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Cirugía de las complicaciones

de las pancreatitis agudas
O. Risse, C. Arvieux, J. Abba, C. Létoublon

Las pancreatitis agudas graves se caracterizan por la existencia de tres fases: una fase
precoz, en la que la respuesta sistémica inflamatoria predominante se acompaña de
insuficiencias orgánicas y donde se forman zonas de necrosis, aunque suelen perma-
necer estériles; una fase intermedia, pasados 15 días del inicio de la enfermedad, que
conlleva un riesgo de infección de las zonas de necrosis; y una fase tardía, varias sema-
nas después del inicio de la enfermedad, donde se pueden desarrollar seudoquistes. En
la fase precoz de la pancreatitis no se suele operar el páncreas, aunque muchas compli-
caciones viscerales pueden requerir una cirugía urgente: necrosis intestinal, hemorragia,
síndrome compartimental abdominal. La segunda fase es la del tratamiento de las zonas
de necrosis infectada. Las necrosectomías deben limitarse a la resección de los fragmentos
necróticos que se desprenden de forma espontánea. Se realizan por accesos y métodos
adaptados al grado de infección y de gravedad del paciente, así como a la localización de
las lesiones. Esta segunda fase puede requerir un tratamiento multidisciplinario radioló-
gico, quirúrgico y, en ocasiones, endoscópico mediante técnicas mínimamente invasivas
si es posible o en ocasiones convencionales, por laparotomía o por un acceso retroperi-
toneal. La tercera fase es la del tratamiento de los seudoquistes sintomáticos y se realiza
por vía endoscópica como primera elección.
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Palabras clave: Pancreatitis aguda; Necrosectomía; Retroperitoneoscopia;

Cirugía mínimamente invasiva; Síndrome compartimental abdominal; Seudoquiste

Plan ■ Tratamiento de los seudoquistes pospancreatitis

agudas 9
■ Introducción 1 Procedimientos comunes a las distintas técnicas
quirúrgicas 10
■ Cirugía en la fase precoz de la pancreatitis aguda Drenaje externo 10
grave 2 Derivaciones quistodigestivas por laparotomía 11
Colangitis aguda 2 Derivaciones laparoscópicas 12
Isquemia intestinal 2
■ Estenosis digestivas 13
Síndrome compartimental abdominal 2
Hemorragia y seudoaneurisma 2 ■ Conclusión 13
Pancreatitis aguda por obstrucción del asa aferente
tras gastrectomía seguida de una anastomosis
gastroyeyunal (Billroth II) 2
Procedimientos asociados en caso de laparotomía en la  Introducción
fase precoz 3
■ Tratamiento de las zonas de necrosis infectada 3 Las pancreatitis agudas graves son pancreatitis necro-
Indicaciones 3 santes que constituyen el 10% de las pancreatitis agudas
Necrosectomía por laparotomía con acceso en Europa. Su mortalidad es del 7-38% [1, 2] . El falle-
transperitoneal 4 cimiento puede producirse durante dos fases distintas:
Drenajes tras necrosectomía convencional 5 durante la fase precoz, la respuesta sistémica inflamatoria
Necrosectomía por laparotomía con acceso (aunque no infecciosa) puede causar insuficiencias orgáni-
retroperitoneal 6 cas graves, pero la necrosis se desarrolla de forma silente.
Necrosectomías quirúrgicas mínimamente invasivas 7 La segunda fase se produce después de unos 15 días de
evolución y la mortalidad corresponde en la mayoría de

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 29 > n◦ 1 > febrero 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(13)63394-2
E – 40-885  Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas
los casos a las consecuencias sistémicas de la infección
de la necrosis pancreática. La dificultad terapéutica de la
pancreatitis aguda necrosante es muy variable según estas
dos fases. Se les puede añadir una tercera fase tardía, varias
semanas después del comienzo de la enfermedad, marcada
esencialmente por el desarrollo de los seudoquistes, cuyo
tratamiento se realiza en un contexto muy distinto.
 Cirugía en la fase precoz
de la pancreatitis aguda
grave
Durante esta fase, la necrosis pancreática suele ser
estéril, está muy adherida al páncreas y su resección es
hemorrágica. En este estadio, no hay indicación de necro-
sectomía ni de pancreatectomía. Sin embargo, existen
varias indicaciones quirúrgicas. El acceso de elección para
el tratamiento de estas complicaciones precoces de la
pancreatitis aguda es la laparotomía media. En estas inter-
venciones no se debe intentar operar el páncreas: hay que
limitarse a colocar drenajes pasivos en contacto con él
si se puede acceder con facilidad a la trascavidad de los
epiplones.
Colangitis aguda
El diagnóstico de colangitis aguda se plantea cuando se
sospecha una enfermedad litiásica, si existe una retención
biliar y si ésta se agrava en las primeras horas. Si se sos-
pecha una colangitis asociada a una pancreatitis aguda,
se instaura un tratamiento antibiótico. Si éste fracasa, se
puede realizar un drenaje endoscópico por cateterismo
retrógrado y esfinterotomía biliar, sobre todo en los prime-
ros días de evolución de la pancreatitis aguda. Si esto no
fuese posible, la colangitis se trata por drenaje radiológico
o, sobre todo, quirúrgico del colédoco. En un contexto
inflamatorio, el acceso clásico del colédoco puede ser difí-
cil y es posible que el procedimiento deba limitarse a un
simple drenaje de la vía biliar, bien con un dren trans-
cístico de gran calibre o bien con un tubo de Kehr, sin
pretender la desobstrucción completa de la vía biliar.
Isquemia intestinal
La isquemia del colon o del intestino delgado se pro-
duce en el 10% de las pancreatitis agudas necrosantes [3, 4] ,
cifras que son superiores en las series de autopsias [5] . Se
debe sobre todo a trombosis vasculares peripancreáticas
inflamatorias y a una afectación microvascular (enteritis
necrosante), que puede verse favorecida por un síndrome
compartimental abdominal. La semiología clínica o radio-
lógica no es siempre evidente. En la mayoría de los casos,
la isquemia digestiva se manifiesta por un deterioro del
estado del paciente: aumento del dolor abdominal, estado
séptico, acidosis, incremento de la proteína C reactiva
(CRP) y, más tarde, insuficiencia renal. En estas circuns-
tancias, la laparotomía media exploradora puede estar
indicada. Las técnicas de resección intestinal en las pan-
creatitis no presentan aspectos específicos. La realización
de una ostomía es la norma, porque el proceso patogénico
del infarto puede continuar su evolución tras la interven-
ción. Los cuadros de insuficiencia hemodinámica o respi-
ratoria, frecuentes en estos pacientes, suelen ser una con-
traindicación para la laparoscopia exploradora, que ade-
más puede ser difícil e incompleta, debido a la infiltración
retroperitoneal, a la presencia de un síndrome comparti-
mental abdominal inicial o al íleo presente en esta fase
de la pancreatitis aguda. En caso de isquemia limitada del
tubo digestivo, se puede proponer una nueva laparotomía
de revisión sistemática 24 horas después. Las porciones
intestinales seccionadas y grapadas se pueden dejar en el
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
abdomen. La realización de una ostomía o el posible resta-
blecimiento de la continuidad se realizan durante la ciru-
gía de revisión. Cuando la vitalidad del colon es dudosa,
es sensato efectuar una ileostomía de protección [6] .
Síndrome compartimental abdominal
Las pancreatitis agudas graves se caracterizan por la
formación de un voluminoso tercer espacio por infiltra-
ción masiva del retroperitoneo, por la ascitis y por un
íleo [7, 8] ; este aumento del volumen del abdomen puede
llegar hasta la aparición de un síndrome compartimen-
tal abdominal, debido a la hiperpresión en el abdomen.
Este síndrome se sospecha por la presencia de meteorismo
abdominal, oliguria y dificultad respiratoria. Es frecuente
en las pancreatitis agudas graves, siempre es mortal si no
se instaura un tratamiento adecuado y provoca una mor-
talidad precoz en al menos el 50% de los pacientes que
lo desarrollan. Por este motivo, es indispensable medir la
presión intravesical en estos pacientes. La presión vesi-
cal normal es inferior a 8 mmHg. Cuando las cifras son
superiores o iguales a 15 mm, el tratamiento médico es
obligatorio (reanimación hipovolémica, diuréticos). Si el
paciente no mejora o si la presión es muy elevada (supe-
rior o igual a 20 mm), se debe realizar una laparostomía
urgente asociada a una laparostomía aspirativa (sistema
vacuum pack) [9–11] .
Hemorragia y seudoaneurisma
Las hemorragias intraperitoneales o digestivas se produ-
cen en alrededor del 5% de las pancreatitis agudas [12, 13] y
conllevan un empeoramiento notable del pronóstico, que
duplica o triplica la mortalidad [12, 13] . Las hemorragias
intraperitoneales se deben sobre todo a lesiones difusas
en la necrosis pancreática, rupturas esplénicas espontá-
neas y rupturas de seudoaneurismas [13] . Sin embargo, los
seudoaneurismas se descubren en la mayoría de los casos
de forma fortuita en la tomografía computarizada (TC)
abdominal. Se deben tratar preferentemente mediante
embolización [12, 13] , porque el tratamiento quirúrgico es
difícil y conlleva una mortalidad elevada.
Pancreatitis aguda por obstrucción
del asa aferente tras gastrectomía
seguida de una anastomosis
gastroyeyunal (Billroth II)
Esta causa de pancreatitis aguda es muy infrecuente
y responde a etiologías diversas: vólvulo, oclusión por
brida o herniación del asa aferente, recidiva de un tumor
gástrico con oclusión del asa aferente, litiasis biliar [14–17] .
Debe sospecharse de forma sistemática en cualquier
paciente hospitalizado por una pancreatitis aguda y en
quien se haya realizado una gastrectomía, con indepen-
dencia de la causa. Es un cuadro similar a algunos modelos
de pancreatitis experimental en animales, consistentes en
ligar el duodeno a nivel proximal y distal a la papila. A
continuación se produce un reflujo séptico a presión hacia
el páncreas, que provoca con rapidez una pancreatitis
y una insuficiencia multivisceral gravísima. Es obligato-
rio realizar una intervención urgente para suprimir el
mecanismo etiológico de la oclusión del asa aferente:
degastrogastrectomía en caso de recidiva de un cáncer en
el asa aferente, extracción del cálculo intraduodenal y, en
caso de vólvulo, resección del exceso de asa aferente o
fijación distal de la anastomosis gastroyeyunal mediante
una anastomosis yeyunoyeyunal de tipo Braun [14] . Se ha
descrito un caso de tratamiento endoscópico [18] .

Procedimientos asociados
en caso de laparotomía
en la fase precoz
En esta fase de la enfermedad, hay que colocar una
sonda enteral o realizar una yeyunostomía de alimen-
tación. Es indispensable garantizar una alimentación
enteral de calidad, que es mejor que la alimentación
parenteral y presenta una morbilidad menor, incluso
durante varios meses si es preciso, hasta que el paciente
reanude la alimentación normal y recupere un estado
nutricional correcto. Se debe realizar una yeyunostomía
durante una laparotomía, evitando al máximo las fístu-
las alrededor del drenaje (trayecto submucoso, fijación
al peritoneo), porque pueden asociarse a complicaciones
sépticas.
En caso de pancreatitis biliar, se puede aprovechar una
laparotomía en la fase precoz para realizar una colecis-
tectomía como profilaxis de un episodio posterior de
pancreatitis. Si la colecistectomía parece fácil, se puede
realizar en la misma intervención. Si es posible, debe aso-
ciarse, a la colocación de un dren transcístico en caso de
ictericia. La contaminación de las zonas de necrosis por las
bacterias biliares no se descarta. En estas pancreatitis gra-
ves, se aconseja diferir la colecistectomía varias semanas
para reducir su morbilidad.
“ Punto importante
Durante la fase inflamatoria, la necrosis pancreá-
tica suele ser estéril, está adherida al páncreas
y su resección conlleva un riesgo elevado de
hemorragia. Aunque no existe una indicación
de necrosectomía ni de pancreatectomía en este
estadio, el cirujano debe conocer las escasas indi-
caciones quirúrgicas, que para algunos autores son
obligatorias.
• Indicaciones de extrema urgencia
◦ Pancreatitis aguda por obstrucción del asa
aferente tras gastrectomía seguida de una
anastomosis gastroyeyunal (Billroth II)
◦ Síndrome compartimental abdominal
demostrado
◦ Isquemia o perforación intestinal
◦ Hemorragia y seudoaneurisma si fracasa la
embolización
• Otras indicaciones
◦ Colangitis aguda si fracasa el drenaje endos-
cópico por cateterismo
◦ Sospecha de síndrome compartimental abdo-
minal
◦ Sospecha de isquemia o de perforación intes-
tinal
 Tratamiento de las zonas
de necrosis infectada
Indicaciones
El diagnóstico de la necrosis pancreática se establece
mediante la angio-TC. Se manifiesta al principio por
un defecto de realce pancreático más o menos extenso.
La isquemia observada puede resolverse. Si evoluciona
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas  E – 40-885
hacia la necrosis, se instaura una licuefacción de forma
progresiva. La infección de esta necrosis pancreática o
peripancreática se produce en cerca del 70% de los casos
de pancreatitis aguda necrosante, por lo general a par-
tir de la tercera semana de evolución. No existe ningún
método demostrado para reducir este riesgo de infección,
salvo la instauración precoz de una alimentación enteral
continua [19] .
El diagnóstico de la infección de la necrosis, que se sos-
pecha por los signos clínicos y biológicos de infección
profunda, se basa en la punción con aguja fina, guiada por
ecografía o TC, así como por la bacteriología del líquido
obtenido. Si éste es claro, el radiólogo retira la aguda,
pero si es purulento, se deja colocado un drenaje percutá-
neo. La TC puede mostrar signos indirectos de infección,
como la aparición de gas en las zonas necróticas o un
halo inflamatorio más marcado alrededor de las zonas
de densidad líquida, lo que permite sospechar una abs-
cedación. Hay que diferenciar los abscesos, que se pueden
curar mediante un simple drenaje percutáneo radioló-
gico, de la necrosis infectada, que contiene secuestros no
accesibles a un tratamiento antibiótico y cuyo tamaño
es demasiado grande para evacuarlos por un drenaje
radiológico.
El tratamiento de la necrosis infectada es intervencio-
nista, pues un tratamiento antibiótico exclusivo pocas
veces es eficaz y se ha puesto en duda en un ensayo alea-
torizado [20, 21] . El conjunto de las técnicas endoscópicas o
quirúrgicas actuales tiene como objetivo realizar la resec-
ción de todos los tejidos necróticos infectados y evacuar
las colecciones abscedadas no accesibles por un acceso
radiológico, limitando al máximo las secuelas parietales
y la agresión a la cavidad abdominal. Se debe dar priori-
dad a la cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, los
accesos dependen del estado del paciente y de la loca-
lización de las zonas infectadas; pueden ser múltiples,
con una combinación de técnicas quirúrgicas conven-
cionales y de técnicas mínimamente invasivas, e incluso
de técnicas endoscópicas transgástricas, que no se deta-
llarán en este artículo y que podrían ser muy eficaces
cuando se desarrollen materiales adecuados. Al igual que
sucede en la fase precoz de la enfermedad, las pancrea-
tectomías no están indicadas, debido a que su elevada
mortalidad. Lo ideal es proponer un tratamiento eficaz
en una única intervención, si es posible, mínimamente
invasiva, y asociarla a una colecistectomía en la misma
intervención en caso de pancreatitis biliar. Cuanto mayor
es el control del estado séptico del paciente con un drenaje
radiológico complementado con antibióticos, mayor pro-
babilidad hay de que la necrosis se ablande, que pierda sus
adherencias a los tejidos viables y que permita realizar un
procedimiento de resección único y no hemorrágico [22, 23] .
Por el contrario, un paciente muy séptico, no contro-
lado con un tratamiento médico y radiológico o incluso
con insuficiencias orgánicas, debe operarse sin esperar
a un período más favorable para la necrosectomía. Es
frecuente que las necrosectomías deban repetirse en las
semanas posteriores, pues la ablación precoz de la necro-
sis hacia la 3a semana suele ser incompleta por su carácter
hemorrágico y porque los tejidos necróticos aún están
muy adheridos a los tejidos viables.
En la práctica, es muy infrecuente que se deba realizar
una intervención precoz en el tratamiento de las pancrea-
titis agudas graves. En la mayoría se realiza un tratamiento
médico y una reanimación activa. La intervención quirúr-
gica (necrosectomía) debe realizarse cuando la necrosis se
infecta. En nuestra práctica, es infrecuente que se efec-
túe por laparotomía, en cuyo caso, después se coloca un
drenaje de Mikulicz [24] combinado con una laparostomía
mediante apósito con sistema de aspiración. En nuestra
opinión, la estrategia más eficaz es la combinación de un
drenaje mediante radiología intervencionista que, si no
tiene una eficacia inmediata, se sigue de una necrosec-
tomía videoasistida percutánea (aprovechando el drenaje
3
E – 40-885  Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas

Figura 1. Vías de acceso del tratamiento quirúrgico de las

complicaciones de la pancreatitis aguda: incisión bisubcostal o
laparotomía media. Figura 2. Abertura de la trascavidad de los epiplones por sec-
ción del ligamento gastrocólico; necrosectomía con pinza de
Bassuet.
colocado). Ésta es una técnica mínimamente invasiva que
en nuestra opinión es un progreso terapéutico interesante.
Desde hace varios años, diversos autores han descrito su
experiencia de la necrosectomía con técnicas mínima-
mente invasivas [25–35] . Aunque no existen estudios aleato-
rizados que demuestren la superioridad de estas técnicas
respecto a la necrosectomía por laparotomía, varios artí-
culos han descrito resultados interesantes. En un estudio
retrospectivo que englobaba a 137 pacientes operados por
una necrosis infectada de forma convencional o mediante
necrosectomía mínimamente invasiva retroperitoneal,
Raraty observó que los factores de mortalidad postopera-
toria en un análisis multifactorial eran la edad, la insufi-
ciencia orgánica preoperatoria y la ausencia de utilización
de la necrosectomía mínimamente invasiva por acceso
retroperitoneal. Este autor defiende el uso de esta técnica
como primera elección (72% de los casos en su serie) [1] .

Necrosectomía por laparotomía con

acceso transperitoneal
La necrosectomía por laparotomía es el tratamiento
clásico de la necrosis pancreática infectada. Su ventaja
principal es que permite la exploración completa de la
celda pancreática y de las zonas de necrosis a distancia,
pero también de toda la cavidad peritoneal. La resecciones
intestinales y la colecistectomía son fáciles de realizar por
este acceso. Sus inconvenientes son la contaminación de
la cavidad peritoneal por la infección retroperitoneal, el
íleo postoperatorio más marcado que en los accesos retro-
peritoneales, el riesgo de fístula digestiva y las secuelas
parietales abdominales según el tipo de drenaje utilizado.
Colocación del paciente e incisión
El paciente se coloca en decúbito supino, con los
brazos en abducción a 90◦ , bajo anestesia general. El
campo quirúrgico es amplio y desciende a nivel lateral lo
más bajo posible en los flancos. El acceso a la necrosis se
guía por las imágenes de TC recientes. La vía de acceso
preferente en esta fase de la pancreatitis es subcostal,
adaptada a la difusión de la necrosis en caso de afectación
supramesocólica pura, pero una difusión de la necrosis
infectada hacia abajo o la necesidad de efectuar una
resección intestinal puede hacer que se opte por una
laparotomía media (Fig. 1).
Figura 3. Acceso transmesocólico de la necrosis peripancreá-
tica. Durante este acceso, se debe evitar desvascularizar el colon
transverso.
Acceso a la necrosis infectada
y necrosectomía
La infiltración edematosa secundaria a la pancreatitis y
a su sobreinfección hace que las vísceras se vuelvan frá-
giles y rígidas. La disección debe ser prudente para evitar
una lesión digestiva. El acceso al páncreas izquierdo se
realiza preferentemente a través del ligamento gastrocó-
lico (Fig. 2), pero a menudo existen adherencias estrechas
entre el estómago y el colon transverso. Si el acceso es
difícil, también se puede pasar a través del mesocolon
transverso cerca de su raíz izquierda, por delante de la
vena mesentérica inferior, sobre todo cuando suele obser-
varse una zona de necrosis que puede atravesarse con el
dedo (Fig. 3). La forma menos traumática de realizar la
disección consiste en emplear el dedo y el aspirador, con
abundante irrigación. Las pinzas atraumáticas permiten
fragmentar las fibras que se resisten, pero también pue-
den desgarrar las venas. Hay que explorar toda la cavidad
pancreática por la abertura que se haya podido realizar.

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 4. Técnica de lavado cerrado: el ligamento gastrocólico
se cierra cuidadosamente para evitar que el líquido del lavado se
difunda a la cavidad peritoneal.
La necrosectomía del lado de la cabeza del páncreas
puede requerir un acceso específico por descenso del
ángulo cólico derecho, abertura del ligamento gastrocó-
lico a la derecha e incluso una maniobra de Kocher. El
acceso a las zonas de necrosis mesentéricas se realiza de
forma directa por abertura del mesenterio, mientras que
el de las zonas de necrosis prerrenales o perirrenales se
efectúa por despegamiento del colon a la izquierda o a la
derecha.
Drenajes tras necrosectomía
convencional
La infección de los tejidos contiguos a la necrosis o la
persistencia de zonas desvitalizadas no extirpables jus-
tifica la colocación sistemática de un dren. Se pueden
utilizar varios sistemas de drenaje, pero hay que planifi-
car las necrosectomías subsiguientes, colocando el sistema
que sea tanto el más adecuado para realizar con facilidad la
necrosectomía, como el menos molesto para el paciente y
el personal asistencial. En la literatura, se describen dos
principios contrapuestos: el de drenaje-lavado con alto
flujo y el de drenaje por capilaridad.
Drenaje y lavado con abdomen cerrado
El objetivo de estos sistemas consiste en completar
la necrosectomía mediante lavados del lecho para arras-
trar los fragmentos tisulares que se «resistieron» durante
la intervención. Se colocan drenes de gran calibre y de
doble vía en todas las zonas de necrosectomías; las zonas
donde sólo existía un absceso se pueden drenar mediante
drenajes pasivos, como las láminas multitubuladas, que
se exteriorizan por contraincisiones en los flancos, evi-
tando en la medida de lo posible su paso por el nivel
inframesocólico para limitar el riesgo de fístula digestiva
por erosión de la pared del tubo digestivo en las sema-
nas posteriores. La pared abdominal se cierra de forma
convencional.
El lavado cerrado es una técnica de lavado a muy alto
flujo de la trascavidad de los epiplones, en la que se intro-
ducen estos drenes por contraincisiones, tras lo que dicha
trascavidad se cierra de forma hermética para impedir la
peritonitis por difusión del líquido de lavado (Fig. 4). El
inconveniente principal de este tipo de drenaje, aparte
de la laboriosidad de los cuidados, es la dificultad para
realizar necrosectomías repetidas, aunque sus partidarios
afirman que son infrecuentes [2, 36, 37] .
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas  E – 40-885
Figura 5. Drenaje capilar de tipo Mikulicz con sistema de dre-
naje para aspirar en caso de exudado demasiado abundante o
para humedecer las mechas si es preciso y con una bolsa para
garantizar la retirada completa de las mechas.
Drenaje de tipo Mikulicz o pancreatostomía
Se basa en la creación de una columna de drenaje por
capilaridad y, en ocasiones, en lograr la hemostasia, lo
que conserva y prepara las necrosectomías reiteradas oca-
sionales [24] . Un único módulo suele ser suficiente, pero
se pueden colocar varias columnas. Las bolsas de Miku-
licz y las mechas suelen colocarse a través del ligamento
gastrocólico y se exteriorizan por la laparotomía, que sólo
se cierra en parte con el fin de dejar un orificio parietal
no estenosante para el módulo (Fig. 5). Su parte exte-
riorizada debe estar seca y quedar al aire libre bajo un
arco. La colocación de un pequeño dren central de tipo
redón permite aspirar el exceso de líquidos en los prime-
ros días si el módulo se ve «desbordado». En los casos
favorables, donde la producción de líquido es limitada
y/o la situación está controlada, se puede comenzar una
retirada progresiva de las mechas y de la bolsa a los 6-8
días, bajo sedación a la cabecera del paciente, dejando un
dren tubular cuando se retire la bolsa (a los 10-13 días).
Cuando resulte evidente que la necrosectomía ha sido
incompleta y/o cuando la situación clínica lo justifique,
se debe realizar una reexploración bajo anestesia general
en el quirófano: después de retirar el módulo, se puede
completar la necrosectomía a través del trayecto del sis-
tema de Mikulicz y colocar un nuevo módulo (a menudo,
más pequeño).
En la experiencia de los autores, este tipo de drenaje es
muy eficaz y es un complemento muy útil de la necro-
sectomía por laparotomía cuando esta vía de acceso es
obligatoria. Sigue presentando muchos inconvenientes,
como la laboriosidad de los cuidados de enfermería, el
riesgo probablemente mayor de fístulas cólicas, así como
el desarrollo posterior de eventraciones. Esto justifica la
utilización de una técnica de Mikulicz modificada por la
adición de un apósito parietal con sistema de aspiración.
Técnica de Mikulicz asociada a un apósito
con sistema de aspiración
Las laparostomías mediante apósito con sistema de
aspiración suelen utilizarse en cirugía digestiva para tratar
o prevenir el síndrome compartimental abdominal [38] . Su
asociación con una columna de drenaje de Mikulicz [24]
pretende permitir un drenaje eficaz por aspiración y no
por evaporación, lo que se traduce en una mayor comodi-
dad para el paciente respecto a las otras laparostomías, así
como en una disminución considerable de los cuidados
5
E – 40-885  Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas

A B

C D

E
Figura 6. Paciente de 77 años, hospitalizado en reanimación por un shock séptico con síndrome compartimental abdominal (SCA)
con una presión intravesical de 25 cmH2 O e insuficiencia multivisceral. La TC abdominal aporta pocos datos, salvo una dilatación del
conducto colédoco. Se sospechó una pancreatitis aguda (hiperlipasemia). Se realizó una laparotomía urgente, que confirmó el SCA. Se
trató mediante descompresión abdominal con cierre asistido por vacío (VAC) y dren transcístico. Al tercer día, la tomografía computarizada
(TC) abdominal con contraste confirmó la presencia de una necrosis pancreática con varias zonas necrosadas. Se llevó a cabo una segunda
laparotomía para cambiar el VAC. El 5◦ día, se efectuó una nueva laparotomía. El postoperatorio se caracterizó por la persistencia del
shock séptico asociado a la necrosis pancreática, una hemorragia digestiva por una úlcera gastroduodenal y complicaciones médicas
múltiples (insuficiencia renal aguda, traqueotomía percutánea, infección del catéter de la vía venosa central). Fueron necesarias varias
reintervenciones quirúrgicas. El paciente experimentó una mejoría progresiva y recibió el alta a los 115 días.
A. Reintervención al 5◦ día. Persistencia de la necrosis pancreática.
B. Colocación de una bolsa de Mikulicz, de una mecha y de un pequeño drenaje a nivel inframesocólico.
C. Bolsa para intestino delgado en contacto con las asas intestinales con un orificio central para que pueda pasar la bolsa.
D. Relleno de la cavidad con compresas y colocación de un dren que se conecta al sistema de aspiración.
E. Colocación de un apósito adhesivo y conexión de los dos drenes a la aspiración, creando un «Miku-VAC».

de enfermería. Cuando se acopla a un sistema aspirativo Necrosectomía por laparotomía con

portátil, este tipo de apósito con sistema de aspiración per-
mite incluso la movilización precoz del paciente (Fig. 6). acceso retroperitoneal
En nuestra práctica, ha sustituido a la técnica de Mikulicz El acceso retroperitoneal tiene las ventajas teóricas de
convencional. no contaminar la cavidad peritoneal con el contenido

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 7. Acceso retroperitoneal izquierdo del páncreas: inci-
sión en el eje del 11◦ espacio intercostal.
Figura 8. Acceso retroperitoneal izquierdo del páncreas: sec-
ción de los músculos anchos sin abertura peritoneal.
séptico del retroperitoneo y de limitar el íleo postoperato-
rio respecto a las laparostomías. Se ha descrito sobre todo
para el acceso izquierdo de la celda pancreática.
El paciente, sometido a anestesia general, se coloca en
decúbito supino lateralizado con un rodillo bajo la fosa
lumbar. El brazo del lado de la necrosectomía se sitúa
por delante de la cabeza del paciente sobre un arco o un
apoyabrazos (Figs. 7 a 11).
El acceso por laparotomía subcostal se realiza por una
incisión de 10-15 cm de largo, justo por delante de la 12a
costilla. Después de seccionar los músculos anchos, no se
abre el peritoneo, que se rechaza en sentido anterome-
dial con una torunda montada, lo que permite acceder al
páncreas en el lado de la incisión, pasando por delante del
riñón. El acceso se facilita en gran medida siguiendo el tra-
yecto de un drenaje bien colocado mediante TC los días o
semanas precedentes. Después de eliminar los secuestros
necróticos infectados, la incisión se cierra parcialmente
en la parte anterior, dejando un paso para los sistemas de
drenaje en la parte posterior.
Su inconveniente es que es difícil de realizar porque
el trayecto es estrecho y no permite una exploración de
la cavidad abdominal. Sería un acceso de elección en los
pacientes operados varias veces del abdomen, sobre todo
en las semanas previas, pero se utiliza muy poco en la
práctica [39, 40] . Se ha descrito sobre todo para el acceso
izquierdo de la celda pancreática.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas  E – 40-885
Figura 9. Acceso retroperitoneal izquierdo del páncreas: el
plano de disección pasa entre la celda renal por detrás y el saco
peritoneal por delante.
Figura 10. Acceso retroperitoneal izquierdo del páncreas: el
peritoneo se rechaza en sentido anterosuperior. Progresión en
sentido medial, pasando por delante de la celda renal y por detrás
del colon, hasta la necrosis pancreática.
Necrosectomías quirúrgicas
mínimamente invasivas
Necrosectomía por retroperitoneoscopia
La necrosectomía por retroperitoneoscopia es una
variante mínimamente invasiva del acceso retroperito-
neal por laparotomía subcostal. Salvo el tamaño de la
incisión (6 cm), la colocación y el acceso son idénticos. El
material específico es un mediastinoscopio o un endosco-
pio. Se deja colocado un drenaje de doble vía al final de la
intervención para permitir las irrigaciones-lavados [41] .Se
han descrito retroperitoneoscopias con insuflación de
CO2 [34] .
Necrosectomía videoasistida percutánea
La necrosectomía videoasistida percutánea consiste en
utilizar el trayecto de un drenaje de gran calibre colocado
previamente en el centro de la zona infectada, en la mayo-
ría de los casos de forma percutánea guiada por TC por vía
lumbar izquierda y, en menos ocasiones, al final de una
intervención quirúrgica previa.
7
E – 40-885  Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas
Figura 11. Vista en corte anatómico de la necrosectomía retro-
peritoneal.
Figura 12. Colocación para realizar una necrosectomía percu-
tánea retroperitoneal izquierda. Si se efectúa una colecistectomía
laparoscópica en la misma intervención, los miembros inferio-
res pueden colocarse en abducción sobre los estribos (posición
francesa) o no (posición americana). A continuación, la mesa se
inclina a la izquierda para volver a situar el abdomen en horizon-
tal.
Colocación del paciente
Para el acceso izquierdo de la cavidad pancreática (que
es el que siempre realizan los autores de este artículo),
el paciente se coloca en decúbito supino, bajo aneste-
sia general y con el flanco izquierdo sobreelevado lo
suficiente mediante un campo enrollado para liberar el
drenaje retroperitoneal colocado previamente. El brazo
derecho se sitúa a 90◦ , fuera del campo quirúrgico y
el brazo izquierdo se fija por delante de la cabeza del
paciente, sobre un arco o un apoyabrazos. El paciente se
fija con topes a la izquierda, a nivel de la pelvis y del tórax,
para poder inclinar la mesa a la izquierda, lo que permite la
evacuación espontánea del líquido de lavado y trabajar al
aire libre con una visión mejor (Fig. 12). Siempre se utiliza
una manta de calentamiento, así como campos plastifica-
dos impermeables, que se fijan bajo el drenaje, para evitar
la pérdida de calor asociada a la fuga del líquido de irriga-
ción. El campo quirúrgico engloba todo el abdomen, para
permitir una conversión a laparotomía en caso de dificul-
tades o la realización de una colecistectomía laparoscopia
durante la misma anestesia.
La columna de laparoscopia se sitúa a la derecha del
paciente, frente al cirujano, que se dispone a la izquierda,
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 13. Necrosectomía retroperitoneal percutánea. Intro-
ducción del trocar del nefroscopio tras la colocación de un fiador
metálico de vía intravenosa central en el trayecto del drenaje
para no perder este último. El fiador metálico sirve de guía para
dilatar el trayecto si éste tiene un diámetro inferior al trocar del
nefroscopio.
Figura 14. Necrosectomía retroperitoneal percutánea. Mon-
taje final del nefroscopio con la aspiración conectada al trocar
y la irrigación sobre el nefroscopio. Los campos impermeables
evitan un enfriamiento excesivo del paciente por el líquido de
lavado. El cirujano sujeta el nefroscopio con una mano y realiza
la necrosectomía con la otra. El ayudante mantiene el trocar en
posición en su dirección y su profundidad, y limpia la pinza con
una compresa húmeda vez que se extrae.
mientras que el ayudante está a los pies del paciente. El
insuflador de CO2 carece de utilidad. Si el drenaje radioló-
gico es de pequeño calibre, inferior a 28 F, es indispensable
ampliar el trayecto con dilatadores de Amplatz, para poder
introducir el nefroscopio. La introducción de fiadores
metálicos como los usados para la colocación de una vía
central es un requisito indispensable para no perder el
trayecto del drenaje. El dispositivo óptico más eficaz es
el nefroscopio rígido, acoplado a una cámara introducida
en una funda protectora estéril. El trocar del nefroscopio
se conecta al sistema de aspiración y a un sistema de irri-
gación con suero fisiológico estéril. La necrosectomía se
realiza con una pinza de prensión de 3 mm de diáme-
tro que se pasa por el canal de trabajo del nefroscopio, en
lugar de las pinzas corrientes de 5 mm de diámetro de ciru-
gía laparoscópica del adulto, que suelen tener un rango
de abertura excesivo para utilizarlas en esta indicación
(Figs. 13 y 14).
Los endoscopios flexibles de pequeño diámetro tam-
bién se pueden utilizar, pero su canal de trabajo no
permite usar una pinza tan eficaz como la que puede
usarse con el nefroscopio rígido. Los endoscopios de gran
calibre son más adecuados y podrían permitir el paso hacia
la derecha del páncreas, pero requieren una dilatación del
trayecto hasta un calibre de 45 F.

Desarrollo de la necrosectomía
El primer tiempo consiste en liberar el trayecto del
drenaje de los restos necróticos y purulentos que lo obs-
truyen. A continuación, se accede a la necrosis infectada,
que se reseca de forma progresiva. Se debe no realizar el
lavado a una presión excesiva para que no pase líquido
séptico a la cavidad peritoneal. La visión es mucho mejor
con aire ambiente. El líquido de lavado debe fluir con
libertad al exterior y hacia abajo, lo que requiere una incli-
nación pronunciada del paciente a la izquierda. Una vez
que se está en la trascavidad de los epiplones, se puede
trabajar con una mayor amplitud y hacer el equivalente
a una pancreatectomía izquierda con conservación de los
vasos esplénicos, hasta la altura de la línea media y, en
ocasiones, sobrepasándola. Es imposible estar seguro de
si los tejidos necrosados que se resecan son de tipo pan-
creático o adiposo, pero es fundamental identificar bien
la vena esplénica si se expone, para conservarla. Cuando
los tejidos tienden a resistirse y a sangrar, es menor no
insistir.
Los pioneros de la técnica han propuesto acceder hasta
la zona precefálica, más allá del relieve de la columna y
de los grandes vasos, mediante un fibroendoscopio. Las
extensiones de la necrosis infectada en la raíz del mesen-
terio plantean el mismo problema y deben hacer que se
considere la realización de otra vía de acceso o el uso de
un endoscopio flexible.
Fin de la intervención y tratamiento postoperatorio
Se introduce un dren de doble vía por el orificio de
drenaje hasta la celda de necrosectomía una vez que el
nefroscopio y su trocar se retiran. El paciente se puede
realimentar la misma noche de la intervención. Se rea-
lizan irrigaciones con 1-2 l de suero fisiológico todas las
noches por el drenaje, que se mantiene con aspiración
suave, así como lavados complementarios para desobs-
truirlo si es preciso. El drenaje se deja funcionando por
gravedad por el día y el paciente puede deambular. Si al
cabo de 3 o 4 días se sospecha que persiste una necro-
sis infectada (signos persistentes de sepsis, presencia de
numerosos restos negruzcos en el drenaje), se debe plan-
tear una nueva sesión después de realizar una TC de
control.
Ventajas, inconvenientes e indicaciones de la
necrosectomía videoasistida percutánea
Unos de los inconvenientes de esta técnica son la res-
tricción del campo de trabajo al trayecto de drenaje, que
tiene poca amplitud lateral, y la dificultad de exploración
de la necrosis cefálica o precefálica, a menos que se use un
fibroendoscopio.
En opinión de los autores, la utilización de una estra-
tegia terapéutica que aprovecha un drenaje radiológico
previo supone una auténtica ventaja: si en la punción se
observa la salida de pus, que indica una necrosis infec-
tada, el radiólogo coloca un primer drenaje de tamaño
medio. Si este drenaje tiene un efecto clínico evidente y
si no se observa ningún fragmento negruzco de necro-
sis en el líquido recuperado en las 48 horas posteriores,
es probable que este tratamiento sea eficaz. En el caso
contrario, se opta por colocar un dren de gran tamaño,
seguido a las 24-48 horas de una intervención quirúrgica
para una necrosectomía videoasistida. En caso de urgen-
cia o si el paciente está muy inestable, no se puede utilizar
esta secuencia terapéutica.
Necrosectomías laparoscópicas
Las necrosectomías laparoscópicas tienen la ventaja
teórica de permitir una necrosectomía amplia en varias
localizaciones, a la vez que permiten teóricamente explo-
rar de forma completa la cavidad peritoneal y poder
realizar procedimientos asociados, como una colecistec-
tomía, con todas las ventajas de la cirugía mínimamente
invasiva en lo referente a dolor, íleo postoperatorio y
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas  E – 40-885
de menos alteración parietal. Presentan el inconveniente
de la contaminación séptica de la cavidad peritoneal y
sus limitaciones son el íleo intestinal y las adherencias
viscerales relacionadas con la inflamación, que pueden
restringir los procedimientos.
El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo
a 90◦ y los miembros inferiores en abducción. El tro-
car óptico se sitúa a nivel del ombligo. Los trocares de
los instrumentos se disponen a nivel paramedial, a la
altura del ombligo, bajo control con la óptica de 30◦ . Se
puede utilizar un trocar epigástrico suplementario para
la exposición. Algunos autores realizan laparoscopias con
asistencia manual.
El acceso laparoscópico de la necrosis infectada no
difiere del de la técnica abierta: puede realizarse a través
del mesocolon transverso, abriendo el ligamento gastro-
cólico, o el epiplón menor [30] . La necrosectomía se realiza
con pinzas atraumáticas de 5 o 10 mm. Los restos necró-
ticos se evacuan con una bolsa que se introduce en la
cavidad peritoneal. Durante toda la intervención, hay que
procurar no contaminar la cavidad peritoneal con el con-
tenido séptico de la trascavidad de los epiplones, para lo
que utiliza un aspirador de 10 mm. Se colocan uno o
varios drenajes de doble vía al final de la intervención,
en contacto con el páncreas.
El acceso transgástrico laparoscópico se realiza por
una gastrostomía anterior y después posterior transgás-
trica [25, 30] . La necrosis se puede extraer en una bolsa o
dejarse en el estómago. No se deja colocado ningún dre-
naje, aparte de la sonda gástrica. La gastrostomía anterior
se cierra con una sutura de hilo reabsorbible 3/0. Se ha
descrito una técnica que combina la insuflación gástrica
por un endoscopio con la introducción directa en el estó-
mago de trocares con balón bajo control laparoscópico
a través de la pared abdominal. Los tejidos necróticos se
dejan en el estómago, cuya pared posterior no se cierra. Al
contrario que la necrosectomía endoscópica transgástrica,
no se deja ningún drenaje colocado entre el estómago y
la trascavidad de los epiplones. Al final de la interven-
ción, los puntos de entrada en el estómago se cierran con
hilo reabsorbible de 2/0. Esta última técnica es parecida
a la de la necrosectomía transgástrica endoscópica, pero
podría permitir un ahorro de tiempo debido a la utiliza-
ción de varios instrumentos en lugar de uno solo para la
endoscopia.
 Tratamiento de los
seudoquistes pospancreatitis
agudas
Los seudoquistes pancreáticos son colecciones circuns-
critas por tejidos de granulación y fibrosis y se caracterizan
por la ausencia de epitelio propio. Contienen restos necró-
ticos y líquido con un contenido más o menos abundante
en amilasa. Se desarrollan con más frecuencia tras una
pancreatitis aguda alcohólica que después de una pancrea-
titis biliar [42] .
Los seudoquistes pueden ser asintomáticos o compli-
carse, en cuyo caso se manifiestan por dolor, dispepsia,
abscedación, compresiones vasculares biliares, estenosis
digestivas y fistulizaciones espontáneas al tubo digestivo,
el peritoneo o el tórax. La indicación de un tratamiento de
los seudoquistes sintomáticos o que aumentan de tamaño
no es motivo de discusión. En cambio, el tratamiento de
las formas asintomáticas es controvertido. La regla según
la cual está indicado realizar una intervención cuando
el tamaño del seudoquiste supera los 6 cm de diáme-
tro después de 6 semanas de evolución de la pancreatitis
aguda [43] ya no es válida, porque pueden producirse regre-
siones espontáneas de estos seudoquistes en el 50% de los
casos pasado ese plazo [44] . Las formas más graves son los
9
E – 40-885  Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas
“ Punto importante
Necrosectomía videoasistida percutánea
• Consiste en utilizar el trayecto de un drenaje de
gran calibre colocado previamente en el centro de
la zona infectada, en la mayoría de los casos por
vía percutánea.
• Se realiza por un acceso izquierdo de la cavidad
pancreática.
• La columna de laparoscopia se sitúa a la derecha
del paciente, frente al cirujano, que se sitúa a la
izquierda.
• El trocar del nefroscopio se conecta al sistema
de aspiración y un sistema de irrigación con suero
fisiológico se conecta al nefroscopio.
• La necrosectomía se realiza con una pinza de
prensión y consiste en liberar el trayecto del dre-
naje de los restos necróticos y purulentos que lo
obstruyen, tras lo que se accede a la necrosis infec-
tada, que se extrae de forma progresiva. Cuando
los tejidos tienden a resistirse y a sangrar, no se
debe insistir.
• Al final de la intervención, se introduce un dre-
naje de doble vía por el orificio de drenaje hasta la
celda de necrosectomía, una vez que se retiran el
nefroscopio y el trocar.
• La irrigación se realiza con 1-2 l de suero fisioló-
gico al día.
seudoquistes hemorrágicos por erosión arterial [45] o rup-
tura portal [46] , que tienen una mortalidad del 15% si no
se pueden embolizar [47] .
Cuando son sintomáticos, el simple drenaje radioló-
gico es eficaz en dos tercios de los casos, siempre que
se consiga una comunicación amplia con el sistema de
conductos, lo que puede evaluarse en la actualidad de
forma no invasiva con la pancreatorresonancia magné-
tica (pancreato-RM) [48, 49] . Si no existe una afectación de
los conductos ni una pancreatitis crónica, algunos auto-
res realizan un drenaje externo [50, 51] . Sin embargo, otros
autores consideran que el drenaje externo conlleva una
mayor morbilidad que el drenaje quirúrgico [52] . Aunque
no existen estudios aleatorizados que hayan comparado
los tratamientos quirúrgico y endoscópico [53] , su efica-
cia es idéntica, pero las técnicas endoscópicas requieren
a menudo su repetición [54] . La mayoría de los equipos
proponen en la actualidad el tratamiento endoscópico
(quistogastrostomía o quistoduodenostomía, derivación
transpapilar) como primera elección siempre que sea posi-
ble y sobre todo cuando existe una comunicación entre
el seudoquiste y el sistema de conductos. Las deriva-
ciones quistodigestivas endoscópicas pueden efectuarse
mediante control ecoendoscópico si el seudoquiste no
produce un abombamiento intraluminal. Se han descrito
quistogastrostomías realizadas mediante cirugía endoscó-
pica transluminal por orificios naturales (NOTES, natural
orifice transluminal endoscopy surgery) [55] . La hipertensión
portal puede contraindicar este procedimiento endoscó-
pico.
Cuando fracasan los tratamientos radiológicos o endos-
cópicos y salvo casos de urgencia (hemorragia por erosión
vascular o esplénica) está indicada la cirugía, lo que es
infrecuente. Ningún ensayo aleatorizado ha comparado
los tratamientos quirúrgicos entre sí. Los procedimien-
tos quirúrgicos son derivaciones internas quistogástricas,
quistoduodenales o quistoyeyunales. Algunos autores
10
Figura 15. Drenaje externo quirúrgico de un seudoquiste. El
punto de entrada del dren en el seudoquiste se cierra de forma
cuidadosa. Se coloca una lámina en contacto con el punto de
entrada del dren.
han descrito derivaciones laparoscópicas [54, 56, 57] . A dife-
rencia de los seudoquistes de la pancreatitis crónica,
en estos casos no está indicado realizar una deriva-
ción del conducto de Wirsung ni plantear resecciones
pancreáticas.
Procedimientos comunes a las distintas
técnicas quirúrgicas
Las vías de acceso pueden ser una laparotomía subcostal
o media con el paciente en decúbito supino y los brazos
en abducción a 90◦ , o una laparoscopia con el paciente
en decúbito supino, los brazos a 90◦ , los miembros infe-
riores separados, un trocar óptico a nivel del ombligo y
trocares de 5-10 mm en cada flanco. Un trocar adicio-
nal epigástrico mejora la exposición al permitir traccionar
hacia arriba del estómago o del colon transverso y recha-
zar el lóbulo hepático izquierdo. El cirujano se sitúa entre
los muslos, con el monitor al lado izquierdo de la cabe-
cera del paciente cuando el seudoquiste está a nivel del
cuerpo del páncreas o a la derecha en el caso contrario. Se
coloca una sonda nasogástrica conectada a un sistema de
aspiración.
En todas las intervenciones, el seudoquiste se pun-
ciona antes de abrirlo para tomar una muestra con
vistas a su estudio bacteriológico y enzimático (lipasa
o amilasa intraquística) y, si es preciso, para realizar
una quistografía. Una vez abierto el quiste, se extraen
todos los restos necróticos y se eliminan los tabiques
internos.
Drenaje externo
El drenaje externo se realiza cuando el contenido del
seudoquiste está infectado, o si sus paredes son demasiado
finas para soportar una sutura, después de efectuar hemos-
tasia por laparotomía de una hemorragia intraquística o
de tratar una ruptura intraperitoneal de un seudoquiste.
El acceso del seudoquiste depende de su localización.
Hay que procurar cerrar lo mejor posible las paredes del
seudoquiste sobre el drenaje mediante puntos de hilo
reabsorbible 4/0 y drenar el orificio de entrada del drenaje
en el seudoquiste con láminas complementarias (Fig. 15).
Este drenaje se deja durante varias semanas, hasta que
el líquido recogido sea limpio. Si se recoge una cantidad
abundante de líquido fistuloso (lo que se confirma por
la determinación de la amilasa en el líquido de drenaje),
se puede administrar un tratamiento con un análogo de
la somatostatina asociado a una alimentación parenteral
exclusiva [58] .
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 16. Quistogastrostomía transgástrica por laparotomía.
Localización del seudoquiste por punción.
Figura 17. Quistogastrostomía transgástrica por laparotomía.
Después de la abertura de la cara posterior del estómago con el
bisturí eléctrico, se realiza hemostasia adicional y se fija la pared
del seudoquiste al estómago con hilo reabsorbible.
Derivaciones quistodigestivas
por laparotomía
Derivación quistogástrica transgástrica
(intervención de Juraz)
Está indicada cuando el seudoquiste abomba la cara
posterior del estómago. Esta derivación evita la disec-
ción de los tejidos demasiado inflamatorios al pasar por
una gastrostomía anterior y después por una gastrosto-
mía posterior centradas en el quiste, tras verificar que
el seudoquiste esté bien adherido a la cara posterior del
estómago. La hemostasia de las paredes gástricas debe ser
especialmente cuidadosa si existe una hipertensión por-
tal asociada. Las paredes se abren con el bisturí eléctrico
y se aplican puntos de hilo reabsorbible 5/0 para mejorar
la hemostasia. Si el quiste no abomba lo suficiente la cara
posterior del estómago, es mejor intentar localizarlo por
punción y quistografía o mediante ecografía intraoperato-
ria (Fig. 16). La abertura de la cara posterior del estómago
debe ser limitada. Una vez que se ha evacuado el conte-
nido del quiste, se realiza una sutura continua con fines
hemostáticos entre la pared del estómago y la del seudo-
quiste para mantener la abertura y mejorar la hemostasia.
La gastrostomía anterior se cierra con una sutura continua
de hilo reabsorbible de 4/0 (Fig. 17). La sonda nasogástrica
de deja colocada conectada a un sistema de aspiración
durante varios días.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas  E – 40-885
Figura 18. Quistoduodenostomía transduodenal por laparo-
tomía: después de localizar la papila, se abre la cara interna del
duodeno con el bisturí eléctrico en el sitio donde el seudoquiste
crea un abombamiento, tras lo que se realiza hemostasia adicio-
nal y se fija la pared del seudoquiste con hilo reabsorbible.
Derivaciones quistoduodenales
Quistoduodenostomía transduodenal
Esta técnica es el equivalente duodenal de la derivación
quistogástrica transgástrica. Está indicada en los seudo-
quistes cefálicos que abomban la luz duodenal y estenosan
el duodeno. La exposición duodenal requiere un descenso
del ángulo cólico derecho y una maniobra de Kocher, así
como la colocación de varias compresas por detrás de la
cabeza del páncreas para rechazar hacia delante el duo-
deno, que se abre en longitudinal a lo largo de varios
centímetros frente al seudoquiste. El quiste se localiza por
punción y su pared se incide a lo largo de 2 cm con el
bisturí eléctrico a nivel de la aguja de punción. Tras la
evacuación del contenido del seudoquiste, la pared duo-
denal se fija a la del seudoquiste con puntos separados
4/0, a la vez que se realiza hemostasia (Fig. 18). Se debe
localizar la papila para no lesionarla, tanto durante la aber-
tura de la pared interna del duodeno como durante la
sutura de la duodenostomía interna. La intervención fina-
liza con la colocación de la sonda nasogástrica en contacto
con la duodenotomía y con el cierre de ésta mediante
hilo reabsorbible 4/0, si es posible, de forma transver-
sal si no es demasiado larga o en longitudinal en caso
contrario.
Quistoduodenostomía laterolateral
Esta derivación sólo puede realizarse si la anastomosis
quistoduodenal se puede efectuar sin tensión, lo que es
muy infrecuente. La anastomosis se lleva a cabo entre la
pared anterior del duodeno y la pared anterior del seudo-
quiste, tras descender el ángulo cólico derecho.
Quistoyeyunostomía
La ventaja de esta técnica es que se adapta a todas las
localizaciones quísticas y, en especial, a los seudoquistes
de la transcavidad de los epiplones que no se adhieren a la
cara posterior del estómago y a los seudoquistes cefálicos
que no tienen un contacto estrecho con el duodeno. La
anastomosis es laterolateral y se realiza con dos hemisutu-
ras continuas de hilo reabsorbible 4/0 tras la abertura del
seudoquiste y la evacuación de su contenido. La anasto-
mosis se puede realizar en un asa en «omega» o en un asa
11
E – 40-885  Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas
Figura 19. Quistoyeyunostomía sobre un asa en Y por un seu-
doquiste retrogástrico no adherido al estómago.
Figura 20. Derivación quistoyeyunal por un seudoquiste cefá-
lico sin contacto estrecho con el duodeno.
en Y de 60 cm de longitud, que permite alcanzar sin trac-
ción el seudoquiste y evitar el reflujo alimentario hacia el
quiste (Figs. 19 a 21).
Derivaciones laparoscópicas
Las indicaciones de las derivaciones laparoscópicas son
las mismas que las de las técnicas por laparotomía, es decir,
el fracaso de los tratamientos radiológicos o endoscópicos.
Se han descrito sobre todo dos intervenciones en la lite-
ratura, que sigue siendo limitada sobre este tema.
Derivación quistogástrica laparoscópica
Al igual que las técnicas de derivación por laparotomía,
se adapta a la localización de los seudoquistes.
12
Figura 21. Derivación quistoyeyunal sobre un asa en «omega»
de forma transmesocólica por un seudoquiste retrogástrico no
adherido al estómago.
Figura 22. Quistogastrostomía endogástrica.
Vía transgástrica
Este procedimiento es idéntico a la intervención de
Juraz, sin realizar endoscopia: mediante control con una
óptica de 30◦ , la pared anterior del estómago se abre con
un gancho y una pinza de coagulación monopolar, tras
lo que se hace lo mismo con su cara posterior, después
de identificar el seudoquiste por punción o ecografía. En
esta técnica, la hemostasia también debe ser cuidadosa
y se completa con puntos de hilo reabsorbible 4/0 si es
preciso. Los restos necróticos se evacuan en una bolsa. La
gastrotomía anterior se cierra con una sutura continua. Se
deja colocada una sonda gástrica conectada a un sistema
de aspiración durante varios días.
Vía endogástrica
Esta intervención se ha descrito con o sin asistencia
endoscópica. Con el endoscopio, el estómago se insufla
bajo control laparoscópico y se introducen tres trocares
con balón a través de la pared abdominal y después a tra-
vés del estómago (Fig. 22). Cuando no se emplea asistencia
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 23. Derivación quistoyeyunal laparoscópica mecánica.
Los puntos de entrada de la grapadora lineal se cierran con hilo
reabsorbible 4/0.
endoscópica, se realizan tres bolsas de tabaco en la cara
anterior del estómago y en el centro de ellas se introdu-
cen trocares adicionales, tras lo que el tubo de insuflación
de CO2 de la laparoscopia se transfiere a un trocar gás-
trico. La óptica se cambia de lugar y se coloca a nivel
intragástrico, al igual que los instrumentos para realizar
la etapa posterior de la derivación quistogástrica: abertura
a lo largo de varios centímetros y fijación del estómago a
la pared del seudoquiste con una sutura, si se han sepa-
rado ambas estructuras [57] . Los restos necróticos se dejan
en el estómago o se evacuan en una bolsa, dependiendo
del tamaño de los trocares utilizados. Una vez finalizada
la etapa endogástrica, la óptica se vuelve a situar en posi-
ción umbilical; el estómago se exufla, dejando colocada
una sonda nasogástrica. Los puntos de entrada de los tro-
cares en el estómago se cierran con puntos separados de
hilo reabsorbible 4/0 o apretando las bolsas de tabaco rea-
lizadas previamente.
Vía retrogástrica
El acceso a los pequeños seudoquistes retrogástricos
puede realizarse tras la abertura del ligamento gastro-
cólico; el estómago se mantiene rechazado hacia arriba
con una pinza introducida en un trocar epigástrico. La
derivación se efectúa por una anastomosis quistogástrica
laterolateral en la cara posterior del estómago tras la aber-
tura del seudoquiste y de la cara posterior del estómago [57] .
Derivación quistoyeyunal laparoscópica
Este procedimiento es más técnico y requiere la realiza-
ción de un asa en Y, a menos que se evite esta dificultad
efectuando una anastomosis sobre un asa en «omega»
(Fig. 23). La anastomosis quistodigestiva puede realizarse
mediante suturas continuas de hilo reabsorbible 4/0 o con
grapadoras lineales [57] .
 Estenosis digestivas
En casos infrecuentes, la pancreatitis aguda puede
complicarse durante su evolución con oclusiones duo-
denales o cólicas inflamatorias, sin que exista ninguna
compresión por un seudoquiste [59] . Las primeras se tratan
mediante derivaciones gastroyeyunales y las segundas con
resecciones, con restablecimiento inmediato de la conti-
nuidad si el estado del colon distal lo permite, tras un
posible lavado cólico intraoperatorio.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas  E – 40-885
 Conclusión
La fase precoz de la pancreatitis aguda puede asociarse a
numerosas complicaciones, en ocasiones graves, aunque
son infrecuentes. El cirujano debe estar alerta para poder
diagnosticar estas complicaciones y tratarlas a tiempo. A
partir de la tercera semana de evolución de la pancreatitis
aguda, las zonas de necrosis se pueden infectar y requerir
en la mayoría de las ocasiones un tratamiento quirúr-
gico. Cuando el estado séptico del paciente lo permite,
es mejor drenar las zonas infectadas por vía percutánea y
después, bajo una cobertura con antibióticos y lavados
por los drenajes radiológicos, esperar a que la necro-
sis se desprenda de los tejidos viables para realizar una
necrosectomía completa en un único procedimiento. Esta
necrosectomía debe efectuarse preferentemente mediante
una técnica mínimamente invasiva. Cuando el estado sép-
tico del paciente no permite esperar a que la necrosis
se ablande, hay que realizar sin demora una interven-
ción convencional, dejando un sistema de drenaje que
permita las necrosectomías reiteradas, bien con un sis-
tema de laparostomía o bien utilizando el trayecto de un
drenaje para realizar una necrosectomía percutánea míni-
mamente invasiva. Más adelante, la pancreatitis puede
evolucionar a la formación de seudoquistes sintomáti-
cos que requieren como primera elección un tratamiento
endoscópico. Si esto fracasa, se efectúa un tratamiento
quirúrgico, si es posible mínimamente invasivo, con
realización de una derivación quistodigestiva transgás-
trica o sobre un asa en «omega». El drenaje quirúrgico
complementa el tratamiento quirúrgico de los seudoquis-
tes complicados.
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Clinique universitaire de chirurgie digestive et d’urgence, Hôpital Michalon, Centre hospitalier de Grenoble, BP 38043, Grenoble cedex
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Risse O, Arvieux C, Abba J, Létoublon C. Cirugía de las complica-
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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