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Tratamiento quirúrgico del reflujo

gastroesofágico del adulto
P. Hauters, C. Bertrand, M. Legrand, E. van Vyve, J. Closset

La cirugía antirreflujo constituye un tratamiento eficaz y duradero del reflujo gastroeso-

fágico (RGE) cuyos resultados son superiores a los del tratamiento médico en términos
de control de los síntomas y de mejora de la calidad de vida. No obstante, la cirugía
conlleva una tasa no despreciable de efectos secundarios y de reintervenciones. Es nece-
sario seleccionar e informar apropiadamente a los pacientes candidatos para cirugía
antirreflujo. Una endoscopia que demuestre la existencia de una esofagitis permite, por
sí sola, realizar el diagnóstico de RGE en un paciente que presente los síntomas típi-
cos. En caso de duda diagnóstica, es imprescindible la realización de una pH-metría. La
manometría esofágica y la prueba de vaciamiento gástrico no son necesarias de rutina.
En comparación con la laparotomía, la laparoscopia presenta numerosas ventajas y se
ha convertido en la vía de acceso de elección. Los principios de la cirugía son: reducción
de la unión esofagogástrica a la cavidad abdominal, cierre de los pilares del diafragma
y creación de una válvula antirreflujo sin tensión. La elección entre la fundoplicatura de
tipo Nissen, Rossetti, Toupet o Dor es una cuestión de escuela, ya que ninguna técnica
ha demostrado su superioridad sobre las otras de forma concluyente. Aunque para una
fundoplicatura completa es suficiente una válvula de 1-2 cm, en caso de fundoplicatura
parcial se aconseja una válvula de unos 3 cm de altura. La disfagia postoperatoria es
frecuente, pero transitoria. No hay que buscar una causa mecánica, salvo si persiste más
de 3 meses. Los síntomas de tipo distensión abdominal (gas bloat) pueden ser anteriores
o secundarios a la cirugía. Con un seguimiento de 5-10 años, la tasa de recidiva de los
síntomas del RGE es inferior al 12%, aunque en el 3-6% de los pacientes es necesaria
una reintervención. La causa principal de fracaso es el ascenso de la válvula en el tórax,
relacionada con un cierre inadecuado de los pilares o un braquiesófago no diagnosticado.
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Palabras clave: Reflujo gastroesofágico; Tratamiento quirúrgico; Fundoplicatura;

Laparoscopia; Hernia de hiato; Braquiesófago

Plan ■ Complicaciones 8
Morbilidad y mortalidad 8
■ Introducción 2 Complicaciones peroperatorias 8
Complicaciones postoperatorias 9
■ Reseña anatómica y fisiopatológica 2
■ Resultados 9
■ Indicaciones quirúrgicas 2 Resultados clínicos 9
■ Estudio preoperatorio 2 Efectos secundarios 9
Anamnesis 2 Comparación entre las diferentes técnicas 9
Endoscopia 2 ■ Situaciones particulares 10
Tránsito baritado esofagogastroduodenal (TEGD) 2 Esófago de Barrett 10
pH-metría y pH-impedanciometría 3 Obesidad mórbida 10
Manometría 3 Hernia hiatal paraesofágica 10
Gammagrafía de vaciamiento gástrico 3 Braquiesófago, técnica de CollisNissen 12
■ Técnica quirúrgica 3 Reintervenciones 14
Historia 3 ■ Innovaciones tecnológicas 14
Colocación del paciente y posición de los trocares 3 Cirugía robótica 14
Exposición del hiato esofágico 4 Cirugía a través de una incisión umbilical única 14
Disección del esófago 4 Sistema LINX 15
Cierre de los pilares del diafragma 5
Métodos valvulares 6

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 31 > n◦ 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(15)69832-4
E – 40-188  Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto
 Introducción
El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como la
respuesta sintomática de la mucosa esofágica a una
exposición cualitativa o cuantitativamente anormal al
contenido gástrico [1] . La incidencia anual de la esofagitis
péptica es del 1,2-1,5% [2] . Entre las personas que sufren de
pirosis, el 77% refiere un impacto negativo sobre su vida
cotidiana y el 27% dice sentirse muy invalidado [2] . Estos
pacientes disponen de la opción entre un tratamiento
médico puramente sintomático, de una eficacia cada vez
mayor con el aparición de los inhibidores de la bomba
de protones (IBP), y un tratamiento quirúrgico con fines
curativos. Un metaanálisis reciente, extraído de la base
de datos Cochrane, ha demostrado que el tratamiento
quirúrgico es superior al tratamiento médico, no sólo en
términos de control de la pirosis y de la regurgitación,
sino también en términos de mejora de la calidad de vida
(CdV) [3] . A pesar de esto, sólo una minoría de los pacientes
que presentan un RGE documentado recurre finalmente
a la cirugía.
 Reseña anatómica
y fisiopatológica
El esfínter esofágico inferior (EEI) es una zona de alta
presión situada en la unión esofagogástrica con un equi-
valente anatómico demostrado [4] . En condiciones basales,
el EEI está cerrado para evitar el reflujo del contenido gás-
trico hacia el esófago. Se abre temporalmente durante la
deglución para permitir el paso de los alimentos. El ori-
ficio hiatal, atravesado por la parte distal del esófago, es
un canal muscular de 2,5 cm de longitud formado prin-
cipalmente a partir del pilar diafragmático derecho. El
ligamento frenoesofágico forma una vaina alrededor del
esófago que fija su parte distal al diafragma. No obstante,
este ligamento permite que el esófago se deslice 1-2 cm
dentro del hiato diafragmático.
Existen tres mecanismos fisiopatológicos responsables
del RGE:
• la relajación transitoria del EEI (RTEEI): este fenómeno
se debe distinguir claramente de la relajación fisiológica
del EEI inducida por la deglución. Estas RTEEI no son
consecutivas a una contracción del esófago y duran más
tiempo (> 10 segundos) [5] ;
• la hipotonía basal del EEI: el tono normal del EEI varía
de 10 a 30 mmHg. Una minoría de los pacientes que
sufren RGE presenta una hipotonía permanente del EEI
(< 10 mmHg);
• una hernia hiatal (HH): ésta se caracteriza por la pro-
trusión de una parte más o menos importante del
estómago en la cavidad torácica a través del orificio dia-
fragmático. La ascensión del EEI en el tórax se asocia a
una pérdida de la compresión extrínseca del diafragma
crural [6] , y la presión negativa intratorácica también
debilitaría el tono basal del EEI.
El mecanismo del RGE determinará la gravedad de la
esofagitis. Las RTEEI son responsables de las afecciones
moderadas, de la asociación de una HH y de una hipoto-
nía del EEI de las afecciones graves [7] . Una alteración del
aclaramiento esofágico y las anomalías del vaciamiento
del reservorio gástrico podrían agravar las consecuencias
del reflujo.
 Indicaciones quirúrgicas
Puesto que se trata de una cirugía funcional, el paciente
debe ocupar un lugar central en la decisión terapéutica y
debe estar claramente informado de las ventajas potencia-
les y de los posibles efectos secundarios de la cirugía. Los
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
síntomas digestivos típicos del RGE son la pirosis postural
y la regurgitación, aunque el RGE también puede dar lugar
a síntomas atípicos reconocidos, como dolores torácicos,
asma, tos seca y voz roca. La relación con otras afecciones,
como laringitis, bronquitis crónica, sinusitis o afecciones
dentales es mucho más aleatoria. Todo paciente con un
RGE confirmado objetivamente pero parcialmente o mal
controlado mediante un tratamiento médico bien reali-
zado es un candidato potencial para la cirugía antirreflujo.
Las indicaciones quirúrgicas conciernen a:
• los pacientes con recidiva de la sintomatología después
de detener el tratamiento médico y que desean evitar
la dependencia al tratamiento médico;
• los pacientes que presentan una mejoría insuficiente
con el tratamiento médico; aunque los IBP suelen ser
eficaces en el control de la acidez gástrica, no siempre
eliminan los síntomas ligados a la regurgitación [8] ;
• los pacientes con RGE complicado; gran HH, braquie-
sófago, estenosis péptica, esófago de Barrett.
 Estudio preoperatorio
El estudio preoperatorio tiene como objetivo confirmar
la existencia del RGE, garantizar que la cirugía producirá
una correcta mejoría de la sintomatología y buscar la exis-
tencia de factores predictivos de malos resultados a pesar
de una cirugía antirreflujo eficaz.
Anamnesis
La anamnesis es la etapa clave en el esclarecimiento, ya
que el RGE es una enfermedad funcional ligada a múl-
tiples factores fisiopatogénicos. Se centrará en investigar
la posible presencia de todos los síntomas típicos o atípi-
cos de la enfermedad, pero también de posibles síntomas
digestivos vinculados no ligados al RGE (hinchazón abdo-
minal, dispepsia, náuseas, borborigmos). A pesar de una
cirugía antirreflujo eficaz, la existencia de estos sínto-
mas, etiquetados como «dismotilidad intestinal», es un
factor predictivo de mal resultado postoperatorio en tér-
minos de CdV [9, 10] . Igualmente, en los pacientes ansiosos
a menudo se registran resultados decepcionantes [10, 11] .
Por ello es conveniente sensibilizar a estos pacientes sobre
el hecho de que la cirugía sólo trata los síntomas del
RGE. Los pacientes que responden a los IBP se conside-
ran los mejores candidatos a la cirugía [12] . Una ausencia
de respuesta no supone una contraindicación, pero hace
preciso demostrar la relación de los síntomas con el reflujo
mediante la realización de pruebas complementarias [13] .
Endoscopia
La endoscopia digestiva alta es indispensable. Permite
objetivar una esofagitis péptica, lo que, en asociación
con una sintomatología típica, confirma el diagnóstico
de RGE [14] . También aportará información sobre la grave-
dad de esta esofagitis ligada a la importancia del reflujo [15] ,
sobre la existencia de formas complicadas (HH, braquiesó-
fago, esófago de Barrett, estenosis péptica) y, finalmente,
sobre la asociación de una patología gástrica (úlcera, antri-
tis por Helicobacter pylori, reflujo duodenogástrico).
Tránsito baritado
esofagogastroduodenal (TEGD)
El tránsito baritado esofagogastroduodenal no aporta
nada en el diagnóstico del RGE. En el contexto del estudio
preoperatorio, el TEGD proporciona informaciones mor-
fológicas sobre la existencia, el tipo y la importancia de
una HH, así como también del riesgo de encontrar un
braquiesófago.
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto  E – 40-188
pH-metría y pH-impedanciometría
La pH-metría de 24 horas y la pH-impedanciometría son
los exámenes de referencia para confirmar el diagnóstico
de RGE. Su uso se limita a las dudas diagnósticas: sínto-
mas típicos de RGE pero sin lesión endoscópica, síntomas
atípicos o pacientes refractarios a los IBB [16] . Estos exáme-
nes también permiten confirmar la correlación entre los
síntomas que se experimentan y el reflujo.
Manometría
La manometría esofágica explora el tono del EEI y la
motilidad esofágica. El dogma defendido durante mucho
tiempo según el cual la técnica quirúrgica debería adap-
tarse al resultado de la manometría no tiene ninguna
base científica basada en hechos. La ausencia de hipoto-
nía del EEI no es una contraindicación para la cirugía,
ya que el RGE puede estar ligado a relajaciones inapro-
piadas [17] . Se puede realizar una fundoplicatura, incluso
de 360◦ , en caso de esclerodermia o de acinesia eso-
fágica idiopática [18] . Los trastornos motores secundarios
al RGE, relacionados con la gravedad de la esofagi-
tis [15] , son parcialmente reversibles tras el tratamiento
quirúrgico [19] . No presentan ninguna correlación con
la disfagia postoperatoria, tanto si la fundoplicatura es
parcial como total [20] . Por lo tanto, la manometría preo-
peratoria sólo estará verdaderamente indicada en los
pacientes que refieran disfagia, para poder excluir una
acalasia.
Gammagrafía de vaciamiento gástrico
El vaciamiento gástrico suele estar alterado en los
pacientes con un RGE complicado con una esofagitis [21] ,
aunque estos trastornos de la evacuación gástrica no
correlacionan con malos resultados postoperatorios [22] .
Además, la fundoplicatura de Nissen acelera el vacia-
miento gástrico, independientemente de si era normal
o no en el preoperatorio [23] . No obstante, algunos equi-
pos [24, 25] aconsejan asociar una piloroplastia a la cirugía
antirreflujo en caso de paresia gástrica muy grave, que se
caracteriza por una prueba de vaciamiento con un T½
superior a 120 minutos. El interés de la piloroplastia no
está en mejorar el control de los síntomas del RGE, sino en
disminuir el riesgo de distensión abdominal posprandial
(bloating). La prueba de vaciamiento gástrico en el preo-
peratorio no está indicada de rutina. Sólo es interesante
en los pacientes con una semiología franca de paresia gás-
trica o en caso de reintervención para asegurarse de que no
existe una lesión iatrogénica de los nervios vagos durante
la intervención quirúrgica previa.
 Técnica quirúrgica
Historia
Para tratar el RGE se han propuesto numerosas y dife-
rentes técnicas y vías de acceso [26] . Hoy en día, los
métodos de reposición anatómica (Lortat-Jacob, Hill) o
la prótesis de Angelchick han sido sustituidos por la fun-
doplicatura posterior de tipo Nissen o Toupet. La válvula
anterior de Dor se utiliza principalmente en la preven-
ción del RGE tras miotomía de Heller, pero sigue siendo
la técnica de elección de tratamiento del RGE para algu-
nos equipos. Las indicaciones de toracotomía izquierda
son excepcionales, y la laparoscopia ha sustituido a la
laparotomía en caso de cirugía de entrada. Diversos estu-
dios aleatorizados [27, 28] han comparado estas dos vías de
acceso. Los resultados funcionales (disfagia, control del
RGE, puntuaciones de CdV) son similares, aunque se
observa una disminución de la morbilidad, menor tiempo
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
2 1
4 3 5
Figura 1. Posición de los trocares (1 a 5).
de hospitalización y una vuelta más rápida a las activida-
des habituales en el grupo de laparoscopia. Por último,
la incidencia de eventraciones es superior en el grupo
laparotomía [29] . Los principios de la cirugía siguen siendo
idénticos:
• disección y movilización del esófago para conseguir un
segmento intraabdominal de 2-3 cm;
• aproximación entre sí de los pilares del diafragma;
• creación de una válvula antirreflujo sin tensión.
Para conocer más sobre las indicaciones y técnicas qui-
rúrgicas mediante laparotomía, consulte el artículo de la
EMC sobre este tema [30] .
Colocación del paciente y posición
de los trocares
La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia
general. Se coloca al paciente en posición semisentada y
con las piernas separadas. El cirujano se coloca entre las
piernas, y los ayudantes, a ambos lados. El monitor se
coloca en el eje de visión del cirujano. Para crear el neu-
moperitoneo, habitualmente se utiliza la aguja de Veress,
y se introduce un primer trocar (T1) de 10 mm a 2 cm por
debajo del reborde costal izquierdo, en el borde externo
del músculo recto abdominal. A continuación, y bajo con-
trol visual, se colocan los trocares complementarios. En
total, para realizar la intervención quirúrgica, serán nece-
sarios cinco trocares colocados sobre una misma línea
horizontal (Fig. 1). La óptica se coloca sobre la línea
media (T2); se puede utilizar una óptica a 0◦ , aunque la
óptica a 30◦ permite una mejor visión quirúrgica, especial-
mente en los pacientes obesos. Los trocares paramediales
(T1, T3) son los trocares de trabajo. Los trocares latera-
les se destinan a los ayudantes. El trocar izquierdo (T5)
permite exponer el campo quirúrgico. En caso de HH
importante, es preferible utilizar una pinza de Johan de
10 mm (Fig. 2) que una pinza equivalente de 5 mm para
minimizar el riesgo de lesiones gástricas. El trocar dere-
cho (T4) proporciona un acceso para el instrumento que
permite separar el lóbulo izquierdo hepático. La sonda
gástrica, colocada en ocasiones al inicio de la intervención
quirúrgica por el anestesiólogo para descomprimir el estó-
mago, se retira para no hacer rígido el esófago durante su
disección.
3
E – 40-188  Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto

Figura 2. Pinza de Johan de 10 mm. Figura 4. Exposición del epiplón menor.

Figura 3. Exposición del hiato con un separador «articulado»

de 5 mm. Figura 5. Sección de las pars flácida y condensa del epiplón
menor.
Exposición del hiato esofágico
En laparoscopia, la sección del ligamento triangular no
es útil. Con un separador articulado de 5 mm proveniente
desde la derecha se rechaza el lóbulo izquierdo hepático
(Fig. 3). El ayudante toma el estómago bajo la unión eso-
fagogástrica y lo tracciona hacia abajo y la izquierda. De
este modo se expone el epiplón menor (Fig. 4), que así se
puede seccionar para permitir el acceso al pilar derecho
del diafragma.

Disección del esófago

Se realiza una incisión en las pars flácida y condensa
del epiplón menor para poder llegar a la parte supe-
rior del pilar derecho (Fig. 5), que es una referencia
esencial antes de iniciar la disección del esófago. En el
8-15% de los pacientes está presente una arteria hepá-
tica izquierda [31, 32] . Incluso aunque esto puede dificultar
el acceso al hiato, se aconseja no seccionar una arteria de
gran tamaño. No obstante, en la experiencia de la Clínica Figura 6. La abertura de la membrana frenoesofágica se inicia
Mayo, la sección de una arteria hepática izquierda, incluso en la base del pilar derecho.
de gran calibre, nunca ha dado lugar a una alteración
significativa de la función hepática [32] . permite individualizar el borde derecho del esófago y el
La abertura de la membrana frenoesofágica se inicia en nervio vago posterior. A continuación, el ayudante movi-
la base del pilar derecho (Fig. 6). La disección se pro- liza el estómago hacia abajo. Se abre transversalmente la
longa hacia arriba sobre el borde interno del pilar, sin parte superior de la membrana frenoesofágica y se libera
llegar al peritoneo, recubriéndolo para preservar su solidez el pilar izquierdo (Fig. 7). Se pasa un lazo (drenaje de
durante la aproximación ulterior de los pilares. La libera- Penrose) alrededor del esófago en su parte torácica baja.
ción del plano de disección situado por dentro del pilar El nervio vago posterior se mantiene en contacto con el

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto  E – 40-188
Figura 7. Disección del pilar izquierdo.
Figura 8. Paso del lazo por detrás del esófago y el nervio vago
posterior (flechas).
Figura 9. Ampliación de la ventana retroesofágica.
esófago y posteriormente se colocará en el interior de la
válvula antirreflujo (Fig. 8). Aplicando tracción sobre el
lazo hacia el exterior se puede exponer perfectamente la
base del pilar izquierdo y agrandar la ventana retroeso-
fágica, que debe ser lo suficientemente ancha como para
permitir el paso ulterior de la válvula antirreflujo. La disec-
ción se realiza progresivamente desde dentro hacia fuera
por delante del pilar izquierdo (Fig. 9) hasta que se iden-
tifique el polo superior del bazo.
Otra opción consiste en aislar sucesivamente el pilar
derecho y el pilar izquierdo de derecha a izquierda y a
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 10. Disección del hiato finalizada.
Figura 11. Primer punto en la base de los pilares. 1. Vena cava
inferior; 2. aorta.
continuación exponer la región retroesofágica de entrada,
sin abrir la membrana frenoesofágica hasta que se haya
visualizado por completo el esófago abdominal.
Una vez se termina la disección del hiato, se moviliza la
parte intramediastínica del esófago para poder conseguir
un segmento de esófago de 2-3 cm sin tensión en posi-
ción abdominal (Fig. 10). Para verificar que la disección
es suficiente, es necesario, tras el cierre de los pilares, rela-
jar cualquier tracción sobre el lazo y comprobar que el
cardias permanece espontáneamente dentro de la cavidad
abdominal.
Cierre de los pilares del diafragma
La aproximación sistemática entre sí de los pilares es
indispensable para evitar la migración de la válvula hacia
dentro del tórax o la aparición de una hernia paraeso-
fágica [33] . Técnicamente, el cierre de los pilares se puede
realizar por delante o por detrás del esófago. Los autores
de este artículo son partidarios del cierre posterior, que
parece ser más anatómico. El cierre anterior implica tam-
bién suturas con una tensión importante. El esófago se
retrae hacia arriba y la izquierda, y los pilares se suturan
de abajo hacia arriba. Al colocar el primer punto inferior
se debe prestar atención a evitar lesionar la aorta al cargar
el pilar izquierdo o la vena cava inferior al cargar el pilar
derecho (Fig. 11). Habitualmente, para conseguir un cierre
correcto de los pilares son suficientes dos o tres puntos de
sutura no reabsorbible trenzada 0/0 o 2/0 (Fig. 12). Una
cánula de 10 mm, que se introduce sin dificultad entre el
esófago y el último punto, permite asegurar que el cierre
5
E – 40-188  Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto

Figura 12. Cierre posterior de los pilares diafragmáticos de Figura 14. Plastia transversal del pilar izquierdo según Bau-
abajo arriba. lieux.

Figura 13. Vista final del cierre de los pilares. Figura 15. Sección de los últimos vasos cortos gastroespléni-
cos.
de los pilares no es estenosante (Fig. 13). De hecho, la
disfagia postoperatoria importante y persistente se atri-
buye con más frecuencia a un cierre demasiado ajustado
de los pilares que a un problema de válvula [34] . En ocasio-
nes es imposible realizar un cierre satisfactorio los pilares
sin tensión, origen de recidivas. En estas condiciones, una
alternativa consistiría en completar la aproximación pos-
terior de la base de los pilares con una plastia transversal
del pilar izquierdo según Baulieux (Fig. 14). El interés del
refuerzo del cierre de los pilares con una prótesis se aborda
en el epígrafe «Hernia hiatal paraesofágica».

Métodos valvulares
Técnica de Nissen
La fundoplicatura completa fue descrita por Nissen en
1956 [35] . Tras la abertura del ligamento frenoesofágico y
la movilización del esófago sin sección de los vasos cortos
(VC) gastroesplénicos, se crea una válvula de 360◦ y de
6 cm de largo utilizando las caras posterior y anterior del
fundus, que se suturan juntas sobre el borde derecho del Figura 16. Liberación completa de la cara posterior del fun-
esófago. dus.
A raíz de los trabajos de Donahue [36] y de Demees-
ter [37] , se han aportado múltiples modificaciones técnicas hasta alcanzar el espacio retroesofágico a nivel del pilar
a la técnica inicial. Los VC se seccionan sistemáticamente izquierdo, de forma que se libera completamente la cara
para permitir la realización de una válvula sin tensión posterior del fundus (Fig. 16). La hemostasia de estos VC se
(floppy Nissen). No es deseable una liberación extensa de facilita con el uso de los modernos instrumentos hemos-
la curvatura mayor del estómago comenzando en el polo táticos. Se levanta el esófago ayudándose del lazo, y la
inferior del bazo. Sólo se seccionan los tres o cuatro últi- parte superior de la tuberosidad mayor se toma con una
mos VC, de abajo arriba (Fig. 15). La disección continúa pinza fenestrada (Fig. 17) para a continuación pasarla de

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto  E – 40-188

Figura 17. La válvula se confecciona con la parte superior del Figura 19. Prueba de la «toalla».
fundus.

Figura 20. Un primer punto gastroesofágico permite posicio-

Figura 18. Paso de la válvula por la ventana retroesofágica nar perfectamente la válvula.
utilizando un hilo de tracción.

izquierda a derecha por la ventana retroesofágica y lle-

varla a la derecha del esófago. La válvula así formada se
debe mantener espontáneamente en esta posición, sin
fenómeno de atracción hacia el bazo. Un posible artifi-
cio técnico consiste en colocar una sutura de tracción
en la parte superior del fundus. Este hilo de sutura faci-
lita el paso de la válvula y permite garantizar en todo
momento que la parte derecha de la válvula corresponda
realmente a la parte adecuada del fundus gástrico (Fig. 18).
Es importante evitar toda torsión del fundus o confeccio-
nar la válvula con el cuerpo gástrico, lo que crearía una
bipartición gástrica origen de disfagia postoperatoria y de
un mal resultado funcional. La maniobra de la «toalla»
permite, mediante un movimiento de vaivén, comprobar
que se utilizan a derecha e izquierda los mismos bordes
del fundus para crear la válvula (Fig. 19). Las dos partes de
la válvula se unen en la cara anterior de esófago mediante
puntos de sutura no reabsorbible. Para conseguir un mon-
taje antirreflujo eficaz, es suficiente una válvula corta de
1-2 cm, lo que además minimiza el riesgo de disfagia pos-
toperatoria [38] . La válvula se debe posicionar a la altura Figura 21. Fundoplicatura posterior de 360◦ según Nissen.
de la línea Z, es decir, a 1-1,5 cm por encima de la unión
anatómica. En total, para crear una válvula de 2 cm son y el borde derecho de la válvula (Fig. 21). En el único
necesarios tres puntos separados 1 cm. El primer punto estudio aleatorizado sobre esta cuestión [39] , el uso de una
gastrogástrico no fija la válvula al esófago (Fig. 20). Esto sonda de calibre 54 F colocada en la luz del esófago en
permite evaluar la estructura de la fundoplicatura y ase- el momento de la creación de la válvula disminuyó la
gurarse de la ausencia de plicatura y controlar la correcta tasa de disfagia postoperatoria a 11 meses (17% frente a
posición sobre el esófago. Los dos últimos puntos cargan un 31%). Los autores de este artículo ya no utilizan de
sucesivamente el estómago a la izquierda del esófago, la rutina esta maniobra, debido a que el riesgo de lesión eso-
cara anterior del esófago evitando los nervios anteriores fágica relacionada con la colocación de la sonda no es

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

E – 40-188  Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto
Figura 22. Fijación de la parte posterior de la válvula al pilar
derecho.
despreciable [39] y su interés clínico en términos de dis-
fagia o de CdV postoperatoria no se ha confirmado en
otros estudios [10, 40] . No es necesario colocar un drenaje
quirúrgico. Se recomienda un tratamiento antiemético
profiláctico, ya que es preciso evitar las náuseas y vómi-
tos en la sala de recuperación, origen de una ascensión
torácica precoz del montaje.
Técnica de Nissen-Rossetti
Rossetti describió en 1977 una modificación de la téc-
nica original de Nissen, del que era uno de sus alumnos.
Los VC no se seccionan, y se crea una válvula corta
(2-3 cm) utilizando únicamente la cara anterior del fundus
gástrico [41] .
Se pasa una pinza atraumática por detrás del esófago,
con la que se toma la parte anterior del fundus por debajo
del nivel del cardias y a mitad de la distancia entre la
curvatura menor y mayor del estómago. Se tracciona del
fundus para llevarlo a la derecha del esófago. La válvula,
cuya altura no debe superar los 2 cm, se confecciona en la
cara anterior del esófago, utilizando dos o tres puntos gas-
troesofágicos con sutura no reabsorbible. Es aconsejable
utilizar sistemáticamente una sonda tutora intraesofágica
para evitar realizar la válvula bajo tensión [42] . Para algunos
autores, esta intervención sólo debe realizarse si las condi-
ciones anatómicas son favorables. Sobre todo, es necesario
suficiente «material» gástrico para confeccionar una vál-
vula flexible [43] . El principal riesgo con esta intervención
quirúrgica es una torsión antihoraria de la parte baja del
esófago responsable de una disfagia que no responderá
al tratamiento mediante dilataciones [43] . En caso necesa-
rio, no se debe dudar a la hora de modificar la estrategia
quirúrgica y realizar una sección de los VC o una fundo-
plicatura parcial [42] .
Técnica de Toupet
Con la finalidad de reducir los problemas de disfagia
postoperatoria, en 1963 Toupet propuso la realización de
una fundoplicatura posterior parcial de 180◦ [44] .
Actualmente, los cirujanos adeptos a esta técnica tie-
nen más bien tendencia a crear una válvula de 270◦ . En
esta intervención, no suele ser necesario seccionar los VC
gastroesplénicos y, al igual que para la técnica de Nissen-
Rossetti, la válvula se confecciona con la cara anterior del
fundus. No obstante, muchos equipos realizan de rutina
una sección de los VC [21, 45] . Clásicamente, la parte poste-
rior de la válvula se fija al pilar derecho del diafragma
mediante uno o dos puntos de sutura no reabsorbible
(Fig. 22). El objetivo principal de estos puntos es impedir
la migración intratorácica de la válvula. También dismi-
nuyen la tensión de tracción que se ejerce sobre la parte
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 23. Fundoplicatura posterior de 270◦ según Toupet.
derecha de la válvula, en particular cuando no se seccio-
nan los VC. Al contrario que en la técnica de Nissen, para
permitir un control eficaz del RGE, la válvula debe medir
al menos 3 cm de altura [46] . Se debe fijar la válvula a cada
lado del esófago con al menos tres o cuatro puntos de
sutura no reabsorbible (Fig. 23).
Técnica de Dor
Para prevenir la aparición de un RGE tras una miotomía
de Heller, Dor comunicó en 1962 la realización de una
válvula anterior parcial [47] . Este tipo de válvula también
se puede utilizar en el tratamiento del RGE.
La liberación de los VC no es necesaria. La válvula ante-
rior se crea utilizando la tuberosidad mayor, que se fija
sobre los bordes derecho e izquierdo del esófago utili-
zando tres puntos separados de sutura no reabsorbible. La
parte derecha de la válvula se fija también sobre el pilar
derecho del diafragma.
 Complicaciones
Morbilidad y mortalidad
En una serie multicéntrica que incluyó 7.531 pacientes,
operados entre 2005 y 2009, la mortalidad fue del 0,19%,
y la morbilidad, del 3,8% [48] . No se observó ninguna
influencia de la obesidad sobre estos dos parámetros. En
cambio, la mortalidad y la morbilidad aumentaban signi-
ficativamente con una edad superior a los 70 años, para
alcanzar el 0,79% y el 7,3%, respectivamente. Esto se
explica por el aumento de los factores de comorbilidad y
por el hecho de que en esta población la indicación quirúr-
gica suele establecerse con más frecuencia por una hernia
paraesofágica que por un RGE simple.
Complicaciones peroperatorias
Los incidentes peroperatorios más frecuentes son las
perforaciones de vísceras, hemorragias, neumotórax y
enfisema [49] . La perforación esofágica o gástrica se comu-
nica en el 0-4% de los casos [50] . Estas perforaciones son
temibles cuando no se diagnostican, ya que exponen a
una mortalidad importante. El tratamiento ideal consiste
en suturar la perforación y recubrirla con la fundo-
plicatura [51] . Las hemorragias son raras y generalmente
no precisan transfusión. Los accidentes hemorrágicos
corrientes aparecen durante la disección de los VC o
son secundarios a una lesión involuntaria del hígado
producida por el separador. Las lesiones esplénicas eran
frecuentes con la laparotomía, con una tasa de esplenecto-
mía de hemostasia del 5-11%; este tipo de complicación es
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto  E – 40-188
excepcional (< 1%) con la laparoscopia [52] . Se han comu-
nicado heridas de la aorta durante la disección del esófago
mediastínico con un bisturí ultrasónico, durante la sutura
de los pilares diafragmáticos o durante la fijación de una
prótesis sobre el pilar izquierdo del diafragma. El neumo-
tórax por el dióxido de carbono (CO2 ) producido por la
abertura de la pleura durante la disección intramediastí-
nica del esófago es una complicación benigna de la vía
de acceso laparoscópica. Su incidencia varía del 0 al 1,5%
según las series, pero puede llegar al 10% en caso de her-
nia paraesofágica [53] . Las lesiones pulmonares asociadas
son excepcionales, y el drenaje torácico no es necesario,
ya que el CO2 se reabsorbe rápidamente al detener la insu-
flación. El enfisema subcutáneo no necesita tratamiento
específico. En muy raras ocasiones se comunica el trau-
matismo de los nervios vagos, ya que a menudo pasa
inadvertido [53] . En los equipos entrenados en laparosco-
pia, la tasa de conversión a laparotomía es baja (< 2,4%).
Las causas de conversión son las complicaciones perope-
ratorias (34%), la falta de comodidad del cirujano (59%)
o problemas de equipamiento (7%) [53] .
Complicaciones postoperatorias
Los problemas postoperatorios más frecuentes son res-
piratorios: atelectasias, infección o derrame pleural [54] . Las
trombosis venosas profundas y la embolia pulmonar son
excepcionales gracias a que los pacientes se levantan de
forma precoz y al uso de las heparinas de bajo peso mole-
cular [51] . Están descritas las hemorragias postoperatorias,
que muy a menudo provienen de los VC gastroesplénicos
o de las zonas de inserción de los trocares, aunque rara-
mente precisan una reintervención quirúrgica [55] . Una
complicación específica de la vía de acceso laparoscópica
es la herniación intratorácica precoz de la fundoplicatura
o del estómago, comunicada en el 0-2,4% de los casos [56] .
Los factores que favorecen su aparición son los esfuer-
zos de vómito postoperatorios y el cierre inadecuado de
los pilares diafragmáticos. Para evitar este riesgo, algu-
nos autores proponen realizar una disección esofágica
mínima [57] , aunque esta técnica no es aplicable en caso
de HH o de braquiesófago [50] . Otros autores recomien-
dan realizar rápidamente un TEGD en todos los pacientes
que presenten vómitos postoperatorios para comprobar la
integridad del montaje quirúrgico. Si se evidencia una her-
nia, estará indicada una reintervención inmediata, que es
técnicamente sencilla cuando se realiza precozmente [53] .
Las complicaciones parietales, como los abscesos de pared
(0,6-1,4%) o las eventraciones (0,6-2%), son poco frecuen-
tes tras laparoscopia [49] . Las complicaciones más graves
se relacionan con el diagnóstico tardío de una perfora-
ción esofágica o gástrica, lo que expone a una elevada
mortalidad.
 Resultados
Resultados clínicos
La eficacia de la cirugía antirreflujo en el tratamiento de
los síntomas típicos del RGE está bien documentada [50] .
En cambio, sólo un 67-92% de los pacientes señala una
mejora de los síntomas atípicos tras la cirugía [50, 58] . La
tos crónica suele mejorar con más frecuencia que los pro-
blemas de asma o de laringitis [50] . Con un seguimiento
de 5-10 años, los buenos resultados de la cirugía se man-
tienen con una tasa de satisfacción del 90% [59, 60] y una
tasa de recidiva de los síntomas de tipo pirosis o regurgi-
tación inferior al 12% [45, 59] . La vuelta al tratamiento con
IBP es más frecuente, del orden del 25-50%, aunque está
bien documentado que estos IBP se prescriben a menudo
para síntomas dispépticos atípicos y que muchos de estos
pacientes no presentan una recidiva objetiva del RGE [61] .
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Algunos estudios encuentran también un impacto clara-
mente positivo sobre la CdV [45, 60] . No obstante, el 3-6%
de los pacientes necesitará una reintervención quirúr-
gica [45, 59, 62] .
Efectos secundarios
En el postoperatorio es habitual un grado variable de
disfagia para los alimentos sólidos. Esta disfagia probable-
mente sea consecuencia del edema causado por la cirugía.
Desaparece espontáneamente en 2-3 meses [53] y no tiene
influencia sobre la corrección del RGE a largo plazo [63] .
Se trata de una disfagia funcional y no mecánica, ya que
está influida por la capacidad del paciente para controlar
sus emociones y por sus hábitos alimentarios [64] . Se debe
informar a los pacientes en el preoperatorio de la posi-
bilidad de desarrollar dicha disfagia, a la vez que se les
tranquiliza con el hecho de que se trata de un efecto secun-
dario transitorio cuyo tratamiento es puramente dietético.
En un 3-24% de los casos, la disfagia persiste más allá
del tercer mes postoperatorio [65] . En este caso, es pre-
ciso considerar una causa mecánica y realizar un estudio
complementario que conste de un TEGD, endoscopia y
manometría. En caso de que se trate de una válvula con
demasiada tensión, el tratamiento consistirá en la dilación
endoscópica, que ofrece buenos resultados en el 50% de
los casos [66] . En caso de anomalía del montaje antirreflujo
o de un cierre demasiado tenso de los pilares, el trata-
miento es quirúrgico [67] . La tasa de disfagia persistente a
largo plazo es del orden del 5% [59] .
El síndrome de distensión abdominal por gas (gas bloat
syndrome) corresponde a una serie de síntomas atribuidos
a la incapacidad de eructar, cuya incidencia varía del 1
al 85% [53] . La queja principal es la distensión abdominal
posprandial (bloating). Otros síntomas son dolor abdo-
minal, dispepsia, saciedad precoz, náuseas y flatulencias.
Para explicar esta sintomatología se han evocado muchos
factores, como la incapacidad de la unión esofagogástrica
de abrirse en respuesta a la distensión gástrica, la aero-
fagia (frecuente en los pacientes que sufren RGE y que
continúan deglutiendo aire en el período postoperatorio)
o las lesiones iatrogénicas quirúrgicas de los nervios vagos,
que producen una gastroparesia [53] . Al contrario, muchas
de estas quejas estaban ya presentes antes de la cirugía y
no se ven agravadas en el postoperatorio [10] . Por último,
un estudio específico sobre el problema del bloating ha
mostrado que la fundoplicatura de Nissen atenuó la gra-
vedad de estos síntomas en el 49% de los pacientes y la
agravó en el 21% de los casos [68] . En este último subgrupo,
la sintomatología se atenuó con el paso del tiempo.
Tras una fundoplicatura, clásicamente se comunica un
aumento de las flatulencias, lo que parece ser una compli-
cación específica de la cirugía antirreflujo [10] . La etiología
de presunción es una asociación de aerofagia y la impo-
sibilidad de eructar. En el postoperatorio precoz tras una
fundoplicatura se deben desaconsejar las bebidas gaseo-
sas. En algunas ocasiones se comunican diarreas, cuyo
origen no está claro, aparte del traumatismo de los nervios
vagos [53] .
Comparación entre las diferentes
técnicas
Nissen frente a Nissen-Rossetti
Existen cinco estudios aleatorizados y dos metaanáli-
sis [69, 70] que comparan la fundoplicatura de 360◦ con o
sin sección de los VC gastroesplénicos. Los resultados a
corto plazo (1 año) y a largo plazo (10 años) no mues-
tran ninguna diferencia significativa entre ambas técnicas
en términos de control del RGE, disfagia, síndrome de
distensión abdominal (gas bloat syndrome), duración de
la hospitalización o complicaciones postoperatorias. La
9
E – 40-188  Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto
ventaja innegable de la técnica de tipo Nissen-Rossetti
es una disminución de la duración quirúrgica, con una
ganancia media de 28 minutos (82 frente a 110 minutos)
en relación con la técnica de Nissen. En cuatro de los
cinco estudios aleatorizados, los cirujanos realizaron en
los pacientes del grupo Nissen una sección de los VC a
partir del polo inferior del bazo. Esta movilización extensa
de la curvatura mayor, de hecho inútil, explica por qué
se observa una diferencia tan grande en términos de
duración quirúrgica. Además, todos estos estudios con-
cluyen en la inutilidad de realizar la sección de los VC
gastroesplénicos de rutina. No obstante, hay que señalar
que la mayoría de los expertos de la Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) [50]
o de la European Association for Endoscopic Surgery
(EAES) [12] recomiendan seccionar los VC de forma siste-
mática cuando se realiza una fundoplicatura completa.
Nissen frente a Toupet
Existen dos metaanálisis que comparan la fundoplica-
tura completa o incompleta y que se suelen citar como
referencias [27, 71] . Los resultados de estos dos estudios son
equívocos, ya que en el grupo fundoplicatura parcial se
incluyen pacientes operados según la técnica de Tou-
pet, pero también según las técnicas de Dor o de Hill.
Existen más específicamente 10 estudios aleatorizados que
comparan la técnica de Nissen y de Toupet (tres por lapa-
rotomía y siete por laparoscopia), cuyos resultados son en
algunas ocasiones contradictorios. Existe un metaanálisis
sólo sobre los siete estudios realizados por laparosco-
pia [72] . En estos siete estudios, a excepción de uno o dos,
la técnica quirúrgica se caracterizaba por la sección siste-
mática de los VC, la confección de una válvula de 270◦
o de 360◦ y el uso sistemático de una sonda de calibra-
ción. La desaparición de los síntomas subjetivos del RGE,
la satisfacción global de los pacientes y las complicacio-
nes postoperatorias son similares entre ambos grupos. La
técnica de Nissen se caracteriza por una duración de la
cirugía más corta (91 frente a 98 minutos) y por una mejor
restauración de la presión del EEI (15 frente a 13 mmHg).
En cambio, las tasas de disfagia (9% frente al 13%), de gas
bloat syndrome (23% frente al 36%), de dilatación endoscó-
pica postoperatoria (3% frente al 7%) y de reintervención
quirúrgica (3% frente al 7%) son menores en el grupo
Toupet. El autor concluye que la fundoplicatura de tipo
Toupet debería ser la técnica quirúrgica de elección en el
tratamiento del RGE [72] . No obstante, hay que recordar
que varios estudios no aleatorizados comunican de forma
significativa un peor control del RGE en caso de técnica
de Toupet [45, 73, 74] .
Válvula anterior frente a válvula posterior
Existen siete estudios aleatorizados y dos metaaná-
lisis [75, 76] que comparan la fundoplicatura posterior y
anterior, cuyos resultados son a menudo contradictorios.
La CdV postoperatoria y la satisfacción de los pacientes
a largo plazo son similares en ambos grupos. En cambio,
la fundoplicatura de tipo Nissen permite un mejor con-
trol de los síntomas de RGE, y la válvula anterior de Dor
induce menos efectos secundarios, en particular menos
disfagia [77, 78] .
 Situaciones particulares
Esófago de Barrett
El esófago de Barrett es un proceso de metaplasia carac-
terizada por la sustitución del epitelio epidermoide de la
parte baja del esófago por una mucosa glandular de tipo
gástrico o intestinal. Su incidencia es del 10-15% en los
pacientes con RGE [79] . Se trata de una anomalía adquirida
que es la consecuencia de un RGE crónico de componente
10
ácido o biliar, con un riesgo de transformación en adeno-
carcinoma (ADC) 30-120 veces superior al de la población
normal [80] . Clásicamente, se distingue el esófago de Barret
corto (< 3 cm) del esófago de Barret largo (> 3 cm), que
se considera como un estadio muy agresivo e irreversi-
ble de la enfermedad. El esófago de Barret se suele asociar
a defectos anatómicos y fisiológicos graves de la unión
esofagogástrica, como una amplia HH, un braquiesófago,
una hipotonía del EEI o una alteración del vaciamiento
esofágico. Por lo tanto, no es sorprendente que la ciru-
gía antirreflujo se caracterice por una elevada tasa de
fracasos, más alta en caso de esófago de Barret, especial-
mente en caso de esófago de Barret largo [81] . Numerosos
estudios han demostrado que una fundoplicatura eficaz,
al contrario que el tratamiento médico, puede inducir
una regresión o incluso una desaparición de la metapla-
sia intestinal en los pacientes con un esófago de Barret
corto [82] . Lamentablemente, la cirugía no ha demostrado
su superioridad en relación al tratamiento médico en la
prevención del ADC [83] . Las indicaciones de cirugía en
los pacientes portadores de un esófago de Barret son las
mismas que las de los pacientes sin esófago de Barret,
teniendo en cuenta que después de la cirugía antirreflujo
se deberá continuar con la vigilancia endoscópica debido
al riesgo persistente de desarrollar un ADC.
Obesidad mórbida
Existe una asociación demostrada entre RGE y obesi-
dad; la prevalencia del reflujo aumenta con el índice de
masa corporal (IMC) [84] . En relación con la eficacia de la
fundoplicatura en los pacientes obesos, los resultados son
contradictorios. Algunos estudios concluyen que los resul-
tados se ven influidos negativamente por un IMC superior
a 30 [85] , y otros, lo contrario [86] . Aunque los pacientes
con un IMC entre 30 y 35 se pueden beneficiar de una
cirugía antirreflujo por fundoplicatura y esperar un buen
resultado, se les debe informar de que una posible cirugía
bariátrica ulterior será no sólo más difícil técnicamente,
sino que se asociaría a una tasa más alta de complicaciones
postoperatorias [87] . En los pacientes con un IMC superior
a 35, los autores de este artículo no aconsejan una cirugía
antirreflujo. Si se establece la indicación de cirugía bariá-
trica, la técnica de elección sería el bypass gástrico, ya que
esta intervención quirúrgica induce una pérdida de peso
significativa y trata eficazmente el RGE [88] .
Hernia hiatal paraesofágica
Clásicamente, se distinguen cuatro tipos de HH [89] . El
tipo I corresponde a la migración de la unión esofago-
gástrica a través del hiato; el tipo II, a la ascensión del
fundus hacia el tórax con una unión esofagogástrica en
posición normal; el tipo III, a una hernia mixta (I + II), y
el tipo IV, a la herniación combinada del estómago y de
otro órgano abdominal. Las hernias paraesofágicas (HPE)
corresponden a los tipos II a IV. En caso de HPE, la indi-
cación quirúrgica suele estar basada más en síntomas de
origen mecánico (dolor, disfagia, vómitos) que en sínto-
mas específicos de RGE.
En caso de HPE, el cierre de los pilares mediante suturas
simples se asocia a una tasa elevada de recidivas radiológi-
cas, del orden del 25% (extremos: 7-66%) [90] . El riesgo de
recidiva aumenta cuando el tamaño del hiato es superior a
5 cm [91] . En la mayoría de los casos, estas recidivas corres-
ponden únicamente a una ascensión de la válvula hacia el
tórax, y sólo se observa una recidiva con herniación aso-
ciada del cuerpo gástrico en el 30% de los pacientes [89] .
La mayoría de los pacientes que presentan una reci-
diva radiológica son paucisintomáticos [89, 90, 92] , aunque
el 2-7% deberá ser reoperados [89] . Se cita la presencia de
un braquiesófago no diagnosticado como posible meca-
nismo de recidiva [90] , aunque las causas evocadas con más
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto  E – 40-188

Anchura = 4 cm

Altura = 7 cm
6 cm
ilar =
del p itud
Long

Ángulo α = 38°

Figura 24. Determinación de la superficie del hiato. Figura 25. Reducción completa del saco herniario.

frecuencia son un cierre inadecuado o una dehiscencia

de las suturas de los pilares. Por este motivo, numerosos
autores proponen reforzar la aproximación de los pila-
res utilizando una prótesis. Existen tres ensayos clínicos
aleatorizados y una revisión de la literatura [91] que com-
paran los resultados de la cirugía hiatal con o sin refuerzo
protésico. La tasa observada de recidiva herniaria es consi-
derablemente inferior en el grupo con prótesis, no sólo en
caso de HPE (2,6% frente al 15%), sino también en caso de
fundoplicatura por RGE simple (1,5% frente al 9,5%) [91] .
Un amplio estudio multicéntrico, realizado entre ciruja-
nos miembros de la SAGES, puso de manifiesto tras cirugía
hiatal por RGE y/o HPE con prótesis una tasa de estenosis
del 0,2%, de erosión del 0,3% y una tasa de fracaso del
3% [93] . Algunos autores consideran que la incidencia de
las complicaciones relacionadas con el uso de las prótesis
está considerablemente subestimada y subrayan su gra-
vedad, ya que en caso de reintervención para retirada del
material protésico, en un tercio de los pacientes será nece-
saria una resección importante del esófago o gástrica [94] .
Desde esta óptica, una nueva opción es la elección de un
refuerzo biológico. De hecho, en comparación con las pró-
tesis sintéticas, las prótesis biológicas se asocian a una tasa
menor de complicaciones (0,2% frente al 1,3%) [93] . Por el
contrario, se comunica una tasa más alta de fracasos (5%
frente al 1,5%) [93] y, además, aún no se ha demostrado la
eficacia a largo plazo de estas prótesis [92] . Igualmente fal-
tan estudios que comparen los resultados de las prótesis
reticuladas y no reticuladas en esta indicación específica.
Por último, ante una HPE, las indicaciones de uso de
una prótesis no están claramente definidas. La fragilidad
de los pilares y la tensión sobre las suturas son criterios,
puramente subjetivos, que se mencionan a menudo [93] .
El único criterio objetivo, comúnmente admitido, es un
tamaño del hiato superior a 5 cm [91, 93] . Lamentablemente,
no se ha precisado claramente si este valor de 5 cm corres-
ponde a la anchura o a la altura máxima del hiato. El
equipo de Granderath constató que el riesgo de desarrollar
una recidiva sintomática correlacionaría con el tamaño
de la superficie del hiato. Propone, siguiendo un algo-
ritmo preciso, adaptar la técnica de cierre de los pilares
a esta superficie, y comunica resultados alentadores [95] .
El tamaño del hiato en centímetros cuadrados se deter-
mina de forma precisa mediante una fórmula matemática
(␲ × P × ␣/180 × P/2) que se basa en la longitud de los pila-
res (P) y el ángulo entre los pilares (␣) (Fig. 24).
Una vez se ha establecido la indicación de prótesis, exis-
ten múltiples variantes técnicas en relación con el tipo de
prótesis (politretrafluoroetileno expandido [ePTFE, expan-
ded polytetrafluoroethylene] frente a polipropileno frente
a poliéster, simple frente a compuesta, sintética frente a
biológica), el tipo de reparación (sin tensión frente a repa-
ración con cierre de los pilares), la forma de la prótesis (en
Figura 26. Medición de la anchura del hiato.
«U» frente a circular), la posición de la prótesis (posterior
frente a anterior) y el modo de fijación (suturas frente a
grapas metálicas).
La técnica que se describe a continuación es una opción
entre otras y no tiene la pretensión de ser la técnica
de elección. Inicialmente, es necesario reducir mediante
tracción progresiva el estómago en la cavidad abdominal
(Fig. 2). A continuación, al igual que para la cirugía del
RGE simple, se accede en primer lugar al pilar derecho.
En ocasiones, para mejorar la exposición, puede ser útil
colocar un sexto trocar en posición epigástrica. Tras la
abertura de la membrana frenoesofágica, no es necesario
intentar ver inmediatamente el esófago y no se debe dudar
en disecar hacia arriba en el mediastino. El elemento clave
de la disección [88] , que permite reintegrar el estómago y
la unión esofagogástrica en el abdomen, es la reducción
completa del saco herniario (Fig. 25). También se reco-
mienda la extirpación de este saco. El cierre de los pilares
se realiza de forma sistemática y, en caso necesario, se rea-
liza una plastia del pilar izquierdo según la técnica de
Baulieux (Fig. 14). La decisión de utilizar o no una pró-
tesis de refuerzo se basará en la superficie del hiato. Un
método simple para conseguir la estimación de esta super-
ficie es medir la altura (H) y el ancho (A) del hiato con una
regla (Fig. 26) y utilizar la fórmula: H × A/2 – 10%. De este
modo, mediante un simple cálculo mental se puede esti-
mar la superficie del hiato. En el ejemplo que se presenta
(Fig. 24), la superficie precisa del hiato es de 12,23 cm2 , y la
superficie estimada, de 12,60 cm2 . Sabiendo que la super-
ficie media del hiato de un paciente sin HH es de 6 cm2
(extremos: 4-10 cm2 ) [96] , cuando la superficie es superior
a 10 cm2 se implanta de rutina una prótesis. Es preferible
una prótesis biológica reticulada que una sintética, ya que

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

E – 40-188  Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto
Figura 27. Refuerzo protésico posterior.
Figura 28. Fijación de la prótesis con hilos de sutura no reab-
sorbibles.
el riesgo de erosión con este tipo de material parece casi
inexistente. Se utiliza una placa de prótesis de 10 × 10 cm
para confeccionar un refuerzo en tres dimensiones (3D).
La parte vertical es de forma trapezoidal y mide 10 cm
de ancho en su parte superior, 6 cm en su parte inferior y
7 cm de alto; el borde superior de la prótesis se recorta de
forma elíptica en una anchura de 3 cm para dejar un paso
para el esófago. La parte horizontal es de forma rectan-
gular y mide 4 cm de ancho y 3 cm de longitud. Las dos
partes se solidarizan entre sí en ángulo recto a nivel de
la escotadura del borde superior mediante dos puntos de
sutura no reabsorbibles (Fig. 27). El refuerzo 3D se coloca
en posición posterior y a continuación se fija a los pilares
y al diafragma mediante cinco a siete puntos de sutura
no reabsorbible. Así, el esófago reposa sobre la parte hori-
zontal de la prótesis (Fig. 28). La fijación de la prótesis al
diafragma utilizando grapas es peligrosa, ya que se han
descrito casos de taponamiento cardíaco [93] . Al final del
procedimiento se crea siempre una válvula antirreflujo,
para tratar un RGE preexistente o prevenir la aparición de
un RGE inducido por la disección excesiva del hiato. La
válvula se posiciona sobre la parte horizontal de la pró-
tesis para minimizar el riesgo de migración intratorácica
postoperatoria (Fig. 29) y se realiza una fundoplicatura
completa mediante tres puntos gastroesofágicos (Fig. 30).
Braquiesófago, técnica de Collis-Nissen
El RGE crónico produce lesiones inflamatorias que
pueden extenderse a todas las capas del esófago y gene-
rar una fibrosis cicatricial longitudinal responsable de
la formación de un esófago corto o braquiesófago. El
12
Figura 29. La parte horizontal de la prótesis se coloca entre la
válvula y el esófago.
Figura 30. Vista final de la prótesis posterior y de la válvula de
360◦ .
braquiesófago se suele asociar a otras entidades patoló-
gicas como el esófago de Barret, una HH de gran tamaño
(HH de tipo I > 5 cm, HH de tipo III), una estenosis pép-
tica, sarcoidosis o esclerodermia [97] . La incidencia de
braquiesófago es del 3-8% [97, 98] , aunque algunos autores
niegan su existencia [99] . Se puede sospechar la presen-
cia de un esófago corto en el preoperatorio con base en
los resultados de la manometría, de la endoscopia o del
TEGD, aunque el valor predictivo de estos exámenes es
inferior al 50% [97] . El diagnóstico de braquiesófago es
peroperatorio y se define por la imposibilidad, a pesar
de una disección extensa de la parte mediastínica del
esófago, de descender la unión esofagogástrica 2 cm por
debajo del hiato sin tensión. El desconocimiento de la
existencia de un braquiesófago expone a fracasos por des-
lizamiento de la válvula hacia abajo a lo largo del eje
del esófago, también denominado como Nissen deslizado
(slipped Nissen) o por ascenso de la válvula hacia dentro
del tórax [97] . En caso de esófago corto, las alternativas
son una esofagectomía distal con interposición de un seg-
mento corto de colon (intervención quirúrgica reservada
únicamente para las lesiones con estenosis refractaria),
una fundoplicatura intratorácica (recomendada con muy
poca frecuencia debido a las múltiples complicaciones
específicas) y, sobre todo, una plastia de alargamiento del
esófago con fundoplicatura. En 1957, Collis presentó la
primera gastroplastia de alargamiento por vía toracoab-
dominal [26] , y, a partir de 1982, Orringer popularizó la
técnica de Collis-Nissen [26, 97] . Esta técnica, que combina
una gastroplastia de alargamiento según Collis y una
fundoplicatura según Nissen, se puede realizar por lapa-
roscopia con excelentes resultados funcionales [97, 98, 100] .
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto  E – 40-188
Figura 31. Movilización intramediastínica del esófago.
Figura 32. Ascenso del hilo de referencia hasta el nivel de la
línea Z en el tórax.
La creación de un tubo gástrico aperistáltico y la pre-
sencia de mucosa gástrica por encima de la válvula que
continúa secretando ácido constituyen los principales
inconvenientes de esta técnica. A pesar de la presencia
de una válvula competente, estos elementos combinados
son responsables en algunas ocasiones de una pH-metría
de 24 horas patológica durante los controles postopera-
torios [95, 97] . En estos pacientes específicamente, incluso
aunque el resultado sea excelente en términos de correc-
ción del RGE, se aconseja un tratamiento a largo plazo
con IBP [96, 100] .
La intervención quirúrgica por laparoscopia se inicia de
forma convencional. En las hernias tipo I, en algunas oca-
siones existe un lipoma herniario situado entre el esófago
y el nervio vago posterior. Se debe realizar sistemática-
mente la extirpación de este lipoma herniario para que
no dificulte el paso de la válvula. Si existe una sospe-
cha de braquiesófago, es indispensable una movilización
extensa del esófago intratorácico (Fig. 31), y el esófago se
debe liberar de forma circunferencial en una altura como
mínimo de 6 cm [98] . El nivel preciso de la línea Z se deter-
mina idealmente mediante endoscopia peroperatoria, y se
marca con un hilo de sutura como referencia. Si la unión
esofagogástrica no se mantiene a 2 cm por debajo del hiato
sin tracción sobre el lazo, se decidirá la realización de
una plastia de alargamiento (Fig. 32). La primera técnica
totalmente laparoscópica descrita es una adaptación de
la gastroplastia vertical de tipo Mason-McLean utilizada
en cirugía bariátrica. Tras confeccionar un orificio gás-
trico utilizando una grapadora circular, se introduce una
grapadora lineal a través de este orificio y se coloca a lo
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 33. Amplia liberación del fundus.
3 cm
Figura 34. Sección transversa del fundus con una grapadora
lineal articulada.
largo de la curvatura menor para realizar la gastroplastia
de alargamiento. Con la aparición de las grapadoras linea-
les articuladas parece imponerse una técnica más simple,
que consiste en realizar una resección cuneiforme del fun-
dus [98] . Tras el cierre de los pilares, se realiza la sección de
los VC gastroesplénicos en una altura de 6-8 cm y se libe-
ran todas las adherencias de la cara posterior del fundus
(Fig. 33). Se introduce una bujía 48 F en la luz esofágica y
se empuja a lo largo de la curvatura menor del estómago
bajo control laparoscópico. La cara anterior del estómago
se marca con un punto de coagulación a 3 cm por debajo
del ángulo de His. Se introduce la grapadora lineal articu-
lada a través de un trocar complementario de 12 mm que
se coloca por debajo del reborde costal izquierdo a unos
6 cm del apéndice xifoides. Se realiza la sección transver-
sal del fundus de izquierda a derecha con un cargador de
60 mm de longitud. El extremo de la pinza se coloca en
dirección hacia el punto de coagulación (Fig. 34). Para lle-
gar al contacto con la sonda tutora son necesarios uno
o dos cartuchos. La sección vertical del fundus se rea-
liza de abajo arriba, en paralelo al eje del esófago, a lo
largo de la sonda tutora (Fig. 35). Así, se extirpa un seg-
mento de fundus de forma triangular de unos 15 ml que
se extrae del abdomen (Fig. 36). Se realiza una prueba de
estanqueidad con azul de metileno. Se pasa el vértice del
borde izquierdo del estómago por detrás del esófago con
la línea de grapas en posición inferior (Fig. 37). Durante la
creación de la válvula, esta línea de grapas se profundiza
poniéndola en contacto con el tubo gástrico (Fig. 38). Se
confecciona una válvula circular con tres puntos de sutura
no reabsorbibles hasta por debajo del hiato diafragmático.
Es importante que el punto superior se coloque lo más
alto posible en el tubo gástrico e idealmente a nivel de la
13
E – 40-188  Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto
Figura 35. Sección vertical del fundus a lo largo de la sonda
de calibración.
Figura 36. Resección cuneiforme del fundus.
Figura 37. Paso anterior de la válvula con colocación en posi-
ción inferior de la hilera de grapas.
unión esofagogástrica para dejar un mínimo de mucosa
gástrica por encima de la válvula [98] .
Reintervenciones
Según las series, el 3-6% de los pacientes se somete
a una reintervención quirúrgica por fracaso de la ciru-
gía antirreflujo inicial [45, 59, 62] . Las principales causas que
motivan esta reintervención son una recidiva de los
14
Figura 38. Vista final de la fundoplicatura de tipo Collis-
Nissen.
síntomas del RGE o una disfagia grave. Los diferentes
mecanismos de fracaso comunicados son la migración
intratorácica de la válvula (30-80%) o un deslizamiento
por debajo de la válvula denominado también Nissen des-
lizado (slipped Nissen) (15-30%), una hernia paraesofágica
(23%), una malposición de la válvula construida con el
cuerpo gástrico (10%), una válvula o pilares aproxima-
dos con demasiada tensión (8-16%) y un aflojamiento
parcial o total de la fundoplicatura (3-14%) [53] . Algunos
autores recomiendan utilizar la misma vía de acceso que
para la cirugía inicial. En caso de revisión quirúrgica, la
laparoscopia ofrece los mismos resultados que la lapa-
rotomía, pero la tasa de conversión es superior a la de
una cirugía de entrada [50] . Es indispensable el desmon-
taje completo de la fundoplicatura inicial con restitución
de una anatomía normal. Se debe identificar de forma
precisa la unión esofagogástrica, buscando la posible pre-
sencia de un braquiesófago para realizar una gastroplastia
de alargamiento según Collis en caso necesario [62, 101] .
También es esencial la preservación de los nervios vagos.
Se deberá prestar una atención particular al cierre de
los pilares diafragmáticos mediante sutura directa o por
refuerzo con prótesis. Al final del procedimiento, se
recrea una nueva válvula sin tensión. La imposibilidad
de restablecer una anatomía normal, especialmente tras
numerosas intervenciones quirúrgicas, puede obligar al
cirujano a considerar otras opciones como una gastrecto-
mía, una derivación duodenal o una esofagectomía [102] .
Las complicaciones peroperatorias (21,45%) y postopera-
torias (15,6%) y la mortalidad (0,9%) son más frecuentes
que tras la cirugía inicial [50] . La naturaleza de las complica-
ciones es similar, aunque con un riesgo más importante de
perforación gástrica o esofágica. La probabilidad de tener
un buen resultado funcional y una corrección de los sínto-
mas del RGE disminuye un 10% en cada reintervención,
con un máximo del 50% de resultados satisfactorios en
los pacientes reintervenidos tres veces o más [53] .
 Innovaciones tecnológicas
Cirugía robótica
El uso de un robot quirúrgico del tipo Da Vinci no
aporta ninguna ventaja en comparación con la laparosco-
pia clásica. Los resultados clínicos son similares, pero con
un aumento del tiempo quirúrgico y un impacto finan-
ciero desfavorable [103] .
Cirugía a través de una incisión
umbilical única
La fundoplicatura laparoscópica se puede realizar con
un monotrocar en posición umbilical, pero a menudo
es necesario añadir un trocar complementario para
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto  E – 40-188
Figura 39. Suspensión del lóbulo izquierdo utilizando hilos de
sutura pasados a través de la pared abdominal.
realizar una exposición correcta de la región hiatal [104] .
Un artificio técnico consiste en rechazar el lóbulo hepá-
tico izquierdo utilizando hilos de suspensión que se pasan
a través de la pared abdominal y el ligamento triangular
izquierdo del hígado (Fig. 39). En un estudio reciente en
el que se realizó la comparación de 130 pacientes opera-
dos con un monotrocar umbilical frente a 130 pacientes
sometidos a una intervención quirúrgica mediante lapa-
roscopia convencional, los resultados fueron similares en
términos de morbilidad y de resolución de los síntomas de
RGE [104] . En el grupo monotrocar, la duración quirúrgica
aumentó unos 40 minutos, aunque el resultado estético
fue significativamente superior. Los partidarios de esta vía
de acceso consideran que el aspecto estético de las cicatri-
ces influye de forma significativa en la satisfacción global
de los pacientes.
Sistema LINX
El dispositivo LINX es un esfínter artificial que se coloca
alrededor de la unión esofagogástrica mediante laparosco-
pia. Se trata de un anillo formado por esferas miniatura
de titanio con un centro magnético conectadas entre
sí mediante finos hilos metálicos. Cuando el paciente
deglute, las esferas se separan permitiendo el paso de los
alimentos al estómago, y la atracción magnética entre las
esferas ayuda a continuación a que se cierre el disposi-
tivo [105] . Esta técnica se reserva a pacientes seleccionados
(esofagitis moderada, HH de menos de 3 cm, IMC < 35).
En un primer estudio piloto, realizado sobre 44 pacientes
con un seguimiento de 4 años, se observó que el 87% de
los pacientes estaba satisfecho con los resultados y que
el 80% ya no consumía IBP [105] . No se observó ningún
caso de erosión ni de migración del anillo. En un estu-
dio prospectivo multicéntrico más reciente [106] , realizado
sobre 100 pacientes, se observó una normalización de la
exposición esofágica al ácido en un 64% de los pacientes y
una mejora de la CdV en el 92%. El efecto secundario más
frecuente es la disfagia, presente en el 11% de los pacientes
a 1 año y en el 4% a los 3 años. La retirada del dispositivo
fue necesaria en el 6% de los pacientes, debido a disfa-
gia grave o a dolor torácico. Teniendo en cuenta que las
indicaciones son limitadas y que los pacientes que eligen
este procedimiento no pueden someterse a una explora-
ción mediante resonancia magnética, el sistema LINX no
ha demostrado una ventaja significativa en relación con
la cirugía antirreflujo convencional.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Hauters P, Bertrand C, Legrand M, van Vyve E, Closset J. Tratamiento
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EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
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