CANCER DE ESOFAGO

La relación hombre mujer es de 3:1 para el carcinoma epidermoide y de 15:1 para el adenocarcinoma, la edad es de 60 –
70 años, el adenocarcinoma: blancos, Epidermoide: negros.

Carcinoma epidermoide: 2/3 superiores del esófago y es por factores ambientales, tabaco alcohol aumentan por 5
individualmente y juntos hasta 25-100 veces.

Sus factores de riesgo

 Preservantes alimentarios, nitrosamimas, liquidos calientes, deficiencia vitamina A y minerales (zinc, molibdeno),
ingestión de caucásicos, acalasia, bulimia, tylosis, plummer-vinson, radiación.

Los factores de riesgo para el adenocarcinoma son:

 Aumento de la incidencia de ERGE

o Cafeína, grasa, comida acida, comida picante
 Dieta occidental
 Uso incrementado de fármacos antiácidos.

Reflujo- Barret – displasia – adenocarcinoma

El adenocarcinoma proviene de los siguientes lugares:

 Glándulas submucosas del esófago

 Islotes heterotopicos de epitelio cilíndrico
 Degeneración maligna de esófago de Barret.

Enfermedades pre-malignas:

 Plumer vinson
 Tylosis
 Acalasia
 Estenosis y divertículos esofágicos
 Esófago de Barret
 Cáncer de la via aérea.

SINTOMAS

Varian según la etapa.

Etapa temprana: asintomático o manifestarse como ERGE.

 Pirosis
 Regurgitación
 Dispepsia

Etapa avanzada:

 Disfagia
 Perdida de peso
El paciente puede estar sin disfagia aun con 2/3 de la luz esofágica ocluida, la disfagia ocurre hasta que el diámetro es de
24-12 mm.

Invasión del nervio laríngeo recurrente:

 Ahogamiento
 Tos
 Aspiración
 Ronquera

DIAGNOSTICO

Esofagografia es indicada en todos los pacientes con disfagia. Con el esófagograma se puede diferenciar una masa
extrínseca de una intriseca.

El signo radiológico característico es nucleo de la manzana.

ENDOSCOPIA

El mejor diagostico se hace por una biopsia tomada por endoscopia.

Con la endoscopia se reporta:

1. Localización de la lesión
2. Naturaleza de la lesión
3. Extensión proximal y distal de la lesión
4. Relación de la lesión con el musculo cricofaringeo, unión gastroesofágica y cardias
5. Distensibilidad del estomago

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Se usa para la estadificacion, nos da la extensión, el grosor en la pared, afectación de ganglios y matestasis a hígado y
pulmones.

Determina mejor la M luego la N y por ultimo la T.

PET

Por medio de la F-flourodeoxyglucosa se puede determinar la masa, los ganglios y metástasis, evalula en este orden M T.

RMI

Detecta con precisión los T4, mientras que los otros no tan bien.

ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

Es el componente crítico de la estatificación del cancer esofagico.

MODALIDADES QUIRURGICAS MINIMAMENTE INVASIVAS

Broncoscopia, mediastinoscopia, toracoscopia y laparoscopia.

ESTADIFICACION

La AJCC usa la estadificacion TNM.

  T1 submucosal
 T2 muscular
 T3 adventicia
 T4 estructuras circundantes
 N0 ninugno
 N1 cualquiera

La clasificación ELLIS usa WNM.

 W0 muscular mucosa
 W1 submucosa y muscular
 W2 adventicia
 N0 ninguno
 N1 4
 N2 >4

TRATAMIENTO

Para el tratamiento es importante definer las siguientes variables:

1. Histología, localización y extensión local del tumor primario

2. Estado de ganglios regionals y locales
3. Presencia de ganglios linfaticos a distancia o enfermedad sistemica
4. Condición general del paciente incluyendo el estado nutricional y la habilidad para tragar
5. Establecer meta: curativo o paliativo

HISTOLOGIA, LOCALIZACION Y EXTENSION LOCAL DEL TUMOR PRIMARIO

Hay dos tipos celulares principales: adenocarcinoma y epidermoide (mas predominante).

Escamoso: quimioterapia y radioterapia agresiva.

Adenocarcinoma: no es sensible ni a la quimioterapia ni a la radioterapia. El tratamiento es quirúrgico.

T1 no ayuda la quimoterapia

T2 reseccion

Las lesiones que incluyen adventicia (T3) requieren quimioterapia y cirguia.

T4 terapia multimodal agresiva.

ESTADO DE LOS GANGLIOS LOCALES Y REGIONALES

Hay dos factores que influencian en la afectación de ganglios locales y regionales:

 Localizacion del turmor dentro del esófago

 Profundidad de penetración del tumor.

T1 18% - submocosal T1 55% - T2 60%- T3 80%

En lugar de la linfadenectomia radical se prefiere la quimioterapia para su tratamiento.

Los nódulos linfáticos menores de 4 mm tienen mejor pronostico que los grandes.

EVIDENCIA DE GANGLIOS LINFATICOS A DISTANCIA O ENFERMEDAD SISTEMICA

Se considera nodulo linfático a distancia aquel que se encuentra a mas de una cuenca de ganglios del tumor primario.

Si hay un ganglio a distancia asociado al tumor primario el paciente se considera en estado avanzado. El tratamiento es la
quimioterapia.

Si se encuentra durante la cirugía se cancela la linfadenectomia y se hace una yeyunostomia

CONDICION DEL PACIENTE

Edad, comorbilidades y estado nutricional afectan la capacidad del paciente de tolerar el tratamiento.

Los pacientes mayores de 75 años tienen mas riegos operatorio.

Las comorbilidades mas peligrosas son: cardiopatía, neumopatia, endocrinopatía, enfermedad renal.

El estado nutricional también es importante, una perdida de peso mayor del 10% se asocia auna alta morbilidad
operatoria.

La albumina menor de 3.4 g/dl aumentan los riesgos quirugicos incluyendo la dehisencia de las heridas.

INTENCION DEL TRATAMIENTO: PALIATIVO O CURATIVO

TRATAMIENTO CURATIVO
Menos del 50% de los pacientes con cáncer son electivos para resección, las modalidades de tratamiento son: quirúrgicas,
quimioterapia, radioterapia.

Se establece tratamiento curativo en pacientes:

 Tumor localizado
 Sin enfermedad distante
 Estado clínico y nutricional adectuado.

Tratamiento paliativo en pacientes:

  Con comorbilidades
 Evidencia de enfermedad avanzada
 Pobre estado nutricional

Cirugía T1 – T3

T4 quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA
Los tumores epidermoides responden mejor a la quimioterapia que los adenocarcinomas

Se usa cisplatino con 5 fluorouracilo

RADIOTERAPIA
Se usa para controlar el tumor localmente pero es raro que se use sola.

Se hace 5 dias a la semana en 6-7 semanas.

RESECCION QUIRURGICA
Los factores de la decisión quirúrgica son:

1. Localización del tumor

2. Abordaje quirúrgico
3. Localización de la anastomosis
4. Técnica anastomotica
5. Tipo de sustitución del conducto
6. Posición del conducto

LOCALIZACION DEL TUMOR

TUMORES CERVICALES
Por encima de la carina los tumores son epidermoides.

TUMORES TORACICOS Y CARDIALES

Esofagectomía transhiatal, transtoracia, en bloques de tres campos, esofagectomía con conservación del vago y
esofagectomía minimamente invasiva.

Lo que sigue son tecnicas quirurgicas.

TRATAMIENTO PALIATIVO

Incluye la quimioterapia, radiación, terapia fotodinámica, terapia laser, stent esofágica, gastostomia o yeyunostomia y
esofaguectomia.

Estas medidas son para reducir el tumor y restaurar el acceso nutricional, hay unos pacientes que optan por la medicina no
tradicional.

OTROS TUMORES MALIGNOS

Representan 2% de cáncer esofágico.

Los mas comunes son: tumores neuroendocrinos, carcinosarcomas, melanomas y sarcomas.

TUMORES NEUROENDOCRINAS

Tumores pequeños de las células argirófilas o argentafinas de la mucosa esofágica. Son de pronóstico pobre

CARCINOSARCOMAS

Compuestos de elementos carcinomatosos y sarcomatosos.

Las supuestas teorías de su formación -_-:

 Colision
 Células madres
 La porción sarcomatosa es hiperplasia no malignidad

MELANOMAS

17% de los tumores inusuales. Se presentan en los dos tercios bajos, son de mal pronostico.

SARCOMAS

Representan el 1%. Leiomiosaromas ( mas comunes) y sarcoma de Kaposi.

SINTOMAS Y DIAGNOSITICO
Perdida de peso y disfagia, esofagografia.

TRATAMIENTO
Quirúrgico, quimioterapia adyudante.