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I. INTERROGATORIO:
Directo: ☐ Indirecto x
Confiable
2. Colaterales:
7 hermanos diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 2, se desconoce tiempos de
evolución, tratamiento y dosis.
1 hermana diagnosticada Hipertensión arterial sistémica, se desconoce tiempo de
evolución, tratamiento y dosis.
3. Descendientes
Negados
1
Alimentación:
Comida
Peso: 78 kg
Habitación: Vive en una casa de un piso, con 2 cuartos, 7 ventanas con mosquiteros, suelo
de concreto sin azulejo, techo de concreto, cuenta con todos los servicios. No tienen
mascotas
Relaciones interpersonales
VII. ANTECEDENTGINECO-OBSTÉTRICOS
no aplica
1. Inicio de Vida Sexual Activa: 10. Examen DOC cérvix (fecha de último
2. Menarquía: examen):
3. Menopausia: 11. Mastografía (fecha de último examen):
4. Síntomas posmenopausia: 12. Embarazos:
5. Fecha de última menstruación: 13. Partos:
6. Ritmo menstrual 14. Cesáreas
7. Regular: ___x___ 15. Abortos espontáneos:
8. Irregular:___x___x___ 16. Inducidos:
9. Control de natalidad (método anticonceptivo): 17. Fecha de último parto:
18. Fecha de última cesárea:
3
DEPARTAMENTO DE
INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
Av. Francisco I. Madero y Dr.
Eduardo Aguirre Pequeño s/n. Col.
Mitras Centro
C.P. 64460, Monterrey, N.L.,
México, Apartado Postal 14469
Tel.: +52 (81) 8329 4196, 8348
7976
19. Nacimientos múltiples: 26. Complicaciones del embarazo:
20. Nacimientos a término: 27. Preeclampsia:
21. Prematuros: 28. Eclampsia:
22. E. ectópicos: 29. Obesidad:
23. Anomalías del producto de la gestación: 30. Diabetes gestacional:
24. Macrosómico: 31. Antecedente de enfermedad venérea
25. Sensibilidad Rh:
Masculino de 69 años de edad, soltero, mercader, inicia su padecimiento el 19 de febrero de 2018, a las
5:00 am mientras se encontraba iniciando su día laboral, presentando nauseas, vomito de contenido
alimentario reciente y parestesias en miembro inferior derecho que causa marcha hemiparesica, estos
síntomas de origen gradual, sin atenuantes ni agravantes. a las 11:00 am inicia de forma súbita
hemiparesia izquierda, por lo cual deciden llevarlo al servicio de urgencias del hospital metropolitano.
Antes de iniciar el traslado sus familiares refieren que su marcha era tambaleante, presentando una
caída desde su propia altura, causando una lesión en el dorso de la nariz, sin presentar heridas.
Durante el traslado, que duro 2 horas, se presentó disfasia y alteración del estado de conciencia. Una
vez que llego al servicio de urgencias del hospital metropolitano fue valorado, tratado con
antihipertensivos y referido al servicio de urgencias del hospital Universitario.
Arribo al servicio de urgencias del hospital universitario a las 9:41 pm del mismo día, a la exploración
física presento: TA: 190/100 mmHg, pulso: 62 ppm, FR: 17 rpm, temperatura de 37 Celsius. Se le solicita
una biometría hemática, Química sanguínea, Electrocardiograma, tele de tórax. Es tratado en el servicio
de urgencias con: nifedipino 60 mg por vía oral cada 12 horas, Asa 100 mg por vía oral cada 12 horas y
4
El día 20 de febrero de 2018 se le realiza un TAC de cráneo, sin revelar indicios de enfermedad por lo
cual el mismo día se le realiza una resonancia magnética de cráneo que revela la presencia de un
accidente cerebro vascular tipo isquémico.
El día 21 de febrero se le realiza un ultrasonido doppler carotideo bilateral, encontrando obstrucción total
de la carótida interna izquierda, desde su origen, sin evidencia de recanalización en su trayecto. Placas
ateromatosas a nivel de bulbo carotideo derecho que condiciona repercusión hemodinámica.
2. Ojos negados
3. Oído
negados
5. Aparato Gastrointestinal
negados
6. Aparato Respiratorio
negados
7. Aparato Cardiovascular
negados
8. Sistema Nervioso
negados
9. Síntomas Psiquiátricos
negados
2. Signos vitales:
Presión arterial: 110/70 mmHg.
FC:70 ppm.
FR: 20rpm
3. Somatometría
Talla: 1.65m
Peso: 78 kg
IMC: 21.5
Cintura:
Cadera:
ICC:
Piel
Inspección: Alteraciones de la pigmentación en abdomen(2 hipo pigmentaciones de 2 cm), lesión
de solución de continuidad en abdomen por catéter para diálisis peritoneal, tatuaje de 25*30 en
dorso de la paciente, línea media. Escarcha urémica, estrías abdominales
Palpación: