aumento de la densidad vascular en las biopsias realiza-
das después de su administración~5-~~. La eficacia de las IgIV
parece menor como tratamiento de primera elección.
Las plasmaféresis pueden estar indicadas en las miositis
agudas, graves y rebeldes, asociándolas sistemáticamente a
un agente inmunosupresor o a IgN para evitar efectos de
rebote tras su interrupción. La hidroxicloroquina puede uti-
lizarse para las lesiones cutáneas de la DM pero no tienen
ninguna acción sobre las manifestaciones musculares.
En las calcinosis de los niños se han probado, sin éxito, múl-
tiples tratamientos. En ocasiones se pueden controlar par-
cialmente los brotes inflamatorios con los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), la colchicina y algunos bifosfonatos.
De hecho, sólo la cirugía plástica puede ser útil en las formas
ulceradas o voluminosas.
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