ONCOLOGÍA – CLASE 13

MANEJO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

INTRODUCCIÓN

➢ El alivio del sufrimiento en el proceso de morir es un objetivo tan válido como la curación y la prolongación
de la vida
➢ El dolor es el síntoma que repercute más en la calidad de vida de los pacientes
➢ Según las guías se puede tratar de manera eficaz utilizando farmacoterapia adecuada.
➢ En el momento del diagnóstico de una neoplasia entre 30-50% de los pacientes presentan dolor.
➢ En estadíos avanzados este llega a un 70-90%
➢ En pacientes con cáncer avanzado, 70% tiene origen en la progresión de la enfermedad, el 30% restante
tiene relación con el tratamiento y las patologías asociadas.
➢ El dolor oncológico es crónico, de larga data.

TIPOS DE DOLOR

SEGÚN SU DURACIÓN:

➢ Agudo: limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico (eventual).

• Perforación de víscera hueca.
• Dolor musculoesquelético por fracturas.
➢ Crónico: ilimitado en duración, se acompaña de componente psicológico. Es el tipo de dolor de un paciente
con cáncer.

SEGÚN SU PATOGENIA:

➢ Neuropático: producido por estímulo directo del sistema nervioso central o po lesión de vías nerviosas
periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia,
hiperestesia y alodinia.
• Dolor de plexopatía braquial o lumbosacra post RT
• Neuropatía periférica post QT y/o RT
• Compresión medular
➢ Nociceptivo: es el tipo de dolor más frecuente y se divide en somático y visceral.
➢ Psicógeno: interviene el ambiente psico social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de aumento
constante.

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

➢ Somático: Se produce por la excitación anormal de nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel,
musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos
nerviosos.
• Dolor óseo por metástasis.
➢ Visceral: Se produce por la excitación anormal de nociceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es
continuo y profundo. Puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Se acompaña
frecuentemente de síntomas neurovegetativos.
• Dolor tipo cólico, metástasis hepáticas.

SEGÚN EL CURSO:

➢ Continuo: persistente a lo largo del día y no desaparece.

➢ Irruptivo: exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable.

SEGÚN LA INTENSIDAD:

➢ Leve: puede realizar actividades habituales.

➢ Moderado: interfiere con las actividades habituales, precisa tratamiento con opioides menores.
➢ Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.
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SEGÚN LA FARMACOLOGÍA:

➢ Responden bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos.

➢ Parcialmente sensible a opiáceos: dolor óseo (aines) y compresión medular.
➢ Escasamente sensible a los opiáceos: espasmos musculares, infiltración-destrucción de nervios periféricos
(antidepresivos o anticonvulsivantes).

ESCALA DEL DOLOR

➢ Categórica verbal: leve, moderado y severo

➢ Numérica: del 1 al 10
➢ Visual-analógica: EVA (la más utilizada)
➢ Cuestionario breve del dolor CDE

ESCALA DEL DOLOR EVA

La escala visual analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima
reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 cm, cuyos extremos se encuentran
las expresiones extremas de un síntoma.

CUESTIONARIOS/INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN DEL DOLOR

CUESTIONARIO DE DOLOR DE Es uno de los más utilizados. Explora llas esferas sensorial y afectiva. A los
McGill (MPQ) pacientes se les pide que escojan un adjetivo de cada 20 subclases de grupos de
adjetivos. Cada palabra se asocia a una puntuación especifica. Los índices de dolor
se calculan para la puntuación total, así como para cada dimensión. Es útil para
discriminar entre pacientes que tienen clases diferentes de dolor. Existe una
adaptación española.
CUESTIONARIO DE DOLOR EN Dirigida a población general con dolor agudo o crónico. Cuestionario
ESPAÑOL (CDE) autoadministrado con varias dimensiones: sensorial, afectiva y evaluativa.
CUESTIONARIO DE Dirigido a población general con dolor de una duración superior a 6 meses.
AFRONTAMIENTO ANTE EL Cuestionario autoadministrado de 31 ítems distribuido en 6 subescalas. Sirve para
DOLOR CRÓNICO (CAD) explorar el afrontamiento del dolor crónico y sus áreas.
CUESTIONARIO DN4 (DN4) Conta de 6 ítems referidos a síntomas y 3 referidos a la exploración. Es fácil de
puntuar. Una puntuación total 4/10 o mayor sugiere dolor neuropático. Se h
validado en 15 idiomas, entre ellos español.

SINTOMAS ACOMPAÑANTES TRATAMIENTO

➢ Depresión ➢ Recomendaciones de la OMS:
➢ Ansiedad • Utilizar analgesia progresivamente más potente
➢ Confusión
• Administrar en intervalos regulares
➢ Astenia
• Utilizar medicación coadyuvante para minimizar
➢ Disnea
efectos secundarios.
➢ Insomnio
➢ Nauseas
➢ Anorexia
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En el primer escalón se utiliza los AINES, con el paracetamol a la
cabeza y se pueden utilizar como coanalgesicos, si no se logra calmar
el dolor con estos analgésicos pasamos al escalón II donde hay uso de
opioides débiles + coanalgésicos unidos al escalón I, no se lograr
control este dolor se pasa al escalón III aquí ya se utiliza opioides
potentes + coanalgésicos + escalón I, no se logra controlar aun el dolor
se pasa al escalón IV ya son métodos invasivos, puede ser por vía
epidural, bloqueo de nervios para disminuir el dolor.

NORMAS DE USO

1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial

2. La subida de escalón depende del fallo del escalón anterior
3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del
mismo escalón puede no mejorar la analgesia.
4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercero
5. La prescripción de la co-analgesia se basa en la causa del dolor
6. No mezclar opioides débiles con los potentes, pueden mezclarse con antiinflamatorios.
7. Cobertura analgésica del dolor irruptivo.

DOLOR LEVE

➢ Está indicado el tratamiento con medicamentos como paracetamol, aspirina y aines.

➢ Estos medicamentos presentan techo terapéutico, por lo que no se debe exceder la dosis máxima.
➢ El incremento de dosis no produce mejor efecto analgésico.

DOLOR MODERADO

➢ Se puede beneficiar de tratamiento con opioides menores como la codeína o el tramadol.

➢ Se utilizan en conjunto con analgésicos no opioides.
➢ Tienen efecto sinérgico

DOLOR SEVERO

➢ Paciente con dolor severo requieren tratamiento con opioides mayores como la morfina, fentanilo y
oxicodona.
➢ No tiene techo analgésico. El problema es que se va tener que aumentar la dosis cuando ya no le calme el
dolor con la dosis anterior. No tiene efecto mortal.
➢ Cuando no se obtiene efecto analgésico adecuado con el tercer escalón se puede pasar al cuarto donde se
indica la analgesia continua espinal o epidural, los bloqueos nerviosos, etc.

CUIDADOS PALIATIVOS

➢ Son en personas que tienen una enfermedad crónica que tiene como consecuencia final la muerte.
➢ Del latín (pallium) que significa “capa, encubrir y atenuar” cuando ya no existe la posibilidad de curar.
➢ Definición de la OMS:
• Acciones enfocadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares que se enfrentan
a problemas relacionados con enfermedades amenazantes para la vida, mediante la prevención y
alivio del sufrimiento a través de la identificación oportuna e impecable evaluación y tratamiento
del dolor, de problemas físicos, psicológicos y espirituales.

OBJETIVOS

➢ Alivio del dolor y control de los síntomas.

➢ Afirmación de la vida y considerar la muerte como un proceso natural.
➢ Ningún intento por aceleración o retraso a la muerte.
➢ Integración de aspectos espirituales y psicológicos en el cuidado del paciente.
➢ Sistema de apoyo dirigido a los pacientes para vivir de la manera más activa que sea posible.
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¿EN QUÉ MOMENTO?

➢ Desde etapas tempranas del diagnóstico de una enfermedad amenazante de la vida. (como el cáncer)
➢ Simultáneamente con tratamientos curativos
➢ En fases finales de la enfermedad, donde es predominantemente tratamiento paliativo
➢ Se basa en las necesidades individuales de la persona

OMS EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE CUIDADOS PALIATIVOS

➢ 80´s Solo-cuidados de los pacientes de cáncer en fase terminal.

➢ 1990 -2002 Pacientes con enfermedad potencialmente mortal.
➢ 2007 pacientes en fase terminal.
➢ 2012 Se considera el envejecimiento de la población y la transición epidemiológica.

Siempre recomendando el tratamiento no solo del dolor, sino también de otros síntomas y problemas psicológicos,
sociales y espirituales.

CARTA DE PRAGA 2012

Se urge a los gobiernos a aliviar el sufrimiento y a reconocer a los cuidados paliativos como un derecho humano.

LEY GENERAL DE SALUD – ACTUALIZACIÓN 1º DE NOVIEMBRE DE 2013

➢ Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada y sus familias,
de manera racional, planificada y eficiente, garantizando los cuidados paliativos según los principios
rectores del sistema de salud.

CUIDADO TOTAL Es considerar al enfermo de manera integral en el

plano.
CONTROL DE SINTOMAS Brindar alivio al dolor físico-psiquiátrico y a otros
malestares propios del estado terminal.
APOYO EMOCIONAL Ofrecer herramientas para detectar y afrontar las
causas del individuo y su familia.
COMPROMISO Y APOYO EN LOS ASPECTOS Se reconoce al paciente y a la familia como la unidad
SOCIALES, FAMILIARES, ESPIRITUALES de cuidado.
MANEJO DE ESTRÉS Y AUTOCUIDADOS DEL PERSONAL QUE PROVEE LOS CUIDADOS PALIATIVOS.