Resumen de la etiología y evaluación del

sangrado vaginal en mujeres embarazadas

INTRODUCCIÓN El

El sangrado de la vagina es un evento común en todas las etapas del

embarazo. La fuente es prácticamente siempre materna, en lugar de fetal. El
sangrado puede resultar de la ruptura de los vasos sanguíneos en la decidua (es
decir, el embarazo en el endometrio) o de lesiones cervicales o vaginales
discretas. El médico generalmente realiza un diagnóstico clínico provisional
basado en la edad gestacional de la paciente y el carácter de su sangrado (leve o
intenso, asociado con dolor o indoloro, intermitente o constante). Luego se utilizan
pruebas de laboratorio e imágenes para confirmar o revisar el diagnóstico inicial.

Aquí se revisará una descripción general de la etiología y la evaluación del

sangrado vaginal en mujeres embarazadas. Las causas específicas del sangrado
y su manejo se discuten en detalle por separado. (Consulte revisiones de temas
individuales sobre cada tema).

PRIMER TRIMESTRE DE SANGRE

Descripción general : el sangrado vaginal es común en el primer trimestre (0 a

13 + 6 semanas), y ocurre en el 20 al 40 por ciento de las mujeres
embarazadas. Puede ser cualquier combinación de ligero o pesado, intermitente o
constante, indoloro o doloroso. Las cuatro fuentes principales de sangrado no
traumático en el embarazo temprano son:
●Embarazo ectópico.
●Aborto espontáneo (amenazado, inevitable, incompleto, completo)
●Implantación del embarazo.
●Patología cervical, vaginal o uterina (p. Ej., Pólipos, inflamación /
infección, enfermedad trofoblástica)

La hemorragia relacionada con el aborto espontáneo es la causa no frecuente más

frecuente de hemorragia durante el primer trimestre (prevalencia de aborto
involuntario del 15 al 20 por ciento de los embarazos). Aunque el sangrado puede
ser intenso, solo alrededor del 1 por ciento de las mujeres con un manejo
expectante requieren transfusión de sangre. El embarazo ectópico es mucho
menos frecuente (prevalencia del embarazo ectópico: 2 por ciento de los
embarazos), pero la etiología más grave de la hemorragia durante el primer
trimestre, ya que la ruptura del embarazo extrauterino es una complicación
potencialmente mortal; por lo tanto, este diagnóstico debe ser excluido en toda
mujer embarazada con sangrado.
Evaluación: la etiología exacta del sangrado vaginal en el primer trimestre a
menudo no se puede determinar; El objetivo de la evaluación es hacer un
diagnóstico definitivo cuando sea posible y excluir la presencia de patología grave
en los casos restantes. El embarazo ectópico es particularmente importante de
excluir, ya que puede ser potencialmente mortal. Por lo tanto, el primer paso en la
evaluación es determinar si el paciente se ha sometido a un examen de
ultrasonido, así como los resultados de la prueba. La documentación previa de
que el embarazo se encuentra en la ubicación intrauterina normal reduce
inmediatamente el diagnóstico diferencial, aunque la posibilidad de que la
ecografía previa haya omitido un embarazo heterotópico (es decir, un embarazo
intrauterino y otro extrauterino) o un embarazo ectópico cornual (intersticial)
siempre debe ser considerado. En caso de duda, considere que un ecografista
experimentado repita el examen de ultrasonido. También es importante determinar
si el paciente es hemodinámicamente inestable para que las medidas de apoyo y
el tratamiento puedan iniciarse rápidamente.

Historia: el grado de sangrado debe determinarse: ¿la mujer que pasa la sangre
está coagulada o la sangre se está empapando de la ropa? ¿Se siente
mareada? ¿Tiene dolor o calambres pélvicos significativos? ¿Ha pasado algún
tejido? Si responde afirmativamente a estas preguntas, entonces el embarazo
ectópico y el aborto espontáneo son diagnósticos mucho más probables que el
sangrado de implantación o la enfermedad cervicovaginal (p. Ej., Pólipos,
cervicitis, cáncer). Por otro lado, es importante recordar que la presencia de un
sangrado leve, intermitente e indoloro no excluye la posibilidad de un trastorno
subyacente que ponga en peligro la vida, como el embarazo ectópico.

¿Cuál es el historial médico del paciente? Los antecedentes de embarazo ectópico

o factores de riesgo para el embarazo ectópico (p. Ej., Antecedentes de
enfermedad inflamatoria pélvica, presencia de un dispositivo anticonceptivo
intrauterino, cirugía anexal) aumentan la probabilidad de este trastorno.

Un historial de dos o más abortos espontáneos consecutivos o una afección

asociada con un aborto espontáneo (p. Ej., Translocación cromosómica parental,
síndrome antifosfolípido materno, anomalía uterina) sugiere que el sangrado
puede estar relacionado con la inminente pérdida del embarazo.

El uso de técnicas de reproducción asistida para lograr la concepción aumenta el

riesgo de embarazo heterotópico.

Examen físico: los cambios ortostáticos en la presión arterial o el pulso son

indicativos de una pérdida de sangre grave que requiere atención de apoyo y un
tratamiento rápido. Sin embargo, ocasionalmente, las mujeres jóvenes
embarazadas pueden tener sangrado masivo sin demostrar taquicardia o
hipotensión. Se debe tener cuidado para evitar retrasos innecesarios en el
tratamiento de tales pacientes.

Se debe examinar cualquier tejido que haya pasado el paciente. Los pacientes
pueden confundir el coágulo de sangre con los productos de la concepción. Si el
tejido representa un aborto espontáneo parcial o completo, las membranas fetales,
las frondas indicativas de vellosidades placentarias o un feto intacto deben ser
visibles después de un examen cuidadoso. La visualización de las vellosidades se
puede facilitar mediante la flotación de los productos de la concepción en el agua.

Se debe examinar el abdomen del paciente antes de realizar un examen

interno. Es mejor comenzar examinando el cuadrante donde el paciente
experimenta el menor dolor. Se prefiere la percusión suave a la palpación
profunda, ya que causa menos dolor y protección. El dolor en la línea media es
más consistente con el aborto espontáneo, mientras que el dolor lateral es más
consistente con el embarazo ectópico. También se deben considerar las causas
no ginecológicas del dolor.

El médico debe determinar si el tamaño uterino es apropiado para la edad

gestacional estimada. El tamaño - la correlación de edad gestacional se aprende
por experiencia y a menudo se describe en términos de fruta (por ejemplo, tamaño
de 6 a 8 semanas = pera pequeña, tamaño de 8 a 10 semanas = naranja, tamaño
de 10 a 12 semanas = pomelo). El útero permanece como un órgano pélvico hasta
aproximadamente las 12 semanas de gestación, cuando se vuelve lo
suficientemente grande como para palpar transabdominalmente justo por encima
de la sínfisis del pubis. El útero normal es insensible, liso y firme.

Si el embarazo es entre las 10 y 12 semanas de gestación o más allá, se puede

usar un dispositivo Doppler de mano para controlar el latido fetal. La frecuencia
cardíaca fetal por lo general se puede distinguir fácilmente de la frecuencia
cardíaca materna, ya que la frecuencia cardíaca fetal suele estar en el rango de
110 a 160 latidos por minuto; sin embargo, la diferencia en la frecuencia cardíaca
materna y fetal puede ser mínima si la madre tiene taquicardia [ 2]]. La
confirmación Doppler de la actividad cardíaca fetal es tranquilizadora, ya que
indica que el sangrado no está relacionado con la muerte fetal y es poco probable
que esté relacionado con un embarazo ectópico. Por otro lado, la pérdida de un
latido cardíaco fetal previamente detectado debería generar sospechas de que ha
ocurrido la muerte fetal. Sin embargo, la incapacidad para detectar el movimiento
del corazón fetal por Doppler, particularmente en el primer trimestre, puede reflejar
simplemente la dificultad de encontrar a ciegas la ubicación del pequeño corazón
fetal.

Después del examen abdominal, el paciente se coloca en la posición de

litotomía. Los genitales externos se examinan para evaluar el volumen y la fuente
del sangrado y luego se inserta un espéculo en la vagina. Si hay coágulos de
sangre, productos de la concepción, o ambos, se pueden eliminar con esponjas de
gasa en un fórceps de esponja. Este tejido se examina como se describe
anteriormente y, por convención, se envía para un examen patológico para
confirmar la presencia de productos de la concepción y para excluir la enfermedad
trofoblástica gestacional. La utilidad del examen histopatológico de rutina es
cuestionable, ya que rara vez sugiere la causa subyacente del fracaso del
embarazo o establece un diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional. Sin
embargo, los patólogos a veces pueden diagnosticar entidades que son la causa
probable de la pérdida o están asociadas con una pérdida recurrente. Estos
incluyen la intervillositis crónica masiva, el depósito masivo de fibrina intervilosa, la
vasculitis materna, los hallazgos sugestivos de algunas anomalías cromosómicas
(p. Ej., Triploidía, algunas trisomías) y el aborto séptico.

El examen con espéculo puede revelar una fuente de sangrado no relacionado

con el embarazo; en tales casos, una evaluación adicional depende de la
naturaleza de la anomalía:

●Desgarro vaginal
●Neoplasia vaginal
●Verrugas vaginales
●Secreción vaginal
●Pólipos cervicales, fibromas, ectropión
●Flujo cervical mucopurulento o friabilidad en el orificio cervical.
●Neoplasia cervical

La visualización del os cervical ayuda a distinguir entre un aborto

espontáneo amenazado y otro inminente / inevitable . La visualización directa del
saco gestacional en un cuello uterino dilatado generalmente es suficiente para
diagnosticar clínicamente un aborto inminente / inevitable . Por lo general, el cuello
uterino también estará abierto con un aborto espontáneo incompleto o reciente. Un
os cervical interno abierto admitirá un pequeño instrumento, como un hisopo con
punta de algodón. La ecografía puede proporcionar información adicional en estos
casos, como si hay o no productos de la concepción retenidos, o la presencia
inesperada de un embarazo gemelar con un segundo saco gestacional viable.

Un cuello uterino cerrado es más consistente con un aborto espontáneo

amenazado, pero no un diagnóstico. Si el cuello uterino aparece cerrado y no hay
lesiones hemorrágicas evidentes, se extrae el espéculo y se realiza un examen
pélvico bimanual. Con un embarazo ectópico, los hallazgos en el examen pélvico
pueden incluir anexos, movimientos cervicales o sensibilidad abdominal; una masa
anexa; y leve agrandamiento uterino. Sin embargo, el examen físico a menudo es
normal en una mujer con un embarazo ectópico pequeño y sin interrupciones.

El tamaño uterino mayor de lo esperado para las fechas sugiere una gestación
múltiple, posiblemente con un aborto espontáneo de uno de los múltiples, la
enfermedad trofoblástica gestacional (embarazo molar) u otra patología uterina
(los fibromas pueden causar un útero agrandado irregularmente).

Una revisión de los datos de los estudios observacionales concluyó que el examen
de ultrasonido y la concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG)
(ambos discutidos a continuación) podrían reemplazar el examen pélvico en la
evaluación inicial de pacientes con sangrado precoz del embarazo. Sin embargo,
se omitirán algunos diagnósticos con este enfoque (p. Ej., Sangrado de lesiones
cervicales o vaginales), es posible que esta combinación de pruebas no distinga
entre un aborto espontáneo completo y un embarazo ectópico (ambos tendrán un
útero vacío y hCG positivo), y El costo adicional de las pruebas se puede evitar en
algunos pacientes. Por ejemplo, en pacientes con sangrado en los que la
ecografía ha confirmado previamente un embarazo intrauterino singleton viable, no
es necesario realizar otro examen para excluir el embarazo ectópico o para
confirmar la viabilidad fetal si un dispositivo Doppler de mano puede detectar el
movimiento del corazón del feto. Además, no tiene ningún valor verificar la
concentración de hCG una vez que se haya establecido ecográficamente la
presencia de un embarazo intrauterino.

Transvaginal ecografía - ecografía transvaginal es la piedra angular de la

evaluación del sangrado en el embarazo temprano. Es más útil en pacientes con
sangrado con una prueba de embarazo positiva en los cuales un estudio
intrauterino no ha sido confirmado previamente por estudios de imagen. En estas
mujeres, se realiza un examen de ultrasonido para determinar si el embarazo es
intrauterino o extrauterino (ectópico) y, si es intrauterino, si el embarazo es viable
(presencia de actividad cardíaca fetal) o no. Siempre debe considerarse la
posibilidad de un embarazo heterotópico.

Es importante tener en cuenta que la ausencia de un saco gestacional intrauterino

sugiere mucho el embarazo ectópico si han transcurrido más de 5,5 a 6 semanas
desde el primer día del último período menstrual del paciente. Sin embargo, en
edades gestacionales más tempranas, se puede presentar un embarazo
intrauterino, pero aún no se puede identificar, mediante ecografía ( tabla 1 ). En
estos casos, los hallazgos ecográficos se correlacionan con los niveles de hCG. El
uso de la ecografía y la hCG en el diagnóstico diferencial de embarazo intrauterino
versus extrauterino y de embarazo intrauterino viable versus no viable se describe
brevemente a continuación

En raras ocasiones, el examen de ultrasonido revela causas inusuales de

sangrado vaginal, como la enfermedad trofoblástica gestacional o la pérdida de un
feto de una gestación múltiple.

En pacientes sangrantes en los que la ecografía ha confirmado previamente un

embarazo intrauterino de singleton viable, no es necesario realizar otro examen
para confirmar la viabilidad fetal si el movimiento del corazón del feto puede
detectarse con un dispositivo Doppler de mano.

Otras pruebas de imágenes: en el primer trimestre, las imágenes de ultrasonido

transabdominal son más útiles para evaluar el líquido libre en el abdomen y las
anomalías más allá del campo de visión de una sonda vaginal de alta frecuencia.

La resonancia magnética rara vez está indicada como una modalidad de imagen
de segunda línea para una evaluación adicional de la ecografía limitada y no
diagnóstica, el embarazo ectópico inusual, la enfermedad trofoblástica gestacional
y las causas diferenciadoras del dolor pélvico severo y las masas anexiales.
La tomografía computarizada puede ser útil en pacientes embarazadas con
traumatismo o dolor agudo no ginecológico, para la estadificación de la
malignidad, o si no es posible obtener imágenes de resonancia magnética.

Pruebas de laboratorio: no hay ninguna función para controlar la concentración

de hCG una vez que se haya establecido ecográficamente la presencia de un
embarazo intrauterino. Las mediciones en serie de hCG son útiles durante las
primeras seis semanas de embarazo si la ecografía no es diagnóstica (es decir, no
se revela el sitio ni la viabilidad del embarazo). En esta configuración:

●Las concentraciones de beta-hCG en meseta o en descenso son

consistentes con un embarazo fallido (embarazo intrauterino no viable o
embarazo ectópico involutivo).
●El aumento apropiado de los niveles de hCG es más consistente con un
embarazo intrauterino viable (99.9 por ciento de los embarazos viables
muestran un aumento en hCG mayor al 35 por ciento durante 48 horas [ 5 ]),
pero 21 por ciento de los embarazos ectópicos también muestran niveles de
hCG en aumento por lo que es esencial repetir los niveles de hCG y el
examen de ultrasonido
● losniveles de hCG que están aumentando muy lentamente (menos del 35 por
ciento en 48 horas, sugieren un embarazo ectópico.

El patrón de cambio de hCG en embarazos normales y anormales y su correlación

con los hallazgos ecográficos se analizan en detalle por separado y se resumen a
continuación.

Otros análisis hormonales (p. Ej., Progesterona, estrógeno, inhibina A, proteína A

asociada al embarazo [PAPP-A]) son menos útiles.

Se deben realizar estudios de hemoglobina / hematocrito y coagulación en todas

las mujeres que son hemodinámicamente inestables (hipotensión, taquicardia,
ortostasis, síncope). En pacientes hemodinámicamente estables, una medición
de hemoglobina / hematocrito basal puede ser útil en mujeres con sangrado
vaginal intenso, particularmente si son persistentes, y en pacientes con embarazo
ectópico roto.

Diagnóstico diferencial y manejo: la información obtenida de la evaluación

anterior se utiliza para determinar un diagnóstico y un plan de manejo. Las
mujeres con sangrado vaginal significativo en el primer trimestre (es decir, más
que manchas) deben realizarse una prueba de detección de anticuerpos en los
glóbulos rojos. A aquellos que son Rh (D) negativos se les
administra inmunoglobulina anti-D para protegerse contra la isoinmunización Rh
(D), a menos que el sangrado vaginal se deba claramente a una fuente no fetal, no
placentaria, como una laceración vaginal.

Embarazo ectópico: se supone que todas las mujeres con sangrado y dolor en el
embarazo temprano tienen un embarazo ectópico hasta que este diagnóstico haya
sido excluido por estudios de laboratorio e imágenes. Las mujeres con
antecedentes de embarazo ectópico u otros factores de riesgo para el trastorno
tienen mayor riesgo, pero muchas mujeres con embarazo ectópico no tienen
factores de riesgo.

La zona discriminatoria es el nivel sérico de hCG por encima del cual se debe
visualizar un saco gestacional mediante ecografía transvaginal si hay un embarazo
intrauterino. En las manos de un ecografista experimentado, la ausencia de un
embarazo intrauterino en el examen de ultrasonido transvaginal cuando la
concentración de hCG es mayor que 2000 IU / L (mayor que 6000 IU / L para el
ultrasonido transabdominal) sugiere un embarazo ectópico [ 8 ]. Una masa anexa
puede o no ser vista. La presencia de inestabilidad hemodinámica y un abdomen
sensible sugieren que el embarazo ectópico se ha roto.

Sin embargo, la ausencia de un embarazo intrauterino identificable

ecográficamente cuando la concentración de hCG es mayor que 2000 UI / L no es
una prueba absoluta de embarazo ectópico. Este umbral es algo dependiente de
la institución y no tiene en cuenta la posibilidad de una gestación múltiple muy
temprana (los niveles de hCG son más altos en las gestaciones múltiples)
[ 9 ]. Debido a que en algunos casos, un embarazo intrauterino puede no ser
visible hasta que se alcanza un nivel más alto de hCG, estableciendo la zona
discriminatoria en 3510 unidades internacionales / Lminimiza el riesgo de interferir
con un embarazo intrauterino viable, si está presente, aunque aumenta el riesgo
de retrasar el diagnóstico de un embarazo ectópico. El diagnóstico del embarazo
intrauterino (viable o no viable) versus el embarazo extrauterino en
concentraciones de hCG por debajo de la zona discriminatoria es complicado y se
explica en detalle por separado.

El tratamiento del embarazo ectópico es generalmente médico ( terapia

con metotrexato ) o quirúrgico.

El manejo expectante puede ser peligroso para la madre, pero puede ser posible
en casos raros.

Incluso si se diagnostica un embarazo intrauterino, se debe tener en cuenta la

posibilidad de un embarazo heterotópico, aunque sea raro. Esto es
particularmente importante en las mujeres que se sometieron a la fertilización in
vitro ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de esta complicación del
embarazo.

Cervical embarazo: embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectópico

en el que los implantes de embarazo en el revestimiento del canal endocervical. El
sangrado vaginal es el síntoma más común y con frecuencia es indoloro y profuso,
lo que resulta en inestabilidad hemodinámica. Puede ser mal diagnosticado como
un aborto involuntario incompleto.

Aborto espontáneo amenazado: el sangrado vaginal en presencia de un cuello

uterino cerrado y la visualización ecográfica de un embarazo intrauterino con
actividad cardíaca fetal detectable son diagnósticos de aborto espontáneo
amenazado. El término "amenazado" se usa para describir estos casos porque el
aborto espontáneo no siempre sigue el sangrado vaginal al principio del
embarazo, incluso después de episodios repetidos o grandes cantidades de
sangrado. De hecho, 90 a 96 por ciento de los embarazos con actividad cardiaca
fetal y sangrado vaginal a las 7 a 11 semanas de gestación no se abren; la mayor
tasa de éxito está asociada con el sangrado al final del rango de edad gestacional

El sangrado en estos casos es probable debido a la interrupción de los vasos

deciduales en la interfaz materno-fetal. Estas separaciones generalmente no se
pueden visualizar por ultrasonido, pero a veces aparecen como un hematoma
subcoriónico. La administración es expectante. El diagnóstico y el resultado del
hematoma subcoriónico se tratan con más detalle por separado.

Aborto involuntario inevitable: cuando el aborto espontáneo es inevitable, el

cuello uterino se dilata, el sangrado vaginal aumenta y hay cólicos /
contracciones uterinas dolorosas. El tejido gestacional a menudo se puede sentir o
ver a través del orificio cervical; El paso de este tejido ocurre típicamente dentro
de un corto tiempo. El manejo puede ser expectante, o puede realizarse una
intervención médica o quirúrgica para completar el aborto espontáneo.

Aborto involuntario completo e incompleto

Aborto espontáneo completo: cuando ocurre un aborto espontáneo antes de las

12 semanas de gestación, es común que se expulse todo el contenido del útero, lo
que resulta en un aborto espontáneo completo. Si esto ha ocurrido, el útero es
pequeño en el examen físico y bien contraído con un cuello uterino abierto o
cerrado, sangrado vaginal escaso y solo cólicos leves. La ecografía revelará un
útero vacío y no una gestación extrauterina.

Un aborto espontáneo completo se puede distinguir de un embarazo ectópico

mediante el examen del tejido que se pasó para confirmar los productos de la
concepción, demostrando niveles de hCG descendentes en lugar de niveles
elevados, y por la descripción del paciente de disminución del sangrado y el
dolor. No se necesita más intervención para un aborto espontáneo completo si las
vellosidades coriónicas se identifican mediante un examen patológico de los
productos de la concepción. Sin embargo, si no se identifican vellosidades o no
hay muestras disponibles para el examen patológico, los niveles séricos de hCG
deben seguirse en serie hasta que el nivel sea indetectable.

Aborto involuntario incompleto: las membranas pueden romperse y el feto

puede pasar, pero se pueden retener cantidades significativas de tejido
placentario, lo que resulta en un aborto involuntario incompleto. Esto es más
común a finales del primer trimestre y principios del segundo trimestre. En el
examen, el os cervical está abierto, se puede observar tejido gestacional en el
cuello uterino y el tamaño del útero es más pequeño de lo esperado para la edad
gestacional, pero no está bien contraído. La cantidad de sangrado varía, pero
puede ser lo suficientemente grave como para causar un shock
hipovolémico. Con frecuencia se presentan calambres /
contracciones dolorosas. La ecografía revela tejido en el útero. Generalmente se
realiza evacuación médica o quirúrgica.

Aborto perdido: un aborto perdido (también llamado aborto espontáneo

retrasado) se refiere a la muerte intrauterina del embrión o feto antes de la
semana 20 de gestación, con retención del embarazo durante un período
prolongado. Las mujeres pueden notar que los síntomas asociados con el
embarazo temprano (p. Ej., Náuseas, sensibilidad en los senos) han disminuido y
ya no se "sienten embarazadas". Puede ocurrir sangrado vaginal. El cuello uterino
suele permanecer cerrado. La ecografía revela un saco gestacional intrauterino
con o sin un polo embrionario / fetal, pero sin actividad cardiaca embrionaria /
fetal . El manejo puede ser expectante o puede realizarse una intervención médica
o quirúrgica para completar el aborto espontáneo.

Gemelo desaparecido: el término "gemelo desaparecido" se ha utilizado para

describir un embarazo único que resulta de la pérdida muy temprana de un
miembro de una gestación múltiple. Los gemelos desaparecidos son a menudo el
producto de técnicas de reproducción asistida y pueden asociarse con sangrado
vaginal.

Vaginitis, traumatismo, tumor, verrugas, pólipos, fibroides : estas afecciones

se diagnostican mediante inspección visual, con pruebas auxiliares como se indica
(p. Ej., Montura húmeda y pH del flujo vaginal, citología cervical y / o biopsia de
lesiones en masa, ecografía del útero para detectar lesiones neoplásicas). Incluso
si una lesión parece ser el origen del sangrado en el examen pélvico, es prudente
considerar siempre la posibilidad de un embarazo ectópico en mujeres con
sangrado durante el primer trimestre, especialmente si se asocia con dolor.

El manejo del sangrado relacionado con estas condiciones depende de la

condición específica. (Consulte revisiones de temas individuales sobre cada
tema).

Ectropión: el ectropión cervical (epitelio columnar expuesto al medio vaginal por

eversión del endocervix) es un hallazgo común y normal en el embarazo. El
epitelio columnar expuesto es propenso a sangrado leve cuando se toca, como
durante el coito vaginal, la inserción de un espéculo, el examen bimanual o
cuando se obtiene una muestra cervical para citología o cultivo. La terapia es
innecesaria.

Hemorragia fisiológica o de implantación: este es un diagnóstico de

exclusión. Se caracteriza por una pequeña cantidad de manchas o sangrado
aproximadamente 10 a 14 días después de la fertilización (en el momento del
período menstrual perdido), y se presume que está relacionado con la
implantación del óvulo fertilizado en la decidua (es decir, el revestimiento del
útero), aunque esta hipótesis ha sido cuestionada. No se indica ninguna
intervención.
Pronóstico : los estudios muestran consistentemente una asociación entre el
sangrado del primer trimestre y el resultado adverso (por ejemplo, aborto
espontáneo, parto prematuro, rotura prematura de membranas, restricción del
crecimiento fetal) más adelante en el embarazo. El pronóstico es mejor cuando el
sangrado es leve y se limita al embarazo temprano (es decir, menos de 6
semanas de gestación). El pronóstico empeora cuando el sangrado es abundante
o se extiende hasta el segundo trimestre. Sin embargo, no se indica ningún
cambio en el manejo del embarazo para las mujeres con sangrado del primer
trimestre. No hay intervenciones efectivas, pero las mujeres pueden sentirse
tranquilas ante la baja probabilidad de resultados adversos. En particular, el
reposo en cama no es necesario y no afectará el resultado.

La relación entre el sangrado precoz del embarazo y el resultado del embarazo se

ilustra mediante los siguientes ejemplos:

●En una serie de 550 mujeres seguidas prospectivamente desde el momento

de su prueba de embarazo positiva, 117 (21 por ciento) tuvieron sangrado
antes de las 20 semanas de gestación y 67 tuvieron abortos espontáneos (12
por ciento, o aproximadamente la mitad de los que tenían sangrado) Catorce
de 18 embarazos con sangrado abundante (p. Ej., Coágulos) y dolor
moderado abortaron (78 por ciento).
●En una serie prospectiva en la que todos los sujetos (n = 16,506) tuvieron un
embarazo viable en el momento de la inscripción a las 10 a 14 semanas, la
frecuencia de parto prematuro en las personas sin sangrado en el primer
trimestre, leve o abundante fue de aproximadamente 6, 9 y 14 por ciento,
respectivamente, y la frecuencia de pérdida espontánea antes de las 24
semanas de gestación fue de 0,4, 1 y 2 por ciento, respectivamente Debido a
que estos sujetos se inscribieron a fines del primer trimestre y con la viabilidad
fetal confirmada ecográficamente, las mujeres con sangrado muy temprano y
aborto involuntario ya habían sido excluidas.
En una tercera serie, el sangrado vaginal que se produjo en más de un
trimestre se asoció con un riesgo mayor de siete veces mayor de rotura
prematura de membranas prematuras (cociente de probabilidad [OR] 7,4; IC
del 95%: 2,2-25,6)
Un estudio retrospectivo basado en el registro que incluyó a más de un millón
de mujeres encontró que, en comparación con las mujeres sin sangrado, el
sangrado durante el primer trimestre aumentó el riesgo de parto prematuro
entre las 28 y 31 semanas (0,9 frente al 0,3 por ciento; OR 2,98; IC del 95%:
2,50 a 3,54). ya las 32 a 36 semanas (6.1 versus 3.6 por ciento; OR 1.65, IC
95% 1.57-1.77), y aumentó el riesgo de desprendimiento de placenta (1.4
versus 1.0 por ciento; OR 1.48, IC 95% 1.30-1.68) Además, las mujeres con
sangrado en el primer trimestre en su primer embarazo tuvieron más
probabilidades de sangrar en su segundo embarazo que las mujeres sin
sangrado en su primer embarazo (8.2 versus 2.2 por ciento; O 4.05, IC del
95% 3.78-4.34).
 SEGURO DEL TERCER TRIMESTRE Y TERCER

Descripción general : el sangrado vaginal es menos frecuente en el segundo

trimestre (14 + 0 a 27 + 6 semanas) y en el tercer trimestre (28 + 0 semanas hasta
el parto). Las principales causas de sangrado en estos momentos son:
●Espectáculo sangriento asociado con el parto (por definición, el parto ocurre
después de 20 semanas) o, con menos frecuencia, insuficiencia cervical
●Aborto espontáneo (por definición, el aborto espontáneo se produce antes de
las 20 semanas)
●Placenta previa
●Abruptio placenta
●Ruptura uterina (rara)
●Vasa previa (rare)

La patología cervical, vaginal o uterina (p. Ej., Pólipos, inflamación /

infección, enfermedad trofoblástica) y el embarazo ectópico no tubárico son otras
etiologías.

Antes de las 20 semanas de gestación.

Evaluación : la evaluación de mujeres embarazadas con sangrado vaginal antes

de las 20 semanas es similar a la del primer trimestre (ver arriba); sin embargo, el
embarazo ectópico es menos preocupante porque más del 95 por ciento de los
embarazos ectópicos se producen en la trompa de Falopio y prácticamente todos
los embarazos ectópicos de trompas se habrán diagnosticado en este
momento. Aunque los embarazos ectópicos con cicatrices abdominales,
heterotópicas, cervicales, corneales y cesáreas a menudo se presentan en
gestaciones más avanzadas que los ectópicos tubáricos, estos tipos de
embarazos ectópicos son raros.

El primer paso en la evaluación es determinar la extensión del sangrado y si el

sangrado se acompaña de dolor. La presencia de solo sangrado leve, intermitente
e indoloro sugiere un espectáculo sangriento por insuficiencia cervical, una
pequeña separación placentaria marginal o una lesión cervical o vaginal (p. Ej.,
Pólipo, infección, cáncer). El sangrado más intenso, especialmente cuando se
asocia con dolor, es más consistente con un aborto involuntario inminente o una
separación placentaria más grande (es decir, desprendimiento). Se deben realizar
estudios de hemoglobina / hematocrito y coagulación en todas las mujeres que
son hemodinámicamente inestables (hipotensión, taquicardia, ortostasis,
síncope). Una medición de hemoglobina / hematocritobasal puede ser útil en
mujeres con sangrado vaginal abundante, particularmente si es persistente.

Como se mencionó anteriormente, la pérdida de un latido cardíaco fetal

previamente detectado debería generar sospechas de que se produjo una muerte
fetal, pero la incapacidad para detectar el corazón fetal por Doppler está sujeta a
un error médico y siempre debe confirmarse mediante un examen de
ultrasonido. Por otro lado, la confirmación Doppler de la actividad cardíaca fetal es
confiable y tranquilizadora.

Se realiza un examen abdominal para evaluar el dolor u otras anomalías y el

tamaño del útero. A las 16 semanas de gestación, el fondo uterino es palpable
aproximadamente a mitad de camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo,
mientras que a las 20 semanas, es palpable en el nivel del ombligo. Después del
examen abdominal, el paciente se coloca en la posición de litotomía. Se examinan
los genitales externos y luego se inserta un espéculo en la vagina. Como se
mencionó anteriormente, el examen físico puede revelar una fuente de sangrado
no relacionada con el embarazo, como el ectropión cervical, un crecimiento
anormal, una laceración o secreción sanguinolenta-purulenta.

La visualización directa de un cérvix dilatado o membranas fetales puede ser

suficiente para diagnosticar un aborto involuntario inminente si hay contracciones,
o insuficiencia cervical en ausencia de contracciones.

La ecografía transvaginal también es la piedra angular en la evaluación del

sangrado en el segundo trimestre. Los objetivos principales son determinar si la
placenta está cubriendo el orificio cervical (placenta previa), si hay evidencia de
hemorragia decidual que cause la separación de la placenta (es decir, abruptio
placenta) y si el cuello uterino muestra signos de insuficiencia cervical (longitud
corta, os interno dilatado, prolapso de las membranas fetales).

Diagnóstico diferencial

Aborto involuntario : (Consulte " Aborto espontáneo amenazado" más arriba

y " Aborto involuntario inevitable" más arriba y " Aborto espontáneo completo e
incompleto" más arriba y "Aborto perdido" más arriba).

Insuficiencia cervical : el diagnóstico de insuficiencia cervical es clínico; La

presentación clásica es dilatación cervical y borramiento en el segundo trimestre
con membranas fetales visibles en o más allá del os externo en ausencia de
contracciones. Los síntomas incluyen uno o más de los siguientes: plenitud o
presión vaginal; manchado o sangrado vaginal; un aumento del volumen de
secreción vaginal acuosa, mucosa o parda; y vagas molestias en la parte baja del
abdomen o la espalda. En pacientes asintomáticos, el hallazgo ecográfico de un
cuello uterino corto en una mujer con un parto prematuro previo apoya el
diagnóstico.

Patología cervical, vaginal o uterina -

Embarazo ectópico - embarazo ectópico es poco frecuente en esta edad

gestacional. Cuando se diagnostica un embarazo ectópico después del primer
trimestre, es probable que la ubicación sea no tubárica (abdominal, cervical,
cicatriz de cesar o cornual) o heterotópica (es decir, embarazos intrauterinos y
extrauterinos coexistentes).
Abruptio placentae : la hemorragia en la decidua basal puede causar sangrado,
calambres y separación placentaria. El diagnóstico es de exclusión, ya que la
separación de la placenta generalmente no se puede visualizar en el examen de
ultrasonido. La presencia de un hematoma subcorpiónico o placenta que cubre el
os cervical interno apoya el diagnóstico.

Sangrado después de las 20 semanas de gestación : el término hemorragia

anteparto generalmente se refiere al sangrado vaginal después de las 20 semanas
de gestación que no está relacionado con el trabajo de parto y el parto. El
sangrado anteparto complica de 4 a 5 por ciento de los embarazos. Las
principales causas son:
●Placenta previa (20 percent)
●Abruptio placenta (30 por ciento)
●Ruptura uterina (rara)
●Vasa previa (rare)

En los casos restantes, la etiología exacta del sangrado anteparto no se puede

determinar y con frecuencia se atribuye a la separación marginal de la placenta.

Evaluación: a diferencia del sangrado en la primera mitad del embarazo, se debe

evitar el examen digital del cuello uterino en las mujeres que presentan sangrado
en la segunda mitad del embarazo hasta que se haya excluido la placenta
previa. El examen digital de una placenta previa puede causar una hemorragia
grave e inmediata. Se deben realizar estudios de hemoglobina / hematocrito y
coagulación en todas las mujeres que son hemodinámicamente inestables
(hipotensión, taquicardia, ortostasis, síncope). Una medición de hemoglobina /
hematocrito basal puede ser útil en mujeres con sangrado vaginal abundante,
particularmente si es persistente, y en aquellas con hemorragia retroplacentaria
oculta.

Diagnóstico diferencial

Show sangriento : "show sangriento" es el término usado para describir la

pequeña cantidad de sangre con secreción de moco que puede preceder al inicio
del parto hasta 72 horas.

Placenta previa : debe sospecharse la placenta previa en cualquier mujer que

presente sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. Clásicamente, la
ausencia de dolor abdominal y contracciones uterinas se consideró la
característica clínica que distinguía entre la placenta previa y la placenta abrupta,
que es la otra causa principal de sangrado vaginal en este momento. Sin embargo,
algunas mujeres con placenta previa tienen contracciones uterinas además de
sangrado; Por lo tanto, el diagnóstico de placenta previa debe ser determinado por
examen ecográfico. Abruptio placenta - Abruptio placenta se refiere a la
separación prematura de una placenta implantada normalmente antes del
parto. Los factores de riesgo más comunes incluyen desprendimiento placentario
previo, trauma, tabaquismo, consumo de cocaína, hipertensión y ruptura
prematura de las membranas.
Clínicamente, el desprendimiento de placenta se presenta típicamente con
sangrado vaginal (80 por ciento), sensibilidad uterina (70 por ciento) y
contracciones uterinas (35 por ciento), con o sin pruebas fetales no
tranquilizadoras. La sensibilidad uterina es causada por la extravasación de
sangre en el miometrio (llamado útero de Couvelaire, un útero agrandado de color
púrpura azulado debido a la extravasación de sangre a través de miometrio a la
serosa). En casos severos, la sangre puede incluso penetrar en la cavidad
peritoneal. La cantidad de sangrado vaginal puede no ser un indicador confiable
de la gravedad de la hemorragia ya que el sangrado puede estar oculto (retenido
en la cavidad uterina). El ultrasonido puede mostrar separación placentaria, pero
esto es poco común (solo el 2 por ciento de los desprendimientos se pueden
visualizar en el ultrasonido); El propósito principal del examen de ultrasonido es
excluir la placenta previa. La abrupción varía de leve a grave (potencialmente
mortal) y puede ser aguda o crónica. La posibilidad de desprendimiento siempre
debe considerarse en las mujeres que están siendo evaluadas para un trauma
(por ejemplo, accidente de vehículo motorizado, caída, violencia doméstica).

Patología cervical, vaginal o uterina -

Ruptura uterina - La ruptura uterina es una causa rara de hemorragia

vaginal. En mujeres con sangrado vaginal y un parto por cesárea o cirugía
transmiometrial previa, siempre se debe considerar la posibilidad de ruptura
uterina. Generalmente ocurre durante el parto o como resultado de un
traumatismo abdominal, pero rara vez puede ocurrir sin una causa precipitante
obvia. El dolor abdominal, las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal y la
inestabilidad hemodinámica materna debidas al sangrado intraabdominal son
probables e indican una emergencia obstétrica.

Vasa previa: en vasa previa, los vasos sanguíneos fetales están presentes en las
membranas que cubren el orificio cervical interno. Los vasos membranosos
pueden asociarse con un cordón umbilical velamentoso o pueden conectar los
lóbulos de una placenta bilobulada o la placenta y un lóbulo succenturado. La
ruptura de la vasa previa es una emergencia obstétrica y puede conducir a la
muerte fetal.

Pronóstico: al igual que con el sangrado del primer trimestre, los episodios de
sangrado del segundo y tercer trimestre también se asocian con un resultado
adverso del embarazo, principalmente el parto prematuro.

El riesgo de resultado adverso parece depender del grado de sangrado (peor

resultado con sangrado más intenso) y la causa (peor resultado con sangrado de
fuente no previa) Se ha informado que el sangrado anteparto de origen
desconocido en la segunda mitad del embarazo aumenta el riesgo de parto
prematuro de dos a tres.

Manejo: el manejo de mujeres embarazadas con sangrado vaginal en el segundo

y tercer trimestre depende de los numerosos factores, que incluyen la edad
gestacional, la causa del sangrado, la gravedad del sangrado y el estado fetal. El
manejo se discute en las revisiones de temas individuales sobre las causas
específicas del sangrado vaginal.

CAUSAS RARAS DE SANGRE DE ANTEPARTUM

Coriocarcinoma: un antecedente de embarazo molar es el factor de riesgo más

importante para el coriocarcinoma, pero puede ocurrir después de cualquier tipo
de embarazo antecedente (aborto espontáneo o inducido, parto prematuro o parto
a término) y rara vez ocurre con un embarazo intrauterino normal. El sangrado
vaginal anteparto es el síntoma de presentación más común y puede ocurrir en
cualquier trimestre. Puede deberse a metástasis vaginales o al tumor
intrauterino. Otros síntomas que se han reportado incluyen síntomas respiratorios
por metástasis pulmonares, síntomas neurológicos por metástasis cerebrales y
dolor abdominal agudo por sangrado de metástasis intraabdominales. El
diagnóstico debe considerarse después de que se hayan excluido otras causas
más comunes de hemorragia anteparto, especialmente en mujeres con síntomas
respiratorios o neurológicos.

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RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El médico clínico suele realizar un diagnóstico clínico provisional de la causa

del sangrado vaginal en función de la edad gestacional de la paciente y el
carácter de su sangrado (leve o abundante, asociado con dolor o sin dolor,
intermitente o constante). Luego se utilizan pruebas de laboratorio e imágenes
para confirmar o revisar el diagnóstico inicial.
●Las cuatro causas principales de sangrado en el embarazo temprano son:
embarazo ectópico; aborto espontáneo amenazado o inminente; fisiológica
(es decir, relacionada con la implantación del embarazo) y patología cervical,
vaginal o uterina. La ecografía transvaginal es la piedra angular de la
evaluación del sangrado en el embarazo temprano.
●Un objetivo importante en la evaluación de mujeres con sangrado en el
embarazo temprano es excluir la posibilidad de un embarazo ectópico, ya que
la ruptura del embarazo ectópico puede resultar en hemorragia grave y
muerte.
●Las principales causas de sangrado en el segundo y tercer trimestres son
espectáculo sangriento asociado con el parto (por definición, el parto se
produce después de las 20 semanas) o insuficiencia cervical; aborto
espontáneo (por definición, el aborto espontáneo se produce antes de las 20
semanas); placenta previa; placenta abrupta; y, raramente, ruptura uterina o
vasa previa. La patología cervical, vaginal o uterina (p. Ej.,
Pólipos, inflamación / infección, enfermedad trofoblástica) y el embarazo
ectópico no tubárico son otras etiologías.
●El examen digital del cuello uterino debe evitarse en mujeres que presenten
sangrado en la segunda mitad del embarazo hasta que se haya excluido la
placenta previa, ya que el examen digital de una placenta previa puede
causar una hemorragia grave e inmediata.
●Para las mujeres con sangrado vaginal que son Rh (D) negativas,
recomendamos inmunoglobulina anti-D para proteger contra la
aloinmunización Rh (D) ( Grado 1B)