Neuro 2

Nosotros pedimos imágenes cuando sospechamos principalmente que el proceso q está

ocasionando la cefalea puede ser de origen estructural (tumores, ACV) sino en general se solicita
siempre y cuando la cefalea sea crónica, no sepamos la causa y no hayamos clasificado dentro de
unos grupos de cefalea.

La electroencefalografía en algunos casos porque hay cefaleas que pueden ser ocasionadas por
disfunción cortical que ya no son cefaleas sino otros disturbios corticales.

Criterios diagnósticos:

1. Migraña sin aura o común: Es una cefalea recurrente con ataques de 4-72 horas si dura
más estamos hablando de status migrañoso (dolor moderado a severo, recurrente, >72
horas). El tipo de dolor la mayoría de veces es pulsátil, lancinante, en más frecuente es
dolor opresivo y el tipo pulsátil lo podemos confundir con la cefalea tensional, síndrome
miofascial. Agravado por la actividad física o por el estrés, se asocia a nauseas, vómitos,
fotofobia, el criterio diagnostico dice que al menos debe haber 5 ataques entre 4 -72 horas
y que tenga al menos dos de las características anteriormente mencionadas (unilateral,
puede ser bilateral, pulsátil, moderada a severa y se agrava con la actividad física, y
durante el dolor debe haber fotofobia, sonofobia, nausea, vomito, y no atribuida a un
proceso).

Una paciente q le duele la cabeza todos los días de lunes a domingo las 24 horas no es
una migraña ya por definición.

No puedo hacer diagnóstico de migraña si el paciente tuvo un dolor de cabeza o si no he

descartado otras enfermedades, la historia debe ser de larga data por ser crónico.

2. Migraña con aura: Es un desorden de un grupo de neuronas que se activan y dan

síntomas de acuerdo a donde vaya a ver actividad de estas neuronas por ejemplo en el
área 17 entonces la persona va tener alteraciones visuales (lucecitas, distorsión de la
imagen) si fuera en el área 22 (auditivas), pero el aura clásica generalmente es visual los
síntomas antes del dolor pueden durar de 5-20 minutos hasta 1 hora después aparece un
cuadro clínico igual que la migraña sin aura, la única diferencia es que es precedida por un
aura.

El paciente con aura es el más delicado porque necesitamos buscar si hay un desorden
estructural, los síntomas se presentan en cualquier parte de la corteza, a veces hay
problemas del lenguaje hay arresto motor no puedo hablar, problemas motores de ahí
deriva la migraña hemipléjica (hemiparesia).

La causa no se sabe hay teorías como la vascular que dice que al parecer se liberan sustancias
vaso activas en algunas zonas del cerebro y se produciría una contracción o vasodilatación que
permite que las terminaciones libres perciban la toxicidad provoquen dolor, otras teorías hablan
de neurotransmisores que se activarían para estimular los circuitos del dolor intra cerebrales
como el glutamato q estaría incrementado ,esta teoría se da porque muchos medicamentos q
potencian el potencial del GABA que disminuye la acción del glutamato ha dado muy buena
respuesta. Hay una teoría del centro migrañoso q estaría en el núcleo anterior del tálamo que
activa los centros dolorosos centrales pero aún no se sabe cuál de estos es la causa principal
probablemente una mescla de todo esto.

Tratamiento

En relación a la medicina tradicional, en Egipto se ponía un lagarto amarrado con una cinta que
comprimía el cráneo y rezaban al dios Anubis. Esto calmaba el dolor de cabeza por la compresión.

Se divide en 2 tipos: el primer grupo de tratamiento es el tratamiento abortivo o sintomático y está

dirigido a calmar el dolor y el segundo grupo de tratamiento es el tratamiento preventivo,
profiláctico que evita la aparición del dolor.

Paciente que no trata el dolor puede llegar a desarrollar un dolor intratable

El tratamiento abortivo solo debe ser utilizado 2-3 días

La mejor respuesta se da con analgésicos muy sencillos (aspirina, paracetamol) 80% de

respuesta, en migrañas persistentes o severas podemos usar otros analgésicos asociados:
analgésico central + AINE. En la etapa aguda podemos usar agonistas de la 5HT podemos usar
opioides con antagonistas dopaminergicos según el dolor.

La aspirina posee un nivel de evidencia A, es simple barata, dosis altas en tratamiento abortivo
900mg en pacientes de cualquier severidad al igual que ibuprofeno, paracetamol nivel de
evidencia B.

Si digo cual es el tratamiento de elección en un paciente con migraña con aura severo que nunca
ha sido tratado: aspirina nivel de evidencia A.

Estos solo se usan 2-3 días si fuera más tiempo voy a pensar en medicamentos de acción central
como el tramadol o luego derivados de la morfina.

Dentro de estos han tenido mucho acogida en los cuadros severos los triptanes con buena
respuesta pero son muy costosos .cuando los cuadros son muy severos el paciente no puede ni
hablar, tienen tendencia a suicidio cuando no se controla, debemos usar opioides el problema es
el abuso deben usarse por periodos cortos 2-3 días.

El tratamiento profiláctico no se da a todos los pacientes se da cuando hay 2 o más ataques a

mes o si el paciente hizo discapacidad o disconfort, cuando el tratamiento sintomático ya no es
eficaz o cuando utilizo muy frecuentemente terapia abortiva.

Hay antagonistas de la 5ht1 con muy buena respuesta (metisergida), hay tratamientos que actúan
sobre los canales de calcio y han sido los más utilizados por mucho tiempo se dice que son de
primera elección cuando no tenemos riego, la modulación de los neurotransmisores centrales
dirigidos a incrementar la acción gabaergica (ácido valproico, gabapentina), algunas vitaminas que
van a alterar el metabolismo oxidativo neuronal.
¿Cómo escogemos el tratamiento? Hay que escoger de acuerdo a los síntomas y a como lo
estudiamos, si por ejemplo encontramos una alteración en el electroencefalograma quizá me vaya
por un anticonvulsivante, sino encuentro nada y quizá el paciente es obeso o tienen hipertensión
me voy a ir por los bloqueadores de los canales de calcio, si el paciente es depresivo por un
antidepresivo tricíclico o inhibidores de la receptación de serotonina.

Dentro de la terapia profiláctica se han hecho algunos estudios con el estimulador magnético
transcraneal es un aparato que al igual que la resonancia es un imán que estimula el nervio supra
orbitario y da mucha respuesta.

Existen varios grupos de tratamiento que podemos elegir de acuerdo a la comorbilidad que
encontramos, se han encontrado de alta eficacia: los b bloqueadores, los antidepresivos tricíclicos,
el valproato, la lamotrigina, de baja eficacia: el verapamilo, los AINES, los inhibidores selectivos de
la recaptacion de serotonina.

De 2da línea: metisergida, flunarisina (da somnolencia), inhibidores selectivos de la

monoaminooxidasa y algunos de eficacia no probada.

CEFALEA TENSIONAL
Prevalencia 30-78%, nos interesa la cefalea episódica es la que aparece en la emergencia y la
crónica la más frecuente.

No se sabe porque se produce, tienen una característica especial: hay que recordar en el
momento de evaluar al paciente hay sensibilidad incrementada hiperestesia cuando hay
palpación pericraneana, por eso agarramos la cabeza del paciente, esto es lo más significativo, la
región que más frecuente mente duele es la región occipitocervical porque esta zona es muy
susceptible a que nosotros hagamos compresión, contracturas musculares, cuando se hace
crónico están completamente irritadas las raíces sobre todo C2 que origina el nervio de Arnold ,y
músculos de la región cervical, también es muy frecuente que los pacientes sean migrañosos o no
hagan cefalea tensional .

CEFALEA TENSIONAL INFRECUENTE O EPISODICA:

Al menos 10 episodios en al menos 1 día por mes y que cumplen los criterios:

Puede durar media hora o los 7 días se la semana, es la paciente que tienen dolor de cabeza
todos los días. No es dolor que muy fuerte que impida realizar las actividades como el dolor
migrañoso.

Tienen al menos 2 de estas características: Es bilateral, opresiva, de leve a moderado, ¿Cómo sé

qué es leve? pregunto si puede continuar con sus actividades y responde que con esfuerzo si
puede seguir caminando, paciente migrañoso no puede continuar con actividades, no presenta
nauseas, vómitos, fotofobia, sonofobia.

CEFALEA TENSIONAL FRECUENTE

Esta interesa porque necesita definitivamente tratamiento, es un paciente crónico, puede ser
tensional, depresiva, ansiosa. Debe tener al menos 10 episodios de cefalea pero que duran hasta
1 – 14 días por mes. Y por más de 3 meses. Paciente que esta con dolor casi todo el tiempo, es
igual, bilateral opresivo, no se modifica con la actividad, puede haber naúseas, vómitos, fotofobia.
Si uds se dan cuenta vemos en las diapositivas criterios Dx de migraña con aura/sin aura.
(Recordar criterios Dx de los tipos de cefaleas 1rias)

Si tenemos un paciente que ha recibido tratamiento profiláctico pero presenta una crisis de
migraña ¿Qué le doy? Si ya ha tomado aspirina, ibuprofeno, paracetamol y no responde y ya ha
utilizado antes analgésicos de acción central el siguiente paso son los opioides el inconveniente
es que pueden hacer dependencia, efectos colaterales que deberían ser manejados. Se utilizan
cocteles analgésicos con ibuprofeno, ketoprofeno asociados a sedantes. Hay cocteles peruanos
clásicos que implican el uso de la metoclopramida, el metamizol y corticoides como la
dexametasona pero por la escala analgésica preferiría utilizar ibuprofeno.

Tratamiento: Incluye el manejo del factor precipitante, generalmente del estado de ánimo
ansiedad y depresión, tratamiento ansiolítico, tratamiento del dolor crónico generalmente nos va
llevar a usar inhibidores de la recaptación de la serotonina. Que tienen doble acción, tanto para
mejorar la enfermedad de fondo como para manejar el dolor crónico. La cefalea tensional es un
dolor crónico. En este caso es más difícil que vaya a utilizar anticonvulsivantes o antihipertensivos.