Abordaje clínico de la fibromialgia

Fibromialgia
Patología crónica y compleja Dolor muscular generalizado
(principal problema de consulta )

La etiopatogenia no
El dolor difuso,
ha sido aclarada
profundo, intenso y
difícil de describir

Empeora con el ejercicio físico

intenso, el frío y el estrés emocional
Criterios Diagnósticos: Colegio Americano de Reumatología 1990

1. Dolor mecánico difuso de más de 3 meses de evolución.

2. Sensibilidad al dolor aumentada a la palpación digital en al menos
11 de 18 localizaciones anatómicas propuestas.
Síntomas acompañantes
de la fibromialgia
Matutina, leve
Fatiga (55-95%) mejoría a lo largo
del día Intestino irritable
(30-60%)

Estreñimiento,
Dispepsia, diarrea y
flatulencia, náuseas cuadro
pseudoobstruc
Alteraciones del matutina o tras reposo
tivos
Rigidez (76-84%)
sueño
Cefalea (50% )

Tipo tensional

Insomnio, sueño ligero, despertar frecuente,

bruxismo y sueño no reparador.
 Síntomas acompañantes de la fibromialgia
Distrés Síntomas Síntomas Fenómeno
psicológico vegetativos genitourinarios de Raynaud

Ansiedad, extremidades frías, Dismenorrea, Menos

alteraciones del boca seca, síndrome frecuente
humor, cuadros hiperhidrosis, premenstrual y
distímicos ,trastornos hipotensión ortostática vejiga irritable
de pánico y fobia y temblor
Diagnóstico

 Actualmente no existen pruebas complementarias ni datos

radiológicos que apoyen el diagnóstico
 El hecho que estas pruebas se encuentren normales apoya
más el diagnóstico de Fibromialgia.

 Es necesario realizar las pruebas de laboratorio con el fin de

realizar el dx diferencial:

 1. Hemograma, bioquímica sanguínea y calcio

 2. Enzimas musculares
 3. Anticuerpos antinucleares, FR y VES
 4. Hormonas tiroideas
Principales diagnósticos diferenciales de fibromialgia
Enfermedades reumáticas: Polimiositis y dermatomiositis, Polimialgia reumática, LES,
AR, Sx Sjögren

Enfermedades musculares: Miopatías inflamatorias o de causa metabólica

Enfermedades neurológicas: Enf de Parkinson, MG, Sx miasteniformes

Enfermedades neoplásicas Metastásica, Paraneoplásica

Enfermedades endocrinometabólicas: Hipo/Hipertiroidismo HPT, ISRA, osteomalacia

Enfermedades infecciosas Enf de Lyme, Sx postviral (Epstein-Barr, VIH)

Enfermedades psiquiátricas: Sx depresivo, Trastorno de somatización

Sín drome de fatiga crônica

Síndrome miofascial
Tratamiento

Farmacológico
No farmacológico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Dolor
componentes sensitivos y afectivos

Analgésicos simples
Analgésicos de acción central
Terapia analgésica adyuvante
 Analgésicos simples
La utilización de AINES o
acetaminofén siempre
resulta útil cuando el
 No se debe utilizar:
paciente presenta:
 1. AINES como fármaco
1. Osteoartritis de primera elección en
fibromialgia por el riesgo
de sangrado gástrico.

 2. Corticoides a menos
que haya bursitis o
2. Síndromes de dolor tendinitis concurrente
de tejidos blandos:

Dolor miofascial.
Tendinitis.
Bursitis.
Analgésicos de acción central

 tramadol
 agonista opioide débil
 acciones serotoninérgicas y noradrenérgicas
 eficaz, en casos de dolor ligero a moderado.
 Se recomienda en el manejo agudo, posteriormente se
traslapa con un analgésico simple; preferiblemente
acetaminofen.

evaluar la presencia de factores de riesgo de adicción, incluyendo el uso

sustancias de abuso ilegales, benzodiacepinas o una historia familiar de
adicción.
Terapia analgésica adyuvante

 ADTC con acción analgésica: Amitriptilina, 10 mg dos horas antes

de acostarse

 IRS/NA: venlafaxina,nefazodona, bupropion, efecto adicional

(mejoran la fatiga)

 Antiepilépticos: gabapentina, topiramato, pregabalina, también

pueden reducir el dolor, ya que reducen la liberación de NT
relacionados, con el dolor como lo son glutamato y la sustancia P.
Son de segunda línea
 Sueño

BZD tradicionales: clonazepam, eficaces por periodos de tiempo

limitados. Precaución, debido al fenómeno de abstinencia.

Hipnóticos con sedantes y de acción corta: zolpidem y zaleplon, útiles

en casos resistentes, no utilizar de forma continuada, para evitar
fenómenos de tolerancia

 Antihistamínicos se emplean como adyuvantes

 Sueño

 ADTC: amitriptilina, nortriptilina o doxepin. Iniciar con dósis bajas.

 La ciclobenzaprina, es un relajante muscular, posee la estructura

química de un agente tricíclico.

 La tizanidina, un relajante muscular con efectos sedantes y

analgésicos, resulta útil en algunos pacientes.

Periodo de prueba : 5 días

 Trastornos del estado de ánimo

 Intervenciones de tipo psicológico complementadas con

antidepresivos tradicionales.
 Casos de depresión requieren tratamiento con IRS.
 Pacientes que sufren trastornos de ansiedad y las crisis de
pánico, pueden responder a ansiolíticos.
 El alprazolam es una benzodiacepina de acción corta, útil ya que
alivia a corto plazo de los síntomas de ansiedad.
 Fatiga

 Es uno de los síntomas más difíciles de tratar

 Los IRS/NA han demostrado mejorar de forma variable la
fatiga.
 Los estimulantes (metilfenidato y las anfetaminas),
pueden beneficiar a algunos ptes en (trastorno de déficit
de atención del adulto)
Solamente deben recetarse en circunstancias especiales
y por médicos especialistas como psiquiatras o
especialistas en la terapia del dolor.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

1. Ejercicio físico
2. Valoración psicológica o
psiquíatrica.
3. Programas de modificación
del comportamiento
4. Terapia cognitivo-conductual
5 . Acupuntura
 Informar
1. ¿qué es la fibromialgia?
2. Las metas de INICIO
tratamiento.
3. Los efectos secundarios
de los fármacos
SEGUNDO PASO

Combinar desde el principio

Medidas farmacológicas Medidas no farmacológicas

Amitriptilina 10 mg 2 h antes de Educación del paciente sobre el

acostarse subir hasta 25 mg/ día automanejo del dolor
MANEJO AGUDO DOLOR Recomendar:
+ -Ejercicio aeróbico moderado 2-3 veces x
Tramadol 5 gotas (una pulsación = semana
12. 5 mg) antes de acostarse. Subir - Terapia Cognitivo Conductual
de forma progresiva y lenta hasta -Masaje terapéutico
50 mg cada 8 horas. - Natación
 TERCER PASO

Se suspende el tramadol y continúa con acetaminofen.

Ajustar dosis de fármacos o cambiar a otros fármacos del mismo grupo (si hay efectos
secundarios)
Ensayar otros fármacos / técnicas en caso de que persistan los síntomas
1. Gabapentina
2. Pregabalina
3 Opioides mayores
4 Duloxetina

Mantener amitriptilina 25 mgr /día (si tolera efectossecundarios)

+
Ciclobenzaprina (si persiste dolor muscular o no tolera amitriptilina)
iniciar con 10 mgr aumentar hasta 20 por la mañana y 10 por la noche
+
Sí persiste fatiga:
Fluoxetina 20 mgr por la mañana
+
Si persiste dolor: Se asocia
Acetaminofen con 500 mg hasta 650-1000mg
Caso clínico # 1
FI: ApNP
 Nombre: BRM • Tabaquismo (-)
 Sexo: Femenina • Etilismo (-)
 Edad: 49 años
 Procedencia: Piura
 Ocupación: agricultora y ama AQx :
de casa • Salpingectomía
 Estado civil: soltera • Hernioplastía

AHF:
AGO:
 DM (+) madre • G5P5A0
 Cardiopatía (+) madre • Planificación (-)
 Enfermedades mentales (+) madre • PAP hace 1 año: Nl
PA:
 Pte con historia de un cuadro de 4 años de evolución de poliartralgias de
predominio en MsSs, rigidez matutina y dedos en gatillo en la MD.

 VES, PCR y FR negativos en repetidas ocasiones por lo que es referida al HM.

 Se le documenta dolor generalizado, mal definido, constante que la paciente

refiere como “pesantez”, astenia importante y cervicalgia.

 Además asocia cefalea opresiva, cuadro de constipación y distensión

abdominal que se agravan con la tensión emocional, falta de concentración,
sueño no reparador y un cuadro depresivo.
ExFx

 Peso: 58 Kg
• Postura libre
 Talla: 1.46 m
• Fascies deprimida
 IMC: 27.6 Kg/ m2
 PA: 110/60 mmHg
 Puntos gatillo 12/18
• Tinel y Phalen (+) bilaterales

• Bocio nodular mediano

• Resto normal
Laboratorio y Gabinete:

 Hb: 12,5 g/dL • Glucosa: 96 mg/dL

 Hto: 37% • Creat: 0,8 mg/dL
 Plaquetas 309 x 103 • NU: 12,4mg/dL
 Glóbulos blancos: 6,35 x 103

 PFT: Nls
 VCN: Síndrome del túnel carpal bilateral
Idx:
 Fibromialgia Primaria
 Depresión
 Intestino Irritable
 Sx tunel carpal bilateral
Cual sería el
tratamiento?
Tratamiento
 Imipramina 10 mg/d Antidepresivos tricíclicos
• Terapia analgésica adyuvante
• Ayuda en trastornos del sueño

 Fluoxetina 20 mg/d ISRS

• Trastornos del estado de
ánimo

 Sulindaco 200 mg bid AINES

•Analgesia
Que se le podría agregar o quitar al
esquema de tratamiento anterior?
 TRATAMIENTO NO 1. Ejercicio físico
2. Valoración psicológica o
FARMACOLÓGICO psiquíatrica.
3. Educación del paciente
3. Programas de modificación del
comportamiento
4. Terapia cognitivo-conductual
5 . Acupuntura
 Inhibidores de la
recaptación de •Terapia analgésica adyuvante
serotonina, y
•Fatiga
noradrenérgico
(venlafaxina, bupropion)
 Osteoartrosis: degradación del cartílago articular

 patología degenerativa
 evolución lenta
 daño irreversible
 Afecta toda la estructura
articular
Factores de riesgo

 Edad
 Sexo
 Raza y factores genéticos
 Traumatismos Articulares
 Uso repetido de la articulación
 Obesidad
 Enfermedad articular inflamatoria previa
Fisiopatología

 Factores involucrados en la generación de osteoartrosis:

 Oxido Nitrico(NO): apoptosis del condorcito e inhibe la

proliferación.
 Metaloproteasas: degradación de la matriz extracelular del
cartílago. Prostaglandinas: PGE2, están involucradas en
fenómenos inflamatorios y destructivos.
 Citoquinas: IL1β y TNFα, principales mediadores de la
destrucción
 Factores mecánicos: relación directa entre la sobrecarga
aparición de la artrosis. La presión aplicada sobre el cartílago es
capaz de influir en la secreción de citocinas, PGE2, NO y
Metaloproteasas.
 Cristales y osteoartrosis: de pirofosfato cálcico e hidroxiapatita,
causan degeneración en forma directa o indirecta
Manifestaciones clinicas
Síntomas Signos:
Dolor Tipo mecánico y de Hipersensibilidad localizada al
intención. contacto y la presión
Dolor aumenta con la actividad y Hipertrofia del hueso
alivia con el reposo

Limitación funcional Crepitaciones óseas.

Rigidez menor de 30 min. En etapas avanzadas subluxaciones,
e intensa limitación de la movilidad
articular.
 Artritis Reumatoide

Polimialgia reumática
Osteoporosis

.
Diagnóstico Diferencial

Neos: Metastasis y MM Fibromialgia

TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
NO FARMACOLÓGICO
QUIRURGICO

objetivo es aliviar el dolor e impedir la evolución de la

incapacidad funcional de las articulaciones afectadas
Tratamiento no farmacológico

Educación
Perdida de peso (menos peso, menos
desgaste)
Programas de ejercicio aeróbico y
estiramiento muscular.
Terapia Física y ocupacional.
Calzado apropiado.
Dispositivos para la deambulación
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tratamiento Vía Oral

Tx inicial: Acetaminofén 0,5-1 g, tid, disminuye el

dolor en 30%. tomar en cuenta efectos adversos

 Si no alivia el dolor, se pueden asociar

AINES a dosis bajas, que se pueden
aumentar en caso de que no se dé la
mejoría clinica.
Tratamiento en pacientes con riesgo de
evento adverso a nivel gastrointestinal

Mayor riesgo en:

 Personas mayores de 65
años
 Historia de ulcera péptica o
sangrado digestivo
 Uso concomitante de
glucocorticoides orales o
anticoagulantes
 Presencia de comorbilidad
 Fumado o consumo de
alcohol.
Tratamiento de elección:
1. COX2 selectivos:
• Celecoxib 200mg/d
• Etoricoxib 40mg/d
2. AINES + gastroprotectores:
• Misoprostol 200 microg
qid
• Omeprazol de 20 a 40
mg/día
• Famotidina en dosis
altas
Analgésicos:

Pct que no R/ son candidatos a

Tramadol: un opioide más potente.
 Analgésico de acción central y
agonista opiode  Combinación de Acetaminofén
 Inhibe la recaptura de NA y S. con codeína
 FDA Tx del dolor moderado-
severo
 Combinación de Acetaminofén
 Alternativa para los pacientes con Dextropropoxifeno es mejor
que tienen contraindicaciones tolerado
para el uso de AINES y COX2
selectivos.
 La dosis efectivas 200-300 mg/d
divididos en 4 dosis

Recordar que el uso de opiodes puede llevar a

tolerancia y dependencia.
Tratamiento Tópico:
Capsaicina o Metilsalicilato

 Ptes que no responden al Acetaminofén,

 La Capsaicina puede utilizarse 4 veces al día, actúa inhibiendo la

sustancia P de terminaciones nerviosas sensitivas, por lo que
disminuye el dolor y la hipersensibilidad.

 Los AINES tópicos (Diclofenaco y Piroxicam) se pueden utilizar

pero ningún estudio que ha mostrado su eficacia.

Terapia intraarticular
1. Acido Hialurónico:
 Componente fundamental
del líquido sinovial y
cartílago
 Restaura viscoelasticidady
promueve síntesis endógena
del LS
 Analgesia: 2 - 5 sem
 Duración efecto 4 - 12 m
Aspiración del liquido
sinovial seguido de la
inyección de
glucocorticoides es un
método efectivo a corto
plazo para disminuir el
dolor.
2. Glucocorticoides:
 Hidrocortisona, prednisolona,
metilprednisolona y triamcinolona
(es el mas usado, en una dosis
de 40 mg).
 Manejo del dolor agudo
 Muy eficaz en pct con signos de
inflamación o derrame articular.
Inhibidores de la degradación del cartílago

Estos fármacos actualmente no están aprobados, pero son motivo de

investigación.

1. Sulfato de Glucosamina y Condritin sulfato

2. Inhibidores de las Metaloproteasas
3. Inhibidores de Citoquinas
Tratamiento quirúrgico
 Indicaciones

 síntomas severos
 no responden al tratamiento
 limitación progresiva en AVD

Procedimientos

 artrosplastia total: prótesis articular

 Osteotomía alivio del dolor y previene la progresión de la enfermedad
 Artroscopia: lavados y debridamientos
 Paciente con Osteoartrosis

PRIMER PASO

¿Tiene riesgo de desarrollar un evento adverso gastrointestinal?

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

1COX2 selectivos: Celecoxib
200mg/d
Etoricoxib 40mg/d Acetaminofén 0.5-1 g TID
2AINES + gastroprotectores:
Misoprostol 200 microg qid AINES a dosis bajas, si no
Omeprazol de 20-40 mg/día alivia se puede aumentar
Famotidina en dosis altas
 Terapia intrarticular
1. Hialuronato: terapia a largo plazo
SEGUNDO PASO 2. Glucocorticoides: dolor agudo, signos de inflamación o
derrame articular. Hidrocortisona, prednisolona,
metilprednisolona y triamcinolona (es el mas usado, en dosis
de 40 mg).

Analgésicos
Pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de
AINES y COX2 selectivos, o en pacientes que no han
TERCER PASO tenido respuesta a la terapia oral con estos fármacos.
Tramadol 200-300 mg, divididos en 4 dosis en el
día.
Acetaminofén con codeína
Acetaminofén con Dextropropoxifeno.

Tratamiento quirúrgico:
CUARTO PASO  Artrosplastia total
Osteotomía
Artroscopia para lavados y debridamientos intrarticulares.
Caso clínico # 2
FI: APP
 Nombre: SSC  DM (+) hace 28 años. Tratamiento con
 Sexo: Femenina Glibenclamida 3/d, Metformina tid
 Edad: 69 años  HTA (+) hace 10 años. Tratamiento
 Procedencia: Piura con 50mg/d, Amlodipina 10mg/d.
 Estado civil: casada
 Dislipidemia (+).Tratamiento con
lovastatina y Gemfibrozil

AHF: AQx
•HTA (+) ambos padres Salpingectomía
•Dislipidemia (+) hermana colecistectomía
•Cardiopatía (+) hermano bocio
•Cáncer (+) hermana (ovario)
AGO:
APnP G7P7A0
Tabaquismo (-) FUR 40 años
Etilismo (-) PAP 1 año:Nl
PA:

 Paciente con historia de un cuadro de 3 años de

evolución de dolor en rodilla derecha que se agrava al
caminar, con episodios sugestivos de dolor articular, el
dolor es de evitación.

 Hace 2 años inició con dolor en miembros superiores de

predominio proximal, ambos hombros son muy dolorosos,
asocia debilidad y cansancio.

 La paciente refiere que los episodios de dolor no son

constantes, niega otros datos o síntomas asociados
ExFx:

 Cuello: cicatriz de
 Peso: 82 Kg tiroidectomía
 Talla: 1.69 m  Cardiopulmonar: nl
 IMC: 32.4 Kg/m2  Abd nl
 PA: 136/84 mmHg  Cicatriz de colecistectomía
 Varices
 Pulsos normales
 Resto normal

 Marcha: cojea con movimiento a expensas de miembro inferior

izquierdo
 Dolor de evitación y a la movilización de la rodilla derecha
 No datos de derrame articular
 Crepitación en patela derecha
Laboratorio y Gabinete:

 Hb: 13,4 g/dL  PCR. 3 mg/dL (<3,5)

 Hto: 40%  Glucosa: 131 mg/dL
 Pkt 289 x 103
 Leucos: 13 x 103  Creat: 0,8 mg/dL
 Segmentados: 6,6 x 103
(1,8-6,5)  NU: 9 mg/dL
 Linfocitos: 4,9 x 103 (0,8-
4,5)
 Monolitos: 1 x 103 (<0,8)
 Impresión Diagnóstica:
 Artrosis de rodilla derecha
 Obesidad
 HTA
Cual sería el
tratamiento?
Tratamiento
 Perder peso Tratamiento no farmacológico

AINES
 Indocid 1 comp tid
•Analgesia

COX2 selectivos
 Arcoxia 40mg •Analgesia
Que se le podría agregar o quitar al
esquema de tratamiento anterior?
 TRATAMIENTO NO  Educación del Paciente.
 Programas de ejercicio
FARMACOLÓGICO aeróbico (natación, trote,
caminatas) y estiramiento
muscular.
 Terapia Física y
ocupacional.

•Acido Hialurónico: duración

 Terapia intraarticular efecto de 4 a 12 meses.
•Glucocorticoides: duración
efecto es de 4 semanas
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Muchas Gracias!!!