E – 40-350

Tratamiento de las complicaciones

de las gastrectomías
R. Frisoni, A. Germain, L. Bresler

Resumen: La cirugía, asociada casi siempre a la quimioterapia, constituye el único tra-

tamiento curativo del cáncer gástrico. A pesar de la mejora en las técnicas quirúrgicas
y los aportes de las vías de acceso mínimamente invasivas, las gastrectomías continúan
siendo intervenciones asociadas a una morbimortalidad no despreciable. Las principales
complicaciones de las gastrectomías son las hemorragias, las fístulas, las linforreas y las
complicaciones funcionales, inmediatas o diferidas. No existe siempre un claro consenso
para su manejo. El objetivo de este artículo es hacer un recuento de las complicaciones
que se pueden observar tras una gastrectomía total o parcial, incluyendo los medios
diagnósticos y los diferentes tratamientos médico-quirúrgicos que se pueden proponer
en vista de los datos de la literatura.
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Palabras clave: Cáncer gástrico; Gastrectomías; Fístula anastomótica; Linforrea; Hemorragia

Plan El tratamiento quirúrgico, en ocasiones asociado a qui-

mioterapia y radioterapia, es indispensable como parte
■ Introducción 1 de un tratamiento con objetivo curativo. Implica una
resección gástrica parcial o total asociada a una linfade-
■ Sangrados 1 nectomía. La morbimortalidad propia de la cirugía ha
Hemorragias intraabdominales 2 disminuido en estos últimos años, aunque sigue siendo
Hemorragias intraluminales 2 alta, con una morbilidad de alrededor el 25% y una mor-
■ Fístula sobre anastomosis esofagoyeyunal 2 talidad a los 30 días que puede llegar hasta el 10% e incluso
Factores de riesgo 2 más [1–3] . Esta disminución de la morbimortalidad se
Diagnóstico 2 relaciona con un mejor tratamiento perioperatorio (nutri-
Tratamiento 3 ción, gestión de las complicaciones, etc.), pero también
■ Fístula de la anastomosis gastroyeyunal 5 podría deberse a las estrategias mínimamente invasivas.
■
Desde la primera descripción de gastrectomía parcial
Fístula del muñón duodenal 5
por vía laparoscópica en 1994 [4] y de la primera gastrecto-
■ Linforrea 5 mía total por vía laparoscópica en 1996 [5] , se ha observado
■ Morbimortalidad de la gastrectomía total frente un crecimiento de la cirugía mínimamente invasiva por
a la gastrectomía parcial 6 cáncer gástrico, sobre todo en los países asiáticos. Ya
■ Complicaciones funcionales 6 no es necesario demostrar la viabilidad y la seguridad
Gastroparesia 6 de estas técnicas. Diversos metaanálisis ha demostrado
Síndrome de vaciamiento rápido 6 una disminución de la morbilidad postoperatoria global
Diarreas posgrastectomía 7 con la cirugía mínimamente invasiva frente a la cirugía
Síndrome del estómago pequeño 7 abierta [6, 7] , aunque una reciente revisión de la Cochrane
Síndrome del asa en «Y» 7 tiene a relativizar estos resultados [8] .
Síndrome del asa aferente 7 El objetivo de este artículo es describir las complicacio-
Síndrome del asa eferente 7 nes postoperatorias específicas de la cirugía de los cánceres
Carencias 8 gástricos por vía abierta o mínimamente invasiva, deta-
llando los medios diagnósticos y su manejo. Se comen-
tarán sucesivamente las hemorragias intraabdominales e
intraluminales, las fístulas anastomóticas y del muñón
duodenal, las linforreas y las complicaciones funcionales.
 Introducción
Cada año se diagnostica alrededor de 1 millón de nue-  Sangrados
vos casos de cáncer gástrico, lo que hace que sea el cuarto
cáncer en frecuencia en todo el mundo. Este cáncer se aso- Las hemorragias postoperatorias se pueden manifestar
cia a una alta mortalidad, con una tasa de supervivencia en forma de hemorragias intraluminales o intraabdomi-
global a los 5 años del 28% [1] . nales.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 36 > n◦ 1 > febrero 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(20)43282-9
E – 40-350  Tratamiento de las complicaciones de las gastrectomías
Hemorragias intraabdominales
Las hemorragias intraabdominales postoperatorias son
de fácil diagnóstico. En una serie de 1.000 pacientes publi-
cada en 2011, su frecuencia era del 2,2%, con un plazo
medio de aparición al tercer día postoperatorio [1] .
Se pueden exteriorizar por un posible drenaje postope-
ratorio, se asocian a signos sistémicos clínicos y biológi-
cos; dolor abdominal, palidez, hipotensión, taquicardia,
anemia, que pueden llegar hasta el shock hemorrágico.
En ausencia de exteriorización, el diagnóstico se con-
firma con la realización de una tomografía computarizada
(TC) abdominopélvica con contraste. En este examen se
puede observar un hemoperitoneo y puede mostrar el ori-
gen del sangrado. Es importante disponer de un tiempo
sin inyección, posteriormente de un tiempo arterial y ade-
más de tiempos más tardíos, para poder identificar un
posible sangrado arterial para el cual se podría considerar
una embolización radiológica.
Sin embargo, ante un sangrado postoperatorio inme-
diato, exteriorizado o no por los drenajes colocados, y
mal tolerado, el sentido común impone la indicación de
una revisión quirúrgica de entrada por laparotomía inde-
pendientemente de cuál fue la vía de acceso inicial, que
permite la extracción de coágulos y un gesto terapéutico
sobre el origen del sangrado si éste se encuentra. En los
raros casos en los que la cirugía inicial se realizó por lapa-
roscopia, y siempre que exista una buena tolerabilidad, no
se excluye volver a realizar un acceso laparoscópico.
Hemorragias intraluminales
Las hemorragias intraluminales se relacionan casi siem-
pre con un sangrado a nivel de una de las anastomosis:
gastroyeyunal, esofagoyeyunal o yeyunoyeyunal.
Son más raras que las fístulas y las estenosis anasto-
móticas. Su frecuencia varía entre el 0,2-2%, según los
estudios [9–11] . Las gastrectomías parciales son un factor
de riesgo de sangrado, al igual que los tumores de tamaño
importante [12] . Los sangrados se producen en el período
postoperatorio precoz, hacia el tercer día postoperatorio.
No obstante, se pueden observar sangrados precoces en
las horas siguientes a la cirugía [13] .
Por ello, para detectar estos sangrados precoces, algu-
nos equipos dejan colocada una sonda nasogástrica en
las 2-3 horas siguientes, para retirarla en ausencia de
hemorragia [11] .
El diagnóstico se plantea ante la aparición de melenas
o rectorragias, hematemesis o sangre en la sonda naso-
gástrica si aún está colocada, con una posible repercusión
sobre el estado general del paciente: taquicardia e hiper-
tensión, consecuencias relacionadas con la anemia y la
hipovolemia.
El tratamiento inicial se basa en el tratamiento médico,
con corrección de la volemia, instauración de tratamiento
con inhibidores de la bomba de protones por vía intrave-
nosa y aspiración nasogástrica si hay una sonda colocada.
La endoscopia está indicada de entrada. Si el estado
hemodinámico del paciente lo permite, la TC abdomi-
nopélvica puede estar indicada en esta fase precoz para
descartar un sangrado activo que podría tratarse mediante
una embolización selectiva con radiología intervencio-
nista [9] .
La endoscopia, a su vez, permite localizar el sangrado
y realizar un procedimiento de hemostasia. Se debe reali-
zar precozmente, con un especialista entrenado, con una
insuflación limitada para no correr el riesgo de una rup-
tura anastomótica. Los medios de hemostasia son los clips
hemostáticos, los pegamentos, la inyección local de epi-
nefrina. El tratamiento endoscópico es eficaz en más del
80% de los casos [12] .
Por último, en caso de hemorragia recidivante o
persistente a pesar de un tratamiento endoscópico correc-
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
tamente realizado, puede ser necesaria una revisión
quirúrgica con refección de la anastomosis implicada.
Para el tratamiento de los fenómenos hemorrágicos
intraluminales o intraperitoneales, los autores proponen
un algoritmo adaptado al de Jeong et al, que corresponde
a su tratamiento [9] (Fig. 1).
“ Punto importante
Hemorragias
• TC asociada a la embolización para las hemorra-
gias intraabdominales.
• Es posible la endoscopia en el postoperatorio
inmediato para las hemorragias intraluminales.
 Fístula sobre anastomosis
esofagoyeyunal
Las gastrectomías totales son intervenciones asociadas
a una morbilidad no despreciable, con una tasa de com-
plicaciones que puede llegar hasta el 30% [3] .
Entre ellas, la fístula de la anastomosis esofagoyeyu-
nal es una de las más graves. Estas fístulas aparecen en el
2,9-10,5% de los pacientes [1, 3, 14, 15] y pueden conducir al
fallecimiento del paciente en el 19-62% de los casos [16, 17] .
Su aparición agrava el pronóstico oncológico debido a
que se difiere la quimioterapia postoperatoria así como
al síndrome inflamatorio y al deterioro inmunitario indu-
cido [18] .
Factores de riesgo
En diferentes estudios se han identificado diversos fac-
tores de riesgo de aparición de fístulas anastomóticas.
Deguchi et al mostraron en 2012, tras un análisis mul-
tivariante, que la insuficiencia respiratoria peroperatoria
y una intervención quirúrgica de larga duración eran fac-
tores de riesgo de fístulas. En un análisis univariante se
observó también una edad superior a 65 años, una linfa-
denectomía amplia D2 o superior, la resección asociada
de otros órganos (bazo, páncreas, etc.), la resección del
epiplón mayor, una toracotomía asociada, la transfusión
peroperatoria y concentraciones séricas de creatinina ele-
vadas en el postoperatorio [19] .
En una revisión de la literatura consagrada a las fístu-
las tras anastomosis esofagoyeyunales o esofagogástricas,
los autores observaron también algunos factores de riesgo,
como las anastomosis transhiatales altas, la puntuación
ASA (American Society of Anaesthesiologist), la diabetes,
la insuficiencia renal, la toma de esteroides, la obesidad,
el tabaco y el volumen quirúrgico [20] .
Ningún estudio ha demostrado la superioridad de la
anastomosis manual o mecánica en cuanto a la aparición
de fístulas [21] .
Diagnóstico
La fístula se puede manifestar por un cuadro de perito-
nitis postoperatoria, exteriorización de líquido digestivo
por los posibles drenajes, aunque también puede ser asin-
tomática.
Para poder detectar precozmente estas fístulas pau-
cisintomáticas, algunos equipos han recomendado la
realización sistemática de un tránsito con contraste el
5.◦ día postoperatorio [22] .
Los autores de este artículo, a su vez, realizan una TC
toracoabdominopélvica con contraste con ingestión de

Sangrado postoperatorio
Evaluación inicial del paciente :
- clínica: dolor, exteriorización, PA,
FC, SpO2, etc.
- biológica: Hb, Hto, GA, etc.
- opinión del especialista en
anestesiología
Si no hay una
orientación
Intraluminal Intraabdominal
formal: TC
AP con contraste
Endoscopia ± TC
Persistencia de
inestabilidad hemodinámica
Fracaso tras tratamiento
Cirugía y/o embolización Cirugía
medio de contraste también en el 4.◦ o 5.◦ día postope-
ratorio antes de reiniciar la alimentación.
En caso de sospecha de fístula, la mayoría de los equipos
recomiendan la realización de una TC toracoabdominal
con ingestión de medio de contraste para confirmar la
fístula y estudiar su repercusión: peritonitis localizada o
generalizada [22, 23] . La TC tiene una sensibilidad superior
y es mejor tolerada por los pacientes que el tránsito con
medio de contraste [24, 25] .
Tratamiento
La elección del tratamiento depende de la repercusión
sobre el estado general, de las características de la fístula
y de las comorbilidades del paciente, etc.
Aquí se retoma el árbol decisional que aparecía en el
artículo de Messager et al y que para los autores de este
artículo parece el mejor para resumir el tratamiento y que
corresponde a la actitud de los autores de este artículo [20]
(Fig. 2).
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador es válido para los pacientes
con una fístula menor, es decir, que no tiene repercusión
sobre el estado general, en particular séptico, y en los cua-
les la TC no muestra signos de peritonitis generalizada.
Consiste en excluir la vía oral, con nutrición parenteral
exclusiva, o enteral si el paciente tiene una yeyunostomía
de alimentación o una sonda nasoyeyuyal. Sistemá-
ticamente debe incluir antibioticoterapia intravenosa,
idealmente con documentación bacteriológica (hemocul-
tivos, etc.).
En caso de colección intraabdominal bien delimitada,
se puede realizar un drenaje por vía percutánea bajo con-
trol de pruebas de imagen [26] . Este tratamiento, cuando
se realiza en pacientes adecuadamente seleccionados, pro-
porciona resultados satisfactorios.
Algunos autores recomiendan la colocación de una
sonda nasogástrica al nivel del orificio fistuloso, aunque
no hay evidencia científica de su interés.
El tratamiento endoscópico se puede asociar a las medi-
das previas. Se han descrito diferentes técnicas.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las complicaciones de las gastrectomías  E – 40-350
Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento de los
fenómenos hemorrágicos postoperatorios tras gastrec-
tomía. PA: presión arterial; FC: frecuencia cardíaca;
SpO2 : saturación de oxígeno por pulsioximetría;
Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; GA: gasometría
arterial; TC: tomografía computarizada; AP: abdomi-
nopélvica.
Estabilidad
hemodinámica tras
tratamiento
TC AP con contraste
± embolización
Puede plantearse la aplicación de clips hemostáti-
cos para tratar fístulas de tamaño moderado, que se
puede completar con la aplicación de pegamentos [26] .
Si el defecto es más importante, se pueden utilizar clips
OVESCO, que permiten una anchura de abertura de
30 mm con la aplicación de una fuerza más impor-
tante [27] .
Este procedimiento se realiza bajo anestesia general y
debe incluir una opacificación de control al final del pro-
cedimiento para confirmar la obturación de la fístula.
Durante el procedimiento se puede colocar una sonda
nasoyeyunal para nutrición enteral.
Tras la aplicación de clips, es necesario realizar un con-
trol mediante pruebas de imagen, de elección una TC con
ingestión de medio de contraste, hacia día 5.◦ o 6.◦ día
antes de reiniciar la alimentación oral.
En caso de un defecto aún más amplio, con un umbral
definido en algunos estudios en más de 2 cm, el trata-
miento se basa en la colocación de un stent que cubra
la anastomosis [28] . Este procedimiento, rápido, permite
una realimentación precoz con una tasa de éxitos del 75-
100% [29, 30] .
No obstante, estos stents presentan sus propias compli-
caciones: migraciones, sangrados, estenosis, etc.
Por último, en el tratamiento de las fístulas esofagoye-
yunales se pueden utilizar otros procedimientos comunes
al tratamiento de las complicaciones de la cirugía bariá-
trica. Se trata de la colocación de prótesis en double pigtail;
un extremo se sitúa en la luz digestiva y el otro en la
cavidad peritoneal [31] .
En todos los casos, es importante tener una estrecha
colaboración entre los cirujanos y los hepatogastroen-
terólogos intervencionistas. Idealmente, los autores
recomiendan la presencia de un cirujano en la sala
durante el procedimiento, lo que permite una discusión
en directo sobre imágenes concretas y una toma de deci-
siones consensuada e inmediata.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se reserva para un caso de
peritonitis generalizada o en caso de fracaso del trata-
miento conservador.
Para algunos autores, las fístulas precoces (de apari-
ción en las primeras 72 horas), independientemente de su
3
E – 40-350  Tratamiento de las complicaciones de las gastrectomías

Figura 2. Árbol de deci-

Sospecha clínica de fístula siones. Tratamiento de las
esofagoyeyunal fístulas de la anastomosis eso-
fagoyeyunal (según [20] ).

Diagnóstico de fístula:
TC con ingestión ± endoscopia

Sepsis con fallo de órganos

Peritonitis generalizada
Isquemia del asa ascendida

No Sí

Tratamiento conservador Cirugía:

Sin vía oral, antibióticos, drenaje, reparación o
soporte nutricional ± sonda refección de la anastomosis
nasoyeyunal de alimentación + yeyunostomía (raramente
desmontaje de la anastomosis)
Colección perianastomótica

No Sí

Tratamiento conservador Tratamiento conservador

únicamente Drenaje radiológico o endoscópico
± tratamiento endoscópico
(pegamento, clips, endoprótesis)

Drenaje no eficaz o imposible

Surveillance Vigilancia
Fracaso del tratamiento conservador

repercusión, se relacionarían con un fallo técnico [16, 20, 32] ;

en estas condiciones, recomiendan considerar de entrada
una revisión quirúrgica.
Principios del tratamiento quirúrgico:
• el tratamiento consta en todos los casos de un lavado
abundante de la cavidad peritoneal, un amplio drenaje
mediante drenajes normales o de lámina y la confec-
ción de una yeyunostomía de alimentación en caso de
que no se hubiese realizado de entrada;
• en función de las constataciones peroperatorias:
◦ para algunos autores, en los primeros 3 días es posible
considerar una refección completa de la anastomo-
sis o una sutura simple de la fístula, en caso de que
sea mínima. Los autores de este artículo, al igual
que otros autores, consideran que la sutura simple
y la refección anastomótica se asocian a un riesgo
mayor de una nueva fístula y a una mayor mortali-
dad [13–18] . En este caso, es indispensable colocar un
drenaje perianastomótico, muy eficaz, y en ocasio-
nes un drenaje endoluminal, en forma de una sonda
de yeyunostomía que suba hacia arriba a través de
la anastomosis, o la colocación de un tubo en «T»
transanastomótico [20] ,
◦ después de los primeros 3 días, la actitud frente a la
Figura 3. Tratamiento quirúrgico de una fístula esofagoyeyu-
anastomosis depende de las condiciones locales y del
nal: conservación de la anastomosis, drenaje amplio de contacto
estado general del paciente,
con una lámina multitubular (1) y un drenaje aspirativo (2), y
◦ si el estado general del paciente no está muy alterado
yeyunostomía de alimentación (3).
y si las condiciones locales son favorables (dehiscen-
cia inferior al tercio de la circunferencia), se puede
realizar un drenaje local y una yeyunostomía de ali-
mentación (Fig. 3), vía de acceso laparoscópica, incluso aunque el paciente se
◦ si el estado general del paciente está deteriorado o haya sometido previamente a esta vía de acceso, teniendo
si las condiciones locales son muy desfavorables, en cuenta los problemas relacionados con esta complica-
es conveniente desmontar la anastomosis con intu- ción.
bación del esófago con un drenaje endoluminal, En la literatura se observa una mayor mortalidad en los
colocación de un drenaje periesofágico y confec- pacientes sometidos a una revisión quirúrgica en compa-
ción de una yeyunostomía de alimentación sobre el ración con el tratamiento conservador y endoscópico [33] .
extremo del asa en «Y» [32] (Fig. 4). Esto podría explicarse por el hecho de que son los pacien-
Respecto a la vía de acceso, de acuerdo con los autores tes con cuadros más graves los que se someten a una
de este artículo, parecería poco razonable proponer una revisión quirúrgica.

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 4. Tratamiento quirúrgico de una fístula esofagoyeyu-
nal: desmontaje de la anastomosis con intubación del esófago
con un drenaje grueso (1) y confección de una yeyunostomía de
alimentación (2).
 Fístula de la anastomosis
gastroyeyunal
En el contexto de las gastrectomías parciales, las fístulas
de la anastomosis gastroyeyunal son raras.
Al igual que en el caso de las fístulas esofagoyeyunales,
la presentación de un cuadro clínico escandaloso con una
repercusión importante a menudo requiere una revisión
quirúrgica con un lavado peritoneal asociado a un dre-
naje amplio. Con frecuencia es posible intubar la fístula
con un sistema de drenaje adecuado para conseguir una
fistulización dirigida.
En otros casos, el tratamiento conservador es similar al
tratamiento de las fístulas esofagoyeyunales: aspiración
gástrica, sin vía oral y nutrición enteral distal a la anas-
tomosis mediante sonda nasoyeyunal o a través de una
yeyunostomía de alimentación, en ocasiones asociada a
un tratamiento con somatostatina u octreotida.
En estos casos, la radiología intervencionista puede per-
mitir drenar posibles colecciones intraabdominales.
También se pueden realizar tratamientos endoscópicos,
con la colocación de drenajes de tipo double pigtail.
Estas fístulas se asemejan más a las fístulas observadas
tras una cirugía bariátrica, y su tratamiento es idéntico.
 Fístula del muñón duodenal
La fístula del muñón duodenal es una complicación
grave de la gastrectomía total. Su frecuencia es del 1,6-5%,
con una tasa de mortalidad asociada que varía entre el 7-
20% [34–36] . El tratamiento de esta fístula es difícil debido a
su localización y al carácter ácido y enzimático del líquido
duodenal.
No se conoce bien su fisiopatología, y se han evo-
cado muchos factores para explicar estas fístulas: cierre
incorrecto del muñón duodenal, desvascularización,
invasión neoplásica de los bordes, inflamación de la pared
duodenal, hematoma, distensión duodenal postoperato-
ria relacionada con una disfunción de la anastomosis
gastroyeyunal o yeyunoyeyunal [35] .
En un estudio retrospectivo sobre 1.287 gastrecto-
mías con 32 fístulas duodenales postoperatorias (2%), los
factores de riesgo encontrados fueron: antecedentes car-
diovasculares, cirrosis hepática, desnutrición, leucopenia
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las complicaciones de las gastrectomías  E – 40-350
peroperatoria, pérdidas sanguíneas peroperatorias supe-
riores a 300 ml y una ausencia de reforzamiento de la línea
de grapas [37] .
Para algunos autores, la vía de acceso laparoscópica
sería un factor de riesgo de fístula del muñón duodenal.
Esto probablemente esté relacionado con la ausencia de
refuerzo sistemático de la línea de grapas.
Su diagnóstico se basa en un cuadro de dolor asociado
o no a sepsis o por fuga de líquido digestivo en un drenaje
abdominal.
Se confirma con una TC abdominopélvica con inyec-
ción de medio de contraste que muestra una infiltración
alrededor del muñón duodenal, un absceso en contacto
o, en algunos casos, una peritonitis generalizada [38] .
El tratamiento de la fístula duodenal puede ser un tra-
tamiento conservador, asociado o no a un tratamiento
percutáneo o endoscópico, o un tratamiento quirúrgico.
El tratamiento conservador se debe reservar a los
pacientes que toleran bien la fístula, sin sepsis impor-
tante, sangrado o absceso. Consiste en la administración
intravenosa de somatostatina u octreotida, junto a anti-
bioticoterapia por vía intravenosa. Permite la curación
en más del 90% de los casos, cuando la indicación es
correcta [36] .
En caso de colección localizada se puede asociar el dre-
naje percutáneo bajo control por TC.
Algunos estudios han comunicado el tratamiento
endoscópico de las fístulas duodenales. Describen el uso
de clips, de ligaduras o de pegamentos, con resultados
satisfactorios aunque con un bajo número de pacien-
tes [36, 39, 40] .
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la tole-
rabilidad clínica es mala o cuando parece imposible drenar
de otro modo una colección intraabdominal. Se debe
buscar sistemáticamente una causa mecánica de la hiper-
presión duodenal.
Las posibilidades terapéuticas son una fistulización
dirigida por un drenaje amplio en contacto, una
duodenostomía sobre sonda o una anastomosis duode-
noyeyunal sobre un asa en Y.
 Linforrea
La linforrea es un diagnóstico clínico y corresponde a
la aparición de líquido linfático, el quilo, lechoso, en la
cavidad abdominal o en los drenajes en el postoperato-
rio. Esta aparición es concomitante con la realimentación
del paciente. La mayoría de los autores acuerdan un volu-
men en los drenajes de 200 ml por día para poder hablar
de linforrea. El estudio biológico del líquido de drenaje
muestra un líquido pobre en amilasa y en bilirrubina, y
rico en quilomicrones y triglicéridos [41] . Se habla también
de quilorrea o de ascitis quilosa.
Aparece en el 7-11% de las cirugías viscerales oncológi-
cas, y su incidencia aumenta con el número de ganglios
extirpados. Alarga la duración de la estancia y el coste del
tratamiento de los pacientes [41, 42] .
Se describe como rara tras el tratamiento quirúrgico de
los cánceres gástricos. La linforrea es más frecuente tras
linfadenectomías extensas. En un estudio de 2008, sobre
1.596 pacientes, la frecuencia de linforrea fue del 3,08%
en las linfadenectomías D1-D2 frente al 6,10% en las lin-
fadenectomías D3-D4 (p < 0,05). En otro estudio realizado
sobre gastrectomías con linfadenectomías D3, la tasa fue
del 11,7%. Esta alta frecuencia en caso de linfadenecto-
mía amplia se explica por la sección de un número más
importante de pequeños vasos linfáticos susceptibles de
fuga en el postoperatorio [41–43] .
Otros factores de riesgo que se encuentran en la
literatura son edad avanzada, sexo femenino, ascitis
preoperatoria, hipoalbuminemia, pancreatitis crónica,
quimioterapia preoperatoria, pérdidas sanguíneas perope-
ratorias importantes o nutrición enteral precoz [41] .
5
E – 40-350  Tratamiento de las complicaciones de las gastrectomías
La ligadura selectiva de los linfáticos que se visualizan
durante la linfadenectomía permitiría disminuir la tasa
de linforreas independientemente del tipo de linfadenec-
tomía [38] . El uso de dispositivos de coagulación-corte de
ultrasonidos permitiría también obtener una linfostasia
satisfactoria [44] .
Esta linforrea puede aparecer de forma diferida a partir
del quinto día postoperatorio [43] .
Los posibles tratamientos de la linforrea son el trata-
miento conservador y el tratamiento quirúrgico. Aquí no
se comentará la linfografía pedia, que ya casi no se realiza.
Igualmente, también se han comunicado algunos éxitos
anecdóticos con el uso de tratamientos vasoconstrictores.
El tratamiento conservador puede consistir en varias
posibilidades: la instauración de un régimen enriquecido
en triglicéridos de cadena media (régimen TCM), sin vía
oral, con nutrición parenteral exclusiva, y un tratamiento
con somatostatina u octreotida, que se puede asociar o no
a las medidas dietéticas.
Los TCM son absorbidos directamente por las células
intestinales, mientras que los ácidos grados de cadena
larga son transportados hacia dentro de los linfáticos, de
ahí la disminución del flujo con el régimen de TCM [45] .
Una revisión de la literatura que incluía 36 artículos
sobre la linforrea tras cirugía abdominal mayor mostró
una tasa de resultados satisfactorios con el tratamiento
conservador próxima al 100%, en particular con el uso de
la nutrición parenteral exclusiva [46] . Los autores recomen-
daban el uso de nutrición parenteral exclusiva cuando el
flujo era superior a 200 ml al día, y un régimen de TCM si
era inferior a dicha cifra.
La adición de somatostatina o de octreotida, además de
la nutrición parenteral exclusiva, permitiría disminuir la
duración de la linforrea [47] . La somatostatina reducía el
flujo en 24-72 horas. La etilefrina también puede actuar
sobre la linforrea, a pesar de que existen pocos estudios
en los que se haya demostrado [48] .
Algunos autores aconsejan también pinzar el drenaje,
incluso retirarlo cuando el flujo es inferior a 1.000 ml por
día. A ello asocian un tratamiento con diuréticos [49] .
El tratamiento quirúrgico se reserva para las linforreas
refractarias a los tratamientos conservadores.
El tratamiento quirúrgico consiste en la búsqueda del
origen de la linforrea y la realización en caso posible de
una ligadura o sutura electiva. También se puede utili-
zar pegamento biológico en la zona de la fístula como
complemento de la sutura [46] .
La localización de la fístula se puede ver facilitada
mediante una alimentación rica en grasa en el preopera-
torio inmediato o mediante la inyección de un colorante
lipófilo en el peroperatorio.
 Morbimortalidad
de la gastrectomía total
frente a la gastrectomía
parcial
En la literatura, los estudios sobre este tema son esca-
sos. En 2018 se publicó un metaanálisis en el que se
“ Punto importante
Linforrea
• Considerar de entrada un régimen de TCM.
• Posteriormente, si fracasa, sin vía oral con
nutrición parenteral y somatostatina/octreotida o
etilefrina.
6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
incluían 11 estudios sobre un total de 3.554 pacien-
tes (1.256 gastrectomías totales y 2.298 gastrectomías
parciales) [50] . La tasa global de complicaciones era signi-
ficativamente mayor en las gastrectomías totales: 21,9%
frente al 15,5% (cociente de probabilidades [OR]: 1,61;
intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,03-2,51; p = 0,04)
con, particularmente, una mayor tasa de fístulas anas-
tomóticas (OR: 2,14; IC 95%: 1,24-3,69; p = 0,006). La
gastrectomía total se asociaba también a una mayor mor-
talidad (OR: 2,75; IC 95%: 1,33-5,70; p = 0,006).
 Complicaciones funcionales
Gastroparesia
La gastroparesia aguda se ve en los pacientes sometidos
a una gastrectomía parcial con una reconstrucción de tipo
Billroth II.
Según Meng et al, se puede definir como la aspiración
de más de 800 ml/día por la sonda nasogástrica después
del 10.◦ día postoperatorio sin que exista una obstrucción
mecánica a la evacuación [51] . No debe confundirse con
el retraso del vaciamiento gástrico que se puede observar
con mucha frecuencia hasta el quinto día postoperatorio.
En su estudio, el 4% de los pacientes presentaba una gas-
troparesia aguda postoperatoria, y no existían diferencias
significativas en función de la vía de acceso (laparotomía
frente a laparoscopia).
Aún no se conoce bien su mecanismo (influencia de la
vagotomía, comorbilidades, ansiedad del paciente, etc.).
Su tratamiento se basa en la aspiración digestiva pro-
longada, en ocasiones con realimentación por sonda
nasoyeyunal. En ausencia de obstrucción, la adición de
eritromicina por vía intravenosa permitiría una reducción
del 30% de las gastroparesias postoperatorias precoces [52] .
En algunos pacientes, estos trastornos del vaciamiento
gástrico pueden cronificarse [53] . En estos casos, el trata-
miento se basa en reglas higiénico-dietéticas simples y
la prescripción de procinéticos. En los casos extremos,
podría plantearse una totalización de la gastrectomía.
Síndrome de vaciamiento rápido
El síndrome de vaciamiento gástrico rápido (dumping)
corresponde a un conjunto de signos sistémicos, gas-
trointestinales y vasomotores. Está descrito tanto en las
gastrectomías parciales como en las totales.
Se ha descrito un síndrome de vaciamiento rápido pre-
coz y un síndrome de vaciamiento rápido tardío [53] .
El síndrome de vaciamiento rápido precoz aparece en
los 30 minutos siguientes a la comida. Corresponde a la
llegada brusca al intestino delgado de un contenido hipe-
rosmolar. Esto provoca una respuesta de llegada de agua
y de electrólitos a la luz digestiva y, como consecuen-
cia, una hipovolemia con manifestaciones vasomotoras:
taquicardia, eritema, hipotensión o malestar general. Esto
da lugar también a una distensión del intestino delgado y
a trastornos digestivos del tipo dolor abdominal espasmó-
dico, distención abdominal, diarrea. Además, se liberan
de forma excesiva e inapropiada múltiples mediadores,
como la neurotensina, la serotonina, la bradicinina, el
péptido inhibitorio gástrico (GIP), lo que tiene como con-
secuencias, entre otras, una diarrea por la inhibición de la
absorción intestinal de agua y de sodio o manifestaciones
vasomotoras.
El síndrome de vaciamiento rápido tardío aparece
2-3 horas tras la comida. La llegada brusca del bolo alimen-
ticio al intestino delgado provoca una absorción rápida de
glucosa con una hiperglucemia y por lo tanto una secre-
ción importante de insulina. Esta hiperinsulinemia es
responsable de una hipoglucemia diferida que se traduce
por palpitaciones, temblor, transpiración fatiga, confu-
sión, hambre, debilidad y malestar general.

El diagnóstico de síndrome de vaciamiento rápido se
plantea ante múltiples síntomas y se puede confirmar de
diversas formas:
• mediante cuestionarios basados en la sintomatología
como la clasificación de Sigstad [54] y el cuestionario de
Art [55] ;
• mediante las medidas de la glucemia;
• mediante pruebas de provocación del síndrome de
vaciamiento rápido con registro de la sintomatología,
de las constantes y determinaciones del hematocrito,
glucemia e insulinemia.
El tratamiento del síndrome de vaciamiento rápido se
basa en reglas dietéticas, un tratamiento farmacológico o
la cirugía [56] .
Para la mayoría de los pacientes, una solución puede ser
una modificación de las reglas dietéticas: reducción de la
cantidad ingerida en cada comida, tomando su tiempo y
masticando bien, absorción de líquido diferida 30 minu-
tos tras las comidas, alimentación pobre en azúcares de
absorción rápida, rica en fibra y en proteínas, en frutas y
en legumbres. Así mismo, se pueden acostar 30 minutos
tras la comida. También se puede aumentar la viscosidad
de la alimentación (pectina, goma guar, etc.).
El tratamiento farmacológico se basa en los análogos
de la somatostatina como la octreotida, con una inhibi-
ción del vaciamiento gástrico, de la motilidad intestinal,
de la secreción de agua y de electrólitos, y de la secreción
de insulina. Las inyecciones se administran varias veces
al día, lo que puede ser un freno para los pacientes; por
ello existen también formas de larga duración de acción
que se inyectan cada 2-4 semanas. Los efectos secundarios
descritos son principalmente náuseas, diarrea, esteatorrea,
colelitiasis y dolor en la zona de inyección [57] .
Por último, en caso de fracaso de los tratamientos dieté-
tico y farmacológico, puede ser necesario un tratamiento
quirúrgico. Se basa en una modificación del montaje:
subir un asa en «Y» según Roux, interposición de un asa
yeyunal, reconstrucción pilórica, etcétera [58] .
Diarreas posgrastectomía
Las diarreas asociadas a las gastrectomías tienen un
importante impacto en la calidad de vida de las pacientes.
Generalmente son intermitentes, imperiosas, explosivas
y aparecen habitualmente a distancia de las ingestas
alimentarias, al contrario del síndrome de vaciamiento
rápido [59] .
Sus mecanismos son multifactoriales y estarían en parte
relacionados con la vagotomía asociada. Se basarían en un
vaciamiento gástrico acelerado, un tránsito acelerado del
intestino delgado, un aumento del flujo de líquido ileal y
de secreciones biliares que llegan a nivel del colon, y una
posible pululación microbiana [53] .
El tratamiento de estas diarreas consiste en reglas die-
téticas como una alimentación rica en fibra, tratamientos
farmacológicos como la loperamida o la colestiramina.
En ocasiones se pueden resolver espontáneamente en
varios meses.
Síndrome del estómago pequeño
Corresponde, en las gastrectomías parciales, a una sacie-
dad precoz durante la comida con una sensación de
plenitud gástrica asociada a vómitos. Generalmente, las
reglas dietéticas simples habituales tras una gastrectomía
alivian al paciente.
Síndrome del asa en «Y»
El síndrome del asa en «Y» puede aparecer en hasta el
30% de los pacientes sometidos a una gastrectomía parcial
con una reconstrucción con un asa en «Y» según Roux [60] .
El riesgo es menos importante tras una gastrectomía total.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las complicaciones de las gastrectomías  E – 40-350
Se caracteriza por epigastralgias posprandiales, sensa-
ción de plenitud gástrica, náuseas o vómitos.
Su fisiopatología se basaría en un retraso del vacia-
miento gástrico pero sobre todo con el vaciamiento del
asa que asciende [61] . El montaje quirúrgico aísla el asa que
sube de un «marcapasos» duodenal que regula la actividad
motora del intestino delgado en distal. Así, el control de
la actividad motora se realiza por la propia asa a un ritmo
más lento con, en ocasiones, una actividad retrógrada.
Cuanto más larga es el asa que se sube, más escandalosa
puede ser la sintomatología.
Puede aparecer en los 3 meses siguientes a la interven-
ción, pero también puede ser más tardía. Está indicada la
realización de una TC con ingestión de medio de contraste
para descartar un problema mecánico como una hernia
interna, una oclusión sobre adherencias o bridas, una reci-
diva tumoral o una estenosis anastomótica. También se
puede realizar una endoscopia digestiva. Por último, una
gammagrafía puede buscar un retraso del vaciamiento gás-
trico o del asa ascendente [59] .
El tratamiento se basa en reglas dietéticas: alimentación
fraccionada, mixta o líquida, con posibles complemen-
tos alimentarios. Se pueden proponer tratamientos que
faciliten el vaciamiento, como la eritromicina. En caso de
fracaso, el tratamiento quirúrgico se basa en una totaliza-
ción de la gastrectomía con anastomosis esofagoyeyunal.
En los pacientes ya gastrectomizados, la colocación de
una sonda de yeyunostomía de alimentación podría ser
la única solución.
Síndrome del asa aferente
El síndrome del asa aferente corresponde a una dis-
tensión del asa biliar debida a un problema mecánico
proximal a una anastomosis gastroyeyunal. La sintomato-
logía clásica consiste en un dolor posprandial seguido de
vómitos biliosos, no alimentarios, que alivian este dolor.
Las causas pueden ser múltiples: hernia interna, vólvulo,
bridas, adherencias, invaginación, recidiva tumoral [59] .
Su presentación puede ser aguda, por obstrucción com-
pleta, habitualmente en las primeras 2 semanas del
postoperatorio, con una posible evolución hacia una fís-
tula duodenal por reapertura del muñón. El cuadro está
dominado por el dolor debido a una importante dis-
tensión abdominal por las secreciones biliopancreáticas,
ictericia colestásica o una pancreatitis aguda.
La obstrucción puede ser parcial en la forma crónica,
con un vaciamiento intermitente y la emisión de vómitos
biliosos [62] .
La TC permite establecer el diagnóstico, con una disten-
sión del asa biliar, y buscar una etiología. La endoscopia
también permite buscar una estenosis anastomótica.
El tratamiento es quirúrgico. En la forma aguda es
urgente.
Si el asa es viable, el tratamiento habitual es una con-
versión en anastomosis gastroyeyunal por asa en «Y»
ascendente según Roux. Otra solución es una anastomo-
sis yeyunoyeyunal según Braun entre el asa aferente y
el asa eferente, que permite cortocircuitar la anastomosis
gastroyeyunal (Fig. 5).
Por último, en caso de recidivas tumorales se pueden
proponer tratamientos paliativos, como drenajes biliares
externos-internos, stents intraluminales al nivel del asa
aferente o descompresiones por drenaje percutáneo del
asa biliar.
Síndrome del asa eferente
El síndrome del asa eferente corresponde a una obs-
trucción mecánica distal a una anastomosis gastroyeyunal
de tipo Billroth II. Esta obstrucción puede ser aguda y
completa o parcial y crónica [59] . Su presentación, cuando
es aguda, es similar a la de una oclusión del intestino,
7
E – 40-350  Tratamiento de las complicaciones de las gastrectomías
Figura 5. Anastomosis yeyunoyeyunal según Braun.
mientras que en la forma crónica el paciente presenta
vómitos biliosos y náuseas. Su origen puede estar en una
brida, adherencias, una estenosis anastomótica, una her-
nia interna, una invaginación, una recidiva tumoral local
o regional. Su tratamiento es quirúrgico cuando es posible,
y en caso contrario, paliativo, en forma de stents intralu-
minales.
Carencias
Antes de la cirugía es necesario realizar una evalua-
ción del estado nutricional. En efecto, un mal estado
nutricional preoperatorio aumentará la morbilidad pos-
toperatoria [63, 64] .
Alrededor del 50% de los pacientes presentarán una
anemia moderada (10-12 g/dl). Ésta puede ser macrocítica
por fallo de absorción (supresión de la zona productora de
factor intrínseco) y por fallo de aporte de vitamina B12 .
También puede ser responsable un fallo de aporte de
folato.
Puede ser microcítica por carencia de hierro: reducción
de los aportes de hierro, digestión incompleta de la carne
y trastornos de la absorción del hierro por supresión de
la acidez gástrica. Hay que tener en cuenta que este défi-
cit de hierro puede verse incrementado por un déficit de
vitamina C que se deberá investigar y suplementar en caso
preciso.
La reducción del aporte y de la absorción del calcio
debida a la esteatorrea y a la carencia de vitamina D
conducirá igualmente a osteoporosis y osteomalacia, res-
ponsables de dolores óseas, generalmente tras casi 10 años
postoperatorios. El tratamiento se basa en suplementos de
vitamina D con o sin suplementos de calcio.
También se observa una malabsorción de las grasas,
responsable de un déficit de vitaminas liposolubles. Igual-
mente es frecuente un déficit de proteínas, que será
preciso investigar mediante determinación de la concen-
tración de albúmina y prealbúmina.
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E – 40-350  Tratamiento de las complicaciones de las gastrectomías

R. Frisoni, Chef de clinique, assistant des Hôpitaux (romain.frisoni@gmail.com).

A. Germain, Praticien hospitalier.
L. Bresler, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie digestive hépatobiliaire, endocrinienne et cancérologique, CHRU de Nancy-Brabois, rue du Morvan, 54500 Vandœuvre-
lès-Nancy, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Frisoni R, Germain A, Bresler L. Tratamiento de las complicaciones
de las gastrectomías. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2020;36(1):1-10 [Artículo E – 40-350].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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