No.

De Seguro: 3610231

HISTORIA CLINICA
CARPIO SALAZAR PEDRO Sexo Masc
Apellido Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 78 años Raza: B. N. I. A. M Natural de: Lima

Estado Civil: Viuda Ocupación: Ama de Casa

Domicilio: Jr. Mariano Aragon Mz-A Lt-12 Balconcillo La Victoria

Fecha de Ingreso: 15/08/2014

Alta: 26/08/2014

DIAGNOSTICO CODIGO

1. Pie Diabetico Neuroisquemico Infectado Wagner IV Bilateral E11.5

2. Diabetes Mellitus tipo 2 con complicaciones tardías. E.11.9
3. Enfermedad renal crónica Estadio III

OPERACIONES

NINGUNA

Curado Aliviado Muerto Autopsia

..............................................
Firma del Médico Tratante
 SS: 61/08/110
EPICRISIS

Fecha de Ingreso: 15-08-14 Fecha de Alta: 26 -8-14

Diagnóstico Final:
Pie Diabetico Neuroisquemico Infectado Wagner IV Bilateral E11.5
Diabetes Mellitus tipo 2 con complicaciones tardías. E.11.9
Enfermedad renal crónica Estadio III

Nombre: CARPIO SALAZAR PEDRO Sexo: MASCULINO Edad: 78 años

Transferido de: EMERGENCIA
ANTECEDENTES:
DM tipo 2 desde hace 40años con tratamiento Insulina NPH 18 U en las mañanas y 20U en las noches
desde hace 30años,asociado a Metformina 01 tableta en la mañana y 01 tableta en la tarde desde hace
08 años. Enfermedad renal crónica desde hace 08 años.

Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas

Paciente refiere que inicia cuadro clínico hace aproximadamente un mes presentando aparición de ulcera
pequeña en talón de pie derecho que progresivamente aumenta de tamaño agregándose aparición de
otra ulcera en talon izquierdo, doloroso a la palpación, acude a consulta médica le indican curaciones
diarias y ciprofloxacino que lo tomo por una semana, paciente refiere sensación de adormecimientos en
piernas, el dolor aumenta asi como el tamaño de las ulceras que le dificulta deambulación, motivo por el
cual acude a emergencia del hospital donde es hospitalizado.
.
Exámenes Auxiliares: 15/08/14 Hg, Leu: 5,16, , Hb:11,5, inr: 0,93, 18/08/14 creat: 1,78, K:5,23, alb:3,6,
tg: 101, cOLEST: 142,10, HDL:34,9, hBa1C: 14,0, PSA. 1,02, eX oRINA(-), 25/08/14: pROT 24H: 208,01.
ecodoppler arterial mmii: ATEROMATOSIS DIFUSA A PREDOMINIO INFRAPOPLÍTEO.
Oftalmología: retinopatía diabética no proliferativa. Cirugía Cardiovascular: no tributario de
revascularización al momento: manejo expectante; cirugía plástica: curaciones y manejo médico.
Evolución: Afébril, hemodinámicamente estable, es evaluada por complicaciones crónicas de la DM2,
evaluado por oftalmología, medicina física, cirugía cardiovascular y cirugía plástica quienes refieren
manejo expectante, es dado de alta metabólicamente compensado.

Tratamiento recibido, Insulina NPH +R según glicemias, ciprofloxacino 200mg ev c/12h, clindamicina
600mg ev c/8h ambos por 10 días, atorvastatina 20mg vo c724h, aspirina 100mg vo almuerzo.
Tratamiento post-alta: Insulina NPH XXX/XX, ciprofloxacino 500mg vo c/12h, clindamicina 300mg vo
c/8h ambos por 10 días, atorvastatina 20mg vo c724h, aspirina 100mg vo almuerzo.
TRANSFERENCIA: Control por Consultorio de Endocrinología,medicina física.

Bernuy Coloma, Ivonne Margareth

MR3 Endocrinología
CMP 56367