REPASO - TERAPIA DEL DOLOR – ANTICONVULSIVANTES –

ANTIDEPRESIVOS – ANTIPARKINSONIANOS.
CURSO DE AUXILIAR DE FARMACIA HOSTIPATALARIA - MÓDULO 4
Terapia del dolor
Definición según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor - IASP

Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular real o potencial o
descripta en términos de dicho daño.

Neurofisiología del dolor

Componentes anatómicos
1- Receptores del dolor (Nociceptores)
2- Fibras nerviosas aferentes
3- Médula espinal
4- Vías de conducción ascendente
5- Centros superiores del dolor
6- Vías de conducción descendente

Fases de la Nocicepción
Estas ocurren prácticamente simultáneas:

 La Transducción no es una transducción

de información, la información que recibe
el Nociceptor es calor como en este caso,
un estímulo nocivo de tipo térmico.
 La Transmisión que es la conducción de
esa información en sentido ascendente.
 La Modulación es cuando acá entra en
juego el sistema nervioso y se ponen en
práctica los mecanismo modulatorios y lo que van hacer es oponerse a ese estimulo, a esa
información excitatoria del estímulo doloroso.
 Percepción lo que hace es integrar estos tres procesos anteriores junto con lo que es la
psicología del paciente y ahí es cuando realmente se produce el dolor, porque entra todo en
juego y por eso hacemos mucho énfasis en la parte emocional y subjetiva de cada paciente, tiene
un peso importante. Frente al mismo estímulo doloroso es probable que todos
tengamos una sensación dolorosa de distinta intensidad.

Blancos para el tratamiento del dolor

- Inhibir la síntesis de prostaglandinas
- Potenciar la acción de los opioides endógenos, tienen una acción de tipo inhibitoria.
- Potenciar la acción de la serotonina y noradrenalina que tienen acción de tipo inhibitorio.
 - Inhibir la acción del Glutamato y Aspartato que son aminoácidos excitatorios.
- Potenciar la acción del Gaba que también tiene una acción inhibitoria.

Las prostaglandinas además de promover toda una cuestión inflamatoria en el lugar del sitio de acción
activan los nociceptores y las queremos inhibir porque tienen una acción de activar los nociceptores
eso es a nivel de la periferia, mientras que el resto es a nivel central.

Clasificación del dolor

Significado: adaptativo que tiene una función fisiológica y cuando se pierde

Hablamos de un dolor Maladaptativo.

Intensidad: leve, moderado, severo

Evolución: agudo y crónico

Mecanismo: nociceptivo, inflamatorio, neuropático, funcional

Características del dolor crónico

*Comienzo indefinido

*Persiste tras un período razonable después de la resolución del proceso originario

*Es un estado sensibilizado de la percepción del dolor

*No existe relación entre el estímulo y la intensidad

*Causa habitualmente no identificable y multifactorial

*No se trata de un síntoma sino de una enfermedad en sí misma

Características del dolor agudo

*Indica la existencia de una lesión tisular

*Función protectora

*Causa identificable, en general ligada a un incidente específico

*Comienzo definido

*Existe relación entre el estímulo y la intensidad

*Si no se presentan complicaciones, la evolución del dolor será paralela a la de la lesión que lo originó

El dolor crónico además de tener un impacto directo en la calidad de vida de las personas puede tener
consecuencias en el ámbito social, psicológico y físico.
Puede llegar a disminuir la movilidad lo que provoca una pérdida de fuerza , que compromete el
sistema inmunológico e interfiere con la capacidad que tiene la persona para alimentarse, concentrarse ,
dormir e interactuar.

Un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud concluyó que los individuos que viven
con dolor crónico son cuatro veces más susceptibles de padecer depresión o ansiedad.

Tipo de dolor de acuerdo al mecanismo y la definición

Dolor nociceptivo
Ocurre por estimulación de nociceptores consecuencia de una lesión o un daño tisular. Ej.: quemadura,
pinchazo, golpe.

Dolor inflamatorio
Ocurre como consecuencia de un proceso inflamatorio. Ej.: dolor post traumático, dolor post
operatorio, artritis, artrosis.

Dolor funcional
Ocurre por una alteración en el procesamiento de la información. Ej.: Fibromialgia. No necesariamente
hay una lesión a nivel de los sistemas de conducción sino lo que hay es un procesamiento inapropiado
de la información.

Dolor neuropático
Ocurre por una lesión del sistema nervioso central o periférico. Ej.: lesión espinal, esclerosis múltiple,
neuralgia post herpética (La neuralgia pos herpética es la complicación más habitual del herpes zóster.
Este trastorno afecta las fibras nerviosas y la piel, lo que causa un dolor urente y dura mucho tiempo
después de que el sarpullido y las ampollas del herpes zóster han desaparecido. El virus de la varicela
(zóster) provoca el herpes zóster), polineuropatía diabética (La polineuropatía diabética es un daño en
los nervios causado por la diabetes. Este daño se produce por un alto nivel de azúcar en sangre
(glucosa) y de grasas en la sangre, como los triglicéridos).

Terapia del dolor

 Trabajo multidisciplinario: anestesiólogos, oncólogos, reumatólogos, fisiatras, psiquiatras,

neurólogos y traumatólogos.
 Implica:
1- Estudio adecuado del proceso causante del dolor.
2- Valoración adecuada del dolor (permite valorar la eficacia del tratamiento).
3- Valoración de los efectos adversos.

 Componente sensorial
 Componente emocional
 Umbral del dolor
 Tolerancia del dolor
La terapia del dolor puede involucrar un trastorno no farmacológico, farmacológico, y técnicas
quirúrgicas.

Tratamiento farmacológico

Farmacoterapia
ANALGÉSICOS FÁRMACOS COADYUVANTES
AINES ANTIDEPRESIVOS
PARACETAMOL ANTIPSICÓTICOS
ANTIDEPRESIVOS (TIENE LAS DOS ACCIONES) ANSIOLITICOS Y SEDANTES
ANTICONVULSIVANTES HIPNÓTICOS
OPIOIDES ANTIEMÉTICOS

Coadyuvantes son los fármacos que vienen a ayudar en la terapia, no tienen un rol analgésico, no va a
estar tratando el dolor sino que me van a mejorar otras características del paciente. Un paciente que no
puede dormir, está deprimido, ansioso, todo ese cuadro que presenta el paciente no lo va ayudar a que
su dolor tenga una evolución favorable. Por eso se usan fármacos coadyuvantes porque esos fármacos
van a tratar otras situaciones fisiopatológicas del paciente que van a repercutir en el dolor que siente el
paciente pero no es que tengan una acción analgésica. El dolor es una experiencia sensorial y
emocional si logro que le paciente recupere su calidad de vida, le va a cambiar el estado de ánimo, y
por lo tanto voy a estar influyendo en la precepción del dolor que tiene.

Los únicos fármacos que como grupo farmacológico que les podemos poner como analgésico y como
coadyuvante son los antidepresivos. Entre los antidepresivos algunos son analgésicos y otros lo
tenemos como coadyuvantes.

Tenemos los antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos y sedantes, hipnóticos y antieméticos.

Si vamos con los dolores Leves a Moderados

Los fármacos que tenemos son en primer lugar los Aines (antiinflamatorios no esteroides). Son un
grupo de agentes con estructura química muy diferente pero que comparten un efecto primario que es
inhibir la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la ciclooxigenasa.
Las prostaglandinas no solo están involucradas en lo que es el dolor sino también en la fiebre y la
inflamación por eso muchos de estos fármacos comparten estas tres características que son
antitérmicos, antiinflamatorios y analgésicos, todos en distinta medida.

Su utilización clínica depende tanto de su eficacia como de su toxicidad relativa.

El principal problema que tenemos con los Aines es la auto prescripción sin control médico.

Los Aines son: Ácido Acetil Salicílico (aspirina), paracetamol, dipirona, endometacina, naproxeno,
diclofenax, meloxicam.

Aines = Principales acciones

Acción Analgésica: se da por la inhibición de la síntesis de prostaglandina, inhiben la ciclooxigenasa, y
de esa forma inhiben la síntesis de prostaglandina.

Acción antitérmica: disminuyen la fiebre pero no la temperatura corporal basal.

Acción antiinflamatoria: por inhibir la síntesis de prostaglandinas y por inhibir la síntesis de

tromboxanos.

Acción antiagregante: por inhibir la síntesis de tromboxano A2 y acá esta acción lo tiene el ácido
acetilsalicílico.

Acción uricosúrica: que es aumentar la eliminación de ácido úrico.

Efectos Adversos de los Aines

 Irritación de la mucosa gastrointestinal, que es una irritación que puede terminar en ulceración,
perforación de la pared gastrointestinal con sangrados y hemorragias.
 Reducción de la función renal, que pude terminar en un síndrome nefrótico, nefritis y
nefropatía. Esto es porque las prostaglandinas lo que hacen es promover la vasodilatación a
nivel de los riñones y eso lo que permite mantener una buena presión de filtrado glomerular y
garantiza la correcta perdida de sodio y agua.
 Cuando administramos los Aines esta presión del filtrado baja, tenemos retención de sodio y
agua, y podemos tener una reducción de lo que es la funcionalidad renal. El Ácido
Acetilsalicílico – Aspirina, se utiliza como efecto antiagregante, no se utiliza como analgésico.

Antiagregante Plaquetario

a) Los Tromboxanos son responsables de agregación plaquetaria.

b) Al administrar Aines se inhibe la síntesis de tromboxanos y hay riesgo de hemorragias.

Toxicidad hepatocelular reversible.

Reacciones de hipersensibilidad.

Reacciones hematológicas: agranulocitosis, anemia aplásica.

Cefaleas y estado confusional.

Cada fármaco puede todos o algunos de estos efectos adversos con diferente intensidad.
 Ácido Acetilsalicílico (AAS)
Acciones: analgésico, antipirético, antiinflamatorio, antiagregante plaquetario.

Reacciones adversas: a nivel gastrointestinal desde molestias epigástricas hasta gastritis, úlcera
gástrica y hemorragias. Disminución de la funcionalidad renal, retención hidrosalina. Broncoespasmo.
Hipoglicemia a altas dosis en uso crónico.

Precauciones: pacientes asmáticos, pacientes en tratamiento con anticoagulantes, antiagregante y

Trombolíticos. Pacientes con insuficiencia renal o enfermedades cardiacas, menores de 15 años
cursando cuadro febril de etiología viral. Suspender antes de intervención quirúrgica.

Usos: tratamiento del dolor leve a moderado, principalmente cefalea, mialgias y artralgias, síndromes
febriles, artritis reumatoidea.

Paracetamol
El paracetamol no es un Aine, lo vemos en este grupo de fármacos porque tanto el paracetamol como
la dipirona o metamizol son analgésicos no opioides, pero los dos fueron excluidos de la categoría
como Aines.

Acciones: analgésico, antipirético, no tiene efecto antiinflamatorio, no afecta la agregación plaquetaria,

a partir del 2012 se excluye como Aine.

Reacciones adversas \ interacciones: náuseas y vómitos, hepatotoxicidad a dosis altas, nefropatía

analgésica a dosis altas, inductores enzimáticos y consumo crónico de alcohol potencian su toxicidad.

Precauciones: evitar uso prolongado y dosis elevadas, mayores a 4 g \ día. Pacientes alcohólicos o con
hepatopatías.

Usos: dolor leve a moderado de origen somático, cefaleas, síndromes febriles, especialmente indicado
en pacientes con gastritis, asma, en tratamiento con anticoagulantes o cuando hay contraindicación de
Aine.

Intoxicación: metabolismo fundamentalmente hepático (90 – 95 % de la dosis), 90 % por conjugación

con ácido glucurónico o sulfatos. El 5% restante es metabolizado mediante el sistema CYP – 450,
dando lugar a la formación de un metabolito extremadamente tóxico: N – acetil – para –
benzoquinoneimida NAPQI.

En condiciones normales el NAPQI es inactivado por conjugación con glutatión y luego eliminado en
la orina.

Dosis elevadas de paracetamol saturan las rutas de glucuronidación y sulfatación y la velocidad de

formación del NAPQI excede la capacidad de regeneración hepática de glutatión por lo que el NAPQI
puede unirse covalentemente a macromoléculas de los hepatocitos, causando necrosis en el tejido.

Intoxicación

Estadio 1(12-24 hs) náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Estadio 2 (24- 48 hs) subclínico con elevación de los niveles de transaminasas y bilirrubina.
Estadio 3 (3 – 4 días) hepatotoxicidad que se manifiesta por necrosis hepática, ictericia, encefalopatía
de origen hepático.

Tratamiento: lavado gástrico, carbón activado, antídoto N- acetilcisteína, hemodiálisis si las

concentraciones plasmáticas están elevadas.

Dipirona (Metamizol)
Acciones: analgésico, antipirético, acción relajante del musculo liso (leve).

Reacciones adversas: neutropenia, anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia, hipersensibilidad,

reacciones cutáneas.

Precauciones: en tratamientos prolongados realizar control hematológicos, asma, alergias.

Usos: tratamiento del dolor leve a moderad de diversa etiología, especialmente útil en dolores tipo
cólico y síndromes febriles.

Derivados del Ácido propiónico

Ibuprofeno, Ketoprofeno y Naproxeno

Acciones: analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios, antiagregante plaquetario.

Reacciones adversas: a nivel gastrointestinal dispepsia, erosiones y ulceraciones. Alteraciones

neurológicas sedación, somnolencia, mareo, cefaleas. Disminución de la funcionalidad renal y
retención hidrosalina, broncoespasmos.

Ibuprofeno: nauseas, cefaleas, broncoespasmos, disminución de la función renal, ambliopía.

Ketoprofeno: dispepsia y epigastralgias, cefaleas, broncoespasmos, disminución de la función renal.

Naproxeno: desde dispepsia y epigastralgias hasta náuseas y vómitos y hemorragia gástrica,

somnolencia, cefaleas, mareos, broncoespasmos, disminución de la función renal.

Precauciones: pacientes añosos o con funcionalidad disminuida, hipertensión arterial HTA.

Usos

Ibuprofeno: dolor leve\moderado de diversa etiología, procesos inflamatorios, osteoarticulares o

viscerales, cefaleas, síndromes febriles gota, artritis reumatoidea.

Ketoprofeno: dolor agudo leve \ moderado, postoperatorio, cólicos y oncológicos. Procesos

inflamatorios osteoarticulares y muscular, gota, artritis reumatoidea.

Naproxeno: dolor leve \ moderado, procesos inflamatorios osteoarticulares, gingivitis odontalgias,

gota, artritis reumatoidea.

Inflamación
La inflamación es una respuesta normal al daño tisular causado por trauma físico o químico nocivo o
agente microbiológico.
Es el esfuerzo del organismo para inactivar o destruir organismos invasivos, remover irritaciones y dar
lugar a la reparación tisular.

Cuando el proceso de curación ha terminado en general la inflamación cede.

Aines con mayor actividad antiinflamatoria

Ácido Mefenámico
Acciones: analgésico, antipirético, antiinflamatorio.

Reacciones adversas \ interacciones: dispepsia, diarrea, trombocitopenia, neutropenia, pancitopenia,

leucopenia, cefaleas, mareos.

Usos: procesos inflamatorios musculoesqueléticos y viscerales, artritis reumatoidea, dolor leve a

moderado.

Diclofenac
Acciones: antiinflamatorio, analgésico, antipirético.

Reacciones adversas \ interacciones: úlceras, hemorragia, perforación de la pared intestinal,

reacciones de hipersensibilidad, aumento de enzimas hepáticas.

Precauciones: asmáticos, úlcera gastroduodenal.

Usos: procesos inflamatorios osteoarticulares, musculares o viscerales, gota, artritis reumatoidea.

Fenilbutazona
Acciones: antiinflamatorio.

Reacciones adversas \ interacciones: agranulocitosis, retención de sodio y agua (Na \ H2O),

edemas, náuseas, vómitos, molestias epigástricas, ulcera péptica con hemorragia, erupciones cutáneas,
leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anemia aplásica, nefritis.

Precauciones: estudios hematológicos frecuentes, control retención de agua y sodio, hipertensión

arterial, uso por periodos cortos (máximo una semana) , disfunción cardiaca, renal o hepática,
contraindicado en ancianos.

Usos: espondilitis anquilosante, ataque agudo de gota, artritis reumatoidea.

Indometacina
Acciones: antiinflamatorio, analgésico, antipirético.
Reacciones adversas \ interacciones: anorexia, nausea, dolor abdominal, ulceras con perforaciones y
hemorragias, cefalea intensa, mareos, vértigo, confusión, neutropenia, trombocitopenia, anemia
aplásica, hipersensibilidad: urticaria, crisis aguda de asma.

Precauciones: en uso prolongado realizar control oftalmológico, insuficiencia renal, insuficiencia

hepática en ancianos.

Usos: inflamación osteoarticular, muscular o visceral, gota , artritis reumatoidea, espondilitis

anquilosante.

Sulindac
Acciones: antiinflamatorio, analgésico, antipirético.

Reacciones adversas \ interacciones: dolor abdominal, náuseas, irritación gástrica, somnolencia,

mareos, cefalea, erupciones cutáneas, aumento transitorio de enzimas hepáticas en plasma.

Usos: inflamación osteoarticular, muscular o visceral, gota, artritis reumatoidea, espondilitis

anquilosante.

Piroxicam
Acciones: antiinflamatorio, analgésico, antipirético.

Reacciones adversas: alteraciones a nivel gastrointestinal.

Usos: inflamación osteoarticular, muscular o visceral, gota, artritis reumatoidea, espondilitis

anquilosante, dolor post operatorio.

Inhibidores de COX 2

 Los Aines inhibidores de la COX 2 (preferente o selectivamente) poseen la misma potencia

antiinflamatoria que los no selectivos pero la incidencia de efectos adversos a dosis terapéutica
es menor.
 A dosis elevadas no difieren en el perfil de seguridad.
 Precauciones de uso en insuficiencia renal e hipertensión arterial ya que promueven retención
de sodio y potasio y producen efectos adversos a nivel cardiovascular.
 Inhibición de COX 2 podría relacionarse con el desarrollo de osteoporosis porque COX 2
produce prostaglandinas implicadas en la activación de osteoclastos maduros.

¿Cuáles pueden ser los pacientes de riesgo?

 Pacientes añosos
 Pacientes anticoagulados
 Pacientes con insuficiencia renal
 Pacientes con insuficiencia cardiaca
 Pacientes con insuficiencia hepática
 Mujeres embarazadas
 Y niños
Aines en pediatría
En pediatría la utilización de Aines se realiza con precaución: se prefiere en los primeros meses
Paracetamol, luego del año puede administrarse Ibuprofeno, luego de los dos años la Dipirona.

El uso de AAS Ácido acetilsalicílico está contraindicado por decreto del MSP hasta los 18 años por
riesgo de Síndrome de Reye (Es un daño cerebral súbito (agudo) y problemas con la actividad hepática.
Esta afección no tiene una causa conocida. El síndrome se ha presentado en niños a quienes les han
dado ácido acetilsalicílico (aspirina) cuando tenían varicela o gripe.)

¿Cómo se dispensan?
En farmacia hospitalaria, todo se dispensa bajo receta blanca.

En farmacia comunitaria, venta libre, control médico recomendado.

¿Cuál es el rol de la farmacia?

Promover el uso racional de estos medicamentos para proveer al paciente de la mejor opción
terapéutica con la menor probabilidad de efectos adversos.

Uso racional: medicamento correcto, momento correcto, paciente correcto y una dispensación correcta.

¿Qué podemos hacer?

La receta es soberana, ante cualquier duda consultar al Q.F.

Estrategias externas implantadas, restricciones informáticas como por ej: Meloxicam.

Estrategias internas implantadas, intervención farmacéutica, consejos protocolizados.

Analgésicos
Opioides
Opioide: sustancia endógena o exógena con afinidad por los receptores opioide.

Opiáceo: productos derivados del opio (papaver somniferum) .

Receptores opioides

Se encuentran fundamentalmente en el sistema nervioso central y periférico (sitios que trasmiten la

información nociceptiva), pero también en otras estructuras como el aparato digestivo y el sistema
inmune.

Los principales receptores son mu (m), delta (d) y kappa (k).

Mecanismos de acción: se unen de forma selectiva a los receptores opioides, afectando el sistema
aferente conductor del impulso doloroso y el sistema eferente modulador de la transmisión, así como
estructuras comprometidas con el componente afectivo de la sensibilidad dolorosa.

Inhiben liberación de Glutamato desde la neurona presináptica.

No se produce activación de receptores NMDA postsinápticos.

No se trasmite el impulso que provocaría la percepción del dolor.

Efectos adversos de los Opioides

Náuseas y vómitos, estreñimiento y reflujo gastroesofágico, depresión respiratoria, enrojecimiento de

cara y cuello y prurito, retención urinaria, sedación, hipotensión, somnolencia, neurotoxicidad.

Clasificación según su potencia analgésica

Opioides Menores: se usan para aliviar dolores leves a moderados.

Codeína, Tramadol.

Opioides Mayores: se usan para aliviar dolores moderados a intensos.

Morfina, Meperidina, Metadona, Fentanilo, Oxicodona.

Estupefacientes: Morfina, Codeína, Fentanilo, Meperidina, Metadona, Oxicodona.

Psicofármacos: Tramadol.

Principales características diferenciales entre los Aines y los analgésicos Opioides

AINE OPIOIDE
LUGAR DE ACCION ANALGÉSICA PREF. PERIFÉRICA PREF. CENTRAL

EFICACIA ANALGÉSICA MODERADA INTENSA

USOS CEFALEAS, MIALGIAS, DOLORES VISCERALES O

ARTRALGIAS O DOLORES INTENSOS
MODERADOS
OTRAS ACCIONES ANTITÉRMICA, NARCOSIS, SUEÑO,
ANTIINFLAMATORIA Y DEPENDENCIA, TOLERANCIA
ANTIAGREGANTE

¿Con qué receta se dispensan?

*Analgésicos Opioides - Estupefacientes: receta por triplicado - naranja\ amarillo

Pacientes ambulatorios: una receta se la queda el médico, otra la farmacia y otra es para el MSP.
Máximo que se puede recetar 10 dosis por un período de 10 días. Persona que retira debe ser mayor de
18 años. En ambas recetas que quedan en farmacia debe constar: nombre, C.I. y dirección de la persona
que retira.

Pacientes hospitalizados: criterio según la institución. Ej: 1 el médico deja receta naranja \ amarilla
junto con la historia clínica del paciente.

Ej: 2 instituciones pequeñas Q.F. pide el total de recetas naranjas del mes de acuerdo a dispensación en
farmacia.

Ejemplo de dispensación en farmacia interna…

1- Médico receta en piso, debe dejar receta amarilla \ naranja

2- Persona de piso va a farmacia con recetas
3- Personal de farmacia recibe la receta y consulta el listado de estupefacientes para saber cuánto
es el máximo permitido de entrega.
4- Se dispensa la cantidad permitida.
5- Se registra en la receta el piso, la fecha, firma del que dispensa y cantidad dispensada.

Listado de estupefacientes – planilla.

Droga Dosis Vía Cantidad por receta Tipo de receta

Morfina 10 mg IV 10 ampollas Amarilla
Ficha del armario de estupefacientes, se registran los movimientos.

Se anotan los movimientos

Morfina
Fecha Servicio Cantidad Entradas Salidas

Entradas – firma el que repone medicación

Salidas – firma el que dispensa medicación

*Dispensación analgésicos opioides – psicofármacos

Tramadol y asociaciones Tramadol \ Aines

Asociación de Aines con Codeína

Pacientes ambulatorios: receta celeste \ verde, persona que retira debe ser mayor de 18 años.

En la receta debe constar: nombre, C.I. y dirección de la persona que retira.

Pacientes hospitalizados: criterios según la institución.

Ej: 1 el médico deja receta verde \ celeste junto a la historia clínica del paciente.

Ej: 2 instituciones pequeñas Q.F. pide el total de recetas verdes \ celestes de acuerdo a dispensación en
farmacia.

La farmacia debe entregar al MSP en forma trimestral:

A) Un balance de psicofármacos (P) y estupefacientes (E), en dicho balance se registran todas las
entradas y todas las salidas de ambas categorías (P + E). El Stock al final de cada trimestre y
también de cada mes debe coincidir con el stock que figura en el sistema de farmacia.

Todas las entradas – todas las salidas = N° en armario.

Una planilla de dispensación de estupefacientes: se registran en forma detallada todas las salidas de
estupefacientes.

Datos del producto: producto, fecha de fabricación y unidades retiradas

Datos del médico: N° caja de profesionales y su especialidad

Datos de la receta: fecha de dispensación y N° de receta

Datos del paciente: nombre, CI, edad y sexo

Junto al balance se entrega la vía original de recetas de estupefacientes al MSP.

*Medicamentos con control médico recomendado: receta blanca.

 Medicamentos coadyuvantes

Son: antidepresivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóticos, antieméticos,

ansiolíticos, corticoides, relajantes musculares.

Su administración, junto a los medicamentos principales, está autorizada en todos los escalones de la
escalera. Los fármacos coadyuvantes mejoran la respuesta analgésica, son utilizados para el
tratamiento de los síntomas que menoscaban la calidad de vida y empeoran el dolor. Son especialmente
útiles para el neuropático. Son necesarios para mitigar o eliminar los efectos secundarios de otros
medicamentos y/o quimioterapia.

Efectos adversos comunes a los fármacos que inhiben la recaptación de serotonina

Tramadol, Metadona, ATC antidepresivos tricíclicos, ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina, IRSN inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Activación Secreción de
Recaptación
Plaquetaria ADH
5-HT

Aumento del riesgo Riesgo de

de sangrado Hiponatremia

Síndrome Serotoninérgico
Síntomas inespecíficos Síntomas específicos

Confusión Agitación Mioclonias Hiperreflexia Temblor

Fiebre Falta de
Convulsiones
Coordinación

ANTICONVULSIVANTES
Epilepsia
 La epilepsia es una enfermedad crónica, provocada por un trastorno de la función cerebral
caracterizado por el surgimiento periódico e impredecible de convulsiones o crisis convulsivas.
 Las convulsiones se caracterizan por un trastorno transitorio de la conducta, causado por la
activación desordenada, sincrónica y rítmica de poblaciones de neuronas cerebrales.
  Son alteraciones transitorias que pueden ser inducidas por diversos factores (factores
desencadenantes), se desarrollan rápidamente y cesan de manera espontánea.

Crisis convulsivas
Crisis generalizadas:

 Crisis tónica clónicas

 Crisis de ausencias
 Crisis mioclónicas

Crisis parciales:

 Simples
 Complejas

Tratamiento de la Epilepsia
 La terapia farmacológica de la epilepsia se basa en la administración de fármacos que impiden
que se desencadenen las crisis convulsivas.
 Esto se logra evitando que las descargas generadas por esas neuronas hipersensibles se
propaguen hacia las neuronas que las rodean.

Blancos Farmacológicos
 Inhibición de los canales de sodio
 Inhibición de los canales de calcio
 Potenciación de la inhibición de GABAérgica
 Inhibición de la excitación glutamérgica
 Activación de canales de potasio
 Inhibición de la anhidrasa carbónica

Fármacos anticonvulsivantes
Primera y segunda generación

 Fenobarbital
 Primidona
 Fenitoína
 Etosuximida
 Carbamacepina
 Ácido Valproico
 Benzodiacepinas
Tercera generación y otros

 Felbamato
 Gabapentina
 Lamotrigina
 Levetiracetam
 Oxcarbacepina
 Pregabalina
 Tiagabina
 Vigabatrim
 Fosfenitoína

+¿Cuáles son los fármacos que bloquean los canales de sodio?

Fenitoína, Carbamacepina, Lamotrigina, Ácido Valproico.

+¿Cuáles de los fármacos tienen acción GABAérgica?

Benzodiacepina, fenobarbital, ácido Valproico.

+¿Cuáles de los fármacos bloquean los canales de calcio?

Ácido Valproico, Gabapentina, Pregabalina.

CARBAMAZEPINA

+¿Cuáles son las indicaciones de este fármaco?

Se utiliza para la epilepsia, es un fármaco anticonvulsivante, se utiliza para el dolor crónico

neuropático. Es fármaco de elección para la neuralgia del trigémino. Se puede utilizar como
estabilizador del humor.

+¿Cuáles son las presentaciones disponibles?

Son todas de liberación prolongada, hay que tener precaución a la hora de hacer ajustes de dosis.

+¿Qué factores deben tenerse en cuenta en los tratamientos con este fármaco?

Es su estrecha ventana terapéutica, esto quiere decir que el rango de concentraciones dentro de los
cuales la droga es eficaz y segura es muy estrecho, tienen una cinética no lineal o sea una cinética de
autoinducción, me dificulta el aumento de dosis, si aumento al doble la dosis la concentración va
aumentar a menos del doble, el tratamiento es susceptible de ser alterado por cambio de marca
comercial (lo mismo Fenitoína).

Carbamazepina y Fenitoína son inductores enzimáticos, inducen enzimas del citocromo P450 por lo
tanto van aumentar el metabolismo y por ende la eliminación de otro fármaco que se estén
coadministrando y que se eliminen por metabolismo mediados por esas enzimas.

Ej: anticonceptivos orales, antihipertensivos, inmunosupresores, antiretrovirales.

Fenitoína

Presentaciones disponibles

Tenemos presentaciones para administrar I/V y para administrar V/O. para V/O presentaciones de 100
mg, presentación pediátrica de 50 mg, se hace un poco difícil los ajustes de dosis, la pediátrica es
difícil de conseguir.

+¿Cómo debe realizarse la administración intravenosa y por qué?

De debe hacer de forma lenta, a pasar en 30 minutos, en caso que se administre con un suero la
disolución se debe realizar en un suero fisiológico y no en suero glucosado porque pierde la
administración. Si realizamos la disolución de 250 mg de Fenitoína en 1000 cc de solución fisiológica
no se observan pérdiadas.

En cambio si la disolución se realiza en suero glucosado o solución dextrosa al 5% voy a tener una
pérdida del 30 % y le voy administrar solo un 70 % de la dosis, si utilizo un suero glucosado al 30%
voy a tener una pérdida del 64 % y solo le administro un 46 % de la dosis.

+¿Qué factores deben tenerse en cuenta en los tratamientos con éste fármaco?

Estrecha ventana terapéutica, esto quiere decir que el rango de concentraciones dentro de los cuales la
droga es eficaz y segura es muy estrecho, tiene una cinética no lineal, es una cinética de saturación, el
ajuste de dosis se dificulta si aumento el doble la dosis la concentración aumenta más del doble, el
aumento de dosis es más complejo porque un pequeño cambio en la dosis me puede llevar a un
aumento de concentración.

Ácido Valproico

+¿Cuáles son las indicaciones de este fármaco?

Es un anticonvulsivante y se usa para una variedad de trastornos psiquiátricos, está muy extendido
como estabilizador del humor.

+¿Cuál es la diferencia entre el producto DPA y el producto DIDPA 500?

DPA tiene valproato de sodio.

DIDPA 500 tiene divalproato de sodio

Esta diferencia no hace en nada a la acción que puede provocar el fármaco, la diferencia es que el DPA
es de liberación inmediata, y el DIDPA 500 es de liberación modificada, tiene estrecha ventana
terapéutica, se caracteriza por tener un pico muy agudo. La formulación liberación inmediata tiene una
oscilación pico valle grande y la liberación modificada tiene una oscilación mucho más chiquita de lo
que es el pico y el valle y eso es lo que se caracteriza es que el paciente pueda estar las 24 horas del día
con concentraciones dentro del intervalo posológico.
Se monitorean en sangre porque tienen estrecho rango terapéutico, Fenitoína, Carbamazepina,
fenobarbital, ácido Valproico, para saber la concentración y si requiere aumento o disminución de
dosis.

Fenobarbital

+ ¿Es el Fenobarbital el fármaco de elección para niños en etapa escolar?

Se usa en pediatría, es un barbitúrico (Los Barbitúricos son unos fármacos derivados del ácido
barbitúrico que se utilizan para sedar el sistema nervioso central. Los efectos por la utilización de este
tipo de fármacos pueden ser, por ejemplo, de sedación suave, anestesia o incluso de euforia), pueden
dar trastornos de aprendizaje, hiperactividad, cuando el niño llega a la etapa escolar se le cambia a otro
anticonvulsivante para que pueda insertarse en la escuela sin ningún problema.

+ ¿Considera usted que Primidona y Fenobarbital pueden administrarse de forma conjunta?

No, porque la Primidona se transforma en Fenobarbital dentro de nuestro organismo, y es el

Fenobarbital el que ejerce el efecto. La Primidona como tal no tiene efecto anticonvulsivante, sino que
es el efecto anticonvulsivante aparece una vez que ella se metaboliza en Fenobarbital.

Antidepresivos
Son fármacos que se utilizan para el tratamiento de los trastornos afectivos, que son trastornos del
estado de ánimo o del humor y que lo clasificamos en trastornos depresivos y trastornos Bipolares.

Afectan alrededor del 15% de la población en el transcurso de la vida.

Trastornos Bipolares

Se caracterizan por cambios extremos en el estado de ánimo que oscilan entre la depresión y la manía.
La manía es un estado que se caracteriza en el que el paciente presenta euforia, delirios de grandeza e
hiperactividad mental.
Depresión, característica

En general aparecen una o varias características.

 Como humor depresivo que en niños o adolescentes se puede manifestar como irritabilidad.
 Perdida de interés para actividades usuales y perdidas del placer.
 Fatiga y/o pérdida de energía.
 Sentimiento de inutilidad o culpa.
 Falta de concentración y disminución de la habilidad para pensar.
 Pérdida o ganancia de peso, insomnio o hipersomnia.
 Agitación o retardo psicomotor.
 Pensamientos recurrentes de muerte.

Alteraciones neuroquímicas en la depresión

 Existe evidencia de que niveles alterados de serotonina, noradrenalina, y dopamina estarían

involucrados en la fisiopatología de la depresión.
 La mayoría de los fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión inhiben la recaptación
de noradrenalina (NA), serotonina (5HT) o de ambas.
 Tenemos algunos fármacos que inhiben la recaptura de dopamina y otros fármacos menos
utilizados que inhiben la monoaminooxidasa que es la MAO.

¿Cómo se da la sinapsis catecolaminérgica?

Nosotros tenemos una terminal presináptica, una neurona presináptica y una neurona postsináptica.

 A nivel de la neurona postsináptica tenemos receptores para serotonina los 5hT2 y tenemos
receptores de noradrenalina que son los receptores Beta y Alfa1.
 A nivel de la neurona presináptica tenemos el receptor de serotonina 5HT1 que esta asociada
una bomba de recaptación y el Alfa 2 que es un receptor para noradrenalina también asociada a
una bomba de recaptación.
 La serotonina es liberada de la terminal presináptica y esta puede ejercer su acción al unirse al
receptor 5HT2, o al unirse al receptor 5HT1ser recapturada y volver a ingresar a la neurona
presináptica.
 Lo mismo ocurre con la noradrenalina esta se libera en la hendidura postsináptica puede actuar
sobre los receptores Beta, Alfa1 o actuando sobre los receptores Alfa2 de la neurona
presináptica, ser recapturada y reingresar a la neurona.
 A su vez tenemos la enzima MAO – A lo que hace es degradar a la serotonina como a la
noradrenalina.
¿Cuáles de las siguientes acciones constituyen el mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos?

 Inhibición de la recaptura de noradrenalina

 Inhibición de la recaptura de dopamina
 Inhibición de la recaptura de serotonina
 Inhibición de la monoaminooxidasa

Bloqueo de los receptores adrenérgicos Alfa 1, bloqueo de los receptores H1 y bloqueo de los
receptores colinérgicos M1 no están vinculados con el mecanismo de acción de los fármacos sino con
el desarrollo de efectos adversos, sobre todo de los antidepresivos tricíclicos.
Los tricíclicos bloquean a esos tres niveles receptor M1, H1 y Alfa1.

¿Qué fármacos están en esta categoría?

Antidepresivos tricíclicos - ATC

Efectos adversos: los ATC hoy en día ya no se usan como antidepresivos, no se usan para el
tratamiento de la depresión sino que se utilizan para el tratamiento del dolor, porque tienen acción
analgésica, su uso es en dosis menores a las que se utilizan en el tratamiento de la depresión.

Todos estos efectos adversos como son los anticolinérgicos, sequedad de boca, retención urinaria,
visión borrosa, estreñimiento, taquicardia, se ven poco , casi no se ven en las dosis que se utilizan en la
terapia del dolor. Hay que tener en cuenta que tiene efectos adversos a nivel cardiovascular.

Efectos adversos de lo ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)

Este problema no lo tenemos con los fármacos que inhiben selectivamente la recaptación de
serotonina. No son útiles en la terapia del dolor. Son muy buenos como antidepresivos y se utilizan
como tales. Tienen efectos adversos a nivel del sistema digestivo, a nivel del sistema nervioso y a nivel
sexual.

Efectos adversos de los que inhiben la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN) cuyo perfil de
seguridad es un poco mejor que el de los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina son más
caros, pero igual puedo tener algún efecto adverso a nivel cardiovascular son pocos frecuentes, hay que
tener precaución en pacientes cardíacos.

Características de c/u

 Síndrome Serotoninérgico: aparecen con el uso de dos o más fármacos que aumentan los niveles
de serotonina.
 Síndrome de retirada: persiste entre 10 y 15 días luego de finalizado el tratamiento para evitar
este síndrome hay que hacer un descenso paulatino de la dosis hasta llegar a la suspensión.
 Efecto antidepresivo: aparece luego de 10-15 días del inicio del tratamiento. Es importante que
lo sepa el paciente porque si no ven efectos inmediatos lo dejan de tomar.

Interacciones de los IMAOS

Son los inhibidores de la MAO tienen unas interacciones bastante importante con los alimentos que
puedan tener, que son ricos en el aminoácido tiramina, pero no es el caso de la moclobemida que es la
que tenemos en el mercado, porque inhibe solamente la MAO-A.

Efectos adversos de la moclobemida

A nivel del SNC= reducción del umbral convulsivo

Metabólicos = ganancia de peso

Cardiovasculares = taquicardia, arritmias, palpitaciones, hipertensión, vértigo.

LITIO
Es el estabilizador del humor estrella, aunque su mecanismo de acción no se conoce bien, se cree que
provoca una modificación de las transducciones a nivel intracelular. Es el fármaco de elección en el
tratamiento del trastorno Bipolar y también en algunos casos de depresiones mayores.

Precauciones del uso del Litio son: requiere un control periódico de sus niveles, para mantener la
litemia entre 0.6 y 1.2 mili equivalentes por litro (m Eq/L).

También se requiere un control periódico de los que son niveles de sodio, de la función tiroidea, y la
funcionalidad renal.

Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal y en mujeres embarazadas y debe utilizarse
con precaución en pacientes con: epilepsia, enfermedad de Parkinson o enfermedad de Addison.

No se recomienda su uso en niños menores de 12 años, en pacientes ancianos hay que tener en cuenta
que aumenta el riesgo de delirio, por lo que la graduación de la dosis debe ser muy lenta.

Precaución en pacientes diabéticos, porque tiene un efecto similar al de la insulina.

Puede dar un síndrome Serotoninérgico si se combina con otros fármacos que tengan acción
Serotoninérgico.

Efectos adversos del Litio

 Gastrointestinal: diarrea, porque el Litio actúa como laxante, raramente aparece gastritis,
estreñimiento.
 Efectos sobre el SNC: alteraciones cognitivas y de la memoria, temblor distal, parkinsonismo,
psicosis confusional.
 Efectos renales: poliuria, insuficiencia renal, a largo plazo alteraciones morfológicas renales.
 Efectos cardiovasculares: desplazamiento intracelular de potasio que generan cardiotoxicidad,
arritmias, algunas de estas fallas obligan a la suspensión inmediata del fármaco.
 Efectos endocrinos: hipotiroidismo, hipoglucemia, hiperglicemia, hipercalcemia, disminución
de los niveles de testosterona, aumento de peso importante.
 Efectos hematológicos: leucocitosis, trombocitosis, anemia aplásica.
 Enfermedad de Parkinson
Enfermedad neurodegenerativa, progresiva e irreversible que se caracteriza por bradicinesia,
rigidez muscular, temblor en reposo y trastorno del equilibrio postural.
Enfermedad altamente incapacitante que lleva a que la persona que la sufre vaya paulatinamente
perdiendo la capacidad de desarrollar las actividades más básicas.
Muchos pacientes desarrollan a la larga demencia.

Es una enfermedad que suele aparecer en la vejez a los 60 años, pero también existe el Parkinson
juvenil se manifiesta alrededor de los 20 años, y el Parkinson temprano se manifiesta alrededor de los
40 años.

La etiología no se ha dilucidado por completo pero en verdad lo que se relaciona se debe a un

desbalance entre los niveles de dopamina y los niveles de acetilcolina, se cree que se debe a niveles
bajos de dopamina en una zona muy específica del cerebro que es la sustancia nigra, y lo que vemos es
un desequilibrio entre los niveles de dopamina y que inhibe la actividad motora y la acetilcolina que lo
que hace es aumentar la actividad motora.

Esa reducción de los niveles de dopamina lo que hace es exacerbar los niveles del efecto del
acetilcolina.
 La síntesis de dopamina y cualquier neurotransmisor primero tenemos la produccion del
neurotransmisor, este se almacena en vesículas, luego ocurre la liberación, luego el neurotransmisor
actúa sobre sus receptores, cuando se libera la hendidura sináptica, puede actuar sobre sus receptores
en la neurona postsináptica, o puede ser eliminada.

Las estrategias farmacológicas van a ser: por un lado actuando sobre lo que es la dopamina,
aumentar la síntesis de dopamina, utilizan agonistas de los receptores de dopamina, estimulan la
liberación de dopamina en la neurona presináptica o inhiben las enzimas que la degradan que son la
MAO y la COMT.

Por otro lado lo que podemos hacer es bloquear la actividad de la acetilcolina utilizando fármacos
antimuscarínicos.

Agonistas de la Dopamina
Bromocriptina: es un fármaco que es agonista de los receptores dopaminérgicos. Actuando sobre los
receptores D1 y D2 tiene un efecto agonista, actúa como el mismo efecto que la dopamina. Puede
mejorar los síntomas y lo que hace es ayudar a retrasar el inicio del tratamiento con Levodopa y
Carbidopa o disminuir la dosis que se necesita de este fármaco.

Selegenina: es un inhibidor irreversible de la MAO-B disminuye el metabolismo de la dopamina y

aumenta los niveles de dopamina en la hendidura sináptica.

En general se agrega la Selegenina al tratamiento cuando la Levodopa empieza a perder eficacia.

Entacapona – Tolcapona: lo que hacen es inhibir la catecol – o – metiltransferasa (COMT) que es la

enzima que metaboliza la dopamina en Levodopa. Estos fármacos se utilizan para mejorar la
disponibilidad de Levodopa pero por si solos carecen de efecto anti parkinsoniano, se utilizan en
conjunto con Levodopa.

Amantadina: estimulante de la liberación de la dopamina desde la neurona.

Este fármaco mejora el temblor, y la rigidez y alivia las discinesias, puede aparecer tolerancia al efecto.
Sus efectos adversos son: confusión y alucinaciones ocasionales, insomnio y dificultad en la
concentración y retención urinaria.

Antagonistas muscarínicos: no son fármacos dopaminérgicos sino lo que van hacer es disminuir un
poco todo lo que es el efecto anticolinérgico. Su efecto anti parkinsoniano se da al reducir el exceso de
actividad colinérgica que es secundaria a ese déficit de dopamina. Precaución con los
antimuscarínicos – anticolinérgicos en pacientes con enfermedades cardiovasculares, hipertensión,
trastornos psicóticos, pacientes con riesgo de glaucoma, pacientes ancianos o con demencia, pacientes
con insuficiencia hepática y/o renal.

Efectos adversos: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, vómitos, alucinaciones, ansiedad,

inquietud, retención urinaria, visión borrosa.

La piedra angular en el tratamiento del Parkinson es la Levodopa.

No se puede realizar una reposición directa de la dopamina, porque la dopamina no atraviesa la barrera
hematoencefálica, entonces la forma de reponer dopamina en cierta forma es a través de la
administración de Levodopa.

Mecanismo de acción: la Levodopa es un aminoácido precursor de dopamina, que si atraviesa la

barrera hematoencefálica, y a nivel del SNC queremos que se descarboxile para formar la dopamina.

La Dopa – descarboxilasa que es la enzima que las descarboxila no solamente va a estar a nivel central
sino también a nivel periférico.

Yo administro Levodopa, la idea es que la Levodopa como tal atraviesa la barrera hematoencefálica y
una vez en el SNC sea descarboxilasa por la Dopa- descarboxilasa y de esa forma lo que yo tengo es
Dopamina.

Es enzima Dopa-descarboxilasa la tenemos a nivel periférico pero si el nivel periférico la Levodopa

que administro se transforma en Dopamina voy aumentar los niveles de Dopamina a nivel periférico
pero no puede atravesar la barrera hematoencefálica entonces no va a llegar al sitio donde yo tengo
ese déficit a nivel central en la sustancia Nigra a nivel del cerebro.

Efectos adversos: más frecuentes de Levodopa son consecuencias de la estimulación de los receptores
de dopamina y los más comunes son sueños vívidos, alucinaciones, estados psicóticos, náuseas,
vómitos, hipotensión postural, discinesias (significa movimiento anormal), hipersexualidad y a nivel
cardiovascular arritmias.

Problemas a largo plazo con Levodopa

Luego de 5 años el tratamiento con Levodopa muchos pacientes experimentan retrocesos. Hay un
efecto que se llama acortamiento de duración de dosis y es que los pacientes empiezan a presentar los
síntomas antes de llegar a la siguiente toma de la medicación, la Levodopa es muy buena pero tenemos
este problema.

La primera línea la que logra mejores resultados es la Levodopa, pero cuando el paciente debuta con el
Parkinson en general se inicia el tratamiento con la Amantadina, porque logra buenos resultados en
estadios iniciales y le permite retrasar los inicios del tratamiento con Levodopa.