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Columna Lumbar

Examen físico y principales Síndromes dolorosos


Eje de carga protector de la medula espinal que permite la distribución de los nervios a lo largo de todo
el organismo.
Clasificación
4 tipos de dolor
Localización Estructura Sinónimos Lesiones
Lumbar puro Discal/facetario Mecánico (por sobre Rotura discal (más
(lumbago) esfuerzo)/Esclerotógen frecuente)/artrosis facetaria
**Solo afecta a o (asociado a cápsulas
la espalda articulares o entorno d la
(desde las vértebra, que provocan
últimas estímulos nerviosos de
costillas hasta dolor)
las espinas
ilíacas)
Irradiado a la Discal Lumbociática (dolor Hernia discal/Raquiestenosis
pierna lumbar con irradiación en (atrapamiento de nervios)
**Tibia y el territorio ciático, por
peroné debajo de la rodilla).
Diferenciar si es que solo
hay dolor en muslo o
glúteo.
Lumbopélvic Sacroilíaca Sacroilitis (LES-PEP o
o Pelviespondilopatías-Artrosis-
**En cinturón, Psoriasis).
que afecta a La causa más frecuente de dolor
las zonas lumbopélvico, es la Disfunción
sacroilíacas lumbopélvica. Corresponde a un
mal funcionamiento de la
articulación sacroilíaca.
Referido Visceral/Perióstico- Genitourinario/Hepático/Miofacial
(duele parte Ligamentario/Facia , Infeccioso/Tumoral
de la espalda s (dolor exagerado)
o por (Ej; cólico biliar,
completo) absceso subfrénico,
hepatitis, cólico
renal, úlcera
duodenal
posteriorizada,
perforación
intestinal, etc.)

Dolor lumbar puro (“Mecánico”)


El principal síntoma es dolor a la flexión (por compresión anterior del disco) y rotación  Dolor discal
Cuando hay dolor en persona en decúbito o en extensión  Dolor facetario
 Dolor en el área lumbar cuyo origen tiene una etiología asociada a movimientos ya sea bruscos
o mantenidos. Afectando a las distintas estructuras del área.
 En esta consideración caen los dolores discales (dolor en flexión) y los dolores facetarios (dolor
en extensión).
 El paciente con DL puro (sin ningún dolor a la pierna) justifica un examen diseñado para
determinar si el dolor es reproducible y hasta qué punto hay limitación en el rango de
movimiento y/o función.
 Si el dolor NO es nunca mecánicamente reproducible, debe realizarse pruebas para
evaluar otras posibilidades diagnósticas. Si no logra reproducirse el dolor, no es
mecánico.

Dolor Facetario v/s Dolor Discal

 Dolor referido con origen facetario da origen a:


 Dolor sordo de irradiación variable.
 Puede abarcar hasta la región glútea o porción media del muslo (representación esclerotómica).
 Sensación dolorosa difiere de un individuo a otro de acuerdo a su sensibilidad y las características
del agente causal.
 El decúbito y las posturas de pie prolongadas son referencia frecuente de dolor.

 Dolor referido con origen discal da origen a:


 Dolor de irradiación variable.
 Generalmente percibido como puntada o “en faja”.
 Sensación dolorosa se gatilla con la flexión del tronco y por lo general presenta un componente de
evitación o limitación del movimiento muy marcada.
 El decúbito y los cambios de posturas son atenuantes del de dolor.

 El dolor del periostio y los diferentes ligamentos se manifiesta:


- Dolor percibido como profundo
- Dolor de irradiación variable
- A veces con hiperestesia cutánea de la misma región lumbar o de zonas proximales de las
extremidades inferiores
- Dolor reproducible con la movilización del segmento
- Dan origen a Sd Dolorosos Segmentarios :
 Sd Nervios Cluneos T11- L1 Cultura general
 Sd de Dolor Inguino-Crural. L1 - L2
 Sd de Dolor medial de la rodilla L3 - L4
Tratamiento
 Reposo relativo “Hacer lo que la columna pueda” OJO con el dolor facetario
 Medidas físicas solo si alivian el dolor (Frío y calor, dependiendo de lo que resulte mejor en el
paciente). El tens no sirve por el bajo poder de penetración que tiene a través de las capas que
debe atravesar.
 Aines orales y
 Terapia física especializada según la sospecha etiológica

Dolor lumbar Referido


 El dolor referido visceral
 Dolor percibido como profundo. Son descritos como “raros”.
 Dolor intermitente y asociado a síntomas físicos evaluables (período menstrual, cambios en la
orina, PP (puño-percusión) positiva, dolor en trayecto ureteral, masa palpable hipocondrial )
 Considerar importante la historia clínica!
 Falta de historia traumática o mecánica
 Sin irradiación radicular ni síntomas deficitarios
 Los DL con etiología referida raramente tendrán fuerte evidencia de signos neurológicos. Por
ejemplo, aunque la irradiación del dolor esté en la distribución del nervio
 Además en los pacientes con dolor referido será muy improbable demostrar la debilidad en
miotoma, anormalidades sensoriales en dermátomas, o una disminución en los reflejos
o En diabéticos puede haber síndromes dolorosos cardíacos con irradiaciones no
convencionales. Ej: Dolor dorsal.

 Dolor lumbar irradiado a la pierna/Radicular/Lumbociática

 Lumbociática con déficit sensitivo o motor (cuando está más apretado aún el nervio) 
Deficitario
- El dolor radicular deficitario da origen a:
 Dolor irradiado al dermátoma afectado
 Dolor agudo lancinante a test específicos
 Parestesias, hipoestesias dermatómicas
 Paresia, debilidad muscular del miotoma

Se pueden diferenciar ambos tipos de Lumbociática a la hora de realizar el examen dermatómico.


Existen áreas menos sensibles y diferencias entre una extremidad y otra.
Imagen  Examen dermatómico con áreas que se sienten menos en relación a la parte contralateral
del cuerpo del paciente. Se evalúa L3, L4 y L5.

DISTRIBUCIÓN DERMATÓMICA DE LA PIERNA: PRUEBA


Imagen  Hallazgos neurológicos comunes en síndromes discales
Toda raíz nerviosa periférica tiene la parte sensitiva. Hacia adentro, va la parte motora. Es decir, si un
nervio se ve comprimido de manera parcial, se verá afectada la parte sensitiva. Sin embargo, si la
compresión es aún mayor, entonces la parte sensitiva y motora se verán comprometidas.

Dermatoma: Sensibilidad cutánea

Miotoma: Distribución de los músculos inervados por un nervio.

APRENDERSE LA IMAGEN

L2-L3  Ciática con compromiso alto. Cruralgia


L4  Distribución por parte interna de la pierna (donde hay más molestia) y puede comprometer glúteo.
L4 inerva al tibial posterior, por lo que el paciente tendrá problemas para supinar el pie (de haber
compromiso motor). El reflejo patelar se encuentra disminuido o ausente
L5  Anestesia de la cara lateral de la pierna y el espacio interdigital entre el 1° y 2° ortejo. El Extensor
propio del Hallux es el músculo centinela. Se pide al paciente que camine con el pie extendido, y si
este cae, significa que L5 está afectado.
S1 Dolor irradiado a la parte posterior de la pierna y a la cara lateral del pie. Afecta a los músculos
peroneos y flexores de los ortejos. Evaluar con dedos en garra contra resistencia. El paciente además
será incapaz de caminar en puntas de pie (se afecta el tríceps sural). El reflejo centinela es el de
Aquiles (que se encontrará abolido).

 Lumbociática que solo duele  Irritativo (“el nervio queda apretado” a veces según ciertas
maniobras)
- El dolor radicular irritativo da origen a:
 Dolor irradiado al dermátoma afectado
 Dolor agudo solo en movimientos o test específicos
 No presenta signos deficitarios motores evidentes

Fisiopatología del daño vertebro-discal


Disco Intervertebral Lumbar (DIV)
 Cuando el disco es sometido a compresión, el núcleo pulposo está sin suministro de sangre y
por consiguiente activa el sistema inmunológico.
 Las causas de la respuesta inmune inflamatoria darán como resultado la degradación extensa
de la matriz nuclear. Esta degradación cambia el soporte biomecánico proporcionado por el
núcleo. También, la erosión del anillo fibroso puede causar fisuras radiales a lo largo
(disrupción discal interna) que puede llevar a la ocurrencia de herniación del material nuclear
con irritación subsiguiente o compresión de la raíz del nervio.
 La fractura del plato vertebral (exposición a la esponjosa vertebral) o el prolapso de material
nuclear que alcanza el espacio epidural también induciría una respuesta inmune.
Esquema de disco intervertebral:

 Pulpa rica en proteoglicanos y agua


 Configuración concéntrica en distintas direcciones. Esto
permite que haya una estabilidad rotacional importante.
 Cuando se dañan las uniones de las fibras colágenas, se
provocan roturas discales.

Rotura discal y HNP (hernias de núcleos pulposo)

 Se producen cuando hay una alteración de las fibras y de la forma del disco. El núcleo
presiona y hacer fuerza sobre la rotura, generándose un prolapso. El prolapso es llamado
protrusión discal.
 Protrusión discal no es lo mismo que una hernia. La hernia implica que el disco se rompió y el
contenido sale.
 Secuestración, corresponde a la salida de la hernia y su fragmentación. Los fragmentos se
distribuyen por el canal medular hacia abajo. Esto puede generar dolor en otras zonas, ajenas
a la zona original de herniación.
 Salida del material discal a través del anillo fibroso
 No todas se operan. Solo el 3% tiene indicación quirúrgica de entrada
 La mayoría se reabsorben los 6 meses
 Dolor intratable por otros medios, déficit neurológico progresivo, o mantenido por más de 3
semanas son indicaciones quirúrgicas.

Dolor lumbar irradiado a la pierna


 Por lo general el origen de este tipo de dolor es Discal y la principal causa es una HNP.
 Dado que 98% de todas las lesiones del disco ocurren en L4-L5 o L5-S1, la probabilidad de
signos neurológicos positivos será más alta para la raíz del nervio de L5 o S1.
 La habilidad de localizar la raíz del nervio y el nivel del disco es bastante bueno si se consideran
los siguientes puntos:
a. Ruptura del disco L5-S1 es 86% probable si se encuentran tres señales de S1:
1. La irradiación del dolor en el área de S1
2. Un reflejo Aquiliano patológico
3. Un defecto sensorial en el dermátoma de S1.
b. Localización en el disco de L4-L5 es 87% probable con tres señales de L5:
1. Debilidad del extensor del primer ortejo (EPO)
2. Irradiación del dolor en el área de L5
3. Déficit sensibilidad en el dermátoma de L5.

Raquiestenosis
Disminuye el espacio de las foráminas y crecen osteofitos (cachitos de hueso) para aumentar la
superficie de apoyo. El problema de los osteofitos es cuando crecen hacia posterior (ya que tapan la
ventana).
Las facetas también disminuyen el espacio de la ventana. Eso es lo llamado Raquiestenosis foraminal.

Cada forámina da el diámetro de 4 nervios. Por lo tanto, para provocar la patología, se requiere
una gran disminución del espacio.
 Disminución progresiva de los espacios neurales ya sea del canal medular (estenosis
Raquídea) o de los agujeros de conjunción (estenosis Foraminal) dados por los procesos de
proliferación osteofítica o presencias de otros fenómenos degenerativos a nivel de facetas y
espacios discales (osteocondrosis).
 Existe un número importante de pacientes que además asocian un canal estrecho estructural
de tipo congénito.
 Degeneración facetaria:
- Los osteofitos de las facetas superiores normalmente se proyectan en una dirección anterior
que produce un estrechamiento de los agujeros de conjunción.
- Cada proceso es una fuente potencial de compresión de la raíz de nervio.
 La raquiestenosis provocará síntomas por daño a través de mecanismos de compresión
crónica y tracción neural (se ve afectada la vaina de mielina). Esto provoca trastornos
axonales y de la conducción.
- Trastornos de los transportes axonales
- Trastornos de la vaina de mielina
- Alteración de la estructura axonal

 Para que se dañe un nervio, se requiere una presión mínima (1/3 de la presión diastólica).

Compresión y tracción
Para dañar un nervio se necesita cierta presión y tracción. Basta con 40mmHg para dañar un nervio
 Si hay una compresión mayor de (30-45 mm Hg); provocará una isquemia nerviosa más
importante, pero también lesiones anóxicas del endotelio de los vasos intraneurales. Estas
alteraciones del endotelio generarán trastornos de la permeabilidad capilar, sobre todo de los
vasos perineurales, con edema intersticial e incremento de la presión del líquido endoneural.
 Puede aparecer un verdadero síndrome compartimental intrafascicular, con automantenimiento
e incluso agravación de la compresión de las fibras nerviosas.
 En caso de compresión prolongada, este fenómeno irá seguido de hipertrofia cicatrizal del tejido
conectivo de las envolturas nerviosas derivada del edema intersticial y de los depósitos
proteicos.
Trastornos de la Vaina de Mielina
Las alteraciones de la vaina de mielina van desde su adelgazamiento hasta la desmielinización
segmentaria en el lugar de compresión, con desplazamiento de los nódulos de Ranvier que se alejan
de la zona de compresión.
Tales alteraciones serían mucho más tardías que las producidas en la microcirculación y en los
transportes axonales.
 Se pueden provocar daños a nivel de otros sistemas a nivel del sistema nervioso
autónomo.
Claudicación neurológica
 Dolor, parestesias o impotencia
 Se presenta principalmente de pie o sentada
 Alivia con decúbito
 Alivio en 15 a 20 minutos o más
 La persona va cambiando de posición constantemente (para soltar el nervio) debido al
aplastamiento de los discos.
 El nervio queda apretado y entumecido
 Es una condición grave, y debe ser solucionada con cirugía.
 Es síntoma de raquiestenosis
 Puede llegar a déficit motor y neurológico.

Espondilolistesis

 En sus estados más graves, también puede producir claudicación neurológica.


 Equivale a un cambio en la alineación de la columna, donde la 5° vertebra se desplaza
hacia adelante en relación a la carilla superior de S1.
 Se clasifica en grados, que van desde el I al IV.
 Causa: Espóndilolisis. La unión de las facetas articulares desaparece. Por esta razón hay
separación y desplazamiento.
 La espondilólisis puede ser un fenómeno adquirido (traumático) o congénita.

Articulación sacroilíaca (S/I)


La inervación de la S/I es de una amplia área que incluye plexos sacros y lumbares (L3-S2). Esto
puede explicar la presentación variada de patrones de dolor referido cuando la articulación SI está
comprometida.
**Dolor que obliga a cambiar de posición una vez que se ha estado mucho tiempo sentado o de pie.
**Para evaluarla se aplica el test de Gillet. El examinador se apoya en las crestas ilíacas
posterosuperiores mientras el paciente se apoya con las manos frente a una pared flexionando las
rodilla y la cadera.
Test de flexión de cadera de Gillet

El paciente está de pie frente a una pared sobre la cual apoya las manos. El operador coloca sus pulgares
uno sobre la EIPS de un lado y el otro sobre la base sacra del mismo lado, a continuación pedimos al
paciente que flexione su cadera y su rodilla.

Si el pulgar ilíaco no desciende cuando el paciente levanta la pierna del lado del ilíaco, es que existe una
fijación el ilion. Si el pulgar sacro no desciende cuando el paciente levanta la pierna del lado opuesto, es
que existe una fijación de la base sacra.
Test de Long Sitting.

Permite evaluar la condición de las articulaciones


sacroilíacas. El test podría dar un indicio de una
torsión anterior o posterior del hueso ilíaco.

Se reconoce una fase preparatoria en la que el


paciente en decúbito supino alinea su pelvis al
elevarla y descenderla o al realizar una flexión
máxima de caderas. El test es realizado en el
momento en que el paciente pasa del decúbito a
semi-sedente (45º). Lo que deberíamos esperar
sería que ambas extremidades (maléolos mediales)
se desplazaran hacia delante (o que se “alargaran”).

Siempre que se realiza el test a 45º las EEII se


alargan. Podemos recordar el siguiente esquema:

 Pierna que empezó corta y después se


alarga.: Torsión Posterior Ilíaca
 Pierna que empezó larga y después se
alarga más: Torsión Anterior Ilíaca.

**Ambos test son osteopáticos


**La columna es el segundo síndrome doloroso más frecuente con causa psicógena

Evaluación clínica
 Historia de salud
 Remota y próxima
 Somático
 Psíquico
 Espiritual-Social-Laboral
 Clasificar V-A-K (visualmente-auditivamente-kinésicamente)

Historia
El paciente con banderas rojas que indica la necesidad inmediata de radiografías especiales o
referencia de un especialista
- Trauma severo
- Fiebre o reciente infección bacteriana
- Anestesia en silla de montar
- Deterioro neurológico progresivo o severo
- Reciente disfunción de la vejiga en asociación con DL
- Inexplicable pérdida de peso
- Previa historia de cáncer
- Abuso de drogas intravenosas o inmunosupresoras
- Dolor que empeora con el reposos o por la noche

Marcha
Evaluación de la marcha
 Condición neurológica. Se observa en talones y en puntas de pie.
 Condición mecánica.
Inspección
 Todos los detalles pueden ser importantes. Es importante además, dejar registro de lo
observado.
 Tiempo justo, no incomodar
 Siempre reevaluar en próximas visitas
 Observar posturas antiálgicas
 Condición mecánica global
- Acortamiento muscular
- Bloqueos
 Biomecánica
- Con la flexión lateral, hay un movimiento acoplado del segmento que hace que el proceso
espinoso rote hacia el mismo lado.

 Test de Shober
- Evaluación del flexo activo de la columna lumbar
- Incursión desde punto fijo L5 y otro superior a 10cm
- Incursión normal >5cm (> 4cm en joven y <3 centímetros en mayores de 70 años)
- Se debe registrar control de progresos
- Es importante usar en espondilopatías
Pruebas ortopédicas
SLR/TEPE/Lasegue
 Straight Leg Raise: Esta prueba de tensión del nervio es considerada bastante valiosa
distinguiendo a pacientes que tienen hernia al disco de aquellos que no.
 Un hallazgo positivo es la reproducción de dolor lumbar irradiado a la pierna hasta el pie, con la
elevación pasiva de la pierna, varias observaciones son importantes para tener presente en la
interpretación de la respuesta:
- Un hallazgo positivo entre 15° y 30° es un indicador confiable de hernia al disco.
- Un hallazgo positivo anteriormente a los 60° proporciona una información diagnóstica
pequeña (condición lumbar, no neurológica).
**Es la elongación completa del ciático, reproduciendo el dolor. Cuando es positivo se habla de
irritación radicular.
 Un hallazgo positivo al agregar una dorsiflexión pasivo del tobillo a un nivel más bajo de
elevación (Prueba de Braggard), o aplicar la dorsiflexión de tobillo en elevación de la pierna
extendida (Gowers) o la rotación interna de la cadera, o flexión de la columna cervical con la
extensión de la rodilla activa (Prueba de Bechterew) aumentan altamente la probabilidad de
una hernia del disco.
 Por ejemplo, un SLR aparentemente positivo sin los resultados neurológicos positivos serían
más sospechosos de una fuente de dolor referido.

 Test Kemp

- La maniobra de Kemp sentado o de pie, se lleva pasivamente a la extensión y rotación de


tronco a cada lado en un esfuerzo por determinar si el dolor es reproducido localmente o es
irradiado
- El dolor local hace pensar en una causa de faceta. Confirma lumbago facetario.
- El dolor irradiado a la pierna es más sugestiva de irritación de raíz de nervio, sobre todo si
el dolor llega hasta la rodilla.
- La prueba de Kemp de pie es menos específica porque involucra el intento activo por parte
del paciente de llevar su espalda hacia atrás en rotación.

 Maniobra de Valsalva
- En posición sedente y con flexo de tronco se solicita cerrar la boca y soplar con fuerza o
realizar maniobra de pujo defecatorio.
- Cuando hay una hernia central o un compromiso herniario no evidente, al hacer valsalva se
transmite la presión intraabdominal hacia el líquido raquídeo. Se reproduce el dolor.
- Positivo si se repite el dolor con trayecto radicular.
 Test de Hoover
- Solicitar al paciente que eleve una extremidad dejando la mano contraria bajo el talón de la
extremidad contraria
- Positivo cuando el paciente refiere imposibilidad de realizar la elevación activa de la
extremidad. La mano contraria no percibe fijación de talón para elevación de la extremidad
evaluada.
**Test especial para descartar simuladores
Evaluación sacroilíaca

 Evaluación funcional sacroilíaca


- Long sitting test
- Incursión ilíaca a la flexión del tronco
- Test de Gillet (evalúa la movilidad de la S/I y del componente I/S)

Resumen y tips
 Determine presencia de banderas rojas y derive oportunamente.
 Determine si hay una historia de trauma, su mecanismo y severidad.
 Para los pacientes con signos de cauda equina o déficit neurológicos progresivos, referir al
neurólogo o neurocirujano.
 Para los pacientes con sospecha de fractura (Ej., aquellos con accidente de vehículo, caídas
de altura, u osteoporosis severa), infección, o cáncer, solicitar radiografía del área si
corresponde y referir al traumatólogo.
 Determine si es DL puro o con irradiación a la pierna, determinar si ellos empeoran con toser,
estornudar o defecar.
 Determine el nivel de dolor y la capacidad funcional con una encuesta (Ej., Oswestry, Roland-
Morris). Su registro servirá de comparación y evaluación futura de su tratamiento.
 Para los pacientes con DL puro realizar un examen completo de la región lumbar, incluyendo
inspección, observación de movimientos del paciente, palpación de tejidos blandos y óseos,
palpación del movimiento de columna, rango pasivo y activo de movimiento, valorización
funcional y el examen ortopédico.
 Para los pacientes con irradiación de síntomas a las piernas, agregue un examen neurológico
completo, incluso las maniobras de estiramiento de nervio, los reflejos de tendones profundos,
prueba de sensibilidad incluyendo dolor, temperatura, palpación suave, vibración y evaluar
miotomas.
 Para los pacientes con hallazgos contradictorios, la inclusión de test no orgánicos puede ser
útil.
 Pruebas de Laboratorio deben reservarse en casos de pacientes sospechosos de cáncer,
infección o diabetes.
 Pacientes con multiniveles neurológicos comprometidos deben ser primeramente evaluados
con radiografía; consideraremos la tomografía computarizada (TAC) o la resonancia magnética
nuclear (RMN) si el paciente no responde al tratamiento conservador.
 Si el dolor parece mecánico, el uso de radiografías puede demorarse de 3 a 4 semanas; sin
embargo, si la información generada de una evaluación radiográfica sirve para cambiar el
tratamiento, con respecto a una técnica específica o indicar el manejo a seguir, las radiografías
tienen valor como una herramienta de evaluación inicial.
 Pacientes que no han respondido al tratamiento después de 1 mes, se deberá considerar el
uso de RMN, TAC o estudios electro diagnóstico.

Manejo

 Paciente que parece tener una causa mecánica del dolor, deben manejarse
conservadoramente durante 1 mes, si no hay respuesta, volver a evaluar o referir para
una segunda opinión.
 La Rx no es necesaria en episodios agudos mecánicos. A menos que sean traumáticos
(recordar bandera roja).
 Con clínica, radiografía, o evidencia de laboratorio de tumor, infección, o fractura debe enviarse
a evaluación médica especializada para su manejo.
Con clínica de dolor Radicular se debe iniciar tratamiento con
 Reposo Relativo.
 Analgesia potente y uso de corticoides parenterales (en dolores herniarios y
neuropáticos) de depósito.
 Incorporar neuromoduladores si se disponen y se toleran (Gabapentina – Pregabalina)
 Si a la semana el dolor no cede, intentar bloqueo peridural con CC (corticoides inyectables). SE
debe derivar a traumatología o neurocirugía.
 Si el déficit neurológico dura más de 3 semanas debe plantearse estudio complementario
y posible cirugía.

Manejo quirúrgico
En lo posible EVITARLO SIEMPRE. LA COLUMNA NO SE OPERA. SU MECANISMO DE
DEGENERACIÓN ES LENTO COMO TAMBIÉN SU MECANISMO DE ADAPTACIÓN.
Se reserva para:
 Dolor agudo Intratable
 Dolor radicular o estenosis raquídea con déficit neurológico que no cambia su sintomatología
por 3 semanas de manejo médico bien llevado
 Dolor crónico que no responde a tratamiento
 Compresión masiva que persiste