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E 14-608

Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 14-608 (2005)

Dolores en reumatologa, aspectos


siopatolgicos, medios de evaluacin,
medios teraputicos
P. Vergne-Salle
R.-M. Grilo
P. Bertin
Resumen. El dolor es el principal motivo de consulta en reumatologa. Ms de la mitad de
C. Bonnet
los dolores crnicos afectan al aparato musculoesqueltico. Tradicionalmente se distinguen
D. Coyral dos mecanismos siopatolgicos: el dolor por exceso de estimulacin nociceptiva
S. Perrot (estimulacin anormal de los nociceptores perifricos en un sistema nervioso normal) y el
R. Trves dolor neuroptico (lesin del sistema nervioso, origen de los fenmenos dolorosos). Esta
dicotoma no siempre es real, y muchos dolores, sobre todo en reumatologa, son mixtos. La
etapa inicial consiste en una evaluacin lo ms completa posible de un sntoma subjetivo. En
caso de dolor agudo, la evaluacin se basa en escalas globales (visual analgica, verbal y
numrica) que deben repetirse para poder adaptar rpidamente el tratamiento. En caso de
dolor crnico, sntoma de una afeccin crnica o que se ha vuelto autnoma (dolor
enfermedad), la evaluacin es ms compleja y multidimensional, e intervienen componentes
de discriminacin sensorial, afectivos y emocionales, cognitivos y de conducta; de igual
manera, intervienen el contexto familiar y el sociolaboral. Cuando es posible, el control
teraputico se basa en el tratamiento etiolgico, as como en los tratamientos sintomticos
del dolor con analgsicos, coanalgsicos y tratamientos antlgicos no medicamentosos. Los
dolores provocados por exceso de nocicepcin responden a los analgsicos. En cambio, los
dolores neuropticos o mixtos precisan, en la mayora de los casos, la asociacin de
coanalgsicos, de ah que resulte relevante identicar el componente neuroptico. En los
dolores crnicos, a veces hay que asociar varios tratamientos, tcnicas no medicamentosas
y tambin psicoterapia. Este artculo no pretende abordar toda la teraputica
reumatolgica. Sus objetivos consisten en analizar los mecanismos siopatolgicos del
dolor, insistir sobre la relevancia de la evaluacin, ver el tratamiento sintomtico de los
dolores intensos o rebeldes mediante reglas prcticas de prescripcin de analgsicos y, por
ltimo, subrayar la gravedad de los dolores neuropticos en reumatologa, as como su
tratamiento especco.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dolor nociceptivo; Dolor neuroptico; Fisiopatologa del dolor; Escalas de
evaluacin del dolor; Analgsicos; Opioides; Morna

Introduccin ligamentos y msculos pueden estar implicados. Hay que


distinguir las causas anatmicas de los mecanismos
El dolor es el principal motivo de consulta en reumatologa. siopatolgicos. Al comienzo del dolor, los receptores o,
En la actualidad se conocen mejor sus mecanismos, si bien mejor dicho, las terminaciones libres de las bras nerviosas
an persisten algunas dudas. Todas las estructuras del situadas en cada una de las estructuras anatmicas, son
aparato locomotor, articulaciones, huesos, tendones, estimuladas; los nociceptores (mecnicos y polimodales) se
activan por numerosos estmulos: inamacin, traumatismo,
infeccin, compresin, etc. De estos receptores perifricos
salen bras nerviosas que luego entran en la mdula espinal
P. Vergne-Salle (Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: pascale.vergne-salle@chu-limoges.fr por el asta posterior y despus recorren las vas ascendentes
R.-M. Grilo (Chef de clinique-assistant). espinales y supraespinales hasta los centros cerebrales,
P. Bertin (Professeur des Universits, praticien hospitalier).
C. Bonnet (Praticien hospitalier). donde se integra el dolor. Puede medirse, por tanto, el
D. Coyral (Chef de clinique-assistant).
Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King,
extraordinario y complejo camino recorrido por el dolor, que
87042 Limoges, France. es una variable subjetiva. Su evaluacin permite
S. Perrot (Praticien hospitalier).
Service de rhumatologie, Hpital Cochin, 27, rue du faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex
cuanticarlo, o ms bien, objetivar una modicacin
14, , France. inducida por el tratamiento, que de esta forma, sobre todo
R. Trves (Professeur des Universits, praticien hospitalier).
Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King,
en el dolor agudo, se puede ajustar rpidamente. La
87042 Limoges, France. evaluacin del dolor crnico trata de comprender todas las
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medios de evaluacin, medios teraputicos
vertientes del dolor, y sobre todo de lo doloroso. No se Mecanismos siopatolgicos
puede ignorar el conjunto de factores o de repercusiones que
el dolor causa al paciente. del dolor
La teraputica es mucho ms amplia de lo que se pueda La transmisin del dolor es un fenmeno complejo en el
imaginar, y los medios son numerosos. An se desconocen que intervienen mecanismos electrosiolgicos y
los distintos tratamientos y sus indicaciones. Este artculo neuroqumicos y que consta de tres etapas sucesivas:
no pretende abordar la teraputica en reumatologa. Los
tratamientos etiolgicos o los tratamientos de fondo deben elaboracin del impulso en el nociceptor y su paso a la
iniciarse de inmediato y se detallan en los artculos bra nerviosa aferente perifrica;
correspondientes de la Enciclopedia Mdico-Quirrgica. Los entrada y modulacin en el asta posterior de la mdula
objetivos son: (convergencia, amplicacin, bloqueo de los impulsos);
estudiar el dolor reumatolgico de forma sintomtica, integracin en el cerebro, que lo transforma en mensaje
sobre todo en caso de dolores agudos intensos (con los que consciente: sensacin precisa, y repercusin emocional y
se puede lograr un alivio muy rpido) y en caso de dolores afectiva.
crnicos difciles de tratar, para los que el tratamiento En cada etapa, existen mecanismos de amplicacin del
etiolgico es insuciente o no existe; impulso (sensibilizacin), pero tambin de freno siolgico,
revisar las recomendaciones para la prescripcin de de los que sale un mensaje que llega al cerebro, donde se
analgsicos perifricos y centrales; integra como dolor [30].

insistir en la relevancia del mecanismo neuroptico de los


dolores en el mbito de la reumatologa y ver su MECANISMOS PERIFRICOS
tratamiento;
Fibras aferentes
subrayar el carcter multifactorial de los dolores crnicos
y, por tanto, la necesidad de un tratamiento multidisciplinar. Los nervios perifricos transmiten el mensaje nociceptivo.
Segn la Asociacin internacional para el estudio del dolor, Se pueden distinguir tres grupos de bras que constituyen
la denicin del dolor es la siguiente: el dolor es una las neuronas primarias o aferencias primarias:
experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada las bras Aa; son de gran dimetro, estn mielinizadas y
con una lesin tisular real o potencial. Esta denicin conducen rpidamente el impulso nervioso (30-120 m/seg);
permite describir la experiencia dolorosa con todos sus codican las informaciones tctiles y propioceptivas;
componentes:
las bras Ad, poco mielinizadas y de pequeo dimetro,
el componente de discriminacin sensorial; es lo que el conducen el impulso nervioso a una velocidad media
paciente siente, es decir, la localizacin, la calidad (pinchazo, (4-30 m/seg);
quemazn, etc.), la intensidad y la duracin; las bras C no poseen vaina de mielina, son de dimetro
el componente afectivo y emocional; es el modoen que el muy pequeo y, por tanto, conducen el impulso nervioso
paciente siente su dolor (pesado, extenuante, intolerable, muy lentamente (0,4-2 m/seg) [43, 69]; estas bras son muy
etc.); es la repercusin sobre la afectividad y la emocin numerosas, ya que representan el 60-90% del conjunto de
(angustia, ansiedad, depresin); las bras aferentes viscerales.
Slo las bras Ad y C codican las informaciones
el componente cognitivo; es lo que el dolor signica para
nociceptivas y trmicas, pero no de manera exclusiva, ya
el paciente o el lugar que ste le atribuye en su vida; aqu
que algunas pueden activarse con estmulos mecnicos de
intervienen nociones de educacin, culturales, sociales, etc.;
umbral bajo y, por tanto, no dolorosas [27, 33]. Debe destacarse
el componente de conducta; es la expresin de su dolor que el 20% de las bras C son bras simpticas
mediante manifestaciones motoras, verbales, no verbales, posganglionares eferentes.
conscientes o no, con una posible repercusin vegetativa. Los nociceptores son receptores sensoriales, estructuras
Tradicionalmente, se separa el dolor agudo del dolor celulares especializadas que juegan un papel de interfase
crnico. El dolor agudo es aqul que ha aparecido hace entre la energa fsica del estmulo y el sistema sensorial.
menos de 3 meses. En general, se debe a un exceso de Codican la informacin dolorosa. El nociceptor no tiene
nocicepcin y es el sntoma de una afeccin que hay que una estructura histolgica individualizada, y los mensajes
diagnosticar y luego tratar. Tiene una funcin de alarma, nociceptivos se generan en las terminaciones libres de las
protectora de la integridad del organismo. El dolor crnico bras Ad y C, que son los verdaderos lugares de
o dolor-enfermedad, denido arbitrariamente como un transduccin. Los nociceptores se pueden activar por una
dolor con ms de 6 meses de evolucin, se acompaa de gran variedad de estmulos capaces de crear una lesin
una enfermedad crnica (poliartritis reumatoide o artrosis) tisular.
o persiste despus de la curacin de la enfermedad causal. Los termonociceptores responden a los estmulos trmicos y
En este caso, ms que de descubrir la enfermedad causal, se permiten percibir la sensacin de fro por activacin de las
trata de reconocer y evaluar los diferentes factores que bras Ad y C, mientras que la percepcin del calor slo se
intervienen en el mantenimiento del dolor y que han obtiene por estimulacin de las bras C. Los
modicado las caractersticas del dolor inicial. Por tanto, hay quimiorreceptores responden a estimulaciones qumicas, en
que realizar una evaluacin multidimensional de un sndrome especial a la accin de sustancias alggenas producidas por
doloroso multifactorial e intentar responder a tres preguntas: la lesin tisular. En esta sopa inamatoria tisular, las
el tipo exacto del dolor (mecnico, inamatorio), el sustancias directamente alggenas son: la bradicinina, la
mecanismo alggeno (exceso de nocicepcin, mecanismo serotonina, los iones de potasio y el hidrgeno. Las
neuroptico) y la parte respectiva de los distintos prostaglandinas y los leucotrienos son sustancias poco
componentes de este sndrome doloroso crnico. alggenas en s mismas, pero tienen un papel fundamental,

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medios de evaluacin, medios teraputicos
pues sensibilizan los receptores a la accin de otras
Cordones
sustancias [52]. Este fenmeno de sensibilizacin permite posteriores
reducir el umbral de activacin de los receptores, y Raz
probablemente es una de las explicaciones del fenmeno de Ganglio posterior
hiperalgesia observado en los estados inamatorios [23]. raqudeo
Sensibilidad
Durante la gnesis y mantenimiento de la inamacin, la tctil y I II
III
tasa de factor de crecimiento nervioso (nerve growth factor, propioceptiva :
fibras A IV
NGF), que pertenece a la familia de las neurotronas,
V
aumenta de manera signicativa en los tejidos perifricos
VI
inamatorios. El NGF estimula la desgranulacin de los
VII X
mastocitos y contribuye de forma indirecta a la
sensibilizacin de los nociceptores. Por otra parte, la Sensibilidad
subpoblacin de las bras C, llamadas peptidrgicas, que termoalgsica: IX VIII
fibras A y C
slo expresan el receptor especco del NGF, sintetiza
neuropptidos como la sustancia P (SP) y el pptido
relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin gene Figura 1 Esquema de las proyecciones de las bras cutneas en el ani-
related peptide, CGRP) en el asta posterior de la mdula. mal segn la clasicacin de Rexed (segn [36]).
Estos neuropptidos se producen en gran cantidad en la
periferia de las bras en el tejido inamatorio. El impulso por bras amielnicas C. Son los receptores que estn
nervioso, adems de propagarse de la periferia hacia la presentes en mayor cantidad en todas las estructuras
mdula, tambin lo hace de manera antidrmica hacia las articulares, pero no existen a nivel del cartlago. En estado
otras terminaciones perifricas de la misma bra, que a su basal permanecen silenciosos, y en determinadas
vez liberan pptidos como la SP: debido a todo esto, se condiciones patolgicas, como la inamacin, descargan
produce una vasodilatacin y una desgranulacin de los ante estmulos mecnicos, trmicos y qumicos. De esta
mastocitos que provocar la liberacin de histamina. Esta forma, en una artritis, las propiedades sensoriales de los
reaccin en cascada, denominada inamacin neurgena receptores de la cpsula articular se modican [27].
o reejo de axn, permite una propagacin de la
hiperalgesia en mancha de aceite [39]. El dolor seo de origen tumoral (cncer, tumor benigno),
metablico (osteopatas fragilizantes), vascular (angioma,
Gnesis del dolor articular etc.), distrco (Paget, sndrome regional complejo), e
inamatorio (osteomielitis, ostetis asptica), se explica por
El origen del dolor articular ha sido durante mucho tiempo la hiperpresin, las fracturas y las afecciones peristicas que
un tema de controversia. Hace ms de 100 aos, Sappey afectan a las conexiones y a las terminaciones nerviosas: el
haba observado en animales que un fragmento de sinovial, hueso experimenta una reorganizacin constante en las
todava unido a una articulacin, era insensible a la traccin. unidades celulares, donde el osteoclasto, de origen
En 1945, Davies [18] describi la primera observacin de mesenquimatoso medular, se encarga de la reabsorcin del
dolor articular experimental y observ que la sinovial era hueso antiguo antes de que se forme en el mismo lugar la
insensible a la presin, en tanto que un pinchazo con una trama proteica joven de un hueso nuevo. La liberacin de
aguja poda inducir un dolor intraarticular difuso. En 1950, citocinas que estimulan de forma excesiva la reabsorcin
Kellgren y Samuel [32] estudiaron el dolor producido por la local explica parte de los fenmenos dolorosos, a los que se
insercin de agujas en las rodillas de cinco voluntarios aaden los neuropptidos (SP, CGRP).
sanos. Con estos voluntarios, se prob que la sinovial era
insensible a los estmulos inducidos por los pinchazos de
aguja, pero que los ligamentos y la cpsula eran muy PROYECCIN MEDULAR DE LAS FIBRAS
sensibles. AFERENTES PRIMARIAS
Hoy en da, las tcnicas de inmunomarcado con anticuerpos Las bras aferentes primarias llegan al sistema nervioso
dirigidos contra los neuropptidos y contra ciertos central a travs del asta dorsal de la mdula espinal por las
componentes neuronales han permitido una mejor races posteriores, cuyos cuerpos celulares se localizan en
identicacin de los distintos tipos de inervacin articular y los ganglios raqudeos. Segn la clasicacin de Rexed
de los receptores implicados. La cpsula, los ligamentos, los (Fig. 1), el asta dorsal de la mdula espinal est subdividida
meniscos, el periostio y el hueso subcondral estn ricamente en distintas capas.
inervados por una red de bras mielnicas y amielnicas. La Las bras Ad y C se dividen en una rama ascendente y en
sinovial se halla inervada sobre todo por bras amielnicas, una rama descendente; tambin envan colaterales, que se
y el cartlago no posee ninguna inervacin. extienden por algunos segmentos adyacentes slo hacia el
Segn Wyke [68], la inervacin articular consta de distintos asta posterior de la mdula [36]:
rganos sensoriales que pueden clasicarse en cuatro tipos.
Los rganos sensoriales de tipo I y II son rganos las bras Ad slo se proyectan localmente hacia las capas
corpusculares (corpsculos de Paccini, Golgi, Ruffini), I y V, y en menor medida hacia la capa II del asta posterior;
localizados en la cpsula, en los ligamentos y en los despus de haber recorrido algunos segmentos en el
meniscos, ausentes en la sinovial. Se trata de tracto de Lissauer, las bras C se proyectan sobre todo hacia
mecanorreceptores no nociceptivos, sensibles a la presin y las capas superciales I y II cuando son de origen cutneo,
al estiramiento, que transmiten el impulso a travs de bras y hacia las capas V, VII y X cuando son de origen visceral
mielnicas. Los receptores de tipo III estn formados por (en especial articulares y musculares).
bras Ad y se encuentran en la supercie de los ligamentos.
Funcionan como mecanorreceptores dinmicos de umbral Primeras neuronas centrales
alto, y responden sobre todo a los estmulos mecnicos
fuertes, y en menor grado a los estmulos trmicos. Los Cuando las bras aferentes primarias llegan al asta dorsal
receptores de tipo IV son receptores polimodales formados de la mdula espinal, se produce su primera sinapsis con:

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las interneuronas excitadoras o inhibidoras medulares que pero an no se ha podido establecer con claridad el papel
intervienen en los mecanismos de control o que transmiten respectivo de cada uno de estos neuropptidos. Dichas
sus informaciones a las motoneuronas que generan los actividades estaran moduladas asimismo por la presencia
reejos espinales; de aminocidos inhibidores como el cido gamma-
las neuronas con proyecciones espinales que informan a aminobutrico (GABA) y la glicina.
los centros superiores y forman dos grupos principales: las
neuronas nociceptivas no especcas y las neuronas
VAS ASCENDENTES
nociceptivas especcas.
Las neuronas nociceptivas no especcas responden a los Despus del relevo de las bras aferentes en el asta
estmulos mecnicos leves, a los trmicos y a los qumicos. posterior, los axones se cruzan en la mdula por la comisura
Tienen la propiedad de incrementar su descarga en funcin gris anterior y alcanzan el cuadrante ventroanterolateral
de la intensidad del estmulo. La mayora de sus cuerpos medular para formar sobre todo dos haces [36].
celulares estn situados en la capa V, segn una distribucin
somatotpica. Son neuronas denominadas de Haz espinotalmico (Fig. 2)
convergencia, o neuronas de amplia gama dinmica (wide Debido al alto porcentaje de neuronas nociceptivas, el haz
dynamic range), que poseen un gran campo receptor cutneo. espinotalmico ocupa un lugar privilegiado en la
Se pueden activar por estmulos nociceptivos de origen transmisin de los mensajes nociceptivos hacia la corteza,
visceral, propiedad que explicara los dolores con as como en el aspecto sensorial y discriminativo del dolor.
proyeccin, como los observados en la angina de pecho con Las neuronas procedentes del asta posterior se proyectan
irradiacin dolorosa al brazo izquierdo. hacia el tlamo lateral en el ncleo ventrolateral posterior, y
Las neuronas nociceptivas especcas se localizan sobre todo las procedentes de las capas VII y VIII se proyectan hacia el
en la capa I del asta dorsal de la mdula espinal, y slo se tlamo medial en el ncleo central lateral.
activan con estimulaciones mecnicas y/o trmicas intensas.
Su campo receptor es de pequeo tamao. Slo reciben Haz espinorreticular (Fig. 2)
aferencias de las bras Ad y C, cuyos distintos orgenes, en
especial musculares, pueden explicar el fenmeno de Este haz se origina en el asta posterior de la mdula, y luego
convergencia viscerosomtica. transcurre por el cuadrante ventroanterolateral. Termina en
la sustancia reticular del tronco cerebral, sobre todo en el
Neuromediadores de la primera sinapsis bulbo, en los ncleos reticulares gigantocelulares y lateral.
El asta dorsal de la mdula espinal es muy rica en
aminocidos excitadores, concretamente en glutamato y en
ESTRUCTURAS SUPRAESPINALES
aspartato, que tienen un papel fundamental en la
transmisin espinal del impulso nociceptivo [69]. Se han Formacin reticular bulbar
identicado dos tipos de receptores al glutamato, los
metabtropos y los iontropos, que se diferencian por Constituye una zona de control y de interacciones de
distintos mecanismos de accin. Los receptores mltiples sistemas, y probablemente juega un papel de
metabtropos modican procesos metablicos intracelulares interfaz. En presencia de estimulaciones nociceptivas, las
mediante una protena G y mensajeros intracelulares. Los neuronas del ncleo gigantocelular se activan. Este ncleo
receptores iontropos actan a travs de canales y ujos desempeara sobre todo una funcin en la elaboracin de
inicos. Estos ltimos se subdividen en dos subclases segn la reacciones de la conducta despus de la aplicacin de un
el tipo de agonista que activa el receptor iontropo para estmulo nociceptivo. Hace poco se ha descrito la funcin
glutamato: los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y los del ncleo subnucleus reticularis dorsalis, situado en la
receptores no-NMDA (receptores AMPA y receptores de parte caudal del bulbo, cuyas neuronas se activaran por
kainato). El receptor NMDA se encuentra inactivo en estado estmulos nociceptivos de origen cutneo y visceral,
basal porque su canal est obstruido por un ion Mg2+. La procedentes de las capas I, V y VI. Enva haces o fascculos
repeticin de un estmulo nociceptivo intenso permite ascendentes hacia el tlamo medial y descendentes hacia la
despolarizar la neurona gracias a la desinhibicin del Mg2+. mdula; por tanto, jugara un papel estratgico intermedio
Por tanto, este receptor NMDA se halla implicado en los entre ambas estructuras. La formacin reticular participa en
mecanismos centrales de hiperalgesia [66]. los sistemas descendentes de control de la nocicepcin,
Numerosos pptidos estn presentes en las bras aferentes gracias a sus proyecciones descendentes bulboespinales.
primarias y en las capas superciales de la mdula [59], pero
la mayora de los datos actuales se reere a la SP, pptido Estructuras talmicas
perteneciente al grupo de las neurocininas y que acta sobre
El tlamo es un conjunto complejo formado por diversas
los receptores NK1. Durante mucho tiempo, se ha
regiones. Existen dos tipos de vas con propiedades
considerado el neurotransmisor fundamental o
funcionales bien distintas:
neuromediador excitador de las terminaciones de las bras
aferentes, pero hoy en da se considera ms como el las vas que terminan en el tlamo lateral,
neuromodulador de los impulsos nociceptivos. La SP fundamentalmente en el ncleo ventrolateral posterior, que
modulara la transmisin sinptica dependiente de los emite grandes proyecciones hacia el crtex somatosensorial
receptores NMDA [65]. De esta forma, los antagonistas de la S1 y S2; las neuronas de este ncleo permiten analizar el
SP pueden bloquear los fenmenos de wind-up, es decir, el componente discriminativo sensorial del dolor, su
aumento progresivo de la descarga de las neuronas localizacin, su intensidad y su duracin; el ncleo
nociceptivas de la mdula por repeticin de una ventrolateral posterior est denido, en primer lugar, por
estimulacin perifrica. Sin embargo, la SP no sera ni sus aferencias lemniscales, procedentes de los ncleos
necesaria ni suciente para causar un dolor [16]. gracilis (de Goll) y cuneiformes (de Burdach), en los que se
En la mdula, el CGRP liberado por las bras aferentes encuentran en un nmero ms reducido las aferencias del
primarias potenciara los efectos excitadores de la SP [64], haz espinotalmico;

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Crtex
Crtex somestsico
lmbico
Crtex
somestsico
Telencfalo
Telencfalo Diencfalo
Tlamo
lateral
Tlamo Tlamo
lateral medial

Diencfalo Mesencfalo
SGPA
Mesencfalo
rea para-
braquial
Puente

edialm
Puente Bulbo

Lemnisco
Formacin
reticular
Bulbo bulbar

Estmulo
nociceptivo Ncleo
del tracto
solitario
Ncleo de
los cordones
posteriores

Cuadrante
ventrolateral

Figura 2 Vas somestsicas ascendentes (segn [36]). B. Principales dianas supraespinales de las neuronas espinales implicadas en
A. Sistema lemniscal. la nocicepcin (SGPA: sustancia gris periacueductal).

las vas que terminan en el tlamo medial, sobre todo en


los ncleos intraliminares y submedius; las neuronas de Control central
estos ncleos emiten proyecciones sobre las reas motoras y
premotoras corticales y cingulares, y pueden intervenir en
la elaboracin de las reacciones motoras y emocionales
Sistema del Gate Control
relacionadas con el dolor; las neuronas talmicas reciben A, A
aferencias de las vas espinorreticulotalmicas y tienen un
campo receptor perifrico bastante difuso, por lo que la
discriminacin sensorial del dolor es menos buena. Aferencias I T
Corteza cerebral A, C

La corteza somestsica primaria (S1) se considera la


principal diana de las aferencias somestsicas procedentes Figura 3 Control medular de la transmisin del mensaje doloroso, teo-
del ncleo ventrolateral posterior del tlamo, con una ra de la puerta o gate control.
representacin somatotpica cercana a la establecida por I: interneurona inhibidora; T: clula de transmisin.
Peneld para el rea motora primaria, con una distorsin
que no est en funcin de la supercie corporal sino del excitadoras perifricas, as como de inuencias inhibidoras
nmero de aferencias. Existe adems un rea somestsica medulares y supraespinales. En el asta posterior de la
secundaria (S2). mdula, las bras Aa y Ab bloquean la transmisin de los
Las nuevas tcnicas de imagen que combinan la resonancia mensajes dolorosos por medio de interneuronas inhibidoras
magntica y la tomografa por emisin de positrones han (Fig. 3). Esto corresponde a la teora del gate control de Wall
podido demostrar la activacin de las reas S1 y S2 por y de Melzack, o teora de la puerta [38]. El dolor slo aparece
estimulaciones trmicas nociceptivas, as como la activacin cuando se rompe el equilibrio en favor de las inuencias
simultnea del crtex cingular e insular perteneciente al excitadoras:
sistema lmbico, lo que pone de maniesto el componente
ya sea por exceso de nocicepcin, donde la excitacin
afectivo y emocional del dolor.
de las bras aferentes es demasiado intensa y se ha
sobrepasado el control de la puerta; en este caso, el mensaje
MECANISMOS DE CONTROL doloroso se transmite a los centros superiores;
DE LA NOCICEPCIN
o por falta de inhibicin en los casos en que existe una
Los mensajes nociceptivos estn constantemente sometidos lesin neurolgica que altera los sistemas de control; por
a modulaciones que se llevan a cabo a distintos niveles: ejemplo, cuando hay lesin de las bras Aa; y b; desaparece
perifricos, espinales y centrales. la inhibicin de la transmisin de los mensajes dolorosos
(desaparicin del control de la puerta).
Controles segmentarios
Controles de origen supraespinal
El asta dorsal de la mdula espinal es el primer lugar de
integracin del mensaje nociceptivo. Las neuronas Se ejercen a partir de algunas regiones del tronco cerebral,
medulares de convergencia dependen de inuencias en concreto de la sustancia gris periacueductal, cuyas

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medios de evaluacin, medios teraputicos
por una parte, corresponden a la aparicin de un estado de
A
hiperexcitabilidad de las bras nociceptivas Ad, C y Ab,
caracterizado por el nacimiento de potenciales de accin
fuera de las terminaciones perifricas de las bras. Estas
actividades ectpicas seran la consecuencia de una
Mesencfalo Sustancia gris
periacueductal desregulacin de la sntesis de los canales sdicos de
SGPA membrana en las bras del dolor a partir de la lesin [67].
Por otra parte, tambin se producen cambios fenotpicos, y
B
sobre todo metablicos. Las bras Ab; podran sintetizar
Bulbo rostroventral
neuropptidos que normalmente slo se producen a nivel
Bulbo (ncleo magno de las bras nociceptivas Ad y C. Este fenmeno podra
del rafe) contribuir a la sensibilizacin de los nociceptores, a
amplicar los procesos de inamacin neurgena y a
generar actividades espontneas de los nociceptores.
Cordn
posterolateral Mecanismos centrales
Mdula
Sensibilizacin central
En el contexto clnico, el dolor persiste ms tiempo que la
lesin que lo ha causado. Las estimulaciones dolorosas
iniciales y prolongadas inducen cambios signicativos en el
sistema nervioso central: modicaciones bioqumicas en el
Figura 4 Representacin esquemtica de los controles inhibidores pro- asta posterior de la mdula y ms arriba. Este proceso se
cedentes del tronco cerebral que se ejercen sobre la transmisin espinal de los conoce como proceso de sensibilizacin central, y
mensajes nociceptivos (segn [36]). corresponde a un estado de hiperexcitabilidad neuronal.
La estimulacin elctrica de la sustancia gris periacueductal o del ncleo del Parte del aumento de la excitabilidad de las neuronas
rafe magno provoca la activacin de los controles inhibidores descendentes medulares se debe a los aminocidos excitadores, en
que van por los haces posterolaterales para inhibir, por mecanismos serotoni- concreto al glutamato y a sus receptores NMDA.
nrgicos y opioidrgicos, las neuronas del asta posterior implicadas en la
transmisin de los mensajes nociceptivos hacia los centros superiores).
Fenmenos de plasticidad
neuronas constituyen el origen de vas descendentes Las lesiones nerviosas perifricas inducen modicaciones
inhibidoras que deprimen las neuronas del asta posterior morfolgicas en el asta posterior de la mdula. Despus de
de la mdula, implicada en la transmisin de los mensajes la seccin perifrica de los nervios, se han descrito
nociceptivos; las vas son las siguientes: la sustancia gris modicaciones de la organizacin topogrca de las
periacueductal se proyecta directamente hacia la regin terminaciones de las aferencias primarias. De esta forma, las
bulbar rostrocentral en el ncleo del rafe magno, que a su bras de gran calibre de la sensibilidad tctil podran emitir
vez se proyecta de forma masiva hacia la mdula posterior ramicaciones anormales hacia las neuronas de las capas
por el funculo posterolateral (Fig. 4). La sustancia gris superciales, en general conectadas con las bras C. Debido
periacueductal y el ncleo del rafe magno son estructuras a esta reorganizacin anatmica, una estimulacin tctil
ricas en serotonina [19, 35, 36], el neuromediador principal de normal tambin podra provocar fenmenos dolorosos. Esto
estas vas descendentes inhibidoras. Existen, sin embargo, puede ayudar a explicar los fenmenos de alodinia.
mecanismos noradrenrgicos, dopaminrgicos, colinrgicos,
opioidrgicos y, aunque menos conocidos, GABArgicos,
que abren futuras perspectivas teraputicas.
Mtodos de evaluacin
DOS GRANDES TIPOS DE DOLOR
EN REUMATOLOGA INTRODUCCIN
En reumatologa, se conocen bien los dolores por exceso de El dolor es, sin duda alguna, el principal motivo de consulta
nocicepcin. Se trata, por tanto, de un aumento del mensaje en reumatologa. El anlisis semiolgico del dolor, con el n
doloroso en un sistema nervioso normal. El ltrado medular de integrar este sntoma dentro de un proceso de
est sobrepasado. Los dolores articulares de tipo diagnstico etiolgico, constituye la preocupacin cotidiana
inamatorio o degenerativo constituyen un buen ejemplo. del reumatlogo.
No obstante, existen numerosos cuadros dolorosos en los
que el mecanismo neuroptico coexiste con el exceso de Lo primero que el paciente desea es que le alivien el dolor,
nocicepcin, e incluso predomina. Los dolores neuropticos y para satisfacer este legtimo deseo, el mdico prescribe los
observados con mayor frecuencia en reumatologa son de analgsicos. Esto es esencial, pero debe optimizarse
origen perifrico y secundarios a compresiones nerviosas mediante una etapa intermedia consistente en la evaluacin
prolongadas, como las que se producen en determinadas del dolor. Por desgracia, a veces (o a menudo?) esta etapa
citicas crnicas persistentes despus de ciruga discal o de clnica se olvida, y, sin embargo, nadie se atrevera a
sndromes del tnel que tambin persisten despus de prescribir un hipotensor sin evaluar la presin arterial, o un
ciruga. La semiologa es caracterstica (cf infra). Los antidiabtico sin medir la evolucin de la glucemia.
mecanismos de estos dolores neuropticos son de dos La evaluacin del dolor agudo o crnico no puede ser
tipos [46]. sistemtica, pero al menos se debera realizar siempre que
pueda permitir un mejor tratamiento global del paciente y
Mecanismos perifricos una mejor valoracin de la ecacia teraputica [31, 58].
Despus de una lesin nerviosa, las bras nociceptivas Puesto que slo el paciente es capaz de describir y de
muestran actividades elctricas ectpicas y espontneas que, cuanticar su dolor, se debe recurrir siempre que sea posible

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Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
al empleo de medios de autoevaluacin. Cuando el mdico claramente al paciente que es l quien va a utilizar dicho
pide al paciente que evale su dolor (y no es l quin evala mtodo. Despus de haberle explicado su funcionamiento,
el dolor del paciente), el enfermo se convierte en el el reumatlogo ha de entregarle la herramienta de modo
protagonista del control del dolor. La evaluacin del dolor simblico.
le demuestra que el mdico le cree, lo que mejora la relacin
Estas escalas permiten evaluar el dolor de manera global.
mdico-paciente, gua la eleccin teraputica y optimiza el
Hay que explicar al paciente en qu espacio-tiempo se le
seguimiento del enfermo.
pide que evale su dolor: en reposo, con el esfuerzo,
No obstante, hay que tener presente el foso que separa la durante el da, durante la noche, dolor mximo o mnimo,
teora de la evaluacin del dolor de su aplicacin prctica etc. Al repetir las evaluaciones a lo largo de una jornada o
en la vida diaria; esto seguramente se debe, por un lado, a
de una semana, segn la afeccin y el paciente, el
la complejidad de los mtodos disponibles y, por otro, tal
reumatlogo aprecia las variaciones de la intensidad
vez a la falta de conviccin de los mdicos.
dolorosa (como un holter del dolor) y puede adaptar el
Sin embargo, las prcticas evolucionan y la evaluacin del ritmo de las tomas de los analgsicos.
dolor avanza. Tampoco hay que caer en la trampa del
fenmeno de moda, y evaluar por evaluar, pero sera Las tres escalas son: la escala visual analgica (EVA), la
conveniente que los reumatlogos se familiarizaran con los escala numrica (EN) y la escala verbal simple (EVS). stas
medios de evaluacin para utilizarlos de manera adecuada aparecen detalladas en el anexo 1 (cf infra), procedente del
cuando les parezca necesario en el marco de un tratamiento documento para la evaluacin del dolor de la Agencia
global del paciente con dolor. nacional de acreditacin y evaluacin de la salud
Evidentemente, la evaluacin del dolor agudo, que emplea (ANAES) [1]. Estas escalas carecen de valor comparativo del
medios unidimensionales, es ms fcil de realizar que la del nivel doloroso entre un paciente y otro, pero deben repetirse
dolor crnico, que requiere escalas multidimensionales. a menudo en un mismo enfermo para poder valorar la
ecacia del tratamiento y ajustar las dosis con rapidez.
Nuestro objetivo es presentar los medios dedicados de
forma especca a la evaluacin del dolor, sin abordar los
que estn particularmente orientados hacia una patologa EVALUACIN DEL DOLOR CRNICO
determinada, como por ejemplo el ndice de las
universidades Ontario y McMaster (WOMAC) en la artrosis, La relacin con un paciente que padece dolor crnico suele
la escala de invalidez funcional para la evaluacin de las ser difcil. El reumatlogo debe estar disponible para
lumbalgias (EIFEL), o la escala de actividad de la escuchar y crear un clima de conanza demostrando
enfermedad 28 (Disease Activity Score 28, DAS28) para la empata. El interrogatorio debe contemplar numerosos
poliartritis reumatoide; todos estos ndices integran una factores que permitan comprender mejor lo vivido por el
evaluacin unidimensional del dolor. paciente con dolor, su personalidad, y su nivel de ansiedad
y de depresin. El documento de la ANAES propone una
tabla de una entrevista semiestructurada con el paciente
EVALUACIN DEL DOLOR AGUDO con dolor crnico, que aparece en el Cuadro 1. Adems del
Se basa en el empleo de escalas unidimensionales. Son interrogatorio, hay que utilizar escalas multidimensionales,
escalas de autoevaluacin, de ah que deba explicarse que permitan abordar los componentes sensorial, emocional

Cuadro 1. Tabla de una entrevista semiestructurada con el paciente con dolor crnico (Agencia nacional de acreditacin y
evaluacin de salud [ANAES]).
Antigedad del dolor. - circunstancias exactas (enfermedad, traumatismo, accidente laboral, etc.)
Forma de comienzo - descripcin del dolor inicial
- modalidades de tratamiento inmediato
- acontecimientos de la vida concomitantes
- diagnstico inicial, explicaciones dadas
- repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidades funcional y profe-
sional, etc.)
Perl evolutivo del sndrome doloroso - cmo se ha instalado el dolor persistente a partir del dolor inicial
- perl evolutivo: dolor permanente, recurrente, intermitente, etc.
- grado de repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidades funcional y
profesional, etc.)
Tratamientos efectuados y actuales - tratamientos medicamentosos y no medicamentosos anteriores, actuales
- formas de administracin de los medicamentos, dosis, duracin, efectos beneciosos, par-
ciales, efectos secundarios, motivos de interrupcin, actitudes frente a los tratamientos
Antecedentes y enfermedades asociados - familiares, personales (mdicos, obsttricos, quirrgicos, psiquitricos) y su evolucin
- experiencias dolorosas anteriores
Descripcin del dolor actual - topografa, tipo de sensacin (quemazn, descarga elctrica, etc.)
- intensidad, repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidades funcional
y profesional, etc.)
- factores de agravacin y de alivio del dolor
Contextos familiar, psicosocial, medicolegal e incidencias - situacin familiar, situacin social, estatus profesional y satisfaccin en el trabajo
- indemnizaciones percibidas, esperadas
- implicaciones nancieras, procedimientos
Factores cognitivos - representacin de la enfermedad
- interpretacin de las opiniones mdicas
Factores de conducta - actitud frente a la enfermedad
- modalidades de las tomas de los medicamentos
- observancia de las prescripciones
Anlisis de la demanda - expectativas del paciente (factibilidad, reformulacin)
- objetivos compartidos por el paciente y el mdico

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Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
E 14-608 Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
y las repercusiones psicolgicas. Existen numerosas escalas agudo se utilizan escalas unidimensionales y para el dolor
que son autocuestionarios. Nosotros citaremos las que ha crnico escalas multidimensionales. Si el paciente puede
seleccionado la ANAES [1]. comunicarse, se emplean escalas de autoevaluacin, entre
En primer lugar, los calicativos del dolor (cf infra, Anexo 2) cuyos objetivos est el de que el paciente sea el protagonista
o cuestionario abreviado de Saint-Antoine: el cuestionario principal en el control de su dolor. Si el paciente no puede
de Saint-Antoine [13], adaptacin francesa del Mc Gill pain comunicarse, existe la posibilidad de recurrir a las escalas
questionnaire de Melzack, comprende una serie de adjetivos de heteroevaluacin, como por ejemplo Doloplus 2, para
calicativos que permiten abordar los componentes las personas mayores.
sensoriales y afectivos, utilizando trminos que no Hacer que el paciente evale su dolor permite establecer
pertenecen al vocabulario mdico. Estos adjetivos tambin
una relacin de empata entre el mdico y el enfermo, as
hacen referencia a la percepcin somtica del dolor y a su
como disponer de un medio de orientacin teraputica y de
componente psicolgico. Esta escala de calicacin tiene la
transmisin de datos entre el personal tratante; esto facilita
ventaja de poder distinguir los dos tipos principales de
dolor, que son los dolores por exceso de nocicepcin y los el seguimiento evolutivo del dolor y optimiza el uso de los
dolores neuropticos. medios antlgicos.
En segundo lugar, la escala de la repercusin emocional o Ciertamente, los mtodos actuales tienen sus limitaciones:
HAD (cf infra, Anexo 3): permite determinar el grado de dicultades e incluso imposibilidad de utilizar esta
ansiedad (columna A) y de depresin (columna D). A partir herramienta por parte del paciente y complejidad de los
de un umbral (por lo general superior a 11), se pueden cuestionarios multidimensionales. Sin embargo, esto no
conrmar los sntomas ansiosos o depresivos; con valores debe entorpecer el esfuerzo actual para la promocin de la
de 7-11 es dudoso, y puede que se precise la ayuda de un evaluacin del dolor, sino que, por el contrario, debe sugerir
psiquiatra. Por debajo de 7, es poco probable que existan la necesidad de una mayor implicacin de los reumatlogos
trastornos de ansiedad o de depresin. en dicho terreno.
Estas escalas permiten abordar mejor los distintos
componentes del dolor y de su repercusin, y adems
pueden servir, en algunos casos, para que el reumatlogo Aspectos teraputicos
considere necesario un tratamiento multidisciplinar. Deben
repetirse en el tiempo, mientras se realiza un tratamiento
global de larga duracin, en el marco de un acuerdo En reumatologa, el tratamiento del dolor se basa ante todo
establecido entre el paciente y el mdico sobre los objetivos en el tratamiento una vez establecido el diagnstico. Sin
teraputicos para poder evaluar la evolucin del dolor y de embargo, el tratamiento etiolgico no siempre resulta
sus repercusiones. posible, ni rpidamente efectivo. En tales circunstancias, se
han de emplear analgsicos para lograr una accin rpida
en caso de dolor agudo, pero tambin en los brotes agudos
ESCALAS DE HETEROEVALUACIN
de las enfermedades crnicas. La Organizacin Mundial de
Las escalas de heteroevaluacin, basadas en la observacin la Salud recomienda empezar con los analgsicos de nivel I,
del enfermo, se proponen para las personas con trastornos despus pasar a los de nivel II y, por ltimo, recurrir a los
cognitivos, que no se comunican o son poco cooperativas, o de nivel III (Cuadro 2). As como estas recomendaciones
personas afsicas. El reumatlogo que ha de emitir un juicio parecen adaptarse a los dolores crnicos de origen canceroso
sobre pacientes que estn en una residencia de ancianos o no, no se han adaptado a los dolores agudos intensos, en
debe conocerlas, debido a la frecuencia de las lesiones los que parece ms lgico comenzar con un opioide fuerte
degenerativas en estas personas mayores. Dichas escalas durante un corto perodo de tiempo y luego ir bajando las
(Doloplus 2 es la ms conocida) se basan en el estudio de escaleras para pasar al nivel II y, ms tarde, al I. En cambio,
las posturas antlgicas, de la proteccin de las zonas en caso de dolor crnico, se puede respetar la progresin de
dolorosas por parte del enfermo, de la mmica, y de la los niveles con objeto buscar la mejor relacin
repercusin psicomotora y social del dolor.
benecios/riesgos. As, por ejemplo, el tratamiento de
primera intencin recomendado para la artrosis es el
CONCLUSIN paracetamol.
La evaluacin del dolor en reumatologa debe realizarse A continuacin, se revisarn los analgsicos de los distintos
siempre que sea posible y se considere til. Para el dolor niveles.

Cuadro 2. Clasicacin de los analgsicos.


Nivel I Nivel II Nivel III

Dolor leve a moderado Dolor moderado a grave Dolor intenso y/o fracaso de los analgsicos de nivel II
y/o fracaso de los
analgsicos de nivel I

Analgsicos perifricos Opioides menores Opioides fuertes


Aspirina Codena Agonistas parciales - buprenorna Agonistas-antagonistas Agonistas puros
Paracetamol O dextropropoxifeno - nalbuna - morna (clorhidrato,
sulfato)
AINE O tramadol - pentazocina - hidromorfona
paracetamol - petidina
AINE - fentanilo
- oxicodona

AINE: antiinamatorios no esteroideos.


*Noramidopirina aparte: excepcionalmente en primera eleccin (se emplea sobre todo asociada a un antiespasmdico en ciertos dolores viscerales agudos).

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medios de evaluacin, medios teraputicos
ANALGSICOS DE NIVEL I indetectable en numerosos tejidos, salvo los riones y el
sistema nervioso central. Distintos estmulos, como las
Paracetamol citocinas proinamatorias (interleucina 1, tumor necrosis
El paracetamol es un analgsico antipirtico con una factor alpha), la inducen en determinadas clulas y est
excelente relacin ecacia/tolerabilidad, por lo que se fuertemente expresada en los tejidos que presentan una
considera un analgsico de primera eleccin, sobre todo inamacin. De esta forma, la accin antiinamatoria de los
para el dolor crnico. En el adulto, la posologa habitual es AINE podra deberse sobre todo a la inhibicin de la COX-2.
de 3-4 g/24 horas, con un intervalo de 4-6 horas entre cada Los efectos secundarios a nivel gastrointestinal se deberan,
toma. La concentracin mxima plasmtica se obtiene en cambio, a la inhibicin de la COX-1 constitutiva [14, 62]. A
3060 minutos despus de la absorcin oral, y suele tardar la luz de dichos datos, pareca interesante disponer de AINE
en actuar alrededor de 1 hora. Se han descrito algunos casos que inhibieran la actividad de la COX-2 para ser
raros de alergia (rash con eritema o urticaria) y de antiinamatorios, pero que respetaran la de la COX-1, con
trombocitopenia. La sobredosicacin puede provocar una el n de preservar las funciones siolgicas protectoras de
citlisis heptica, que a su vez puede llevar al coma o a la las prostaglandinas. Los AINE clsicos actan inhibiendo de
muerte (el antdoto es la N acetilcistena). En dosis forma no selectiva los dos tipos de COX. Hace poco se han
teraputicas, puede ser hepatotxico, sobre todo en caso de desarrollado AINE que bloquean de manera especca la
desnutricin, hepatopata preexistente o insuciencia renal. COX-2 y que constituyen una nueva clase de frmacos, la
En caso de insuciencia renal grave (aclaramiento inferior a de los inhibidores selectivos de la COX-2 o coxibs (celecoxib,
15 ml/min), la posologa se reduce a la mitad y el intervalo rofecoxib, parecoxib, valdecoxib, etoricoxib); se caracterizan
entre dos tomas es de 8 horas [6]. Puede prescribirse en por tener menos efectos secundarios gstricos y por carecer
mujeres embarazadas. de efecto antiagregante plaquetario.
En el plano celular, los AINE alteran las funciones de los
Aspirina neutrlos polimorfonucleares como la agregacin, la
liberacin de enzimas lisosmicas, la produccin de aniones
El cido acetilsaliclico (aspirina) tiene propiedades superxidos y el quimiotactismo.
analgsicas, antiinamatorias, antipirticas y antiagregantes. Adems de su accin antiinamatoria y antipirtica, los
Como analgsico, se prescribe en dosis inferiores a 3 g/da; AINE tienen una autntica propiedad analgsica no
por encima de esta dosis, tiene un efecto antiinamatorio [61]. narctica. El mecanismo de accin depende tambin de la
Es un frmaco muy utilizado en la automedicacin. Las inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas, ya que stas
precauciones de uso son las mismas que las de los actan sensibilizando los receptores nociceptivos perifricos
antiinamatorios no esteroideos (AINE). Las lesiones a la accin de sustancias alggenas (bradicinina, histamina,
gstricas relacionadas con la aspirina son precoces y serotonina, sustancia P) y a otros estmulos (trmicos,
dependientes de la dosis, aunque tambin existen con dosis mecnicos). Algunos AINE, como el cido acetilsaliclico, los
bajas. Los factores que favorecen las complicaciones propinicos y el parecoxib (coxib) principalmente, tendran
hemorrgicas son la edad, la asociacin con AINE y los una accin analgsica central por inhibicin de la sntesis de
antecedentes ulcerosos. No existen estudios que permitan prostaglandinas en la corteza sensorial y en el asta dorsal
proponer una prolaxis medicamentosa de los riesgos de la mdula. As, las prostaglandinas espinales facilitaran
digestivos. Su empleo para tratar el dolor se encuentra la transmisin de los mensajes nociceptivos, favoreciendo la
limitado por los riesgos digestivos, y en tal caso se opta por liberacin de SP y de glutamato, y reduciendo la tasa de
la prescripcin de paracetamol. serotonina que participa en los mecanismos de control
inhibidores descendentes [42].
Antiinamatorios no esteroideos
Utilizacin en el tratamiento de los dolores
Los AINE se utilizan mucho para los dolores de origen
reumatolgico, tanto por sus propiedades analgsicas como En el plano farmacolgico, todos estos productos tienen una
por las antiinamatorias. Se conocen desde hace mucho curva dosis-efecto con una meseta precoz. Esto signica que
tiempo y son los medicamentos ms prescritos en el mundo. el efecto analgsico puro (y no el efecto antiinamatorio) se
Recientemente han aparecido nuevas molculas, los logra con el empleo de dosis bajas, y, sobre todo, que no
inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 o coxibs. Por siempre aumenta la actividad analgsica al incrementar la
este motivo, en cada artculo se abordarn los aspectos posologa. Muchos AINE han mostrado en distintos ensayos
especcos de esta nueva clase de antiinamatorios. clnicos una ecacia analgsica real con posologas inferiores
a las utilizadas para conseguir un efecto antiinamatorio [51].
Mecanismos de accin La evaluacin de la actividad analgsica de los AINE se basa
en ensayos teraputicos realizados en caso de dolores
El principal mecanismo de accin de los AINE consiste en
dentales postoperatorios, dolores de parto, neuralgias,
la disminucin de la sntesis de prostaglandinas por
cefaleas y migraas, dolores cancerosos, y tambin dolores
inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), enzima clave en la
reumatolgicos (patologas inamatorias, microcristalinas,
biotransformacin del cido araquidnico en
degenerativas y articulares) en los que los AINE tienen un
prostaglandinas. Existen dos isoformas de ciclooxigenasas:
efecto doble, analgsico y antiinamatorio.
las COX-1 y las COX-2. La COX-1 es una enzima
constitutiva, expresada en la mayor parte de los tejidos. Es De esta forma, se ha probado que los AINE podan:
la responsable de la sntesis de las prostaglandinas disminuir la intensidad del dolor;
necesarias para el mantenimiento de las funciones retrasar la aparicin del dolor;
siolgicas (las prostaglandinas intervienen sobre todo en
la proteccin de la mucosa gstrica, en funciones acortar el perodo doloroso;
plaquetarias y en el mantenimiento del ujo de ltracin reducir los tiempos y las cantidades de otros tratamientos
glomerular). Su actividad no se modica apenas con los analgsicos complementarios.
estmulos inamatorios. En cambio, la COX-2 es la isoforma En reumatologa estn indicados durante los brotes de los
inductible. En condiciones basales, es prcticamente reumatismos inamatorios, en las artritis microcristalinas,

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medios de evaluacin, medios teraputicos

Cuadro 3. Factores de riesgo que favorecen las complicaciones digestivas de los antiinamatorios no esteroideos (AINE [se-
gn Bannwarth [7]).
Demostrados Probables Controvertidos

Paciente - edad vanzada - reumatismos inamatorios - sexo femenino


- lcera evolutiva - situacin nasal precaria - acohol
- antecedentes digestivos (lcera, - infeccin por Helicobacter pilori - tabaco
hemorragia)
AINE - natural - tratamiento prolongado
- posologa elevada
- asociacin de AINE
Medicamentos asociados - anticoagulantes - anticidos
- aspirina a dosis bajas - anti-H2
- corticoides

en segunda eleccin despus del paracetamol para los Anorrectitis, quemazn anal: es una de las razones por las
reumatismos degenerativos, en los reumatismos articulares, que los supositorios de AINE se utilizan menos que las
en lumbagos y en lumbociticas agudas. Por lo que respecta preparaciones orales, sobre todo en caso de hemorroides.
a los coxibs, varios estudios han demostrado la superioridad Particularidades de los coxibs. Si se comparan con los AINE
del celecoxib y del rofecoxib sobre el placebo, y una ecacia clsicos, los coxibs reducen la probabilidad de desarrollar
comparable a la de los AINE clsicos en la artrosis [8, 15] y en una lcera simple o complicada con perforacin y/o
la poliartritis reumatoide [22, 29]. Entre los nuevos coxibs, el sangrado [5, 12, 54]. El riesgo de que aparezca una complicacin
valdecoxib y el etoricoxib han mostrado en los ensayos digestiva grave se reduce aproximadamente un 50%. Esta
clnicos una ecacia al menos igual que los AINE clsicos mejor tolerabilidad desaparece cuando se asocia aspirina en
en la artrosis [37, 40] y en la poliartritis reumatoide [9, 41]. dosis bajas con nes antiagregantes. La mejora de los
Las indicaciones que guran en la autorizacin de puesto trastornos funcionales benignos (dispepsia, gastralgias,
en el mercado (APM) del conjunto de los AINE varan de nuseas, etc.), respecto de los otros AINE, es modesta.
unos productos a otros, segn los ensayos clnicos Adems, con los coxibs existira el riesgo de retraso de
realizados. Por tanto, antes de prescribir un AINE para una cicatrizacin de una lcera gstrica aguda evolutiva. Por
indicacin concreta, hay que consultar un vademcum. tanto, la prescripcin de coxibs se halla contraindicada en
caso de lceras evolutivas.
Efectos secundarios
En la prctica. Antes de prescribir un AINE, hay que buscar
Las diferencias farmacolgicas existentes entre los AINE no posibles factores de riesgo de las complicaciones digestivas
deben ocultar la similitud de los efectos secundarios que (Cuadro 3).
estos medicamentos pueden tener. Por otra parte, aunque Si existen dichos antecedentes, es mejor hacer una
los AINE inhibidores especcos de COX-2 tienen una corticoterapia breve, o si sta se encuentra contraindicada, y
tolerabilidad digestiva mejor en trminos de lesiones sobre todo si se va a hacer un tratamiento prolongado con
endoscpicas, parecen tener los mismos efectos indeseables AINE, resulta ms adecuado elegir un inhibidor COX-2 y/o
que el resto de los AINE [11, 12, 54]. plantear la indicacin de un inhibidor de la bomba de
- Trastornos digestivos. protones (omeprazol o lansoprazol) o de un derivado de las
Manifestaciones clnicas menores. Su frecuencia es variable prostaglandinas (misoprostol) asociado a un AINE clsico.
(10-50%), y a menudo son dosisdependientes. Los sntomas Para esta indicacin slo se han evaluado de forma correcta
ms habituales son las nuseas, los vmitos, las gastralgias el misoprostol, el omeprazol y el lansoprazol, y estn
y los dolores abdominales. En cuanto aparecen estos indicados de modo ocial para la prevencin.
sntomas, resulta conveniente interrumpir los AINE, solicitar - Efectos secundarios renales.
una broendoscopia si los signos clnicos no desaparecen al
Son numerosos, y a menudo estn relacionados con la
interrumpir los AINE y prescribir un anticido o un
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales, aunque
antisecretor.
tambin con mecanismos txicos e inmunoalrgicos. Hay
Accidentes digestivos graves: lcera, perforacin disgestiva, que ser prudentes con los pacientes que tienen riesgo de
hemorragia. Estos accidentes graves representan el 0,5-3% de hipovolemia (insuciencia cardaca, cirrosis descompensada,
las complicaciones de los AINE; casi siempre son precoces y enfermo con rgimen sin sal o tratado con diurtico), con
persisten durante todo el tratamiento y durante varios los que padecen nefropatas (diabetes, lupus, insuciencia
meses despus de su interrupcin (de ah la conveniencia renal aunque sea leve), con los que son de edad avanzada y
de reducir al mximo la duracin del tratamiento). En tales con las asociaciones medicamentosas con diurticos,
casos, est contraindicado un nuevo tratamiento con AINE. inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
Cuando durante un tratamiento con AINE aparece anemia, (IECA) y antagonistas de los receptores de la angio-
hay que buscar de forma sistemtica un sangrado de origen tensina II.
digestivo (midiendo la ferritina), antes de relacionarla con Las principales complicaciones renales que los AINE pueden
el sndrome inamatorio. provocar son:
Otras complicaciones digestivas. La lcera esofgica se
observa en enfermos que no cumplen una regla una insuciencia renal funcional, que se detecta mediante
fundamental de la toma de AINE: nunca se deben tomar en un control sistemtico de la creatinina en los pacientes de
ayunas, siempre con un vaso de agua y de pie. riesgo;
Agravamiento de una diverticulosis, que se complica con una retencin hidrosalina (los edemas pueden aparecer
una diverticulitis (sobre todo en personas de edad con la mayora de los AINE) y una aumento medio de 5
avanzada). En este caso, el riesgo ms grave es la mmHg de la presin arterial (que puede ser nocivo en los
perforacin digestiva baja. pacientes que ya son hipertensos o tienen insuciencia

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Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
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medios de evaluacin, medios teraputicos
cardaca); las primeras consideradas como responsables riesgo trombgeno depende del equilibrio entre el troboxano
fueron las pirazolonas, pero todos los dems tambin A2 protrombgeno, cuya produccin depende de la COX-1,
pueden provocar este tipo de efecto secundario; y la prostaciclina, antitrombgeno y vasodilatador cuya
una hiperpotasemia; produccin dependera sobre todo de la COX-2.
Tericamente, los coxibs podran provocar un desequilibrio
una nefropata intersticial con o sin sndrome nefrtico; y favorecer las trombosis. Sin embargo, no existe ningn
una necrosis papilar, que es excepcional. dato clnico en humanos que permita conrmar dicha
hiptesis.
La tolerabilidad renal de los coxibs parece comparable a la
de los otros AINE [47]. Se ha podido demostrar que existe En cualquier caso, se recomienda continuar o iniciar, si est
una COX-2 renal siolgica y, por tanto, las medidas de indicado, un tratamiento con aspirina como antiagregante
precaucin con los coxibs deben ser las mismas. plaquetario en caso de prescripcin de un coxib [10].
Hay que recordar que los coxibs no poseen un efecto
- Efectos cutneos y mucosos.
antiagregante plaquetario, por eso, si existen factores de
Son frecuentes (hasta un 30% de los enfermos tratados con riesgo cardiovascular no pueden sustituir a la aspirina en
AINE) y no son dosisdependientes; pueden ser leves o dosis bajas.
graves y parecen estar relacionados con un aumento de la
sntesis de leucotrienos. Interacciones medicamentosas
Los efectos cutneos leves son las erupciones polimorfas - AINE entre ellos o asociados a la aspirina.
maculopapulosas o purpricas, ms o menos pruriginosas. No se aconseja su asociacin debido al aumento del riesgo
Puede aparecer una urticaria. Los accidentes graves son de lcera y de hemorragia digestiva (sinergia aditiva).
excepcionales: sndrome de Lyell, sndrome de Stevens- Recientemente se ha podido demostrar la prdida del efecto
Johnson. Los riesgos de toxidermia se deberan ms a las antiagregante plaquetario de la aspirina en caso de
pirazolonas y a los oxicams. asociacin con el ibuprofeno, por competicin en el lugar
Los efectos indeseables cutneos de los coxibs son los activo de la COX-1 plaquetaria. Por tanto, dicha asociacin
mismos. podra estar contraindicada [10].
Las pirazolonas podran exacerbar una psoriasis. - Anticoagulantes (heparina y antagonistas de la vitamina K
- Efectos alrgicos y respiratorios. por va oral) y ticlopidina.
La asociacin es muy desaconsejable debido al marcado
Los AINE, lo mismo que la aspirina, pueden provocar, sobre
aumento del riesgo hemorrgico (desplazamiento de las
todo en las personas alrgicas, rinitis, conjuntivitis, edema
uniones proteicas con lo antagonistas de la vitamina K y
de Quincke y episodios de asma.
sinergia de toxicidad).
Los efectos pulmonares (tos, ebre, eosinolia con inltrado
bilateral) tambin son posibles en pacientes alrgicos. La Diurticos e inhibidores de la enzima de conversin de la
evolucin es favorable cuando se interrumpen los AINE en angiotensina.
cuestin. A causa de la accin de la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas, sobre todo en el rin, los AINE asociados
Debido a su estructura qumica (radical sulfonamida), el
a diurticos, IECA o antagonistas de los receptores de la
celecoxib no debe usarse en un paciente alrgico a las
angiotensina II pueden provocar, sobre todo en el paciente
sulfamidas.
mayor y/o deshidratado, una insuciencia renal por
- Efectos secundarios hematolgicos. disminucin de la ltracin glomerular. Por eso, la
Una anemia durante un tratamiento con AINE reeja una asociacin de estos medicamentos requiere control clnico y
hemorragia y requiere una broendoscopia digestiva. La de laboratorio estrictos.
trombocitopenia y la anemia hemoltica son raras. Litio.
La aplasia medular se ha vuelto excepcional, sobre todo Existe un riesgo de aumento de los niveles de litio en
despus de una estricta limitacin de empleo de la sangre, tambin presente con los coxibs.
pirazolonas. Corticoides.
- Efectos secundarios hepticos. Es preferible evitar la asociacin de AINE y corticoides, ya
Todos los AINE pueden ser hepatotxicos, incluidos los coxibs. que aumenta el riesgo de las complicaciones digestivas,
La hepatitis es casi siempre asintomtica y se detecta salvo cuando dicha asociacin intenta reducir la dosis
mediante las pruebas de laboratorio. El mecanismo suele ser necesaria de corticoides en los reumatismos inamatorios.
mixto, txico e inmunoalrgico. Metotrexato.
- Efectos secundarios neurosensoriales y psquicos. Si se emplea en dosis bajas (<15 mg por semana), se puede
La indometacina, AINE potente, produce en un 10% de los asociar a un AINE. Con dosis altas, esta asociacin no se
casos cefaleas, vrtigos y/o confusin. En los pacientes de permite, debido al riesgo de toxicidad hematolgica.
edad avanzada, los AINE pueden causar un sndrome Normas de utilizacin prctica
confusional.
Los AINE son especialmente ecaces en los dolores agudos.
- Tolerabilidad cardiovascular y coxibs. Se han estudiado en dosis nica o en tratamiento breve, en
Los coxibs no intereren en las funciones plaquetarias, de los que parecen ser efectivos con independencia del origen
ah que carezcan de efecto antiagregante. del dolor. En tratamientos prolongados no se ha evaluado
Despus de que el estudio VIGOR mostrara un aumento de de modo adecuado su actividad analgsica pura, de ah que
los infartos de miocardio en el grupo tratado con rofecoxib no deban prescribirse a largo plazo.
respecto del grupo tratado con naproxeno, se puso en duda Se ha estudiado cada molcula en determinadas afecciones,
la tolerabilidad cardiovascular de los coxibs. Con los datos pero es posible establecer una jerarqua entre los AINE en
disponibles hoy en da, no existen pruebas cientcas que trminos de actividad analgsica. Con independencia de la
demuestren una relacin entre las complicaciones sensibilidad individual, es posible que todos tengan una
cardiovasculares y la toma de coxib [3]. Sin embargo, el actividad comparable.

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Las dosis con nes analgsicos son ms pequeas que secundarios posibles, los signos clnicos que puedan reejar
cuando se trata de conseguir un efecto antiinamatorio. una complicacin y los riesgos de la automedicacin
El riesgo de efectos secundarios siempre est presente, con (asociacin de un AINE en venta libre como analgsico).
independencia de la posologa utilizada, aunque la
toxicidad digestiva sea menor con dosis ms bajas que con OPIOIDES MENORES
dosis altas (pero existe).
Son la codena, el dextropropoxifeno y el tramadol, solos o
El fracaso de un AINE no supone que otro AINE no pueda asociados, sobre todo con el paracetamol. As, los efectos
resultar ecaz. secundarios son menos intensos, pero similares a los de los
La prescripcin de AINE se basa en las siguientes opiceos fuertes [20].
recomendaciones mdicas: El paso del nivel I al nivel II se justica por la intensidad
no est justicado prolongar el tratamiento con un AINE del dolor evaluado por la EVA (tradicionalmente EVA >4,
en las remisiones completas de los reumatismos pero no hay una regla precisa) o cuando el dolor es
inamatorios crnicos, ni fuera de los perodos dolorosos resistente al nivel I (sin esperar) y a condicin de un uso
en los reumatismos degenerativos; correcto.
no est justicado prolongar el tratamiento con un AINE
ms all de un perodo de 1-2 semanas, sin una reevaluacin
Preparados con codena
clnica en casos de lumbalgias agudas y/o lumbociticas La codena posee una anidad muy baja por los receptores
agudas, as como en los brotes de reumatismos articulares; m. Su accin analgsica se debera sobre todo a su
no est justicado prescribir un AINE en dosis superiores transformacin heptica en morna por el efecto del
a las recomendadas; citocromo P450, muy variable segn las personas, lo que
explica la variabilidad de su ecacia entre un paciente y
no est justicado prescribir un AINE por va
otro. Existen numerosas asociaciones de paracetamol y
intramuscular despus de los primeros das de tratamiento,
codena disponibles en el mercado: asociaciones con 300-
que debe sustituirse por la va oral (la va parenteral no
600 mg de paracetamol y 8-50 mg de codena por
reduce el riesgo digestivo, presenta riesgos especcos y no
comprimido. Esta gran diversidad no permite comparar la
es ms efectiva despus de ese perodo de tiempo);
ecacia de dichos medicamentos. La accin de la codena
no est justicado, y en general se desaconseja debido al dura aproximadamente 4 horas, y 30 mg de codena
riesgo hemorrgico, prescribir un AINE a un paciente equivalen a 5 mg de morna. La posologa ms habitual es
tratado con antagonistas de la vitamina K, heparina o de 2 comprimidos cada 8 horas. La codena produce una
ticlopidina; leve depresin respiratoria. En dosis teraputicas no
no est justicado, sobre todo en el paciente mayor por el provoca adiccin, pero los toxicmanos pueden hacer mal
riesgo de insuciencia renal aguda, prescribir un AINE a un uso de ella. A menudo provoca trastornos digestivos
paciente sometido a un tratamiento con IECA, diurticos o (estreimiento, nuseas, vmitos) que hay que saber
antagonistas de los receptores de la angiotensina II, sin prevenir y tratar (cf infra), y trastornos neurosensoriales
tomar las precauciones necesarias; (somnolencia, vrtigos, cefaleas). En las personas mayores,
no est justicado asociar un AINE a la aspirina (salvo se aconseja reducir la posologa a la mitad. Sus
coxib si se trata de una indicacin con nes contraindicaciones principales son la alergia a la codena, el
cardiovasculares) o asociarlo a otro AINE, aunque se trate asma, las insuciencias respiratoria o heptica graves, el
de dosis analgsicas; tampoco est justicado asociar AINE embarazo y la lactancia.
y corticoides, salvo en determinadas enfermedades
Asociaciones de paracetamol-dextropropoxifeno
inamatorias sistmicas evolutivas (casos resistentes de
poliartritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, El dextropropoxifeno es un opioide menor derivado de la
angitis necrosantes, etc.). metadona. Su efecto analgsico es diez veces menor que el
Precauciones relacionadas con la situacin basal: de la morna. Est asociado al paracetamol en varias
especialidades. La duracin de accin del dextropropoxifeno
no est justicado, porque es peligroso, prescribir un es de 4 horas y se recomienda una toma cada 8. Los efectos
AINE a partir del sexto mes de embarazo, salvo indicaciones secundarios menores son: astenia, vrtigos, cefaleas,
obsttricas precisas; somnolencia, nuseas, vmitos, y a veces estreimiento.
hay que asociar un protector gstrico (inhibidores de la Tambin puede causar hipoglucemia (en el paciente con
bomba de protones, misoprostol) en los pacientes que insuciencia renal o heptica, en el paciente mayor y en el
presentan factores de riesgo digestivo y en los mayores de diabtico) y hepatitis mixtas. Su toxicidad es mayor cuando
65 aos (salvo coxib, a menos que tome adems aspirina con se asocia a la carbamazepina o al alcohol, y su accin se
un n cardiovascular); potencia con los otros morfnicos, con los depresores del
en los pacientes de edad avanzada, hay que evitar en la sistema nervioso central y con los medicamentos
medida de lo posible la prescripcin de AINE as como la hipoglucemiantes. Las contraindicaciones son la
polimedicacin, estableciendo una jerarqua entre los hipersensibilidad al principio activo y las insuciencias
distintos tratamientos; en estas personas, los AINE tienen renal y heptica graves. Hoy en da se puede prescribir
un mayor riesgo de efectos secundarios digestivos (ms durante el embarazo.
frecuentes y ms graves), de insuciencia renal aguda (sobre
todo si existe deshidratacin, tratamientos diurticos o Tramadol
IECA), de hepatitis medicamentosas y de sndromes El clorhidrato de tramadol es un analgsico de nivel II que
confusionales; cuando la prescripcin de AINE es necesaria, posee un efecto opiceo leve (accin sobre los receptores m)
hay que elegir la dosis ms baja posible, AINE de semivida y un efecto monoaminrgico (inhibicin de la recaptacin
corta y un tratamiento breve con control clnico. de la noradrenalina y de la serotonina). Su potencia
Informacin del enfermo: es necesario informar claramente analgsica es aproximadamente de un cuarto a un tercio de
al enfermo sobre las modalidades de tratamiento, los efectos la de la morna.

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En el comercio se encuentra con distintos nombres, con las radiculalgias intensas: la citica por conicto
formas de liberacin inmediata (LI) en dosis de 50 mg, y discorradicular, la cruralgia y la neuralgia cervicobraquial,
formas de liberacin prolongada (LP) en dosis de 50, 100, que se caracteriza por ser intensa y provocar insomnio;
150 y 200 mg. Las formas LP se administran dos veces al las fracturas espontneas o traumticas, en especial de
da. La posologa de las formas LI es de 1-2 cpsulas cada origen osteoportico: fractura vertebral, fractura sacra,
4-6 horas; estas formas se utilizan menos, pues presentan fractura costal o pbica, etc.;
efectos secundarios ms frecuentes. La dosis mxima es de
los procesos infecciosos: artritis o espondilodiscitis,
400 mg al da. Existen ampollas inyectables de 100 mg (dosis
cuando los analgsicos de nivel II slo alivian de forma
mxima diaria, 600 mg) de uso exclusivamente hospitalario.
parcial;
Los efectos secundarios ms comunes son: nuseas, vmitos,
somnolencia, cefaleas, vrtigos, sequedad bucal y diaforesis. algunos reumatismos articulares como la periartritis
Se puede asociar a paracetamol y ya estn disponibles hiperlgica del hombro, cuando los AINE y los analgsicos
nuevas especialidades que asocian tramadol de LI y de nivel II no son ecaces o estn contraindicados, o en la
paracetamol. Existe un riesgo de sobredosicacin con los fase precoz de la algodistroa, cuando los tratamientos
antagonistas de la vitamina K y con la digoxina, en caso de habituales (calcitonina, AINE, analgsicos de nivel II,
asociacin. Sus contraindicaciones principales son la inltracin, bloqueos) resultan insucientes;
insuciencia respiratoria, renal o heptica grave, la epilepsia un brote de reumatismo inamatorio en el que las
no controlada, el embarazo, la lactancia y la asociacin con estrategias teraputicas habituales (AINE, corticoides,
inhibidores de la monoaminooxidasa y con antidepresivos tratamiento de fondo) no son posibles o resultan
serotoninrgicos. insucientes.

ANALGSICO CENTRAL NO OPICEO:


Utilizacin prctica en el dolor agudo
EL NEFOPAM En caso de dolor agudo y para lograr con rapidez una
El nefopam es un analgsico central no morfnico que slo analgesia, es til recurrir a una tcnica de titulacin por va
se comercializa en forma inyectable por va intramuscular o oral o por va parenteral con las tcnicas de titulacin
intravenosa. Algunos lo prescriben por va oral, intravenosa [57]. La posologa que ha de alcanzarse es aquella
administrado sobre azcar. La dosis recomendada es de que consiga el alivio del paciente, respetando las reglas de
1 ampolla (20 mg) por va intramuscular o intravenosa cada prescripcin y el lmite de la tolerabilidad del tratamiento.
4-6 horas, sin sobrepasar los 120 mg al da. Los efectos Para ello habr que contar con la conformidad del enfermo
secundarios son somnolencia, sudoracin, nuseas y efectos despus de haberle informado sobre el objetivo del
atropnicos (sequedad bucal, taquicardia, vrtigos, retencin tratamiento, sus modalidades y los efectos secundarios. A
de orina, etc.). Se recomienda no asociarlo con otros veces es necesario precisar que:
medicamentos anticolinrgicos y sus principales el empleo de un opiceo fuerte est plenamente adaptado
contraindicaciones son la epilepsia, el glaucoma, el adenoma a la lucha contra el dolor no canceroso y que no supone
de prstata, las insuciencias renal o heptica graves, la gravedad de la enfermedad subyacente;
insuciencia coronaria, el embarazo y la lactancia. Puede ser
el tratamiento slo se mantiene unos cuantos das y no
muy til porque en general se tolera bien, se puede asociar
causa dependencia fsica o psquica.
con otros analgsicos y no tiene los inconvenientes de los
opioides, en especial los problemas de estreimiento. Una informacin correcta mejora la calidad del tratamiento
y el cumplimiento teraputico.
OPIOIDES FUERTES Dentro de la titulacin de la morna por va oral, hay dos
formas de proceder.
Opioides fuertes y dolor agudo Morna de liberacin prolongada asociada a morna de
En caso de dolor agudo, la prescripcin de opioides fuertes liberacin inmediata:
puede estar justicada si los analgsicos de nivel II han comenzar por 10-30 mg cada 12 horas de morna LP;
fracasado, o de forma directa si el dolor parece muy intenso.
aadir interdosis de morna LI, por lo general una
Un esquema posolgico de aumento rpido de las dosis
dcima parte de la dosis diaria de morna LP, recomendada
(titulacin) debe permitir alcanzar lo ms rpidamente
al paciente cada 4 horas si el dolor persiste, midiendo
posible la dosis necesaria para aliviar al enfermo. El opioide
siempre la EVA. El intervalo entre las interdosis puede
fuerte puede prescribirse durante varios das despus de la
acortarse si es necesario hasta 1 hora, y cada interdosis se
fase de titulacin, y luego ir disminuyendo de acuerdo con
ha de anotar en una cha de control (hora, dosis, EVA).
la evolucin de los dolores y de la enfermedad subyacente
Cuando los pacientes estn hospitalizados, es til disponer
hasta una dosis diaria de 40 mg de equivalente-morna por
de una curva EVA, igual que las curvas de temperatura o
va oral, y ms tarde pasar a los opioides menores. La
de presin arterial;
titulacin por va oral suele bastar. En algunos casos, puede
utilizarse la titulacin por va intravenosa con el n de al cabo de 24 horas, hay que calcular la dosis consumida
lograr una analgesia an ms rpida. Slo el sulfato y el y hacer un reajuste de las dosis de morna LP. Por ejemplo,
clorhidrato de morna tienen la APM para el dolor no para un consumo de morna LP de 60 mg/24 horas
canceroso. Asimismo, son las formas que mejor se adaptan y de interdosis de 60 mg/24 horas, la dosis total es de
al tratamiento de un dolor agudo. Las otras preparaciones 120 mg/24 horas: debe aumentarse la dosis de morna LP a
de los dems opiceos se adaptan menos al dolor agudo 60 mg maana y noche, y as hasta que ya no se precise la
(posologa demasiado elevada, ausencia de forma LI), y se interdosis. Evidentemente, cada vez que se aumente la dosis
utilizan sobre todo para el tratamiento de los dolores diaria se debe ajustar la de morna LI a un dcimo de la de
crnicos cancerosos y en la rotacin de los opioides. LP. La posologa media utilizada en reumatologa es de
60 20 mg/da.
Indicaciones en reumatologa Morna de liberacin inmediata. Se administra cada 4 horas
Los opioides fuertes prescritos para un tratamiento corto hasta conseguir la buena dosis analgsica, luego se calcula
estn indicados en [57, 60]: la dosis de 24 horas y se pasa a la morna LP.

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En las personas mayores de 70 aos, es preferible una evaluacin de todos los componentes del dolor y de
administrar morna LI slo cada 4 horas en dosis bajas su repercusin (escalas e ndices adecuados);
(5 mg), ya que a menudo existe una insuciencia renal
la opinin de un psiquiatra especializado en caso de
(aunque la creatininemia sea normal) que incrementa los
trastornos mal denidos, de un paciente joven, de abuso de
riesgos de acumulacin de la morna y los efectos
medicamentos, de alcoholismo crnico, de antecedentes de
secundarios. Cuando el aclaramiento de la creatinina es
toxicomana y de sospecha de trastornos psiquitricos.
inferior a 50 ml/min, la posologa recomendada es la mitad
(2,5 mg de jarabe de morna) cada 4 horas, y cuando es No se tratan con morna los trastornos psicolgicos graves,
inferior a 15 ml/min, la dosis ser de 2,5 mg cada 6-8 horas. las bromialgias, los pacientes con una conducta adictiva o
La titulacin de la morna por va intravenosa intenta aqullos cuyos sntomas no tienen una explicacin mdica
conseguir una analgesia ecaz en el plazo ms breve. (trastornos idiopticos), ni los que sufren dolores donde
La dosis mxima recomendada para el perodo de titulacin predomine su componente psicosociolaboral. En estos
es de 0,05-0,15 mg/kg. Se administra de forma fraccionada. enfermos, la morna no suele ser efectiva y puede provocar
una dependencia psquica con mayor facilidad.
Consejos para su utilizacin:
inyectar lentamente por va intravenosa un bolo de 2 mg Puesta en marcha de un tratamiento
de clorhidrato de morna, y luego reinyectar de 2 mg en Se informa al paciente y al resto de sus mdicos sobre los
2 mg cada 6-10 minutos hasta la sedacin del dolor (bolo de objetivos, las modalidades y los efectos secundarios
1 mg en los pacientes mayores de 70 aos); potenciales del tratamiento. El paciente y su mdico,
prescripcin sistemtica de un antiemtico: como conjuntamente, denen los objetivos del tratamiento y el
prolaxis, el droperidol, en dosis de 0,6-1,25 mg por va mdico se responsabiliza de la prescripcin de la morna.
intravenosa y, si ste fracasa o a ttulo curativo, los setrones La dosis inicial recomendada es de 10-30 mg de sulfato de
(no tienen APM); morna LP y se administra por va oral dos veces al da a
un horario jo, teniendo en cuenta la situacin basal. Las
oxigenoterapia sistemtica con mascarilla (3 l/min);
dosis bajas se reservan para los pacientes de edad avanzada,
control permanente de los siguientes parmetros: nivel de o con insuciencia renal o heptica. El ajuste de la posologa
conciencia, pupilas, frecuencia respiratoria y cardaca, se hace por niveles (durante las consultas previstas),
presin arterial, evaluacin reiterada del dolor, vigilancia aumentando la dosis diaria hasta un mximo del 50%. La
estrecha despus de la titulacin. Bsqueda de los efectos morna LP se puede prescribir una sola vez al da por la
secundarios: nuseas, vmitos, retencin urinaria; maana (afecciones mecnicas) o por la noche (afecciones
obligacin de interrumpir la inyeccin de morna si la inamatorias). Se realiza un control cuidadoso, como
frecuencia respiratoria es inferior a 8 movimientos por mnimo los das 14 y 28, para apreciar los efectos
minuto o si el enfermo est somnoliento o es difcil de indeseables y la ecacia de la morna, hasta conseguir la
despertar; disponer en todo momento de naloxona; posologa ptima. En caso de dolores uctuantes, se
prescribe un complemento analgsico (paracetamol, morna
en la insuciencia renal, reduccin de la posologa y LI, por ejemplo, antes de un viaje o de un paseo
vigilancia prolongada. programado en la afeccin artrsica de los miembros
inferiores). A la vez que se inicia el tratamiento, se efecta
Opioides fuertes y dolor crnico una prevencin sistemtica del estreimiento (medidas de
El empleo de los opioides fuertes para el dolor crnico no higiene diettica y laxantes).
canceroso sigue siendo un tema de controversia. El Comit
de Estudio del Dolor en Reumatologa (CEDR), seccin del Evaluacin y seguimiento del tratamiento
dolor de la Sociedad Francesa de Reumatologa, ha En cada visita se buscan signos que puedan reejar el mal
establecido unas recomendaciones para su empleo en uso, el abuso o la dependencia psquica. Cualquier aumento
reumatologa [45]. Su objetivo no consiste en promover el uso demasiado rpido de las dosis debe hacer que se reconsidere
imprudente de la morna, sino en ayudar al clnico a la indicacin del tratamiento. Si se decide su interrupcin,
utilizarla de la manera adecuada cuando ha optado por se va disminuyendo de forma progresiva y se buscan signos
usarla. La morna slo es una de las posibilidades, pero se de carencia.
trata de una posibilidad de tratamiento del dolor no
canceroso en reumatologa. Puede resultar til para los
Principales efectos secundarios de los opioides
dolores crnicos rebeldes a los tratamientos habituales,
cuando la indicacin se ha seleccionado bien. fuertes, precauciones de uso y contraindicaciones [20]
Evidentemente, hay que favorecer al mximo los
tratamientos breves durante los brotes dolorosos, pero no Trastornos digestivos
por ello ha de prohibirse un tratamiento a largo plazo Los opiceos fuertes provocan a menudo trastornos
cuando est justicado y exista un control regular. digestivos: nuseas, vmitos y estreimiento. Resulta
conveniente prevenir el estreimiento de manera sistemtica
Seleccin de los pacientes y evaluacin inicial y desde el principio del tratamiento, mediante consejos de
Se puede tratar con morna a los pacientes que padecen higiene diettica (bras alimentarias, hidratacin, etc.) y la
dolores crnicos que no se alivian o lo hacen de manera prescripcin complementaria de un laxante, y ello aunque
insuciente con los tratamientos habituales de las el tratamiento slo deba durar algunos das. Se recomienda
enfermedades antes descritas (degenerativa, inamatoria, prevenir las nuseas y los vmitos durante los primeros
etc.). das. Para ello se recurre a la domperidona, a la
metoclopramida o a la metopimazina, y ms raramente, al
La evaluacin inicial consta de:
haloperidol o a los antagonistas de los receptores 5HT-3 de
la sntesis de la historia de la enfermedad y de los la serotonina (salvo en caso de titulacin de la morna por
tratamientos administrados; va intravenosa).

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Cuadro 4. Cuadro de equianalgesia de los morfnicos agonistas puros (segn Estndares, opciones y recomendaciones 2002
sobre los tratamientos analgsicos medicamentosos de los dolores cancerosos por exceso de nocicepcin en el adulto, actuali-
zacin Federacin nacional de los centros de lucha contra el cncer).
Principio activo Equivalencia Relacin Reglas de prescripcin

Clorhidrato de morna por va intravenosa 20 mg 1/3 Regla de los 7 das


Clorhidrato de morna por va subcutnea 30 mg 1/2 Regla de los 7 das
Sulfato de morna por va oral 60 mg 1 Regla de los 28 das
Hidromorfona 8 mg 1/7,5 Regla de los 28 das
Oxicodona 30 mg Regla de los 28 das
Fentanilo 25 mg (60-90 mg de mor- 2/5 Regla de los 28 das con liberacin para 14 das
na oral)

Depresin respiratoria crnicas postoperatorias o no, sndromes del tnel crnicos


En teora, no se produce si los opioides estn prescritos del rebeldes, sndromes dolorosos regionales complejos tipo 2
modo correcto: sin dosis de carga, aumentando de manera (causalgias), neuropatas metablicas, autoinmunitarias o
progresiva las dosis, y sin sobredosicacin (hay que ser medicamentosas, etc.
siempre muy prudentes con los ancianos) ni
contraindicacin. Es rpidamente reversible despus de la Semiologa de los dolores neuropticos
inyeccin de naloxona. Debe pensarse en un componente neuroptico cuando en el
interrogatorio y en la exploracin clnica se observan las
Otros efectos indeseables
siguientes caractersticas semiolgicas [46]:
La sedacin y la somnolencia son frecuentes: hay que
advertrselo al paciente. La confusin mental y la disforia el tiempo que tarda el dolor en aparecer despus de la
tambin pueden aparecer, sobre todo en los sujetos de edad herida nerviosa puede variar de unos cuantos das a varios
avanzada. Existen asimismo riesgos de retencin urinaria, aos (reorganizaciones neuronales y neuroqumicas tardas);
prurito y sequedad bucal. La tolerancia o acostumbramiento la topografa dolorosa se halla sistematizada: troncular
es la necesidad de aumentar las dosis para mantener el (por ejemplo, citico poplteo externo), radicular (por
efecto teraputico. La dependencia psquica (conducta ejemplo, neuralgia citica), plexular (por ejemplo, plexo
toxicomanaca) resulta excepcional cuando la prescripcin braquial), cordonal, hemicorporal (por ejemplo, sndrome
mdica es corta; quizs hay que tenerla ms en cuenta talmico), de lmite superior franco con nivel sensitivo
cuando se utilizan morfnicos a largo plazo. Cuando se (parapleja);
respetan las indicaciones, la dependencia psquica parece ser
la existencia de dolores espontneos (no provocados por
poco comn, como lo demuestra un estudio reciente sobre
un estmulo) en los que existe un fondo doloroso
la prescripcin de morna en las enfermedades
permanente descrito como quemazn o prurito doloroso,
reumatolgicas no cancerosas [55].
al que se pueden sumar episodios dolorosos paroxsticos
Rotacin de los opioides tipo descargas elctricas o punzadas en el mismo
territorio o en una parte de ste;
Parece que en determinados casos, se pueden reducir los
efectos indeseables de los opioides fuertes cambiando de en la exploracin clnica existe a menudo una hipoestesia
opioide (por ejemplo, pasando del sulfato de morna al con prdida global de la sensibilidad o limitada a una
fentanilo transdrmico, a la oxicodona, o a la hidromorfona, modalidad (termoalgsica, tacto, diapasn);
etc.). Se trata de la rotacin de los opioides. El Cuadro 4 por ltimo, la existencia de dolores provocados: una
muestra las bases para efectuar una rotacin con dosis hiperpata (desencadenamiento de dolor intenso por un
denominadas equianalgsicas. Se trata slo de indicaciones, estmulo nociceptivo pequeo como los pinchazos nicos o
ya que las correspondencias de dosis varan en funcin de repetidos de una misma zona [sumacin temporal] o de
las personas, la edad, el tratamiento con opioides fuertes y territorios cutneos extensos [sumacin espacial]) o una
la naturaleza de la rotacin. alodinia: dolor causado por estmulos que en general no son
dolorosos, estmulos mecnicos dinmicos (frotamiento) y
Contraindicaciones estticos (presin), o estmulos trmicos; nalmente, es
Son la insuciencia respiratoria y la insuciencia heptica posible observar trastornos trcos de origen simptico
graves, el estado comicial, un traumatismo craneal y una (calor local, edema, modicaciones vasomotoras y
hipertensin intracraneal, la intoxicacin alcohlica aguda y sudorales).
el delirium tremens. Ante la presencia de estas caractersticas, deberan
emplearse tratamientos analgsicos con nes neuropticos
TRATAMIENTO DE LOS DOLORES
como los antidepresivos o los antiepilpticos.
NEUROPTICOS Evidentemente, estos tratamientos se reservan para los
dolores crnicos resistentes a los tratamientos habituales, y
Las afecciones osteoarticulares representan ms del 50% de
no se intenta prescribir un antidepresivo o un antiepilptico
los dolores crnicos no cancerosos. Sus mecanismos son
para una lumbocitica aguda o un simple sndrome del
diversos, por exceso de nocicepcin (artrosis, artritis, etc.), a
tnel carpiano.
menudo asociado a un mecanismo neuroptico (dolores de
citica, sndromes del tnel, etc.). Para adaptar el tratamiento,
hay que poder reconocer, mediante el interrogatorio y la
Antidepresivos
exploracin clnica, estos distintos mecanismos. Los antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina,
En reumatologa, los cuadros dolorosos mixtos con un doxepina, dotiepina) son ecaces en el tratamiento de los
componente neuroptico son numerosos: radiculalgias dolores crnicos (citica postoperatoria, bromialgia), pero

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medios de evaluacin, medios teraputicos
su efecto es slo parcial. Los dolores neuropticos puros son estudios comparativos con la carbamazepina en las
los ms sensibles a sus efectos analgsicos, observados con neuropatas diabticas. La posologa tambin debe ser
independencia de su efecto timoanalptico [2]. Los efectos progresiva: la dosis inicial es de 150 mg dos veces al da, y
secundarios son frecuentes: sequedad de boca, se va aumentando 150 mg cada 3 das hasta alcanzar una
estreimiento, temblores, hipotensin ortosttica, retencin dosis media de 600-1.200 mg/da (dosis mxima:
de orina, trastornos de la acomodacin, riesgo de confusin 2.400 mg/da). No hace falta realizar ningn control
mental en los pacientes mayores; por eso, a menudo hay analtico, excepto la natremia, que puede bajar, sobre todo
que interrumpir el tratamiento. La posologa inicial es de en los pacientes mayores tratados con diurticos.
10-25 mg/da, y se va aumentando de forma progresiva de
5 en 5 mg todas las semanas. La dosis media ptima es de
50-75 mg/da. Tardan en actuar entre algunos das y TCNICAS ANALGSICAS NO MEDICAMENTOSAS
5 semanas.
Neuroestimulacin transcutnea (TENS)
Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de la
serotonina se toleran mejor, pero tienen una ecacia global Se trata de la accin analgsica proporcionada por unas cajas
menos signicativa. No obstante, algunos estudios han o unidades estimuladoras porttiles. Diversos trabajos
mostrado su efectividad en determinadas indicaciones cientcos han validado este procedimiento. Existen dos
(paroxetina y citalopram en la neuropata diabtica, tcnicas [50].
citalopram y uoxetina en la bromialgia).
Neuroestimulacin transcutnea convencional
Antiepilpticos Se utilizan corrientes de 50-100 Hz, compuestas por
Se utilizan en los dolores de tipo neuroptico . En [2] impulsos breves y de baja intensidad, de 10-40 mA. El
reumatologa, se usan sobre todo en las lumbociticas paciente debe notar una sensacin de parestesias no
postoperatorias. dolorosas que envuelven el territorio doloroso. Los
electrodos se colocan sobre la zona de proyeccin del dolor
Clonazepam o ms arriba, sobre el trayecto del nervio sensitivo del
territorio. Esta modalidad se basa en el reforzamiento de la
No existen estudios controlados contra placebo que hayan teora de la puerta; acta estimulando las bras gruesas
podido demostrar su ecacia. Probablemente su accin es mielinizadas (Ab), que conducen la sensibilidad no dolorosa
ms sedante que analgsica. Debe administrarse de forma con el n de restablecer su inhibicin de la transmisin del
progresiva: 2-5 gotas tres veces al da, o mejor, en una sola mensaje doloroso en el asta posterior de la mdula. La
toma por la noche para evitar la somnolencia diurna, hasta duracin de la estimulacin vara segn los pacientes, pero
4-6 mg/da. Sus efectos secundarios son somnolencia, debe ser de al menos 20 minutos. El paciente puede sentir
ebriedad, ataxia y confusin mental. un alivio durante la sesin, pero tambin despus, con un
postefecto que dura entre varios minutos y varias horas.
Carbamazepina Dicho postefecto condiciona el nmero de sesiones que se
Dispone de la APM slo en caso de neuralgia facial. Hay han de dar al da. En reumatologa, est indicada en los
que comenzar por 100 mg/da (en dos tomas), y luego dolores neuropticos (radiculalgias agudas o crnicas,
aumentar otros 100 mg cada 3-4 das, hasta alcanzar una neuropatas perifricas), en las afecciones tronculares
dosis de 600-800 mg/da (como mximo 1.200 mg/da). crnicas (por ejemplo, tnel carpiano posquirrgico) [63], y
Los efectos secundarios son: nuseas, vmitos, vrtigos, tambin en la lumbalgia crnica [28] y en la algodistroa de
trastornos del trnsito intestinal, somnolencia, confusin, hombro [34].
ataxia, sequedad bucal, trastornos hematolgicos y Su aplicacin est contraindicada sobre la regin cervical
hepticos, induccin enzimtica. (inuencia sobre el seno carotdeo), con estimuladores
El control analtico consiste en: numeracin y frmula cardacos (riesgo de interferencia y desajuste) y en el
sangunea, plaquetas y transaminasas todas las semanas embarazo.
durante el primer mes, y despus cada 2-3 meses.
Neuroestimulacin transcutnea de baja frecuencia
Gabapentina endorfnica

Dispone de APM para los dolores poszosterianos. Se ha Se trata de corrientes de 1-5 Hz compuestas de impulsos
probado su efectividad en los dolores neuropticos aislados o de salvas de impulsos de duracin e intensidad
diabticos y en los dolores poszosterianos. Un estudio elevadas (de 50-100 mA). Estas frecuencias favorecen la
reciente controlado contra placebo ha demostrado asimismo secrecin de pptidos opioides. La supercie de los
su ecacia en varios sndromes dolorosos con un electrodos debe ser mayor. El efecto no se maniesta antes
componente neuroptico, como los sndromes dolorosos de 20-30 minutos y puede durar varias horas. Este tipo de
regionales complejos y las radiculopatas [53]. La dosis ecaz estimulacin se aplica a los dolores crnicos neuropticos o
debe alcanzarse de modo gradual: 300 mg/da durante musculoesquelticos, cuando no se obtienen resultados con
2-3 das, y luego aumentar en 300-400 mg cada 3 das para la TENS convencional.
obtener una dosis mnima ecaz de 1.200-1.800 mg/da Los aparatos de neuroestimulacin transcutnea se pueden
repartidos en tres tomas (dosis mxima de 3.600 mg/da). alquilar o comprar y, si la prescripcin procede de un centro
Los efectos secundarios son: somnolencia, ataxia, vrtigos y de tratamiento del dolor, los nancia la Seguridad Social. Es
cefaleas. fundamental dar al paciente una buena formacin previa.

Oxcarbazepina Relajacin
Se trata de una molcula de la familia de la carbamazepina. Las tcnicas de relajacin no se utilizan solas en el tratamiento
Podra resultar ecaz en los dolores neuropticos, pero en la de los dolores crnicos, sino que se integran fcilmente dentro
actualidad slo disponemos de estudios abiertos y de tres del marco de un programa de tratamiento multidisciplinar.

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Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
Aunque no se conozcan sus mecanismos de accin, estas los dolores sobre la moral, la vida diaria, y las relaciones
tcnicas permiten romper el crculo vicioso estrs/tensin con la familia o en el trabajo; tambin habr que explicarle
muscular/dolor. Requiere la implicacin de los enfermos en la relevancia de realizar una evaluacin global de todos
su tratamiento. Existen varias tcnicas; la ms sencilla consiste los factores que pueden perpetuar el dolor (por ejemplo,
en pedir que el paciente, tumbado en un ambiente tranquilo la ansiedad y el estrs, que causan contracturas
y musical, relaje de forma voluntaria cada grupo muscular y musculares, que a su vez aumentan los dolores), y la
respire despacio por la nariz. Despus de un aprendizaje largo posibilidad de una psicoterapia temporal sin que se
en ocasiones, estos ejercicios pueden formar parte de un precise un tratamiento medicamentoso. Por otra parte, la
autoprograma que el enfermo realizar en su domicilio sin primera entrevista con el psiquiatra puede ayudar a
ayuda del relajador. Dichas tcnicas tienen unas desdramatizar la psicoterapia posterior.
repercusiones fsicas objetivables (disminucin del ritmo Las lumbalgias crnicas constituyen un buen ejemplo de las
cardaco y de la tensin muscular) y psicolgicas (reduccin imbricaciones mdico-psicosociales, que subrayan el inters
de emociones como el miedo, la agresividad, la ansiedad, la de un enfoque global. A menudo, las lumbalgias implican
dramatizacin, y mejora de los trastornos del sueo). un cierto sufrimiento psquico que potencia el nivel del
dolor, lo que explica la discordancia entre la queja, la
DOLOR CRNICO Y TRATAMIENTO inecacia de los tratamientos analgsicos y el mantenimiento
PSIQUITRICO de una actividad relativamente elevada. Los conictos
La intervencin del psiquiatra en las enfermedades psquicos pueden preceder al episodio inicial causante de la
dolorosas crnicas es relevante por las imbricaciones lumbalgia, que acta como reveladora y conduce a la
mayores existentes entre los procesos somticos y los aparicin de sntomas somticos. De esta forma, coexisten
conictos psquicos. As, no resulta raro observar en la una columna lumbar irritativa y factores psicolgicos.
evolucin de una poliartritis reumatoide un sndrome
depresivo, y a la inversa, un trastorno psiquitrico puede VENTAJAS DE LAS CONSULTAS
manifestarse por sntomas dolorosos osteoarticulares o MULTIDISPLINARIAS DEL DOLOR
musculares. El dolor crnico tiene mltiples consecuencias, El tratamiento del dolor crnico slo se puede plantear
sobre todo en los planos interpersonal y sociolaboral, lo despus de haber realizado una evaluacin rigurosa, con
que acenta la repercusin del dolor sobre el anlisis minucioso de la semiologa fsica y psquica. Tanto
funcionamiento psquico. Por tanto, es fundamental tener la evaluacin como el tratamiento son multidimensionales y
una visin global de la persona que permita ir ms all pueden requerir la participacin de varias personas
del sntoma doloroso para tener una visin pertenecientes a distintas disciplinas.
medicopsicosocial. Esta visin global permite aplicar las Este enfoque multidisciplinar se basa en la estrecha
estrategias teraputicas mejor adaptadas para cada colaboracin entre los distintos participantes, evitando de este
paciente. El diagnstico de trastornos o modicaciones de modo opiniones sucesivas y contradictorias que obligan al
la personalidad permite reducir los factores de enfermo a ir de un mdico a otro. Cualquier dolor, sobre todo
mantenimiento que intervienen en los dolores crnicos, si es persistente, tiene una dimensin emocional y afectiva,
evita las exploraciones o intervenciones invasivas y con independencia de los mecanismos etiolgicos. En la fase
agravantes, y reduce las descompensaciones psiquitricas. de cronicidad, es difcil distinguir los factores psquicos
Es importante detectar un sndrome depresivo o trastornos desencadenantes de los secundarios. Este anlisis requiere a
de ansiedad que puedan interferir con el tratamiento, la menudo una consulta con el psiquiatra. Hay que buscar
calidad de vida y el proceso de cronicacin de los tambin factores de mantenimiento del dolor, en especial las
dolores. Algunos trabajos muestran que cerca del 50% de dimensiones psicosociales (situaciones social y laboral,
estos trastornos permanece desconocido por su forma de recursos econmicos, existencia de un accidente de trabajo
expresin atpica y somtica. Adems del sndrome consolidado o no, reconocimiento del dao, incluso de un
depresivo o de los trastornos de ansiedad, los cuadros perjuicio, conicto con el empresario, con una compaa de
complejos presentan otras dicultades diagnsticas. Un seguros, con una tercera persona, o con la Seguridad Social).
ejemplo es la depresin encubierta, donde los trastornos En ocasiones se requiere una entrevista con un asistente social.
somticos estn en primer plano, con trastornos del sueo,
astenia matinal, algias diversas, sin que el paciente se Una vez realizada la evaluacin, todos los que han
queje de tristeza o evoque una infravaloracin de s intervenido pueden hacer una sntesis. Si la evaluacin ha
mismo. Hay que buscar signos como el aislamiento social, sido multidisciplinar, se exponen y discuten las distintas
una incapacidad discordante con la clnica, irritabilidad, opiniones en una reunin de sntesis multidisciplinar. El
etc. La hiponcondra se caracteriza por una preocupacin objetivo nal es acordar una proposicin comn de
excesiva sobre el estado de salud del enfermo, que tiene la tratamiento, que debe ser concertada y coordinada por los
certeza de padecer una enfermedad grave. Existe un distintos participantes. Gracias a la coherencia de las
consumo abusivo de medicamentos en busca de consuelo. opiniones y de las proposiciones planteadas por los distintos
Con frecuencia, la relacin entre el mdico y el enfermo es interlocutores, el paciente tiene una idea clara de su
difcil, con una conducta reivindicativa e incluso hostil por problema y del proyecto teraputico al que se someter con
parte del enfermo, que se siente incomprendido. Como el una mayor conanza. Esta estrategia teraputica permite
paciente est convencido de que tiene una enfermedad combinar tcnicas medicamentosas, a menudo insucientes
somtica, rechaza la intervencin del psiquiatra. en esta fase, con tcnicas no medicamentosas y psicoterapia.
El cuestionario HAD, incluido en el documento de
evaluacin del dolor crnico de la ANAES, puede ser un ESPECIFICIDADES POR ENFERMEDAD
instrumento que permita la deteccin de los trastornos Fibromialgia
ansiosodepresivos. Asimismo puede servir como base para
discutir con el paciente la posibilidad de una entrevista La bromialgia es un sndrome que se caracteriza por dolores
con el psiquiatra. Esto debe hacerse con delicadeza, musculoesquelticos difusos, de origen desconocido, que se
explicndole al paciente la repercusin casi constante de asocian a quejas funcionales mltiples (fatiga, trastornos del

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E 14-608 Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
sueo, dolores abdominales, cefaleas, etc.) y a una exploracin cuando la artrosis es inoperable o se est a la espera de una
clnica normal, con excepcin de los puntos dolorosos intervencin, pueden emplearse analgsicos de accin
periarticulares y raqudeo [21] . El American College of central, como el tramadol o la morna [4]. Los AINE y/o las
Rheumatology estableci en 1990 unos criterios diagnsticos. inltraciones con corticoides se recomiendan sobre todo en
Se trata de una afeccin frecuente, con una prevalencia del los brotes congestivos. Un estudio efectuado con
2% en la poblacin general americana. Dicha prevalencia 68 pacientes durante 2 aos contra placebo ha conrmado
aumenta con la edad, y es superior al 7% en los 60-79 aos. un efecto analgsico superior de las inltraciones con
Existe un claro predominio femenino, que es del 80-90%. corticoides, tanto a corto como a largo plazo [48] . Las
Existen pocos tratamientos para esta afeccin. A excepcin del inltraciones de cido hialurnico tambin han demostrado
tramadol, ni los antiinamatorios ni los analgsicos son ser ms efectivas que el placebo, y comparables a los AINE
ecaces [24]. Los antidepresivos tricclicos (sobre todo la en la gonartrosis. Su efecto sobre el dolor resulta comparable
amitriptilina) slo son ecaces en el 30% de los casos, y a o superior a los corticoides locales.
corto plazo, por lo que no son el nico tratamiento de la
bromialgia, pues adems, los efectos secundarios son muy Lumbocitica
frecuentes y suelen obligar a interrumpir su adminis- Se abordarn dos situaciones: la lumbocitica aguda y la
tracin [56]. Algunos estudios controlados han probado la lumbocitica crnica. La lumbocitica tiene distintas
efectividad de los inhibidores de la recaptacin de la etiologas: por afeccin discal o artrsica, llamada
serotonina (citalopram y uoxetina). [56] Los corticoides y los lumbocitica comn, o por afeccin inamatoria, infecciosa
morfnicos son inecaces y estn desaconsejados. Algunos o tumoral, en cuyo caso se denomina lumbocitica
ensayos clnicos han podido demostrar la ecacia del sintomtica. En las formas agudas, cuando la radiculalgia es
tropisetron (inhibidor de los receptores 5HT-3 de intensa, un tratamiento breve con opioides fuertes puede
serotonina), de la hormona de crecimiento, del 5- aliviar con rapidez al paciente [57].
hidroxitriptfano y de la ketamina (antirreceptor
El tratamiento de la lumbocitica crnica suele ser ms
NMDA) [24]. Estos tratamientos an no se prescriben en la
difcil, ya que diversos factores interferirn en los factores
prctica cotidiana y siguen perteneciendo al mbito de la
orgnicos: factores psquicos, sociales, laborales, etc. Como
investigacin clnica. El tratamiento de la bromialgia es
el dolor se debe sobre todo a un mecanismo neuroptico,
difcil y, a menudo, decepcionante. Requiere una estrategia
adems de los analgsicos perifricos o centrales, se suelen
multidisciplinar que combine tratamientos medicamentosos
emplear coanalgsicos (antidepresivos, antiepilpticos).
y tcnicas no medicamentosas: psicoterapia, relajacin para
Entre las tcnicas no medicamentosas, la TENS tiene un
el control del estrs, ejercicios fsicos con entrenamiento
inters probado.
progresivo al esfuerzo, sioterapia suave y balneoterapia,
curas termales, educacin del paciente, terapias conductistas
y, en determinados casos, tcnicas de hipnosis. ANEXO 1.
DOCUMENTO DE LA AGENCIA NACIONAL
Osteoporosis DE ACREDITACIN Y EVALUACIN DE SALUD
PARA LA EVALUACIN DEL DOLOR CRNICO [1]
El control teraputico de los dolores de la osteoporosis
comprende un tratamiento farmacolgico y uno fsico. Medida de la intensidad del dolor
Durante la fase aguda de un aplastamiento vertebral, el (utilizar la escala 1, 2 o 3)
reposo en cama resulta indispensable, pero debe ser lo ms
corto posible y estar seguido de una sioterapia antlgica. Se proponen tres escalas para la medida de la intensidad
Como el reposo no elimina las crisis paroxsticas dolorosas del dolor. Basta con responder a una sola escala. Trate de
relacionadas con los cambios de postura, hay que prescribir rellenar la escala 1, en caso de dicultades intente rellenar
de forma sistemtica analgsicos de nivel II, o incluso de la 2, y en caso de dicultades rellene la 3.
nivel III [49]. En las fracturas vertebrales se suele administrar
calcitonina, humanizada o de salmn, todos los das durante Escala 1: escala visual analgica
2-3 semanas. Sobre esta prescripcin se han realizado Le proponemos utilizar una especie de termmetro del
algunos estudios controlados contra placebo que dolor que permite medir la intensidad del mismo.
demuestran una ecacia analgsica con independencia de la
La intensidad de su dolor puede denirse por una raya
va de administracin. La calcitonina tendra una accin
trazada sobre la escala, como en el ejemplo que aparece ms
analgsica central, mediada por el sistema opiceo
abajo.
endgeno [26]. Estudios abiertos han probado asimismo la
ecacia analgsica de los bifosfonatos inyectables
No hay dolor Dolor mximo
(pamidronato, clodronato), si bien carecen de APM [25]. Esta imaginable
efectividad aparece durante los primeros das despus de la
perfusin. Por ltimo, y en un nmero de casos muy
limitado, la sintomatologa dolorosa persiste a pesar de los Un extremo corresponde al dolor mximo imaginable:
distintos tratamientos. Se puede contemplar la posibilidad cuanto ms cerca est la raya de dicho extremo, ms fuerte es el
de una vertebroplastia, tcnica desarrollada en principio dolor.
para el tratamiento de angiomas vertebrales agresivos [17]. El otro extremo corresponde a no hay dolor: cuanto ms
cerca est la raya de dicho extremo, menos fuerte es el dolor.
Artrosis
Indique con una cruz o con una raya sobre la lnea el nivel
En 1998, la European League Against Rheumatism (EULAR) de su dolor para cada uno de los tres tipos de dolor.
public algunas recomendaciones para el tratamiento de la
Dolor en el momento actual:
gonartrosis [ 4 4 ] . Entre los analgsicos utilizados, el
paracetamol sigue siendo de primera eleccin, debido a su
No hay dolor Dolor mximo
bajo coste, su ecacia y su escasa toxicidad. Cuando el imaginable
paracetamol se muestra insuciente para aliviar el dolor, o

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Aparato locomotor E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
Dolor habitual desde los ltimos 8 das: Dolor habitual desde los ltimos 8 das:

No hay dolor Dolor mximo 0 1 2 3 4


imaginable
ausente leve moderado intenso extremadamente
intenso
Dolor ms intenso desde los ltimos 8 das:

No hay dolor Dolor mximo Dolor ms intenso desde los ltimos 8 das:
imaginable

0 1 2 3 4
Escala 2: escala numrica
ausente leve moderado intenso extremadamente
Marque aqu debajo la nota de 0 a 10 para describir la fuerza intenso
de su dolor para cada uno de los tres tipos de dolor. La nota
0 corresponde a no hay dolor. La nota 10 corresponde al
dolor mximo imaginable. ANEXO 2.
Dolor en el momento actual: CUESTIONARIO ABREVIADO DE SAINT-ANTOINE
Procede del documento para la evaluacin del dolor crnico
No hay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor de la ANAES [1].
dolor mximo
imaginable Los calicativos del dolor: ms abajo encontrar (Cuadro
5) una lista de palabras para describir el dolor. Para precisar
Dolor habitual desde los ltimos 8 das: el tipo de dolor que siente de modo habitual (desde los
ltimos 8 das). Responda poniendo una cruz en la
No hay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor respuesta correcta.
dolor mximo
imaginable
ANEXO 3.
ESCALA DE LA REPERCUSIN EMOCIONAL
Dolor ms intenso desde los ltimos 8 das:
Procede del documento de la ANAES para la evaluacin del
No hay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor
dolor crnico [1].
dolor mximo Los mdicos saben que las emociones tienen un papel
imaginable
relevante en la mayora de las enfermedades. Si su mdico
conoce las emociones que usted siente, podr ayudarle
Escala 3: escala verbal simple mejor. Este cuestionario (Cuadro 6) ha sido concebido para
Para precisar la intensidad de su dolor, responda marcando la que su mdico se pueda familiarizar con lo que usted siente
respuesta correcta para cada uno de los tres tipos de dolor. en el plano emotivo. No preste atencin a las cifras y letras
Dolor en el momento actual: que guran a la izquierda del cuestionario. Lea cada serie
de preguntas y subraye la respuesta que exprese mejor lo
que ha sentido durante la ltima semana. No tarde
0 1 2 3 4
demasiado en responder, ya que su reaccin inmediata ser
ausente leve moderado intenso extremadamente probablemente ms acertada que una respuesta muy
intenso
meditada.

Cuadro 5. Cuestionario abreviado de Saint-Antoine.

0 ausente 1 leve 2 moderado 3 fuerte 4 extremadamente fuerte


no un poco moderadament mucho extremadamente

Punzadas

Penetrante

Descargas elctricas

Pualada

Atenazante

Tirn

Quemazn

Hormigueos

Pesadez

Extenuante

Angustiante

Obsesivo

Insoportable

Enervante

Exasperante

Deprimente

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Cuadro 6. Escala de la repercusin emocional.

Me siento tenso o nervioso:


3 Casi todo el tiempo
2 A menudo
1 De vez en cuando
0 Nunca
Disfruto con las mismas cosas que antes:
0 S, lo mismo
1 No tanto
2 Slo un poco
Casi nada
Tengo una sensacin de miedo, como si algo horrible fuera a ocurrirme:
3 S, muy claramente
2 S, pero no es grave
1 Un poco, pero no me preocupa
0 En absoluto
Ro con facilidad y veo el lado bueno de las cosas:
0 Igual que antes
1 No tanto como antes
2 Realmente menos que antes
3 En absoluto
Me preocupo:
3 Muy a menudo
2 Bastante a menudo
1 Ocasionalmente
0 Muy ocasionalmente
Estoy de buen humor:
0 Nunca
1 Raramente
2 Bastante a menudo
3 La mayor parte del tiempo
Puedo permanecer sentado tranquilamente, sin hacer nada, y sentirme relajado:
3 S, pase lo que pase
2 S, generalmente
1 Raramente
0 Nunca
Tengo la impresin de funcionar en cmara lenta:
0 Casi siempre
1 Muy a menudo
2 A veces
3 Nunca
Tengo sensacin de miedo y de nudo en el estmago:
3 Nunca
2 A veces
1 Bastante a menudo
0 Muy a menudo
Ya no me interesa mi aspecto:
0 Nada en absoluto
1 No le presto la atencin que debera
2 Puede que ya no le preste atencin
3 Le presto la misma atencin que antes
No puedo estarme quieto:
3 Si, as es
2 Un poco
1 No tanto
0 En absoluto
Me pongo contento antes de hacer algunas cosas:
0 Igual que antes
1 Un poco menos que antes
2 Mucho menos que antes
3 Casi nunca
Tengo sensaciones sbitas de pnico:
3 Realmente muy a menudo
2 Bastante a menudo
1 No muy a menudo
0 Nunca
Puedo disfrutar de un buen libro, o de un programa de radio o de televisin:
0 A menudo
1 A veces
2 Raramente
3 Muy raramente
A D

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