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Tratamiento quirúrgico
de las hernias de la región inguinal
en adultos: elección de la técnica
M. Beck

Se han descrito numerosas técnicas, muy diferentes entre sí, para tratar las hernias
inguinales. La tasa de recidiva ya no es suficiente por sí sola para definir la calidad de
un proceso. También se debe tener en cuenta el riesgo de dolor secuelar crónico, la com-
patibilidad con el tratamiento ambulatorio y la reanudación precoz de las actividades.
Aunque no cabe duda de que la intervención de Shouldice sea la mejor de las her-
niorrafias, el tratamiento moderno de la hernia en la persona adulta incluye un refuerzo
protésico. Las recomendaciones internacionales pueden ser de gran ayuda para elegir un
procedimiento. La prótesis superficial implantada según la técnica de Lichtenstein sigue
siendo el método más simple, pero las prótesis posteriores, extraperitoneales, parecen
permitir una reanudación más precoz de las actividades, generando menos dolor tardío.
Sin embargo, las vías posteriores son más difíciles de controlar desde el punto de vista
técnico, en particular en lo que se refiere a la más elaborada entre ellas, el abordaje lapa-
roscópico. El artículo revisa todas las situaciones que se pueden encontrar en la cirugía
de la hernia y propone soluciones técnicas adaptadas a cada caso.
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Palabras clave: Hernia inguinal; Herniorrafia; Reparación protésica;

Hernioplastia laparoscópica

Plan Interés de los registros 15

¿Hacia centros especializados? 15
■ Introducción 1 ■ Conclusión 16
■ Generalidades 2
Qué ha cambiado respecto a la versión anterior

■
del artículo
Criterios de elección. Abstención
2
2
 Introducción
Criterios relacionados con el paciente 2 Pocas afecciones han hecho correr tanta tinta como
Criterios relacionados con la hernia 2 las hernias inguinales. Históricamente, el genio inventivo
Criterios relacionados con el cirujano 2 de los cirujanos se oponía a la elevada tasa de recidi-
Abstención 2 vas, resultando en la descripción de cientos de técnicas
■ Elección de la técnica quirúrgica 3 distintas, más o menos eficaces. Más recientemente, la
Herniorrafia o prótesis 3 generalización del refuerzo protésico ha hecho posible
Elección del sitio protésico 4 reducir el porcentaje de recidivas a un nivel aceptable,
Vía laparoscópica o abierta 5 y las publicaciones se centran ahora preferentemente
Qué técnica laparoscópica escoger 6 en el difícil problema del dolor secuelar crónico. En la
Elección de la prótesis 6 amplia gama de intervenciones factibles, el cirujano tiene
Fijación de las prótesis 7 muchas opciones para elegir. Está guiado por criterios
■ Elección de la anestesia. Tratamiento ambulatorio 8 objetivos proporcionados por las publicaciones, pero a
menudo es el criterio subjetivo, resultante de la preferen-
■ Síntesis: prevención del dolor secuelar crónico 9
cia y la convicción del cirujano, lo que conlleva la decisión
■ Cuestiones anexas 9 final. Sin embargo, es indispensable presentar con regu-
Prevención del error de lado 9 laridad un informe sobre estudios de hernias, a fin de
Hernias bilaterales: uno o dos tiempos 9 especificar algunas reglas actuales que permitan guiar la
Hernias de la mujer. Hernias femorales 10 elección de una técnica de la manera más objetiva e impar-
Tratamiento de las recidivas 11 cial posible, independientemente de las convicciones del
Hernias y prostatectomía 12 autor, lo cual constituye el propósito de este artículo. Sin
Tratamiento de hernias gigantes 13 embargo, es importante precisar que ésta es una visión
Profilaxis antibiótica. Infección protésica 13 personal, y que sólo tiene valor en el presente, si se tiene
Aspectos económicos 14 en cuenta la evolutividad de los procedimientos y de las

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 35 > n◦ 2 > mayo 2019
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 E – 40-138  Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica
ideas. En 1892, lord Kelvin afirmó, de una manera tan
perentoria como errónea, que se había llegado «al final de
la física». ¡Sólo unos pocos años antes de que Einstein des-
cribiera el efecto fotoeléctrico y la teoría de la relatividad
especial, que revolucionó la física! Quién sabe cómo será
la cirugía de hernia de mañana...
 Generalidades
Aproximadamente 30 millones de hernias son interve-
nidas cada año en todo el mundo, de las cuales alrededor
de 160.000 suceden en Francia en 140.000 pacientes, dado
un 15% de bilateralidad sincrónica. Esta alta frecuencia
tiene consecuencias socioeconómicas evidentes y hay una
gran diferencia en el coste dependiendo de si el trata-
miento es ideal o no. La tasa de recidiva, durante mucho
tiempo en el centro de las preocupaciones de los cirujanos,
se ha reducido en gran medida gracias a la generalización
del refuerzo protésico, y da paso a otras áreas de interés
como la rehabilitación precoz y el bienestar postopera-
torio, el tratamiento ambulatorio, las secuelas dolorosas
crónicas y el coste de la patología. Estos factores están
directamente relacionados, no sólo con la calidad de la
intervención, sino también con la elección de la técnica.
Sin embargo, los numerosos procedimientos y las publica-
ciones relativas a su evaluación constituyen una verdadera
avalancha de datos difíciles de clasificar. Muchos de estos
trabajos son heterogéneos y producen resultados discor-
dantes. Algunos presentan un bajo número de casos, otros
tienen resultados sesgados por deficiencias técnicas (por
ejemplo, tasas de recidivas muy por encima del prome-
dio en relación con prótesis claramente insuficientes). Por
consiguiente, en este artículo sólo se incluyen las referen-
cias cuya relevancia parece indiscutible.
Considerando el impacto del resultado quirúrgico en
el plano individual y socioeconómico, es fácil compren-
der la importancia de la elección de la técnica y el interés
de las guías que pueden ayudar en la decisión. En el
plano internacional, tales guías existen. Además de las
recomendaciones europeas de la European Hernia Society
(EHS) [1] , un grupo internacional, HerniaSurge, acaba de
completar la redacción de recomendaciones mundiales [2]
con gran rigor metodológico. Se analizaron unos 1.300
artículos, pero no necesariamente todos se usaron, depen-
diendo de la calidad de los estudios y los posibles sesgos.
Entre los más destacados se encontraban los metaanálisis
de ensayos prospectivos aleatorizados, ensayos controla-
dos, estudios sistemáticos de bases de datos, como la base
Cochrane, y los estudios de registros.
Estas recomendaciones pueden servir como una base
sólida para guiar la elección de un procedimiento y,
por supuesto, deben actualizarse de forma periódica. Sin
embargo, estas guías sólo pueden tener futuro si tienen un
impacto real en la elección de los cirujanos y los resultados
quirúrgicos, como se demuestra en varios estudios [3–5] .
El propósito de este artículo no es resumir o sintetizar las
recomendaciones mencionadas anteriormente, sino ser-
vir como ayuda para una elección a veces difícil, con una
visión que es ciertamente personal pero lo más objetiva
posible, basada en el impresionante trabajo ya realizado
por estos grupos de trabajo.
Aquí sólo se consideran los métodos utilizados en la
cirugía electiva, ya que el tratamiento de las hernias
estranguladas se desarrolla en un artículo específico de la
EMC [6] .
Qué ha cambiado respecto a la versión
anterior del artículo [7]
En la versión anterior, publicada en 2008, no pudie-
ron tenerse en cuenta las recomendaciones de la EHS,
que datan de 2009 [1] y fueron actualizadas en 2014 [8] .
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Este artículo también está en línea con las recomendacio-
nes internacionales (HerniaSurge Group), en proceso de
publicación en el momento de escribir este artículo [2] .
Existe una fuerte tendencia hacia el refuerzo protésico
posterior, sobre todo por vía laparoscópica.
 Criterios de elección.
Abstención
Frente a una hernia, el cirujano debe responder dos
preguntas:
• ¿Hay que intervenir quirúrgicamente?
• En caso afirmativo, ¿mediante qué técnica?
En la decisión se tienen en cuenta varios criterios obje-
tivos o subjetivos, algunos relacionados con el paciente y
su hernia, otros con el propio cirujano.
Criterios relacionados con el paciente
• Edad.
• Contexto.
• Actividades físicas, laborales y deportivas.
• Antecedentes de cirugía o radioterapia abdominal.
• Preferencias del paciente, en particular en cuanto a la
anestesia.
Criterios relacionados con la hernia
• Tamaño de la hernia.
• Molestia experimentada.
• Evaluación del riesgo de estrangulamiento.
• Bilateralidad y evaluación del riesgo de hernia contra-
lateral.
• Carácter primario o recidivante de la hernia.
Esto implica una exploración física bien realizada: bila-
teral de forma sistemática, con el paciente en posición
de pie y asociando el esfuerzo de toser. No se debe con-
fiar ciegamente en la ecografía, un examen que se realiza
con demasiada frecuencia y de forma abusiva, cuando no
tiene lugar en la rutina para el diagnóstico y la evaluación
preoperatoria de las hernias (cf infra).
Criterios relacionados con el cirujano
Éstos son: capacitación, preferencias personales, el
ámbito laboral y, por supuesto, ¡los datos de las publica-
ciones!
Abstención
El tratamiento quirúrgico programado de una hernia
inguinal tiene dos objetivos posibles:
• mejora de la calidad de vida, lo que implica que la her-
nia es responsable de una molestia o un dolor más o
menos invalidante;
• la prevención de una complicación, es decir, un estran-
gulamiento.
Por lo tanto, es legítimo plantear la cuestión de la
abstención en un paciente asintomático cuya hernia no
presenta, durante la exploración física, signos que podrían
hacer temer un estrangulamiento. Aquí es donde la rela-
ción beneficio/riesgo adquiere todo su valor.
La incidencia de la hernia inguinal no se conoce con
precisión. La probabilidad de ser operado por una hernia
parece alta: 27% en varones y 3% en mujeres [9] . Dado
que, hasta ahora, la tendencia era operar todas las her-
nias diagnosticadas, la evolución natural de una hernia
no operada era poco conocida.
Una intervención de urgencia por una hernia estran-
gulada se asocia con una tasa de mortalidad significativa-
mente más alto que en el caso de la cirugía electiva [10] ,
 Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica  E – 40-138
pero es imposible decir si el tratamiento electivo sistemá-
tico de todas las hernias tiene un impacto significativo
sobre la esperanza de vida de los pacientes con hernias
inguinales [11] . Curiosamente, las publicaciones revelan
que la mayoría de los pacientes con estrangulamiento de
hernia no sabían que tenían hernias [12] . Además, la proba-
bilidad de estrangulamiento no es tan elevada como para
que el criterio de operar a todos los pacientes influya en
la morbilidad y la mortalidad más que la abstención [11] .
Queda por evaluar la probabilidad de un estrangula-
miento. Se puede estimar en uno de cada 500, teniendo en
cuenta todas las estadísticas. En principio, después de una
exploración física bien realizada, el médico debe poder
especificar el contenido digestivo o no digestivo de la her-
nia, el diámetro del cuello y la facilidad de reducción. La
probabilidad de estrangulamiento es casi nula si el cuello
es ancho, el contenido no es digestivo y la reducción es
fácil. También se debe tener en cuenta que el estrangula-
miento afecta 10 veces más a las hernias oblicuas externas
que a las hernias directas, aunque clínicamente es muy
difícil distinguirlas [13] . Se publicaron dos estudios de nivel
1B en los que se compararon la intervención y la abs-
tención [14, 15] . Fueron estudios prospectivos aleatorizados
controlados, aunque con resultados muy poco significati-
vos y, además, discordantes. En cambio, ambos estudios
muestran que alrededor del 25% de los pacientes del brazo
de abstención fueron intervenidos dentro de los 2 años
siguientes.
También es necesario plantear aquí la cuestión de la
indicación quirúrgica en caso de exploración física nor-
mal en un paciente que presenta dolor inguinal, con una
ecografía que concluye en la existencia de una hernia.
En esta situación, que dista de ser infrecuente, la pre-
caución consiste en no confiar en la ecografía debido a
una tasa excesiva de falsos positivos. En un metaanálisis
reciente, Robinson [16] concluye que la fiabilidad de la eco-
grafía se reduce en ausencia de una hernia palpable. Un
estudio del registro danés [17] , que incluye 42.356 hernias
operadas, muestra que en 313 pacientes no se encontró
ninguna hernia en el momento de la intervención, lo que
implica que estos pacientes fueron operados por dolor
sin hernia palpable (¿después de una ecografía positiva?).
En conclusión de este estudio, temiendo la aparición de
dolor crónico postoperatorio, los autores proponen no
hacer ninguna intervención de reparación parietal en este
contexto. Quizás hubiera sido mejor no establecer una
indicación quirúrgica y proponer una exploración física
comparativa unos meses más tarde. Por lo tanto, es más
seguro limitarse a operar hernias palpables y evitar inter-
venir en los dolores inguinales aislados. La tomografía
computarizada (TC) dinámica con maniobra de Valsalva
sería más contributiva en el diagnóstico de las hernias
ocultas.
 Elección de la técnica
quirúrgica
La respuesta a la pregunta sobre la comparación entre
herniorrafia y refuerzo protésico es actualmente bastante
simple. En cambio, las siguientes preguntas sobre el lugar
de la prótesis y la vía de acceso son controvertidas y, a
menudo, se tratan de manera poco lógica. En efecto, un
cirujano puede estar tentado a preguntarse si optará por
una vía abierta, la mayoría de las veces según la técnica
de Lichtenstein, o por una vía laparoscópica. Además, las
publicaciones abundan en artículos que comparan estas
dos técnicas. Ahora bien, la lógica supone en primer lugar
la siguiente pregunta: ¿es mejor colocar la prótesis en
un plano superficial o en un plano extraperitoneal pro-
fundo? Y sólo entonces, en caso de optar por una prótesis
profunda, se debería evaluar la vía de acceso, abierta o
laparoscópica.
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“ Punto fundamental
Parece que, en el caso de una hernia asintomática,
la mejora en la calidad de vida esperada después
de la cirugía es nula, mientras que la probabili-
dad de una complicación en un paciente con alto
riesgo quirúrgico está lejos de ser despreciable. Así,
para un paciente de alto riesgo quirúrgico, con una
hernia asintomática y baja probabilidad de estran-
gulamiento, la abstención quirúrgica es aceptable,
sabiendo que en cualquier momento será posible
cambiar la estrategia y optar por un procedimiento
quirúrgico. El vendaje de la hernia es una solución
aceptable, siempre que sea adecuado, se coloque
con la hernia reducida y esté lo suficientemente
ajustado como para evitar su exteriorización.
Herniorrafia o prótesis
Antes de responder a esta pregunta, es interesante obser-
var la historia del tratamiento de la hernia. La tasa de
recidiva siempre ha sido relativamente alta después de
cualquier técnica de herniorrafia. En Francia, por ejem-
plo, era del 10-30% según el informe del Congreso de
la AFC en 1984 [18] . Por entonces, la intervención de
Shouldice estaba en auge en América del Norte, pero aún
estaba restringida en Francia. Al mismo tiempo, ha habido
una tendencia hacia el refuerzo protésico desde media-
dos del siglo XX. Acquaviva en Francia en 1949 y Usher
y Koontz en Estados Unidos en 1960 introdujeron mallas
de nailon, poliéster y polipropileno, mientras que Rives
y Stoppa propusieron la colocación de mallas de poliés-
ter en el espacio extraperitoneal, por vía inguinal para
el primero y medial para el segundo. Este concepto de
refuerzo posterior de la fascia transversal, defendido por
Henry, Nyhus y Wantz en Estados Unidos, se basó, entre
otras cosas, en los hallazgos histológicos de falla estructu-
ral de la fascia. Más tarde llegó la técnica de Lichtenstein
(1974), popularizada en Francia por Chastan; en reali-
dad, ya había sido descrita por el francés Zagdoun en la
Académie de Chirurgie en 1959, sin alcanzar el merecido
éxito, ya que la reparación parecía demasiado superficial.
Sin duda, más recientemente, las dificultades y los fra-
casos del tratamiento laparoscópico de las hernias han
ayudado a impulsar la técnica de Lichtenstein al rango de
candidata a patrón oro. Este último punto es compren-
sible. En efecto, este proceso es simple y rápido, porque
no requiere una disección profunda, sobre todo de la fas-
cia transversal. Aunque la prótesis se coloca en un plano
superficial, los resultados de Lichtenstein en términos
de recidiva se manifiestan a su favor [19] . Por lo tanto,
no es sorprendente que en las publicaciones se encuen-
tren muchas comparaciones entre la más elaborada de las
herniorrafias y la más accesible de las reparaciones pro-
tésicas. Cuatro ensayos controlados que compararon las
herniorrafias (Shouldice en los tres primeros) con la téc-
nica de Lichtenstein [20–23] demostraron que hubo muchas
más recidivas después de la herniorrafia que después del
refuerzo protésico. Una revisión sistemática de la base
de datos Cochrane confirma dicha afirmación. Además,
estos refuerzos en general causan menos dolor crónico
que las herniorrafias, al contrario de lo que se hubiera
esperado [24, 25] . Se deben tener en cuenta varios elementos
importantes para evaluar el riesgo de complicaciones de
la prótesis:
• la sepsis sigue siendo, por supuesto, la complicación
más temida. Es infrecuente, pero grave cuando está
implicado el material protésico. La infección es enton-
ces difícil de tratar y suele resultar en la remoción del
3
 E – 40-138  Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica
material si se basa en multifilamentos, con menos fre-
cuencia si se trata de un monofilamento (cf infra);
• el hematoma tiene una incidencia equivalente en
ambos tipos de intervención [26] , al igual que la reten-
ción de orina [24, 27] ;
• se han reportado secuelas genitales, en forma de diseya-
culación o hipofertilidad. Algunos autores incluso han
descrito complicaciones graves, específicas del polipro-
pileno: dolor inguinal crónico, dolor testicular, dolor en
el momento del coito, diseyaculación. El tratamiento
consistió en la remoción del material protésico con
vasectomía [28, 29] .
La incidencia de estas complicaciones sigue siendo muy
baja y no debería hacer perder de vista la importancia de
la tasa de recidiva después de la herniorrafia. En algunas
series, aún hoy alcanza el 18-30% a largo plazo, es decir,
tras seguimientos de más de 10 años [30] .
Sin embargo, es preciso señalar, como lo hicieron
Stoppa [31] y más recientemente Malik [32] , que existe una
diferencia significativa entre los resultados del Hospital
Shouldice y los de los «presuntos» discípulos, debido a
numerosos puntos de detalles técnicos cuyo desconoci-
miento es una fuente de recidiva [33] .
Los datos de las publicaciones no proporcionan una res-
puesta precisa a la pregunta de un límite inferior de edad
en el que se puede usar el equipo protésico. Porque todo
depende de los parámetros relacionados con el paciente,
pero el fin del crecimiento es una condición sine qua non
para la colocación de una prótesis. En efecto, en pacien-
tes jóvenes, las hernias son casi siempre oblicuas externas
congénitas, y una intervención de Shouldice puede dar un
buen resultado, pero no sería ilógico colocar un refuerzo
protésico en un paciente de 20 años que realiza esfuerzos
físicos intensos en el contexto de actividades laborales o
deportivas.
En resumen, de las publicaciones se desprende que hay
más recidivas después de la herniorrafia de Shouldice que
de la técnica de Lichtenstein o los refuerzos protésicos
en general. Las segundas son bastante precoces y resul-
tan de una falla técnica, mientras que la tasa de recidiva
después de herniorrafia aumenta con el tiempo y refleja
un deterioro progresivo del resultado. En cuanto al dolor
postoperatorio, los resultados a largo plazo tienden a favo-
recer a las prótesis. La técnica de Shouldice sigue siendo
la mejor de las herniorrafias [24, 34] . Sin embargo, su lugar
es reducido y se limita a las contraindicaciones de las pró-
tesis, su falta de disponibilidad o las formas inguinales
de pubalgias que reemplazan a la técnica de Nesovic, que
supuestamente alivian la insuficiencia de los músculos
oblicuos y ocluyen bajo tensión la dehiscencia, equiva-
lente a una hernia directa, ubicada entre el borde inferior
de la hoz inguinal y el ligamento inguinal. Esta interven-
ción estabiliza la sínfisis púbica al oponerse a la acción
predominante de los aductores.
Elección del sitio protésico
Todas estas técnicas tienen una cosa en común: respon-
den al concepto de colocación «sin tensión». La prótesis
superficial de Lichtenstein tiene pocas variantes técni-
cas. Por el contrario, la prótesis extraperitoneal se puede
colocar mediante procedimientos muy diversos, que se
pueden clasificar de la siguiente manera:
• vía medial: es la técnica de Stoppa;
• vía transinguinal: son la vía transinguinopreperitoneal
(TIPP), la técnica de Rives, la técnica Onstep (open new
simplified totally extra-peritoneal);
• vía no inguinal: son las técnicas de Wantz, Ugahary,
Kugel y TREPP (trans-rectus sheath extra-peritoneal proce-
dure).
No hay estudios que comparen estos enfoques entre sí.
Cabe señalar que algunas de estas técnicas incluyen la
disección de los planos anterior y posterior, que puede ser
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relevante en caso de recidiva, pero que dificulta una u otra
de estas vías de acceso.
Para dar una idea de la dificultad de seleccionar correc-
tamente las publicaciones de acuerdo con su relevancia,
596 estudios tratan este tema, pero sólo dos metaanáli-
sis, una revisión sistemática y tres ensayos controlados
fueron tenidos en cuenta por el grupo que redactó las
recomendaciones internacionales. Hay que destacar que
los resultados son discordantes. En efecto, dos de estos
ensayos encontraron menos dolor crónico después de la
prótesis posterior, mientras que el tercero pareció demos-
trar lo contrario. Aunque la tasa de recidiva parecía
ser equivalente, independientemente de la posición de
la prótesis, los resultados también fueron discordantes
para complicaciones como la infección y los hemato-
mas. Además, las comparaciones se realizaron entre la vía
transinguinal o la técnica de Kugel y la de Lichtenstein,
pero las otras técnicas no se evaluaron mediante ensa-
yos comparativos. Un metaanálisis de 2013 de 12 ensayos
controlados con 1.437 pacientes comparó la técnica de
Lichtenstein con la vía transinguinal [35] . Demostró que la
TIPP se asociaba con menos dolor crónico que la Lichtens-
tein, mientras que los otros resultados eran comparables
en términos de recidivas, complicaciones, duración de la
intervención, etc.
Respecto a los ensayos prospectivos aleatorizados [36–38] ,
globalmente hay poca diferencia en los resultados, aparte
de una incidencia significativamente menor de dolor cró-
nico después de la vía de acceso transinguinal que después
de la técnica de Lichtenstein (el 3,5% frente al 12,9%) para
el más potente de estos ensayos [36] .
En el pasivo de las prótesis posteriores colocadas por
vía abierta, es necesario incluir algunos accidentes rela-
cionados con el anillo semirrígido de algunas variedades
de prótesis, destinado a facilitar su colocación. Se han des-
crito erosiones viscerales, por lo que estos anillos se han
modificado para que sean más flexibles y reabsorbibles.
Además, el problema de la recidiva femoral después
del tratamiento de una hernia inguinal rara vez se plan-
tea en todos estos estudios. Sin embargo, este punto es
más importante de lo que parece. Tradicionalmente, se
consideraba que las recidivas femorales se debían a una
tracción excesiva en el ligamento inguinal, por ejemplo,
durante una herniorrafia. Esta hipótesis se invalida por el
hecho de que también se observa recidiva femoral después
de un acceso anterior, incluso «sin tensión». En realidad,
los abordajes posteriores muestran que una hernia femo-
ral a menudo es concomitante con una hernia inguinal.
En estos enfoques, la exploración sistemática de los tres
sitios de hernia forma parte de la intervención, que no
siempre es el caso en los accesos anteriores, aunque las
descripciones originales enfatizan la necesidad de explo-
rar de forma sistemática el sitio femoral. Hay que señalar
en particular el hecho de que el acceso posterior per-
mite esta exploración sistemática de los sitios, que forma
parte de la técnica, y luego su cobertura completa que
impide cualquier posibilidad de recidiva, siempre que el
procedimiento se efectúe de manera óptima. Este enfo-
que ofrece una visión unicista de la región, que permite
hablar de hernias de la región inguinal en lugar de hernias
inguinales o femorales, dado que esta distinción ya no es
necesaria.
Por último, si se presta atención a las quejas en rela-
ción con la cirugía abierta de hernia [39] , la mayoría de
ellas se refieren a recidivas, dolor secuelar crónico, secuelas
genitales o sexuales, en particular las atrofias testiculares,
complicaciones que tienen poca o ninguna probabilidad
de ocurrencia después de la colocación de una prótesis
posterior.
En resumen, parece que las principales diferencias entre
las prótesis posteriores colocadas por vía abierta y las pró-
tesis anteriores según Lichtenstein residen en una menor
incidencia de dolor secuelar crónico a favor de las pri-
meras, así como en este concepto unicista (cf supra). En
 Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica  E – 40-138
general, la prótesis posterior ofrece mejores resultados,
pero la técnica de Lichtenstein es más fácil de dominar.
Vía laparoscópica o abierta
La mejor manera teórica de identificar las supuestas
ventajas de la laparoscopia es, por lo tanto, comparar los
resultados de una prótesis extraperitoneal colocada por
vía abierta, si es posible mínimamente invasiva, con los de
una prótesis colocada por vía laparoscópica. Sin embargo,
resulta que hay muy pocos estudios significativos de este
tipo y que la mayoría de las pruebas comparan el abor-
daje laparoscópico con la técnica de Lichtenstein que, en
términos metodológicos puros, corresponde a un acceso
directo. Sin embargo, esta comparación mantiene cierta
lógica en la medida en que estas dos técnicas son las más
practicadas en el mundo.
Tratamiento laparoscópico frente a prótesis
extraperitoneal por vía abierta
Un estudio aleatorizado que comparó la calidad de vida
después de la técnica de Stoppa y después de la lapa-
roscopia totalmente extraperitoneal (TEP) [40] mostró un
mejor resultado después de la laparoscopia, ya sea en
los efectos inmediatos o después de un intervalo de 1
año. Dos metaanálisis que compararon la laparoscopia
con una prótesis extraperitoneal por vía abierta [41, 42]
mostraron resultados convergentes en cuanto al dolor
postoperatorio, menos después de la laparoscopia, con
una reanudación más rápida de la actividad normal. No
hubo diferencias significativas en cuanto a la recidiva o
el dolor crónico secuencial, pero el dolor postoperatorio
precoz fue más moderado después del abordaje laparos-
cópico, y el retorno a las actividades físicas, laborales o
deportivas fue más rápido. En cambio, la duración de la
intervención parece mayor durante la cirugía laparoscó-
pica en una de las publicaciones [41] y equivalente en la
otra [42] . Las tasas de recidiva y de dolor crónico parecían
ser equivalentes, al igual que las complicaciones posto-
peratorias en uno de los análisis. Por el contrario, el otro
reveló menos complicaciones después de la cirugía lapa-
roscópica [42] . En los últimos años se han desarrollado
nuevos procedimientos para la colocación por vía abierta
mínimamente invasiva de prótesis posteriores (concepto
de vía abierta mínima preperitoneal [MOPP]), que son
competitivos con el abordaje laparoscópico, cuyas dificul-
tades técnicas se conocen. Debe enfatizarse, sin embargo,
que estos procedimientos no son tan simples de enseñar o
dominar, y que la laparoscopia ofrece una visión incom-
parable del campo quirúrgico que no se obtiene con estos
miniabordajes.
Tratamiento laparoscópico frente a técnica
de Lichtenstein
Sobre este tema, en cambio, los datos de las publicacio-
nes son muy abundantes. El grupo HerniaSurge excluyó
un gran número de ensayos aleatorizados prospectivos
debido a su heterogeneidad, ya que tuvieron en cuenta
todas las hernias, incluidas las femeninas, bilaterales,
recidivantes, etc., que pueden ser objeto de artículos
específicos. Para identificar claramente el interés de un
procedimiento en los casos más comunes, es más lógico
tener en cuenta sólo una población de pacientes, en este
caso varones activos que presentan una hernia unilateral
primaria.
Un análisis del Registro Herniamed de 2015 [43] res-
ponde a las preguntas planteadas: 10.555 pacientes fueron
tratados de acuerdo con la técnica de Lichtenstein (60,7%)
y 6.833 pacientes recibieron TEP (39,3%). En el análisis
multivariante, la tasa de recidiva, la incidencia de dolor
crónico y la tasa de reintervención fueron equivalentes.
Por el contrario, la TEP dio lugar a menos complicaciones
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y menos dolor postoperatorio, ya sea en reposo o durante
el esfuerzo.
Globalmente, las conclusiones de la mayoría de los estu-
dios son superponibles a las que comparan la prótesis
superficial con la prótesis posterior, y esta última tiene
la ventaja adicional conferida por la laparoscopia gracias
a su carácter mínimamente invasivo [44, 45] :
• la tasa de recidiva es comparable en ambas técnicas;
• el dolor postoperatorio precoz es más significativo en
la cirugía abierta;
• el dolor secuelar tardío es significativamente más fre-
cuente después de la técnica de Lichtenstein;
• el regreso a las actividades normales es significativa-
mente más rápido después de la cirugía laparoscópica;
• la intervención es más larga en la cirugía laparoscópica
que en la vía abierta;
• las complicaciones peroperatorias son potencialmente
más graves durante la laparoscopia;
• el coste de la intervención también es mayor en la ciru-
gía laparoscópica;
• la curva de aprendizaje es más larga para la cirugía lapa-
roscópica que para la técnica de Lichtenstein.
Sin embargo, todas estas conclusiones deben ser mati-
zadas, lo que el grupo HerniaSurge no ha dejado de hacer.
En efecto, algunos parámetros que son desfavorables para
la laparoscopia se pueden revertir, dependiendo de si se
toman en cuenta los resultados de un equipo o un cirujano
particularmente capacitado o los de una actividad para
principiantes. Así, en un metaanálisis de 2005 [27] , el aná-
lisis del subgrupo Lichtenstein frente a laparoscopia (TEP
o transabdominal preperitoneal [TAPP]) mostró que hubo
más recidivas después de la laparoscopia. Sin embargo,
resultó que uno de los ensayos provino de un equipo
que usó prótesis cuyo tamaño mínimo era de 7,6 cm por
15 cm, que es en totalmente insuficiente. Si excluimos los
resultados de este equipo, las tasas de recidiva se volvieron
equivalentes.
Si se considera la duración de la cirugía según los metaa-
nálisis, necesariamente hay un sesgo relacionado con la
acumulación de curvas de aprendizaje de diferentes ciru-
janos. Por el contrario, para un cirujano entrenado, la
duración de una hernioplastia laparoscópica puede ser
mucho más corta que la de una cirugía por acceso directo.
Lo mismo ocurre con las complicaciones quirúrgicas,
infrecuentes pero graves [46] , que ocurren más bien al
comienzo de la actividad y casi desaparecen a partir de
entonces. En cuanto al difícil problema de la curva de
aprendizaje, sin duda es necesario realizar más procedi-
mientos por laparoscopia que por cirugía abierta antes
de dominar la técnica de manera correcta: 30-50 para la
técnica de Lichtenstein frente a 50-100 para la TEP de
acuerdo con las recomendaciones de la EHS. El tema de
las complicaciones graves también debe ser matizado. El
riesgo es efectivamente mayor, sobre todo al comienzo de
la experiencia, lo que justifica que se supervise de forma
adecuada. La creación de centros especializados y/o la cer-
tificación de cirujanos referentes podrían ser una solución
a todos estos problemas (cf infra).
En cuanto al estudio comparativo de los costes, es
relativamente complejo y está previsto en un artículo
específico.
Por último, es interesante notar que el uso de la lapa-
roscopia tiende a aumentar (nuevamente) en Francia. Fue
del 31% en 2007 según los datos del PMSI. Se elevó al
36,6% de las 166.399 hernias tratadas en 143.112 pacien-
tes en 2015. El 52% de los pacientes operados por vía
abierta pudieron recibir atención ambulatoria, en compa-
ración con el 67,3% de los tratados por laparoscopia. Pero
es obvio que la dificultad técnica constituye un obstáculo
importante para la generalización de la técnica laparoscó-
pica. Muchos cirujanos que practicaban entre 1970 y 1990
han experimentado la transición de la técnica de Bassini
a la de Shouldice y, luego, el entusiasmo por la laparo-
scopia. Algunos han continuado en esta dirección; otros,
5
 E – 40-138  Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica
desanimados por las dificultades técnicas o incluso por los
fracasos, han preferido optar por procesos más simples, en
particular la técnica de Lichtenstein, que ciertamente debe
gran parte de su éxito a la disminución de la laparoscopia.
“ Punto fundamental
El tratamiento laparoscópico de la hernia per-
mite combinar las ventajas de la prótesis posterior
extraperitoneal y la cirugía mínimamente invasiva.
Brinda una visión unicista de la patología de la her-
nia, trata de forma simultánea y óptima los tres
sitios de hernias, lateral, medial y femoral, gene-
rando muy pocas recidivas y significativamente
menos dolor que las otras técnicas. Permite una
rápida reanudación de las actividades físicas, labo-
rales o deportivas, pero sigue siendo más exigente
en el plano técnico, sobre todo cuando se compara
con la técnica de Lichtenstein, cuyo aprendizaje y
realización son mucho más simples.
Qué técnica laparoscópica escoger
TEP o TAPP
Esta cuestión sigue siendo debatida.
Los datos de las publicaciones no permiten decidir a
favor de una u otra de las técnicas. En sus recomen-
daciones, la EHS, la International Endohernia Society
(IEHS) y la European Association of Endoscopic Surgery
(EAES) [1, 47, 48] concluyen que las técnicas son equivalen-
tes, con excepción de una mayor tasa de heridas viscerales
en TAPP y más conversiones en TEP.
Los metaanálisis recientes, los estudios de registros y el
último estudio prospectivo aleatorizado [49–51] muestran
en conjunto resultados muy similares para los criterios
que habitualmente se tienen en cuenta (tasa de recidivas,
dolor postoperatorio, duración de la estancia hospitala-
ria, recuperación). Existen algunas discrepancias en las
complicaciones, cuya tasa sería menor con las TEP en un
estudio de registro [50] , mientras que otro muestra lo con-
trario [52] . En las hernias unilaterales primarias habría más
complicaciones globales con TAPP, lo que podría expli-
carse por una mayor complejidad de los casos operados
(defectos grandes, hernias inguinoescrotales, etc.). Habría
más seromas después de TAPP para la hernia recidivada
[50]
, y la estancia hospitalaria promedio sería un poco
más larga. Por último, el estudio prospectivo aleatorizado
más reciente [51] llevaría a resultados equivalentes sobre la
función testicular, la función sexual y la calidad de vida
postoperatoria.
Debe recordarse que cada proceso tiene sus propias ven-
tajas y desventajas, que deben tenerse en cuenta antes de
elegir.
El abordaje TEP es el que más fielmente reproduce la téc-
nica de Stoppa por vía laparoscópica. No hay abertura ni
cierre del peritoneo, lo que en teoría podría ser un ahorro
de tiempo, pero como la técnica es más delicada, las dura-
ciones promedio de las intervenciones están equilibradas.
En algunas situaciones, la conversión a TAPP puede ser
necesaria, por ejemplo, después de una prostatectomía
radical, en hernias inguinoescrotales muy grandes o en
las recidivas después de prótesis posterior. Por lo tanto,
un partidario de la TEP debe dominar la TAPP, pero no es
necesario lo contrario. Por último, la fijación de la próte-
sis es sin duda más frecuente en TAPP que en TEP, aunque
esta acción no es indispensable [53] .
La vía de acceso TAPP permite trabajar en un campo
quirúrgico mejor conocido, con un espacio más amplio.
6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Permite explorar la cavidad peritoneal y es adecuada para
el tratamiento de todas las hernias. Además, la curva de
aprendizaje es mucho más rápida que en la TEP, por lo
que la TAPP es, al comienzo de la experiencia, una buena
manera de familiarizarse con la hernioplastia laparoscó-
pica [49] , sea cual sea la técnica adoptada a continuación.
El cierre del peritoneo al final del procedimiento debe ser
perfecto para evitar obstrucciones intestinales, preferen-
temente por sutura más que por grapado [53] .
En resumen, los resultados de las dos técnicas son
globalmente equivalentes. La preferencia por una u otra
es una elección personal del cirujano que, de todos
modos, ha optado por la hernioplastia laparoscópica y
sus ventajas.
Cirugía monotrocar
La cirugía monotrocar se dirigiría a optimizar los resul-
tados de la laparoscopia convencional. En resumen, esto
equivale a la economía de dos trocares de 5 mm, a costa de
una ampliación de lo que era la entrada del trocar óptico,
para convertirlo en una entrada común a la óptica y los
instrumentos. Desde los primeros informes de casos de
2008, la viabilidad de este procedimiento ha sido amplia-
mente demostrada. Sin embargo, el interés no es obvio:
el beneficio estético es modesto, en una población pre-
dominantemente masculina cuya edad promedio es de
alrededor de 55 años, y la morbilidad relacionada con los
trocares de 5 mm es casi inexistente, al igual que el dolor
postoperatorio inmediato. Por el contrario, sin duda la
dificultad quirúrgica aumenta, así como la duración de la
intervención y el riesgo de eventración. Todos los estudios
comparativos publicados tienen un bajo número de casos.
Un metaanálisis [54] de 2016 que incluye 10 ensayos en casi
1.000 pacientes confirma una mayor duración de la ciru-
gía y ninguna ventaja sobre la laparoscopia convencional.
Un ensayo prospectivo aleatorizado controlado posterior
a este metaanálisis [55] llega a la misma conclusión. Sólo un
segundo ensayo [56] , también de 2016, con 99 pacientes,
parece mostrar que para los cirujanos entrenados las dura-
ciones de la cirugía son comparables y que el dolor posto-
peratorio en 1 semana es menor en el brazo monotrocar.
En general, se demuestra la viabilidad de esta técnica. La
cirugía es más larga, el riesgo de eventración aumenta de
forma significativa y no se ha demostrado ningún benefi-
cio. Por lo tanto, es una elección personal que no se puede
recomendar a gran escala.
Cirugía robótica
Es difícil en este momento predecir cuál será el papel de
la cirugía robótica en el tratamiento de las hernias ingui-
nales. El proceso ha demostrado su viabilidad, pero aún
no se ha evaluado lo suficiente. No hay estudios prospec-
tivos aleatorizados y el número de casos de los estudios,
en su mayoría retrospectivos, suele ser muy bajo [57] . A
diferencia de la cirugía monotrocar, que dificulta el proce-
dimiento quirúrgico, el robot permite intervenir al menos
en condiciones más ergonómicas y más fáciles en gene-
ral que en la laparoscopia convencional, cuya longitud
de curva de aprendizaje es conocida. El coste del proce-
dimiento es significativamente mayor por el momento, y
el beneficio en comparación con la cirugía laparoscópica
convencional queda por demostrar. Con independencia
de esto, hay un claro aumento de las publicaciones sobre
intervenciones robóticas combinadas que asocian pros-
tatectomía radical y tratamiento de hernia. También es
posible combinar la cirugía robótica con un abordaje
monotrocar [58] . Por último, el uso de cirugía robótica
puede ser de interés para una población objetivo, por
ejemplo en un contexto de obesidad [59] .
Elección de la prótesis
Dado que el uso de una prótesis se ha convertido en
el estándar en la reparación de las hernias del adulto,
 Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica  E – 40-138
la elección del material naturalmente ocupa un lugar
importante. Frente a la multitud de refuerzos puestos a dis-
posición de los cirujanos, la elección puede resultar difícil.
¿Qué se debe esperar de una buena prótesis? Para resu-
mir, es posible contentarse con satisfacer los siguientes
criterios:
• un tasa de recidiva baja y duradera;
• buena tolerabilidad a corto y largo plazo que se expresa
por la ausencia de dolor postoperatorio inmediato y de
dolor secuelar crónico;
• ausencia de complicaciones significativas.
Una prótesis puede describirse por su composición quí-
mica, su gramaje, el tamaño de la malla, la porosidad del
tejido, que se puede hacer de monofilamento o multifila-
mento, su resistencia, la reacción inflamatoria que causa,
el riesgo de trasplante bacteriano, por nombrar sólo las
características principales, teniendo en cuenta que están
más o menos intrincadas.
El análisis de las publicaciones debería ayudar al profe-
sional a elegir el mejor material posible. Pero resulta que
esta ayuda sólo puede ser limitada. En efecto, finalmente
hay pocos estudios que comparen las prótesis entre sí con
técnicas rigurosamente iguales. Además, la prótesis no es
el único elemento que entra en juego en el resultado. Esto
también depende de factores inherentes al paciente y al
cirujano, ya que la cicatrización y sobre todo la calidad del
procedimiento quirúrgico son elementos determinantes
en este resultado y, por razones obvias, estos parámetros
se desconocen en los estudios, por lo que los resultados
son necesariamente sesgados. Resulta que, además, son
voluntariamente discordantes. Otros parámetros también
son importantes, por ejemplo, el tamaño de la prótesis,
cuya insuficiencia puede generar recidivas, o el modo de
fijación, que puede influir en el dolor postoperatorio. Por
lo tanto, parece utópico esperar describir la prótesis ideal
sólo después de analizar los resultados de las diferentes
series. Como complemento, los estudios in vitro también
proporcionan algunos datos interesantes.
El primer criterio que surge de los estudios es el peso
de la prótesis. Sin embargo, no existe un límite clara-
mente definido que separe las llamadas prótesis pesadas
de las prótesis livianas. Se temía que la reducción excesiva
del peso conduciría a un aumento de la tasa de recidiva,
que se describió [60] pero no se confirmó más adelante
[61]
. De manera intuitiva, todavía se puede pensar que
sería peligroso reducir este gramaje en exceso. Las pró-
tesis semirreabsorbibles son una solución elegante para
este problema de peso. Por lo tanto, el grupo HerniaSurge
recomienda, con un bajo nivel de evidencia, el uso de una
prótesis liviana, que no generaría más recidiva y causaría
menos dolor postoperatorio [2] .
El segundo criterio, el tamaño de la malla, está corre-
lacionado con el anterior, pero no necesariamente. En
efecto, hay prótesis livianas con malla estrecha. Las mallas
anchas favorecen la invasión de la prótesis por el tejido
cicatricial y, en consecuencia, su incorporación. Una pró-
tesis liviana de malla ancha aún debe mantener cierta
resistencia a la ruptura, con un valor nominal de 16 N
por metro cuadrado. Este valor es en gran medida sufi-
ciente para una prótesis de reparación de hernia, ya que
las cargas son mucho más bajas que las que soportan las
prótesis para una eventración. De forma paralela a la resis-
tencia, una buena prótesis necesita mantener cierto grado
de elasticidad.
El tercer criterio es la composición de la prótesis y su
impacto puede evaluarse de forma experimental por la
reacción inflamatoria generada. Una buena prótesis debe
ser colonizada por fibroblastos, agentes de la cicatrización,
sin inducir una reacción excesiva con macrófagos, agen-
tes de inflamación. Se pueden usar análisis histológicos
en ratas o ratones [62] , incluso en humanos después de
la remoción de una prótesis que ha provocado complica-
ciones (infección, dolor crónico, recidiva). La inflamación
también se puede apreciar indirectamente mediante aná-
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lisis de laboratorio (factor de necrosis tumoral alfa,
interleucina, etc.). Es responsable, al menos en parte, de
la retracción clásica de la prótesis, que resulta en una pér-
dida de su superficie y, por lo tanto, potencialmente en
una falta de cobertura de los sitios de hernia, que es una
fuente de recidiva. Si es excesiva, incluso puede resultar
en un seudotumor, inicialmente descrito por Amid [63] . La
tolerabilidad parece ser mejor con el polipropileno que
con el poliéster, aunque también se ha informado de lo
contrario, como en las observaciones de Bendavid [64] .
El riesgo infeccioso también es un factor importante
que hay que considerar. En general, el monofilamento y
las prótesis macroporosas son las menos vulnerables. Es
importante tener en cuenta esto en una cirugía abierta, en
la que el riesgo de infección es significativamente mayor
que en la laparoscopia, donde la infección protésica es
casi anecdótica. Otras características son más difíciles de
destacar. El riesgo de hipofertilidad en relación con la
prótesis se ha mencionado en un estudio, pero no ha
sido confirmado posteriormente por el mismo equipo [65] .
La degradación a largo plazo del material protésico sólo
se puede evaluar de forma adecuada después de varias
décadas, pero parece que ningún material es totalmente
resistente al paso del tiempo [2] . Se ha descrito cáncer
relacionado con implantes, pero estos son casos bastante
esporádicos [66] .
Algunas prótesis han sido objeto de estudios específicos:
• las prótesis autoadherentes permiten acortar la inter-
vención sin generar inconvenientes particulares [67] ;
• las prótesis de politetrafluoroetileno tienen la mayor
tasa de retracción [68] , así como de seromas;
• las prótesis PHS (Prolene Hernia System) son una fuente
de mayores complicaciones postoperatorias que las pró-
tesis planas; estas últimas son las preferidas [69] ;
• en el mismo sentido, el grupo HerniaSurge no reco-
mienda el uso del tapón de hernia, citando una gran
cantidad de publicaciones que informan de complica-
ciones graves relacionadas con migraciones y fístulas
digestivas [70] ;
• las prótesis biológicas no tienen lugar en el tratamiento
electivo de las hernias inguinales. La tasa de recidiva es
inaceptable, sobre todo en las hernias directas, como
cabría esperar [71] ;
• al contrario que en las eventraciones, las prótesis de
doble cara tienen un interés limitado en el tratamiento
de las hernias. En efecto, es excepcional verse obligado
a colocar una prótesis por vía intraperitoneal;
• por último, faltan datos para evaluar el beneficio de las
prótesis recubiertas con analgésicos o antibióticos.
En resumen
El «retrato robot» de la prótesis ideal, al menos dentro
de los límites de lo que puede proporcionar el análisis de
las publicaciones, es una prótesis de polipropileno o de
poliéster, liviana, de malla ancha, monofilamento, prefe-
riblemente plana, de modo que la cantidad de material
implantado sea lo más pequeña posible.
Sin embargo, sería reduccionista situar la prótesis en el
centro del resultado del tratamiento de la hernia. El carác-
ter atraumático de la disección, la buena extensión de la
prótesis, su centrado con respecto al defecto, así como su
superposición (overlap), es decir, su superficie, la existencia
o no de una fijación y, llegado el caso, su naturaleza son
en efecto datos indisociables de la calidad de la prótesis
en el resultado final de la intervención [72] .
Fijación de las prótesis
Una vez que la prótesis está en su lugar, surge la cuestión
de su estabilidad. ¿Debería fijarse la prótesis o no? Si es
así, ¿cómo? Las prótesis superficiales según Lichtenstein se
separan aquí de las prótesis posteriores, sobre todo las que
se colocan por vía laparoscópica, que no plantean los mis-
mos problemas. La fijación ideal evita, si es necesario, el
7
 E – 40-138  Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica
desplazamiento protésico, que puede causar una recidiva
y/o un seudotumor. No debe generar dolor adicional.
En la descripción original de la técnica de Lichtens-
tein, la prótesis se fijó con sutura continua de hilo no
absorbible en toda su parte externa, desde la espina del
pubis y a lo largo del ligamento inguinal. En las prótesis
en «cola de pescado», las dos secciones se juntaron y se
fijaron a los tejidos circundantes por encima del orificio
profundo del trayecto inguinal, previa calibración de
éste. La parte interna de la prótesis se dejó libre y fue
invadida por tejido cicatricial entre la hoz inguinal y
la aponeurosis del oblicuo externo. Después se desarro-
llaron variantes técnicas en las que la fijación se realiza
mediante grapas metálicas o reabsorbibles, pegamento
de fibrina o cianoacrilato, a menos que la prótesis sea
autoadhesiva. Numerosos estudios comparativos no han
mostrado diferencias en los resultados, pero un estudio
muy reciente de la base de datos Cochrane parece mostrar
una reducción significativa en el dolor postoperatorio
sin aumentar la tasa de recidiva si la prótesis se fija por
encolado en lugar de sutura [73] .
En las hernioplastias laparoscópicas, está claro que en
la TEP la fijación es inútil [74] . Sin embargo, se puede
discutir cuando el defecto es muy amplio y el cirujano
teme una protrusión de la prótesis en la brecha de la her-
nia, es decir, una recidiva. Las hernias mediales grandes
(M3 de la clasificación EHS) son las más expuestas a este
tipo de recidiva. En estas situaciones, se recomienda usar
prótesis grandes que se extiendan más allá de los límites
del orificio herniario y fijar las prótesis [75] . El grapado
mínimo utilizando grapas reabsorbibles es suficiente. Se
autoriza en el ligamento pectíneo, entre la sínfisis púbica
y la vena ilíaca externa, en los bordes interno y superior
de la prótesis cuidando los vasos epigástricos, y en el
ángulo superoexterno. La fijación se proscribe a lo largo
del borde inferior de la prótesis por razones anatómicas
obvias. El encolado también es una opción aceptable. Un
artificio en la fascia transversal puede consistir en un lazo
hemostático (endoloop) o grapado de la fascia distendida
sobre el ligamento pectíneo, cuyo objetivo es más reducir
la brecha y colocar la prótesis sobre una superficie casi
plana que prevenir un seroma. En efecto, al contrario de
lo que se piensa, los seromas se asocian más bien a hernias
laterales voluminosas, sobre todo inguinoescrotales, que
a hernias mediales [76] . Con respecto a las vías TAPP, un
estudio de registro reciente con más de 11.000 pacientes
parece demostrar que la fijación suele ser innecesaria
como en la TEP, excepto en caso de hernia medial grande
o de hernia bisacular [77] .
“ Punto fundamental
La fijación puede estar limitada en la técnica de
Lichtenstein. Los puntos de fijación más importan-
tes se encuentran en la espina del pubis para evitar
una recidiva inferointerna, en el orificio para el cor-
dón, que debe estar bien calibrado, y a lo largo
del ligamento inguinal. Los resultados del pega-
mento o de la prótesis autoadhesiva son al menos
equivalentes. La fijación en las hernioplastias lapa-
roscópicas es inútil, excepto en casos particulares.
 Elección de la anestesia.
Tratamiento ambulatorio
La elección de la anestesia (general, local, locorregio-
nal) depende del estado del paciente, de la técnica elegida
y, por lo común, de la costumbre del cirujano. El estu-
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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dio de las publicaciones no es muy contributivo, ya que
los trabajos, a menudo con bajo número de casos, son
muy dispares y comparan distintos modos de anestesia
aplicados a técnicas también diferentes.
Un metaanálisis [78] de 2017 de 10 ensayos prospec-
tivos aleatorizados con 1.379 pacientes, que compara la
anestesia local con la anestesia locorregional en cirugía
abierta, está a favor de la primera debido a que produce
menos dolor, retención urinaria y fracaso de la aneste-
sia, con mayor grado de satisfacción de los pacientes. Dos
estudios de un registro sueco [79, 80] confirman una tasa
más alta de complicaciones, en particular cardiovascula-
res, después de la anestesia locorregional o general que
después de la anestesia local. Dos ensayos prospectivos
aleatorizados comparan la TEP bajo anestesia general con
la intervención de Lichtenstein bajo anestesia local. Uno,
con un bajo número de casos, concluye en la equivalencia
de los dos métodos, mientras que el otro, más importante
(384 pacientes), proporciona resultados superiores para la
TEP sobre el dolor postoperatorio y la limitación de la acti-
vidad [81] . Un estudio internacional en el participaron 10
países [82] , que compara la anestesia local y la anestesia
general en cirugía abierta en 1.118 pacientes, parece mos-
trar un mayor grado de satisfacción después de la anestesia
local.
En cambio, como lo señaló el grupo HerniaSurge, el
estudio del registro sueco muestra que la anestesia local
requiere un buen dominio de la técnica, por lo que resulta
en una tasa más alta de recidiva, sobre todo en las hernias
directas, cuando el cirujano no tiene suficiente experien-
cia (Nordin, en [2] ).
En conjunto, se puede observar que la anestesia general
no falla, proporciona mayor comodidad quirúrgica para
el médico y es necesaria para el tratamiento laparoscópico
(aunque se demuestra la viabilidad de la TEP bajo aneste-
sia locorregional, pero con una comodidad aleatoria para
paciente y cirujano).
La anestesia local es utilizada de forma sistemática por
algunos equipos [83] o en pacientes con un riesgo anes-
tésico muy alto, para los que cualquier otro modo de
anestesia estaría contraindicado, y si se tiene en cuenta
el coste general de intervención, es obvio que la anestesia
local tiene ventaja.
La anestesia locorregional también se usa a veces en
caso de contraindicación para la anestesia general. Sin
embargo, es responsable de una mayor tasa de retención
urinaria postoperatoria y, por esta razón, se usa menos en
virtud del auge de la cirugía ambulatoria.
El bloqueo del plano transverso del abdomen (bloqueo
TAP [84] ) es una técnica relativamente reciente de anes-
tesia locorregional que reduce de forma significativa el
consumo postoperatorio de opioides. Tiene sobre todo un
lugar en la cirugía abierta. Su interés como complemento
de la anestesia general en procedimientos laparoscópicos
es controvertido.
El tratamiento ambulatorio tiene como objetivo redu-
cir de manera general el impacto de la intervención.
Actualmente tiene a generalizarse. Reduce la incidencia
de complicaciones como la infección del sitio quirúrgico
y la enfermedad tromboembólica, y disminuye el coste
de la patología. Uno de los informes del congreso de la
AFC de 2017 revisó la modalidad ambulatoria en ciru-
gía visceral y digestiva [85] y un estudio del registro del
Club Hernie publicado en 2018 proporcionó cifras intere-
santes sobre las hernias inguinales [86] . Fueron tratados de
forma ambulatoria el 75% de 9.330 pacientes; el 21% no se
seleccionó inicialmente debido a lo que se consideró una
contraindicación absoluta o relativa, como la distancia del
domicilio, la imposibilidad de acompañamiento, una cla-
sificación del riesgo operatorio mayor o igual a ASA 3. El
fracaso del modo ambulatorio afectó a menos del 4% de
los pacientes. Se analizaron las causas de estas fallas: éstas
son, además de la cirugía de urgencia, ASA mayor o igual
a 3, sexo femenino, anestesia locorregional, bilateralidad
 Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica  E – 40-138
y complicaciones como retención urinaria y hematoma
postoperatorio. Por el contrario, la laparoscopia favore-
ció el tratamiento ambulatorio. En el futuro, deberíamos
poder ser menos restrictivos respecto a las indicaciones del
paciente ambulatorio y reducir aún más la tasa de fracaso
mediante un manejo óptimo.
 Síntesis: prevención
del dolor secuelar crónico
La mayoría de las medidas preventivas han sido tratadas
en los artículos anteriores. Aquí se presenta una reseña
sintética de estas medidas [87] .
Las indicaciones quirúrgicas deben sopesarse bien. Se ha
demostrado que el dolor preoperatorio allana el camino
al dolor postoperatorio. Por lo tanto, es necesario estar
extremadamente vigilante, a fortiori si no hay una hernia
palpable. Y ni hablar del peligro de plantear una indica-
ción quirúrgica en un paciente que presenta dolor aislado
de la ingle, sin hernia detectable en la exploración física,
pero con un diagnóstico ecográfico positivo de hernia,
que se sabe que a menudo es incorrecto (cf supra). En
general, en todas las situaciones atípicas se debe adver-
tir claramente al paciente que no habrá garantía sobre
el resultado analgésico del procedimiento y registrar esto
cuidadosamente en la observación, porque las secuelas
dolorosas representan una causa nada despreciable de
quejas después de la cirugía de hernia [39] . Este punto es
muy importante si se desea evitar que algunos dolores
sean etiquetados como postoperatorios por el paciente y
su médico, injustamente y a posteriori.
Es preciso conocer perfectamente la anatomía de los
nervios para poder preservarlos. Corren más peligro
durante el acceso inguinal que en las vías posteriores. Pero
incluso es preferible resecarlos que lesionarlos, o incluirlos
en las suturas o los procesos cicatriciales.
Las reparaciones protésicas, al contrario de lo que se
podría esperar, generan menos secuelas dolorosas que las
herniorrafias al evitar colocar los tejidos en tensión, según
el concepto de colocación «sin tensión» (tension free).
Las prótesis posteriores causan menos dolor que las
anteriores, en particular después del abordaje laparoscó-
pico.
Las prótesis livianas deberían preferirse a las prótesis
pesadas. Se recomiendan las prótesis planas.
La fijación protésica es inútil en la gran mayoría de
los casos durante las hernioplastias laparoscópicas, sobre
todo en la TEP. Sin embargo, si se requiere una fijación,
debe ser lo más limitada posible y hay que dar prioridad
a los métodos de fijación temporal (grapas reabsorbibles,
pegamento). Esta fijación no debe tocar el periostio. En la
técnica de Lichtenstein se efectúa con precaución cerca de
la espina del pubis. En las vías posteriores, en particular
por laparoscopia, se permite el grapado en el ligamento
pectíneo (antes ligamento de Cooper), pero no en la rama
iliopúbica.
La experiencia del cirujano mejora la calidad de la
disección y la reparación, lo que a su vez disminuye la
incidencia de dolor postoperatorio.
 Cuestiones anexas
Prevención del error de lado
Los errores de sitio en sentido amplio y los errores de
lado en particular son más irritantes en la medida en que
pueden evitarse fácilmente, al menos en teoría, y pueden
conducir a una demanda. Su frecuencia se estima en uno
o dos por cada 100.000 intervenciones [88] . De acuerdo
con la base de datos Rex, entre 2009 y 2014 habría habido
225 errores o casi errores de lado sólo en cirugía de hernia,
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de las cuales 45 no pudieron evitarse. Sin embargo, hay
muy pocas publicaciones sobre este tema y ninguna reco-
mendación formal. Los trabajos de Reason, ampliamente
popularizados, demostraron que un accidente o un error
médico son el resultado de la concordancia (dinámica y
fortuita) de un conjunto de fallas de diversa naturaleza.
Por lo tanto, es lógico establecer una serie de barreras
en diferentes niveles. En el campo del tratamiento de la
hernia, el análisis de los errores o casi errores permite
extraer las siguientes conclusiones, de acuerdo con las
recomendaciones de la Haute Autorité de Santé (HAS), la
Federación de Cirugía Visceral y Digestiva y el American
College of Surgeons:
• al comienzo de la consulta, el lado mencionado en el
informe del médico de cabecera debe verificarse y, si es
necesario, corregirse y subrayarse;
• aunque la ecografía no tiene lugar en el diagnóstico
de rutina ni en la evaluación preoperatoria de las her-
nias, esta exploración se practica en exceso en un gran
número de casos, y es una fuente de error potencial que,
además, puede ser transcrito en el informe del genera-
lista. Por consiguiente, también el informe de cualquier
exploración complementaria debe releerse y corregirse
si es necesario;
• la historia clínica electrónica (HCE), a fortiori si es dic-
tada a una secretaria, también puede ser una fuente de
error, tanto por parte del cirujano como de la secretaria.
Confiar en una HCE única puede ser arriesgado;
• la letra D o I manuscrita en diferentes ubicaciones en la
historia clínica en papel en el momento de la consulta
sigue siendo una medida eficaz;
• la marcación del sitio quirúrgico, descrita en el proyecto
High 5s de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
(2007) es, en la actualidad, particularmente recomen-
dada y confiable siempre que se realice en un paciente
despierto y en estado intelectual apto para cooperar [89] ;
• por último, la lista de verificación puede permitir detec-
tar un error antes de la inducción.
▲ Atención
Ninguna de estas medidas tiene valor abso-
luto. Todos los puntos enumerados anteriormente
deben verificarse antes de la inducción, ya que ésta
sólo se autoriza en caso de concordancia de todos
los elementos. Además, todas estas normas no sólo
deben aplicarse, sino también respetarse.
Hernias bilaterales: uno o dos tiempos
Si se tiene en cuenta la frecuencia de la bilateralidad
sincrónica o el riesgo de bilateralidad metacrónica, el
tratamiento quirúrgico de una hernia plantea necesaria-
mente las siguientes preguntas:
• En caso de bilateralidad sincrónica, ¿deberían tratarse
ambos lados simultáneamente y de acuerdo con qué
técnica?
• En caso de hernia unilateral, ¿debería uno preocuparse
por el lado presuntamente sano, y de qué manera?
Cabe recordar que el paciente debe haber sido exa-
minado de acuerdo con los procedimientos descritos
anteriormente, en posición de pie, con esfuerzo tusígeno
y examinando sistemáticamente ambos lados.
En caso de bilateralidad sincrónica
En la época de las herniorrafias, la justificación oficial
de un tratamiento en dos tiempos provino de la excesiva
discapacidad postoperatoria resultante de las reparacio-
nes bajo tensión. El riesgo teórico de mayor morbilidad
9
 E – 40-138  Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica
también se mencionaba a veces. La cuestión del listado
de los actos se ignora. Hoy en día, el uso casi sistemático
de prótesis y la práctica de intervenciones «sin tensión»
suprimen estos argumentos y, desde un punto de vista
socioeconómico y en interés del paciente, es preferible tra-
tar los dos lados en un tiempo. Para los partidarios de la
TEP, también se debe saber que, en caso de tratamiento
diferido, el segundo paso extraperitoneal puede ser difí-
cil debido a la presencia de adherencias consecutivas a la
primera intervención. Las recomendaciones de la EHS [1]
están a favor del abordaje laparoscópico y específicamente
de la TEP para el tratamiento de las hernias bilaterales, con
un alto nivel de prueba (grado A). Al contrario de lo que
se piensa, este tratamiento laparoscópico bilateral no es
una contraindicación para el tratamiento ambulatorio.
Se ha planteado la cuestión de la implantación laparos-
cópica de una prótesis grande específica o de dos prótesis
unilaterales. Los datos de las publicaciones muestran que
no hay diferencia en los resultados de estas dos técnicas.
Sin embargo, parece tratarse de un falso problema, ya que
la cobertura de la línea media no tiene un interés particu-
lar en la medida en que no haya una fragilización media
como en la técnica de Stoppa. El desplegamiento de una
sola prótesis de gran tamaño es difícil. Además, como la
retracción protésica se efectúa desde un punto medio, deja
al descubierto los sectores laterales y expone a la recidiva.
Por lo tanto, es preferible tratar correctamente cada lado
por separado con dos prótesis de tamaño suficiente, ya
que las publicaciones indican que un tamaño demasiado
pequeño es una fuente de recidiva [90] .
En cuanto a la técnica de Stoppa, conserva algunas indi-
caciones poco frecuentes en hernias bilaterales complejas
si el abordaje laparoscópico es imposible.
En el caso de una hernia unilateral,
¿debería uno preocuparse por el lado
presuntamente sano, y de qué manera?
La vía laparoscópica o incluso la vía medial abierta
motivan esta pregunta, a diferencia del acceso directo. La
cuestión de la hernia contralateral oculta o simplemente
potencial puede conducir a respuestas más o menos inva-
sivas. En orden creciente:
• ninguna medida particular;
• una exploración sola;
• una exploración seguida de tratamiento si se descubre
una hernia oculta;
• una reparación bilateral sistemática en un tiempo.
Argumentos
A favor de considerar una bilateralidad potencial
A la escala de una vida, la bilateralidad es muy fre-
cuente. Por lo tanto, si se considera la hernia no como
un hecho aislado, sino como parte de una enfermedad
herniaria, cuya probabilidad de recidiva (en una forma
contralateral) es muy alta, tiene sentido hacer la pregunta:
¿es el tratamiento unilateral de una hernia inguinal un
trabajo a medio hacer [91] ?
La exploración contralateral sistemática es defendida
por algunos autores debido al alto número de hernias
ocultas descubiertas en esta ocasión: 22% en 100 pacien-
tes [92] ; 11,2% de falsos negativos de la exploración física
en 234 pacientes [93] . En un registro de 32.384 pacien-
tes seguidos durante 10 años, el 10,8% finalmente fue
operado de una hernia contralateral [94] .
La idea de un tratamiento bilateral sistemático en un
tiempo no es nueva. Stoppa lo justificó tanto por la
frecuencia de la bilateralidad, ya sea sincrónica o meta-
crónica, como por la facilidad de tratar a ambos lados por
la vía medial. Ésta es una adaptación de la indicación a la
técnica. Por lo tanto, en las publicaciones no hay defen-
sor de esta estrategia entre los partidarios de las técnicas de
acceso directo. Durante una laparoscopia, por el contra-
10
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rio, es totalmente válido plantearse la cuestión. En efecto,
se acepta que el 15-20% de los pacientes presentan una
hernia bilateral sincrónica y que alrededor del 10% de los
pacientes que acuden a una consulta ya han sido operados
de una hernia contralateral.
En contra de considerar una bilateralidad potencial
Durante una TAPP, la exploración contralateral es parte
de la intervención, pero su confiabilidad no es absoluta.
En efecto, una hernia directa sin saco peritoneal escapa
por completo a esta investigación, así como una hernia
femoral que se materializa sobre todo por una incarcera-
ción de grasa extraperitoneal. Para que la exploración sea
completamente confiable, sería necesario abrir el perito-
neo y explorar el espacio extraperitoneal, pero se trataría
entonces de un procedimiento invasivo. Además, en caso
de exploración negativa, las adherencias generadas por
esta exploración podrían dificultar una disección futura si
fuera necesario. Durante una TEP, la exploración contra-
lateral no forma parte del proceso y se impone la reserva
planteada previamente, a menos que el cirujano sea par-
tidario del tratamiento bilateral desde el principio.
Por el contrario, una exploración negativa no tiene
valor absoluto y se ha seguido, sin embargo, por la apa-
rición de hernias en el 1,2% de los casos en un estudio
retrospectivo de 1.479 hernias en 976 pacientes [95] .
Además, es interesante observar que todas las hernias
ocultas no necesariamente se vuelven patentes. Así, en un
metaanálisis de 129 estudios de hernias inguinales opera-
das por vía laparoscópica en niños [96] , resultó que sólo un
tercio de las hernias ocultas descubiertas en esta ocasión
se habían vuelto patentes a partir de entonces, por lo que
existe un riesgo significativo de tratamiento excesivo si se
decide tratar estas hernias de manera profiláctica.
«¿Es cierto que toda escuela tiene como axioma que
siempre se debe comenzar con los remedios más fáciles?»
Les «Œuvres» d’Ambroise Paré, 1585.
Obviamente, este tipo de tratamiento sólo puede con-
cebirse si ha habido discusión y acuerdo previo con
un paciente debidamente informado de las ventajas y
desventajas de un tratamiento contralateral profiláctico.
Sin embargo, si se conserva la indicación de profilaxis
contralateral, es imperativo sopesar los riesgos reales de
aparición de hernia con los de dolor secuelar crónico.
Incluso si la probabilidad de ocurrencia de este último es
baja, no se puede ignorar, lo que puede provocar reclama-
ciones del paciente. El deseo loable de prestar servicio al
paciente a toda costa puede ser mal recompensado.
Se plantea la idea de una indicación selectiva basada
en la identificación de factores de riesgo (varón blanco,
más de 45 años, alcoholismo, hernia oblicua externa o
bisacular) [97] .
Al final, los datos de las publicaciones son insuficientes
para definir una actitud estandarizada respecto a poten-
ciales hernias contralaterales.
Hernias de la mujer. Hernias femorales
Hernias femorales
No hay estudios aleatorizados o metaanálisis dedica-
dos a las hernias femorales, sólo estudios de subgrupos
o registros. La hernia femoral tiene varias características
específicas, que la distinguen de las hernias inguinales y
justifican su tratamiento por separado.
Si la hernia inguinal es 8-10 veces más común en varo-
nes que en mujeres, las hernias femorales son cuatro veces
más comunes en mujeres.
El diagnóstico puede ser difícil, sobre todo en un
paciente obeso, y es casi la única indicación de la ecogra-
fía diagnóstica en las hernias porque distingue entre una
hernia femoral y una adenopatía, por ejemplo. Además,
a menudo también se descubre durante la intervención,
asociada o no a otra variedad de hernia.
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 Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica  E – 40-138
“ Punto fundamental
Una hernia sincrónica bilateral debe operarse en
un tiempo, excepto en casos excepcionales, en el
mejor de los casos por vía laparoscópica ambula-
toria.
En caso de hernia unilateral, es lógico confiar
exclusivamente en la exploración física. La decisión
se toma en la consulta. No hay ninguna ven-
taja en explorar de forma sistemática el espacio
extraperitoneal contralateral. Se puede proponer
un tratamiento sistemático bilateral si la explora-
ción física revela una debilidad contralateral en un
paciente que desarrolla actividades físicas laborales
o deportivas, siempre que la intervención se efec-
túe por vía medial o laparoscópica. La indicación se
basa entonces en los datos de la exploración física,
el acuerdo o la solicitud expresa de un paciente
bien informado y el sentido común del cirujano.
El descubrimiento fortuito de una hernia contra-
lateral evidente durante una TAPP puede justificar
su tratamiento sincrónico según el caso (tamaño
de la hernia, contexto, etc.).
Se correlaciona con una alta tasa de recidiva, en parti-
cular en las mujeres.
En términos prácticos, el cirujano se enfrenta a dos
situaciones distintas: o el diagnóstico se conoce antes de
la intervención, o es un hallazgo peroperatorio.
En el caso de una hernia femoral conocida, se ha demos-
trado ampliamente que la tasa de recidiva y el dolor
posterior a la herniorrafia son significativamente mayores
que después del refuerzo protésico. La técnica de Mac Vay,
recomendada en el pasado, generaba mayores tensiones
por razones anatómicas obvias. Además, la hernia femo-
ral se asocia fácilmente con la hernia inguinal [98] . Ésta es
la razón por la que, lógicamente, la EHS [1] y el grupo Her-
niaSurge [2] recomiendan la vía laparoscópica, al menos
en un paciente activo. Sin embargo, en caso de contrain-
dicación para una anestesia general debido al estado del
paciente, si se recomienda un abordaje directo, sería posi-
ble en una opción minimalista bajar el ligamento inguinal
(arco crural) al ligamento pectíneo (Cooper), ya sea por
abordaje femoral, bajo el ligamento inguinal (técnica de
Moschcowitz), o por abordaje inguinal con una abertura
de la fascia transversal, seguida de un cierre parietal según
la técnica de Shouldice. Este segundo método es preferible
porque permite tratar al mismo tiempo una hernia ingui-
nal, frecuentemente asociada. La brecha también se puede
cerrar sin tensión utilizando prótesis específicas, como el
paraguas de Bendavid.
El caso de un descubrimiento fortuito peroperatorio de
una hernia femoral ilustra el límite de las herniorrafias o
prótesis anteriores de tipo Lichtenstein. En teoría, cual-
quier reparación de hernia debe incluir una revisión de
los tres sitios, en particular femoral después de abrir la
fascia transversal. En la práctica, este gesto se omite con
más frecuencia, por lo que una hernia femoral puede pasar
inadvertida. Sin embargo, resulta que se descubre fortui-
tamente en aproximadamente el 2% de los casos en los
abordajes posteriores [98] . El término de recidiva femo-
ral de una hernia inguinal, por lo tanto, probablemente
sea inadecuado en la mayoría de los casos, y estas falsas
recidivas son en realidad hernias olvidadas. La hipótesis
de una desestructuración del orificio femoral en relación
con una tracción excesiva en el ligamento inguinal no
es válida, ya que esta tasa de recidiva permanece alta des-
pués de la intervención de Lichtenstein [98, 99] , aunque esta
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última sea «sin tensión» porque la prótesis sólo se apoya
en el ligamento inguinal que no está sujeto a tracción.
El abordaje laparoscópico [100] o posterior en general no
tiene este inconveniente, ya que la exploración sistemá-
tica de los tres sitios de hernia es parte integrante de la
técnica.
Especificidad de la hernia de la región
inguinal en mujeres
Se debe enfatizar la frecuencia de la hernia femoral en
la población femenina (cf supra). Cualquier hernia femo-
ral diagnosticada en mujeres debe repararse rápidamente
debido a un alto riesgo de estrangulamiento, lo que puede
resultar en una resección intestinal e incluso en compli-
caciones potencialmente mortales en una población en
riesgo.
Otra característica femenina en las recidivas: el 40%
son hernias femorales [98, 101] . Sin duda, se trata de hernias
pasadas por alto en lugar de recidivas verdaderas, como ya
se ha mencionado, de ahí la lógica de la recomendación de
la EHS y del grupo HerniaSurge a favor de la laparoscopia
en lugar de la vía abierta con un objetivo tanto diagnós-
tico como terapéutico. En efecto, en contraste con la alta
tasa de recidiva femoral tras la vía de acceso anterior, el
tratamiento laparoscópico no genera recidiva, como lo
demuestra el análisis del registro danés de 5.893 hernias
en mujeres [102] .
También se plantea en las mujeres la preservación o no
del ligamento redondo. Este último debe preservarse en
cirugía abierta debido a la proximidad del nervio ilioin-
guinal. En los abordajes posteriores, con frecuencia el liga-
mento está unido íntimamente al peritoneo, del cual es
difícil disociarlo. Su sección no tiene ninguna consecuen-
cia particular, pero debe realizarse cerca del peritoneo, con
el mismo propósito de no generar lesión nerviosa.
Tratamiento de las recidivas
La cirugía de una hernia recidivada es siempre más
delicada que la de una hernia primaria y expone a más
complicaciones, lo que justifica tomar medidas preventi-
vas. De forma esquemática, se pueden distinguir:
• recidivas después de una herniorrafia realizada en la
infancia o en la edad adulta (pero esta situación se está
volviendo cada vez más infrecuente con la generaliza-
ción del uso de prótesis) y recidivas después de prótesis
anterior, cuyo ejemplo tipo es la intervención de Lich-
tenstein;
• recidivas después de prótesis posteriores colocadas por
vía abierta o laparoscópica y recidivas después de pró-
tesis en las que uno de sus componentes es posterior,
como la prótesis de tipo PHS.
En caso de reintervención por la misma ruta que en
la intervención inicial, las dificultades técnicas asociadas
con las adherencias exponen a complicaciones, de ahí la
idea lógica de sortear la dificultad tomando una vía de
acceso distinta.
En caso de recidiva después de la reparación realizada
previamente por vía anterior, los riesgos de la cirugía
de revisión están dominados por lesiones del cordón
espermático, a veces responsables de atrofia testicular, o
lesiones de nervios, causas de anestesia o de secuelas cró-
nicas dolorosas. La frecuencia de una recidiva es, además,
más alta en esta cirugía iterativa que en una cirugía prima-
ria. Hace algunas décadas se consideró que una «buena»
indicación de la técnica de Stoppa estaba representada por
hernias bilaterales y/o recidivadas después de un abor-
daje anterior, mientras que hoy en día puede mantener
su lugar en situaciones complejas [103] . La idea de sortear
la dificultad permanece, por lo que los expertos de la EHS
recomiendan una vía de acceso posterior, preferiblemente
laparoscópica y por TEP, si se trataba de una vía abierta con
o sin prótesis anterior [1] .
11
 E – 40-138  Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica
Dos metaanálisis de 2013 y 2015 [104, 105] en estudios
prospectivos aleatorizados que compararon la laparo-
scopia (TEP o TAPP) con Lichtenstein mostraron una
diferencia significativa en beneficio de la laparosco-
pia, que dio menos recidivas, menos secuelas dolorosas
inmediatas o crónicas y, por lo tanto, menos malestar
e indisponibilidad, lo que aumenta la satisfacción del
paciente. Sin embargo, también se hizo hincapié en una
mayor duración de la intervención y la necesidad de cono-
cimientos técnicos, así como el interés de los centros
especializados [105] . Por último, según el análisis del regis-
tro suizo de hernias, que incluye 2.246 recidivas, habría
más seromas después de TAPP que de TEP [106] .
Globalmente, la ventaja radica en la laparoscopia. Sin
embargo, la técnica de Lichtenstein conserva su lugar para
las hernias inguinoescrotales irreductibles voluminosas,
después de radioterapia pélvica o en caso de contraindi-
cación a la anestesia general.
En caso de cirugía iterativa por acceso directo, el riesgo
de isquemia testicular o de lesión del conducto deferente
aumenta de manera considerable, en particular después de
la exéresis completa de un saco herniario inguinoescrotal
o de sutura demasiado apretada del orificio profundo del
trayecto inguinal. También hay un aumento cuatro veces
más importante en las secuelas crónicas dolorosas [107, 108] .
Por esta razón, se recomienda una disección a minima del
cordón espermático, abandonar si es necesario la parte
distal de un saco voluminoso y no extender la disección
por debajo del nivel de la espina del pubis.
Se debe prestar especial atención a la recidiva femoral,
en particular en mujeres. Es imposible decir si se trata de
hernias pasadas por alto durante la primera intervención
o de recidivas reales. Por lo tanto, es lógico recomendar
una exploración cuidadosa del sitio femoral durante cual-
quier cirugía de hernia y la cobertura protésica completa
de los tres sitios posibles, en el mejor de los casos por vía
laparoscópica (cf supra). Recuérdese que todas las com-
plicaciones mencionadas anteriormente son una causa
común de demandas después de la cirugía de hernia [39] .
En caso de recidiva después de la reparación realizada
previamente por una vía posterior o con una prótesis pos-
terior, es probable que las adherencias obstaculicen de
manera considerable un nuevo abordaje posterior. La apli-
cación del mismo razonamiento de antes requeriría que
en estas situaciones se intervenga por una vía anterior.
Sin embargo, los datos publicados son insuficientes para
concluir sobre este punto, por lo que las recomendaciones
son un simple acuerdo de expertos (grado D).
Dicho esto, es por supuesto posible romper estas reglas.
De este modo, una recidiva de diámetro pequeño con
pared correcta, en un paciente poco activo con mal estado
general, puede tratarse por un abordaje directo itera-
tivo mediante la colocación de un tapón de hernia, por
ejemplo. De manera similar, un cirujano con experien-
cia en laparoscopia puede preferir, según su experiencia,
un acceso laparoscópico iterativo, que le permita com-
prender mejor la razón de la recidiva. En este segundo
caso, la dificultad técnica radica sobre todo en el des-
pegamiento entre el peritoneo y la prótesis y, al final
de la intervención, en la peritonización. Estas dificul-
tades son similares a las encontradas por los urólogos
cuando realizan una prostatectomía radical a distancia
del tratamiento de una hernia con prótesis posterior. Este
acceso extraperitoneal iterativo es ciertamente más difí-
cil que en la cirugía primaria, pero su factibilidad ha
sido ampliamente demostrada (cf infra). Sin embargo, esta
intervención no puede recomendarse a gran escala y es
una elección personal de un cirujano altamente expe-
rimentado. Es interesante señalar aquí una paradoja en
las recomendaciones de la EHS: en efecto, están a favor
del abordaje laparoscópico, preferiblemente por TEP, para
las hernias bilaterales y/o recidivadas después de abordaje
anterior. Sin embargo, éstas son situaciones técnicamente
complicadas y es difícil ver cómo un cirujano que no está
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familiarizado con este procedimiento de manera regular
podría abordar casos complejos. Esto lleva lógicamente a
plantear la cuestión del interés de los cirujanos expertos
en las hernioplastias laparoscópicas, incluso de los centros
especializados (cf infra).
También se puede plantear la cuestión legítima del inte-
rés de la aplicación de los referenciales. Este punto se
abordó claramente en un estudio de 4.812 recidivas de
hernias [5] . El incumplimiento de las recomendaciones se
asoció con un riesgo significativamente mayor de compli-
caciones postoperatorias y nuevas recidivas. Los autores
también señalaron que la incidencia de dolor postopera-
torio fue mayor después de la cirugía abierta que después
de la laparoscopia.
“ Punto fundamental
El tratamiento de una recidiva después del
abordaje anterior debe ser preferentemente lapa-
roscópico, más por TEP que por TAPP, pero con
resultados globalmente equivalentes. La elección
del tratamiento de una recidiva después del abor-
daje posterior es más discutible. El acceso anterior
permite evitar una zona ya operada, pero un
acceso posterior iterativo es posible dependiendo
de la elección y la experiencia del cirujano.
Hernias y prostatectomía
Este parágrafo es importante porque la hernia inguinal y
el cáncer de próstata son dos afecciones muy comunes que
afectan a la misma zona. Además, el tratamiento de una de
estas patologías puede repercutir sobre el tratamiento de la
otra. Se desarrollan tres situaciones distintas. La primera
se refiere al impacto de la reparación protésica extrape-
ritoneal de una hernia en una prostatectomía futura. La
segunda es la viabilidad de un acceso extraperitoneal, en
particular laparoscópico, después de prostatectomía radi-
cal. La tercera, por último, es el manejo de una neoplasia
prostática y una hernia concomitante.
Impacto de una prótesis extraperitoneal
en una prostatectomía radical ulterior
Ésta probablemente sea la principal crítica que se puede
hacer a la prótesis posterior. Las adherencias pueden ser
un obstáculo para la prostatectomía, sobre todo porque
actualmente el abordaje laparoscópico, robótico o no, se
ha convertido en un estándar. Sin embargo, según los
datos de las publicaciones parece que, en la gran mayo-
ría de los casos, las prostatectomías radicales aún pueden
realizarse por vía laparoscópica, robótica o no robótica
[109, 110]
, aun cuando las dificultades de disección están sin
duda aumentadas y pueden requerir un paso por vía trans-
peritoneal [110] . La morbilidad no aumentaría de forma
significativa, pero habría una mayor incidencia de lesión
vesical durante la disección, así como una mayor duración
de la intervención [109] . Además, un metaanálisis de 2015
que incorporó 15 estudios y 7.497 pacientes, incluyendo
462 afectados, mostraría que las piezas quirúrgicas tenían
menos ganglios [111] . Durante esta cirugía iterativa, la pró-
tesis debe permanecer parietalizada y sólo debe disecarse
su superficie posterior. Al tratar la hernia, el cirujano debe
considerar la posibilidad de un acceso extraperitoneal pos-
terior y tener esto en cuenta. La cirugía de hernia debe ser
lo más atraumática posible. Las fijaciones metálicas pue-
den generar adherencias, por lo que es mejor no usarlas en
absoluto, o lo menos posible. Dicho esto, en un paciente
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 Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica  E – 40-138
sospechoso de tener una lesión prostática, sobre todo si
el antígeno prostático específico es alto, es más prudente
acudir directamente a una técnica de Lichtenstein.
Tratamiento de una hernia a distancia
de una prostatectomía radical
Este asunto no atañe a las reparaciones estrictamente
anteriores, que no se ven afectadas por la cirugía uroló-
gica. En cambio, en los accesos posteriores, en particular
laparoscópicos, las dificultades técnicas suelen aumentar,
pero de un modo bastante impredecible. A veces, la vía
TEP se desarrolla en condiciones normales, mientras que
en otros casos puede ser necesario pasar por vía TAPP, una
técnica factible para un cirujano capacitado, quien rara
vez se ve forzado a una conversión hacia una vía abierta
[112]
. Sin embargo, sigue siendo lógico elegir una inter-
vención de tipo Lichtenstein desde el principio si existen
varios factores desfavorables (prostatectomía radical por
vía abierta, radioterapia, vaciamiento ganglionar, otros
antecedentes de laparotomía, etc.).
En consecuencia, la elección de tratar una hernia por vía
laparoscópica a distancia de una prostatectomía radical
es una decisión personal de un cirujano experimen-
tado en esta técnica. Sin embargo, un antecedente de
prostatectomía radical no es de ninguna manera una con-
traindicación absoluta para el tratamiento laparoscópico
de una hernia.
Tratamiento concomitante de cáncer
de próstata y hernia inguinal
Esta asociación es frecuente, ya que estas dos patolo-
gías afectan a la misma franja de población. Dado que el
espacio de trabajo es el mismo para estos dos procedimien-
tos, tiene sentido proponer un tratamiento simultáneo.
Actualmente, el tratamiento de referencia para el cáncer
de próstata es laparoscópico, cada vez más robótico, por
lo que una vez que se efectúa la disección del espacio
extraperitoneal, es muy sencillo reducir la hernia y colocar
una malla protésica [113] . La única reserva respecto a esta
acción combinada está representada por el riesgo teórico
de infección protésica, pero los datos de las publicaciones
no confirman un aumento de este riesgo en este contexto.
Otras opciones son posibles, aunque menos deseables,
por ejemplo, asociar la prostatectomía con una técnica
de Lichtenstein, que tendría la desafortunada consecuen-
cia de multiplicar las incisiones, sobre todo en caso de
bilateralidad, o posponer la reparación de la hernia.
Por último, algunos equipos van más allá en el con-
cepto de tratamiento concomitante. Está demostrado que
la incidencia (7-21%) y la extensión de la hernia son
más altas después de la prostatectomía radical que en la
población no operada, sea cual sea la vía de acceso [114] .
En general, la laparotomía suprapúbica realizada por otra
causa también aumenta esta incidencia [115] , de ahí la
idea de una acción profiláctica defendida por algunos, que
no necesariamente involucra a las prótesis. La búsqueda
sistemática y la resección de un conducto peritoneova-
ginal podría ser una prevención eficaz de la aparición
de una hernia metacrónica [116, 117] . Un equipo incluso
propone un tratamiento concomitante preventivo con
prótesis si se detecta una hernia subclínica en la eco-
grafía y la resonancia magnética sistemáticas antes de la
cirugía [118] . Sin embargo, esta conducta parece abusiva
y merece una evaluación que aún no se ha propuesto.
Dicho esto, cuando se manifiestan, estas brechas a veces
amplias pueden hacer sospechar eventraciones parame-
diales de las cuales constituyen un diagnóstico diferencial.
Por lo tanto, sería igualmente aceptable, en vista de su
alta incidencia, diseñar su tratamiento profiláctico de una
manera análoga a la que se prevé actualmente para las
eventraciones ostomiales.
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Tratamiento de hernias gigantes
Más frecuentes en los países en desarrollo, pueden
plantear problemas de tratamiento difíciles debido a
que el volumen visceral se exterioriza en el saco her-
niario, incluso con «pérdida del derecho a domicilio».
Las situaciones son muy variables y es difícil proponer
una conducta unívoca. La evaluación preoperatoria debe
incluir una evaluación de la función respiratoria y, en
algunos casos, una TC que dé una idea del volumen
abdominal y la masa visceral herniada. El riesgo de des-
compensación respiratoria postoperatoria debe evitarse a
toda costa. Puede ser necesaria una preparación por kine-
siterapia. La opción terapéutica más simple, si es factible,
puede consistir en una reducción en masa del saco y su
contenido con la colocación de una prótesis extraperi-
toneal grande [119] . En otras circunstancias, es difícil o
imposible reintegrar las vísceras en el abdomen, lo que
puede conducir a una resección epiploica, ileocólica dere-
cha, sigmoidea, etc. La orquidectomía es casi sistemática.
Con el fin de preparar la cavidad abdominal para una
reintegración más fácil, algunos equipos optan por un
neumoperitoneo progresivo de acuerdo con la técnica de
Goñi Moreno. Al contrario de lo que se podría pensar, la
laparoscopia por vía TAPP puede tener, para un cirujano
experimentado, un lugar en el tratamiento de estas her-
nias [120] , siempre que no estén incarceradas y que no haya
adherencias excesivas en el cuello. Las dificultades téc-
nicas son impredecibles, pero a veces la reintegración se
obtiene simplemente colocando al paciente en la posición
de Trendelenburg. El neumoperitoneo de la laparoscopia
facilita enormemente esta reducción.
Profilaxis antibiótica. Infección
protésica
La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
(SFAR) en 2010 y la EHS no recomendaban la profilaxis
con antibióticos en el tratamiento de las hernias [1] . Por
el contrario, la actualización de septiembre de 2017 [121]
recomienda esta profilaxis antibiótica. Las modalidades se
especifican en el Cuadro 1. Sin embargo, los datos de las
publicaciones no dan una respuesta unívoca a las cuestio-
nes planteadas.
En efecto, a favor de la profilaxis con antibióticos, se
debe tener en cuenta un metaanálisis de 2012 [122] dirigido
a las reparaciones protésicas realizadas por vía abierta. Un
metaanálisis en red de 2017 [123] , relativo a todas las téc-
nicas, también concluye a favor de la profilaxis.
Por el contrario, un metaanálisis de 2016 [124] no apoya
la profilaxis con antibióticos. Por último, un metaanálisis
Cochrane [125] así como un estudio del registro Her-
niamed [126] dan respuestas dispares, la primera de las
cuales demuestra una ventaja de la profilaxis antibiótica
en caso de refuerzo protésico (y no de herniorrafias). La
segunda, más restrictiva, también está a favor de la profi-
laxis antibiótica en las vías abiertas, pero no en el abordaje
laparoscópico.
Es importante tener en cuenta que casi todos estos estu-
dios se refieren a reparaciones protésicas por vía abierta.
Ninguno se refiere específicamente a las reparaciones
laparoscópicas, que, sin embargo, dan tasas de infección
significativamente más bajas. Por lo tanto, teóricamente
habría sido posible evitar la profilaxis con antibióticos no
sólo en las herniorrafias, sino también en las hernioplas-
tias laparoscópicas, como lo sugiere el estudio del registro
Herniamed [127] , pero en nombre del principio de precau-
ción el grupo de trabajo finalmente optó por conservar
esta profilaxis para todas las reparaciones protésicas [121] .
La infección del sitio quirúrgico sigue siendo un pro-
blema tan importante como irritante, dominado por la
cuestión de la contaminación o no del material protésico.
La incidencia exacta es difícil de evaluar porque en última
13
 E – 40-138  Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica
Cuadro 1.
Profilaxis antibiótica (según las recomendaciones de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation [SFAR] de septiembre de 2017
[121] ).
Hernia sin colocación de una Sin profilaxis antibiótica
placa protésica a , sea cual sea
la vía de acceso
Hernia con colocación de una Cefazolina
placa protésica a Cefuroxima o cefamandol
Alergia:
Gentamicina
+
clindamicina
i.v.: vía intravenosa.
a
Para evitar confusiones, la denominación «placa protésica» debería dejar de usarse y ser reemplazada por «malla protésica».
instancia hay pocos elementos específicos y, por suerte, las
series informadas son cortas. Además, algunas infecciones
protésicas son tardías y ocurren muchos años después de
la cirugía. Si la infección sigue siendo superficial, puede
considerarse un inconveniente menor. En cambio, la per-
sistencia de un derrame séptico, a pesar de las curaciones
locales y la terapia con antibióticos, debería hacer sospe-
char una infección protésica. Según las publicaciones, su
frecuencia se puede estimar en alrededor del 0,4% [127] . Es
significativamente más importante en cirugía abierta que
en cirugía laparoscópica [127] . En la gran mayoría de los
casos, esta complicación conduce a la remoción del mate-
rial protésico. La intervención es relativamente simple
cuando se trata de una prótesis superficial de tipo Lich-
tenstein. La exploración y la escisión del trayecto fistuloso
marcado con azul de metileno conduce a la prótesis, que se
retira más fácilmente si está infectada [128, 129] . Esta exére-
sis, por supuesto, debe ser lo más atraumática posible para
evitar generar dolores secuelares. También debe ser com-
pleta en la medida de lo posible, lo que puede ser mucho
más difícil cuando se trata de una prótesis posterior. En
esta situación, el peligro puede provenir de adherencias
con la vejiga o los vasos ilíacos que son difíciles de despe-
gar. A veces, es necesario retirar la parte móvil de la malla,
lo que hace que la parte totalmente invadida por tejido
cicatricial no se contamine, pero con el riesgo de verse
forzado a reintervenir de manera iterativa [128] . Cuando la
intervención inicial se realizó por vía laparoscópica, algu-
nos proponen la remoción de la prótesis también por esta
vía [130] , minimizando así la agresión quirúrgica y per-
mitiendo el tratamiento de una posible recidiva por una
vía de acceso directo. Resulta, además, que las recidivas
herniarias tras la extracción de las prótesis infectadas son
finalmente bastante infrecuentes (5-20%) [130, 131] . Aunque
esto no se revela de forma manifiesta en las publicaciones,
se puede pensar que un amplio defecto directo está más
expuesto que una hernia oblicua externa.
Para evitar la extracción de la prótesis, algunos equi-
pos han descrito técnicas conservadoras que incluyen el
drenaje y el lavado continuo con gentamicina combina-
dos con un tratamiento antibiótico sistémico, con cierto
éxito [132] . Sin embargo, el resultado no está garantizado y
la inmovilización del paciente es larga. Estos procesos son,
sin duda, más interesantes en las eventraciones que en las
hernias. La remoción completa del material sigue siendo
el estándar por el momento y puede resolver radicalmente
el problema.
Entre las medidas preventivas, se debe considerar la
asepsia más rigurosa del campo quirúrgico y la profila-
xis antibiótica. Las prótesis recubiertas con antibióticos
pueden ser una solución para el futuro, pero todavía no
hay datos estadísticos disponibles [133] . La definición de
una población en riesgo podría, mientras tanto, reducir la
incidencia de esta complicación. Fuera de cualquier con-
texto de urgencia, deben recordarse infecciones de la piel,
obesidad, diabetes, tabaquismo, tratamientos inmunosu-
14
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(Perfusión)
2 g i.v. lenta Dosis única (si duración > 4 horas, reinyectar 1 g)
1,5 g i.v. lenta Dosis única (si duración > 2 horas, reinyectar 0,75 g)
5 mg/kg/día Dosis única
900 mg i.v. lenta Dosis única (si duración > 4 horas, reinyectar 600 mg)
presores y, sobre todo, varios de estos factores asociados.
En estas situaciones debe preferirse el abordaje laparoscó-
pico, ya que la indicación a veces puede sopesarse con la
reparación no protésica de Shouldice según el contexto.
Aspectos económicos
Entre una herniorrafia con anestesia local y una her-
nioplastia laparoscópica con prótesis fijas con material
reabsorbible, todos los intermedios son posibles. Hay que
tener en cuenta muchos factores. Por lo tanto, es fácil
comprender que comparar los costes de diferentes inter-
venciones no es fácil. Las diferencias pueden ser enormes,
incluso dentro de un mismo centro, dependiendo de
los hábitos de cada cirujano [134] . El coste del procedi-
miento laparoscópico es necesariamente mayor que el de
un procedimiento de Lichtenstein, aunque sólo sea por la
amortización del material laparoscópico. Sin embargo, la
diferencia en el precio de las prótesis es muy moderada.
Si al nivel de una institución el coste del tratamiento
laparoscópico de una hernia es mayor que el de una vía
abierta, en la escala social, es decir, teniendo en cuenta
la patología en su conjunto, se vuelve a un equilibrio
o incluso a una ventaja de la laparoscopia gracias a un
menor consumo de analgésicos, un retorno más rápido a
las actividades laborales y una disminución en la inciden-
cia de secuelas dolorosas.
En un centro sanitario
Con la misma calidad, la diferencia de precio entre una
prótesis para uso por vía laparoscópica y otra específica
para la vía abierta es desdeñable. De forma anecdótica,
en países de bajos ingresos es posible usar mosquiteros
esterilizados con resultados satisfactorios [135] .
La fijación de la prótesis puede generar un coste mayor
durante una laparoscopia en la medida en que se realiza
mediante grapado con mayor frecuencia, pero esta fija-
ción no es totalmente indispensable, tanto si se trata de
la vía TEP [75] como de la TAPP [53] .
El coste de la columna de vídeo y del equipo laparos-
cópico reutilizable se debe considerar, pero sigue siendo
moderado, y el cálculo es difícil de realizar, debido al uso
de este material para otras intervenciones que no son repa-
ración de hernias. Sin embargo, es sobre todo el uso de
equipos desechables lo que conduce al coste adicional
de la laparoscopia, como se muestra en las publicaciones
sobre este tema [136] .
La experiencia del cirujano es un factor determinante
de la economía en la cirugía laparoscópica. Este punto
en particular se destaca en muchos estudios [137] . Algu-
nos argumentos, que se consideran favorables a la cirugía
abierta, son reversibles una vez que el cirujano ha domi-
nado la técnica laparoscópica:
• la duración de la intervención e incluso el tiempo de
ocupación del quirófano, que suele ser más corto en
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica  E – 40-138
Cuadro 2.
Recomendaciones respecto a la baja laboral después de la reparación de una hernia inguinal (según las recomendaciones de la Caja
Nacional de Seguridad Social de Francia, mayo de 2011).
a
Tipo de empleo Período de referencia
Laparoscopia
Trabajo sedentario
Trabajo físico liviano Carga puntual < 10 kg o carga repetida < 5 kg
Trabajo físico moderado Carga puntual < 25 kg o carga repetida < 10 kg
Trabajo físico pesado Carga > 25 kg
a
Duración después de la cual la mayoría de los pacientes puede volver a trabajar. Esta duración es modulable según las complicaciones o comorbilidades
del paciente.
cirugía abierta, puede ser significativamente más corto
en la hernioplastia laparoscópica, a fortiori en las her-
nias bilaterales [138] ;
• las complicaciones graves, resaltadas por los detractores
de la laparoscopia, son sumamente infrecuentes y casi
no influyen sobre el coste general de las intervenciones.
A escala social
En este caso, se deben tener en cuenta otros factores:
• la tasa de recidiva, insignificante después de la hernio-
plastia laparoscópica realizada por un cirujano experto;
• las secuelas dolorosas crónicas, significativamente
menos frecuentes después de prótesis posterior, sea cual
sea la vía de acceso [138] ;
• el tiempo de baja laboral más corto después de lapa-
roscopia que de cirugía abierta, lo que genera ahorros
significativos, siempre que se sigan las recomendacio-
nes, sobre todo para pacientes con trabajos físicos que
imponen la carga de objetos pesados. El Cuadro 2
muestra los períodos de referencia del Caisse Nationale
d’Assurance Maladie francesa, de acuerdo con las reco-
mendaciones de la HAS.
En resumen
Si se compara el coste de los procesos que se evalúan con
mayor frecuencia, la laparoscopia y la técnica de Lichtens-
tein, esta última sería más ventajosa, aunque la diferencia
sigue siendo moderada, al menos a escala de centros de
salud. En cambio, si se compara el coste total de la pato-
logía herniaria, es más ventajosa la laparoscopia [139] .
Por supuesto, las conclusiones que se pueden sacar de
este parágrafo son indicativas. Las preferencias técnicas
de los cirujanos y los medios financieros de los centros,
incluso de los diferentes países, son a menudo elementos
decisivos en las elecciones técnicas.
Interés de los registros
Los estudios prospectivos aleatorizados, así como sus
metaanálisis, representan sin duda las bases científicas
de la evidencia de la superioridad de un tratamiento
sobre otro. Sin embargo, estos estudios tienen una serie
de inconvenientes [140] , como una implementación
engorrosa, en un momento en que el material proté-
sico evoluciona de forma constante y rápida, y requiere
una evaluación en tiempo real [141] . La principal ven-
taja del registro es la capacidad de recopilar una amplia
gama de datos en un gran número de pacientes de un
gran número de cirujanos, a menudo a escala nacional
o incluso internacional. Algunos ejemplos son los regis-
tros sueco, danés, alemán (Herniamed) o el International
Hernia Mesh Registry. Como beneficio concreto, la intro-
ducción de un registro en Dinamarca [142] ha reducido de
forma significativa la tasa de recidiva de hernias en este
país.
En Francia, el registro del Club Hernie incluye actual-
mente a más de 17.000 pacientes intervenidos por una
hernia inguinal. Sujeto a una metodología rigurosa, el uso
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Cirugía abierta
7 días 10 días
10 días 21 días
21 días 28 días
35 días 42 días
de dicho registro además de los estudios aleatorizados es
particularmente beneficioso, de ahí el interés de alentar
al mayor número de cirujanos a integrar a sus pacientes.
También permite a un cirujano evaluar sus resultados en
cualquier momento y, de forma más general, sus datos, y
compararlos con todo el grupo.
¿Hacia centros especializados?
La elección de una técnica puede depender del ámbito
en que se encuentre el cirujano, por lo que la cuestión del
interés de los centros especializados surge naturalmente.
La evolución de la cirugía tiende hacia la hiperespe-
cialización. Esta tendencia se ha hecho evidente en los
últimos años y parece inevitable. Es difícil ver cómo podría
escapar la cirugía parietal, en particular la herniaria. Ade-
más, la paradoja planteada por algunas recomendaciones
internacionales (EHS y HerniaSurge) lleva lógicamente
a considerar la existencia, si no de centros de referen-
cia, al menos de cirujanos especializados. En efecto, la
ventaja del tratamiento laparoscópico de las hernias en
comparación con la vía abierta es clara, al menos en las
hernias bilaterales y en las recidivas después de abor-
daje anterior (recomendaciones de grado A). Sería difícil o
incluso peligroso para un cirujano tratar estas situaciones
relativamente difíciles si no tiene experiencia con el pro-
cedimiento laparoscópico de rutina. El grupo HerniaSurge
también recomienda recurrir a un médico especialista
para algunas situaciones particulares, como las recidivas
después de una prótesis extraperitoneal colocada por vía
inguinal, lo que complica los abordajes por vía anterior
y posterior. Algunas situaciones complejas, además de las
ya mencionadas, pueden inducir a recurrir a profesiona-
les muy competentes en un aspecto en particular: éste
es el caso de hernias gigantes con «pérdida del derecho
a domicilio», infecciones de prótesis, dolor crónico, etc.
Por último, dado que la literatura muestra que el tra-
tamiento laparoscópico correctamente controlado causa
menos dolores postoperatorios inmediatos pero también
crónicos, permite una reanudación precoz de la actividad
y genera muy pocas recidivas, ¿por qué no beneficiar a
todos los pacientes? Sin embargo, no es fácil definir el
concepto de cirujano experimentado, que sigue siendo
artificial. Un artículo mostró que la estandarización de la
técnica y la finalización de la curva de aprendizaje (50-100
casos) mejoraron de manera significativa los resultados
de la laparoscopia, además con un efecto de centro [143] .
Otro estudio demostró que una experiencia mínima de
50 intervenciones por año podría identificar y preservar
mejor los nervios inguinales en cirugía abierta [144] .
El concepto de centro especializado para el tratamiento
de las hernias no es nuevo. El Hospital Shouldice de
Toronto o el Instituto Lichtenstein de Los Ángeles son
ejemplos bien conocidos. En Alemania, la certificación
de un centro especializado está bien codificada [145] . En
las especificaciones aparecen parámetros como el volu-
men, la calidad del seguimiento, la integración de los
datos en un registro, en particular respecto a las tasas de
recidiva, morbilidad, dolores postoperatorios, etc. Éstos
15
 E – 40-138  Tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal en adultos: elección de la técnica
son inversamente proporcionales al volumen de activi-
dad, más aún en la cirugía laparoscópica, considerada
más «dependiente del operador», que en la cirugía abierta
[146]
. Además, los equipos entrenados tienen duraciones
de cirugía e intervalos entre dos intervenciones inferio-
res, lo que a su vez aumenta el volumen quirúrgico [147] .
Por último, parece que estos centros son rentables y
pueden reducir el coste de la patología [148] . Un centro
especializado en cirugía de hernia debería poder hacer
frente a todas las situaciones, incluso las más comple-
jas. Para ello, debe basarse en un equipo quirúrgico que
incluya especialistas en las principales técnicas utilizables,
ya sean laparoscópicas o abiertas. El objetivo sería respon-
der de la manera más adecuada al problema planteado
por el paciente mediante una «cirugía a medida» (taylo-
red surgery). Estos centros podrían tener un lugar como
complemento del tratamiento tradicional.
 Conclusión
Para un paciente adulto, se demuestra claramente que
el refuerzo protésico se ha convertido en un estándar en
la reparación de las hernias inguinales. En cambio, es más
difícil concluir de manera imparcial respecto al enfoque
y la posición de la prótesis. Con resultados aproximada-
mente equivalentes en términos de tasa de recidiva, la
técnica de Lichtenstein tiene la ventaja de la simplicidad
y la reproducibilidad, pero parece generar más dolores
secuelares crónicos. Los abordajes posteriores implican
menos dolor, pero son más difíciles de reproducir porque
técnicamente son más delicados, en particular en el caso
de la vía laparoscópica, que en teoría es la menos invasiva.
Al final, como suele ocurrir en cirugía, el profesional
recurre a la técnica que domina mejor, sin que en este
momento sea posible definir un estándar real.
Agradecimientos: El autor agradece a Jean-François Gillion su amable
ayuda.
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legales al paciente complementarias evaluación clinico
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