Dra.

María Muñoz
Proliferación clonal de células
plasmáticas malignas

Proteínas monoclonales

Lesiones osteolítcas

Enfermedad renal

Inmunodeficiencia
 Es la segunda neoplasia hematológica mas
frecuente, después del linfoma no Hodgkin en
EUA.
 1% de las enfermedades neoplasicas.
 13% de las neoplasias hematológicas.
Edad media al diagnóstico: 62 años H y 61 M
Rango 20-92 años
Solo el 20% son < 40 años.

 Incidencia es de 5.6 casos por 100,000.

 Mayor prevalencia en raza negra.
 Sobrevida de 3-4 años.
 Gammopatía de Mieloma
significancia clínica Mieloma
Latente
indeterminada Sintomático
(MGUS) (SMM)

Microambiente de MO fundamental
para la progresión
 MGUS:
◦ Esta presente en el 3% de la población > 50 años.
◦ Progresa a mieloma 1% por año.

 SMM:
◦ Progresa a mieloma 10% por año en los primeros 5
años de diagnóstico.
◦ 3% por año en los siguientes 5 años.
◦ 1.5% por año de ahí en adelante.
 Aberraciones numéricas y estructurales por
cariotipo: 40% diagnósticos de mieloma.
 FISH: Anormalidades cromosómicas en el
100%.

 Translocaciones primarias:
◦ Loci de la cadena pesada de las inmunoglobulinas
(cromosoma 14q32).
 t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20).
 Originan el estado temprano de MGUS (70%).
 Expresión de la familia de la Ciclina D y regulación del
ciclo celular.
 Aberraciones numéricas:
◦ Trisomías:
 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 y 21.
 Monosomías y deleciones parciales: 6, 13, 16 y 22.

 Otras:
◦ Alteraciones en MYC (ocurre en el 10-15%)
◦ Mutaciones en N o K RAS: 30-40%
◦ Metilación p16: 20 – 30%
◦ Mutación p53: 10%.
 Disfunción de órgano
Asintomático relacionado c/mieloma Sintomático

• Proteína M en • Proteína M en • Proteína M en

MGUS

Mieloma Sintomático
Mieloma Asintomático

suero < 30 g/L suero > 30 g/L suero > 30 g/L

y/o y/o
• Células
• Células • Células
plasmáticas
plasmáticas plasmáticas
clonales < 10% clonales > 10% en clonales > 10% en
en MO MO. MO.
• No hay daño a • No hay daño a • Daño a organo
órgano o a órgano o a tejido. relacionado con
tejido. Mieloma. (ROTI)
C: Hipercalcemia: Ca > 0.5 mg/dl normal o > 10.5 mg/dl.

R: Insuficiencia renal: Crea > 2 mg/dl.

A: Anemia: Hb < 10 g/dl o > 2 g/dl debajo valor normal.

B: Enfermedad ósea: lesiones líticas, ostepenia severa, fracturas patológicas.

Otros: Hiperviscosidad sintomática, amiloidosis, infecciones

bacterianas recurrentes (> 2 en 12m)

Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International

Working Group 2003
 Anemia:
◦ 73% de los pacientes, al diagnóstico, todos en el
curso de la enfermedad:
◦ Causa: por infiltración de la MO o por IRC.

 Debilidad y fatiga.

 Normocítica Normocrómica.
 Lesiones óseas:
◦ Se encuentran en el 80% de los recién
diagnosticados.
◦ 58% Refieren dolor óseo, exacerbado por cambios
de posición.

 Aplastamiento de los cuerpos vertebrales

(dorso-lumbar): Acortamiento de la estatura.
◦ Parestesias: compresión radicular.
 Fracturas patológicas: En los huesos largos.
 Osteoporosis generalizada.
 “Myeloma kidney”
 Alteraciones en la función renal:
◦ Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.

Deshidratación

Medicamentos
Hipercalcemia
Nefrotóxicos

Daño
Sobrecarga
de proteínas
tubular Hiperuricemia

directo
 Alteraciones en la función renal:

◦ IRA por deshidratación.

◦ Nefritis intersticial por depósito de calcio.

◦ Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por

fármacos:
 Aminoglucosidos
 Cisplatino
 Anfotericina B
 Ciclosporina A
 Hipercalcemia
◦ 30-40% de los pacientes.
◦ Traduce enfermedad en fases avanzadas.
◦ Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:
 Letargia
 Poliuria
 Polidipsia
 Constipación
 Nausea y vómito
 Corregir Ca con albumina
 Síndrome de hiperviscosidad:
◦ Mielomas tipo IgA, por su polimerización.
 Hemorragias en mucosas.
 Trastornos visuales (disminución de la agudeza visual,
con edema papilar)
 Neurológicos: Cefalea, vértigo, estupor.
 Susceptibilidad a infecciones:
◦ Secundaria a hipogamaglobulinemia.
◦ Organismos encapsulados (25%): Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus
◦ Influenzae.

◦ Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%.

◦ Iniciar tratamiento empírico: Cefalosporinas 3ª
generación y penicilinas de amplio espectro.
 Estudios de imagen:
◦ Esenciales para determinar la extensión y actividad
de la enfermedad.

◦ Radiografía:
 Osteolisis Osteopenia Osteoesclerosis.
 Lesiones en “saca bocado”: Esqueleto axial
 Lesiones líticas excluyen el Dx: MGUS
 RMN: evaluación de compresión radicular y de
plastocitoma solitario óseo.
 PET: detecta lesiones líticas pequeñas.
 Formación de Roleaux: Traduce altas
concentraciones de proteína M sérica.
 Leucopenia y trombocitopenia características
de enfermedad avanzada.

 Aspirado de MO:
◦ Normal: Celulas plasmáticas < 4% de células
nucleadas.
◦ Plasmocitosis reactiva: Puede tener > 30-40% de
células plasmáticas:
 Enfermedades autoinmunes
 Infecciones virales
 Carcinoma metastásico
 Aspirado de MO:
◦ Por lo anterior, es necesario diferenciar células
plasmáticas con inmunoglobulinas monoclonales en
el citoplasma. Células
pequeñas
 Tinción c/inmunohistoquímica. Bajo

Marschalko
Diferenciar..
Asincróno Leucemia Polimorfo
monoblástica Estadificación
Blástico aguda de Bartl
Intermedio

Asíncrono
Mielofibrosis
Polimorfo
primaria
Blastico
Linfoma B bajo
Bajo grado Alto
grado
Sarcomatoso
 Bajo grado

Grado Intermedio: Polimorfo

Grado alto: Blástico

 Determinación de proteína M:
◦ Electroforesis de proteínas sérica o urinaria.
◦ Tipos de proteína M:
 IgM (mas común): 55%
 IgA 22%
 Solo cadenas ligeras 18%
 Biclonal 1%
 IgM < 1%

 1% de los mielomas son No secretores

 Proteína de Bence-Jones 80% de los pacientes
 Inmunofijación:
◦ Determina el tipo de proteína M
◦ Es el Gold estándar

◦ Detecta:
 Sérica: > 0.2 g/L
 Urinaria: > 0.04 g/L

 La cuantificación de proteína M: Marcador de

actividad y respuesta a tratamiento.
 Inmunofenotipo:

◦ Identifica células plasmáticas neoplásicas en

aquellos NO secretores.
◦ Mas comunes: CD 138 y CD 38.

◦ CD 56: Indicativa de malignidad.

◦ CD 117: Características clínicas favorables y CD 45
agresivas.
◦ CD 19: Raro en los mielomas, hace dx dif con linfomas de
celulas B y diferenciación plasmocítica.
 Inmunohistoquímica:
◦ Permite determinar la extensión y patrón de
infiltración:
 CD 138
 También marca: Tumores epiteliales y linfomas
plasmablástico e inmunoblásticos.
 Cyclina D1:
 30-45%
 Determinación de b2 microglobulina

 Refleja el intercambio tumoral y la función renal.

 Sistema de Estadificación Internacional:

Estadio I: b2 microglobulina < 3.5 mg/L, albúmina sérica > 3.5 g/dl

Estadio II: b2 microglobulina < 3.5 mg/L + albúmina sérica < 3.5
g/dl o b2 microglobulina de 3.5 a 5.5 mg/L.

Estadio III: b2 microglobulina > 5.5 mg/L

 Otros marcadores:
◦ Proteína C reactiva
◦ IL- 6
◦ LDH elevada en aquellos pacientes con involucro
ganglionar: Mal pronóstico.
 Hipodiploidia

t(4;14) o deleción 17p13

Niveles altos de b2 microglobulina o LDH

Sistema de Estadificación Internacional III

Sistema de Estadificación Internacional

Estadio I: 62 meses
Estadio II: 44 meses
Estadio III: 22 meses
 Tratar inmediatamente: Enfermedad
sintomática.
 Asintomáticos: Observación clínica.
Tratamiento temprano no ha demostrado
beneficio.

 Determinante: Edad
◦ < 65 años sin datos de insuficiencia renal, cardiaca,
hepatica o pulmonar son candidatos a trasnplante.
 Terapia de inducción en candidatos a
transplante:

◦ Talidomida, lenalidomida o bortezomib.

◦ 3 a 6 ciclos en la terapia de inducción.

◦ La combinación con dexametasona, respuesta

completa (Doble esquema):
 Talidomida: 8%
 Bortezomib: 15%
 Lenalidomida: 16%
 Triple esquema:
◦ Bortezomib + Dexametasona + ...:
 Doxorubicina: 7%
 Ciclofosfamida: 39%
 Talidomida: 32%
 Lenalidomida: 57%

 Dosis de dexametasona es variable: 160 mg/mes

 Altas dosis de dexametasona:
◦ 480 mg/mes
 Hipercalcemia
 Compresión radicular
 Falla renal incipiente
 Dolor intenso