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Lesiones recientes de los tendones

flexores de los dedos
C. Taleb, P. Liverneaux

El tratamiento de las lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos es difícil. A
pesar de los progresos constantes en la precisión del diagnóstico, las técnicas de sutura y
los protocolos de rehabilitación funcional, no existe un consenso sobre su reparación. Sin
embargo, la mayoría de los autores admiten algunas reglas, como el tratamiento urgente
y la movilización precoz. En cambio, otros son objeto de discusión, como la elección de
la vía de acceso, del hilo y de la técnica de sutura o del protocolo de rehabilitación. En
este artículo se revisan las distintas técnicas y alternativas posibles.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tendones flexores; Kleinert; Duran; Strickland; Tsuge; Kessler; Tang

Plan proximal del radio y de la membrana interósea, y en oca-

■ Reseña anatómica
Anatomía descriptiva
Nutrición tendinosa
Sistema de polea
■
Fisiología de la cicatrización tendinosa
■ Principios generales de reparación de los tendones
flexores
■ Lesiones tendinosas en la zona 1
■ Lesiones tendinosas en la zona 2
■ Lesiones tendinosas en las zonas 3-4-5
■ Rehabilitación postoperatoria
■ Conclusión
 Reseña anatómica
Anatomía descriptiva
El aparato flexor extrínseco de la mano consta de tres
cuerpos musculares situados en el antebrazo: el flexor pro-
fundo, el flexor superficial y el flexor largo del pulgar [1] .
El flexor profundo se inserta en el cúbito y en la mem-
brana interósea. Se divide en dos vientres musculares,
uno para el índice y otro para los tres radios cubitales,
por lo que interviene en la independencia de la pinza
pulgar-índice. El flexor superficial se inserta mediante
dos vientres musculares en el epicóndilo medial y el
radio. Estos dos vientres se unen mediante una arcada
fibrosa en el tercio medio del antebrazo. El flexor largo
del pulgar se inserta siempre en la cara palmar del tercio
siones en la apófisis coronoides mediante una inserción
1 accesoria.
1 Estos tres cuerpos musculares movilizan nueve tendo-
2 nes: dos para cada dedo largo (profundo y superficial) y
2 uno para el pulgar. La inervación procede de los nervios
mediano y cubital: el nervio mediano para los flexores
3
superficiales, los flexores profundos del índice, del cora-
zón y del flexor largo del pulgar, y el nervio cubital para
3 los flexores profundos del anular y del meñique. Exis-
5 ten variaciones anatómicas: conexiones intertendinosas,
6 músculos tendinosos supernumerarios (músculo de Gant-
zer), ausencia de flexor superficial del 5.◦ radio [2, 3] . La
7 ausencia congénita del flexor superficial plantea un pro-
7 blema práctico durante la sección del flexor profundo del
9 5.◦ radio: un fracaso de reparación del tendón flexor pro-
fundo impide cualquier flexión activa.
La estructura anatómica del aparato flexor varía desde
su inserción distal hasta su inserción proximal. Verdan
y Michon han propuesto una clasificación topográfica
(Fig. 1) en cinco zonas anatómicas y terapéuticas [4] . La
zona 1 corresponde a la inserción distal del flexor pro-
fundo. Es extratecal y sólo contiene un tendón. La zona 2
corresponde al canal digital. Es intratecal y contiene los
dos tendones flexores superficial y profundo. Es una zona
crucial, porque está poco vascularizada. El tendón del
flexor profundo pasa a través de las dos bandeletas del
tendón del flexor superficial en una zona denominada
quiasma de Camper. La zona 3 corresponde al paso de
los tendones flexores en la palma de la mano. A ese nivel
se encuentran los músculos lumbricales, que se extien-
den desde la cara radial de los tendones flexores hasta el
aparato extensor. La zona 4 corresponde al túnel carpiano.
Los nueve tendones flexores, intra y extrasinoviales, están
dispuestos en tres capas:

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 8 > n◦ 4 > diciembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(16)80744-6
E – 44-388  Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos

Zona 1

Zona 2

Zona T 1

Zona T 2 Zona 3

Zona T 3

Zona T 4 Zona 4

Figura 2. Representación esquemática de las vainas tendino-

Zona T 5 Zona 5 sas. Obsérvese la prolongación de las vainas digitales del pulgar y
del meñique hasta la muñeca. La comunicación de estas dos vai-
nas al nivel carpiano explica los cuadros de flemones en reloj de
Figura 1. Clasificación topográfica de Verdan. Las reparacio- arena. 1. Vaina tendinosa (abierta); 2. tendón del flexor profundo
nes tendinosas son más difíciles en la zona 2, que está mal (flexor digitorum profundus); 3. tendón del flexor superficial
vascularizada y es exigua. (flexor digitorum superficialis); 4. vaina tendinosa alrededor del
flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus); 5. tendón del fle-
• superficial, por la que discurren los tendones flexores xor radial del carpo (flexor carpi radialis); 6. tendón del flexor
superficiales del corazón y del anular; largo del pulgar (flexor pollicis longus); 7. vaina tendinosa digital;
• intermedia, por la que discurren los tendones de los 8. vaina tendinosa común; 9. tendón de los flexores superficial y
flexores superficiales del índice y del meñique; profundo de los dedos.
• profunda, por la que discurren los tendones flexores
profundos y el flexor largo del pulgar.
La zona 5 en el antebrazo corresponde a la unión mio-
tendinosa.
Se debe recordar que la zona 2 («tierra de nadie» de
Bunnell) es la más complicada de reparar, debido, por una
parte, a su escasa vascularización, que puede dar lugar a
rupturas y, por otra parte, a su pequeño volumen, que
puede provocar adherencias.

Nutrición tendinosa
La nutrición tendinosa procede de dos fuentes: el
líquido sinovial que circula por la vaina digital y el sistema
microvascular de los vínculos.
Las vainas digitales rodean los tendones flexores de los
tres dedos centrales desde la articulación interfalángica
distal hasta la zona del pliegue palmar distal (Fig. 2). Al
nivel del pulgar y del meñique, la vaina se extiende desde
la articulación interfalángica (distal) hasta la muñeca.
Estas dos vainas radial y cubital pueden comunicarse y
dar lugar a los flemones en reloj de arena. Cada vaina está Figura 3. Representación esquemática de las inserciones y
constituida por una lámina visceral y otra parietal, lo que de la vascularización tendinosas. Cada tendón recibe su vas-
crea un espacio virtual de nutrición y de deslizamiento. cularización de dos vínculos (uno corto y uno largo). FDS:
De forma parecida a una jeringa y su émbolo, el desplaza- flexor digitorum superficialis; FDP: flexor digitorum pronfundus.
miento de los tendones flexores profundo y superficial en 1. Rama para el vínculo corto; 2. rama para el vínculo largo;
el canal digital moviliza la circulación del líquido sinovial 3. arteria digital común; 4. vínculo corto; 5. vínculo largo.
y favorece la nutrición tendinosa. Entre los vínculos se encuentran zonas pauci o avascu-
Los vínculos, dos cortos y uno largo, se fijan a la cara lares, sobre todo en la cara palmar del tendón.
dorsal del tendón flexor (Fig. 3). Los vínculos cortos están
destinados uno a la inserción del flexor profundo y el
otro a la del flexor superficial. El vínculo largo se extiende Sistema de polea
desde el flexor superficial al flexor profundo. La vasculari-
zación de los vínculos proviene de arterias retrotendinosas En la zona 2 durante su paso por el canal digital, los ten-
procedentes de las arterias colaterales digitales mediante dones flexores están apoyados sobre el esqueleto óseo por
arcadas anastomóticas metafisarias. un sistema de poleas que se oponen al efecto de cuerda de

2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 4. Representación esquemática de las poleas digita-
les. Las poleas A2 y A4 se fijan al esqueleto óseo; son las más
importantes mecánicamente.
arco durante la flexión de las cadenas digitales. Los dedos
largos cuentan con cinco poleas anulares numeradas A1,
A2, A3, A4 y A5, y tres poleas cruciformes numeradas C1,
C2 y C3. El pulgar tiene tres, que son dos poleas anulares y
una polea oblicua, numeradas T1, T2 y T3. Las poleas anu-
lares son impares y se fijan en las placas palmares. Su papel
mecánico es secundario, mientras que las poleas anulares
son pares, se fijan al esqueleto óseo y poseen una acción
primordial en el mantenimiento de los tendones durante
el enrollamiento del dedo. Las poleas cruciformes permi-
ten la acción coordinada de las poleas anulares por efecto
acordeón durante los movimientos de flexión/extensión
(Fig. 4).
 Fisiología
de la cicatrización tendinosa
La cicatrización tendinosa se descompone en dos pro-
cesos simultáneos: intrínseco y extrínseco. Cada uno
de estos procesos evoluciona en tres fases solapadas
sucesivas. Después de una fase de invasión macrofágica
inflamatoria que dura varias horas, la fase de invasión
fibroblástica de producción aleatoria de fibras de colá-
geno dura alrededor de 6 semanas. Después, la fase de
reorganización fibrilar con maduración y diferenciación
de la cicatriz en tejido tendinoso dura varios meses [5] . La
cicatrización intrínseca garantiza la solidez de la super-
ficie de sección entre los dos muñones tendinosos y la
técnica de reparación tendinosa debe respetarla. La cica-
trización extrínseca puede evolucionar hacia la aparición
de adherencias tendinosas en la vaina digital, y la técnica
de reparación tendinosa debe ser hermética para evitarlas.
Distintos factores exteriores influyen en la cicatrización
tendinosa: el hilo utilizado para la reparación, el tipo de
sutura y el tipo de movilización digital postoperatoria.
Algunos agentes farmacológicos (5- fluorouracilo, factores
de crecimiento VEGF, TGF, IGF1, etc.) y algunos facto-
res físicos (campos eléctricos, ultrasonidos) tienen efectos
beneficiosos sobre la cicatrización, pero su utilización clí-
nica es escasa [6–9] .
 Principios generales
de reparación
de los tendones flexores
Las lesiones de los tendones flexores de los dedos
deben tratarse de forma urgente, idealmente en las 48
horas posteriores al traumatismo, para limitar los ries-
gos de retracción del muñón tendinoso proximal y los
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos  E – 44-388
Figura 5. Representación esquemática del bloqueo intratendi-
noso del hilo. El punto se denomina «apoyado»; cuando la hebra
transversal pasa por delante de la hebra longitudinal, el tensado
del hilo bloquea las fibras tendinosas e impide que la sutura se
afloje.
riesgos infecciosos. La reparación debe ser lo bastante
resistente para comenzar una rehabilitación precoz y res-
petar el principio de la reparación «todo en un tiempo con
movilización precoz». La reparación debe ser lo menos
voluminosa posible para evitar las adherencias intrateca-
les y debe respetar la vascularización tendinosa con el
fin de impedir el riesgo de ruptura tendinosa isquémica
secundaria. Tres elementos principales intervienen en la
calidad de la reparación tendinosa: el tipo de hilo utili-
zado, el número de hebras longitudinales intratendinosas,
del que depende la solidez de la reparación, así como la
hermeticidad de la sutura, de la que depende la calidad
del deslizamiento de la reparación.
El hilo ideal debe ser resistente, fácil de manipular y pro-
vocar la menor reacción tisular posible una vez colocado.
Se utilizan distintos hilos en función de las costumbres del
cirujano: reabsorbibles o no, trenzados o no, en bucle o
no. Los más usados son el nailon (Ethilon), el polipro-
pileno (Prolene) y el poliglicólido-trimetileno (PDS). El
FiberWire, más reciente, es apreciado por su rugosidad,
que proporcionaría un mejor anclaje intratendinoso. Sus
detractores le critican que aumenta la fase inflamatoria
de la cicatrización tendinosa y, por tanto, el riesgo de
adherencias [10] . El diámetro del hilo depende de la zona
tendinosa que se va a reparar, de la edad del paciente y
del número de hebras utilizadas para la sutura. En el ante-
brazo y la muñeca, en la mayoría de los casos se usa un
hilo 3/0, mientras que en el canal digital se prefiere un 4/0.
Un hilo 5/0, e incluso 6/0 se prefiere para la reparación de
la vaina tendinosa o para la reparación del propio ten-
dón en los niños. Cuanto mayor es el número de hebras
intratendinosas, más puede disminuirse el diámetro del
hilo. De este modo, una reparación con cuatro hebras
intratendinosas de diámetro 4/0 es tan resistente como
una reparación con dos hebras intratendinosas de diáme-
tro 3/0 [11] .
En la práctica, se utiliza preferentemente un hilo reab-
sorbible en bucle no trenzado de PDS 4/0 para las
reparaciones en la zonas 2 y 3 en los adultos, cuya reabsor-
ción se obtiene en 6-8 semanas [10] . Su solidez es suficiente
para permitir una rehabilitación precoz [12] . En las zonas 4
y 5, es preferible usar un hilo reabsorbible no trenzado de
PDS 3/0.
Se han descrito muchos puntos para reparar las lesiones
de los tendones flexores de los dedos. La resistencia de la
reparación depende directamente del número de hebras
intratendinosas y del modo en el que el punto se aprieta
al nivel intratendinoso (Fig. 5). En un estudio reciente en
el que se compararon distintas formas de realizar el punto
de Kessler en las que se variaban el número de pasadas
intratendinosas y el número de bloqueos intratendino-
sos, los resultados muestran claramente que la resistencia
mecánica de la reparación aumenta cuando se incre-
menta el número de pasadas intratendinosas. En cambio,
cuando el número de bloqueos intratendinosos es mayor,
3
E – 44-388  Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos

Figura 6. Representación esquemática de los principales pun-

tos según Kessler (A), Strickland (B) y Tsuge (C). En los dos
primeros casos, el nudo es intratendinoso; en el último caso,
es extratendinoso. Para los dos primeros casos, las molestias
durante el deslizamiento en la vaina son escasas, pero el nudo
puede interferir con la cicatrización intrínseca.

no hay un aumento significativo de la resistencia mecá-

nica [13] . Las técnicas más clásicas son (Fig. 6):
• con dos hebras intratendinosas, el punto original de
Kessler, el punto original de Tsuge, el punto de Bunnell;
• con cuatro hebras intratendinosas, el punto doble de
Kessler, el punto doble de Tsuge (Fig. 7), el punto de Figura 7. Principio de la reparación tendinosa según Tsuge,
Strickland, el punto cruzado de MacLarney [14] y, más con un hilo en bucle. La ventaja es que su escaso volumen per-
recientemente, el punto de «U-Tang» [15] ; mite duplicarlo o incluso triplicarlo.
• con seis hebras intratendinosas, el punto de Lim/Tsai [16]
y el punto modificado de Tang «M-Tang» [17] .
Dependiendo de si se escogen cuatro o seis hebras, se
han descrito preferentemente dos puntos: el punto modi-
ficado de Tang «M-Tang» y el punto de MacLarney. El
punto modificado de Tang, que sólo requiere dos hilos
en bucle, permite obtener una resistencia elevada con
seis hebras intratendinosas y un volumen moderado, con
sólo dos nudos de bloqueo (Fig. 8). Se puede asociar al
punto principal un afrontamiento de los bordes tendino-
sos mediante una sutura continua peritendinosa (Fig. 9).
El punto descrito por MacLarney es un punto cruzado
con cuatro hebras (Fig. 10). Suele tomarse como punto
de referencia en los estudios comparativos con las nuevas
técnicas de reparación tendinosa. Se trata de un punto
cuadrado con cuatro hebras intratendinosas cruzadas que
se fijan con un único nudo extra o intratendinoso. Aun-
que proporciona una resistencia mecánica importante, el
cruzamiento de las hebras disminuye el deslizamiento y
puede alterar el ajuste de la tensión de la reparación.
Con independencia de cuál sea la técnica de reparación,
el anclaje tendinoso del hilo debe respetar ciertas reglas:
• debe estar a una distancia adecuada de la zona de sec-
ción tendinosa. Si está demasiado cerca, no engloba
suficiente tejido tendinoso y si está demasiado lejos,
un efecto acordeón puede hacer que la reparación sea
demasiado voluminosa. La distancia de anclaje ideal es
a 7-10 mm de la zona de sección [17] ;
• la sutura debe quedar apretada, es decir, que las hebras
longitudinales deben cruzar a las hebras transversa- Figura 8. Representación esquemática de distintos métodos
les. El objetivo es limitar el deslizamiento del hilo en de suturas peritendinosas por sutura continua simple (A), sutura
el interior del tendón por efecto de «hilo de cortar continua bloqueada (B), sutura continua cruzada (C) y sutura
mantequilla»; cruzada bloqueada (D). La sutura peritendinosa garantiza la her-
• la tensión ejercida al apretar el nudo debe evitar meticidad de la reparación tendinosa.
que se cree una separación entre los dos muñones

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 9. Principio de la reparación tendinosa según Tang
modificado. La ventaja es que es posible utilizar seis hebras intra-
tendinosas y dos nudos extratendinosos.
Figura 10. Principio de la reparación tendinosa según MacLar-
ney. El cruzamiento de las hebras intratendinosas aumenta la
estabilidad de la reparación tendinosa. El punto puede realizarse
dos veces para aumentar la resistencia mecánica de la repara-
ción. La reparación puede completarse con una sutura continua
peritendinosa.
tendinosos, con un riesgo de que se debilite la cicatriza-
ción y la reparación. La tensión del apriete es difícil de
evaluar de forma peroperatoria. Algunos trabajos han
demostrado que se debía «sobretensar» la sutura un
10% respecto a la tensión ideal para compensar el tono
muscular abolido por la anestesia y la posible distensión
secundaria de la reparación [18, 19] . Para evitar este pro-
blema y conservar el tono muscular, algunos autores
realizan la reparación con anestesia local pura, según
la técnica de cirugía con el paciente completamente
despierto o wide awake surgery [20] .
En la práctica, se utiliza preferentemente un semipunto
de Kessler apretado en un anclaje para las reparaciones
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos  E – 44-388
Tipo I Tipo II Tipo III
Figura 11. Clasificación de las lesiones en «dedo de jersey»
según Leddy y Packer. Cuanto más retraído está el muñón ten-
dinoso, mayor es el riesgo de desvascularización y de fracaso de
la reparación.
en la zona 1, un punto «M-Tang» para las reparaciones
tendinosas en la zona 2 y un punto Tsuge doble para las
reparaciones en las zonas 3, 4 y 5.
El tratamiento de las lesiones de los tendones flexores
depende de la zona anatómica afectada según la topogra-
fía propuesta por Verdan.
 Lesiones tendinosas
en la zona 1
Las lesiones de los tendones flexores de los dedos en
la zona 1 sólo afectan al flexor profundo, entre su inser-
ción distal en la falange distal y la inserción distal del
flexor superficial en la falange media (Fig. 11). Su pro-
nóstico se considera mejor que el de las lesiones en la
zona 2, sobre todo porque la interfalángica distal está poco
implicada en el arco de movilidad global de la cadena digi-
tal [21, 22] . Dependiendo de que la lesión sea cerrada («dedo
de jersey») o abierta, se pueden proponer distintas téc-
nicas de reparación, equivalentes a una reinserción ósea.
Se distinguen las reparaciones con fijación externa y las
reparaciones con fijación interna.
Bunnell, Jennings y Brunelli han descrito las tres técni-
cas principales con fijación externa.
La técnica de pull-out (Fig. 12), descrita en 1940 por Bun-
nell [23] , ha sido la primera que se ha utilizado. Se trata de
una sutura exteriorizada al nivel proximal y distal y apo-
yada sobre la placa ungueal, por lo que recibe el nombre de
pull-out. Inicialmente, se trataba de un hilo de acero que
se pasaba desde el muñón proximal al muñón distal y que
se exteriorizaba tras su paso transóseo por la falange distal
antes de apretarse sobre la placa ungueal directamente o
mediante un botón de plástico. La sutura intratendinosa
en cruceta permitía una buena sujeción tendinosa.
Jennings modificó la técnica de pull-out de Bunnell [24]
asociando un sistema de arpón al hilo metálico: el barb-
wire. La fijación por cruzamiento del hilo en el muñón
tendinoso proximal se ha abandonado, sustituyéndola
por un arpón que se apoya en el muñón proximal. El hilo
fijado al arpón se exterioriza al nivel distal y se aprieta
sobre la placa ungueal con una bola de plomo.
Por último, Brunelli ha propuesto una técnica con
exteriorización pulpar [25] . Este autor asocia a la fijación
5
E – 44-388  Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos
Figura 12. Representación esquemática de distintos métodos
de reinserción tendinosa en la zona 1: por pull-out simple (A),
pull-out y barbwire (B) y microanclaje (C). Se puede asociar una
reparación con anclaje a un pull-out.
un afrontamiento de los bordes tendinosos mediante
una sutura continua peritendinosa. Brunelli permite una
movilización precoz activa.
Estas técnicas por exteriorización de la fijación tienen
como inconvenientes un riesgo infeccioso y un riesgo
estético por distrofia ungueal. En una serie, se ha descrito
un 65% de complicaciones [26] .
La aparición de los anclajes miniaturizados ha permi-
tido mejorar los resultados clínicos de las reparaciones
tendinosas en la zona 1 [27, 28] . El tamaño de los ancla-
jes disponibles actualmente en el mercado permite una
reinserción en la falange distal sin protrusión dorsal ni
distrofia ungueal, a condición de respetar las indicacio-
nes y la técnica de colocación. La resistencia mecánica es
suficiente, a condición de que la orientación del anclaje
sea retrógrada y con una oblicuidad de 45◦ para limitar el
riesgo de arrancamiento [29] . Entre los inconvenientes de
los anclajes, pueden citarse el riesgo de protrusión sobre
la cara dorsal, de distrofia ungueal, de granuloma infla-
matorio y de destrucción ósea [30, 31] .
Con independencia de cuál sea la técnica de reparación
escogida, externa o interna, conviene proceder a apretar
el hilo con control del sitio de sutura, porque una tensión
excesiva podría provocar un efecto de cuadriga (cuando
la movilidad de un tendón flexor se reduce, la de los otros
flexores profundos también disminuye). En un estudio en
el que se ha comparado la fijación interna y externa, no
se ha observado una diferencia significativa en términos
de fuerza ni de movilidad, aunque había una ventaja a
favor de los anclajes, que proporcionaban resultados más
rápidos [32] . Algunos autores combinan ambos tipos de
fijación [33] .
En la práctica, la elección del tipo de reparación
depende principalmente del tamaño del fragmento
óseo avulsionado. Si no existe avulsión ósea o si el
tamaño del fragmento óseo es demasiado pequeño para
permitir la osteosíntesis, está indicado realizar una rein-
serción mediante anclaje (preferentemente reabsorbible)
o mediante pull-out. Si el fragmento óseo es suficiente para
estabilizarlo mediante atornillado o miniplaca, está indi-
cado realizar la osteosíntesis, porque es más estable.
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 13. Representación esquemática de las distintas vías
de acceso. En la zona 2, se usan preferentemente las incisio-
nes mediolaterales, porque limitan las adherencias cicatriciales al
nivel de la reparación tendinosa.
 Lesiones tendinosas
en la zona 2
La zona 2 de Verdan es la parte del canal digital com-
prendida entre la inserción terminal del flexor superficial
y el fondo de saco proximal de la vaina tendinosa. Engloba
a la vez al flexor profundo y al flexor superficial, por lo que
ambos tendones pueden seccionarse accidentalmente.
Esta zona tiene una particularidad triple: proximidad de
los pedículos vasculonerviosos y, por tanto, riesgo de lesio-
nes asociadas, espacio inextensible con riesgo de conflicto
entre la reparación y las paredes del canal digital, así como
escasa vascularización tendinosa con riesgo de ruptura
secundaria por necrosis de la zona reparada.
La reparación de las lesiones tendinosas en la zona 2
debe tener en cuenta tres requisitos: limitar el riesgo de
rigidez por adherencia cicatricial, recuperar los muñones
tendinosos a menudo retraídos y preservar el sistema de
poleas.
La elección del acceso cutáneo es primordial para limi-
tar las adherencias cicatriciales al nivel del canal digital.
Hay dos tipos de incisión a los que se debe dar priori-
dad: un acceso según Brüner o un acceso por incisiones
mediolaterales (Fig. 13). Estos dos accesos evitan las inci-
siones perpendiculares en los pliegues de flexión digitales,
que provocan una brida cicatricial en flexo. Las inci-
siones según la técnica de Brüner pasan oblicuamente
de un pliegue de flexión al otro sin perpendicular a los
pliegues de flexión. Las incisiones mediolaterales pasan
alternativamente del borde mediolateral cubital al borde
mediolateral radial atravesando el dedo por los pliegues
de flexión. Dependiendo de la lesión inicial, se combinan
los dos tipos de incisión, evitando pasar por la vertical del
canal digital para limitar la creación de nuevas adheren-
cias cicatriciales a su nivel.
Debido a que las lesiones tendinosas en la zona 2 se
producen a menudo con la mano cerrada, por ejemplo,
por un cuchillo sujeto con la mano, a menudo existe
una separación entre la lesión cutánea y la lesión tendi-
nosa, debido a que el muñón proximal puede retraerse
hasta el túnel carpiano. Una lesión en la zona 2 de
un dedo largo puede requerir una contraincisión proxi-
mal al nivel del túnel carpiano para recuperar el muñón

proximal. El muñón tendinoso puede continuar retrayén-
dose entre el momento del traumatismo y la reparación si
el paciente sigue solicitando su dedo en flexión. Se acon-
seja una inmovilización en flexión de la muñeca y de
los dedos mediante una férula dorsal antes de la inter-
vención, así como evitar la evaluación tendinosa activa
durante la exploración física. En la fase peroperatoria, no
se debe recuperar el muñón proximal con una pinza para
no crear lesiones tisulares al nivel de la zona de sección
tendinosa. Para no pinzar el muñón proximal, pueden
emplearse dos técnicas: el «ordeño» y la utilización de un
drenaje. El ordeño consiste en comprimir el antebrazo
para empujar el muñón proximal en sentido distal. La
maniobra del ordeño puede ser insuficiente. En este caso,
se puede colocar un drenaje en el canal digital a partir de
la zona de lesión y después empujarlo en sentido proximal
hasta contactar con el muñón proximal, lo que indica la
zona de retracción del muñón. A continuación, se realiza
una contraincisión en esta zona para recuperar el muñón
proximal, tras haberlo fijado al drenaje con un punto tran-
sitorio (o, mejor, definitivo), traccionando de él en sentido
distal.
Cuando la reparación tendinosa es prominente y entra
en conflicto con el sistema de poleas, está indicado realizar
una sección parcial o total de las poleas. Las principa-
les poleas que deben respetarse son las poleas A2 y A4,
que se fijan en la falange proximal y la falange interme-
dia, respectivamente. Desempeñan un papel primordial
en la flexión completa y de la flexión contra resisten-
cia de la cadena digital. Cuando existe un conflicto, está
indicado realizar plastias de ampliación de las poleas
mediante resección parcial, incisión lateral o incisión
medial. Muchos autores coinciden en señalar que es posi-
ble incidir la polea A2 justo en los dos tercios de su
longitud y la polea A4 en toda su longitud si las otras
poleas están intactas [34] . Según Lalonde, la realización de
la reparación tendinosa bajo anestesia local pura permite
evaluar la reparación tendinosa solicitando al paciente
que realice una flexión activa peroperatoria. La abertura
de las poleas se efectúa a demanda, dependiendo de los
conflictos entre los tendones reparados y las poleas [35] .
Se utiliza preferentemente la plastia en omega [36] Con-
siste en realizar una incisión lateral subperióstica en un
lado de la polea para ampliar el espacio existente bajo
ella. Algunos autores han mostrado que era posible incidir
la polea a ambos lados para aumentar aún más el espa-
cio [37] . Cuando estas poleas están totalmente rotas, se
deben reparar e incluso reconstruirlas de urgencia.
Las opiniones respecto a la vaina digital son divergen-
tes. Algunos autores recomiendan un cierre de la vaina
mediante sutura para favorecer la nutrición intratecal [38]
del tendón mediante una sutura continua de PDS 5/0 o
6/0, mientras otros consideran que no es de interés [12] .
Parece preferible no obstinarse en volver a cerrar la vaina
digital para volver a rodear los muñones tendinosos repa-
rados, ni, al contrario, realizar una resección extensa para
exponerlos.
Respecto a la reparación del flexor superficial, la primera
regla que debe respetarse consiste en reparar las lesiones
del flexor superficial, porque proporciona, por una parte,
independencia funcional y fuerza al dedo y, por otra parte,
la vascularización de todo el aparato flexor a través de los
vínculos. La reparación tendinosa consiste en un punto en
U de PDS 4/0, e incluso de un punto cuadrado según la téc-
nica de Kessler. La sutura suele ser difícil debido al aspecto
aplanado de las bandeletas tendinosas en la zona 2. La
segunda regla que debe respetarse es la de favorecer el
deslizamiento adecuado y sin tensiones de la reparación
en el canal digital. De este modo, cuando la reparación
de los tendones flexores superficial y profundo provoca
un bloqueo en el canal digital a pesar de una plastia de
ampliación de la polea, no queda otra solución que sacri-
ficar una bandeleta de flexor superficial resecándola hasta
el quiasma tendinoso.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos  E – 44-388
Las lesiones tendinosas parciales en la zona 2 pueden
provocar un bloqueo en la vaina sinovial por un callo cica-
tricial hipertrófico. Las actitudes de los diversos autores
son discordantes. Algunos recomiendan no realizar nin-
guna reparación de las lesiones que afectan hasta a un
60%, e incluso al 75% del cuerpo tendinoso, sobre todo en
los niños [39] . Otros, por el contrario, recomiendan reparar
la lesión parcial mediante una sutura continua o con un
punto cuadrado. Es preferible realizar una resección tan-
gencial cuando la sección es menor del 50% de la zona
de sección del tendón, y una sutura mediante un punto
cuadrado cuando la sección es superior al 50% [40] .
Cuando existen lesiones asociadas, su reparación es
indisociable de la de los tendones flexores, en un orden
lógico. La estabilización ósea es la primera etapa, seguida
de la reparación tendinosa, y después de las anastomosis
microquirúrgicas vasculares y nerviosas, para finalizar con
la cobertura cutánea. La osteosíntesis debe ser estable para
permitir la movilización precoz. Una posible exposición
de la reparación tendinosa por una pérdida de sustancia
cutánea debe cubrirse, si es preciso mediante un colgajo
local. La rehabilitación se difiere cuando se ha realizado
una reparación microquirúrgica, sobre todo nerviosa, para
evitar solicitarla.
 Lesiones tendinosas
en las zonas 3-4-5
La reparación de las lesiones de los tendones flexores en
la zona 3, en la palma, suele plantear pocos problemas de
volumen excesivo o de adherencias. En caso de conflicto,
la polea A1 puede abrirse, como en la cirugía del dedo en
resorte.
La reparación de las lesiones de los tendones flexores
en la zona 4, en el túnel carpiano, requiere una sección
del retináculo de los flexores para poder acceder al aparato
tendinoso y proteger el nervio mediano y el arco palmar
superficial.
La reparación de las lesiones de los tendones superfi-
ciales en la zona 5, reunidos en láminas tendinosas en
el antebrazo, plantea el problema de la identificación de
los muñones proximales y distales cuando se lesionan
varios tendones. Suele tratarse de lesiones multitisulares
que entran en el marco de las lesiones tendinonervio-
sas y vasculares en la muñeca, en su grado máximo con
una hemisección anterior en la muñeca [41] . Cuando se
trata de un intento de suicidio, es obligatorio realizar un
tratamiento psiquiátrico.
 Rehabilitación
postoperatoria
La rehabilitación postoperatoria es un elemento esen-
cial para lograr un buen resultado funcional tras la
reparación quirúrgica de las lesiones recientes de los ten-
dones flexores de los dedos. La rehabilitación es difícil,
porque debe tener en cuenta dos objetivos contrapuestos:
por una parte, prevenir las adherencias tendinosas causan-
tes de limitación de la movilidad y, por otra parte, evitar el
riesgo de ruptura precoz. Todos los protocolos de rehabili-
tación recomiendan la movilización precoz, pero existen
diferencias en cuanto al momento en el que comienza la
movilización activa y pasiva. Se considera movilización
precoz toda aquella que comienza antes de la 1.a semana
postoperatoria, idealmente entre el 2.◦ y el 4.◦ día, es
decir, antes del inicio de la fase de síntesis intratendinosa
de colágeno. Se han descrito cuatro métodos principales
de rehabilitación: inmovilización completa, protocolo de
Kleinert, protocolo de Duran y protocolo de Strickland.
7
E – 44-388  Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos

La implicación del paciente y su comprensión adecuada

del protocolo de rehabilitación son primordiales.
La inmovilización completa es una solución que se
emplea cuando el paciente no puede colaborar por diver-
sos motivos, sobre todo su edad (niños menores de
10 años) o su estado cognitivo (trastornos psiquiátri-
cos). El principio consiste en limitar al máximo el riesgo
de movimiento forzado intempestivo inmovilizando el
miembro lesionado en una contención circular inamo-
vible. Durante las tres primeras semanas, la reparación
tendinosa se protege mediante un yeso o una resina ante-
braquiopalmar (e incluso braquio-antebraquiopalmar en
los niños), con la muñeca a 30◦ de flexión, las arti-
culaciones metacarpofalángicas a 70◦ de flexión y las
articulaciones interfalángicas proximales y distales a 30◦
de flexión. A partir de la 3.a semana, la muñeca se coloca
en posición recta, pero se mantiene una inmovilización
estricta. Hasta la 6.a semana y tras retirar la inmoviliza-
ción, no se empieza la rehabilitación activa, comenzando
por la recuperación del flexo inducido por la inmovili-
zación estricta. En general, en los niños la recuperación
es fácil. En resumen, la inmovilización estricta sólo debe
proponerse de forma excepcional debido al gran riesgo de
aparición de adherencias.
El protocolo de rehabilitación descrito por Kleinert [42]
es una técnica semiactiva en la que se utiliza un retroceso
pasivo en flexión. Mediante una férula dorsal, se mantiene
la muñeca a 45◦ de flexión y las articulaciones metacarpo-
falángicas a 50◦ de flexión. El dedo operado se mantiene
Figura 14. Representación esquemática de la rehabilitación
flexionado, distendiendo la reparación tendinosa con una
según el principio de la «colocación mantenida» de Strickland.
cuerda elástica fijada a la uña. Durante las tres primeras
semanas, la rehabilitación consiste en movimientos de
extensión activa o ayudada por la otra mano hasta el tope
de la férula. Estos ejercicios deben realizarse varias veces desde los primeros días del postoperatorio y tras la dis-
al día con regularidad. A partir de la tercera semana, la minución del edema, mediante varias sesiones al día.
muñeca se coloca en posición recta, continuando los ejer- El masajista-kinesiterapeuta moviliza los dedos de forma
cicios de extensión activa protegida. Al cabo de un mes, pasiva y progresiva en flexión y la muñeca en extensión de
se puede comenzar la rehabilitación activa en flexión, pri- 30◦ . El paciente debe mantener esta posición realizando
mero ayudada y después pura. Los masajes cicatriciales y la contracción muscular más débil posible. El ritmo pro-
las ortesis estáticas de extensión progresiva se dirigen a medio es de 10 ejercicios por hora. Fuera de las sesiones
evitar la actitud frecuente en flexo. Este protocolo de reha- de rehabilitación, el paciente utiliza una ortesis dorsal que
bilitación tiene el inconveniente de provocar un flexo que inmoviliza la muñeca en flexión a 20◦ , las articulaciones
suele ser difícil de reducir. Debe reservarse a los pacientes metacarpofalángicas a 50◦ y las interfalángicas proxima-
que no puedan acceder a un masajista-kinesiterapeuta con les y distales rectas. A partir de la 4.a semana, la muñeca
facilidad y cuya observancia sería dudosa. se coloca en posición recta y se permite la movilización
El protocolo de rehabilitación según Duran [43] es una activa ayudada contra resistencia.
técnica semiactiva inmediata. Una buena observancia y El principio de la «colocación mantenida» parece dar
una comprensión adecuada del protocolo de rehabilita- mejores resultados, menos rupturas secundarias y menos
ción por el paciente son indispensables, para evitar el rigideces que los otros protocolos de rehabilitación [45] .
riesgo de causar una ruptura de la reparación. Durante Se ha demostrado de forma significativa que la movili-
las tres primeras semanas, mediante una férula dorsal ter- zación precoz limita las adherencias intratecales, tal vez
moformada se inmoviliza la muñeca en flexión a 30◦ , porque una movilización pasiva de 4 mm entre los fle-
las articulaciones metacarpofalángicas a 70◦ de flexión xores profundo y superficial sería suficiente para limitar
y las articulaciones interfalángicas proximales y distales las adherencias [43] . Parece que la carga en tracción es lo
a 20◦ de flexión. Durante las tres primeras semanas, los que favorecería la lucha contra las adherencias. La movi-
ejercicios consisten en realizar movimientos de flexión lización pasiva puede provocar un efecto de acordeón,
pasiva del dedo lesionado, con retorno activo a la exten- mientras que una flexión activa controlada provoca una
sión contra el tope de la férula. El paciente repite estos movilización tendinosa más eficiente [46] . Aún está por
ejercicios varias veces al día en su domicilio (idealmente, definir la carga que debe utilizarse.
10 repeticiones por hora). Se completan mediante sesio- Recientemente, algunos autores han recomendado la
nes con un masajista-kinesiterapeuta, para garantizar una movilización activa completa. Se permite al paciente que
observancia adecuada y para comenzar una movilización realice una flexión activa a partir del 2.◦ día de posto-
pasiva en flexión-extensión sin férula. A partir de la ter- peratorio hasta los 45◦ sin oposición [20] . Según muchos
cera semana, se comienza la movilización activa ayudada autores, el pronóstico y la elección de la rehabilitación
con prudencia. Consiste en asociar flexión digital activa dependen de la calidad y de la resistencia de la reparación
suave con un retorno a la extensión activa. A partir de peroperatoria. Tang recomienda evaluar de forma perope-
la sexta semana, la férula sólo se usa por la noche, aún ratoria la flexión-extensión pasiva completa repetida. Si se
durante otras dos semanas. En este estadio, la rehabilita- produce la más mínima dehiscencia de la reparación ten-
ción con el masajista-kinesiterapeuta tiene como objetivo dinosa durante esta prueba, debe reforzarse la sutura [47] .
favorecer el trabajo analítico de los flexores profundo y Cuando se asocian reparaciones vasculonerviosas a
superficial contra resistencia progresiva y, después, recu- la reparación tendinosa, el protocolo de rehabilitación
perar pasivamente las amplitudes de la cadena digital. se comienza 2 semanas después de una inmovilización
El protocolo de Strickland [44] se basa en el principio estricta en distensión de las reparaciones microquirúrgi-
denominado «colocación mantenida» (Fig. 14). Se aplica cas.

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


 Conclusión
La movilización precoz es el único de los principios de
reparación de las lesiones recientes de los tendones flexo-
res de los dedos sobre el que existe un consenso. Otros
son motivo de controversia: material utilizado, tipo de
reparación, protocolo de rehabilitación. Se espera que se
produzcan avances a partir de la bioingeniería, como los
tejidos de interfase para limitar las adherencias o matri-
ces biológicas que liberen factores de crecimiento para
acelerar la cicatrización tendinosa.
“ Puntos esenciales
• El flexor superficial del 5.◦ radio no es constante.
• La zona 2 es una zona crítica a la hora de repa-
rarla debido a su escasa vascularización (riesgo de
ruptura) y a su pequeño volumen (riesgo de adhe-
rencias).
• Las vainas radial y cubital pueden comunicarse
y dar lugar a los flemones en reloj de arena.
• Las poleas anulares pares (A2 y A4) se fijan al
esqueleto y mantienen los tendones durante el
enrollamiento del dedo.
• Tres elementos intervienen en la calidad de la
reparación tendinosa: el tipo de hilo utilizado, el
número de hebras longitudinales intratendinosas,
del que depende la solidez, así como la hermetici-
dad de la sutura, de la que depende la calidad del
deslizamiento.
• La aparición de los anclajes miniaturizados ha
permitido mejorar los resultados clínicos de las
reparaciones tendinosas en la zona 1.
• En la zona 2, la rehabilitación postoperato-
ria es esencial, con independencia del método
empleado: Kleinert, Duran o Strickland.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Taleb C, Liverneaux P. Lesiones recientes de los tendones flexores
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