Servicio de Diagnóstico Precoz COVID-19 Cardón

“Dr. Juvenal Bracho”

DAMERO
NOMBRE Y APELLIDO C.I.: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO
ANAIN NATHALIE MEDINA V-15.981.075 38 años 14/06/83
SÁNCHEZ.
Laboratorios
Hemoglobina:
Hematocrito:
Plaquetas:
Leucocitos:
Neutrofilos:
Linfocitos:
Eosinofilos:
Glicemia:
Urea:
Creatinina:
Pt:
Ptt:
TGO:
TGP:
Bilirrubina total:
Bilirrubina directa:
Bilirrubina indirecta:
PCR:
LDH:
Ferritina:
Dímero D:

Fibrinógeno:
Acido úrico:
Sodio
potasio

HISTORIA CLÍNICA

I.DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO C.I.: EDAD: FECHA / HORA DE
ANAIN NATHALIE MEDINA V-15.981.075 38 años INGRESO
SÁNCHEZ. 07/10/2021
p.m.
DIRECCIÓN Sector Creolandia, Calle Don Bosco, Casa S/N, al lado de Damas
Salesianas.
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
14/06/1983. Coro, Estado Falcón.
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR OCUPACIÓN
0414.618.23.76 (esposo) Médico Pediatra Puericultor.
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“Dr. Juvenal Bracho”

MOTIVO DE CONSULTA
Debilidad generalizada, dolor de cabeza, alza térmica, tos seca y náuseas.

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenina de 38 años de edad, natural de Coro y procedente de la

localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 4 días aproximadamente
(04/10/2021) caracterizado por presentar astenia, cefalea concomitantemente alza térmica
no cuantificada que cede tras la administración de antipiréticos (Acetaminofen), tos seca
productiva, y náuseas no precedidas de vómitos. Por lo que acude a éste centro, donde se
evalúa y en vista de resultados de prueba de antígenos para SARS Cov-2 y hallazgos
radiológicos se decide ingresar.

DIAGNÓSTICO
1. COVID-19. Fase Inflamatoria Pulmonar IIB.
2. Infección Respiratoria Baja: Neumonía Intersticial Bilateral asociada a SARS-CoV-2.
3. Insuficiencia Respiratoria Aguda: Hipoxemia leve.

DATOS DEL MÉDICO:

NOMBRE Y APELLIDO: C.I: MPPS:
Dr. Corllys J. Galicia N. V – 22.606.363 139.631
ESPECIALIDAD: FIRMA:
Médico del Servicio de Diagnóstico Precoz
COVID-19 “Dr. Juvenal Bracho”

ANTECEDENTES PERSONALES
Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus. Niega alergias a medicamentos.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Refiere hábito cafeico tipo negro y con leche, varias tazas al día (no especifica).
Niega hábito etílico, y tabáquico.

EXAMEN FUNCIONAL
Sin alteraciones

EXAMEN FÍSICO
Paciente que luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneico, taquicardica,
febril, llenado capilar <2segundos. F.C. 115 lpm. F.R. 20 rpm. SpO2 98-99% A/A
TA: 128/75mmhg
Piel: Fototipo IV, húmeda, turgente y elástica.
Cabeza: Normocéfalo, sin tumoraciones ni depresiones. Cabello normoimplantado en
cuero cabelludo.
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“Dr. Juvenal Bracho”

Boca: Mucosa oral seca, rosada. Sin ulceraciones ni placas.

Cuello: Simétrico, ganglios no palpables no visibles.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible, Ruidos Cardíacos Rítmicos sin
soplos ni galope. Ruidos Respiratorios Audibles en ambos campos pulmonares con
agregados tipo crepitantes escasos basales a predominio izquierdo.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes,
blando, depresible, no doloroso a la palpación.
Extremidades: simétricas, móviles, sin edema.
Neurológico: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Lenguaje y
sensibilidad conservada. Pupilas isocoricas normorreactivas a la luz. Fuerza muscular
V/V, normotonica, normorreflexica. Glasgow 15ptos.

PLAN DIAGNÓSTICO
Se solicitan los siguientes paraclinicos: Hematología Completa, Glicemia, Urea,
Creatinina, Ferritina, Dímero-D, TP, TPT. TGO-TGP, Fibrinógeno, LDH, Proteína C
Reactiva (cuantitativa). Cultivo + KOH + Antibiograma de Esputo.

PLAN TERAPÉUTICO
- Trimetropim/Sulfametoxazol. Como terapia inmunomoduladora para reducir la carga
viral del SARS-CoV-2.
-Nitazoxanida, para evitar la progresión de COVID moderado a severo (según estudios
randomizados doble ciego).
- Aspirina. Como terapia para disminuir los efectos de la cascada inflamatoria en la
tormenta de citoquinas.
-Vitamina D3, C, Zinc, como coadyuvante para el sistema inmune y efectos antivirales
contra el SARS-CoV-2.
-Bromhexina, con efectos antivirales contra el SARS-CoV-2.
-Colchicina, como analgésico para terapia del dolor del paciente.

COMENTARIO
Paciente expuesta a contacto directo de paciente confirmado con SARS COV-2
ingresado a UCI en centro privado. Paciente con hallazgos radiológicos dados por
infiltrado intersticial parahiliar derecho y paracardíaco. Se solicitan exámenes de
laboratorio.

DATOS DEL MÉDICO:

NOMBRE Y APELLIDO: C.I: MPPS:

Dr. Corllys J. Galicia N. V – 22.606.363 139.631
ESPECIALIDAD: FIRMA:
Médico del Servicio de Diagnóstico Precoz
COVID-19 “Dr. Juvenal Bracho”.
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“Dr. Juvenal Bracho”

ÓRDENES MÉDICAS
I.DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDO C.I.: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO
ANAIN NATHALIE MEDINA V-15.981.075 38 años 14/06/83
SÁNCHEZ.

1. Ingresar a área de hospitalización COVID-19.

2. Dieta hiposódica, hiperproteica, con protección gastroduodenal.
3. Hidratación Parenteral: 500 cc de Solución NaCl al 0,9% E.V. STAT a goteo
moderado.
4. Medicamentos:
4.1. Trimetropim/Sulfametoxazol, tabletas 160/800mg. 1 tableta vía oral cada
12 horas por 10 días.
4.2. Nitazoxanida 500 mg: 1 tableta V.O. cada 12 horas.
4.3. Bromhexina 8 mg/5ml: 5 cc V.O. cada 8 horas.
4.4. Aspirina 81 mg: 1 tableta V.O. O.D.
4.5. Vitamina C 1000 mg: 1 tableta V.O. O.D.
4.6. Vitamina D3 5000 U.I.: 1 tableta V.O. O.D.
4.7. Zinc 50 mg: 1 tableta V.O. O.D.
4.8. Famotidina 40 mg: 1 tableta V.O. O.D.
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“Dr. Juvenal Bracho”

4.9. Colchicina 0,5 mg: 1 tableta V.O. cada 12 horas por 3 días, luego 1 O.D.
4.10. Acetaminofén 500 mg: 2 tabletas cada 8 horas por 3 días. Luego 1
tableta V.O S.O.S. Temp. > ó = 38,5 °C.
5. Laboratorios: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, Ferritina,
Dímero-D, TP, TPT. TGO-TGP, Fibrinógeno, LDH, Proteína C Reactiva
(cuantitativa). Cultivo + KOH + Antibiograma de Esputo.
6. Curva térmica cada 4 horas y anotar.
7. Monitorizar SpO2 cada 4 horas y anotar.
8. Posición decúbito prono con períodos de descanso en decúbito lateral
izquierdo.
9. Cuidados Propios de enfermería.
10. Avisar Eventualidad.

DATOS DEL MÉDICO

NOMBRE Y APELLIDO: C.I: MPPS:
Dr. Corllys J. Galicia N. V – 22.606.363 139.631
ESPECIALIDAD: FIRMA:
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