Abordaje del Dolor Funcional y la

Fibromialgia. Tratamientos Complementarios

Dr. Eduardo Stonski
Grupo de Alivio al Dolor
Servicio de Clínica Medica – Programa de Medicina Geriátrica
Hospital Italiano de Buenos Aires
eduardo.stonski@hospitalitaliano.org.ar
 Mujer de 66 años que consulta por dolor
generalizado de dos años de evolución,
acompañado de envaramiento matinal,
sueño no reparador, cansancio constante y
se notaba francamente ansiosa.
Como antecedentes padecía colon
irritable, cefalea crónica diaria, ansiedad y
disparéunia.
Su laboratorio es normal.
Que tiene esta paciente?
Cuadro Clínico
Insomnio
Envaramiento
Cansancio
Ansiedad

Dolor Cónico
Generalizado +

Síndromes
dolorosos crónicos
Asociados
En que Síndromes podría
englobar este cuadro?
 Síndromes
Fibromialgia + Funcionales
Dolorosos
Crónicos
Cuales son los criterios de
Fibromialgia?
 Definición: Fibromialgia
• Síndrome clínico caracterizado por:
• Presencia de dolor musculoesquelético
generalizado por un período de al menos tres
meses.
• Presencia de al menos 11/18 “puntos
sensibles” específicos.
• Presencia de síntomas asociados.
• Severa afección de la calidad de vida
• Relación mujer / hombre : 7/1

Wolfe F, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia.
Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160–72.
Puntos Sensibles
 Definición: Síndromes Funcionales

• Conjunto de síndromes caracterizados por dolor crónico

y disconfort relacionado a diferentes partes del cuerpo.
• Generalmente hay ausencia de alteraciones
estructurales, inflamatorias o bioquímicas que puedan
explicar completamente los síntomas.
• Los pacientes padecen un severo deterioro de su calidad
de vida.
• Los tratamientos son poco
efectivos!!!

Emeran Mayer and M. Catherine Bushnell :

Functional Pain Syndromes: Presentation and Pathophysiology IASP Press 2009
Interpretar correctamente
los síntomas
 Cada Síndrome tiene sus
Criterios Diagnósticos
• Criterios de Cefalea Tensional de la
Clasificación Internacional de Cefaleas II 2004
• Criterios de Roma III para Colon Irritable
2005
• Criterios 2006 de la Sociedad Europea de
cistitis Intersticial
• Criterios de la sociedad internacional para el
estudio de las enfermedades vulvovaginales
(ISSVD), (2003)
Catastroficidad
 Síndrome de Superpocisión de Fibromialgia y
otros Síndromes o condiciones asociadas
Síndrome de fatiga Crónica (SFC):
Fibromialgia:
2%-4% de la población:
1% de la población; fatiga y 4 de 8
Definida por dolor generalizado
“criterios menores”
Puntos sensibles

Síndromes regionales
dolorosos:
(Ej: SMF.,Colon Irritable,
Vejiga inestable, cistitis
intersticial, Cefalea tensional,
Vulvodinea, DATM, DLI)
Clauw DJ, et al. Neuroimmunomodulation. 1997;4:134-153.
Patología Psiquiátrica:
Síndrome Depresión Mayor, bipolar,
Funcional panic attack, ansiedad
Dolorosos
Crónicos
Transtornos somatomorfos:
4% de la población;
síntomas múltiples no
eplicables por una patología
orgánica
 Síndromes Funcionales

Fibromialgia SMF Colon irritable

DATM

Cefalea DLC Cistitis SFC

Depresión
Insomnio Dispepcia Crònica S-S-Q-M
Ansiedad
NATURE CLINICAL PRACTICE RHEUMATOLOGY JULY 2006 VOL 2 NO 7: 364-72
Como evalúo al paciente?
 Evaluación
• Síndrome de DOLOR CRONICO
GRNERALIZADO.
• Evaluación Multidimencional del Dolor
• Criterios de A.R.A. 2010
• Criterios Diagnósticos de Cada Síndrome
doloroso asociado.
• Laboratorio
• Seguimiento: EVAS FIQm
 Qué laboratorio pido?

• Hemograma
• Eritro
• CPK
• TSH u
• Vit D
• Hepatograma
• Proteinograma
Diagnóstico Diferencial
 Algoritmo

Smes Funcionales Dolorosos

SI Cansancio
Dolor Crónico Insomnio
ESD normal?
Generalizado Depresión
Alta Envaramiento
Interferencia Funcional

Anemia Crónica?
Envaramiento?
PMR?
Otras Enfermedades del Colágeno?
 Síndrome de Disfunción de
Dolor Articulación
Miofascial Témporo-Mandibular

Cefalea Síndrome
Crónica De Intestino
Irritable

FM
Diaria

Depresión Ansiedad

Dolor
Fibromialgia PMR
Fibromialgia AR

LES
Como evaluar la comorbilidad
Psiquiátrica?
Escala de Ansiedad de Goldberg
Valor de corte: 4
Escala de Depresión de Goldberg
Valor de corte: 2
Cuestionario de Dolor y Sueño – PSQ-3
Trastornos de
personalidad Depresión

Dolor
 Insomnio Depresión

Anciedad Dolor
 OK! …

Como me ordeno?
 Síndrome de Disfunción de
Dolor Articulación
Miofascial Témporo-Mandibular

Cefalea Síndrome
Crónica De Intestino
Irritable

FM
Diaria

Depresión Ansiedad

Dolor
 Modelo Multidimensional del Dolor

Comorbilidades Depresión Impacto

Funcional

Estímulo
Nociseptivo

Impacto
Anciedad Insomnio Afectivo
Como trato al paciente?
 Tratamiento

• Multidisciplinario - Transdisciplinario

• No Farmacológico

• Farmacológico

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA

2004;292:2388-95. A.P.S. Fibromyalgia Panel.
Carville SF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia
syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536–41. E.U.L.A.R. – I.A.S.P.
 Tratamiento NO Farmacológico
• Educación:
– Grupos de lectura, material escrito, Web dirigida
• Ejercicio Aeróbico:
– Entrenamiento progresivo en intensidad
• Psicoterapia:
– Terapia Cognitivo Conductual
• Terapia Multidisciplinaria:
– Medico, Psicólogo, terapeuta ocupacional,
kinesiólogo, profesor de educación física
 Tratamiento Farmacológico
• Antidepresivos:
– Amitriptilina 25-50 mg/día
– Duloxetina 60 mg/día
• Anticonvulsivantes:
– Pregabalina 75-450 mg/día
Algoritmo propuesto para el manejo de Fibromialgia y dolor crónico basado
en los Síntomas para la practica Clínica
Algoritmo propuesto para el manejo de Fibromialgia y dolor crónico basado
en los Síntomas para la practica Clínica
 Dolor
Ansiedad
Depresión
Sme Intestino Irritable
DATM
Sme Miofascial
Cefalea Crónica Diaria

Pregabalina
Gabapentin
Amitriptilina
Duloxetina
Cansancio Venlafaxina
Insomnio Milnacipram
Humor Modafinilo
Ansiedad Metilfenidato
Rigidez Eszopiclona
Dolor Ciclobenzaprina
Trabajo Tizanidina
Tramadol
Paracetamol
Duloxetina

Pregabalina
 Modelo Multidimensional del Dolor
Tratamiento

Tratamientos
Educación
No Farmacológicos Impacto
Funcional

Estímulo
Nociseptivo

Impacto
Tratamientos Tratamientos Afectivo
Alternativos Farmacológicos
 Pregabalina Cambio de Hábitos
Duloxetina de vida

Ejercicio Dieta

Educación
Cuanto tiempo lo trato?
Controlo síntomas o curo la
enfermedad?
Cual es el deseo del paciente ?
Es justo manejarlo solamente con
tratamiento Farmacológico ?
Tengo otra chance terapéutica?
Le pregunto a Arturo…?
 Muchas Gracias!!!

Dr. Eduardo Stonski

Grupo de Alivio al Dolor
Servicio de Clínica Medica – Programa de Medicina Geriátrica
Hospital Italiano de Buenos Aires
eduardo.stonski@hospitalitaliano.org.ar
 Tratamiento No Farmacológico
• Información del diagnóstico de fibromialgia y
síndrome funcional.
• Información sobre las patologías asociadas.
• Educación del paciente
• Contención y Comprensión
• Información a la familia.

Carville SF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia
syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536–41.
Sarzi-Puttini P. Treatment strategy in fibromyalgia syndrome: where are we now?
Semin Arthritis Rheum 2007; Epub Oct 30.
 Tratamiento No Farmacológico
• Nivel de Evidencia “A”
– Educación:
• Grupos de lectura, material escrito, Web dirigida
– Ejercicio Aeróbico:
• Entrenamiento progresivo en intensidad
– Psicoterapia:
• Especializada en el tema
– Terapia Multidiciplinaria:
• Medico, Psicólogo, terapeuta ocupacional, kinesiólogo, prof. de educación física

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95

Busch A. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003786.

Gowans SE. Effect of a randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in individuals with
fibromyalgia. Arthritis Rheum 2001;45:519-29.
Hadhazy VA. Mindbody therapies for the treatment of fibromyalgia. A systematic review. J Rheumatol
2000;27:2911-8.
Cedraschi C. Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a treatment programme based on self management. Ann
Rheum Dis 2004;63:290-6.
 Tratamiento No Farmacológico

• Nivel de evidencia “B”

– Acupuntura
– Balneoterapia
– Biofeedback
– Hipnosis
– Ejercicio de fortalecimiento

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95

Berman BM. The evidence for acupuncture as a treatment for rheumatologic conditions.
Rheum Dis Clin North Am 2000;26:103-15.

Buckelew SP. Biofeedback/relaxation training and exercise interventions for fibromyalgia: a prospective trial. Arthritis Care Re
1998;11:196-209.
 Tratamiento No Farmacológico

• Nivel de evidencia débil:

– Quiropráxia
– T.E.N.S.
– Masajes manuales
– Ultrasonido
– Ejercicios de flexibilidad
– Infiltración de puntos sensibles

Crofford LJ. Complementary and alternative therapies for fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2001;3:147-56
 Tratamiento Farmacológico

• Paracetamol

• Relajantes Musculares

• Opioides Duales

• Antidepresivos

• Anticonvulsivantes
 Tratamiento Farmacológico

• Paracetamol:
– Medicación base para mitigar el dolor
– Dosis: 4 gr. / día Vo.
• AINEs:
– Contraindicados en crisis y uso crónico
– Por fisipatología y efectos adversos

Sarzi-Puttini P. Treatment strategy in fibromyalgia syndrome: where are we now?

Semin Arthritis Rheum 2007; Epub Oct 30.
 Tratamiento Farmacológico

• Relajantes Musculares:

– Ciclobenzaprina:
• Actúa sobre motoneuronas Alfa y Gama
• Actúa sobre interneuronas de asta posterior
• Dosis 10 a 30 mgr./ día
• Nivel de evidencia “A”

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA

2004;292:2388-95
 Tratamiento Farmacológico
• Opioides Duales: Tramadol:
– Útil en crisis o reagudizaciones de dolor
– Por su mecanismo fisiopatológico:
– Actúa sobre receptor Mu e inhibe la recaptación
de Na y 5HT. Potencia modulación descendentes.
– Dosis 25 a 400 mgr / día Vo
– Nivel de evidencia “A” EULAR “B” APS

Carville SF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis
2008;67:536–41

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95

Bennett RM. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment
of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo- controlled study. Am J Med 2003;114:537-45.
 Tratamiento Farmacológico
• Antidepresivos:

– Amitriptilina:
• Nivel de evidencia “A” dosis de 25 a 50 mgr. /día
– Venlafaxina:
• Nivel de evidencia “B” dosis de 37,7 a 75 mgr. /día
– Duloxetina:
• Nivel de evidencia “B” dosis de 30 a 60 mgr. / día
Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95 .

Sayar K. Venlafaxine treatment of fibromyalgia. Ann Pharmacother 2003;37:1561-

Arnold LMl. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia
patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004;50:2974-84.

O’Malley PG. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-66.
 Tratamiento Farmacológico
• Anticonvulsivantes:

– Pregabalina:
• Nivel de evidencia “A” ( EULAR) “B” EULAR
• Dosis: 75 a 450 mgr /dia
• Acción sobre canales de calcio Receptor NMDA:

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95

Crofford LJ. Pregabalin for theTreatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:1264-73
Crofford LJ. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a
6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419–31.
 Dolor
Ansiedad
Depresión
Sme Intestino Irritable
DATM
Sme Miofascial
Cefalea Crónica Diaria

Pregabalina
Gabapentin
Amitriptilina
Duloxetina
Cansancio Venlafaxina
Insomnio Milnacipram
Humor Modafinilo
Ansiedad Metilfenidato
Rigidez Eszopiclona
Dolor Ciclobenzaprina
Trabajo Tizanidina
Tramadol
Paracetamol