Fibromialgia

Síndrome no articular de causa desconocida aun, caracterizado por dolor difuso a nivel
musculoesquelético y por la existencia de “puntos sensibles” a pesquisar en el examen físico. Es
una enfermedad crónica, no inflamatoria.
Rasgos esenciales:
 Dolor difuso
 Sensibilidad alterada
 Perturbaciones del sueño
 Síntomas cognitivos (pérdida de memoria, atención, etc.)
 Fatiga/Rigidez.

Epidemiología
 Prevalencia 3-6% población mundial
 Más frecuente en mujeres (1:6-10)
 Sin diferencia de raza
 Edad más frecuente: 20-50 años
 Asociación con otras enfermedades
- Depresión, migraña, disfunción ATM, colon y/o vejiga irritable.
 Mal pronóstico: 25-35% de mejoría y 60% empeora a los 6 años. Es de muy difícil manejo.

Fisiopatología
 Secuencia de eventos permanece desconocido
 Se ha encontrado anomalías bioquímicas, metabólicas e inmunoregulatorias
 Se ha objetivado que el dolor en la fibromialgia no es subjetivo y que existen cambios
bioquímicos del SNC. Hay alteración del sistema nervioso simpático.
Predisposición genética: Familiar de 1° grado de FM: 8,5 veces más riesgo

 Disminuyen los niveles de serotonina, noradrenalina y dopamina

 Aumentan los niveles de sustancia P
 Disminuye el umbral del dolor
 Condición anormal del procesamiento del dolor a nivel central

Sistema nervioso central  Sensibilización periférica y central

Sistema neuroendocrino
 Disfunción del eje hipotálamo, hipófisis-suprarrenal. Esto produce una alteración en el eje
esencial para la adaptación al estrés.
- Pérdida del ritmo circadiano de cortisol (empieza a secretarse más cortisol por las noches)
- Aumentan los niveles de ACTH
 - Disminuyen los niveles de hormona de crecimiento, IGF-1
- Estimulación insuficiente de serotonina para la liberación adrenal de corticoide.
 El sistema nervioso simpático está permanentemente hiperactivo e hiporreactivo al
estrés.
 A nivel cerebral, hay una pérdida total de sustancia gris (3,3 veces mayor)
- Descenso significativo de sustancia gris: Corteza frontal, cingulada, insular y
parahipocampo.
- Incremento de sustancia blanca hemisferio izquierdo, cerebelo, cuerpo estriado y corteza
orbitofrontal.
 Frente estímulo de presión 4kg/cm2 (equivale a una palpación profunda) alta activación en la
corteza sensorial, límbica, insular y motora.

Clínica
Su síntoma cardinal es el dolor

Generalizado,
difuso,
persistente

Esqueleto
axial
Dolor Quemante,
puzante,
penetrante

Involucra los 4
cuadrantes
del cuerpo

Sitios frecuentes de dolor

 Región lumbar
 Región cervical
 Hombros
 Rodillas
 Muslos
 Brazos
 “Totalgia”
Dolor
  Puede aumentar su intensidad por:
- El paso del tiempo
- Exposición al frío
- Ejercicio
- Infecciones
- Estrés psicológico
- Falta de sueño

Diagnóstico
 Criterios del ACR (1990)
Dolor crónico generalizado por más de 3 meses
- Ambos lados del cuerpo
- Esqueleto axial
- Sobre y bajo la cintura
Tender point 11/18  diferencias entre evaluadores
Sin alteraciones orgánicas claramente demostrables
 Sensibilidad: 88,4%
 Especificidad: 81,1%
Mapa de Tender Point

El concepto de tender point aun es útil. Sin

embargo, depende mucho del evaluador.
Mientras más experto sea el evaluador,
más tender point será capaz de encontrar.
En la actualidad existen nuevos criterios diagnósticos. El concepto de tender point quedó obsoleto.
 Índice de dolor generalizado mayor o igual a 7 + escala de gravedad de síntomas mayor o
igual a 5
 Índice de dolor generalizado 3-6 + escala de gravedad de síntomas mayor o igual a 9
 Síntomas durante al menos 3 meses
 Paciente no tiene otra patología que explique el dolor
 Diagnóstica el 88,1% de los casos.

Diagnóstico diferencial
 Síndrome miofascial
 Miopatías (tiroidea, hipo K, IRC)
 Polimiositis
  Síndrome paraneoplásico
 Patología psiquiátrica
 LES
 Hipotiroidismo
 Discopatía cervical
 Síndrome de dolor crónico
 Esguince cervical
 Síndrome de dolor regional complejo tipo I
 Enfermedades degenerativas
 Artritis reumatoide

Estudio
Lo principal es el descarte de patologías concomitantes que puedan estimular una fibromialgia
 Hipotiroidismo  dolores musculares
 Anemia  fatiga
 Miopatías inflamatorias  dolor y fatiga
 PEP  dolor y rigidez axial
 Mesenquimopatías, etc.
Pool básico
 Pruebas tiroideas
- TSH, T4 libre
- Hemograma
- VHS
- PCR
- Factor reumatoideo, etc.
*Esto se realiza en atención primaria cuando se sospecha de fibromialgia para poder derivar a
reumatólogo.

Tratamiento
 Educación- Salud mental  No hay tratamiento curativo. El paciente debe aprender a vivir con
el dolor.
 Fármacos
 Ejercicios
 Fisioterapia
 Terapia ocupacional
 Terapias alternativas
 Procedimientos

El tratamiento debe ser integral  Pilares del tratamiento

 Manejo
farmacológico
del dolor

Manejo del Manejo del

trastorno del trastorno del
ánimo sueño

Manejo de la
fatigabilidad

 Evidencia en el beneficio de tratamiento farmacológico combinado

 Iniciar dosis bajas y realizar ajuste en forma ascendente hasta la dosis que genere mejor alivio
sin generar efectos adversos.
- Amitriptilina 10mg  50mg (es el tratamiento de primera línea. Se parte con 12,5mg).
- Pregabalina 50mg  450mg (a veces quedan bien con menos dosis. Es de segunda
línea)
- Duloxetina 30mg  60mg (alternativa)
- Milnacipran 50mg  100mg (en Chile ya no está disponible)

Amitriptilina
 Alivio de síntomas relacionado con la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
 Similares resultados a la Duloxetina, Milnacipran y Pregabalina en disminución de dolor y fatiga.
 Mejores resultados en trastornos del sueño.
 Es bueno comenzar en la noche.
Duloxetina, Milnacipran (duales)
 Disminución significativa del dolor (de al menos un 50%)
 Mayores resultados en depresión y ansiedad que Pregabalina
 Duloxetina superior a Milnacipran en manejo del dolor, trastornos del sueño y estado del ánimo
depresivo. Tiene el mismo mecanismo que Amitriptilina.
 Sin mejoría en manejo de la fatiga o funcionalidad
Neuromoduladores: Gabapentinoides
 Pregabalina; Gabapentina
 Existe evidencia fuerte que el tratamiento con neuromoduladores
- Reduce el dolor
- Mejora el ciclo de sueño-vigilia
 - Mejora la calidad de vida
- Sin mejora en fatigabilidad ni funcionalidad
 Pregabalina superior a Milnacipran en trastornos del sueño
 La Pregabalina además tiene mayor efecto ansiolítico. Es conveniente también iniciarla en la
noche.
Ciclobenzaprina
 Relajante muscular, similar a ATC  actúa a nivel de tronco cerebral.
 Mejora general y reducción moderada en síntomas de dolor y trastornos del sueño en
comparación con el placebo en 4 a 24 semanas
 Dosis bajas mejoran el sueño v/s placebo después de 8 semanas
 Sin efecto significativo en fatiga y puntos dolorosos
 Es una alternativa menos adictiva
Tramadol: Tramadol con paracetamol
 Superior al placebo durante 12 semanas en la reducción del dolor y mejora en la calidad
de vida.
 NO se ha demostrado eficacia con uso de opioides potentes
 Aún faltan estudios con tapentadol
AINES
 Sin efectividad
 Falta de superioridad v/s placebo
 Riesgos de efectos gastrointestinales y cardiovasculares en tratamientos a largo plazo

Tratamiento no farmacológico
 Ejercicio aeróbico supervisado tiene efectos benéficos
 Fortalecimiento puede contribuir también
 Se requiere búsqueda de los efectos a largo plazo
 Beneficios para el dolor, tender point, fatiga, sueño, nivel psíquico
 Mejoran los opioides endógenos
 Mejora la serotonina y adrenalina
 Estimulan la hormona del crecimiento
 Regulan el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y SNA
Antes de hacer una prescripción de ejercicio debe evaluarse
 Presencia de puntos gatillos Miofasciales que sean muy dolorosos (y limitantes) para
hacer ejercicio. Tratarlos
 Presencia de artrosis o artralgias en articulaciones de carga
 Riesgo coronario
 Antecedentes de lesiones de aparato locomotor

Ejercicios
  El programa de ejercicio debe incluir el trabajo de las distintas cualidades físicas
- Capacidad aeróbica
- Fuerza
- Equilibrio

Ejercicio aeróbico

Combinación de ejercicios en agua y en gimnasio conllevan mejores resultados que el que se realice uno
solo

Indicación
Ejercicio aeróbico (siempre se inicia lentamente)
 Intensidad moderada a alta
 30-60minutos
 3 veces a la semana
Ejercicio de fortalecimiento
 Intensidad moderada a lata
 2-3 veces por semana
Ejercicio de flexibilización
 Asociarlos previo al inicio de cada sesión
 Duración debe ser prolongada
Ejercicios en agua
 Tanque de Hubbard (es como el turbión)
- Efectos del agua
- Efectos del calor
- Efecto de hidromasaje
Masoterapia
 La liberación miofascial mejora el dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia
 Al mes de tratamiento los niveles de ansiedad, sueño y calidad de vida mostraron resultados
positivos
 A los 6 meses solo se mantuvieron las diferencias significativas en la calidad del sueño, no
habiendo evidencia a largo plazo
 El masaje debe ser sin dolor y la intensidad en aumento progresivamente, 1 o 2 veces
por semana.
Pilates
 A las 12 semanas se observó una mejoría significativa del dolor y en el impacto de la
fibromialgia
 A las 24 semanas solo mostraban diferencias con respecto al impacto de la fibromialgia. Una
gran limitación del estudio fue el número tan bajo de sujetos.
Electroterapia
 Reducción del dolor y una mejoría de los puntos dolorosos activos de forma temporal y a corto
plazo mediante estimulación sensorial con calor superficial y TENS.