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DIABETES GUAS ADA 2016 ESPAOL

LOS
ESTNDARES
DE
CUIDADO
DIABETESD2016: RESUMEN DE REVISIONES

MDICO

EN

GENERAL CAMBIOS
CAMBIOS DE SECCIN
SECCIN 1. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIN
Esta seccin fue revisada para incluir recomendaciones sobre
adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables con diabetes,
incluyendo recomendaciones para las personas con inseguridad
alimentaria, la disfuncin cognitiva y / o enfermedad mental, y el
VIH, y una discusin sobre las disparidades relacionadas con la
etnia, la cultura, el sexo, las diferencias socioeconmicas y las
disparidades.
SECCIN 2. LA CLASIFICACIN Y EL DIAGNSTICO DE LA
DIABETES
El orden y la discusin de las pruebas de diagnstico (glucosa
plasmtica en ayunas, 2-h de glucosa en plasma despus de una
prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y los criterios de
A1C) fueron revisados para dejar claro que no existe un examen es
preferible a la otra para el diagnstico.
Para aclarar la relacin entre la edad, el IMC y el riesgo de
diabetes tipo 2 y la prediabetes, la ADA revis las
recomendaciones de cribado. La recomendacin es ahora para
poner a prueba todos los adultos a partir de los 45 aos de edad,
independientemente de su peso.
Tambin se recomienda realizar pruebas para adultos
asintomticos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son
obesos y que tienen uno o ms factores de riesgo para la diabetes.

Para los sndromes de la diabetes monognicas, hay una


orientacin especfica y el texto en las pruebas, el diagnstico y la
evaluacin de los individuos y sus familiares.
SECCIN 3. FUNDAMENTOS DE LA ATENCIN Y EVALUACIN
MDICA INTEGRAL
Seccin 3 "evaluacin inicial y planificacin de la gestin de la
diabetes" y la seccin 4 "Fundamentos de la Atencin: La
educacin, nutricin, actividad fsica, dejar de fumar, el cuidado
psicosocial, y la Inmunizacin" de las Normas de 2015 se
combinaron en una seccin para el 2016 para reflexionar la
importancia de la integracin de la evaluacin mdica, el
compromiso del paciente, y la atencin continua que ponen de
relieve la importancia de la forma de vida y la modificacin del
comportamiento. Las recomendaciones de nutricin y vacunacin
se simplificaron para centrarse en aquellos aspectos de la
atencin ms importante y relevante para las personas con
diabetes.
SECCIN 4. PARA PREVENIR O RETRASAR LA DIABETES TIPO
2
Para reflejar la evolucin del papel de la tecnologa en la
prevencin de la diabetes tipo 2, se aadi una recomendacin
fomentar el uso de las nuevas tecnologas como aplicaciones y
mensajes de texto para afectar a la modificacin del estilo de vida
para prevenir la diabetes.

SECCIN 5. OBJETIVOS GLUCMICOS


Debido al creciente nmero de adultos mayores con diabetes
insulino-dependiente, la ADA ha aadido la recomendacin de que
las personas que usan bombas de monitoreo de glucosa e insulina

continuas debera haber un acceso continuo luego de cumplir los


65 aos de edad.
SECCIN 6. GESTIN DE LA OBESIDAD PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2
Esta nueva seccin, que incorpora las recomendaciones anteriores
relacionadas
con
la
ciruga
baritrica,
tiene
nuevas
recomendaciones relacionadas con la evaluacin completa de
peso en la diabetes y para el tratamiento del sobrepeso / obesidad
con la modificacin de la conducta y farmacoterapia. Esta seccin
tambin incluye una nueva tabla de los medicamentos
actualmente aprobados para el tratamiento a largo plazo de la
obesidad.
SECCIN 7. ENFOQUES DE TRATAMIENTO GLUCMICO
La ciruga baritrica fue retirado de esta seccin y se coloca en
una nueva seccin titulada "Gestin de la obesidad para el
tratamiento de la diabetes tipo 2".
SECCIN 8. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y GESTIN DE
RIESGOS
"La enfermedad cardiovascular aterosclertica" (ASCVD) ha
sustituido al antiguo trmino "enfermedad cardiovascular" (CVD),
como ASCVD es un trmino ms especfico.
Se aadi una nueva recomendacin sobre el tratamiento
farmacolgico de los adultos mayores.
A fin de reflejar la nueva evidencia sobre el riesgo ASCVD entre las
mujeres, la recomendacin de considerar la terapia con aspirina
en mujeres con edad> 60 aos se ha cambiado para incluir a las
mujeres con edad> 50 aos. Tambin se aadi una
recomendacin para abordar el uso antiplaquetario en pacientes
<50 aos con mltiples factores de riesgo.

Se hizo una recomendacin para volver a reflexionar nueva


evidencia de la adicin de ezetimiba a la estatina de intensidad
moderada proporciona beneficios cardiovasculares adicionales
para las personas con diabetes y seleccione debe ser considerado.
Una nueva tabla proporciona eficacia y dosis ms detalles sobre la
terapia de alta intensidad moderada y estatinas.
SECCIN 9. LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y
CUIDADO DE LOS PIES
"Nefropata" fue cambiado a "la enfermedad renal diabtica" hacer
hincapi en que, mientras que la nefropata puede provenir de una
variedad de causas, se pone atencin en la enfermedad renal que
est directamente relacionada con la diabetes. Hay varias
ediciones menores a esta seccin. Los significativos, basados en
nuevas pruebas, son los siguientes:
Enfermedad renal diabtica: se aadi orientacin sobre cundo
derivar de tratamiento renal sustitutivo y cuando para referirse a
los mdicos con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal
diabtica.
La retinopata diabtica: la orientacin se aadi en el uso de
agentes antiVEGF intravtreas para el tratamiento del edema
macular diabtico centro-involucrados, ya que eran ms eficaz
que la monoterapia o terapia combinada con lser.
SECCIN 10. LOS ADULTOS MAYORES
El alcance de esta seccin es ms amplio, capturar los matices de
cuidado de la diabetes en la poblacin adulta mayor. Esto incluye
la funcin neurocognitiva, hipoglucemia, los objetivos del
tratamiento, la atencin en centros de enfermera especializada y /
hogares de ancianos, y las consideraciones al final de su vida.
SECCIN 11. NIOS Y ADOLESCENTES

El alcance de esta seccin es ms amplio, capturar los matices de


cuidado de la diabetes en la poblacin peditrica. Esto incluye
nuevas recomendaciones con respecto a la diabetes educacin
para el autocuidado y apoyo, los problemas psicosociales, y las
pautas de tratamiento para la diabetes tipo 2 en los jvenes.
La recomendacin para obtener un perfil de lpidos en ayunas en
nios a partir de 2 aos de edad se ha cambiado a la edad de 10
aos, sobre la base de una declaracin cientfica sobre la diabetes
tipo 1 y la enfermedad cardiovascular, de la Asociacin Americana
del Corazn y la ADA.
ARTCULO 12. GESTIN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
El alcance de esta seccin es ms amplio, proporcionando nuevas
recomendaciones sobre la diabetes preexistente, la diabetes
mellitus gestacional, y los principios generales para la gestin de
la diabetes en el embarazo.
Se aadi una nueva recomendacin para poner de relieve la
importancia de discutir la planificacin familiar y la anticoncepcin
eficaz con las mujeres con diabetes preexistente. A1C
recomendaciones para las mujeres embarazadas con diabetes se
han cambiado, a partir de una recomendacin de <6% (42 mmol /
mol) a un objetivo de 6-6,5% (42- 48 mmol / mol), aunque
dependiendo del riesgo de hipoglucemia el objetivo puede ser
apretada o relajado.
La gliburida en la diabetes mellitus gestacional se deemphasized
basado en nuevos datos que sugieren que puede ser inferior a la
insulina y metformina.
SECCIN 13. CUIDADO DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL
En esta seccin se revis para centrarse exclusivamente en la
atencin de la diabetes en el mbito hospitalario. En esta seccin
se aborda la amplia normas de prestacin de atencin
hospitalaria, informacin ms detallada sobre los objetivos

glucmicos y agentes hipoglucemiantes, normas para situaciones


especiales y transiciones de la instalacin de cuidado intensivo.
Esta
seccin
tambin
incluye
una
nueva
tabla
de
recomendaciones de dosis basales y de bolo para administracin
enteral continua, enteral bolo, y alimentacin parenteral.
SECCIN 14. DEFENSA DE LA DIABETES
"Cuidado de la Diabetes en la escuela: una declaracin de posicin
de la Asociacin Americana de la Diabetes" se revis en 2015.
Esta declaracin de posicin anteriormente se llamaba ". Cuidado
de la Diabetes en el entorno escolar y Cuidado" La ADA separa
intencionadamente estas dos poblaciones debido a la diferencias
significativas en el cuidado de la diabetes entre las dos cohortes.

1. SECCIN 1. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIN


Esta seccin fue revisada para incluir recomendaciones sobre
adaptar el tratamiento a las poblaciones vulnerables con diabetes,
incluyendo recomendaciones para las personas con inseguridad
alimentaria, la disfuncin cognitiva y / o enfermedad mental, y el
VIH, y una discusin sobre las disparidades relacionadas con la
etnia, la cultura, el sexo, las diferencias socioeconmicas y las
disparidades.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIN
RECOMENDACIONES
Un estilo de comunicacin centrada en el paciente, que
incorpora las preferencias del paciente, evala la alfabetizacin y
la aritmtica, y aborda las barreras culturales se debe utilizar para
cuidar. B
Las decisiones de tratamiento deben ser oportuna y en base a
las directrices basadas en la evidencia que se adaptan a las
preferencias individuales de cada paciente, pronsticos, y las
comorbilidades. B
Se debe estar alineada con los componentes del modelo de
atencin crnica para asegurar la interaccin productiva entre un
equipo de la prctica proactiva preparado y activado un paciente
informado. A
Cuando sea posible, los sistemas de atencin deben apoyar la
atencin en equipo, la participacin comunitaria, los registros de
pacientes, y herramientas de apoyo para satisfacer las
necesidades del paciente. B
CONCEPTOS CUIDADO DE LA DIABETES
En las siguientes secciones, se revisan los diferentes componentes
del manejo clnico de los pacientes con (o en riesgo de) la
diabetes. Guas de prctica clnica son clave para mejorar la salud
de la poblacin; Sin embargo, para obtener resultados ptimos,

cuidado de la diabetes debe ser individualizado para cada


paciente. La Asociacin Americana de la Diabetes se destaca los
siguientes tres temas que los mdicos, legisladores y defensores
deben tener en cuenta:
1. PACIENTE-CENTRISMO: recomendaciones de prctica, ya sea
basado en la evidencia o la opinin de expertos, tienen la
intencin de guiar a un enfoque global a la atencin. La ciencia y
el arte de la medicina se unen cuando el mdico se enfrenta a
hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no
habran cumplido con los criterios de elegibilidad para los estudios
en que se basan las directrices. Reconociendo que un solo tamao
no sirve para todos, estas normas proporcionan una gua para
cundo y cmo adaptar las recomendaciones. Dado que los
pacientes con diabetes han aumentado considerablemente el
riesgo de enfermedad cardiovascular, una aproximacin centrada
en el paciente debe incluir un plan integral para reducir el riesgo
cardiovascular al hacer frente a la presin arterial y control de los
lpidos, la prevencin y cesacin del tabaquismo, control de peso,
la actividad fsica y estilos de vida saludables.
2. LA DIABETES LARGO DE LA VIDA: Una creciente proporcin de
pacientes con diabetes tipo 1 son adultos. Por razones menos
saludables, la incidencia de la diabetes tipo 2 est aumentando en
nios y adultos jvenes. Los pacientes con diabetes tipo 1 y las
personas con diabetes tipo 2 estn viviendo bien en la edad
avanzada, una etapa de la vida para los que hay poca evidencia
de los ensayos clnicos para guiar la terapia. Todos estos cambios
demogrficos ponen de relieve otro reto a la atencin diabtica de
alta calidad, que es la necesidad de mejorar la coordinacin entre
los equipos clnicos que los pacientes transicin a travs de
diferentes etapas de la vida.

3. APOYO PARA PACIENTES CON DIABETES: La incidencia puede ser


definido como un apoyo activo y el compromiso para hacer
avanzar una causa o la poltica. Es necesario abogar para mejorar
la vida de los pacientes con (o en riesgo de) la diabetes. Dado el
tremendo impacto que la obesidad, la inactividad fsica y el
tabaquismo tienen en la salud de los pacientes con diabetes, se
necesitan esfuerzos para abordar y cambiar los determinantes
sociales en la raz de estos problemas. Dentro del dominio
estrecho de guas de prctica clnica, la aplicacin de la
clasificacin del grado de comprobacin a la prctica las
recomendaciones pueden ayudar a identificar las reas que
requieren ms investigacin. Consulte la Seccin 14 "defensa de la
diabetes."
LOS SISTEMAS DE ATENCIN
Ha habido una mejora constante de la proporcin de pacientes con
diabetes tratados con estatinas y el logro de niveles de A1C, la
presin arterial y el colesterol LDL se recomienda en los ltimos 10
aos. La media de A1C a nivel nacional ha disminuido del 7,6% (60
mmol / mol) en el perodo 1999-2002 al 7,2% (55 mmol / mol) en
2007-2010 sobre la base de la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutricin (NHANES), con los adultos ms jvenes menos
probable para cumplir con los objetivos de tratamiento en
comparacin con los adultos mayores. Esto ha ido acompaado de
mejoras en los resultados cardiovasculares y ha dado lugar a una
reduccin sustancial de las complicaciones microvasculares en
etapa terminal.
Sin embargo, 33-49% de los pacientes an no cumplen con los
objetivos de la glucemia, la presin arterial, el colesterol o el
control, y slo el 14% de los objetivos de conocer las tres medidas
y el estado de no fumadores. La evidencia tambin sugiere que el
progreso en el control de factores de riesgo cardiovascular

(particularmente
desacelerndose.

el

consumo

de

tabaco)

podra

estar

MODELO DE ATENCIN CRNICA


Numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a se han
aplicado las normas recomendadas. Sin embargo, un obstculo
importante para el cuidado ptimo es un sistema de
administracin que a menudo se fragmenta, carece de
capacidades de informacin clnica, servicios duplicados, y est
mal diseado para la prestacin coordinada de atencin crnica. El
modelo de atencin crnica (CCM) ha demostrado ser un marco
eficaz para la mejora de la calidad de la atencin de la diabetes.
Seis Elementos bsicos El MCP incluye seis elementos bsicos
para la prestacin de una atencin ptima de los pacientes con
enfermedad crnica:
1. El diseo del sistema de entrega (que se mueve a partir de un
reactivo a un sistema de atencin proactiva donde las visitas
previstas se coordinan a travs de un enfoque teambased) soporte
2. Autogestin
3. Soporte de decisiones (basndose en la atencin, guas de
cuidados eficaces basadas en la evidencia)
4. Los sistemas de informacin clnica (utilizando registros que
pueden proporcionar patientspecific y apoyo basado en la
poblacin con el equipo de atencin)
5. Recursos y polticas (la identificacin o el desarrollo de recursos
para apoyar estilos de vida saludables) Comunidad
6. Los sistemas de salud (para crear una cultura qualityoriented)
La redefinicin de los roles del equipo de atencin de la salud y la
promocin de la autogestin por parte del paciente son
fundamentales para la implementacin exitosa del MCP (8). Los
equipos de colaboracin, multidisciplinares son los ms adecuados

para atender a las personas con enfermedades crnicas como la


diabetes y para facilitar la autogestin de los pacientes.
OBJETIVOS CLAVES
Tres objetivos especficos, con referencias a la literatura
delineando estrategias prcticas para lograr cada uno, son los
siguientes:
OBJETIVO 1: PROVEEDOR OPTIMIZAR Y EQUIPO
COMPORTAMIENTO
El equipo de atencin debera dar prioridad a la intensificacin
oportuna y apropiada de estilo de vida y / o la terapia
farmacolgica para los pacientes que no han alcanzado los niveles
beneficiosos de glucosa, presin arterial, o el control de los lpidos.
Estrategias como la fijacin de los pacientes con el objetivo
explcito; identificar y abordar el lenguaje, el clculo, o barreras
culturales para la atencin; la integracin de las directrices
basadas en la evidencia y herramientas de informacin clnica en
el proceso de atencin; y la incorporacin de equipos de gestin
de la atencin, incluyendo enfermeras, farmacuticos y otros
proveedores han sido cada uno se muestra para optimizar el
proveedor y trabajo en equipo y con ello catalizar reducciones en
A1C, la presin arterial y el colesterol LDL.
OBJETIVO 2: APOYO AL PACIENTE COMPORTAMIENTO
CAMBIO
Cuidado de la diabetes con xito requiere un enfoque sistemtico
para apoyar los esfuerzos de cambio de comportamiento de los
pacientes, incluyendo
1. estilo de vida saludable (actividad fsica, la alimentacin
saludable, dejar de fumar, control de peso, y el afrontamiento
eficaz)

2. Enfermedad de autogestin (tomar y manejar los medicamentos


y, cuando sea clnicamente apropiado, la automonitorizacin de la
glucosa y la presin arterial)
3. La prevencin de complicaciones de la diabetes (auto-monitoreo
de la salud de los pies; la participacin activa en la deteccin de
los ojos, los pies y las complicaciones renales, y vacunas)
De alta calidad de la educacin autocontrol de la diabetes (DSME)
se ha demostrado que mejora el autocontrol del paciente, la
satisfaccin y el control de la glucosa. Las normas nacionales de
DSME hacen necesario un enfoque integrado que incluye
contenido clnico y habilidades, estrategias de comportamiento
(ajuste de la meta, resolucin de problemas), y el compromiso con
las preocupaciones psicosociales.
OBJETIVO 3: CAMBIAR EL SISTEMA DE ATENCIN
Una prioridad institucional en los sistemas de atencin de mayor
xito est proporcionando alta calidad de la atencin. Los cambios
que se han demostrado para aumentar la calidad de la atencin
de la diabetes incluyen la atencin basndose en las directrices
basada en la evidencia; la ampliacin del papel de los equipos
para poner en prctica estrategias de gestin de la enfermedad
ms intensivos; redisear el proceso de atencin; la aplicacin de
herramientas de historiales mdicos electrnicos; activar y educar
a los pacientes; la eliminacin de barreras fi- nancieros y la
reduccin del paciente fuera de su bolsillo los costos de la
educacin
en
diabetes,
exmenes
de
la
vista,
la
automonitorizacin de la glucosa en la sangre, y los
medicamentos necesarios; y la identificacin / desarrollo /
participacin recursos de la comunidad y las polticas pblicas que
apoyan estilos de vida saludables.

Iniciativas como la centrada en el paciente hogar mdico son


prometedoras para mejorar los resultados a travs de la atencin
primaria coordinada y ofrecer nuevas oportunidades para la
atencin de enfermedades crnicas basado en el equipo. Las
estrategias adicionales para mejorar el cuidado de la diabetes
incluyen estructuras de reembolso que, en contraste con la
facturacin basada en la visitan, recompensan la prestacin de
atencin de alta calidad y adecuada, y los incentivos que se
adaptan a los resultados del servicio personalizado.
Control de la diabetes ptima requiere un enfoque sistemtico y
organizado y la participacin de un equipo coordinado de
profesionales de la salud dedicados a trabajar en un ambiente
donde centrada en el paciente una atencin de alta calidad es una
prioridad.
CUANDO LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NO SE
CUMPLEN
En general, los proveedores deben buscar enfoques basada en la
evidencia que mejoran los resultados clnicos y la calidad de vida
de los pacientes con diabetes. Revisiones recientes de estrategias
de mejora de la calidad en el cuidado de la diabetes no han
identificado un enfoque particular que es ms eficaz que otros. Sin
embargo, la traduccin de la investigacin en accin para la
diabetes estudio (TRIADA) proporciona datos objetivos de los
grandes sistemas de atencin mdica administrada que
demuestran herramientas eficaces para los objetivos especficos.
TRIADA encontraron til dividir las intervenciones en las que
afectaron a los procesos de atencin y los resultados intermedios.
PROCESOS DE ATENCIN
Procesos de atencin incluyen un control peridico de A1C, lpidos,
y albmina urinaria; el examen de la retina y los pies;

asesoramiento sobre el uso de aspirina; y dejar de fumar. TRIAD


resultados sugieren que los proveedores de controlar estas
actividades. Retroalimentacin sobre el desempeo, recordatorios,
y la atencin estructurada (por ejemplo, directrices, gestin de
caso formal, y los recursos de educacin del paciente) pueden
influir sobre los proveedores para mejorar los procesos de
atencin.
RESULTADOS
INTERMEDIOS
Y
TRATAMIENTO
DE
INTENSIFICACIN
Para los resultados intermedios, como A1C, presin arterial, lpidos
y los objetivos, las herramientas que mejoraron los procesos de
atencin no se desempean tan bien en el tratamiento de las
barreras a la intensificacin del tratamiento y la adherencia. En el
35% de los casos, A1C, presin arterial no controlada, o lpidos se
asociaron con una falta de intensificacin del tratamiento, definida
como una falta de o bien aumentar la dosis del frmaco o cambiar
una clase de drogas. la intensificacin del tratamiento se
asoci con una mejora en la A1C, la hipertensin, la
hiperlipidemia y control. Un estudio multicntrico confirm la
fuerte asociacin entre la intensificacin del tratamiento y la
mejora de A1C. Resultados intermedios y la adhesin En el 23% de
los casos, la mala adherencia se asoci con A1C no controlada, la
presin arterial, o lpidos. Aunque hay muchas formas de medir la
adherencia, Medicare utiliza por ciento de das cubierta (PDC), que
es una medida del nmero de pldoras prescritas dividido por los
das entre primera y la ltima recetas. Adherencia "adecuado" se
define como el 80%. Esta mtrica se puede utilizar para encontrar
y realizar un seguimiento de la baja adherencia y ayudar a guiar
los esfuerzos de mejora del sistema para superar los obstculos a
la adhesin. Obstculos a la adhesin pueden incluir
factores del paciente (recordando a obtener o tomar
medicamentos, miedos, depresin, o las creencias de

salud),
factores
de
medicacin
(complejidad,
la
dosificacin diaria mltiple, costos, o efectos secundarios),
y factores del sistema (seguimiento inadecuado o apoyo ).
MEJORAR LA ADHERENCIA
La simplificacin de un rgimen de tratamiento complejo puede
mejorar la adherencia. intervenciones Nursedirected, auxiliares de
hogar,
educacin
sobre
la
diabetes,
e
intervenciones
pharmacyderived una mayor adhesin, pero tuvo un efecto muy
pequeo sobre los resultados, incluyendo el control metablico. El
xito en la superacin de las barreras se puede lograr si el
paciente y el proveedor estn de acuerdo en un tratamiento
dirigido por una barrera especfica. Por ejemplo, un estudio
encontr que cuando la depresin fue identificada como una
barrera, un acuerdo sobre el tratamiento antidepresivo dej a
continuacin para la mejora de A1C, presin arterial y control de
los lpidos. Por lo tanto, para mejorar la adherencia, los sistemas
deben vigilar continuamente y prevenir o tratar la mala
adherencia mediante la identificacin de barreras y la aplicacin
de los tratamientos que son de barrera especfica y eficaz. Un
enfoque sistemtico para la consecucin de resultados
intermedios implica tres pasos:
1. EVALUAR LA ADHERENCIA.
La adhesin debe ser tratada como la primera prioridad. Si la
adherencia es del 80% o superior, a continuacin, la
intensificacin del tratamiento debe ser considerado (por ejemplo,
el ajuste de dosis). Si la medicacin de incremento de dosis no es
una opcin viable, entonces la posibilidad de iniciar o cambiar a
una clase de medicamento diferente.
2. Explorar las barreras a la adherencia con el paciente / cuidador
y encontrar un enfoque mutuamente aceptable a la superacin de
las barreras.

3. Establecer un plan de seguimiento que con- empresas el cambio


de tratamiento planificada y evaluar el progreso en el logro del
objetivo.
ADAPTAR
EL
TRATAMIENTO
A
LAS
POBLACIONES
VULNERABLES
Las disparidades de salud Las causas de las disparidades de salud
son complejos e incluyen problemas sociales como el racismo
institucional, la discriminacin, la situacin socioeconmica, la
falta de acceso a servicios de salud, y la falta de seguro de salud.
Las disparidades son especialmente bien documentados para la
enfermedad cardiovascular.
/ Cultural / sexo / tnicos diferencias socioeconmicas
,,, y las diferencias de sexo tnicos, culturales, religiosos y estatus
socioeconmico pueden afectar a la prevalencia de diabetes y los
resultados. La diabetes tipo 2 se desarrolla con mayor frecuencia
en las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa, en
individuos con hipertensin o dislipidemia, y en ciertos grupos
tnicos / raciales (afroamericanos, nativos americanos, hispanos /
latinos y asitico-americano).
ACCESO A LA SALUD
tnica,
cultural,
religiosa,
el
sexo
y
las
diferencias
socioeconmicas afectan el acceso al cuidado de la salud y el
riesgo de complicaciones en personas con diabetes. Estudios
recientes han recomendado bajar el punto de corte del IMC para
las pruebas para los americanos asiticos para> 23 kg / m2. Las
mujeres con diabetes, en comparacin con los hombres con
diabetes, tienen un 40% ms de riesgo de enfermedad
coronaria incidente. Existen desigualdades socioeconmicas y
tnicas en la prestacin de asistencia sanitaria a las personas con
diabetes. Como resultado, los nios con diabetes tipo 1 de las

poblaciones raciales / tnicos con menor nivel socioeconmico


estn en riesgo de un mal control metablico y el mal
funcionamiento emocional. existen diferencias y barreras raciales
significativas en el auto-monitoreo y los resultados.
FRENTE A LAS DISPARIDADES
Por lo tanto, la gestin de la diabetes requiere de estrategias
culturalmente apropiadas individualizada, centrada en el paciente,
y. Para superar las disparidades, trabajadores sanitarios de la
comunidad, compaeros, y lderes laicos pueden contribuir a la
prestacin de servicios de apoyo para el autocontrol de DSME y la
diabetes. fuerte de apoyo social conduce a mejores resultados
clnicos, la reduccin de la sintomatologa psicosocial, y la
adopcin de estilos de vida ms saludables. intervenciones
estructuradas, adaptados a las poblaciones tnicas que integran la
cultura, el idioma, la religin, y las habilidades de alfabetizacin,
influyen positivamente en los resultados del paciente.
Para disminuir las disparidades, se anima a todos los proveedores
y grupos de utilizar las normas de consenso del Foro Nacional de
Calidad Nacionales voluntarias para Ambulatoria Cared medicin
de Disparidades de Salud.
FALTA DE SEGURO MDICO
No tener seguro de salud afecta a los procesos y resultados de la
atencin de la diabetes. Las personas sin cobertura de seguro
para suministros de control de glucosa en la sangre tienen un A1C
0,5% mayor que aquellos con cobertura. La Ley de Asistencia
Asequible ha mejorado el acceso a la asistencia sanitaria; Sin
embargo, muchos siguen sin cobertura. En un estudio reciente de
pacientes
sin
seguro
o
hispanos
estadounidenses
predominantemente africanos con diabetes, el 50-60% eran

hipertensos, pero slo 22-37% tena la presin arterial sistlica


controlada por tratamientos a bajo 130 mmHg.
INSEGURIDAD DE COMIDA
RECOMENDACIONES
Los proveedores deben evaluar la hiperglucemia y la
hipoglucemia en el contexto de la inseguridad alimentaria y
proponer soluciones en consecuencia. A
Los proveedores deben reconocer que la falta de vivienda, falta
de alfabetizacin, aritmtica y pobres a menudo se producen con
la inseguridad alimentaria, y deben ponerse a disposicin recursos
adecuados para los pacientes con diabetes. A
La inseguridad alimentaria (FI) es la disponibilidad fiable de
alimentos
nutritivos
y
la
imposibilidad
de
obtener
consistentemente los alimentos sin recurrir a prcticas
socialmente inaceptables. Ms del 14% (o una de cada siete
personas en los EE.UU.) estn en inseguridad alimentaria. La tasa
es mayor en algunos grupos raciales / tnicos minoritarios,
incluyendo las poblaciones afroamericanas y latinas, en los
hogares de bajos ingresos, y en los hogares encabezados por una
madre soltera. FI puede implicar un compromiso entre la compra
de alimentos nutritivos para alimentos de bajo costo y ms
energa y ricos en carbohidratos procesados.
En las personas con FI, las intervenciones deben centrarse en la
prevencin de la diabetes y, en las personas con diabetes, lo que
limita la hiperglucemia y la prevencin de la hipoglucemia. El
riesgo de diabetes tipo 2 se duplic en los de FI. Los riesgos de
hiperglucemia no controlada y la hipoglucemia grave se
incrementan en las personas con diabetes que son tambin de
inseguridad alimentaria.

Los proveedores deben reconocer que la FI complica el manejo de


la diabetes y buscar los recursos locales que pueden ayudar a los
pacientes y los padres de los pacientes con diabetes obtener ms
regularidad alimentos nutritivos.
INSEGURIDAD ALIMENTARIA Y LA HIPERGLUCEMIA.
La hiperglucemia es ms comn en las personas con diabetes y FI.
Las razones para esto incluyen el consumo constante de alimentos
procesados ricos en carbohidratos, los atracones, no llenar recetas
de medicamentos contra la diabetes debido a limitaciones
financieras, y la ansiedad / depresin que conducen a conductas
de autocuidado de la diabetes pobres. Los proveedores deben
estar bien versados en estos factores de riesgo de hiperglucemia y
toman medidas prcticas para aliviarlos con el fin de mejorar el
control de la glucosa.
INSEGURIDAD ALIMENTARIA Y LA HIPOGLUCEMIA
DIABETES TIPO 1.
Las personas con diabetes tipo 1 y FI pueden desarrollar
hipoglucemia como resultado de un consumo insuficiente
de hidratos de carbono o errtica despus de la
administracin de insulina. la insulina de accin
prolongada, en comparacin con la insulina de actividad
corta como que pueden pico cuando la comida no est
disponible, puede disminuir el riesgo de hipoglucemia en
los pacientes con FI.
Anlogos de insulina de accin corta, preferentemente entregados
por una pluma pueden ser utilizados inmediatamente despus del
consumo de una comida, cada vez que la comida est disponible.
Por desgracia, el mayor coste de los anlogos de insulina debe
sopesarse frente a sus potenciales ventajas. El cuidado de las

personas con diabetes tipo 1 en la fijacin de FI puede reflejar los


protocolos de gestin "da enfermo".
DIABETES TIPO 2.
Las personas con diabetes tipo 2 y FI se puede desarrollar
hipoglucemia por razones similares despus de tomar
ciertos agentes hipoglucemiantes orales. Si se utiliza una
sulfonilurea, glipizida es la opcin preferida debido a la vida media
ms corta. Glipizida puede tomarse inmediatamente antes del
consumo de la comida, lo que limita su tendencia a producir
hipoglucemia en comparacin con las sulfonilureas de
accin prolongada (por ejemplo, gliburida).
FALTA DE VIVIENDA.
La falta de vivienda a menudo acompaa a la forma ms grave de
FI. Por lo tanto, los proveedores que cuidan a personas con FI que
no tienen seguro y sin hogar y personas con nivel de
alfabetizacin sumamente debe estar bien versado o tener acceso
a los trabajadores sociales para facilitar alojamiento temporal para
sus pacientes como medio para prevenir y controlar la diabetes.
Adems, los pacientes con diabetes sin hogar necesitan lugares
seguros para mantener sus suministros para la diabetes y el
acceso refrigerador para almacenar adecuadamente la insulina.
DISFUNCIN CONGNITIVA
RECOMENDACIONES
El control intensivo de la glucosa no se aconseja para la mejora
de la mala funcin cognitiva en personas hiperglucmicos con
diabetes tipo 2. B
En los individuos con mala funcin cognitiva o la hipoglucemia
grave, el tratamiento de la glucemia debe adaptarse para evitar la
hipoglucemia significativa. C

En las personas con diabetes de alto riesgo cardiovascular, los


beneficios cardiovasculares de la terapia con estatinas superan el
riesgo de disfuncin cognitiva. A
Si se prescribe un medicamento antipsictico de segunda
generacin, cambios de peso, control de la glucemia y los niveles
de colesterol deben ser cuidadosamente monitoreados y el
rgimen de tratamiento deben ser reevaluados. C
DEMENCIA
La forma ms grave de la disfuncin cognitiva es la demencia. Un
metaanlisis reciente de estudios observacionales prospectivos en
personas con diabetes mostr un aumento del riesgo del 73% de
todos los tipos de demencia, un mayor riesgo de demencia de
Alzheimer 56%, y 127% ms de riesgo de la demencia vascular en
comparacin con los individuos sin diabetes. Lo contrario tambin
es cierto: las personas con demencia de Alzheimer son ms
propensos a desarrollar diabetes que las personas sin demencia
de Alzheimer.
HIPERGLUCEMIA.
En las personas con diabetes tipo 2, el grado y la duracin de la
hiperglucemia estn relacionados con la demencia. Ms rpido
declive cognitivo se asocia tanto con el aumento de A1C y una
mayor duracin de la diabetes. La accin para controlar el riesgo
cardiovascular en la diabetes estudio (ACCORD) encontr que
cada nivel de A1C 1% ms alto se asoci con una menor funcin
cognitiva en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, el estudio
ACCORD encontr ninguna diferencia en los resultados cognitivos
entre el control glucmico intensivo y estndar, el apoyo a la
recomendacin de que el control intensivo de la glucosa no debe
ser aconsejado para la mejora de la funcin cognitiva en personas
con diabetes tipo 2.

HIPOGLUCEMIA.
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se asocia con una
reduccin de la funcin cognitiva, y los que tienen una mala
funcin cognitiva tienen hipoglucemia ms severa. En un estudio a
largo plazo de los pacientes mayores con diabetes tipo 2, las
personas con uno o ms episodios de hipoglucemia grave
registrado tuvieron un incremento gradual en el riesgo de
demencia. Del mismo modo, el ensayo ACCORD encontr que
como disminucin de la funcin cognitiva, el riesgo de
hipoglucemia grave aument. Adaptacin de la terapia de la
glucemia puede ayudar a prevenir la hipoglucemia en personas
con disfuncin cognitiva.
NUTRICIN.
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterrnea
correlacionada con la mejora de la funcin cognitiva. Sin embargo,
una reciente revisin Cochrane encontr pruebas suficientes para
recomendar cualquier cambio en la dieta para la prevencin o el
tratamiento de la disfuncin cognitiva.
ESTATINAS.
Dada la controversia sobre una posible relacin entre las estatinas
y la demencia, vale la pena sealar que una revisin sistemtica
Cochrane ha informado de que los datos no apoyan un efecto
adverso de las estatinas sobre la cognicin. Los EE.UU. Food and
Drug Administration (FDA) bases de datos de vigilancia posterior a
la comercializacin tambin han puesto de manifiesto una baja
tasa de informes de eventos adversos relacionados con el
cognitivas, incluyendo la disfuncin cognitiva o demencia, con la
terapia con estatinas, similares a las tasas observadas con otros
medicamentos cardiovasculares comnmente prescritos. Por lo
tanto, las personas con diabetes y un alto riesgo de enfermedad

cardiovascular deben ser colocados en la terapia con estatinas


independientemente de su estado cognitivo.
ENFERMEDAD MENTAL
Trastorno mental grave que incluye la esquizofrenia, el trastorno
bipolar y la depresin se incrementa 1,7 veces mayor en las
personas con diabetes. La prevalencia de la diabetes tipo 2 es dos
a tres veces mayor en las personas con esquizofrenia, trastorno
bipolar, trastorno esquizoafectivo y que en la poblacin general.
MEDICAMENTOS
Medicamentos para la diabetes son eficaces, independientemente
de su estado de salud mental. Los tratamientos para la depresin
son eficaces en pacientes con diabetes, y el tratamiento de la
depresin puede mejorar el control glucmico a corto plazo. Si se
prescribe un medicamento antipsictico de segunda generacin,
cambios de peso, control de la glucemia y los niveles de colesterol
deben ser cuidadosamente monitoreados y el rgimen de
tratamiento deben ser reevaluados si se observan cambios
significativos.
CUIDADO DIABETES EN PACIENTES CON VIH
RECOMENDACIN
Los pacientes con VIH deben ser examinados para la diabetes y
la prediabetes con un nivel de glucosa en ayunas antes de iniciar
la terapia antirretroviral y 3 meses despus de iniciar o cambiar la
misma. Si los resultados de deteccin iniciales son
normales, el control de glucosa en ayunas se recomienda
cada ao. Si se detecta la prediabetes, continuar midiendo
los niveles cada 3-6 meses para monitorizar la progresin a la
diabetes. (MI)

El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la


proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos
de nuclesidos (NRTI). la diabetes de nueva aparicin se estima
que ocurre en ms del 5% de los pacientes infectados por el VIH
en los IP, mientras que ms del 15% puede tener prediabetes.
Inhibidores de la proteasa se asocian con resistencia a la
insulina y tambin puede conducir a la apoptosis de las
clulas B pancreticas. NRTI tambin afectan a la distribucin
de grasa (tanto lipohipertrofia y lipoatrofia), que se asocia con la
resistencia a la insulina.
Las personas con VIH estn en mayor riesgo de desarrollar
diabetes y prediabetes en las terapias antirretrovirales (ARV), por
lo que se recomienda un protocolo de cribado adecuado. En las
personas con prediabetes, la prdida de peso a travs de una
alimentacin sana y la actividad fsica puede reducir la progresin
hacia la diabetes. Entre los pacientes con VIH con diabetes, el
cuidado preventivo de la salud utilizando un enfoque similar al que
se utiliza en pacientes sin VIH es fundamental para reducir los
riesgos de complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Para los pacientes con VIH y ARVassociated hiperglucemia, puede
ser apropiado considerar el suspender los agentes antirretrovirales
problemtico si existen alternativas seguras y eficaces estn
disponibles. Antes de hacer sustituciones ARV, considerar
cuidadosamente el posible efecto sobre el control virolgico del
VIH y los posibles efectos adversos de los nuevos agentes
antirretrovirales. En algunos casos, los agentes antidiabticos
pueden ser todava necesario.

2. LA CLASIFICACION Y EL DIAGNSTICO DE LA DIABETES


La diabetes se puede Clasificacin Clasificar en las Siguientes
Categoras generales:
1. La diabetes tipo 1 (DEBIDO a la destruccin de las Clulas B,
por lo general, Lleva a la deficiencia absoluta de insulina)
2. La diabetes tipo 2 (DEBIDO A una Prdida progresiva de la
secrecin de insulina en el fondo de Resistencia a la insulina)
3. La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes
diagnosticada en El Segundo o tercer trimestre de embarazo Que
No Es claramente la diabetes Manifiesta)
4. Los Tipos Especficos de la diabetes DEBIDO una Otras Causas,
Como los sndromes de la diabetes monognicas (Como la
diabetes diabetes neonatal y de madurez de Aparicin de los
Jvenes [MODY]), Enfermedades del pncreas exocrino (fibrosis
qustica), y Frmacos o por la diabetes inducido por Productos
Qumicos (por ejemplo, el uso de glucocorticoides, en el
Tratamiento del VIH / SIDA o Despues de la ONU trasplante
de rganos)

ENFERMEDADES EN LAS Que la Presentacin Clnica y la


progresin de la Enfermedad PUEDE Variar considerablemente.
La Clasificacin es Importante para determinar S. La terapia, Pero
algunos adj individuals No puede ser claramente Clasificado, con
diabetes tipo 1 o tipo 2 en El Momento del Diagnstico.
Los paradigmas Tradicionales de la diabetes tipo 2 Que se
Producen Solo en Adultos y la diabetes tipo 1 Solo en los Nios ya
no exactos hijo, ya Que Ambas diseases se Producen en Ambas
cohortes.
Ocasionalmente, los Pacientes con diabetes tipo 2 pueden
PRESENTAR diabtica cetoacidosis (CAD). Los Nios con
diabetes tipo 1 Suelen PRESENTAR Los sintomas caractersticos de
la poliuria / polidipsia y aproximadamente un tercio de la CAD.

La Aparicin de la diabetes tipo 1 PUEDE ser variable en los


Adultos, y no pueden presentarse con los sintomas clsicos
observados en Nios.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA LA DIABETES


La diabetes Puede Ser diagnosticada con la base en los Criterios
de glucosa en plasma, Nivel de glucosa en plasma en ayunas
(FPG) o la glucosa plasmtica a las 2 h (2-h PG) valor
Despues de 75 g de glucosa prueba de tolerancia oral
(OGTT) o los Criterios de A1C (Tabla 2.1).
Las Mismas Pruebas se utilizan para Detectar y diagnosticar la
diabetes y la prediabetes. La diabetes Puede Ser IDENTIFICADO en
cualquier Lugar a lo largo del espectro de Escenarios Clnicos
EL AYUNO Y 2 HORAS DE GLUCOSA EN PLASMA
La glucosa plasmtica en ayunas y 2-h PG se pueden utilizar para
diagnosticar la diabetes (Tabla 2.1). La concordancia Entre la
glucosa plasmtica en ayunas y Las Pruebas de PG 2-H es
imperfecta, Como Es La concordancia Entre A1C y CUALQUIERA de
las Pruebas basadas en glucosa. Numerosos Estudios de han
Confirmado Que, en comparacin con los Puntos de corte de
glucosa plasmtica en ayunas y A1C, el valor PG-2 h diagnostica
un mas las Personas con Diabetes.

La A1C tiene varias ventajas en comparacin con la glucosa


plasmtica en ayunas y la SOG, incluyendo una mayor comodidad
(ayuno no es obligatorio), una mayor estabilidad preanaltica, y
menos perturbaciones del da a da durante el estrs y la
enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden ser
compensadas por la menor sensibilidad de A1C en el punto de
corte designado, mayor costo, la disponibilidad limitada de las
pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la
correlacin imperfecta entre A1C y el promedio de glucosa en
ciertos individuos.
Los datos de salud nacional y nutricin examen encuesta
(NHANES) indican que el punto de> 6,5% A1C corte (48 mmol /
mol) identifica un menor nmero de casos de una tercera parte de
la diabetes no diagnosticada que un punto de> 126 mg / dl (7,0
mmol / L de glucosa en ayunas corte ).
Es importante tener la edad, la raza / origen tnico, y la anemia /
hemoglobinopatas en cuenta al utilizar la A1C para el diagnstico
de la diabetes.

AOS
Los estudios epidemiolgicos que formaron la base para
recomendar A1C para el diagnstico de la diabetes incluyen slo
las poblaciones de adultos. Por lo tanto, no queda claro si A1C y el
mismo punto de corte de A1C se deben utilizar para diagnosticar
la diabetes en nios y adolescentes.
RAZA / ORIGEN TNICO
Los niveles de A1C pueden variar con los pacientes de raza /
origen tnico. Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener
niveles de A1C ms altos que los blancos no hispanos a pesar de
ayuno similar y los niveles de glucosa de carga postglucose. Los
afroamericanos tambin tienen mayores niveles de fructosamina y
la albmina glicosilada y niveles ms bajos de 1,5-anhidroglucitol,
lo que sugiere que su carga glucmica (sobre todo despus de la
ingestin) puede ser mayor. Por otra parte, la asociacin de A1C
con riesgo de complicaciones es similar en los afroamericanos y
los blancos no hispanos.
HEMOGLOBINOPATAS / ANEMIAS
Interpretacin de los niveles de A1C en la presencia de ciertas
hemoglobinopatas y anemia puede ser problemtico. Para los
pacientes con una hemoglobina anormal, pero la renovacin de
clulas rojas de la sangre normal, tales como los que tienen el
rasgo de clulas falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de
hemoglobinas anormales se debe utilizar.

FACTURACIN DE GLBULOS ROJOS


En condiciones asociadas con una mayor rotacin de glbulos
rojos, como el embarazo (segundo y tercer trimestre), la prdida
de sangre reciente o transfusin, tratamiento con eritropoyetina, o

hemlisis, nico criterio de glucosa en sangre se deben utilizar


para diagnosticar la diabetes.
LA CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO
A menos que haya un diagnstico clnico claro (por ejemplo,
pacientes en una crisis de hiperglucemia o con sntomas
clsicos de la hiperglucemia y una glucosa plasmtica al
azar > 200 mg / dl [11.1 mmol / L]), se requiere una
segunda prueba de confirmacin. Se recomienda que el
mismo ensayo se repiti sin demora a usar una nueva muestra de
sangre para la confirmacin, ya que habr una mayor probabilidad
de concurrencia.
Por ejemplo, si la A1C es 7,0% (53 mmol / mol) y un resultado de
la repeticin es 6,8% (51 mmol / mol), se confirma el diagnstico
de la diabetes.
Si dos pruebas diferentes (tales como A1C y FPG) son a la vez por
encima del umbral de diagnstico, esto tambin confirma el
diagnstico.
Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos
pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que est
por encima del punto de corte de diagnstico debera repetirse. El
diagnstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. Por
ejemplo, si un paciente cumple el criterio de la diabetes de la A1C
(dos resultados> 6,5% [48 mmol / mol]), pero no FPG (<126 mg /
dl [7,0 mmol / L]), esa persona debe sin embargo considerarse
tiene diabetes.
CATEGORAS DE RIESGO
(PREDIABETES)
RECOMENDACIONES

AUMENTADO

PARA

DIABETES

Las pruebas para evaluar el riesgo de diabetes futura en


personas asintomticas deben ser considerados en adultos de
cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC> 25 kg /
m2 o> 23 kg / m2 en los asitico-americanos) y que tienen uno o
ms factores de riesgo para la diabetes. B
Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad
de 45 aos. B
Si las pruebas son normales, repetir la prueba se llev a cabo en
un mnimo de intervalos de 3 aos es razonable. C
Para la prueba de pre-diabetes, glucosa plasmtica en ayunas, 2h glucosa en plasma despus de 75 g de sobrecarga oral de
glucosa y A1C son igualmente apropiados. B
En pacientes con prediabetes, identificar y, en su caso, el
tratamiento de otros factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular. segundo
Las pruebas para detectar la prediabetes deben considerarse en
los nios y adolescentes que tienen sobrepeso o son obesos y que
tienen dos o ms factores de riesgo para la diabetes. mi

DESCRIPCIN
En 1997 y 2003, el Comit de Expertos sobre el Diagnstico y
Clasificacin de la Diabetes Mellitus reconoci un grupo de
individuos cuyos niveles de glucosa no cumplan con los criterios
para la diabetes, pero era demasiado elevado para ser
considerado normal. "Prediabetes" es el trmino que se utiliza
para las personas con problemas de glucosa en ayunas (IFG) y / o
tolerancia alterada a la glucosa (IGT) e indica un mayor riesgo
para el futuro desarrollo de la diabetes. IFG e IGT no deben ser
vistos como entidades clnicas por derecho propio, sino ms bien
los factores de riesgo para la diabetes (Tabla 2.2) y la enfermedad
cardiovascular (ECV). IFG e IGT se asocian con la obesidad
(especialmente abdominal o obesidad visceral), dislipidemia con

niveles altos de triglicridos y / o colesterol HDL bajo, y la


hipertensin
DIAGNSTICO
En 1997 y 2003, el Comit de Expertos sobre el Diagnstico y
Clasificacin de la Diabetes Mellitus define como IFG niveles de
FPG 100-125 mg / dl (5.6 a 6.9 mmol / L) e IGT como 2-h PG
despus de 75-g OGTT niveles 140- 199 mg / dl (7,8 a 11,0 mmol /
L). Cabe sealar que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
numerosas organizaciones de la diabetes definen el punto de corte
IFG a 110 mg / dl (6,1 mmol / L).
Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios
prospectivos que utilizan A1C para predecir la progresin a la
diabetes demostraron una asociacin fuerte y continuo entre A1C
y la diabetes posteriores. En una revisin sistemtica de los
individuos a partir de 16 estudios de cohortes con un intervalo de
seguimiento promedio de 5,6 aos (rango 2.8-12 aos), los que
tienen un nivel de A1C entre 5,5-6,0% (37-42 mmol / mol) tenan
un riesgo significativamente mayor de diabetes (incidencia 5-aos
de 9% a 25%). Un intervalo de A1C de 6,0 a 6,5% (42 a 48 mmol /
mol) tenan un riesgo 5-aos de desarrollar diabetes entre 25% y
50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparacin con un
A1C de 5,0% (31 mmol / mol ). En un estudio basado en la
comunidad de afroamericanos y los adultos blancos no hispanos
que no tienen diabetes, A1C basal fue un predictor ms fuerte de
la diabetes y posteriores eventos cardiovasculares que la glucosa
en ayunas. Otros anlisis sugieren que un nivel de A1C del 5,7%
(39 mmol / mol) se asocia con un riesgo de diabetes similar a la de
los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevencin de la
Diabetes (DPP), y de A1C inicial fue un fuerte predictor del
desarrollo glucosedefined de la diabetes durante el DPP y su
seguimiento.

Por lo tanto, es razonable considerar un rango de 5.7 a 6.4% de


A1C (39-46 mmol / mol) como la identificacin de individuos con
prediabetes. Al igual que con las personas con IFG y / o
intolerancia a la glucosa, los individuos con un nivel de A1C de 5.7
a 6.4% (39-46 mmol / mol) debe ser informado de su mayor riesgo
de diabetes y enfermedades cardiovasculares y aconsej sobre las
estrategias eficaces para reducir sus riesgos (vase la Seccin 4
"La prevencin o retraso de la diabetes tipo 2"). Similar a la
glucosa mediciones, el continuo de riesgo es curvilnea, con el fin
de A1C se eleva, se eleva el riesgo de diabetes en forma
desproporcionada. intervenciones agresivas y seguimiento de
vigilancia debe perseguirse en los que se consideran en riesgo
muy alto (por ejemplo, los que tienen A1C> .6.0% [42 mmol /
mol]).
La Tabla 2.3 resume las categoras de la prediabetes y la Tabla 2.2
los criterios para las pruebas pre-diabetes. Para recomendaciones
con respecto a los factores de riesgo y la deteccin de
prediabetes, ver pp. S17- S18 ( "Las pruebas para la diabetes tipo
2 y prediabetes en adultos asintomticos" y "Las pruebas para la
diabetes tipo 2 y prediabetes en nios y adolescentes").

DIABETES TIPO 1
RECOMENDACIONES
La glucosa en sangre en lugar de A1C se debe utilizar para
diagnosticar la aparicin aguda de la diabetes tipo 1 en personas
con sntomas de hiperglucemia. mi
Informar a los familiares de los pacientes con diabetes tipo 1 de
la oportunidad de hacerse la prueba de tipo 1 el riesgo de
diabetes, pero slo en el contexto de un estudio de investigacin
clnica. mi

DIAGNSTICO
En un paciente con sntomas agudos, la medicin de glucosa en
sangre es parte de la definicin de la diabetes (sntomas clsicos
de la hiperglucemia o crisis hiperglucmico ms una glucosa
plasmtica al azar> 200 mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos casos,
conocer el nivel de glucosa en la sangre es crtica, ya que, adems
de confirmar que los sntomas son causados por la diabetes, esto
va a informar las decisiones de gestin. Algunos proveedores
tambin pueden querer saber la A1C para determinar el tiempo
que un paciente ha tenido la hiperglucemia.
LA DIABETES INMUNOMEDIADA
Esta forma, anteriormente llamada "diabetes dependiente de
insulina" o "diabetes juvenil," responsable de un 5-10% de la
diabetes y es debido a la destruccin autoinmune celular mediada
de las clulas B pancreticas. marcadores autoinmunes incluyen
autoanticuerpos clulas de los islotes y autoanticuerpos a la
insulina, GAD (GAD65), las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b, y ZnT8.
La diabetes tipo 1 se define por uno o ms de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con
la vinculacin con los genes DQA y DQB. Estos alelos HLA-DR / DQ
pueden ser predisponentes o de proteccin.
La tasa de destruccin de las clulas B es muy variable, siendo
rpida en algunos individuos (principalmente los lactantes y nios)
y lento que en otros (principalmente adultos). Los nios y
adolescentes pueden presentar cetoacidosis como la primera
manifestacin de la enfermedad. Otros tienen la hiperglucemia en
ayunas modesta que puede cambiar rpidamente a la
hiperglucemia severa y / o cetoacidosis con infeccin u otro estrs.
Los adultos pueden retener suficiente funcin de las clulas B para

prevenir la cetoacidosis durante muchos aos; estas personas


finalmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y
estn en riesgo de cetoacidosis. En esta ltima etapa de la
enfermedad, no hay secrecin de poca o ninguna insulina, como
se manifiesta por niveles bajos o indetectables de Pptido C
plasma. Inmune mediada por la diabetes se produce
habitualmente en la infancia y la adolescencia, pero puede ocurrir
a cualquier edad, incluso en los 8 y 9 dcadas de la vida.
destruccin autoinmune de las clulas B tiene mltiples
predisposiciones genticas y tambin est relacionado con
factores ambientales que an estn poco definidos. Aunque los
pacientes no suelen ser obesos cuando se presentan con la
diabetes tipo 1, la obesidad no debera excluir el diagnstico.
Estos pacientes tambin son propensos a otras enfermedades
autoinmunes tales como tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad
celaca, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, vitiligo,
hepatitis autoinmune, miastenia grave, y la anemia perniciosa.
LA DIABETES TIPO 1 IDIOPTICA
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologas conocidas.
Estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos
a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de
las clulas b. Aunque slo una minora de los pacientes con
diabetes tipo 1 entran en esta categora, de los que lo hacen, la
mayora son de ascendencia africana o asitica. Los individuos con
este tipo de diabetes sufren de cetoacidosis y exhiben episdicos
diversos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta
forma de diabetes est fuertemente hereditaria y no est asociada
a HLA. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de
insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente.

LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 1 RIESGO


La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 est aumentando
(16). Los pacientes con diabetes tipo 1 a menudo se presentan con
sntomas agudos de la diabetes y los niveles de glucosa en sangre
marcadamente elevados, y aproximadamente un tercio son
diagnosticadas con cetoacidosis potencialmente mortal. Varios
estudios indican que la medicin de autoanticuerpos en los
familiares de las personas con diabetes tipo 1 pueden identificar a
los individuos que estn en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1.
Este tipo de pruebas, junto con la educacin sobre los sntomas de
la diabetes y un seguimiento estrecho en un estudio clnico
observacional, puede permitir la identificacin temprana de la
diabetes tipo 1 aparicin. Existe evidencia que sugiere que el
diagnstico precoz puede limitar las complicaciones agudas.
la diabetes Un estudio reciente inform el riesgo de progresin a
diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversin de
autoanticuerpos positividad en tres cohortes peditricas de
Finlandia, Alemania y los EE.UU. De los 585 nios que
desarrollaron ms de dos autoanticuerpos, casi el 70% desarroll
tipo 1 dentro de los 10 aos y el 84% dentro de 15 aos. Estos
hallazgos son muy significativos ya que, mientras que el grupo
alemn fue reclutado de los descendientes de padres con diabetes
tipo 1, los grupos finlandeses y estadounidenses fueron reclutados

de la poblacin en general. Sorprendentemente, los resultados de


los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la misma
secuencia de acontecimientos llev a la enfermedad clnica en
ambos casos "espordicos" y familiares de diabetes tipo 1.
Aunque en la actualidad existe una falta de programas aceptados,
se debe considerar en referencia familiares de las personas con
diabetes tipo 1 para la prueba de anticuerpos para la evaluacin
del riesgo en el entorno de un estudio de investigacin clnica
(http: // www2 .diabetestrialnet.org). prueba clnica generalizada
de los individuos de bajo riesgo asintomticos actualmente no se
recomienda debido a la falta de intervenciones teraputicas
aprobadas. individuos de alto riesgo pueden ser probados, pero
slo en el contexto de un entorno de investigacin clnica. Las
personas que den positivo sern aconsejados sobre el riesgo de
desarrollar diabetes, sntomas de la diabetes, y la prevencin de la
CAD. Se estn realizando numerosos estudios clnicos para probar
varios mtodos para prevenir la diabetes tipo 1 en pacientes con
evidencia de autoinmunidad (www.clinicaltrials.gov).

DIABETES TIPO 2
RECOMENDACIONES
Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 en personas
asintomticas deben ser considerados en los adultos de cualquier

edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC> 25 kg / m2 o> 23


kg / m2 en los asitico-americanos) y que tienen uno o ms
factores de riesgo de diabetes. segundo
Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad
de 45 aos. B c Si las pruebas son normales, repetir la prueba se
llev a cabo en un mnimo de intervalos de 3 aos es razonable. C
Para probar para la diabetes tipo 2, la glucosa plasmtica en
ayunas, 2-h glucosa en plasma despus de 75 g de sobrecarga
oral de glucosa y A1C son igualmente apropiados. B C en
pacientes con diabetes, identificar y, en su caso, tratar otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. segundo
la diabetes Pruebas para detectar el tipo 2 deben considerarse
en los nios y adolescentes que tienen sobrepeso o son obesos y
que tienen dos o ms factores de riesgo para la diabetes. mi
DESCRIPCIN
La diabetes de tipo 2, anteriormente denominado "diabetes del
adulto", las cuentas para el 90-95% de todas las diabetes "no
insulino-dependiente de la diabetes" o. Esta forma abarca las
personas que tienen resistencia a la insulina y por lo general
relativa (no absoluta) la deficiencia de insulina. Al menos al
principio, y con frecuencia lo largo de su vida til, estos individuos
pueden no necesitar tratamiento con insulina para sobrevivir.
Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque las etiologas
especficas no son conocidos, la destruccin autoinmune de las
clulas B no se produce, y los pacientes no tienen ninguna de las
otras causas conocidas de la diabetes. La mayora, pero no todos,
los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos.
propio exceso de peso causa un cierto grado de resistencia a la
insulina. Los pacientes que no son obesas o con sobrepeso segn
los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor

porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la


regin abdominal.
Cetoacidosis rara vez se produce de forma espontnea en la
diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo general se presenta en
asociacin con el estrs de otra enfermedad como una infeccin.
La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica durante
muchos aos debido a la hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y, en etapas ms tempranas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que el paciente note los
sntomas clsicos de la diabetes. Sin embargo, los pacientes no
diagnosticados incluso tienen un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Considerando que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener
niveles de insulina que aparecen normal o elevada, se esperara
que los niveles ms altos de glucosa en sangre en estos pacientes
para dar lugar a valores de insulina incluso mayores tenan su
funcin de las clulas b estado normal. Por lo tanto, la secrecin
de insulina es defectuoso en estos pacientes e insuficiente para
compensar la resistencia a la insulina. resistencia a la insulina
puede mejorar con la reduccin de peso y / o el tratamiento
farmacolgico de la hiperglucemia, pero rara vez restaurada a su
estado normal.
El riesgo de desarrollar la diabetes del tipo 2 aumenta con la edad,
la obesidad y la falta de actividad fsica. Se produce con mayor
frecuencia en mujeres con DMG previa, en aquellos con
hipertensin o dislipidemia, y en ciertos subgrupos raciales /
tnicos (Afro americano, indios americanos, hispanos / latinos,
asiticos y americanos). A menudo se asocia con una fuerte
predisposicin gentica, ms que la diabetes de tipo 1. Sin
embargo, la gentica de la diabetes tipo 2 es poco conocido.

LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN


ADULTOS ASINTOMTICOS
Prediabetes y la diabetes tipo 2 criterios para conocer las
condiciones en las que la deteccin temprana es la adecuada.
Ambas condiciones son comunes e imponen cargas clnicos y de
salud pblica importantes. A menudo hay una fase presintomtica
mucho antes de que el diagnstico de la diabetes tipo 2. Las
pruebas simples para detectar la enfermedad preclnica estn
fcilmente disponibles. La duracin de la carga glucmica es un
fuerte predictor de resultados adversos. Existen intervenciones
eficaces que impidan la progresin de prediabetes a diabetes (ver
seccin 4 "prevencin o el retraso de la diabetes tipo 2") y
reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver seccin 8
"Enfermedad Cardiovascular y Gestin de Riesgos" y la Seccin 9
"complicaciones microvasculares y Cuidado de los pies").
Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes
en los EE.UU. y casi la mitad de los estadounidenses asiticos e
hispanos con diabetes no estn diagnosticados. Aunque la
deteccin de individuos asintomticos para identificar a las
personas con prediabetes o diabetes podra parecer razonables
ensayos clnicos rigurosos, para demostrar la eficacia de dicho
examen no se han realizado y es improbable que se produzca.
Un ensayo controlado aleatorio europea grande en comparacin el
impacto del cribado para la diabetes y la intervencin
multifactorial intensiva con el de la deteccin y atencin de rutina.
los pacientes de medicina general entre las edades de 40-69 aos
fueron seleccionados para la diabetes y asignados de forma
aleatoria por la prctica de un tratamiento intensivo de mltiples
factores de riesgo o cuidado de la diabetes rutina. Despus de 5,3
aos de seguimiento, los factores de riesgo de ECV se modesta

pero significativamente mejoraron con el tratamiento intensivo en


comparacin con la atencin habitual, pero la incidencia de
eventos primeros CVD o la mortalidad no fue significativamente
diferente entre los grupos. La excelente atencin prestada a los
pacientes en el grupo de terapia habitual y la falta de un brazo de
control apantallado limitada capacidad de los autores para
demostrar que la evaluacin de impacto y los resultados del
tratamiento
intensivo
temprano.
estudios
de
modelos
matemticos sugieren que los principales beneficios son
propensos a acumular desde el diagnstico precoz y el
tratamiento de la glucemia y factores de riesgo cardiovascular en
la diabetes tipo 2; Por otra parte, la deteccin, comenzando a los
30 aos o 45 aos e independiente de los factores de riesgo,
puede ser rentable (<11.000 por calidad ajustado o por lifeyear
ganado).
Consideraciones adicionales respecto a las pruebas para la
diabetes tipo 2 y prediabetes en pacientes asintomticos incluyen
los siguientes:
AOS
Recomendaciones para las pruebas para la diabetes en adultos
asintomticos se enumeran en la tabla 2.2. La edad es un factor
de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben
comenzar a la edad de 45 aos para todos los pacientes.
IMC Y ETNICIDAD
La prueba debe ser considerado en los adultos de cualquier edad
con IMC> 25 kg / m2 y una o factores de riesgo ms adicionales
para la diabetes. Sin embargo, datos recientes y las pruebas de la
declaracin de posicin de la ADA "IMC puntos de corte para
identificar en riesgo estadounidenses de origen asitico para el
tipo 2 deteccin de diabetes" sugieren que el punto de corte del

IMC debe ser menor para la poblacin americana asitica. Para los
propsitos de deteccin de diabetes, el ndice de masa corporal
cort puntos caen consistentemente entre 23 y 24 kg / m2
(sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos de Asia de
Amrica (con niveles ligeramente ms bajos para los americanos
japoneses).
Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m2
prctico. En la determinacin de un solo punto de corte BMI, es
importante equilibrar la sensibilidad y especificidad a fin de
proporcionar una herramienta de deteccin valiosa sin numerosos
falsos positivos. Un argumento puede ser hecho para empujar el
punto de corte del IMC a una menor de 23 kg / m2 a favor del
aumento de la sensibilidad; Sin embargo, esto llevara a una
especificidad inaceptablemente baja (13,1%). Los datos de la OMS
tambin sugieren que un IMC> 23 kg / m2 deben ser utilizados
para definir en mayor riesgo americanos asiticos. El hallazgo de
que la mitad de la diabetes en los asitico-americanos no se
diagnostica sugiere que la prueba no se produce en los umbrales
ms bajos de IMC. La evidencia tambin sugiere que otras
poblaciones pueden beneficiarse de bajos puntos de corte del IMC.
Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multitnica, para una
tasa de incidencia equivalente de la diabetes, un IMC de 30 kg /
m2 en los blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg /
m2 en los afroamericanos.
LOS MEDICAMENTOS
Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, diurticos
tiazdicos, y los antipsicticos atpicos, se sabe que aumentan el
riesgo de diabetes y deben ser considerados tratndose de la
obtencin de un diagnstico.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO

FPG, 2-h PG despus de 75-g OGTT, y A1C son igualmente


apropiados para la prueba. Cabe sealar que las pruebas no
necesariamente la deteccin de diabetes en los mismos
individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevencin
primaria de la diabetes tipo 2 se ha demostrado principalmente
entre las personas con intolerancia a la glucosa, no para las
personas con IFG aislada o para las personas con prediabetes
definidos por criterios de A1C.
DE INTERVALO DE PRUEBA
El intervalo apropiado entre las pruebas no se conoce. La
justificacin para el intervalo de 3 aos es que con este intervalo,
se reducir el nmero de pruebas positivas falsas que requieren
pruebas de confirmacin y los individuos con pruebas de falsos
negativos ser analizado de nuevo antes de que transcurra un
tiempo considerable y desarrollar complicaciones.
PRESENTACIN DE LA COMUNIDAD
Idealmente, la prueba debe llevarse a cabo dentro de un centro de
atencin mdica debido a la necesidad de seguimiento y
tratamiento.
comunitario de control, fuera de un centro de atencin mdica no
es recomendable porque las personas con pruebas positivas no
pueden buscar, o tiene acceso a, las pruebas y la atencin de
seguimiento apropiada. pruebas de la comunidad tambin puede
ser mal dirigido; es decir, puede fallar para llegar a los grupos de
mayor riesgo e inapropiadamente probar los que estn en un
riesgo muy bajo o incluso aquellos que ya han sido diagnosticados.
LAS PRUEBAS PARA LA DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN NIOS
Y ADOLESCENTES
En la ltima dcada, la incidencia y prevalencia de la diabetes tipo
2 en adolescentes se ha incrementado dramticamente,

especialmente en las poblaciones tnicas. Estudios recientes


ponen en duda la validez de A1C en la poblacin peditrica,
especialmente entre ciertos grupos tnicos, y sugieren la SOG o
FPG como pruebas de diagnstico ms adecuados. Sin embargo,
muchos de estos estudios no reconocen que la diabetes criterios
diagnsticos se basan en los resultados de salud a largo plazo, y
las validaciones no estn disponibles actualmente en la poblacin
peditrica. La ADA reconoce la escasez de datos de soporte de
A1C para el diagnstico de la diabetes tipo 2 en nios y
adolescentes. A pesar de A1C no se recomienda para el
diagnstico de la diabetes en nios con fibrosis o sntomas
sugestivos de inicio agudo de la diabetes tipo 1 y slo ensayos de
A1C qustica sin interferencia son apropiados para los nios con
hemoglobinopatas, la ADA sigue recomendando A1C para el
diagnstico de diabetes tipo 2 en esta cohorte. Las
recomendaciones modificadas del informe de consenso ADA "La
diabetes tipo 2 en nios y adolescentes" se resumen en la Tabla
2.4.
LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
RECOMENDACIONES
Prueba para la diabetes tipo 2 no diagnosticada en la primera
visita prenatal en aquellos con factores de riesgo, utilizando
criterios de diagnstico estndar. segundo
Prueba de la diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas
de gestacin en mujeres embarazadas no conocidas con
anterioridad a tener diabetes. UN
Pantalla mujeres con diabetes mellitus gestacional para la
diabetes persistentes en 6-12 semanas despus del parto, el uso
de la prueba de tolerancia oral a la glucosa y los criterios de
diagnstico no embarazo sea clnicamente apropiado. mi

Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional


deben hacerse una revisin de toda la vida para el desarrollo de
diabetes o prediabetes al menos cada 3 aos. segundo
Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional
encontrado
que
tienen
prediabetes
deben
recibir
las
intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la
diabetes. UN
DEFINICIN
Durante muchos aos, GDM se defini como cualquier grado de
intolerancia a la glucosa que fue reconocido por primera vez
durante el embarazo, con independencia de la condicin puede
haber precedido el embarazo o persistido despus del embarazo.
Esta definicin facilit una estrategia uniforme para la deteccin y
clasificacin de GDM, pero se vio limitada por la imprecisin.
La actual epidemia de la obesidad y la diabetes ha llevado a ms
diabetes tipo 2 en mujeres en edad frtil, con un aumento en el
nmero de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada. Debido al gran nmero de mujeres embarazadas
con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable para poner a
prueba las mujeres con factores de riesgo para la diabetes tipo 2
(Tabla 2.2) en su primera visita prenatal, utilizando criterios
estndar de diagnstico (Tabla 2.1). Las mujeres con diabetes en
el primer trimestre seran clasificados como tener diabetes tipo 2.
GDM es la diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre
de embarazo que no es clara, ya sea diabetes tipo 1 o tipo 2
(vase la Seccin 12, "Administracin de la diabetes en el
embarazo").
DIAGNSTICO

GDM conlleva riesgos para la madre y el recin nacido. No todos


los resultados adversos son de igual importancia clnica. El estudio
adversos del embarazo Resultado (HAPO) La hiperglucemia y, a
gran escala (25.000 mujeres embarazadas) estudio de cohorte
multinacional, demostraron que el riesgo de los resultados
maternos, fetales y neonatales adversos aument de forma
continua en funcin de la glucemia materna a las 24-28 semanas,
incluso dentro de los rangos considerados previamente normal
para el embarazo. Para la mayora de las complicaciones, no hubo
umbral de riesgo. Estos resultados han dado lugar a una
cuidadosa reconsideracin de los criterios diagnsticos de la
diabetes gestacional. diagnstico GDM (Tabla 2.5) se puede lograr
con cualquiera de las dos estrategias:
1. "un solo paso" de 75 g OGTT o
2. Enfoque de "dos etapas" con una pantalla de 50 g (sin ayunar)
seguido de un 100-g OGTT para aquellos que dan positivo
Diferentes criterios diagnsticos identificarn diferentes grados de
hiperglucemia materna y el riesgo materno / fetal, lo que lleva a
algunos expertos a debatir y discrepar sobre estrategias ptimas
para el diagnstico de DMG.
ESTRATEGIA DE UN SOLO PASO
En las Normas de Atencin 2011, la ADA por primera vez, se
recomienda que todas las mujeres embarazadas no se sabe que
tienen diabetes antes de someterse a un 75-g OGTT a las 24-28
semanas de gestacin, sobre la base de una recomendacin de la
Asociacin Internacional de la Diabetes y las El embarazo de
Estudio (IADPSG). El IADPSG define los puntos de corte de
diagnstico para la diabetes gestacional como los valores
promedio de glucosa (en ayunas, 1-h, y 2-h PG) en el estudio
HAPO en el que las probabilidades para los resultados adversos

ascendi a 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos


resultados en los niveles medios de glucosa de la poblacin de
estudio. Se anticipa que esta estrategia de una sola etapa para
aumentar significativamente la incidencia de DMG (de 5-6% al 1520%), sobre todo porque slo un valor anormal, no dos, se
convirti suficiente para hacer el diagnstico. La ADA reconoce
que el aumento previsto de la incidencia de DMG tendra un
impacto significativo en los costos, la capacidad de infraestructura
mdica, y el potencial de aumento de la "medicalizacin" de
embarazos previamente clasificados como normales, pero se
recomienda estos Criterios cambios de diagnstico en el contexto
de preocupante en todo el mundo aumentos en las tasas de
obesidad y la diabetes con la intencin de optimizar los resultados
gestacionales para las mujeres y sus hijos.
Los beneficios esperados para estos embarazos e hijos se infieren
de los ensayos de intervencin que se centraron en las mujeres
con niveles ms bajos de la hiperglucemia que identifican
utilizando criterios diagnsticos de mayor edad GDM y que los
beneficios modestos se encuentran incluidos tipos reducidos de
nacimientos grandes para la edad gestacional y la preeclampsia.
Es importante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres en
tratamiento por GDM leve en dos ensayos controlados aleatorios
(cuyos valores de glucosa se superponen con los umbrales
recomendados por la IADPSG) podra ser controlada con una
terapia de estilo de vida solamente. Se carece de datos sobre
cmo el tratamiento de los niveles ms bajos de la hiperglucemia
afecta el riesgo de una madre para el desarrollo de la diabetes tipo
2 en el futuro y el riesgo de su descendencia a la obesidad, la
diabetes y otras disfunciones metablicas. Se necesitan estudios
clnicos bien diseados adicionales para determinar la intensidad
ptima de seguimiento y tratamiento de las mujeres con DMG
diagnosticados por la estrategia de un solo paso.

ESTRATEGIA DE DOS PASOS


En 2013, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) convoc a una
conferencia de consenso sobre el diagnstico de DMG. El panel de
15 miembros haba representantes de obstetricia / ginecologa,
medicina maternalfetal, pediatra, investigacin de la diabetes, la
bioestadstica, y otros campos afines a tener en cuenta los
criterios de diagnstico. El panel recomienda el enfoque de dos
etapas de la deteccin con un 1 h-50-g prueba de sobrecarga de
glucosa (GLT) seguido de un 3-H-100 g OGTT para aquellos que
dan positivo, una estrategia usada comnmente en los EE.UU.
Los factores clave reportadas en el proceso de toma de decisiones
del panel del NIH fueron la falta de intervenciones de los ensayos
clnicos que demuestran los beneficios de la estrategia de una sola
etapa y de las posibles consecuencias negativas de la
identificacin de un nuevo gran grupo de mujeres con DMG,
incluyendo medicalizacin del embarazo con el aumento de las
intervenciones y costos. Por otra parte, la deteccin con un 50-g
GLT no requiere ayuno y por lo tanto es ms fcil de lograr para
muchas mujeres. El tratamiento de la hiperglucemia materna
umbral ms alto, como se identifica por el enfoque de dos pasos,
reduce las tasas de macrosoma neonatal, nacidos grandes para la
edad gestacional, y la distocia de hombros, sin aumentar
pequeos para la edad gestacional nacidos. El Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos (ACOG) ha actualizado sus directrices
en 2013 y apoy el enfoque de dos pasos.
CONSIDERACIONES FUTURAS
Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos
subrayan el hecho de que existen datos que apoyen cada
estrategia. Por lo tanto, la decisin de qu estrategia para poner
en prctica debe hacerse sobre la base de los valores relativos

colocados sobre los factores que an no se han medido (por


ejemplo, la estimacin de costes y beneficios, buena voluntad
para cambiar la prctica sobre la base de estudios de correlacin
en lugar de resultados de los ensayos clnicos de intervencin,
papel relativo a consideraciones de costos, y la infraestructura
disponible a nivel local, nacional e internacional).
Como los criterios IADPSG se han adoptado a nivel internacional,
una prueba ms ha surgido para apoyar los resultados de
embarazo mejoraron el ahorro de costes y puede ser el mtodo
preferido. Adems, los embarazos complicados por DMG por
criterios IADPSG, pero no se reconoce como tal, tener resultados
comparables a los embarazos diagnosticados como GDM por los
ms estrictos criterios de dos pasos. Sigue existiendo una fuerte
consenso en que el establecimiento de un enfoque uniforme para
el diagnstico de DMG beneficiar a pacientes, cuidadores y
polticos. estudios de resultados a largo plazo son actualmente en
curso.
SNDROMES DIABETES MONOGNICA
RECOMENDACIONES
Todos los nios diagnosticados con diabetes en los primeros 6
meses de vida deben tener las pruebas genticas. segundo
La diabetes de inicio en la madurez de los jvenes deben ser
considerados en las personas que tienen la hiperglucemia de
ayuno estable leves y varios miembros de la familia con diabetes
no caractersticos de la diabetes de tipo 1 o tipo 2. mi
Debido a que un diagnstico de la diabetes maturityonset de los
jvenes puede afectar la terapia y conducir a la identifica- cin de
los otros miembros de la familia afectados, considere remitir a las
personas con diabetes no tpicos de la diabetes tipo 1 o tipo 2 y
que ocurren en las generaciones sucesivas (sugieran la presencia

de una enfermedad autosmica dominante patrn de herencia) a


un especialista para una evaluacin adicional. mi
defectos monognicas que causan disfuncin de las clulas B,
tales como diabetes neonatal y MODY, representan una pequea
fraccin de pacientes con diabetes (<5%). Estas formas de
diabetes se caracterizan frecuentemente por la aparicin de
hiperglucemia en una edad temprana (generalmente antes de la
edad de 25 aos).

LA DIABETES NEONATAL
diabetes neonatal es una forma monognica de la diabetes con
inicio en los primeros 6 meses de vida. Puede ser confundido con
la diabetes ms comn de tipo 1, diabetes tipo 1, pero rara vez
ocurre antes de los 6 meses de edad. diabetes neonatales pueden
o bien ser transitorio o permanente. El defecto gentico ms
comn que causa la enfermedad transitoria es un defecto en ZAC /

HYAMI impresin, mientras que la diabetes neonatal permanente


es ms comnmente un defecto autosmico dominante en el gen
que codifica la subunidad Kir6.2 del canal de KATP de clulas b. El
diagnstico correcto tiene implicaciones importantes, ya que los
nios con diabetes neonatal debido a mutaciones que afectan
Kir6.2 deben ser tratados con sulfonilureas en lugar de insulina.
La diabetes de inicio en la madurez del joven MODY se caracteriza
por la alteracin de la secrecin de insulina con mnima o ninguna
defectos en la accin de la insulina. Se hereda en un patrn
autosmico dominante. Anomalas en seis loci genticos en
diferentes cromosomas se han identificado hasta la fecha. La
forma ms comn (MODY 3) est asociado con mutaciones en el
cromosoma 12 en un factor de transcripcin heptica se hace
referencia como factor nuclear de hepatocitos -1 bis (HNF) y
tambin se conoce como factor de transcripcin 1 (TCF-1). La
segunda forma ms comn (MODY 2) est asociado con
mutaciones en el gen de la glucoquinasa en el cromosoma 7p y
resultados en una molcula de glucoquinasa defectuoso. La
glucoquinasa convierte la glucosa en glucosa-6-fosfato, el
metabolismo de los cuales, a su vez, estimula la secrecin de
insulina por la clula B. Las formas menos comunes de MODY son
el resultado de mutaciones en otros factores de transcripcin,
incluyendo HNF-4a, HNF-1b, promotor de insulina factor 1 (IPF-1),
y NeuroD1.
DIAGNSTICO
El diagnstico de MODY debe ser considerada en personas que
tienen diabetes atpica y mltiples miembros de la familia con
diabetes no caractersticos de la diabetes tipo 1 o tipo 2. Estos
individuos deben ser remitidos a un especialista para una
evaluacin adicional. Fcilmente disponibles pruebas genticas
comerciales ahora permite un diagnstico gentico. Es importante

diagnosticar correctamente una de las formas monognicas de la


diabetes, ya que estos pacientes pueden ser diagnosticados
incorrectamente con diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a los
regmenes de tratamiento ptimos y los retrasos en el diagnstico
de otros miembros de la familia.
El diagnstico de la diabetes monognica debe ser considerada en
nios con los siguientes resultados:
La diabetes diagnosticada en los primeros 6 meses de vida
fuerte historial familiar de diabetes butwithout caractersticas
tpicas de la diabetes tipo 2 (no obesos, el grupo tnico de bajo
riesgo)
hiperglucemia en ayunas leve (100-150 mg / dl [5.5 a 8.5
mmol / L]), especialmente si joven y no obesos
la diabetes con autoanticuerpos diabetesassociated negativos y
sin signos clnicos tpicos de la diabetes tipo 2
QUSTICA FIBROSIS RELACIONADOS CON DIABETES
RECOMENDACIONES
El examen anual de la diabetes relacionada con fibrosis- qustica
con la prueba de tolerancia a la glucosa oral debe comenzar por la
edad de 10 aos en todos los pacientes con fibrosis qustica que
no tienen diabetes relacionada con fibrosis qustica. segundo
No se recomienda A1C como prueba de cribado para la diabetes
relacionada con fibrosis qustica. segundo
Los pacientes con diabetes relacionada con fibrosis qustica
deben ser tratados con insulina para alcanzar los objetivos
glucmicos individualizados. UN
En los pacientes con fibrosis qustica y la intolerancia a la
glucosa sin diabetes se confirma, el tratamiento con insulina
prandial se debe considerar para mantener el peso. segundo
A partir de 5 aos despus del diagnstico de la diabetes
relacionada con fibrosis qustica, se recomienda realizar un
seguimiento anual de las complicaciones de la diabetes. mi

la diabetes relacionada con fibrosis qustica (CFRD) es la


comorbilidad ms frecuente en las personas con fibrosis qustica
se presenta en aproximadamente el 20% de los adolescentes y el
40-50% de los adultos. La diabetes en esta poblacin, en
comparacin con los individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2, se
asocia con un peor estado nutricional, enfermedad pulmonar
inflamatoria ms severa, y una mayor mortalidad. La insuficiencia
de insulina es el principal defecto en DRFQ. funcin de las clulas
b genticamente determinada y resistencia a la insulina asociada
con la infeccin y la inflamacin tambin pueden contribuir al
desarrollo de CFRD. anormalidades leves de tolerancia a la glucosa
son an ms comunes y ocurren a edades ms tempranas que
DRFQ. Aunque la deteccin de la diabetes antes de la edad de 10
aos puede identificar el riesgo de progresin a DRFQ en aquellos
con tolerancia anormal a la glucosa, sin que se haya establecido
con respecto al peso, altura, ndice de masa corporal, o la funcin
pulmonar. monitorizacin continua de glucosa puede ser ms
sensible que la SOG para detectar el riesgo de progresin a DRFQ,
pero evidencia que vincula los resultados del monitoreo continuo
de glucosa a los resultados a largo plazo es deficiente y su uso no
est recomendado para el cribado.
la mortalidad cRfD ha disminuido significativamente con el tiempo,
y la diferencia en la mortalidad entre los pacientes con fibrosis
qustica con y sin diabetes se ha reducido considerablemente. Hay
pocos datos de ensayos clnicos sobre terapia para DRFQ. El
mayor estudio compar tres regmenes: aspart preprandial de
insulina, repaglinida o placebo por va oral en pacientes con
fibrosis qustica con diabetes o intolerancia a la glucosa. Los
participantes tenan toda la prdida de peso en el ao anterior al
tratamiento; sin embargo, en el grupo tratado con insulina, este
patrn se invirti, y los pacientes gan 0,39 (+/- 0,21) unidades de

IMC (P = 0,02). El grupo repaglinida tratados tena el aumento de


peso inicial, pero esto no se mantuvo a los 6 meses. El grupo
tratado con placebo continuaron perdiendo peso. La insulina sigue
siendo el tratamiento ms ampliamente utilizado para DRFQ.
Recomendaciones para el manejo clnico de DRFQ se pueden
encontrar en el documento de posicin de la ADA "Guas Clnicas
de cuidado para la diabetes relacionada con fibrosis Fibrosis-: una
declaracin de posicin de la Asociacin Americana de Diabetes y
una Gua de Prctica Clnica de la Fundacin de Fibrosis Qustica,
aprobado por el Pediatric Endocrine Sociedad".

3. FUNDAMENTOS DE CUIDADO Y EVALUACIN MDICA COMPLETA


Los pilares de la atencin incluyen educacin para el autocuidado,
la nutricin, el asesoramiento, la actividad fsica, dejar de fumar,
inmunizaciones, atencin psicosocial, y los medicamentos
cubiertos (en otras secciones). La evaluacin mdica completa
incluye las evaluaciones iniciales y en curso, la evaluacin de las
complicaciones, la gestin de las condiciones comrbidas, y el
compromiso del paciente durante todo el proceso.
FUNDAMENTOS DEL CUIDADO
control de la diabetes ptima empieza con la que se establecen las
bases de la atencin. El mdico debe tener un enfoque integral en
la atencin, lo que representa todos los aspectos de las
circunstancias de vida del paciente. Un enfoque de equipo para
manejo de la diabetes facilita una evaluacin integral y el
desarrollo de un plan que aborde los valores y las circunstancias
del paciente. La inversin de tiempo y la colaboracin puede
facilitar, agilizar y potencialmente, la prestacin de atencin y
lograr y mantener resultados

La evaluacin clnica inicial


debe ser lo ms completa
posible ya que el paciente
ahora tendr que hacer frente
a la conducta, la dieta, el estilo
de vida, y las intervenciones
farmacuticas para administrar
eficazmente esta enfermedad
crnica
recientemente
identificado. Los componentes
para la evaluacin mdica
completa
(Tabla
3.1)
proporcionarn el equipo de
salud
con
la
informacin
necesaria para apoyar de
manera ptima un paciente
con diabetes. Adems de la
historia clnica y el examen
fsico, pruebas de laboratorio,
la nutricin, y las evaluaciones psicosociales se deben obtener.

EL COMPROMISO DEL PACIENTE


Como se discuti en la Seccin 1 "Estrategias para mejorar la
atencin," el modelo de atencin crnica (CCM) ha demostrado ser
un marco eficaz para la mejora de la calidad de la atencin de la
diabetes. Este es un enfoque centrado en el paciente con la
atencin que requiere una estrecha relacin de trabajo entre el
paciente y los mdicos que participan en la planificacin de la
atencin y la entrega. La base de la gestin exitosa de la diabetes
incluye el estilo de vida individual y continua los cambios de
comportamiento, el compromiso del paciente, y la definicin del

grado de comprensin sobre la enfermedad y el nivel de


preparacin para la autogestin del paciente.
FUNDAMENTOS DE CUIDADO INICIAL
educacin para el autocontrol de la diabetes (DSME), el apoyo
autocontrol de la diabetes (AACD), terapia de nutricin mdica
(MNT), asesoramiento para dejar de fumar, la educacin sobre la
actividad fsica, orientacin sobre las vacunas de rutina, y la
atencin psicosocial son la piedra angular del tratamiento de la
diabetes. Los pacientes deben ser referidos a dichos servicios
siempre que no se encuentran fcilmente en el mbito de la
atencin clnica, es decir, la remisin de DSME, AACD, MNT, y las
preocupaciones de salud emocional. Adems, los servicios y
programas de la especialidad y el cambio de estilo de vida pueden
ser beneficiosos (Tabla 3.2). Los pacientes tambin deben recibir
servicios recomendados para el cuidado preventivo (por ejemplo,
la deteccin del cncer y vacunas); remisin para dejar de fumar,
si es necesario; y podologa, oftalmologa, odontologa y
referencias. Los mdicos deben garantizar que las personas con
diabetes son examinados para detectar complicaciones y
comorbilidades. Identificar e implementar el enfoque inicial para el
control glucmico con el paciente es una parte, no es el nico
aspecto, de la estrategia de atencin integral.

GESTIN CUIDADO CONTINUO

Las personas con diabetes deben recibir atencin mdica de un


equipo de colaboracin, integrada con la experiencia de la
diabetes. Este equipo puede incluir mdicos, enfermeras,
asistentes mdicos, enfermeras, nutricionistas, especialistas en
ejercicio, farmacuticos, dentistas, podlogos y profesionales de la
salud mental. Las personas con diabetes deben asumir un papel
activo en su cuidado.
El paciente, la familia, el mdico y otros miembros del equipo de
atencin de la salud deben formular el plan de gestin.
componentes integrales del plan de gestin incluyen los
fundamentos de la atencin (DSME, AACD, MNT, dejar de fumar, la
actividad fsica, las vacunas y la atencin psicosocial). Diversas
estrategias y tcnicas deben utilizarse para permitir a los
pacientes a la diabetes autogestionar, incluyendo la educacin
sobre destrezas para solucionar problemas de todos los aspectos
de la gestin de la diabetes. metas y planes de tratamiento deben
ser individualizados y las preferencias del paciente toman en
cuenta. En el desarrollo del plan, los proveedores de salud deben
tener en cuenta la edad, el horario escolar del paciente / trabajo y
las condiciones, la actividad fsica, los patrones de alimentacin,
situacin social, factores culturales, complicaciones de la diabetes,
las prioridades de salud, otras condiciones mdicas, preferencias
para el cuidado y la autogestin, y esperanza de vida.
EDUCACIN SOBRE LA DIABETES AUTOGESTIN Y SOPORTE
RECOMENDACIONES
De conformidad con las normas nacionales para la educacin
para el autocontrol de la diabetes (DSME) y apoyo (AACD), todas
las personas con diabetes deben participar en DSME para facilitar
el conocimiento, las habilidades y la capacidad necesaria para el
autocuidado de la diabetes y en AACD para ayudar la
implementacin y habilidades y comportamientos necesarios para

la auto-administracin en curso, tanto en el diagnstico y, segn


sea necesario a partir de entonces el mantenimiento. segundo
auto-gestin eficaz, la mejora de los resultados clnicos, estado
de salud y calidad de vida son los principales resultados de DSME
y AACD y debern ser medidos y monitoreados como parte de la
atencin. C
DSME y AACD deben ser centrados en el paciente, respetuoso, y
que responda a las preferencias individuales del paciente,
necesidades y valores, que deben guiar las decisiones clnicas. UN
Los programas de DSME y DSMS deben tener los elementos
necesarios en sus planes de estudios que se necesitan para
prevenir la aparicin de la diabetes. Por lo tanto, los programas de
DSME y DSMS deben adaptar su contenido especficamente
cuando la prevencin de la diabetes es la meta deseada. segundo
Debido a DSME y AACD puede resultar en un ahorro de costes y
mejora de los resultados B, DSME y AACD debe ser reembolsado
adecuadamente por terceros pagadores. mi
DSME y AACD son los actuales procesos de facilitar el
conocimiento, las habilidades y la capacidad necesaria para el
autocuidado de la diabetes. Estos procesos incorporan las
necesidades, objetivos y experiencias de vida de la persona con
diabetes. Los objetivos generales de DSME y AACD son para
apoyar la toma de decisiones informadas, las conductas de
autocuidado, resolucin de problemas y la colaboracin activa con
el equipo de salud para mejorar los resultados clnicos, estado de
salud y calidad de vida de una manera rentable.
DSME y AACD son elementos esenciales de la atencin de la
diabetes, y las normas nacionales vigentes para DSME y AACD se
basan en la evidencia de sus beneficios. La educacin ayuda a las
personas con diabetes para iniciar la autogestin eficaz y hacer
frente a la diabetes cuando se les diagnostica por primera vez.

AACD curso ayuda a las personas con diabetes para mantener un


autocontrol eficaz durante toda la vida de la diabetes, ya que se
enfrentan a nuevos retos y avances en el tratamiento como estn
disponibles.
Los DSME y el algoritmo AACD multas de- cuatro puntos crticos de
tiempo para DSME y entrega AACD:
1. Al momento del diagnstico
2. Anualmente para la evaluacin de la educacin, la nutricin y
las necesidades emocionales
3. Cuando los nuevos factores de complicacin surge que la
influencia de la autogestin
4. Cuando se producen las transiciones en la atencin
La mejor prctica actual de DSME es un enfoque que se centra en
skillbased ayudar a las personas con diabetes a tomar decisiones
informadas de autogestin. DSME ha cambiado de un enfoque
didctico que se centr en el suministro de informacin al
empoderamiento modelos que se centran en ayudar a las
personas con diabetes a tomar decisiones informadas autogestin.
cuidado de la diabetes se ha desplazado hacia un enfoque que se
centra ms paciente y coloca a la persona con diabetes y su
familia en el centro del modelo de atencin, trabajando en
colaboracin con profesionales de la salud. atencin centrada en
el paciente es respeten y respondan a las preferencias individuales
de cada paciente, necesidades y valores. Se asegura de que todos
los valores del paciente guan la toma de decisiones.

EVIDENCIA DE LOS BENEFICIOS


Los estudios han encontrado que DSME se asocia con un mejor
conocimiento de la diabetes, la mejora de las conductas de
autocuidado, menor A1C, menor percepcin de peso, mejorar la

calidad de vida, el afrontamiento saludable, y reducir los costos.


se reportaron mejores resultados para las intervenciones de DSME
que eran ms largos (> 10 h) e incluyeron el apoyo de
seguimiento (AACD), eran culturalmente y apropiada para su
edad, se adaptan a las necesidades y preferencias individuales, y
abordar
los
problemas
psicosociales
y
estrategias
de
comportamiento incorporados. Ambos enfoques individuales y de
grupo se han encontrado eficaces. Cada vez hay ms pruebas
para el papel de los trabajadores sanitarios de la comunidad, as
como pares y lderes laicos, en la prestacin de apoyo continuo.
DSME se asocia con un aumento de primaria y el uso de servicios
preventivos y de pacientes hospitalizados menor utilizacin aguda,
servicio hospitalario. Los pacientes que participan en DSME son
ms propensos a seguir las recomendaciones de tratamiento
mejores prcticas, sobre todo entre la poblacin de Medicare, y
tienen menores costos de Medicare y la demanda de seguro.
REEMBOLSO
DSME y AACD, cuando lo realiza un programa que cumple con las
normas nacionales y es reconocido por la American Diabetes
Association (ADA) u otros organismos de autorizacin, se
reembolsan como parte del programa Medicare como supervisado
por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. DSME
tambin est cubierto por la mayora de los planes de seguro de
salud. Aunque AACD ha demostrado ser un instrumento para
mejorar los resultados y puede ser proporcionada a travs de
llamadas telefnicas y telesalud, que actualmente tiene un
reembolso limitado en comparacin con en persona seguimiento a
DSME.
TERAPIA DE NUTRICIN MDICA

Para muchas personas con diabetes, la parte ms difcil del plan


de tratamiento es determinar qu comer. Es la posicin de la ADA
que no hay una talla nica para todos patrn de alimentacin para
personas con diabetes. La ADA reconoce el papel integral de MNT
en la gestin global de la diabetes y recomienda que cada persona
con diabetes se participa activamente en la autogestin, la
educacin y la planificacin del tratamiento con el equipo de su
cuidado de la salud, incluyendo el desarrollo colaborativo de un
plan de alimentacin individualizado. Por lo tanto, es importante
que cada miembro del equipo de atencin de la salud estar bien
informados sobre los principios de terapia de nutricin para las
personas con todos los tipos de diabetes y ser de apoyo de su
aplicacin. Vase la Tabla 3.3 para obtener recomendaciones
especficas de nutricin.
OBJETIVOS DE NUTRICIN MDICA TERAPIA PARA ADULTOS CON
DIABETES
1. Promover y apoyar patrones alimenticios saludables, haciendo
hincapi en una variedad de alimentos ricos en nutrientes en
porciones de tamao adecuado, con el fin de mejorar la salud en
general y especficamente a
Alcanzar y mantener las metas de peso corporal
Lograr la glucemia individualizada, la presin arterial, y los
objetivos de lpidos
retrasar o prevenir complicaciones de la diabetes
2. Para hacer frente a las necesidades nutricionales individuales
en base a las preferencias personales y culturales, conocimientos
sobre la salud y la aritmtica, el acceso a alimentos saludables, la
voluntad y la capacidad de realizar cambios de comportamiento, y
las barreras para el cambio

3. Mantener el placer de comer, proporcionando mensajes sin


prejuicios acerca de la eleccin de alimentos
4. Proporcionar una persona con diabetes, con herramientas
prcticas para desarrollar patrones alimenticios saludables en
lugar
de
centrarse
en
individuales
macronutrientes,
micronutrientes o alimentos individuales
MNT es un componente integral de prevencin de la diabetes, la
gestin y la educacin autogestin. Todas las personas con
diabetes deben recibir individualizada MNT, preferentemente
proporcionada por un dietista registrado que est bien informado y
capacitado para llevar MNT especfica de la diabetes. MNT
entregado por un dietista registrado A1C muestra disminuciones
de 0,3-1% para las personas con diabetes tipo 1 y 0,5-2% de las
personas con diabetes tipo 2.
CONTROL DE PESO
Se requieren programas de estilo de vida intensivos con un
seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas en el
peso corporal excesivo y mejorar los indicadores clnicos. Hay
evidencia fuerte y consistente que la gestin de la obesidad puede
retrasar la progresin de prediabetes a diabetes tipo 2 y tipo 2
beneficios de tratamiento de la diabetes.
En los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, la
prdida de peso moderada, definida como una reduccin
sostenida del 5% del peso corporal inicial, se ha demostrado para
mejorar el control glucmico y reducir la necesidad de
medicamentos glucoselowering. La prdida de peso se puede
lograr con los programas de estilo de vida que permitan alcanzar
un dficit de energa / da 500-750 kcal o proporcionan 1.2001.500 kcal / da para las mujeres y los 1.500-1.800 kcal / da para

los hombres, ajustado para el peso corporal inicial del individuo.


Aunque los beneficios pueden ser vistos con la prdida de peso
tan slo un 5%, sostenida prdida de peso de> 7% es ptimo.
Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos que
restringen (como alimentos ricos en grasa o alto contenido de
carbohidratos), pero son eficaces si crean el dficit energtico
necesario. La eleccin dieta debe basarse sobre la situacin y las
preferencias de la salud de los pacientes.
CARBOHIDRATOS
Los estudios que examinan la cantidad ideal de la ingesta de
carbohidratos para las personas con diabetes no son
concluyentes, aunque el seguimiento de la ingesta de hidratos de
carbono y teniendo en cuenta la respuesta de la glucosa en sangre
a carbohidratos de la dieta son la clave para mejorar el control de
la glucosa postprandial. La literatura sobre el ndice glucmico y la
carga glucmica en individuos con diabetes es complejo. Aunque
en algunos estudios bajando la carga glucmica de carbohidratos
consumidos ha demostrado una reduccin de A1C de 20,2% a
20,5%, una revisin sistemtica encontr que el consumo de
cereales integrales no se asoci con mejoras en el control
glucmico en la diabetes tipo 2. En un estudio se encontr un
beneficio potencial de la ingesta de granos enteros en la reduccin
de la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares (ECV) entre
los individuos con diabetes tipo 2. En cuanto a todos los
estadounidenses, deberan estimular a los individuos con diabetes
para reemplazar los carbohidratos refinados y azcares aadidos
con los granos enteros, legumbres, verduras y frutas. El consumo
de bebidas endulzadas con azcar y productos "sin grasa" con
altas cantidades de granos refinados y azcares aadidos "bajo en
grasa" o debe ser desalentado.

Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina en


las comidas debera ofrecer aprendizaje intensivo sobre el
acoplamiento de la administracin de insulina con la ingesta de
hidratos de carbono. Para las personas cuyos horarios de comida o
el consumo de hidratos de carbono es variable, la consulta regular
para ayudar a comprender la compleja relacin entre las
necesidades de ingesta de carbohidratos y la insulina, as como el
enfoque de hidratos de carbono de conteo para la planificacin de
comidas, puede ayudarlos a modificar eficazmente la insulina
dosificacin de la harina fabricacin de harina y la mejora de
contro de la glucemia. Para los individuos en un programa de
insulina diaria fija, planificacin de las comidas debe hacer
hincapi en un patrn de consumo de hidratos de carbono
relativamente fija con respecto al tiempo y cantidad (34). Por el
contrario, un enfoque de planificacin de comidas para diabticos
ms simple haciendo hincapi en la eleccin de alimentos
saludables y control de las porciones puede ser ms adecuado
para algunas personas de edad avanzada, las personas con
disfuncin cognitiva, y aquellos para los cuales existe
preocupacin por la salud de alfabetizacin y aritmtica.
PROTENA
En los individuos sin evidencia de enfermedad renal diabtica, la
evidencia no es concluyente acerca de recomendar una cantidad
ideal de protenas para optimizar el control glucmico o para
mejorar una o ms medidas de riesgo de ECV. Por lo tanto, estos
objetivos deben ser individualizados. Para aquellos con
enfermedad renal diabtica (con la albuminuria, la reduccin de la
tasa de filtracin glomerular estimada), protenas de la dieta se
debe mantener a la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg de
peso corporal por da. No se recomienda la reduccin de la
cantidad de protenas en la dieta por debajo de la cantidad diaria

recomendada, ya que no altera las medidas de la glucemia,


medidas de riesgo cardiovascular, o la velocidad a la que
disminuye la tasa de filtracin glomerular. En los individuos con
diabetes tipo 2, ingerido protena puede aumentar la respuesta de
la insulina a carbohidratos de la dieta. Por lo tanto, fuentes de
carbohidratos ricos en protenas no deben ser utilizados para
tratar o prevenir la hipoglucemia. Los efectos de la ingesta de
protenas en los niveles de glucosa en sangre en la diabetes tipo 1
son menos claros.
GRASAS
existe una investigacin limitada en relacin con la cantidad ideal
de grasa para las personas con diabetes. El Instituto de Medicina
ha definido un rango aceptable de distribucin de macronutrientes
para todos los adultos de grasa total del 20-35% de la energa con
ningn nivel de consumo tolerable definido. El tipo de cidos
grasos que se consume es ms importante que la cantidad total
de grasa cuando se mira en los objetivos metablicos y riesgo de
ECV. Mltiples ensayos controlados aleatorios que incluyen
pacientes con diabetes tipo 2 han informado de que un patrn de
alimentacin
de
estilo
mediterrneo,
rica
en
grasas
monoinsaturadas, puede mejorar tanto el control de la glucemia y
los lpidos sanguneos. Sin embargo, una revisin sistemtica
concluy que los suplementos dietticos con cidos grasos omega3 no mejor el control glucmico en pacientes con diabetes tipo 2.
Los ensayos controlados aleatorios tampoco apoyan la
recomendacin de suplementos de omega-3 para la prevencin
primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Las
personas con diabetes deben ser advertidos de seguir las
directrices para la poblacin general de la ingesta recomendada
de grasa saturada, colesterol de la dieta, y grasas trans. En
general, las grasas trans debe ser evitado.

SODIO
En cuanto a la poblacin en general, las personas con diabetes
deben limitar su consumo de sodio a <2.300 mg / da. La
reduccin de la ingesta de sodio (es decir, 1.500 mg / da) puede
beneficiarse de la presin arterial en determinadas circunstancias.
La American Heart Association recomienda 1.500 mg / da para los
afroamericanos; las personas diagnosticadas con hipertensin,
diabetes o enfermedad renal crnica; y las personas mayores de
51 aos de edad. Sin embargo, otros estudios han recomendado
precaucin para la restriccin de sodio universal a 1.500 mg en
esta poblacin. las recomendaciones de ingesta de sodio deben
tener en cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, accesibilidad, y
la dificultad de lograr recomendaciones bajo contenido de sodio en
una dieta nutricionalmente adecuada.
Para la discusin y referencias de todas las recomendaciones
completa, consulte la declaracin de posicin de la ADA
"Recomendaciones terapia de nutricin para el manejo de adultos
con diabetes".
ACTIVIDAD FSICA
RECOMENDACIONES
Los nios con diabetes o prediabetes deben ser alentados a
participar en por lo menos 60 minutos de actividad fsica cada da.
segundo
Los adultos con diabetes deben ser advertidos de realizar al
menos 150 minutos / semana de intensidad moderada actividad
fsica aerbica (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima),
repartidas en al menos 3 das / semana, con no ms de 2 das
consecutivos sin ejercicio . UN
Todas las personas, incluyendo las personas con diabetes, deben
ser alentados a reducir el tiempo de sedentarismo, en particular

mediante la ruptura de un largo periodo de tiempo (0.90 min)


sentada pasada. segundo
En ausencia de contraindicaciones, debe alentarse a los adultos
con diabetes tipo 2 para llevar a cabo el entrenamiento de
resistencia al menos dos veces por semana. UN
La actividad fsica es un trmino general que incluye todos los
movimientos que aumenta el consumo de energa y es una parte
importante del plan de manejo de la diabetes. El ejercicio es una
forma ms especfica de la actividad fsica que est estructurado y
diseado para mejorar la forma fsica. Aunque ambos son
importantes, el ejercicio se ha demostrado que mejora el control
de la glucosa en la sangre, reducir los factores de riesgo
cardiovascular, contribuir a la prdida de peso y mejorar el
bienestar. La actividad fsica es tan importante para las personas
con diabetes tipo 1 como para la poblacin en general, pero su
papel especfico en la prevencin de complicaciones de la diabetes
y el control de la glucosa en sangre no es tan clara como lo es
para las personas con diabetes tipo 2.
Por otra parte, el ejercicio regular puede prevenir la diabetes tipo
2 en individuos de alto riesgo (ver seccin 4 "prevencin o el
retraso de la diabetes tipo 2"). las intervenciones de ejercicios
estructurados de una duracin mnima de 8 semanas se ha
demostrado que A1C inferior en un promedio de 0,66% en las
personas con diabetes tipo 2, incluso sin ningn cambio
significativo en el IMC. Tambin hay datos considerables de los
beneficios para la salud (por ejemplo, el aumento de la capacidad
cardiovascular, la fuerza muscular, mejorar la sensibilidad a la
insulina, etc.) de ejercicio regular para las personas con diabetes
tipo 1. Los niveles ms altos de la intensidad del ejercicio se
asocian con mayores mejoras en A1C y en la aptitud. Otros
beneficios incluyen la desaceleracin de la disminucin de la

movilidad de los pacientes con sobrepeso con diabetes. "El


ejercicio y la diabetes tipo 2: El Colegio Americano de Medicina
Deportiva y la Asociacin Americana de la Diabetes: Joint Position
Statement" revisa la evidencia de los beneficios del ejercicio en
personas con diabetes tipo 2.
EJERCICIO Y NIOS
Como se recomienda para todos los nios, deben estimular a los
nios con diabetes o prediabetes a participar en por lo menos 60
minutos de actividad fsica cada da. Incluido en los 60 minutos
cada da, los nios deberan participar en la actividad fsica
intensa aerbica, actividades de fortalecimiento muscular, y las
actividades para fortalecer los huesos por lo menos 3 de esos das.
FRECUENCIA Y EL TIPO DE ACTIVIDAD FSICA
El Departamento de Salud y pautas de actividad fsica Servicios
Humanos de los americanos de Estados Unidos sugieren que los
adultos mayores de 18 aos hacen 150 min / semana de
intensidad moderada o 75 minutos / semana de intensidad
vigorosa actividad fsica aerbica, o una combinacin equivalente
de los dos . Adems, las directrices sugieren que los adultos hacen
actividades de fortalecimiento muscular que intervienen todos los
grupos principales de msculos 2 o ms das / semana. Las
directrices sugieren que los adultos mayores de 65 aos o
personas con discapacidad siguen las pautas para adultos, si es
posible o, si esto no es posible, realizar actividades fsicas ya que
son capaces.
La evidencia reciente apoya que todos los individuos, incluyendo
aquellos con diabetes, deben ser alentados a reducir la cantidad
de tiempo dedicado a actividades sedentarias (por ejemplo,
trabajando en una computadora, ver televisin), en particular,

mediante la ruptura de un largo periodo de tiempo (> 90 min)


sentada pasada de pie o caminar brevemente.
ACTIVIDAD FSICA Y EL CONTROL GLUCMICO
Sobre la base de los estudios de actividad fsica que incluyen a
personas con diabetes, es razonable recomendar que las personas
con diabetes se beneficiarn especialmente de seguir al
Departamento de Salud de EE.UU. y pautas de actividad fsica
Servicios Humanos. Por ejemplo, los estudios incluidos en el metaanlisis de los efectos de las intervenciones de ejercicios sobre el
control glucmico report una media de 3,4 sesiones / semana,
con una media de 49 min / sesin.
Los ensayos clnicos han proporcionado pruebas slidas para el
valor de A1C para bajar de entrenamiento de resistencia en los
adultos mayores con diabetes tipo 2 y por un efecto aditivo de
ejercicio aerbico y de resistencia combinada en adultos con
diabetes tipo 2. Si no est contraindicado, los pacientes con
diabetes tipo 2 deben ser alentados a hacer por lo menos dos
sesiones semanales de ejercicio de resistencia (ejercicio con pesas
o mquinas de pesas), con cada sesin que consta de al menos un
grupo de cinco o ms diferentes ejercicios de resistencia que
implican la grandes grupos musculares.
EVALUACIN PRE-EJERCICIO
Como se discute con ms detalle en la seccin 8 "Enfermedad
Cardiovascular y Gestin de Riesgos", el mejor protocolo para la
deteccin de pacientes asintomticos con diabetes para la
enfermedad de la arteria coronaria sigue siendo poco clara. El
informe de consenso ADA "La deteccin de enfermedad arterial
coronaria en pacientes con diabetes" concluy que no se
recomienda realizar pruebas de rutina. Los proveedores deben
realizar una historia clnica cuidadosa de ser consciente de la

presentacin atpica de la enfermedad de la arteria coronaria en


pacientes con diabetes y evaluar otros factores de riesgo
cardiovascular. Ciertamente, los pacientes de alto riesgo deben
ser alentados a comenzar con cortos perodos de ejercicio de baja
intensidad y poco a poco aumentar la intensidad y la duracin. Los
proveedores deben evaluar a los pacientes para las condiciones
que pueden contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a
lesiones, como la hipertensin no controlada, neuropata
autonmica, neuropata perifrica, una historia de lesiones en los
pies, y la retinopata proliferativa sin tratar. La edad del paciente y
el anterior nivel de actividad fsica deben ser considerados. El
proveedor debe personalizar el rgimen de ejercicio para las
necesidades del individuo. Las personas con complicaciones
pueden requerir una evaluacin ms completa.
HIPOGLICEMIA
En las personas que toman insulina y / o secretagogos de insulina,
la actividad fsica puede causar hipoglucemia si la dosis de la
medicacin o el consumo de hidratos de carbono no se altera. Los
individuos en estas terapias pueden necesitan ingerir algunos
carbohidratos aadido si los niveles de glucosa antes del ejercicio
son <100 mg / dl (5.6 mmol / L), dependiendo de si se pueden
reducir los niveles de insulina durante el entrenamiento (tal como
con una bomba de insulina o reducido dosis de insulina antes del
ejercicio), el tiempo de ejercicio da se hace, y la intensidad y
duracin de la actividad. La hipoglucemia es menos comn en los
pacientes con diabetes que no son tratados con insulina o
secretagogos de insulina, y por lo general se aconseja no hay
medidas preventivas para la hipoglucemia en estos casos.
actividades intensas en realidad puede elevar los niveles de
glucosa en sangre en lugar de bajarlos.

EJERCICIO EN LA PRESENCIA DE PARTICULARES COMPLICACIONES


A LARGO PLAZO DE LA DIABETES
RETINOPATIA
Si la retinopata diabtica proliferativa o retinopata diabtica no
proliferativa severa est presente, entonces aerbica de
intensidad vigorosa o ejercicio de resistencia pueden estar
contraindicados debido al riesgo de desencadenar una hemorragia
vtrea o desprendimiento de retina.
NEUROPATA PERIFRICA
La disminucin de la sensacin de dolor y un umbral de dolor ms
alto en el resultado extremidades en un mayor riesgo de ruptura
de la piel, infeccin y destruccin de las articulaciones de Charcot
con algunas formas de ejercicio. Por lo tanto, una evaluacin
completa debe hacerse para asegurar que la neuropata no altera
la sensacin cinestsica o propioceptiva durante la actividad fsica.
Los estudios han demostrado que la intensidad moderada para
caminar puede no conducir a un mayor riesgo de lceras en los
pies o reulceration en aquellos con neuropata perifrica que
utilizan calzado adecuado. Adems, se inform de 150 min /
semana de ejercicio moderado para mejorar los resultados en los
pacientes con formas ms leves de neuropata. Todas las personas
con neuropata perifrica deben llevar calzado adecuado y
examinar sus pies diariamente para detectar lesiones tempranas.
Cualquier persona con una lesin en el pie o una llaga abierta
debe limitarse a las actividades no soportar peso.
NEUROPATA AUTONMICA
La neuropata autnoma puede aumentar el riesgo de lesin
inducida por el ejercicio o eventos adversos a travs de
disminucin de la respuesta cardiaca al ejercicio, hipotensin
postural, alteracin de la termorregulacin, el deterioro de la
visin nocturna debido a la alteracin de la reaccin papilar, y una

mayor susceptibilidad a la hipoglucemia. La neuropata


autonmica cardiovascular es tambin un factor de riesgo
independiente para la mortalidad cardiovascular y la isquemia
miocrdica silenciosa. Por lo tanto, los individuos con neuropata
autonmica diabtica deben ser sometidos a investigacin
cardiaca antes de comenzar la actividad fsica ms intensa que
aquella a la que estn acostumbrados.
ALBUMINURIA Y NEFROPATA
La actividad fsica puede aumentar la excrecin urinaria de
protenas de forma aguda. Sin embargo, no hay evidencia de que
el ejercicio de intensidad vigorosa aumenta la tasa de progresin
de la enfermedad renal diabtica, y no parece haber ninguna
necesidad de restricciones de ejercicios especficos para personas
con enfermedad renal diabtica.
DEJAR DE FUMAR: TABACO Y CIGARRILLOS ELECTRNICOS
RECOMENDACIONES
Asesorar a todos los pacientes a no utilizar los cigarrillos, otros
productos de tabaco o cigarrillos electrnicos. UN
Incluir asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de
tratamiento como un componente de rutina de cuidado de la
diabetes. segundo
Los resultados de los epidemiolgica, de casos y controles y
estudios de cohortes proporcionan pruebas convincentes para
apoyar la relacin causal entre el tabaquismo y riesgos para la
salud. Otros estudios de personas con diabetes demuestran de
forma consistente que los fumadores (y las personas expuestas al
humo de segunda mano) tienen un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, muerte prematura, y las complicaciones
microvasculares. Fumar puede tener un papel en el desarrollo de
la diabetes tipo 2. Un estudio en los fumadores con diagnstico

reciente de diabetes tipo 2 se encontr que dejar de fumar se


asoci con una mejora de los parmetros metablicos y la presin
arterial reducida y la albuminuria en 1 ao.
La evaluacin de rutina y exhaustivo del consumo de tabaco es
esencial para prevenir el tabaquismo o estimular el abandono.
Numerosos
grandes
ensayos
clnicos
aleatorizados
han
demostrado la eficacia y coste-efectividad de la terapia breve para
dejar de fumar, incluyendo el uso de telfono de lneas de
abandono, en la reduccin del consumo de tabaco. Para el
paciente motivado para dejar de fumar, la adicin de la terapia
farmacolgica para el asesoramiento es ms eficaz que cualquiera
de los tratamientos por separado. Consideraciones especiales
deben incluir la evaluacin del nivel de dependencia de la
nicotina, que se asocia con dificultad para dejar de fumar y las
recadas. Aunque algunos pacientes pueden ganar peso en el
perodo poco despus de dejar de fumar, la investigacin reciente
ha demostrado que este aumento de peso no disminuye el
beneficio sustancial ECV dado cuenta de dejar de fumar. Los no
fumadores deben ser advertidos de no utilizar los cigarrillos
electrnicos.
No existen estudios rigurosos que han demostrado que los
cigarrillos electrnicos son una alternativa saludable a fumar o que
los e-cigarrillos puede facilitar el abandono del tabaco. Se necesita
ms investigacin extensa de sus efectos a corto y largo plazo
para determinar su seguridad y sus efectos cardiopulmonares en
comparacin con los enfoques estndar para fumadores y para
dejar de fumar.
INMUNIZACIN
RECOMENDACIONES

Proporcionar las vacunas de rutina para nios y adultos con


diabetes como para la poblacin en general de acuerdo con las
recomendaciones relacionadas con la edad. C
Administrar la vacuna contra la hepatitis B para adultos no
vacunados con diabetes que tienen edades 19-59 aos. C
Considere la posibilidad de administrar la vacuna contra la
hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen
edades> 60 aos. C
En cuanto a la poblacin en general, todos los nios y adultos con
diabetes deben recibir las vacunas de rutina.
INFLUENZA
La gripe es una enfermedad infecciosa frecuente, prevenible
asociada con una alta mortalidad y morbilidad en poblaciones
vulnerables, como los jvenes y los ancianos y las personas con
enfermedades crnicas. Sin distincin de sexo, raza y estatus
socioeconmico, los adultos con diabetes de 25-64 aos de edad
que muri son cuatro veces ms propensos a tener neumona e
influenza registrada en sus certificados de defuncin que los
adultos sin diabetes que murieron a edades comparables. En una
serie de casos y controles, se demostr que la vacuna contra la
influenza para reducir la diabetes relacionada con el ingreso en el
hospital hasta en un 79% durante las epidemias de gripe.
LA NEUMONA NEUMOCCICA
Al igual que la gripe, la neumona neumoccica es una
enfermedad frecuente, prevenible. Las personas con diabetes
pueden tener un riesgo mayor para la forma bacterimica de la
infeccin neumoccica y se ha informado que tienen un alto riesgo
de bacteriemia nosocomial, con una tasa de mortalidad de hasta
el 50%. Todos los pacientes con diabetes de 2 aos de edad y
mayores deben recibir la vacuna neumoccica polisacrida 23

(PPSV23). Hay pruebas suficientes para apoyar que las personas


con diabetes tienen serolgico adecuado y respuestas clnicas a
estas vacunas. La ADA apoya la recomendacin del panel asesor
de los CDC que tanto la vacuna neumoccica conjugada 13
(PCV13) y PPSV23 deben administrarse de forma rutinaria en serie
para todos los adultos con edad> 65 aos.
HEPATITIS B
En comparacin con la poblacin general, las personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen mayores tasas de hepatitis B. Esto
puede ser debido al contacto con sangre infectada oa travs de un
uso inadecuado de equipos (dispositivos de monitorizacin de
glucosa o agujas infectadas). Debido a la mayor probabilidad de
transmisin, se recomienda la vacuna contra la hepatitis B para
adultos con diabetes.

PROBLEMAS PSICOSOCIALES
RECOMENDACIONES
situacin psicolgica y social del paciente debe ser abordado en
el manejo mdico de la diabetes. segundo
El examen psicosocial y seguimiento pueden incluir, pero no se
limitan a, las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas
para el tratamiento mdico y los resultados, afectar / estado de
nimo, la calidad general y la relacionada con la diabetes de la
vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y
antecedentes psiquitricos. mi
rutinariamente pruebas para detectar problemas psicosociales
como la depresin, la angustia relacionada con la diabetes,
ansiedad, trastornos de la alimentacin, y el deterioro cognitivo.
segundo

Los adultos mayores (> 65 aos) con diabetes deben ser


considerados para la evaluacin de la funcin cognitiva y la
depresin deteccin y tratamiento. segundo
Los pacientes con diabetes y depresin comrbida deben recibir
un enfoque de atencin de colaboracin por etapas para el
tratamiento de la depresin. UN
El bienestar emocional es una parte importante del cuidado de la
diabetes y la autogestin. Los problemas psicolgicos y sociales
pueden afectar la capacidad de la familia del individuo o para
llevar a cabo las tareas de cuidado de la diabetes y por lo tanto
poner en peligro el estado de salud. Hay oportunidades para el
clnico para evaluar rutinariamente el estado psicosocial de
manera oportuna y eficiente de referencia para los servicios
apropiados. Una revisin sistemtica y meta-anlisis mostraron
que las intervenciones psicosociales modesta pero significativa
mejora de A1C (diferencia de medias estandarizada 20,29%) y los
resultados de salud mental. Sin embargo, hubo una asociacin
limitada entre los efectos sobre A1C y la salud mental, y no hay
caractersticas de la intervencin beneficios previstos tanto en los
resultados.
CRIBADO
oportunidades clave para la deteccin psicosocial se producen al
momento del diagnstico de la diabetes, durante las visitas
regulares de gestin, durante las hospitalizaciones, con la nueva
aparicin de complicaciones, o cuando se identifican problemas
con el control de la glucosa, la calidad de vida, o la autogestin.
Los pacientes son propensos a exhibir vulnerabilidad psicolgica al
momento del diagnstico, cuando cambia su estado de salud (por
ejemplo, al final del perodo de luna de miel), cuando la necesidad
de tratamiento intensificado es evidente, y cuando se descubri
complicaciones. La depresin afecta a un 20-25% de las personas

con diabetes. Las personas con diabetes y tanto el trastorno


depresivo mayor tienen un riesgo dos veces mayor de infarto de
miocardio newonset, comparado con cualquier estado de
enfermedad por s sola. Parece que existe una relacin
bidireccional entre la diabetes y el sndrome metablico y la
depresin.
DIABETES DE SOCORRO
la angustia de la diabetes (DD) es distinto de los trastornos
depresivos y es muy comn en personas con diabetes y sus
familiares. DD se refiere a importantes reacciones psicolgicas
negativas relacionadas con cargas emocionales y preocupaciones
especficas de la experiencia de una persona en tener que
gestionar una enfermedad crnica grave, complicado y exigente
como la diabetes. Su prevalencia es informado de que 18-45%,
con una incidencia del 38-48% durante 18 meses. Los altos niveles
de estrs estn vinculados de manera significativa a la no
adherencia del medicamento, mayor A1C, menor auto-eficacia, y
los hbitos alimentarios y de ejercicio ms pobres. El mdico tiene
que entender que las personas pueden caer en una de tres
categoras: aquellos con depresin y DD, las personas con
depresin y sin DD significativa, y los que tienen DD sin signifidepresin no puede. La comprensin de la categora a la que
pertenece un determinado paciente facilita un enfoque de
atencin personalizada que puede incluir DSME, AACD, terapia
cognitiva, o el tratamiento para la depresin (psicoterapia y / o
medicamentos psicotrpicos). El examen de todos los pacientes
con diabetes con el paciente Health Questionnaire-2 (PHQ-2) y, o
bien la escala de la Diabetes de socorro (DDS) o reas
problemticas en la Diabetes (PAID) -1 escala puede facilitar esta
tarea.

Otros problemas conocidos para afectar los resultados autogestin


y de salud incluyen las actitudes acerca de la enfermedad, las
expectativas para el tratamiento mdico y los resultados, la
ansiedad, la calidad general y relacionadas con la diabetes de la
vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y la
historia psiquitrica.
REMISIN A UN ESPECIALISTA SALUD MENTAL
Las indicaciones para la derivacin a un especialista en salud
mental familiarizados con la gestin de la diabetes pueden incluir
posibilidad de auto-dao, total indiferencia para el rgimen
teraputico (por s mismo u otros), la depresin, el estrs general
relacionada con el equilibrio trabajo-vida, la ansiedad debilitante
(solo o con depresin), indicios de un trastorno de la alimentacin,
o el funcionamiento cognitivo que entorpece seriamente el juicio.
Es preferible incorporar la evaluacin y tratamiento psicolgico en
la atencin de rutina en lugar de esperar a que un problema o
deterioro especfico en el estado metablico o psicolgico. En el
segundo de Diabetes Attitudes, deseos y necesidades de estudio
(Dawn2), DD significativa se inform en un 45% de los
participantes, pero slo el 24% inform de que su equipo de
atencin mdica les pregunt cmo la diabetes afecta su vida.
A pesar de que el mdico no se sienta capacitado para tratar
problemas psicolgicos, la optimizacin de la relacin proveedorpaciente como una fundacin puede aumentar la probabilidad de
que el paciente acepte referencia para otros servicios. Las
intervenciones de atencin de colaboracin y un enfoque de
equipo han demostrado eficacia en la diabetes y la depresin. Las
intervenciones para mejorar la autogestin y la direccin de la
angustia severa han demostrado eficacia en DD.
Evaluacin mdica completa

Recomendaciones Una evaluacin mdica completa se deben


realizar en la visita inicial a
Para confirmar el diagnstico y clasificacin de la diabetes.
segundo
Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones
comrbidas potenciales. mi
Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de
riesgo en pacientes con diabetes establecida. mi
Iniciar participacin del paciente en la formulacin de un plan de
gestin de la atencin. B C Desarrollar un plan para el cuidado
continuo. segundo
Adems de evaluar las complicaciones y comorbilidades
relacionadas con la diabetes, los mdicos y sus pacientes deben
ser conscientes de otras condiciones comunes que afectan a las
personas con diabetes. Mejora de la prevencin de enfermedades
y el tratamiento significan que las personas con diabetes viven
ms tiempo y el desarrollo de la insuficiencia cardaca,
enfermedad del hgado graso, la apnea obstructiva del sueo, y
arthritisdconditions que afectan a las personas con diabetes con
ms frecuencia que las personas de la misma edad que no tienen
diabetes y que pueden complicar el manejo de la diabetes.
Los adultos que desarrollan diabetes tipo 1 pueden desarrollar
trastornos autoinmunes adicionales, incluyendo la disfuncin
tiroidea o suprarrenal y la enfermedad celaca, aunque el riesgo de
autoinmunidad coexistente es menor en los adultos que para los
jvenes con diabetes tipo 1. Para detalles adicionales sobre las
condiciones autoinmunes, vase la Seccin 11 "Nios y
Adolescentes".
COMORBILIDADES
ENFERMEDAD DEL HGADO GRASO

Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas


hepticas estn asociados significativamente con un mayor ndice
de masa corporal, circunferencia de la cintura y los niveles de
triglicridos y los niveles de colesterol ms bajos de HDL. En un
anlisis prospectivo, la diabetes se asoci significativamente con
enfermedad heptica crnica no alcohlica incidente y con el
carcinoma hepatocelular. Las intervenciones que mejoran las
anormalidades metablicas en pacientes con diabetes (prdida de
peso, control de la glucemia y el tratamiento con frmacos
especficos para la hiperglucemia o dislipidemia) tambin son
beneficiosos para la enfermedad de hgado graso.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
las tasas ajustadas por edad de la apnea obstructiva del sueo, un
factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, son
significativamente mayores (de 4 a 10 veces) con la obesidad,
especialmente la obesidad central. La prevalencia de la apnea
obstructiva del sueo en la poblacin con diabetes tipo 2 puede
ser tan alta como 23%. En los participantes obesos inscritos en la
Accin por la Salud en Diabetes (Look AHEAD) de prueba, que
super el 80%. tratamiento de la apnea del sueo mejora
significativamente la calidad de vida y el control de la presin
arterial. La evidencia de un efecto del tratamiento sobre el control
glucmico es mixta.
CNCER
Diabetes (slo la diabetes tipo 2, posiblemente) se asocia con un
mayor riesgo de cncer de hgado, el pncreas, endometrio,
colon / recto, mama y vejiga. La asociacin puede ser
consecuencia de factores de riesgo compartido entre la diabetes
tipo 2 y el cncer (edad avanzada, obesidad e inactividad fsica),
pero tambin puede ser debido a la hiperinsulinemia o
hiperglucemia. Los pacientes con diabetes deben ser alentados a

someterse a la edad recomendada y la deteccin de cncer por


sexo y apropiada para reducir sus factores de riesgo del cncer
modificables (tabaquismo, la obesidad y la inactividad fsica).
FRACTURAS
el riesgo de fractura de cadera por edad es significativamente
aumentado tanto en tipo 1 (riesgo relativo 6,3) y la diabetes tipo 2
(riesgo relativo 1,7) en ambos sexos. La diabetes tipo 1 est
asociado con la osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, un
aumento del riesgo de fractura de cadera se ve a pesar de una
mayor densidad mineral sea (DMO). En tres grandes estudios de
observacin de los adultos mayores, el cuello femoral DMO T-score
y la puntuacin Herramienta de Evaluacin de Riesgo de Fractura
Organizacin Mundial de la Salud (FRAX) se asociaron con
fracturas de cadera y de otros sitios. El riesgo de fractura fue
mayor en los participantes con diabetes en comparacin con
aquellos sin diabetes para un T-score y edad determinada para
una puntuacin FRAX dado. Los proveedores deben evaluar los
antecedentes de fracturas y factores de riesgo en pacientes
mayores con diabetes y recomendar la medicin de la DMO si es
apropiado para la edad del paciente y el sexo. las estrategias de
prevencin de fractura para las personas con diabetes son los
mismos que para la poblacin en general e incluyen la
administracin de suplementos de vitamina D. Para los pacientes
con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura,
tiazolidinedionas y cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibidores
deben ser evitados ya que su uso se ha asociado con un mayor
riesgo de fracturas.
TESTOSTERONA BAJA EN HOMBRES
Los niveles medios de testosterona son ms bajos en los hombres
con diabetes en comparacin con los hombres agematched sin
diabetes, pero la obesidad es un factor de confusin importante. El

tratamiento en los hombres asintomticos es objeto de


controversia. La evidencia de que el reemplazo de testosterona
afecta los resultados se mezcla, y las recientes directrices no
recomiendan las pruebas y el tratamiento de los hombres sin
sntomas.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
La enfermedad periodontal es ms grave, pero no necesariamente
ms frecuente, en pacientes con diabetes que en los que no. La
evidencia actual sugiere que la enfermedad periodontal afecta
negativamente a resultados de la diabetes, aunque la evidencia
de los beneficios del tratamiento sigue siendo controvertido.
LA DISCAPACIDAD AUDITIVA
La discapacidad auditiva, tanto en alta frecuencia y gamas baja /
media frecuencia, es ms comn en personas con diabetes que en
los que no, tal vez debido a la neuropata y / o enfermedad
vascular. En un anlisis de la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutricin (NHANES), la discapacidad auditiva era
aproximadamente dos veces ms frecuente en las personas con
diabetes en comparacin con los que no, despus de ajustar por la
edad y otros factores de riesgo para la deficiencia auditiva.
DETERIORO COGNITIVO
La diabetes est asociada con un riesgo incrementado de forma
significativa y la tasa de deterioro cognitivo y un mayor riesgo de
demencia. En un estudio prospectivo de 15 aos de personas que
viven en la comunidad mayores de .60 aos, la presencia de
diabetes al inicio del estudio aument significativamente la
incidencia por edad y sexo ajustados de todas las causas de la
demencia, la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular en
comparacin con las tasas en los con tolerancia normal a la
glucosa. En un subestudio de la Accin para Controlar el Riesgo

Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo clnico, no hubo


diferencias en los resultados cognitivos entre los grupos de control
intensivo de la glucemia y el estndar, aunque no fue
significativamente menos de un decremento en el volumen total
del cerebro, como medido por resonancia magntica, en los
participantes en el grupo de tratamiento intensivo. Los efectos de
la hiperglucemia y de la insulina en el cerebro son las reas de
inters de investigacin intensa.

4. PARA PREVENIR O RETRASAR LA DIABETES TIPO 2


RECOMENDACIONES
Los pacientes con prediabetes deben ser remitidos a una dieta
intensiva y programa de asesoramiento del comportamiento de la
actividad fsica se adhiere a los principios de la Diabetes
Prevention Program (DPP) dirigidos a una prdida del 7% del peso
corporal y debe aumentar su actividad fsica de intensidad
moderada (por ejemplo, caminar a paso ligero) a por lo menos 150
min / semana. UN
Programas de Seguimiento de asesoramiento y mantenimiento
deben ser ofrecidos para el xito a largo plazo en la prevencin de
la diabetes. segundo
Sobre la base de la relacin coste-eficacia de la prevencin de la
diabetes, tales programas deben ser cubiertos por terceros
pagadores. segundo
La terapia de metformina para la prevencin de la diabetes tipo
2 se debe considerar en los pacientes con prediabetes,
especialmente en aquellos con IMC .35 kg / m2, los mayores de 60
aos, y las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. UN
Se sugiere la supervisin Al menos anual para el desarrollo de la
diabetes en las personas con prediabetes. mi
La deteccin de y se sugiere el tratamiento de los factores de
riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares.
segundo
programas de educacin autocontrol de la diabetes y de apoyo
son lugares apropiados para las personas con prediabetes para
recibir educacin y apoyo para desarrollar y mantener
comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparicin de la
diabetes. segundo
herramientas asistidas por la tecnologa, incluidas las redes
sociales basadas en Internet, aprendizaje a distancia, contenido
basado en DVD, y aplicaciones mviles pueden ser elementos

tiles de la modificacin del estilo de vida efectiva para prevenir la


diabetes. segundo

LA MODIFICACIN DEL ESTILO


Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que las
personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (glucosa
alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa, o ambos) pueden
disminuir significativamente la tasa de diabetes de inicio con las
intervenciones particulares. Estos incluyen programas de
modificacin del estilo de vida intensivos que han demostrado ser
muy eficaz (reduccin del 58% despus de 3 aos). El seguimiento
de los tres grandes estudios de intervencin de estilo de vida ha
demostrado una reduccin sostenida de la tasa de conversin a la
diabetes tipo 2: reduccin del 43% a los 20 aos en el estudio Da
Qing (8), reduccin del 43% a los 7 aos en el Finnish Diabetes
Prevention Study (DPS), y la reduccin del 34% a los 10 aos en el
Programa de Prevencin de la Diabetes resultados de estudios de
Estados Unidos (DPPOS).
Un modelo de evaluacin econmica sugiere que las
intervenciones de estilo de vida en el Programa de Prevencin de
la Diabetes (DPP) son rentables. Los datos reales con escala de
DPP y DPPOS tambin confirman esto. entrega de contenido de
grupo de DPP en la configuracin de la comunidad tiene el
potencial de reducir los costos generales del programa y seguir
produciendo la prdida de peso y la reduccin del riesgo de
diabetes. Los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CDC) ayuda a coordinar el Programa Nacional de
Prevencin de la Diabetes, un recurso diseado para traer
programas de cambio de estilo de vida basado en la evidencia
para la prevencin de la diabetes tipo 2 de las comunidades
(http://www.cdc.gov/diabetes/ prevencin / index.htm).

Teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clnicos y los


riesgos conocidos de la progresin de prediabetes a diabetes, las
personas con un nivel de A1C 5.7 a 6.4% (39-46 mmol / mol),
alteracin de la tolerancia a la glucosa, o la alteracin de la
glucosa en ayunas debe asesorar sobre los cambios de estilo de
vida con objetivos similares a los de la DPP (7% de prdida de
peso y la actividad fsica de intensidad moderada de al menos 150
min / semana).
Nutricin En cuanto a las personas con diabetes (ver seccin 3
"Fundamentos de la Atencin y Evaluacin Mdica Integral"), la
evidencia apoya la importancia de mantener una dieta saludable
con el fin de prevenir la aparicin de la diabetes. A diferencia de
las recomendaciones anteriores que se centraron en la simple
reduccin de grasas en la dieta total y el consumo de colesterol, la
evidencia ms reciente argumenta en contra de los efectos
preventivos de la reduccin de la ingesta de grasas y colesterol en
todos los mbitos y apoya en cambio, que la calidad de las grasas
consumidas en la dieta es ms importante que el total cantidad de
grasa en la dieta. Por ejemplo, el trabajo reciente apoya la dieta
mediterrnea,
que
es
relativamente
rica
en
grasas
monoinsaturadas, como un medio para ayudar a prevenir la
diabetes tipo 2. Los estudios que evalan ndice glucmico para
guiar las recomendaciones de hidratos de carbono han sido
inconsistentes; Sin embargo, los datos sugieren que el consumo
de una dieta enriquecida en granos enteros es til en la
prevencin de la diabetes tipo 2. Por ltimo, el aumento del
consumo de frutos secos y bayas en el contexto de una dieta rica
en vegetales y frutas enteras se ha correlacionado con un menor
riesgo de diabetes. La terapia de nutricin mdica individualizada
(vase la Seccin 3 "Fundamentos de la Atencin y Evaluacin
Mdica Integral" para obtener informacin ms detallada) ha

demostrado ser eficaz en la reduccin de A1C en los individuos


con diagnstico de prediabetes. Esto indica que las intervenciones
nutricionales son potencialmente eficaces en staving la progresin
hacia la diabetes tipo 2 (por ejemplo, los individuos con signos de
sndrome metablico).
ACTIVIDAD FSICA Y EJERCICIO
La actividad fsica y el ejercicio son importantes para las personas
que viven con diabetes (ver seccin 3 "Fundamentos de la
Atencin y Evaluacin Mdica Integral"), sino que tambin han
sido evaluadas para la prevencin de la diabetes. La actividad
fsica es un trmino ms general que abarca todos los tipos de
actividad, mientras que el ejercicio se refiere a las actividades
estructuradas o previstas. Aunque no se ha estudiado de forma
aislada, el ejercicio y la actividad fsica se han validado para
prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes como parte de un
enfoque integral de la modificacin del estilo de vida. Estos
estudios sugieren que, si bien los programas de tratamiento de
ejercicio pueden no reducir el peso corporal, los programas de
intensidad suficiente han demostrado que disminuye el riesgo de
diabetes. Por lo tanto, los proveedores de servicios de salud deben
informar a los pacientes en situacin de riesgo de estos beneficios
con el fin de motivarlos a participar en la actividad fsica de
intensidad moderada regular.
El ejercicio moderado, como caminar a paso ligero u otras
actividades de intensidad equivalente, tambin se ha observado
para mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el contenido de
grasa abdominal en nios y adultos jvenes. El DPP incluye 150
min / semana de ejercicio de intensidad moderada y mostr un
efecto beneficioso sobre la glucemia en los pacientes con
prediabetes. Tanto el entrenamiento de resistencia y ejercicios de
resistencia parecen tener efectos beneficiosos sobre la

circunferencia de la cintura, la sensibilidad a la insulina, y por lo


tanto el riesgo de diabetes. Los efectos de prevencin de ejercicio
parecen extenderse a la prevencin de la diabetes mellitus
gestacional (GDM) tambin.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de
riesgo cardiovascular, como la obesidad, la hipertensin y la
dislipidemia y estn en mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
Mientras que los objetivos del tratamiento para las personas con
prediabetes son los mismos que para la poblacin general, se
justifica una mayor vigilancia para identificar y tratar estos y otros
factores de riesgo (por ejemplo, fumar).
ASISTENCIA TECNOLOGA PARA OFRECER EL ESTILO DE VIDA
MODIFICACIN
La tecnologa puede ser un medio eficaz para entregar los
componentes bsicos de la DPP. Los estudios iniciales han validado
la entrega de contenido basado en DVD. Esto ha sido corroborado
en una poblacin de pacientes de atencin primaria. Estudios
recientes apoyan la entrega de contenido a travs de grupos
pequeos virtuales, redes sociales Internetdriven, telfonos
celulares y otros dispositivos mviles. Las aplicaciones mviles
para la prdida de peso y la prevencin de la diabetes han sido
validados por su capacidad para reducir la A1C en el entorno de la
prediabetes. Programa de los CDC Prevencin de la Diabetes
Reconocimiento (DPRP) (http://www.cdc.gov/diabetes/ prevencin /
reconocimiento / index.htm) ha comenzado a certificar
modalidades electrnicas y mviles basados en la salud como
vehculos eficaces para la prevencin del contenido de estilo DPP
que pueden ser considerados junto con ms tradicional cara a cara
y programas entrenador impulsada.

LAS INTERVENCIONES FARMACOLGICAS


Los agentes farmacolgicos, como los inhibidores de la
metformina, la a-glucosidasa, orlistat, y las tiazolidinedionas, cada
uno se han mostrado disminuir la incidencia de diabetes en
diversos grados. La metformina tiene la evidencia ms fuerte y
seguridad a largo plazo demostrado que la terapia farmacolgica
para la prevencin de la diabetes. Para otros medicamentos, el
costo, los efectos secundarios y una eficacia duradera requerir
consideracin.
La metformina fue menos eficaz que la modificacin del estilo de
vida en el DPP y DPPOS pero puede ser durante un perodo de 10
aos de ahorro de costes. Era tan eficaz como la modificacin del
estilo de vida en los participantes con IMC> 35 kg / m2
cativamente pero no significativamente mejor que el placebo en
los mayores de 60 aos de edad. En el DPP, para las mujeres con
antecedentes de DMG, la metformina y la modificacin del estilo
de vida intensivo llevaron a una reduccin del 50% equivalente en
el riesgo de diabetes, y ambos permanecieron intervenciones
altamente eficaces durante un perodo de seguimiento de 10 aos.
La metformina puede ser recomendado para personas de alto
riesgo (por ejemplo, los que tienen antecedentes de DMG,
aquellos que son muy obesos, y / o aquellos con hiperglucemia
ms grave o progresiva) y / o con el aumento de A1C pesar de la
intervencin del estilo de vida.
EDUCACIN SOBRE LA DIABETES AUTOGESTIN Y SOPORTE
En cuanto a las personas con diabetes establecida, las normas
para la educacin y el apoyo autocontrol de la diabetes (ver
seccin 3 "Fundamentos de la Atencin y Evaluacin Mdica
Integral") tambin puede aplicarse a la educacin y el apoyo de
las personas con prediabetes. En la actualidad, existen barreras

importantes para la provisin de educacin y apoyo a las personas


con prediabetes. Sin embargo, las estrategias para apoyar con
xito el cambio de comportamiento y las conductas saludables
recomendados para las personas con prediabetes son
comparables a los de la diabetes. Aunque el reembolso sigue
siendo una barrera, los estudios muestran que los proveedores de
la diabetes educacin y apoyo a la autogestin estn
particularmente bien equipados para ayudar a las personas con
prediabetes en desarrollo y mantenimiento de comportamientos
que pueden prevenir o retrasar la aparicin de la diabetes.

5. LOS OBJETIVOS GLUCMICOS


EVALUACIN DEL CONTROL GLUCMICO
Dos tcnicas primarias estn disponibles para la salud con los
pacientes para evaluar la eficacia del plan de gestin en el control
de la glucemia: Paciente automonitorizacin de la glucosa en la
sangre (AGS) y A1C. La monitorizacin continua de la glucosa
(CGM) o glucosa intersticial pueden ser un complemento til de la
AMG en pacientes seleccionados.
RECOMENDACIONES
Cuando se prescribe como parte de un ms amplio contexto
educativo, la automonitorizacin de la glucosa en la sangre (AGS)
resultados pueden ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y /
o la autogestin de los pacientes que usan inyecciones de insulina
menos frecuentes, terapias B o no insulinodependiente. mi
En la prescripcin de la AMG, asegurar que los pacientes reciben
instruccin en curso y la evaluacin regular de la tcnica de la
AMG, resultados de AMG, y su capacidad para utilizar los datos de
AMG para ajustar la terapia. mi
La mayora de los pacientes en los regmenes de insulina
intensiva (insulina de dosis mltiples o terapia con bomba de
insulina) deberan considerar la AMG antes de las comidas y
aperitivos, de vez en cuando despus de la ingestin, la hora de
acostarse, antes del ejercicio, cuando sospechan bajo de glucosa
en la sangre, despus de tratar niveles bajos de glucosa en sangre
hasta que se son normoglycemic, y antes de las tareas crticas
tales como la conduccin. segundo
Cuando se utiliza correctamente, monitorizacin continua de
glucosa (CGM) en combinacin con regmenes intensivos de
insulina es una herramienta til para reducir la A1C en adultos
seleccionados (edad $ 25 aos) con diabetes tipo 1. UN

A pesar de la evidencia de la disminucin de A1C es menos


fuerte en los nios, adolescentes y adultos jvenes, CGM puede
ser til en estos grupos. El xito se correlaciona con la adherencia
al uso continuo del dispositivo. segundo
CGM puede ser una herramienta complementaria para la AMG
en aquellos con hipoglucemia asintomtica y / o episodios de
hipoglucemia frecuentes. C
Teniendo en cuenta la adhesin a la variable de CGM, evaluar la
preparacin individual para la utilizacin continuada CGM antes de
prescribir. mi
Cuando se prescribe CGM, se requieren slida educacin sobre la
diabetes, capacitacin y apoyo para la implementacin CGM y
utilizacin ptimas en curso. mi
Las personas que han estado utilizando con xito CGM debera
haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 aos de edad.
mi
LA AUTOMONITORIZACIN DE LA GLUCOSA EN LA SANGRE
Los principales ensayos clnicos de los pacientes tratados con
insulina han incluido la AMG como parte de las intervenciones
multifactoriales para demostrar el beneficio del control intensivo
de la glucemia en complicaciones de la diabetes. SMBG es, pues,
un componente integral de una terapia eficaz. AMG permite a los
pacientes para evaluar su respuesta individual a la terapia y
evaluar si se han alcanzado los objetivos glucmicos. La
integracin de los resultados de AMG en el manejo de la diabetes
puede ser una herramienta til para guiar la terapia mdica
nutricional y la actividad fsica, la prevencin de la hipoglucemia, y
el ajuste de los medicamentos (en particular, las dosis de insulina
prandial). Entre los pacientes con diabetes tipo 1, existe una
correlacin entre la mayor frecuencia y menor AMG A1C.

necesidades y objetivos especficos del paciente deben dictar la


frecuencia y el momento AMG.
MEJORAMIENTO
AMG eficacia depende de que el instrumento y el usuario, por lo
que es importante evaluar tcnica de monitorizacin de cada
paciente, tanto inicialmente como a intervalos regulares en lo
sucesivo. El uso ptimo de la AMG requiere revisin adecuada y la
interpretacin de los datos, tanto por el paciente y el proveedor.
Entre los pacientes que comprueben su glucosa en sangre al
menos una vez al da, muchos informan que no toman medidas
cuando los resultados son altos o bajos. En un estudio de un ao
de los pacientes previo con insulina con un control glucmico
subptimo inicial, un grupo entrenado en la AMG estructurado
(una herramienta de papel se utiliz al menos trimestralmente
para recopilar e interpretar los perfiles de AMG de 7 puntos
tomados en 3 das consecutivos) redujeron su A1C 0,3 puntos
porcentuales ms que el grupo control. Los pacientes se les debe
ensear cmo usar los datos de AMG para ajustar la ingesta de
alimentos, el ejercicio o la terapia farmacolgica para lograr
objetivos especficos. La necesidad continua de la frecuencia y de
la AMG deben ser reevaluados en cada visita de rutina para evitar
el uso excesivo. AMG es especialmente importante para los
pacientes tratados con insulina para controlar y prevenir la
hipoglucemia y la hiperglucemia asintomtica.
PARA LOS PACIENTES
INTENSIVOS

EN

LOS

REGMENES

DE

INSULINA

La mayora de los pacientes en los regmenes de insulina intensiva


(insulina de dosis mltiples o terapia con bomba de insulina)
deberan considerar la AMG antes de las comidas y aperitivos, de

vez en cuando despus de la ingestin, la hora de acostarse, antes


del ejercicio, cuando sospechan bajo de glucosa en la sangre,
despus de tratar niveles bajos de glucosa en sangre hasta que
estn normoglycemic, y antes de las tareas crticas tales como la
conduccin. Para muchos pacientes, esto requerir pruebas 6-10
(o ms) veces al da, a pesar de las necesidades individuales
pueden variar. Un estudio de la base de datos de casi 27.000 nios
y adolescentes con diabetes tipo 1 mostr que, despus de ajustar
por mltiples factores de confusin, aumento de la frecuencia
diaria de AGS se asoci significativamente con A1C inferior (20,2%
por prueba adicional por da) y con menos complicaciones agudas.
PARA LOS PACIENTES QUE USAN INSULINA BASAL O AGENTES
ORALES
La evidencia es insuficiente con respecto al prescribir la AMG y con
qu frecuencia se necesita prueba para los pacientes que no usan
un rgimen intensivo con insulina, tales como aquellos con
diabetes tipo 2 mediante agentes orales o insulina basal. Para los
pacientes con insulina basal, la reduccin de A1C se ha
demostrado para aquellos que ajustar su dosis para alcanzar una
glucemia en ayunas dentro de un rango objetivo.
Para las personas con diabetes tipo 2 con menos tratamiento
intensivo con insulina, la AMG ms frecuentes (por ejemplo, en
ayunas, antes / despus de las comidas) puede ser til, como
aumento de la frecuencia se ha demostrado que se correlaciona
inversamente con el control de la glucemia.
Varios ensayos aleatorizados han puesto en duda la utilidad clnica
y coste-efectividad de la AMG de rutina en pacientes
noninsulintreated. Un meta-anlisis sugiere que la AMG reduce
A1C en un 0,25% a los 6 meses, pero el efecto fue atenuado a los

12 meses. Una consideracin clave es que la realizacin de la AMG


sola no reduce los niveles de glucosa en la sangre. Para ser til, la
informacin debe integrarse en los planes clnicos y de
autogestin.
MONITORIZACIN CONTINUA DE GLUCOSA
CGM medidas en tiempo real de glucosa intersticial (que se
correlaciona bien con la glucosa en plasma) e incluye alarmas
sofisticadas para excursiones hipo e hiperglucmicas, pero la Food
and Drug Administration EE.UU. (FDA) no ha aprobado estos
dispositivos como un nico agente para controlar la glucosa. CGM
requieren calibracin con la AMG, con este ltimo sigue siendo
necesaria para tomar decisiones de tratamiento agudo.
A 26 semanas de ensayo aleatorio de 322 pacientes con diabetes
tipo 1 mostr que los adultos de edad> 25 aos el uso de la
terapia intensiva de insulina y CGM experiment una reduccin del
0,5% en la A1C (del 7,6% al 7,1% [60 mmol / mol a 54 mmol /
mol ]), en comparacin con aquellos que utilizan la terapia
intensiva de insulina con la AMG. el uso del sensor, en los de <25
aos (nios, adolescentes y adultos) no dio lugar a la reduccin de
A1C significativa, y no hubo una diferencia significativa en la
hipoglucemia en cualquier grupo. El mayor predictor de la
disminucin de A1C para todos los grupos de edad era la
frecuencia de uso del sensor, el cual fue mayor en aquellos con
edad> 25 aos y menor en los grupos ms jvenes.
Un estudio de registro de 17.317 participantes confirm que el uso
CGM ms frecuentes se asocia con A1C inferior, mientras que otro
estudio mostr que los nios con el uso del sensor de> 70%
perdieron menos das de clase. Ensayos controlados aleatorios
pequeos en adultos y nios con niveles iniciales de A1C 7,0-7,5%

(53-58 mmol / mol) han confirmado los resultados favorables (A1C


y la aparicin de hipoglucemia) en grupos utilizando CGM, lo que
sugiere que CGM puede proporcionar ms beneficios para las
personas con diabetes tipo 1 diabetes que ya cuentan con un
estricto control.
Un meta-anlisis sugiere que, en comparacin con la AMG, CGM se
asocia con A1C corto plazo disminucin de 0,26%. La eficacia a
largo plazo de CGM necesita ser determinado. Esta tecnologa
puede ser particularmente til en aquellos con hipoglucemia
asintomtica y / o episodios de hipoglucemia frecuentes, aunque
los estudios no han demostrado reducciones consistentes en
hipoglucemia grave. Un dispositivo CGM equipado con un nivel
bajo de azcar automtica suspender caracterstica ha sido
aprobado por la FDA. La automatizacin de prueba simular la
respuesta de insulina pancretica (ASPIRE) de 247 pacientes
mostr que la terapia con bomba de insulina sensor de glucosa
aumentada con una baja suspenda redujo significativamente la
hipoglucemia nocturna, sin aumentar los niveles de A1C para los
mayores de 16 aos de edad. Estos dispositivos pueden ofrecer la
oportunidad de reducir la hipoglucemia grave para las personas
con antecedentes de hipoglucemia nocturna. Debido a la
adherencia variables, el uso ptimo CGM requiere una evaluacin
de la preparacin individual de la tecnologa, as como la
formacin inicial y continua y apoyo. Adems, los proveedores
deben proporcionar slida educacin sobre la diabetes,
capacitacin y apoyo para la implementacin ptima CGM y el uso
continuo. A medida que las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
estn viviendo vidas ms largas y saludables, individuos que han
estado utilizando con xito CGM debera haber un acceso continuo
luego de cumplir los 65 aos de edad.

PRUEBAS A1C
RECOMENDACIONES
Realizar la prueba A1C por lo menos dos veces al ao en
pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento (y
que tienen el control glucmico estable). mi
Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya
terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo los objetivos
glucmicos. mi
Las pruebas de punto de atencin de A1C proporciona la
oportunidad para que los cambios de tratamiento ms oportunos.
mi
A1C refleja la glucemia media durante varios meses y tiene un
fuerte valor predictivo de complicaciones de la diabetes. Por lo
tanto, la prueba de A1C debe ser realizada de forma rutinaria en
todos los pacientes con diabetesdat evaluacin inicial y como
parte de la atencin continuada. Medicin aproximadamente cada
3 meses determina si los objetivos glucmicos de los pacientes se
han alcanzado y mantenido. La frecuencia de las pruebas de A1C
debe depender de la situacin clnica, el rgimen de tratamiento, y
el juicio del mdico. Los pacientes con diabetes tipo 2 con
glucemia estable y dentro de la meta pueden hacer bien con las
pruebas slo dos veces al ao. Los pacientes inestables o
altamente gestin intensiva (por ejemplo, las mujeres
embarazadas con diabetes tipo 1) pueden requerir pruebas con
ms frecuencia que cada 3 meses.
LIMITACIONES DE A1C
La prueba A1C est sujeta a ciertas limitaciones. Las
enfermedades que afectan el volumen de negocios de glbulos
rojos (hemlisis, prdida de sangre) y las variantes de
hemoglobina deben tenerse en cuenta, sobre todo cuando el
resultado de A1C no se correlaciona con los niveles de glucosa en

la sangre del paciente. Para pacientes en los que la glucosa A1C /


media estimada (GAE) y se mide la glucosa en sangre parecen
discrepante, los mdicos deben considerar las posibilidades de
hemoglobinopata o renovacin de las clulas rojas de la sangre
alterada y las opciones de ms frecuente y / o diferentes
momentos de la AMG o CGM uso. Otras medidas de la glucemia
crnica como fructosamina estn disponibles, pero su vinculacin
con el promedio de la glucosa y su importancia pronstica no son
tan claras como para A1C (vase la Seccin 2 "Clasificacin y
diagnstico de la diabetes").
A1C no proporciona una medida de la variabilidad de la glucemia o
la hipoglucemia. Para los pacientes con tendencia a la variabilidad
de la glucemia, especialmente los pacientes con diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 con severa deficiencia de insulina tipo, el control
glucmico se evala mejor por la combinacin de los resultados de
la AMG y A1C. A1C tambin puede confirmar la precisin del
medidor del paciente (o los resultados de AMG reportadas por el
paciente) y la adecuacin de la programacin de la prueba AGS.
A1C Y MEDIOS DE GLUCOSA
La Tabla 5.1 muestra la correlacin entre los niveles de A1C y la
media de los niveles de glucosa en base a dos estudios: el juicio
internacional A1CDerived promedio de glucosa (ADAG), que basa
la correlacin con A1C en la AMG frecuente y CGM en 507 adultos
(los blancos 83% no hispanos) con tipo 1, tipo 2, y sin diabetes, y
un estudio emprico de los niveles promedio de glucosa en la
sangre antes de la comida en, posprandial, y la hora de acostarse
asociado con los niveles de A1C especificadas utilizando los datos
del ensayo ADAG. La American Diabetes Association (ADA) y la
Asociacin Americana de Qumica Clnica han determinado que la
correlacin (r 5 0,92) en el ensayo ADAG es lo suficientemente
fuerte como para justificar la presentacin de informes tanto el

resultado de A1C y el resultado eAG cuando un mdico ordena la


prueba de A1C. Los mdicos deben tener en cuenta que los
nmeros medios de glucosa plasmtica en la tabla se basan en
2.800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.

LAS DIFERENCIAS DE A1C EN POBLACIONES TNICAS Y LOS NIOS


En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los
grupos raciales y tnicos en las lneas de regresin entre A1C y la
media de la glucosa, aunque hubo una tendencia hacia una
diferencia entre las cohortes blancos africanos / Afro americano y
no hispanos. Un pequeo estudio que compara los datos de A1C a
CGM en nios con diabetes tipo 1 se encontr una correlacin
estadsticamente muy significativa entre A1C y la glucosa en la
sangre significa que, aunque la correlacin (r 5 0,7) fue
significativamente menor que en el ensayo ADAG.
Si existen diferencias significativas en la forma de A1C se refiere al
promedio de glucosa en nios o en diferentes grupos tnicos es un
rea en estudio. Por el momento, la cuestin no se ha llevado a
diferentes recomendaciones sobre A1C ensayo o a diferentes
interpretaciones del significado clnico de determinados niveles de
A1C en esas poblaciones.
OBJETIVOS A1C

Para los objetivos glucmicos en los nios, por favor refirase a la


Seccin 11 "Nios y Adolescentes". Para los objetivos glucmicos
en mujeres embarazadas, por favor refirase a la Seccin 12,
"Administracin de la diabetes en el embarazo."
RECOMENDACIONES
Una meta de A1C razonable para muchos adultos no
embarazadas es del 7% (53 mmol / mol). UN
Proveedores podran sugerir razonablemente objetivos de A1C
ms estrictas (tales como 6,5% [48 mmol / mol]) para los
pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin la
hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del
tratamiento. los pacientes adecuados pueden incluir aquellos con
corta duracin de la diabetes, la diabetes tipo 2 tratados con
metformina o forma de vida nica, larga vida til, o sin
enfermedad cardiovascular significativa. C
metas de A1C menos estrictos (como 8% [64 mmol / mol])
puede ser apropiado para los pacientes con antecedentes de
hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, microvascular
avanzada o complicaciones macrovasculares, amplias condiciones
comrbidas, o diabetes de larga data en los cuales el objetivo
general es difcil de alcanzar a pesar de la diabetes educacin
para el autocuidado, monitoreo de glucosa en su caso, y las dosis
efectivas de mltiples agentes reductores de la glucosa como la
insulina. segundo
LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y A1C
LA DIABETES TIPO 1
La hiperglucemia define la diabetes, y el control glucmico es
fundamental para el control de la diabetes. La Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT), un ensayo controlado aleatorizado
prospectivo del intensiva versus control glucmico estndar en
pacientes con diabetes relativamente reciente diagnstico de tipo

1, mostraron definitivamente que mejora el control glucmico se


asocia con una disminucin significativa las tasas de
complicaciones microvasculares (retinopata y la nefropata
diabtica la enfermedad) y las complicaciones neuropticas. El
seguimiento de las cohortes DCCT en la epidemiologa de la
diabetes y complicaciones Intervenciones estudio (EDIC) demostr
la persistencia de estos beneficios microvasculares en sujetos
previamente tratados intensamente, a pesar de que su control
glucmico se aproximaba al de los sujetos anteriores normal de los
brazos durante el seguimiento.
DIABETES TIPO 2
La Prospective Diabetes Study Estudio de Kumamoto y el Reino
Unido (UKPDS) confirm que el control intensivo de la glucemia se
asoci con una disminucin significativa de las tasas de
complicaciones microvasculares y neuropticas en pacientes con
diabetes tipo 2. A largo plazo de seguimiento de las cohortes del
UKPDS mostr efectos perdurables de control de la glucemia
temprana en la mayora de las complicaciones microvasculares.
Por lo tanto, para lograr el control glucmico de los objetivos de
A1C de 7% (53 mmol / mol) se ha demostrado para reducir las
complicaciones microvasculares de la diabetes y, en pacientes con
diabetes tipo 1, la mortalidad. Si se aplica poco despus del
diagnstico de diabetes, este objetivo se asocia con reduccin a
largo plazo en la enfermedad macrovascular.
ACCORD, ADVANCE y VADT
Tres estudios de referencia (Accin para controlar el riesgo
cardiovascular en la diabetes [ACCORD], Accin en la diabetes y la
enfermedad vascular: Preterax y UNIDIAMICRON controlada
Evaluacin [AVANCE], y Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT])
mostr que los niveles de A1C inferior se asociaron con una

reduccin inicio
microvasculares.

la

progresin

de

las

complicaciones

Los anlisis epidemiolgicos del DCCT y UKPDS demuestran una


relacin
curvilnea
entre
A1C
y
las
complicaciones
microvasculares. Estos anlisis sugieren que, en un nivel de
poblacin, el mayor nmero de complicaciones se evit mediante
la adopcin de los pacientes de control muy pobre para un buen
control / justo. Estos anlisis tambin sugieren que la reduccin
adicional de A1C del 7% al 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol]
est asociada con una mayor reduccin en el riesgo de
complicaciones microvasculares, aunque las reducciones de riesgo
absoluto se vuelven mucho ms pequeo. Teniendo en cuenta el
aumento sustancial del riesgo de hipoglucemia en la diabetes tipo
1 de las pruebas y con la polifarmacia en la diabetes tipo 2, los
riesgos de los objetivos glucmicos ms bajos son mayores que
los
beneficios
potenciales
sobre
las
complicaciones
microvasculares.
Los resultados relativos a la mortalidad en el estudio ACCORD,
discuten a continuacin, y los relativamente intensos esfuerzos
que se requieren para alcanzar casi normoglucemia tambin
deben ser considerados al establecer los objetivos glucmicos. Sin
embargo, sobre la base del juicio del mdico y las preferencias del
paciente, seleccionar los pacientes, especialmente aquellos con
poca comorbilidad y la esperanza de vida larga, pueden
beneficiarse de la adopcin de los objetivos glucmicos ms
intensivos (por ejemplo, el objetivo de A1C, un 6,5% [48 mmol /
mol]), siempre como hipoglucemia significativa no se convierta en
una barrera.
A1C Y LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
RESULTADOS

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES TIPO 1


Las enfermedades cardiovasculares (ECV) es una causa ms
comn de muerte que las complicaciones microvasculares en
poblaciones con diabetes. Existe evidencia de un beneficio
cardiovascular del control intensivo de la glucemia despus de
largo plazo de seguimiento de cohortes del estudio tratados de
forma temprana en el curso de la diabetes tipo 1 y tipo 2. En el
DCCT, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de eventos
cardiovasculares con el control intensivo. En la 9 aos despus de
la DCCT seguimiento de la cohorte EDIC, los participantes
previamente asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento
intensivo tuvieron una reduccin significativa del 57% en el riesgo
de infarto de miocardio no fatal (IM), accidente cerebrovascular o
muerte CV en comparacin con los previamente en el brazo
estndar. El beneficio del control intensivo de la glucemia en esta
cohorte con diabetes tipo 1 se ha demostrado que persisten
durante varias dcadas y que se asocia con una modesta
reduccin de la mortalidad por todas las causas.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES TIPO 2
En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que un tratamiento ms
intensivo de la glucemia en pacientes recin diagnosticados puede
reducir las tasas de ECV a largo plazo. Durante el estudio UKPDS,
hubo una reduccin del 16% en eventos cardiovasculares (en
combinacin fatal o no fatal infarto de miocardio y muerte sbita)
en el grupo de control intensivo de la glucemia que no alcanz
significacin estadstica (p = 0,052), y no haba ningn indicio de
beneficio en otros resultados de ECV (por ejemplo, derrame
cerebral). Sin embargo, despus de 10 aos de seguimiento, los
inicialmente asignados al azar a un control intensivo de la
glucemia tenan reducciones a largo plazo significativos en MI
(15% con sulfonilurea o insulina como tratamiento farmacolgico
inicial, el 33% con metformina como tratamiento farmacolgico

inicial) y en todas las causas la mortalidad (13% y 27%,


respectivamente).
El ACCORD, ADVANCE y VADT sugiri una reduccin significativa
en los resultados de ECV con el control intensivo de la glucemia en
los participantes seguidos durante 3.5-5.6 aos que tenan
diabetes tipo 2 ms avanzado que los participantes del estudio
UKPDS. Los tres ensayos se realizaron en participantes con
diabetes ms larga (duracin media de 8-11 aos) y, o bien CVD
conocida o mltiples factores de riesgo cardiovascular. La A1C
entre los controles intensivos fue <6% (42 mmol / mol) en
ACCORD, <6,5% (48 mmol / mol) por adelantado, y una reduccin
del 1,5% en la A1C en comparacin con los sujetos control en
VADT, con A1C logrado de 6,4% frente al 7,5% (46 mmol / mol
frente a 58 mmol / mol) en ACCORD, un 6,5% frente al 7,3% (48
mmol / mol frente a 56 mmol / mol) por adelantado, y el 6,9%
frente al 8,4% (52 mmol / mol frente a 68 mmol / mol) en VADT.
Los detalles de estos estudios son revisados extensamente en la
declaracin de posicin de la ADA "control intensivo y glucmico la
prevencin de eventos cardiovasculares: Implicaciones del
acuerdo, los ensayos de la diabetes ADVANCE, y VA: una
declaracin de posicin de la Asociacin Americana de Diabetes y
una declaracin cientfica de la American Colegio de Cardiologa
de la Fundacin y la Asociacin Americana del corazn ".
La comparacin de control de la glucemia en ACCORD se detuvo
prematuramente debido a una mayor tasa de mortalidad en el
intensiva en comparacin con el brazo estndar (1,41% frente a
1,14% por ao; razn de riesgo 1,22 [IC del 95% 1,01 a 1,46]), con
un aumento similar en las muertes cardiovasculares. El anlisis de
los datos ACCORD no identific una clara explicacin para el
exceso de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo.

A ms largo plazo de seguimiento no ha mostrado ninguna


evidencia de beneficio cardiovascular o dao en el estudio
ADVANCE, que tal vez no es inesperado dada la separacin
estrecha de la A1C entre los grupos. La tasa de enfermedad renal
en etapa final fue menor en el grupo intensivo durante el
seguimiento. Sin embargo, a 10 aos de seguimiento de la cohorte
VADT mostr una reduccin en el riesgo de eventos
cardiovasculares (52,7 [grupo de control] frente a 44,1 [grupo de
intervencin] eventos por cada 1.000 personas-ao) con ningn
beneficio en la mortalidad cardiovascular o global. Se observ
heterogeneidad de los efectos de mortalidad entre los estudios,
los cuales se pueden reemplazar las diferencias reflexionar en los
objetivos glucmicos, los enfoques teraputicos y caractersticas
de la poblacin.
resultados de mortalidad en ACCORD y anlisis de subgrupos de
VADT (50) sugieren que los riesgos potenciales de control
glucmico intensivo pueden ser mayores que sus beneficios en los
pacientes de alto riesgo. En los tres ensayos, la hipoglucemia
grave fue significativamente ms probable en los participantes
que fueron asignados al azar al brazo de control intensivo de la
glucemia. Los pacientes con diabetes de larga duracin, una
historia conocida de hipoglucemia severa, aterosclerosis
avanzada, o avanzada edad / fragilidad pueden beneficiarse de
objetivos menos agresivos.
Los proveedores deben estar vigilantes en la prevencin de la
hipoglucemia severa en pacientes con enfermedad avanzada y no
deben tratar agresivamente para alcanzar los niveles de A1C
nearnormal en pacientes en los que tales objetivos no pueden ser
alcanzados de manera segura y razonable. La hipoglucemia
severa o frecuente es una indicacin absoluta para la modificacin
de los regmenes de tratamiento, incluyendo el establecimiento de

objetivos glucmicos altos. Muchos factores, incluyendo las


preferencias del paciente, deben tenerse en cuenta al desarrollar
metas individuales del paciente (Tabla 5.2).

A1C Y LOS OBJETIVOS GLUCMICOS


Numerosos aspectos deben tenerse en cuenta al establecer los
objetivos glucmicos. La ADA propone objetivos ptimos, pero
cada destino debe ser individualizada a las necesidades de cada
paciente y sus factores de la enfermedad. Cuando sea posible,
tales decisiones deben ser tomadas con el paciente, lo que refleja
sus preferencias, necesidades y valores.
Figura 5.1 no est diseado para ser aplicado de forma rgida, pero
para ser utilizado como una amplia construccin para guiar la
toma de decisiones clnicas, tanto en el tipo 1 y diabetes tipo 2.
los objetivos glucmicos recomendados para muchos adultos no
embarazadas se muestran en la

Tabla
5.2.
Las
recomendaciones
incluyen los niveles de
glucosa en sangre que
aparecen
en
correlacin con el logro
de un nivel de A1C
<7% (53 mmol / mol).
El
tema
de
la
preprandial frente a los
objetivos
de
AGS
postprandial
es
compleja. los valores
de glucosa despus del
desafo elevada (2-h
prueba de tolerancia
oral a la glucosa) se
han asociado con un mayor riesgo cardiovascular independiente
de glucosa plasmtica en ayunas en algunos estudios
epidemiolgicos. En los sujetos con diabetes, medidas sustitutas
de la patologa vascular, como la disfuncin endotelial, se ven
afectados negativamente por la hiperglucemia posprandial. Est
claro que la hiperglucemia posprandial, como la hiperglucemia
preprandial, contribuye a los niveles elevados de A1C, con su
contribucin relativa es mayor en los niveles de A1C que estn
ms cerca de 7% (53 mmol / mol). Sin embargo, los estudios de
resultados han demostrado claramente A1C ser el principal
predictor de complicaciones, y la seal de control glucmico
ensayos tales como el DCCT y UKPDS apoyado abrumadoramente
de la AMG antes de las comidas. Adems, un ensayo controlado
aleatorizado en pacientes con ECV conocida no encontr beneficio
CVD de los regmenes de insulina dirigidas a la glucosa
postprandial en comparacin con los destinados a la glucosa

preprandial (55). Por lo tanto, es razonable para la prueba


posprandial que se recomienda para personas que tienen valores
de glucosa preprandial dentro de la meta, pero que tienen valores
de A1C por encima de destino. Tomar mediciones de glucosa en
plasma postprandial 1-2 h despus del comienzo de una comida y
el uso de tratamientos destinados a reducir los valores de glucosa
en plasma postprandial a <180 mg / dl (10,0 mmol / L) puede
ayudar a A1C inferior.

Un anlisis de los datos de 470 participantes del estudio ADAG


(237 con diabetes tipo 1 y 147 con diabetes tipo 2) encontr que
los niveles de glucosa promedio reales asociados a los objetivos
de A1C convencionales eran ms altos que los objetivos de mayor
edad DCCT y ADA (Tabla 5.1). Estos resultados apoyan que los
objetivos de glucosa preprandial pueden estar relajado sin socavar
el control general de la glucemia, medida por A1C. Estos datos
han llevado a una revisin en el objetivo antes de las comidas
recomendadas por la ADA de 80-130 mg / dl (4.4 a 7.2 mmol / L).
HIPOGLICEMIA
RECOMENDACIONES
Las personas con riesgo de hipoglucemia se les debe preguntar
acerca de la hipoglucemia sintomtica y asintomtica en cada
encuentro. C
La glucosa (15 a 20 g) es el tratamiento preferido para el
individuo consciente con la hipoglucemia, aunque cualquier forma
de hidratos de carbono que contiene glucosa puede ser utilizada.
Quince minutos despus del tratamiento, si SMBG muestra
continua hipoglucemia, el tratamiento debe repetirse. Una vez que
la AMG vuelve a la normalidad, la persona debe consumir una
comida o merienda para prevenir la recurrencia de la
hipoglucemia. mi

El glucagn debe ser prescrito para todas las personas en mayor


riesgo de hipoglucemia severa, definida como la asistencia que
requiere la hipoglucemia, y los cuidadores, personal de la escuela,
o los miembros de estos individuos de la familia deben ser
instruidos en su administracin. la administracin de glucagn no
se limita a los profesionales de la salud. mi
hipoglucemia asintomtica o uno o ms episodios de
hipoglucemia severa debern activar una evaluacin del rgimen
de tratamiento. mi
Los pacientes tratados con insulina con hipoglucemia
asintomtica o un episodio de hipoglucemia grave se debe
aconsejar a elevar sus objetivos glucmicos para evitar
estrictamente ms hipoglucemia durante al menos varias
semanas con el fin de revertir parcialmente hipoglucemia
asintomtica y reducir el riesgo de futuros episodios. UN
La evaluacin continua de la funcin cognitiva se sugiere con
una mayor vigilancia de hipoglucemia por el mdico, el paciente y
los mdicos si se encuentra bajo la cognicin o la disminucin de
la cognicin. segundo
La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo de la
glucemia tipo 1 y la diabetes tipo 2 tratados con insulina.
hipoglucemia leve puede ser inconveniente o alarmante para los
pacientes con diabetes. La hipoglucemia severa se define como
hipoglucemia que requiere la ayuda de otra persona. Se
caracteriza por un deterioro cognitivo que puede ser reconocida o
no reconocida y puede progresar a la prdida de la conciencia,
convulsiones, coma o muerte, y se invierte mediante la
administracin de glucosa de accin rpida. La hipoglucemia
severa puede causar dao agudo a la persona con diabetes u
otras personas, especialmente si causa cadas, accidentes de
vehculos de motor, u otras lesiones. Un estudio de cohorte grande
indic que entre los adultos mayores con diabetes tipo 2, una

historia de hipoglucemia grave se asoci con un mayor riesgo de


demencia. Por el contrario, en un subestudio del ensayo ACCORD,
deterioro cognitivo al inicio del estudio o disminucin de la funcin
cognitiva durante el juicio se asoci significativamente con
episodios posteriores de hipoglucemia severa. La evidencia de
DCCT / EDIC, que involucr a los adultos jvenes y adolescentes
con diabetes tipo 1, no encontr ninguna asociacin entre la
frecuencia de hipoglucemia grave y el deterioro cognitivo, como
se discute en la Seccin 11 "Nios y Adolescentes".
La hipoglucemia severa se asocia con la mortalidad en los
participantes tanto en la norma y los brazos de glucemia
intensivos del ensayo ACCORD, pero las relaciones entre la
hipoglucemia, A1C logrado, y la intensidad del tratamiento no
fuera sencillo. Una asociacin de hipoglucemia grave con una
mortalidad tambin se encontr en el estudio ADVANCE. Una
asociacin entre la percepcin subjetiva de la hipoglucemia grave
y la mortalidad a los 5 aos tambin se ha informado en la
prctica clnica.
Los nios pequeos con diabetes tipo 1 y los ancianos se observan
como particularmente vulnerables a la hipoglucemia severa
debido a su menor capacidad para reconocer los sntomas de
hipoglucemia y comunicar eficazmente sus necesidades.
educacin individualizada del paciente, la intervencin diettica
(por ejemplo, merienda antes de acostarse para prevenir la
hipoglucemia durante la noche), la gestin del ejercicio, ajuste de
la medicacin, monitorizacin de la glucosa, y la vigilancia clnica
de rutina pueden mejorar los resultados del paciente.
Documentada
hipoglucemia
sintomtica
y
asintomtica
hipoglucemia se definen como ocurre a una concentracin de
glucosa en plasma de <70 mg / dl (3.9 mmol / L). Este nivel sigue
siendo un umbral general para la definicin de la hipoglucemia.

En 2014, la ADA cambi su targetto glucmico 80-130 mg / dl (4.4


a 7.2 mmol / L). Este cambio refleja los resultados del estudio
ADAG, que demostraron que el aumento de los objetivos
glucmicos correspondan a las metas de A1C. Un objetivo
adicional de elevar el rango inferior de la meta de la glucemia era
limitar el tratamiento excesivo y proporcionar un margen de
seguridad
en
pacientes
de
titulacin
medicamentos
hipoglucemiantes, tales como la insulina para los objetivos
glucmicos.
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
tratamiento de la hipoglucemia requiere la ingestin de alimentos
o glucosa carbohydratecontaining. La respuesta glucmica aguda
se correlaciona mejor con el contenido de glucosa de los alimentos
que con el contenido de carbohidratos de los alimentos. glucosa
pura es el tratamiento preferido, pero cualquier forma de hidratos
de carbono que contiene glucosa se elevar la glucosa en sangre.
Grasa aadida puede retardar y prolongar la respuesta glucmica
aguda. actividad de la insulina o secretagogos de insulina en curso
pueden llevar a la hipoglucemia recurrente a no ser ms comida
se ingiere despus de la recuperacin.
EL GLUCAGN
Los que estn en estrecho contacto con, o tener cuidado de
custodia de las personas con diabetes hipoglucemia propensos
(familiares, compaeros, personal escolar, los proveedores de
cuidado de nios, personal de la institucin correccional o
compaeros de trabajo), deben ser instruidos en el uso de los kits
de glucagn. Un individuo no tiene que ser un profesional de la
salud para administrar glucagn segura. Se debe tener cuidado
para asegurar que el glucagn kits no caducan.

PREVENCIN DE LA HIPOGLUCEMIA
la prevencin de la hipoglucemia es un componente crtico de la
gestin de la diabetes. AMG y, para algunos pacientes, CGM son
herramientas esenciales para evaluar la terapia y detectar
hipoglucemia incipiente. Los pacientes deben entender las
situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia, como un
ayuno de pruebas o procedimientos, durante o despus del
ejercicio intenso, y durante el sueo. La hipoglucemia puede
aumentar el riesgo de dao a s mismo oa otros, como con la
conduccin. Ensear a la gente con diabetes para equilibrar el uso
de insulina y la ingesta de hidratos de carbono y el ejercicio son
necesarias, pero estas estrategias no siempre son suficientes para
la prevencin.
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 insulindeficient
gravemente, hipoglucemia asintomtica (o falla autonmica
asociada a la hipoglucemia) pueden comprometer seriamente
estricto control de la diabetes y la calidad de vida. Este sndrome
se caracteriza por la liberacin de hormonas de contrarregulacin
deficiente, especialmente en los adultos mayores, y una respuesta
disminuida autonmica, que ambos son factores de riesgo y los
causados por la hipoglucemia. Un corolario de este "crculo
vicioso" que es de varias semanas de evitar la hipoglucemia se ha
demostrado para mejorar la contrarregulacin y la conciencia
hasta cierto punto en muchos pacientes. Por lo tanto, los
pacientes con uno o ms episodios de hipoglucemia severa
pueden beneficiarse de al menos relajacin a corto plazo de los
objetivos glucmicos.
LAS ENFERMEDADES INTERCURRENTES
Para ms informacin sobre la gestin de los pacientes con
hiperglucemia en el hospital, por favor refirase a la seccin 13
"Cuidado de la Diabetes en el Hospital".

Los eventos estresantes (por ejemplo, enfermedad, trauma,


ciruga, etc.) con frecuencia agravan el control glucmico y
pueden precipitar la cetoacidosis diabtica o un estado
hiperosmolar no cetnico, condiciones que amenazan la vida que
requieren atencin mdica inmediata para evitar complicaciones y
muerte. Cualquier condicin que conduce a un deterioro en el
control glucmico requiere una monitorizacin ms frecuente de la
glucosa en sangre; cetosis pacientes propensos tambin requieren
orina o sangre monitoreo cetona. Si se acompaa de cetosis,
vmitos, o alteracin del nivel de conciencia, hiperglucemia
marcada requiere un ajuste temporal del rgimen de tratamiento y
la interaccin inmediata con el equipo de atencin de la diabetes.
El paciente tratado con terapias no insulinodependiente o terapia
de nutricin mdica por s sola puede requerir insulina
temporalmente. adecuada de lquidos y la ingesta calrica debe
estar garantizada. es ms probable para necesitar hospitalizacin
de la persona con diabetes que la persona sin diabetes infeccin o
deshidratacin.
Un mdico con experiencia en el manejo de la diabetes debe
tratar al paciente hospitalizado. Para ms informacin sobre la
gestin de la cetoacidosis diabtica o un estado hiperosmolar
hiperglucmico no cetnico, consulte el informe de consenso ADA
"descompensacin en pacientes adultos con diabetes".

6. GESTIN DE LA OBESIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES


TIPO 2
Hay evidencia fuerte y consistente que la gestin de la obesidad
puede retrasar la progresin de prediabetes a diabetes tipo 2 y
puede ser beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2. En
los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, la
prdida de peso moderada y sostenida se ha demostrado para
mejorar el control glucmico y reducir la necesidad de
medicamentos para bajar la glucosa. Pequeos estudios han
demostrado que en los pacientes obesos con diabetes tipo de
restriccin de energa alimentaria 2 diabetes ms extremo con
dietas muy bajas en caloras puede reducir la A1C de 6,5% (48
mmol / mol) y la glucosa en ayunas de 126 mg / dl (7,0 mmol / L )
en ausencia de tratamiento farmacolgico o procedimientos en
curso. Peso mejoras prdida inducida de la glucemia son ms
probable que ocurra pronto en la historia natural de la diabetes
tipo 2 cuando la resistencia a la insulina obesityassociated ha
causado reversible disfuncin de las clulas B, pero la capacidad
secretora de insulina permanece relativamente conservados. A
pesar de la Accin por la Salud en Diabetes (Look Ahead) ensayo
no mostr que una intervencin intensiva en el estilo reduce los
eventos cardiovasculares en adultos con sobrepeso u obesos con
diabetes tipo 2, que mostr la factibilidad de lograr y mantener la
prdida de peso a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 2.
Hacia adelante En el grupo de intervencin intensiva en el estilo
mirar hacia adelante, significa la prdida de peso fue del 4,7% (EE
0,2) a los 8 aos. Aproximadamente el 50% de los participantes en
la intervencin intensiva en el estilo perdido> 5% y el 27%
perdido> 10% de su peso corporal inicial a los 8 aos. Los
participantes asignados al azar al grupo de control intensiva en el
estilo logran factor de riesgo equivalente, pero requieren menos

glucosa, de presin arterial y los medicamentos hipolipemiantes


que las asignadas al azar a la atencin estndar. Los anlisis
secundarios del ensayo mirar hacia adelante y otros estudios de
resultados cardiovasculares grandes documentan otros beneficios
de la prdida de peso en pacientes con diabetes tipo 2, incluyendo
mejoras en la movilidad, el funcionamiento fsico y sexual, y salud
de la calidad de vida. El objetivo de esta seccin es proporcionar
recomendaciones basadas en la evidencia para la dieta,
farmacolgicos y las intervenciones quirrgicas para el
tratamiento de la obesidad como tratamientos para la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
EVALUACIN
RECOMENDACIN
En cada encuentro con el paciente, el IMC debe ser calculado y
documentado en el expediente mdico. segundo
En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC debe calcularse a
partir de la altura y el peso. IMC debe clasificarse para determinar
la presencia de sobrepeso u obesidad, discutido con el paciente, y
se documenta en la historia clnica del paciente (Tabla 6.1). En los
asitico-americanos, los puntos de corte del IMC para definir
sobrepeso y la obesidad son inferiores: normal (<23 kg / m2),
sobrepeso (23.0-27.4 kg / m2), obesidad (27.5-37.4 kg / m2), y
extremadamente obesos (> 37,5 kg / m2). Los proveedores deben
aconsejar a los pacientes con sobrepeso y obesidad que los IMC
ms altos aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y la
mortalidad por todas las causas. Los proveedores deben evaluar la
disposicin de cada paciente para lograr la prdida de peso y
determinar conjuntamente las metas de prdida de peso y
estrategias de intervencin. Las estrategias incluyen la dieta, la
actividad fsica, terapia conductual, la terapia farmacolgica, y la
ciruga baritrica (Tabla 6.1). Las dos ltimas estrategias pueden

ser recetados para pacientes cuidadosamente seleccionados como


complementos a la dieta, la actividad fsica, y la terapia
conductual.

DIETA, ACTIVIDAD FSICA, Y LA TERAPIA CONDUCTUAL


RECOMENDACIONES
La dieta, la actividad fsica, y la terapia conductual diseada
para lograr la prdida de peso del 5% debe ser prescrito para los
pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listo para
lograr la prdida de peso. UN
Este tipo de intervenciones deben ser de alta intensidad (> 16
sesiones en 6 meses) y centrarse en la dieta, la actividad fsica y
las estrategias de comportamiento para lograr un dficit de
energa / da 500-750 kcal. UN
Las dietas que proporcionan la misma restriccin calrica, pero
que difieren en protenas, hidratos de carbono y grasa son
igualmente eficaces en el logro de la prdida de peso. UN
Para los pacientes que alcanzan las metas a corto plazo la
prdida de peso, a largo plazo (> 1 ao) programas integrales de
mantenimiento de peso deben ser prescritos. Los programas
deben permitir al menos el contacto mensual y fomentar el
monitoreo continuo de peso corporal (semanal o con mayor
frecuencia), el consumo continuado de una dieta reducida en
caloras, y la participacin en los altos niveles de actividad fsica
(200-300 min / semana). UN
Para lograr la prdida de peso de 0,5%, a corto plazo (3 meses)
las intervenciones de estilo de vida de alta intensidad que utilizan

muy dietas bajas en caloras (<800 kcal / da) y los reemplazos


totales de comida pueden ser recetados para pacientes
cuidadosamente
seleccionados
por
personal
capacitado
profesionales en los centros de atencin mdica con la supervisin
mdica estrecha. Para mantener la prdida de peso, tales
programas deben incorporar a largo plazo el asesoramiento
integral de mantenimiento de peso. segundo
Entre los pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 y
glucmico inadecuado, la presin arterial y control de los lpidos, y
/ u otras condiciones mdicas relacionadas con la obesidad, los
cambios de estilo de vida que resultan en la prdida de peso
moderada y sostenida producen reducciones clnicamente
significativas de la glucosa en sangre, A1C, y triglicridos. mayor
prdida de peso produce an mayores beneficios, incluyendo
reducciones en la presin arterial, mejora de colesterol LDL y HDL,
y las reducciones en la necesidad de medicamentos para el control
de la glucosa en sangre, la presin arterial y los lpidos.
LAS INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA
La prdida de peso se puede lograr con los programas de estilo de
vida que permitan alcanzar un dficit de energa / da 500-750 kcal
o proporcionan aproximadamente 1.200-1.500 kcal / da para las
mujeres y de 1.500-1.800 kcal / da para los hombres, ajustado
para el peso corporal inicial del individuo. Aunque los beneficios
pueden ser vistos con la prdida de peso tan slo un 5%,
sostenida prdida de peso de> 7% es ptimo.
Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos que
restringen (como alimentos ricos en grasa o alto contenido de
carbohidratos), pero son eficaces si crean el dficit energtico
necesario. La eleccin dieta debe basarse sobre la situacin y las
preferencias de la salud del paciente.

Las intervenciones intensivas de estilo de vida de comportamiento


deben incluir> 16 sesiones en 6 meses y se centran en la dieta, la
actividad fsica y las estrategias de comportamiento para lograr un
dficit de energa / da 500-750 kcal. Las intervenciones deben ser
proporcionados por los intervencionistas capacitados, ya sea en
sesiones individuales o de grupo.
Los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 que han
perdido peso durante la intervencin intensiva de estilo de vida
conductual de 6 meses deben ser inscritos en largo plazo (> 1
ao) Programas de mantenimiento de prdida de peso integrales
que proporcionan al menor contacto mensual con un
intervencionista capacitado y centrarse en la supervisin continua
de peso corporal (semanal o con mayor frecuencia), el consumo
continuado de una dieta reducida en caloras, y la participacin en
los altos niveles de actividad fsica (200-300 min / semana).
Algunos programas de prdida de peso comerciales y propietarias
han mostrado prometedores resultados de prdida de peso.
Cuando proporcionada por profesionales capacitados en centros
de atencin mdica con la supervisin mdica estrecha, a corto
plazo (3 meses) las intervenciones de estilo de vida de alta
intensidad que usan dietas muy bajas en caloras (definidos como
<800 kcal / da) y los reemplazos totales de comida puede lograr
una mayor corto plazo la prdida de peso (10-15%) que las
intervenciones de estilo de vida de comportamiento intensivos que
suelen alcanzar la prdida de peso del 5%. La recuperacin de
peso tras el cese de las intervenciones de estilo de vida de alta
intensidad es mayor que el estilo de vida despus de las
intervenciones intensivas de comportamiento a menos que se
proporciona un programa integral de mantenimiento de la prdida
de peso a largo plazo.

FARMACOTERAPUTICO
RECOMENDACIONES
Cuando seleccione las hipoglucemiante medicamentos para
pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, consideran
que su efecto sobre el peso. mi
Siempre que sea posible, reducir al mnimo los medicamentos
para enfermedades comrbidas que se asocian con el aumento de
peso. mi
medicamentos para la prdida de peso puede ser eficaz como
complemento a la dieta, la actividad fsica y la orientacin
conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y el
IMC> 27 kg / m2. Los beneficios potenciales deben sopesarse
frente a los riesgos potenciales de los medicamentos. UN
Si la respuesta de un paciente a los medicamentos para bajar de
peso es <5% despus de 3 meses o si hay cualquier problema de
seguridad o tolerabilidad en cualquier momento, el medicamento
debe interrumpirse y medicamentos alternativos o mtodos de
tratamiento debe ser considerado. UN
Al considerar los tratamientos farmacolgicos para pacientes con
sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, los proveedores deben
considerar en primer lugar la eleccin de glucoselowering
medicamentos. Siempre que sea posible, los medicamentos deben
ser elegidos para promover la prdida de peso o de peso para ser
neutral. Agentes asociados con la prdida de peso incluyen
metformina, inhibidores de la a-glucosidasa, agonistas del pptido
1 similar al glucagn, amilina mimticos, y cotransportador de
sodio-glucosa 2 inhibidores. Dipeptidil peptidasa 4 inhibidores de
peso parecen ser neutral. A diferencia de estos agentes,
secretagogos de insulina, tiazolidinedionas, y de la insulina a
menudo se han asociado con el aumento de peso (vase la
Seccin 7 "enfoques de tratamiento glucmico").

LAS MEDICACIONES CONCOMITANTES


Los proveedores deben revisar cuidadosamente los medicamentos
concomitantes del paciente y, siempre que sea posible, minimizar
o proporcionar alternativas para los medicamentos que
promueven el aumento de peso. Estos ltimos incluyen los
antipsicticos atpicos (clozapina, olanzapina, risperidona, etc.) y
antidepresivos (antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina, e inhibidores de la monoamino
oxidasa), glucocorticoides, anticonceptivos orales que contienen
progestgenos, anticonvulsivos incluyendo gabapentina, y un
nmero de antihistamnicos y anticolinrgicos.
LOS MEDICAMENTOS APROBADOS
La Administracin de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos
(FDA) ha aprobado cinco medicamentos para la prdida de peso (o
una combinacin de medicamentos) para su uso a largo plazo de
los pacientes con IMC> 27 kg / m2 con una o ms condiciones
comrbidas asociadas con la obesidad y por los pacientes con
IMC> 30 kg / m2 que estn motivados para bajar de peso. Los
medicamentos aprobados para la prdida de peso a largo plazo y
el mantenimiento de la prdida de peso y sus ventajas y
desventajas se resumen en la Tabla 6.2. La justificacin de
medicamentos para la prdida de peso es ayudar a los pacientes a
que se adhieran de forma ms consistente con las dietas bajas en
caloras y para reforzar los cambios de estilo de vida que incluye
actividad fsica. Los proveedores deben estar bien informados
sobre la etiqueta del producto y deben equilibrar los beneficios
potenciales de la prdida de peso exitosa contra los riesgos
potenciales del medicamento para cada paciente. Todos los
medicamentos son FDA en la categora X del embarazo Estos
medicamentos estn contraindicados en mujeres que estn o
pueden quedar embarazadas. Las mujeres en sus aos

reproductivos deben ser


anticonceptivo confiable.

advertidos

de

usar

un

mtodo

La evaluacin de la eficacia y seguridad Eficacia y seguridad


deben ser evaluados al menos cada mes durante los primeros 3
meses de tratamiento. Si la respuesta del paciente, se considere
insuficiente (prdida de peso del 5%) o si hay cualquier problema
de seguridad o tolerabilidad en cualquier momento, el
medicamento debe interrumpirse y medicamentos alternativos o
mtodos de tratamiento debe ser considerado.
En general, el tratamiento farmacolgico de la obesidad se ha
visto limitado por la baja adherencia, modesta eficacia, efectos

adversos, y la recuperacin del peso despus de la suspensin del


medicamento.
CIRUGA BARITRICA
RECOMENDACIONES
La ciruga baritrica puede ser considerado para adultos con un
IMC> 35 kg / m2 y la diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes
o las comorbilidades asociadas son difciles de controlar con el
estilo de vida y terapia farmacolgica. segundo
Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a
ciruga baritrica necesitan apoyo del estilo de vida de toda la vida
y el seguimiento mdico anual, como mnimo. segundo
A pesar de que estudios pequeos han mostrado un beneficio
glucmico de la ciruga baritrica en pacientes con diabetes tipo 2
y el IMC de 30-35 kg / m2, actualmente no hay pruebas suficientes
para recomendar en general, la ciruga en pacientes con IMC <35
kg / m2. mi
Baritrica y metablica cirugas, o bien bandas o procedimientos
que implican resecndose, pasando por alto, o transposicin de las
secciones del estmago y el intestino delgado gstrico, pueden
ser tratamientos de prdida de peso eficaz para la obesidad
severa cuando se realiza como parte de un programa integral de
control de peso con el apoyo de estilo de vida permanente y
seguimiento mdico. En un meta-anlisis, la banda gstrica result
en una menor prdida de peso que la manga gstrica y bypass
gstrico Roux-en-Y (prdida de exceso de peso de 1 ao 33% vs.
70%). Las directrices nacionales apoyan la consideracin de la
ciruga baritrica para las personas con diabetes tipo 2 con IMC>
35 kg / m2.
VENTAJAS

El tratamiento con la ciruga baritrica ha demostrado para lograr


cerca o completa normalizacin de la glucemia 2 aos despus de
la ciruga en el 72% de los pacientes (en comparacin con el 16%
en un grupo de control tratado con el estilo de vida y las
intervenciones farmacolgicas). Un estudio evalu la eficacia de la
intervencin quirrgica (bypass Roux-en-Y gstrico o manga
gstrica) y la terapia mdica en comparacin con el tratamiento
mdico solo (visitas trimestrales, la terapia farmacolgica,
automonitorizacin de la glucosa en sangre, educacin sobre la
diabetes, el asesoramiento de estilo de vida, y el estmulo para
participar en los vigilantes del peso) en la consecucin de un
objetivo de A1C <6% (42 mmol / mol) a 3 aos entre los pacientes
obesos con diabetes tipo 2 no controlada (media de A1C del 9,3%
[78 mmol / mol]). Este objetivo A1C se logr en un 38% (P <0,001)
en el grupo de derivacin gstrica, 24% (P = 0,01) en el grupo de
gastrectoma en manga, y 5% en el grupo que recibi el
tratamiento mdico solamente. las tasas de remisin de la
diabetes tienden a ser mayores con los procedimientos que
omiten porciones del intestino delgado y la parte inferior con los
procedimientos que slo restringen el estmago.
Una edad ms joven, ms corta duracin de la diabetes tipo 2, la
ms baja de A1C, los niveles ms altos de insulina en suero, y de
no uso de la insulina han sido asociados con altas tasas de
remisin despus de la ciruga baritrica.
Aunque la ciruga baritrica se ha demostrado que mejora el perfil
metablico de los pacientes con obesidad mrbida con diabetes
tipo 1, el papel de la ciruga baritrica en tales pacientes
requerirn estudios ms grandes y ms largos.
DESVENTAJAS

La ciruga baritrica es costosa y tiene riesgos asociados. las tasas


de morbilidad y mortalidad relacionadas directamente con la
ciruga han disminuido considerablemente en los ltimos aos,
con tasas de mortalidad a los 30 das del 0,2% para los
procedimientos
laparoscpicos,
similares
a
los
de
la
colecistectoma laparoscpica, y 2.1% para los procedimientos
abiertos. Los resultados varan dependiendo del procedimiento y
de la experiencia del cirujano y el centro. preocupaciones a largo
plazo incluyen el sndrome de dumping (nuseas, clicos, diarrea),
deficiencias vitamnicas y minerales, osteoporosis y, en raras
ocasiones, la hipoglucemia severa de la hipersecrecin de insulina.
Estudios ms recientes tambin sugieren que los pacientes que se
someten a ciruga baritrica pueden estar en mayor riesgo de
consumo de sustancias, incluyendo el uso de drogas y alcohol y el
consumo de cigarrillos. Los estudios de cohorte de hacerlo
coincidir con temas quirrgicos y no quirrgicos sugieren que el
procedimiento puede reducir la mortalidad a largo plazo.
Por el contrario, una propensin Scorecard anlisis ajustado de
ms edad, los pacientes severamente obesos en Veterans Affairs
Medical Centers encontraron que la ciruga baritrica no se asoci
con una menor mortalidad en comparacin con la atencin
habitual (seguimiento medio de 6,7 aos). Los anlisis
retrospectivos y estudios de modelizacin sugieren que la ciruga
baritrica puede ser rentable o incluso para los pacientes con
diabetes tipo 2 de ahorro de costes, pero los resultados dependen
en gran medida de supuestos acerca de la eficacia a largo plazo y
la seguridad de los procedimientos. La comprensin de los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la ciruga baritrica en
personas con diabetes tipo 2, especialmente aquellos que no son
severamente obesas, requerir ensayos clnicos bien diseados,
con
la
terapia
mdica
ptima
como
comparador.
Desafortunadamente, tales estudios pueden no ser factible.

7. ENFOQUES PARA EL TRATAMIENTO GLICMICO


LA TERAPIA FARMACOLGICA PARA DIABETES TIPO 1
RECOMENDACIONES
La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben ser
tratados con inyecciones de dosis mltiples de insulina (de tres a
cuatro inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o infusin
subcutnea continua de insulina. UN
Considere la posibilidad de educar a los individuos con diabetes
tipo 1 en la coincidencia de la dosis de insulina prandial a la
ingesta de hidratos de carbono, la glucosa en sangre antes de la
comida y la actividad prevista. mi
La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar
anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. UN
Las personas que han estado utilizando con xito la infusin
subcutnea continua de insulina debera haber un acceso continuo
luego de cumplir los 65 aos de edad. mi
LA TERAPIA CON INSULINA
La insulina es la base del tratamiento para las personas con
diabetes tipo 1. Hay excelentes crticas para guiar la iniciacin y
gestin de la terapia de insulina para alcanzar los objetivos
glucmicos deseados. Aunque la mayora de los estudios de dosis
mltiples de insulina en comparacin con el tratamiento con
bomba han sido pequeos y de corta duracin, una revisin
sistemtica y meta-anlisis concluyeron que existen diferencias
mnimas entre las dos formas de terapia intensiva de insulina en
A1C (promedio combinado diferencia entre los grupos que
favorecen La terapia con bomba de insulina 20,30% [IC del 95%:
20,58 a 20,02]) y las tasas de hipoglucemia grave en nios y
adultos. Un gran ensayo aleatorizado en pacientes con diabetes
tipo 1 con hipoglucemia nocturna inform que la terapia con
bomba de insulina sensor aumentada con el umbral suspender

caracterstica reduce la hipoglucemia nocturna, sin aumentar los


valores de hemoglobina glucosilada. Se debera animar manejo
intensivo a travs de la terapia con bomba / monitorizacin
continua de la glucosa y la participacin del paciente / familia
activa. individuos seleccionados que han dominado el conteo de
carbohidratos deben ser educados que la grasa aumenta las
concentraciones de glucosa y los requerimientos de insulina.
El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostr
claramente que la terapia intensiva de insulina (tres o ms
inyecciones diarias de insulina) o infusin subcutnea continua de
insulina (ISCI) (terapia con bomba de insulina) fue una parte clave
de la mejora de la glucemia y mejores resultados. El estudio se
llev a cabo con la de accin corta y las insulinas humanas de
accin intermedia. A pesar de una mejor microvascular,
macrovasculares, y los resultados de mortalidad por todas las
causas, la terapia intensiva de insulina se asoci con una alta tasa
de hipoglucemia severa (62 episodios por 100 pacientes-ao de
tratamiento). Desde el DCCT, se han desarrollado una serie de
accin rpida y de accin prolongada anlogos de insulina. Estos
anlogos se asocian con menos hipoglucemia en la diabetes tipo
1, mientras que empareja la A1C reduccin de las insulinas
humanas. Insulina de accin rpida antes de las comidas inhalado
utilizado en la diabetes tipo 1 conduce a la reduccin de A1C
inferior en comparacin con la insulina aspart, con menos
hipoglucemia en todas las categoras objetivo de A1C.
excursiones de glucosa postprandial se pueden controlar mejor
mediante el ajuste de la temporizacin de la administracin de
dosis prandial (bolo) de insulina. El momento ptimo para inyectar
insulina prandial vara, en funcin del tipo de la insulina inyectada
(, analgico normal de accin rpida, inhalado, etc.), el nivel de
glucosa en sangre medido, horario de las comidas, y el consumo

de hidratos de carbono. Por lo tanto, las recomendaciones para la


administracin de la dosis de insulina prandial deben ser
individualizados.
la terapia recomendada para la diabetes tipo 1 consiste en lo
siguiente:
1. inyecciones de insulina a dosis mltiple (tres a cuatro
inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o la terapia con
ISCI.
2. ajuste de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono,
la glucosa en sangre antes de las comidas y la actividad fsica
anticipado.
3. Para la mayora de los pacientes (especialmente aquellos en
riesgo elevado de hipoglucemia), utilizar anlogos de insulina.
4. Para los pacientes con hipoglucemia nocturna frecuente,
hipoglucemia grave recurrente y / o hipoglucemia asintomtica, un
bajo umbral del sensor de glucosa aumentada cuelgue la bomba
puede ser considerado.
PRAMLINTIDE
La pramlintida, un anlogo de amilina, es un agente que retrasa el
vaciado gstrico, embota la secrecin pancretica de glucagn, y
aumenta la saciedad. Es una terapia con aprobacin para EE.UU.
Food and Drug Administration (FDA) para su uso en adultos con
diabetes tipo 1. Se ha demostrado que induce la prdida de peso y
la dosis de insulina ms baja. se requiere una reduccin
concomitante de la dosificacin de insulina prandial para reducir el
riesgo de hipoglucemia grave.
PNCREAS Y EL TRASPLANTE DE ISLOTES DE LA CLULA
Pncreas y el trasplante de clulas de los islotes se han
demostrado para normalizar los niveles de glucosa pero requieren
inmunosupresin de por vida para prevenir el rechazo del injerto y

la recurrencia de la destruccin de los islotes autoinmunitaria.


Teniendo en cuenta los posibles efectos adversos de la terapia
inmunosupresora, trasplante de pncreas debe reservarse para
pacientes con diabetes tipo 1 sometidos a trasplante renal
simultnea, despus de un trasplante renal, o para aquellos con
cetoacidosis o hipoglucemia severa recurrente a pesar del
tratamiento agresivo de la glucemia. El trasplante de clulas de
los islotes sigue en investigacin. Autoislet el trasplante puede ser
considerada para pacientes que requieren pancreatectoma total
que cumplan con los criterios de elegibilidad.
AGENTES DE INVESTIGACIN
LA METFORMINA
La adicin de metformina al tratamiento con insulina puede
reducir la necesidad de insulina y mejorar el control metablico en
pacientes con sobrepeso / obesos con diabetes mal controlada tipo
1. En un meta-anlisis, se encontr que la metformina en la
diabetes tipo 1 para reducir los requerimientos de insulina (6,6
unidades / da, p <0,001) y dio lugar a pequeas reducciones de
peso y total y el colesterol LDL, pero no a un mejor control de la
glucemia (reduccin de A1C absoluta 0,11 %, P = 0,42).
TERAPIAS INCRETINA-BASADO
Terapias aprobadas para el tratamiento de la diabetes tipo 2 se
estn evaluando actualmente en la diabetes tipo 1. Pptido similar
al glucagn 1 (GLP-1) y agonistas de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4) inhibidores no estn actualmente aprobados por la FDA
para las personas con diabetes tipo 1, pero se estn estudiando en
esta poblacin.
DE SODIO-GLUCOSA COTRANSPORTADOR 2
INHIBIDORES

inhibidores
de
sodio-glucosa
cotransportador
2
(SGLT2)
proporcionan la glucosa independiente de insulina bajar
bloqueando la reabsorcin de glucosa en el tbulo proximal renal
mediante la inhibicin de SGLT2. Estos agentes proporcionan
modesta prdida de peso y la reduccin de la presin arterial. Hay
tres agentes aprobados por la FDA para su uso en pacientes con
diabetes tipo 2, pero no hay datos suficientes para recomendar el
tratamiento de la diabetes tipo 1. La FDA ha publicado
recientemente una advertencia sobre el riesgo de cetoacidosis con
inhibidores de SGLT2 en individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Los sntomas de este trastorno son nuseas, vmitos, dolor
abdominal, fatiga y disnea. infecciones del tracto urinario que
conducen a sepsis urinaria y pielonefritis pueden tambin ocurrir
con los inhibidores de SGLT2. Los pacientes deben dejar de tomar
su inhibidor de SGLT2 y buscar atencin mdica de inmediato si
tienen sntomas de la cetoacidosis.
LA TERAPIA FARMACOLGICA PARA LA DIABETES TIPO 2
RECOMENDACIONES
La metformina, si no est contraindicado y si se tolera, es el
agente farmacolgico inicial preferido para la diabetes tipo 2. UN
Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o
sin agentes adicionales) en pacientes con diabetes tipo 2 recin
diagnosticada y los niveles de glucosa en sangre marcadamente
sintomticos y / o elevadas o A1C. mi
Si no insulino monoterapia a la dosis mxima tolerada no lograr
o mantener la meta de A1C ms de 3 meses, a continuacin,
aadir un segundo agente oral, un pptido agonista de los
receptores 1 similar al glucagn, o insulina basal. UN
Un enfoque centrado en el paciente debera ser usada para guiar
la eleccin de los agentes farmacolgicos. Las consideraciones
incluyen la eficacia, costo, los efectos secundarios potenciales, el

peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia, y las


preferencias del paciente. mi
Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no estn alcanzando
los objetivos glucmicos, la terapia con insulina no debe
demorarse. segundo
Un Diabetes Association / Asociacin Europea Americana para el
Estudio de la Diabetes declaracin de posicin evalu la
informacin y desarroll recomendaciones, incluyendo las ventajas
y desventajas, para los agentes hipoglucemiantes para los
pacientes con diabetes tipo 2. se hace hincapi en un enfoque
centrado en el paciente, incluyendo las preferencias del paciente,
el costo y los efectos secundarios potenciales de cada clase, los
efectos sobre el peso corporal, y el riesgo de hipoglucemia.
modificaciones de estilo de vida que mejoran la salud (vase la
Seccin 3 "Fundamentos de la Atencin y Evaluacin Mdica
Integral") debe hacerse hincapi, junto con cualquier terapia
farmacolgica.
LA TERAPIA INICIAL
La mayora de los pacientes deben comenzar con los cambios de
estilo de vida, que pueden incluir el asesoramiento de estilo de
vida, estableciendo un objetivo de actividad fsica de 150 min /
semana como mnimo, y el asesoramiento de prdida de peso que
perder un mnimo de 7% del peso corporal (para ms detalles
sobre la terapia de estilo de vida, vea la seccin 6 "Gestin de la
obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2"). Cuando los
esfuerzos de estilo de vida por s solos no alcanzar o mantener los
objetivos glucmicos, la monoterapia con metformina debe
aadirse a, o poco despus, el diagnstico, a menos que existan
contraindicaciones o intolerancia. La metformina tiene una base
de pruebas de larga data para la eficacia y la seguridad, es barato,
y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. La

acumulacin de datos de observacin sugieren que la metformina


se puede continuar de forma segura a la tasa de filtracin
glomerular (TFG) de 45 ml / min / 1,73 m2 o incluso 30 ml / min /
1,73 m2. Si se utiliza la metformina en el rango menor FG, la dosis
debe ser reducida y los pacientes deben ser advertidos de detener
el medicamento para las nuseas, vmitos y deshidratacin. En
los
pacientes
con
intolerancia
a
la
metformina
o
contraindicaciones, considere un frmaco inicial de otras clases
representadas en la Fig. 7.1 en "terapia dual" y proceder en
consecuencia.

TERAPIA DE COMBINACIN
Aunque existen numerosos ensayos que compararon la terapia
dual con metformina sola, unos comparar directamente los
frmacos como terapia complementaria. Una efectividad
comparativa meta-anlisis sugiere que, en general cada nueva
clase de agentes no insulinodependiente aade a la terapia inicial
disminuye A1C alrededor de 0,9-1,1%. Una lista completa,
incluyendo el costo, est disponible en la Tabla 7.1. El curso de

reduccin de la glucemia Enfoques en la Diabetes: Un Estudio de


Efectividad Comparada (GRADE) comparar el efecto de cuatro
clases de frmacos principales (sulfonilurea, de la DPP-4 inhibidor,
anlogo de GLP-1 e insulina basal) durante 4 aos en el control
glucmico y otra mdica los resultados econmicos, psicosociales
y de salud.

Si no se logra el objetivo de A1C despus de aproximadamente 3


meses, considerar una combinacin de metformina y una de estas
seis opciones de tratamiento:. Sulfonilureas, las tiazolidinedionas,
inhibidores DPP-4, inhibidores de SGLT2, agonistas de GLP-1 del
receptor, o insulina basal (figura 7.1 ). la eleccin del frmaco se
basa en las preferencias del paciente, as como diversos paciente,
la enfermedad y las caractersticas de la droga, con el objetivo de

reducir los niveles de glucosa en sangre, mientras que se


minimizan
los
efectos
secundarios,
especialmente
la
hipoglucemia. Figura 7.1 hace hincapi en los medicamentos
utilizados comnmente en los EE.UU. y / o Europa. modelos de
coste-efectividad han sugerido que algunos de los agentes ms
nuevos pueden ser de bajo valor sobre la base de alto costo y el
efecto glucmico moderado.
secretagogos de accin rpida (meglitinidas) se pueden utilizar en
lugar de las sulfonilureas en pacientes con horarios de comida
irregulares o de aquellos que desarrollan hipoglucemia
postprandial tarda en una sulfonilurea. Otros frmacos no
mostrados en la figura (por ejemplo, inhibidores de la aglucosidasa, colesevelam, bromocriptina, pramlintida) pueden ser
juzgados en situaciones especficas, pero generalmente no son
favorecidas debido a una eficacia modesta, la frecuencia de
administracin, y / o efectos secundarios.
Para todos los pacientes, la posibilidad de iniciar la terapia con una
combinacin doble cuando A1C es> 9% (75 mmol / mol) para
alcanzar ms rpidamente el nivel de A1C objetivo. La insulina
tiene la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no pueden ser
y deben ser considerados como parte de cualquier rgimen de
combinacin cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si
se presentan sntomas o funciones catablicas (prdida de peso,
cetosis) estn presentes. Considere la posibilidad de iniciar el
tratamiento combinado inyectable de insulina cuando la glucosa
en la sangre es> 300 a 350 mg / dl (16,7 a 19,4 mmol / L) y / o
A1C es> 10-12% (86-108 mmol / mol). Como toxicidad de la
glucosa del paciente se resuelve, el rgimen puede,
potencialmente, ser simplificada.
LA TERAPIA CON INSULINA

Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin


agentes adicionales) en pacientes con diabetes tipo 2 recin
diagnosticada y los niveles de glucosa en sangre marcadamente
sintomticos y / o elevadas o A1C. Muchos pacientes con diabetes
tipo 2 a la larga requieren y beneficiarse de la terapia con insulina.
Los proveedores pueden desear considerar la flexibilidad rgimen
cuando De vising un plan para la iniciacin y el ajuste de la terapia
con insulina en personas con diabetes tipo 2 (Fig. 7.2). La
naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 y sus terapias debe ser
regular y objetivamente explicado a los pacientes. Para los
pacientes con diabetes tipo 2 que no estn alcanzando los
objetivos glucmicos, los proveedores deben iniciar de inmediato
el tratamiento con insulina.

Los proveedores deben evitar el uso de la insulina como una


amenaza o lo describi como un fracaso o el castigo. Equipar a los
pacientes con un algoritmo de auto-titulacin de las dosis de
insulina en base a la automonitorizacin de la glucosa en la sangre
(AGS) mejora el control glucmico en pacientes con diabetes tipo
2 iniciar la insulina.
LA INSULINA BASAL
La insulina basal por s solo es el rgimen de insulina inicial ms
conveniente, a partir de 10 unidades o 0,1-0,2 unidades / kg,
dependiendo del grado de hiperglucemia. La insulina basal se
prescribe generalmente en combinacin con metformina y
posiblemente un agente no insulina adicional. Aunque hay
pruebas de reduccin del riesgo de hipoglucemia con ms nuevo,
de accin ms prolongada, los anlogos de insulina basal, las
personas con diabetes tipo 2 sin antecedentes de hipoglucemia o
hipoglucemia severa pueden utilizar NPH con seguridad a un costo
mucho menor. preparacin concentrada de la insulina basal tal
como U-500 regular es cinco veces ms potente por volumen de la
insulina (es decir, 0,01 ml 5 unidades de U-100 normal) y tiene un
retraso en la aparicin y una mayor duracin de accin que U-100
regular. U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos veces,
respectivamente, tan potente por volumen, tienen una mayor
duracin de accin, y pueden permitir dosis ms altas de la
administracin de insulina en volmenes ms pequeos. Estas
preparaciones concentradas pueden ser ms cmodo para el
paciente y permitir una mejor absorcin. Sin embargo, son ms
caros, y la dosificacin exacta puede ser ms complicado.
Si insulina basal se haya ajustado a un nivel de glucosa en sangre
en ayunas aceptable, pero sigue siendo A1C por encima del
objetivo, tenga en cuenta el avance de la terapia de combinacin
inyectable (Fig. 7.2) para cubrir las excursiones de glucosa

postprandial. Las opciones incluyen la adicin de un agonista del


receptor o la hora de comer insulina GLP-1, que consta de una a
tres inyecciones de anlogo de insulina de accin rpida (lispro,
aspart o glulisina) administrados justo antes de comer. Una
alternativa menos estudiada, la transicin de insulina basal a dos
veces al da premezclado (o bifsica) anlogos de insulina aspart
(70/30 mezcla, 75/25 o 50/50 mezcla lispro), podra tambin ser
considerado; perfiles farmacodinmicos los hacen subptimos
para cubrir las excursiones de glucosa postprandial.

LA INSULINA DE BOLO
Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden requerir insulina en
bolo de dosificacin adems de la insulina basal. anlogos de

accin rpida se prefieren debido a su pronta aparicin de la


accin despus de la dosificacin. La FDA ha aprobado
recientemente una formulacin ms concentrada de de accin
rpida anlogo de insulina, U-200 (200 unidades / ml), dosificado
15 min o inmediatamente antes de una comida.
La insulina regular humana y formulaciones premezcladas NPHRegular humanos (70/30) son alternativas menos costosas a los
anlogos de insulina de accin rpida y anlogos de insulina
premezclada,
respectivamente,
pero
sus
perfiles
farmacodinmicos hacen subptima para cubrir las excursiones de
glucosa postprandial.
La infusin subcutnea continua de insulina
Una alternativa menos utilizada y ms costoso a la terapia "bolobasal" con mltiples inyecciones diarias es ISCI (bomba de
insulina). Adems de las sugerencias para la determinacin de la
dosis inicial de insulina de las comidas bajo un rgimen basal-bolo,
otro mtodo consiste en la suma de la dosis de insulina corriente
total y, a continuacin proporcionando una mitad de esta cantidad
como basal y de un medio como la insulina hora de la comida ,
este ltimo dividido en partes iguales entre las tres comidas. Es
fundamental que las personas que han estado utilizando con xito
CSII debera haber un acceso continuo luego de cumplir los 65
aos de edad.
LA INSULINA INHALADA
La insulina inhalada ya est disponible para su uso prandial con un
rango de dosis ms limitada y pueden requerir pruebas de la
funcin pulmonar en serie antes y despus de comenzar la
terapia.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Figura 7.2 se centra nicamente en las estrategias de insulina


secuenciales, que describe el nmero de inyecciones y la relativa
complejidad y flexibilidad de cada etapa. Una vez que se inicia un
rgimen de insulina, el ajuste de dosis es importante, con los
ajustes realizados tanto en los alimentos y al insulinas basales en
base a los niveles de glucosa en la sangre que prevalecen y una
comprensin del perfil farmacodinmico de cada formulacin
(control de patrn).
agentes no insulinodependiente pueden continuar, aunque
sulfonilureas, inhibidores de la DPP-4, y los agonistas del receptor
de GLP-1 son tpicamente se detuvo una vez se utilizan ms los
regmenes de insulina basal complejas ms all. En los pacientes
con control subptimo de glucosa en sangre, especialmente
aquellos que requieren el aumento de las dosis de insulina, el uso
complementario de las tiazolidinedionas (por lo general
pioglitazona) o inhibidores de SGLT2 puede ser til para mejorar el
control y la reduccin de la cantidad de insulina necesaria.
educacin integral en relacin con la AMG, la dieta, el ejercicio y la
prevencin y atencin de la hipoglucemia son de importancia
crtica en cualquier paciente usando insulina.
CIRUGA BARITRICA
La ciruga baritrica tambin mejora el control glucmico en la
diabetes tipo 2. Sus efectos se discuten en la Seccin 6 "La
obesidad Gestin para el tratamiento de la diabetes tipo 2".

8. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTIN DE RIESGOS


Para la prevencin y tratamiento de las complicaciones de la
diabetes en nios y adolescentes, por favor refirase a la seccin
11 "Nios y Adolescentes." En todos los pacientes con diabetes,
factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar de forma
sistemtica por lo menos anualmente. Estos factores de riesgo
incluyen la dislipidemia, la hipertensin, el tabaquismo,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la
presencia de albuminuria. factores de riesgo anormales deben ser
tratados como se describe en otra parte de estas directrices. La
enfermedad cardiovascular aterosclertica (ASCVD) ddefined
como sndromes coronarios agudos (SCA), antecedentes de infarto
de miocardio (IM), angina estable o inestable, revascularizacin
coronaria u otra arterial, accidente cerebrovascular, ataque
isqumico transitorio, o enfermedad arterial perifrica presume
que es de aterosclertica origindis la principal causa de morbilidad
y mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor
contribuyente a los costes directos e indirectos de la diabetes. Las
condiciones comunes que conviven con la diabetes tipo 2 (por
ejemplo, hipertensin y dislipidemia) son factores de riesgo claros
para ASCVD, y diabetesitself confiere riesgo independiente.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los
factores de riesgo cardiovascular individuales en prevenir o
retrasar ASCVD en personas con diabetes. Grandes beneficios se
observan cuando mltiples factores de riesgo se abordan
simultneamente. Hay pruebas de que las medidas de riesgo a 10
aos la enfermedad cardaca coronaria (CHD) entre los adultos
estadounidenses con diabetes han mejorado significativamente en
la ltima dcada y que la morbilidad y la mortalidad ASCVD han
disminuido.
CONTROL DE PRESIN / HIPERTENSIN ARTERIAL

Recomendaciones para la deteccin y diagnstico


La presin arterial se debe medir en cada visita de rutina. Si los
pacientes presentan presin arterial elevada debe tener la presin
arterial confirmada en un da diferente. segundo
METAS
OBJETIVOS SISTLICA
Las personas con diabetes e hipertensin deben ser tratados a
un objetivo de presin arterial sistlica <140 mmHg. UN
objetivos tensionales inferiores, tales como <130 mmHg, pueden
ser apropiados para ciertas personas con diabetes, como los
pacientes ms jvenes, los que tienen la albuminuria, y / o los que
tienen hipertensin y uno o ms factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares aterosclerticas ms adicionales,
si pueden ser logrado sin carga indebida tratamiento. C
OBJETIVOS DIASTLICA
Las personas con diabetes deben ser tratados a un objetivo de
presin arterial diastlica de <90 mmHg. UN
objetivos diastlica inferiores, tales como <80 mmHg, pueden
ser apropiados para ciertas personas con diabetes, como los
pacientes ms jvenes, los que tienen la albuminuria, y / o los que
tienen hipertensin y uno o ms factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares aterosclerticas ms adicionales,
si pueden ser logrado sin carga indebida tratamiento. segundo
TRATAMIENTO
Los pacientes con presin arterial> 120/80 mmHg deben ser
advertidos sobre los cambios de estilo de vida para reducir la
presin arterial. Los pacientes B C con presin arterial en el
consultorio confirmado> 140/90 mmHg deben, adems de la
terapia de estilo de vida, tienen la pronta iniciacin y posterior
titulacin oportuna de la terapia farmacolgica para lograr los
objetivos de presin arterial. UN

En los adultos mayores, la terapia farmacolgica para lograr los


objetivos del tratamiento de <no se recomienda 130/70 mmHg; el
tratamiento de la presin arterial sistlica <130 mmHg no se ha
demostrado que mejora los resultados cardiovasculares y el
tratamiento de la presin arterial diastlica <70 mmHg se ha
asociado con una mayor mortalidad. C
La terapia de estilo de vida para la presin arterial elevada
consiste en la prdida de peso, si tiene sobrepeso u obesidad; un
Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin (DASH) al
estilo de patrn de dieta incluyendo la reduccin de sodio y
aumentar la ingesta de potasio; moderacin de la ingesta de
alcohol; y el aumento de la actividad fsica. segundo
La terapia farmacolgica para los pacientes con diabetes e
hipertensin deberan formar parte de un rgimen que incluye un
inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina,
pero no ambos. B Si una clase no se tolera, el otro debe ser
sustituido. C
La terapia de mltiples frmacos (incluyendo un diurtico tiazida
y el bloqueador del receptor inhibidor de la ECA / angiotensina, a
dosis mximas) se requiere generalmente para lograr objetivos de
presin arterial. segundo
Si se utilizan los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los
receptores de la angiotensina o diurticos, los niveles de potasio
tasa de filtracin glomerular de creatinina / estimado de suero y
suero deben ser controlados. mi
En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensin crnica,
objetivos de presin arterial de 110-129 / 65-79 mmHg se sugieren
en aras de la optimizacin de la salud materna a largo plazo y
reducir al mnimo retraso del crecimiento fetal. mi
La hipertensin es una comorbilidad de diabetes comn que
afecta a muchos pacientes, con la prevalencia segn el tipo de
diabetes, la edad, el IMC y la etnicidad. La hipertensin es un

importante factor de riesgo tanto para ASCVD y las


complicaciones microvasculares. En la diabetes tipo 1, la
hipertensin es a menudo el resultado de la enfermedad renal
diabtica subyacente, mientras que en la diabetes tipo 2, que
generalmente
coexiste
con
otros
factores
de
riesgo
cardiometablico.
DETECCIN Y DIAGNSTICO
medicin de la presin arterial debe ser realizado por una persona
capacitada y debe seguir las directrices establecidas para la
poblacin en general: la medicin de la posicin de sentado, con
los pies en el suelo y el brazo apoyado al nivel del corazn,
despus de 5 minutos de descanso. El tamao del brazalete debe
ser apropiado para la circunferencia del brazo superior. Los valores
elevados deben ser confirmados en un da diferente. cambios
posturales en la presin arterial y el pulso pueden ser evidencia de
la neuropata autonmica y, por tanto, requieren un ajuste de los
objetivos de presin arterial.
Inicio de la presin arterial de autocontrol y de 24 h monitorizacin
ambulatoria de presin arterial pueden proporcionar evidencia de
hipertensin de bata blanca, hipertensin enmascarada, u otras
discrepancias entre la oficina y "verdadera" presin arterial. Los
estudios realizados en individuos sin diabetes encontraron que las
mediciones de origen pueden correlacionar mejor con el riesgo
ASCVD que las mediciones de oficina. Sin embargo, la mayor parte
de la evidencia de los beneficios de tratamiento de la hipertensin
en las personas con diabetes se basa en mediciones de oficina.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Anlisis epidemiolgicos muestran que la presin arterial> 115/75
mmHg se asocia con mayores tasas de eventos cardiovasculares y
la mortalidad en individuos con diabetes y que la presin arterial

sistlica (PAS)> 120 mmHg predice la enfermedad renal en fase


terminal a largo plazo. Los ensayos clnicos aleatorizados han
demostrado el beneficio (reduccin de los episodios de cardiopata
coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad renal
diabtica) de reduccin de la presin arterial de <140 mm Hg
sistlica y <90 mm Hg diastlica en individuos con diabetes. Hay
pruebas de ensayo clnico predefinido limitada por los beneficios
de los objetivos ms bajos de PAS o presin arterial diastlica
(PAD). Un meta-anlisis de ensayos aleatorios de adultos con
diabetes tipo 2 que comparan los objetivos intensivo de la presin
arterial (lmite superior de 130 mm Hg sistlica y diastlica de 80
mmHg) con objetivos estndar (lmite superior de 140-160 mm Hg
de sistlica y diastlica de 85-100 mmHg) encontrado una
reduccin significativa en la mortalidad o IM no fatal. Hubo una
reduccin estadsticamente significativa del 35% del riesgo
relativo (RR) en el accidente cerebrovascular con objetivos
intensivos, pero la reduccin del riesgo absoluto fue slo el 1%, y
los objetivos intensivos se asociaron con un mayor riesgo de
eventos adversos como hipotensin y sncope.
ACCORD, ADVANCE, Sprint y CALIENTE
Dada la relacin epidemiolgica entre la presin arterial ms baja
y mejor a largo plazo los resultados clnicos, dos estudios de
referencia, Accin para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la
Diabetes (ACCORD) y Accin en Red de Diabetes y Enfermedades
Vasculares: Preterax y UNIDIAMICRON controlada por presin
Evaluacin-Blood (Advance BP), examin el beneficio del control
de la presin arterial ms estricto en pacientes con diabetes tipo
2.
ACUERDO.
El ensayo ACCORD examin si una PAS inferior de <120 mmHg en
pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de ASCVD

proporciona una mayor proteccin cardiovascular que una PAS de


130-140 mmHg (10). El estudio no encontr un beneficio en el
punto final primario (IM no fatal, accidente cerebrovascular no
fatal y muerte cardiovascular) que compara el tratamiento
intensivo de la presin arterial (objetivo <120 mmHg, presin
arterial media alcanzada = 119/64 mmHg en 3.4 medicamentos)
con el tratamiento estndar ( la presin arterial media alcanzada 5
143/70 mmHg en 2,1 medicamentos). De acuerdo, no hubo un
beneficio de reduccin de la presin arterial agresivo, a pesar del
costo y el esfuerzo extra.
AVANZAR.
De antemano, el brazo de intervencin de la presin arterial activa
(una sola pldora, combinacin de dosis fija de perindopril e
indapamida) mostr una reduccin significativa en el riesgo del
punto final primario compuesto (eventos macrovasculares o
microvasculares) y una reduccin significativa en el riesgo de
muerte por cualquier causa y de muerte por causas
cardiovasculares. La presin arterial basal entre los sujetos de
estudio fue 145/81 mmHg. En comparacin con el grupo placebo,
los pacientes tratados con una sola pldora, combinacin de dosis
fija de perindopril e indapamida experimentaron una reduccin
media de 5,6 mmHg en la PAS y 2,2 mmHg en la PAD. La presin
arterial final en el grupo tratado fue 136/73 mmHg, no es
exactamente el control intensivo o apretado logrado en ACCORD.
Recientemente publicado el 6-aos de seguimiento del estudio de
observacin ADVANCE-Post-prueba (ADVANCE-ON) inform de que
las reducciones en el riesgo de muerte por cualquier causa y de
muerte por causas cardiovasculares en el grupo de intervencin
fueron atenuadas, pero sigui siendo significativa .
SPRINT.

Presin arterial sistlica Intervention Trial (SPRINT) fue un estudio


multicntrico, ensayo controlado que compar dos estrategias
para el tratamiento de la PAS, ya sea con el objetivo estndar de
<140 mmHg o una meta intensivo de <120 mmHg al azar; Los
resultados primarios fueron MI, ACS, accidente cerebrovascular,
insuficiencia cardiaca y muerte por enfermedad cardiovascular. Es
de destacar que los pacientes con diabetes fueron excluidos de
participar en este ensayo, por lo que los resultados no tienen
implicaciones directas en el manejo de la presin arterial en esta
poblacin. Los Institutos Nacionales de la Salud detuvo este
estudio temprano debido a la terapia intensiva con un objetivo de
PAS de 120 mmHg demostr una reduccin del riesgo de eventos
cardiovasculares en casi un tercio y el riesgo de muerte en casi un
cuarto en comparacin con un objetivo de PAS de 140 mmHg.
CALIENTE.
Los resultados de la ACCORD y Optimal Treatment Hipertensin
(HOT) ensayos apoyan la recomendacin de lograr niveles de
presin arterial <140/90 mmHg y ponen de relieve la diferencia
clnica importante entre los pacientes que son capaces de alcanzar
fcilmente niveles de presin arterial ms bajas (por ejemplo,
como se ve en los estudios epidemiolgicos de observacin) y los
pacientes que requieren el tratamiento mdico intensivo para
alcanzar los objetivos de presin arterial inferiores (por ejemplo,
los ensayos clnicos).
PRESIN SANGUNEA SISTLICA
Hay una fuerte evidencia de que la PAS> 140 mmHg es
perjudicial, lo que sugiere que los mdicos deberan iniciar la
terapia con prontitud y se valora de forma continua para lograr y
mantener la PAS <140 mmHg en la mayora de pacientes (ver
seccin 10 "adultos mayores"). Una reciente revisin sistemtica y
meta-anlisis de la evaluacin de la PAS bajar en adultos con

diabetes tipo 2 mostraron que cada reduccin de 10 mmHg en la


PAS se asoci significativamente con menor riesgo ofmortality,
eventos cardiovasculares, las enfermedades del corazn, derrame
cerebral, albuminuria y retinopata. Sin embargo, cuando los
ensayos se estratificacin cada por valor basal medio de PAS> 140
mmHg o <140 mmHg, el tratamiento para bajar la presin arterial
se asoci con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y la
albuminuria, con independencia de la PAS inicial. Por lo tanto,
individuos en los que el riesgo de ictus es una preocupacin
puede, como parte de la toma de decisiones compartida, tienen
objetivos sistlica inferior, tales como <130 mmHg. Esto es
especialmente cierto si la presin arterial se puede lograr con
pocos frmacos y sin efectos secundarios de la terapia.
ARTERIAL DIASTLICA
Presin Del mismo modo, una fuerte evidencia de los ensayos
clnicos aleatorios es compatible con los objetivos de la PAD <90
mmHg. recomendaciones anteriores para los objetivos de la PAD
ms bajas (<80 mmHg) se basaron principalmente en un anlisis
post hoc del ensayo HOT. Un PAD <80 mmHg todava puede ser
apropiado para los pacientes con larga esperanza de vida, las
personas con enfermedad crnica del rin, elevada excrecin
urinaria de albmina y factores de riesgo ASCVD adicionales, tales
como la dislipidemia, tabaquismo o la obesidad. El 2016 de la
American Diabetes Association (ADA) Normas de Cuidado de las
prendas se han revisado para reflejar la evidencia higherquality
que existe para apoyar un objetivo de PAD <90 mmHg, aunque los
objetivos ms bajos pueden ser apropiados para ciertas personas.
Estos objetivos estn en la armonizacin con una reciente
publicacin por el Comit Nacional Conjunto Octava que
recomienda para personas mayores de 18 aos de edad con
diabetes un umbral de DBP de <90 mmHg y PAS <140 mmHg.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
LA MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA
Aunque no estn bien controlados estudios de la dieta y el
ejercicio en el tratamiento de la presin arterial elevada o
hipertensin en personas con diabetes, los Enfoques Alimenticios
para Detener la Hipertensin (DASH) evalu el impacto de los
patrones alimentarios saludables en los individuos sin diabetes y
se ha demostrado efectos antihipertensivos similares a los de la
monoterapia farmacolgica.
La terapia de estilo de vida consiste en reducir el exceso de peso,
la restriccin de la ingesta de sodio (<2.300 mg / da),
aumentando el consumo de frutas y verduras (8-10 porciones por
da) y productos lcteos bajos en grasa (2-3 porciones por da),
evitando consumo excesivo de alcohol (no ms de 2 porciones por
da en los hombres y no ms de 1 porcin por da en mujeres), y el
aumento de los niveles de actividad.
Estas estrategias (no farmacolgicas) de estilo de vida tambin
pueden afectar positivamente la glucemia y el control de lpidos y
deben ser alentados en aquellos con presin arterial elevada,
incluso ligeramente, aunque no se ha establecido el impacto de la
terapia de estilo de vida sobre los eventos cardiovasculares. La
terapia no farmacolgica es razonable en las personas con
diabetes y la presin arterial ligeramente alta (PAS> 120 mmHg o
PAD> 80 mmHg). Si la presin arterial se confirma que sea> 140
mm Hg sistlica y / o diastlica> 90 mmHg, el tratamiento
farmacolgico debe iniciarse junto con la terapia no farmacolgica.
Para habilitar la adherencia a largo plazo, la terapia de estilo de
vida debe ser adaptado a las necesidades del paciente y discutido
como parte del manejo de la diabetes.
LAS INTERVENCIONES FARMACOLGICAS

LOS INHIBIDORES DE LA ECA.


Disminucin de la presin arterial con los regmenes basados en
una variedad de agentes antihipertensivos, incluyendo los
inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARB), bloqueadores beta, diurticos y los
bloqueadores del canal de calcio, se ha demostrado ser eficaz en
la reduccin de eventos cardiovasculares. Varios estudios han
sugerido que los inhibidores de la ECA pueden ser superiores a
dihidropiridina antagonistas del calcio en la reduccin de eventos
cardiovasculares. Sin embargo, varios estudios tambin han
mostrado ninguna ventaja especfica a los IECA como tratamiento
inicial de la hipertensin arterial en la poblacin hipertensa en
general, mientras que muestra una ventaja de la terapia inicial
con dosis bajas de diurticos tiazdicos sobre los resultados
cardiovasculares.
RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA.
En las personas con diabetes, los inhibidores del sistema reninaangiotensina (RAS) pueden tener ventajas nicas para el
tratamiento inicial o precoz de la hipertensin. En un ensayo de
individuos con alto riesgo de ASCVD, incluyendo un gran
subconjunto con la diabetes, un inhibidor de la ECA resultados
ASCVD reducidos. En los pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva, incluyendo los subgrupos con diabetes, los ARA II han
demostrado reducir los principales resultados ASCVD. En pacientes
con diabetes tipo 2 con enfermedad renal diabtica significativa,
los ARA eran superiores a los bloqueadores del canal de calcio
para reducir la insuficiencia cardaca. Aunque la evidencia de
claras ventajas de los inhibidores del SRA sobre los resultados
ASCVD en la diabetes sigue siendo conflictiva, los riesgos
principales ASCVD asociados con la diabetes y la alta prevalencia
de ASCVD no diagnosticada todava pueden favorecer

recomendaciones para su uso como tratamiento antihipertensivo


de primera lnea en personas con diabetes.
Sin embargo, el uso de dos inhibidores de la ECA y los ARA II en
combinacin no se recomienda dado la falta de beneficio ASCVD
aadido y una mayor tasa de efectos adversos eventsdnamely,
hiperpotasemia, sncope y disfuncin renal.
OTRAS INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
El brazo de la presin arterial del estudio ADVANCE demostr que
la administracin rutinaria de una combinacin fija de perindopril
el inhibidor de la ECA y el diurtico indapamida redujo
significativamente microvascular combinado y los resultados
macrovasculares, as como la muerte por causas cardiovasculares
y la mortalidad total. Los resultados mejorados tambin podra
haber sido debido a disminuir la presin arterial alcanzado en el
brazo
perindopril-indapamida.
Otro
ensayo
mostr
una
disminucin de la morbilidad y la mortalidad en los que recibieron
benazepril y amlodipino frente benazepril e hidroclorotiazida
(HCTZ). Los importantes beneficios de los inhibidores del SRA en
pacientes con diabetes y la albuminuria o insuficiencia renal
proporcionan justificacin adicional para el uso de estos agentes
(vase captulo 9 "complicaciones microvasculares y cuidado de
los pies"). Si es necesario para lograr los objetivos de presin
arterial, se puede aadir amlodipina, hidroclorotiazida, clortalidona
o. Si la tasa de filtracin glomerular estimada es <30 ml / min /
1,73 m2, un diurtico de asa, en lugar de HCTZ o clortalidona,
debe ser prescrito. La titulacin de y / o adicin de otros
medicamentos para la presin arterial se debe hacer en el
momento oportuno para superar la inercia clnica en la
consecucin de los objetivos de presin arterial.
LA DOSIFICACIN DE ACOSTARSE

La creciente evidencia sugiere que existe una asociacin entre el


aumento de la presin arterial y el tiempo de inactividad del
ASCVD incidencia de eventos. Un ensayo controlado aleatorio de
448 participantes con diabetes tipo 2 y la hipertensin demostr
una reduccin de eventos cardiovasculares y la mortalidad con
una mediana de seguimiento de 5,4 aos si por lo menos un
medicamento antihipertensivo se le dio al acostarse. Considere la
administracin de uno o ms medicamentos antihipertensivos
antes de acostarse.
OTRAS CONSIDERACIONES
Una advertencia importante es que la mayora de los pacientes
con diabetes con hipertensin requieren terapia de mltiples
frmacos para alcanzar los objetivos del tratamiento (16).
Identificar y abordar las barreras a la adherencia a la medicacin
(tales como el costo y efectos secundarios) debe hacerse de forma
rutinaria. Si la presin arterial permanece sin controlar pesar de la
adherencia confirmado que las dosis ptimas de al menos tres
agentes antihipertensivos de diferentes clases, una de las cuales
debe ser un diurtico, los mdicos deben considerar una
evaluacin de causas secundarias de hipertensin.
EMBARAZO Y ANTIHIPERTENSIVO
LOS MEDICAMENTOS
En un embarazo complicado por la diabetes y la hipertensin
crnica, se dirigen a objetivos de presin arterial de la PAS 110129 mmHg y PAD 65-79 mmHg son razonables, ya que
contribuyen a mejorar la salud a largo plazo materna. los niveles
de presin arterial inferiores pueden estar asociados con el retraso
del crecimiento fetal. Durante el embarazo, el tratamiento con
inhibidores de la ECA y los ARA II est contraindicado, ya que
pueden causar daos al feto. Los frmacos antihipertensivos
conocidos para ser eficaz y segura en el embarazo incluyen

metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina, y prazosina. el uso de


diurticos crnica durante el embarazo no es recomendable ya
que se ha asociado con el volumen del plasma materno
restringido, lo que puede reducir la perfusin tero-placentaria.
MANEJO DE LOS LPIDOS
RECOMENDACIONES
En los adultos no toman estatinas, es razonable para obtener un
perfil de lpidos en el momento del diagnstico de la diabetes, a
una evaluacin mdica inicial, y cada 5 aos, o con ms
frecuencia si est indicado. mi
Obtener un perfil de lpidos al inicio del tratamiento con
estatinas y posteriormente de forma peridica ya que puede
ayudar a controlar la respuesta al tratamiento e informar a la
adhesin. mi
La modificacin del estilo se centra en la prdida de peso (si est
indicado); la reduccin de grasas saturadas, grasas trans y
colesterol; aumento de los cidos grasos omega-3, fibra viscosa y
estanoles vegetales / ingesta de esteroles; y el aumento de la
actividad fsica debe ser recomendada para mejorar el perfil
lipdico en pacientes con diabetes. UN
Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control
glucmico en pacientes con niveles elevados de triglicridos (>
150 mg / dl [1,7 mmol / L]) y / o colesterol HDL bajo (<40 mg / dl
[1,0 mmol / L] para los hombres, <50 mg / dl [1,3 mmol / L] para
las mujeres). C
Para los pacientes con niveles de triglicridos en ayunas> 500
mg / dl (5,7 mmol / L), para evaluar las causas secundarias de la
hipertrigliceridemia y considerar la terapia mdica para reducir el
riesgo de pancreatitis. C
Para los pacientes de todas las edades con diabetes y
enfermedad cardiovascular aterosclertica, la terapia con

estatinas de alta intensidad debe ser aadido a la terapia de estilo


de vida. UN
Para los pacientes con diabetes de edad <40 aos con factores
de riesgo La enfermedad cardiovascular aterosclertica
adicionales, considere el uso de intensidad moderada o alta
intensidad de estatinas y terapia de estilo de vida. C
Para los pacientes con diabetes de entre 40-75 aos sin factores
de riesgo cardiovascular aterosclertica adicionales, considere el
uso de estatinas de intensidad moderada y la terapia de estilo de
vida. UN
Para los pacientes con diabetes de entre 40-75 aos con factores
de riesgo La enfermedad cardiovascular aterosclertica
adicionales, considere el uso de estatinas de alta intensidad y la
terapia de estilo de vida. segundo
Para los pacientes con diabetes de edad> 75 aos sin factores
de riesgo cardiovascular aterosclertica adicionales, considere el
uso de intensidad moderada la terapia con estatinas y terapia de
estilo de vida. segundo
Para los pacientes con diabetes> 75 aos con factores de riesgo
La enfermedad cardiovascular aterosclertica adicionales,
considere el uso de intensidad moderada o alta intensidad
tratamiento con estatinas y terapia de estilo de vida. segundo
En la prctica clnica, los proveedores pueden necesitar ajustar
la intensidad de la terapia con estatinas sobre la base de la
respuesta de cada paciente a la medicacin (por ejemplo, efectos
secundarios, tolerabilidad, los niveles de colesterol LDL). mi
La adicin de ezetimiba al tratamiento con estatinas de
intensidad moderada se ha demostrado proporcionar un beneficio
cardiovascular adicional en comparacin con la terapia de
intensidad moderada con estatinas solas y puede ser considerada
para pacientes con un sndrome coronario agudo reciente con el
colesterol LDL> 50 mg / dl (1,3 mmol / L) o para aquellos

pacientes que no toleran la terapia con estatinas alta intensidad.


UN
La terapia de combinacin (estatinas / fibratos) no se ha
demostrado
mejorar
los
resultados
cardiovasculares
aterosclerticas y enfermedades en general, no se recomienda. Un
Sin embargo, la terapia con estatinas y fenofibrato puede ser
considerado para los hombres con tanto nivel de triglicridos>
204 mg / dl (2,3 mmol / L) y el nivel de colesterol HDL <34 mg / dl
(0,9 mmol / L). segundo
La terapia de combinacin (estatina / niacina) no se ha
demostrado proporcionar un beneficio cardiovascular adicional por
encima de la terapia con estatinas solas y puede aumentar el
riesgo de accidente cerebrovascular y en general no se
recomienda. UN
El tratamiento con estatinas est contraindicado en el embarazo.
segundo
Intervencin del estilo de vida estilo de vida de intervencin,
incluyendo la prdida de peso, aumento de la actividad fsica y
terapia de nutricin mdica, permite a algunos pacientes para
reducir los factores de riesgo ASCVD.
La intervencin nutricional debe adaptarse segn la edad de cada
paciente, el tipo de diabetes, el tratamiento farmacolgico, los
niveles de lpidos y condiciones mdicas. Las recomendaciones
deben centrarse en la reduccin de grasa saturada, colesterol, y la
ingesta de grasas trans y el aumento de estanoles / esteroles,
cidos grasos omega-3 y fibra viscosa (como en la avena, las
legumbres y los ctricos). El control glucmico tambin puede
modificar beneficiosamente los niveles de lpidos en plasma, sobre
todo en pacientes con triglicridos muy altos y mal control
glucmico.

EL TRATAMIENTO CON ESTATINAS


EL INICIO DE LA TERAPIA CON ESTATINAS EN BASE AL RIESGO
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una prevalencia de
anomalas lipdicas incrementado, lo que contribuye a su alto
riesgo de ASCVD. Varios ensayos clnicos han demostrado los
efectos beneficiosos de la terapia farmacolgica (estatinas) sobre
los resultados ASCVD en sujetos con y sin enfermedad coronaria.
Los anlisis de subgrupos de pacientes con diabetes en ensayos
ms grandes y ensayos en pacientes con diabetes mostraron
primaria significativa y la prevencin secundaria de eventos
ASCVD y muerte por CC en pacientes con diabetes. Los metaanlisis, incluidos los datos de ms de 18.000 pacientes con
diabetes de 14 ensayos aleatorios de tratamiento con estatinas
(seguimiento medio de 4,3 aos), demuestran una reduccin del
9% proporcional de la mortalidad por todas las causas y la
reduccin del 13% en la mortalidad vascular por cada mmol / L (39
mg / dL) reduccin en el colesterol LDL (43).
Al igual que en los no diabticos, reducciones absolutas de los
resultados ASCVD (muerte por CC y IM no fatal) son mayores en
personas con alto riesgo de lnea de base ASCVD (ASCVD
conocidos y / o niveles muy altos de colesterol LDL), pero los
beneficios generales de la terapia con estatinas en personas con
la diabetes con riesgo moderado o incluso bajo para ASCVD son
convincentes. Las estatinas son los frmacos de eleccin para el
colesterol LDL y la reduccin de la cardioproteccin.
La mayora de los ensayos de las estatinas y los resultados ASCVD
probaron dosis especficas de las estatinas contra placebo u otras
estatinas en lugar de procurar para los objetivos especficos de
colesterol LDL. A la luz de este hecho, las normas de la ADA 2016

de Cuidado declaracin de posicin se revis para recomendar


cundo iniciar e intensificar el tratamiento con estatinas (alta
intensidad moderada vs) en funcin del perfil de riesgo (Tabla 8.1
y la Tabla 8.2).

La calculadora de riesgo. El American College of Cardiology /


American Heart Association calculadora de riesgo ASCVD puede
ser una herramienta til para estimar ASCVD 10 aos (http: //
mi .americanheart.org). Como la propia diabetes confiere un
mayor riesgo de ASCVD, la calculadora de riesgo tiene un uso
limitado para evaluar el riesgo cardiovascular en personas con
diabetes.

Edad> 40 aos en todos los pacientes con diabetes de edad> 40


aos, de intensidad moderada el tratamiento con estatinas se
debe considerar adems de la terapia estilo de vida. Los ensayos
clnicos en pacientes de alto riesgo, tales como aquellos con ACS o
eventos cardiovasculares anteriores, han demostrado que la
terapia ms agresiva con altas dosis de estatinas condujo a una
reduccin significativa en otros eventos. Por lo tanto, altas dosis
de estatinas se recomienda en pacientes con mayor riesgo
cardiovascular (por ejemplo, el colesterol LDL> 100 mg / dl [2,6
mmol / L], presin arterial alta, tabaquismo, albuminuria, y
antecedentes familiares de ASCVD prematuro) o con ASCVD.
Edad> 75 aos para los adultos con diabetes de ms de 75 aos
de edad, hay pocos datos sobre los beneficios y riesgos de la
terapia con estatinas. El tratamiento con estatinas debe ser
individualizada en funcin del perfil de riesgo. estatinas de alta
intensidad, si bien tolerado, siguen siendo adecuados y
recomendados para los adultos mayores con ASCVD. el
tratamiento con estatinas de alta intensidad tambin puede ser
apropiado en adultos con diabetes> 75 aos de edad con factores
de riesgo adicionales ASCVD. Sin embargo, el perfil riesgobeneficio debe ser evaluado de forma rutinaria en esta poblacin,
con titulacin hacia abajo (por ejemplo, de alta intensidad a
moderada) realiza segn sea necesario. Captulo 10 "Adultos
Mayores" para ms detalles sobre las consideraciones clnicas
para esta poblacin.
EDAD <40 AOS Y / O LA DIABETES TIPO 1
Existe muy poca evidencia de ensayos clnicos para los pacientes
con diabetes tipo 2 menores de 40 aos o en pacientes con
diabetes tipo 1 de cualquier edad. En el Heart Protection Study
(lmite de edad inferior a 40 aos), el subgrupo de 600 pacientes

con diabetes tipo 1 tena una proporcin similar, aunque no puede


no estadsticamente significativa, reduccin en el riesgo de que los
pacientes con diabetes tipo 2. A pesar de que los datos no son
definitivos, los enfoques de tratamiento con estatinas similares
deben ser considerados para los pacientes con diabetes tipo 1 o
tipo 2, especialmente en la presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular. Por favor, consulte "diabetes mellitus tipo 1 y la
enfermedad cardiovascular: Una Declaracin Cientfica Desde la
Asociacin Americana del Corazn y la Asociacin Americana de la
Diabetes" para un anlisis adicional.
el tratamiento con estatinas de alta intensidad se recomienda
para todos los pacientes con diabetes y ASCVD. El tratamiento con
una dosis moderada de estatina se debe considerar si el paciente
no tiene ASCVD pero tiene factores de riesgo adicionales ASCVD.
TERAPIA Y MONITOREO CONTINUO CON EL PANEL DE LPIDOS
En los adultos con diabetes, es razonable para obtener un perfil
lipdico (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y
triglicridos) en el momento del diagnstico, en la evaluacin
mdica inicial, y posteriormente por lo menos cada 5 aos. Un
panel de lpidos tambin se recogern inmediatamente antes de
iniciar la terapia con estatinas. Una vez que un paciente est
tomando una estatina, la prueba para el colesterol LDL puede ser
considerado de forma individual (por ejemplo, para controlar la
adherencia y eficacia). En los casos en que los pacientes son
adherentes, pero el nivel de colesterol LDL no responde, se
recomienda el juicio clnico para determinar la necesidad y la
oportunidad de paneles de lpidos. En los pacientes individuales, la
muy variable para reducir el colesterol LDL respuesta observada
con estatinas es poco conocida. Cuando las dosis mximas
toleradas de las estatinas no logran sustancialmente menor
colesterol LDL (<30% de reduccin respecto al valor basal del
paciente), no existe una fuerte evidencia de que la terapia

combinada se debe utilizar. Los mdicos deben tratar de encontrar


una dosis de estatina alternativa que es tolerable, si se presentan
efectos secundarios. Existe evidencia de beneficio de las dosis de
estatinas, incluso extremadamente bajas, inferiores a diario,.
Aumento de la frecuencia de la vigilancia colesterol LDL debe ser
considerada para pacientes con nueva aparicin de la AEC. Un
reciente ensayo controlado aleatorizado evalu la adicin de
ezetimiba al tratamiento con estatinas intensidad moderada y
demostr un beneficio riesgo ASCVD respecto a la monoterapia
con estatinas. Aumento de la frecuencia de la vigilancia de
colesterol LDL puede considerarse tambin en adultos con
hipercolesterolemia familiar heterocigota que requieren adicional
reduccin del colesterol LDL.
LA TERAPIA DE COMBINACIN PARA EL COLESTEROL LDL BAJAR
LAS ESTATINAS Y EZETIMIBE
La reduccin mejorada de Resultados: Vytorin ensayo de eficacia
Internacional (MEJORAR-IT) fue un ensayo aleatorio controlado que
compara la adicin de ezetimiba al tratamiento con simvastatina
en comparacin con la simvastatina sola. Los individuos fueron>
50 aos de edad que experimentaron un SCA dentro de los 10 das
anteriores y tena un nivel de colesterol LDL> 50 mg / dl (1,3
mmol / L). En las personas con diabetes (27%), la combinacin de
simvastatina intensidad moderada (40 mg) y ezetimiba (10 mg)
mostr una reduccin significativa de eventos cardiovasculares
adversos con una reduccin del riesgo absoluto del 5% (40% vs.
45%) y reduccin RR de 14% (RR 0,86 [IC del 95% 0,78 a 0,94])
ms de intensidad moderada simvastatina (40 mg) solo. Por lo
tanto, para las personas que satisfacen MEJORAR-IT criterios de
elegibilidad que slo pueden tolerar una estatina en dosis
moderadas, la adicin de ezetimiba al tratamiento con estatinas
debe ser considerado.

Las estatinas y los ensayos controlados con placebo PCSK9


Inhibidores de la evaluacin de la adicin de los inhibidores de
PCSK9 novela, evolocumab y alirocumab, a un mximo de dosis
toleradas de la terapia con estatinas en los participantes que
estaban en alto riesgo de ASCVD demostraron una reduccin
media del colesterol LDL que van del 36% al 59 %. Por tanto, estos
agentes pueden ser considerados como terapia adyuvante para
pacientes con diabetes en alto riesgo de eventos ASCVD que
requieren reduccin adicional del colesterol LDL o que requieren,
pero que son intolerantes a la terapia con estatinas de alta
intensidad. Es importante observar que los efectos de esta nueva
clase de agentes sobre los resultados ASCVD son desconocidos
como fase 4 estudios estn actualmente en marcha.
TRATAMIENTO DE OTRAS FRACCIONES DE LIPOPROTENAS U
OBJETIVOS
Hipertrigliceridemia debe abordarse con cambios en la dieta y
estilo de vida, incluyendo la abstinencia de alcohol.
hipertrigliceridemia severa (> 1.000 mg / dL) puede justificar la
terapia inmediata farmacolgica (derivados del cido fbrico y / o
aceite de pescado) para reducir el riesgo de pancreatitis aguda.
Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo asociados con los
niveles elevados de triglicridos, son el patrn ms frecuente de la
dislipemia en pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, la
evidencia para el uso de frmacos que se dirigen estas fracciones
lipdicas es sustancialmente menos robusto que el de la terapia
con estatinas. En un gran ensayo en pacientes con diabetes, el
fenofibrato no redujo los resultados cardiovasculares en general.
TERAPIA DE COMBINACIN
ESTATINAS Y FIBRATOS

La terapia de combinacin (estatina y fibrato) se asocia con un


mayor riesgo de niveles anormales de transaminasas, miositis y
rabdomilisis. El riesgo de rabdomiolisis es ms comn con dosis
ms altas de estatinas y la insuficiencia renal y parece ser ms
alta cuando las estatinas se combinan con gemfibrozil (en
comparacin con fenofibrato).
En el estudio ACCORD, en los pacientes con diabetes tipo 2 que
estaban en alto riesgo de ASCVD, la combinacin de fenofibrato y
simvastatina no redujo la tasa de eventos cardiovasculares fatales,
IM no fatal o no fatal accidente cerebrovascular en comparacin
con la simvastatina sola. anlisis de subgrupos especificados
heterogeneidad en los efectos del tratamiento con un posible
beneficio para los hombres con un nivel de triglicridos tanto
sugiri> 204 mg / dl (2,3 mmol / l) y un nivel de colesterol HDL
<34 mg / dl (0,9 mmol / L).
ESTATINAS Y NIACINA
La Intervencin aterotrombosis en el sndrome metablico con
baja HDL / Altos niveles de triglicridos: impacto en los resultados
globales de la Salud (AIM-HIGH) se asign a ms de 3.000
pacientes (alrededor de un tercio a la diabetes) con ASCVD
establecida, los bajos niveles de colesterol LDL (<180 mg / dl [4,7
mmol / L]), niveles bajos de colesterol HDL (hombres <40 mg / dl
[1,0 mmol / L] y mujeres <50 mg / dl [1,3 mmol / L]), y los niveles
de triglicridos de 150-400 mg / dl (1.7 a 4.5 mmol / L) para el
tratamiento con estatinas ms niacina de liberacin prolongada o
placebo. El ensayo fue interrumpido antes de tiempo debido a la
falta de eficacia en el resultado ASCVD primaria (primer evento de
la combinacin de muerte por cardiopata coronaria, IM no fatal,
accidente cerebrovascular isqumico, la hospitalizacin por un
SCA, o sntoma impulsada por revascularizacin coronaria o
cerebral) y un posible aumento en el ictus isqumico en los que la

terapia combinada. Por lo tanto, la terapia de combinacin con


una estatina y niacina no se recomienda dado la falta de eficacia
de los resultados ms importantes, ASCVD posible aumento en el
riesgo de accidente cerebrovascular isqumico, y los efectos
secundarios.
CON LA DIABETES USO DE ESTATINAS
Varios estudios han revelado un aumento del riesgo de diabetes
de nueva aparicin con el uso de estatinas, que podr limitarse a
aquellos con factores de riesgo de diabetes. Un anlisis de uno de
los estudios iniciales sugirieron que a pesar de las estatinas se
relacionaron con el riesgo de diabetes, la reduccin de la tasa de
eventos cardiovasculares con estatinas ampliamente superado el
riesgo de diabetes incidente incluso para los pacientes con mayor
riesgo de padecer diabetes. El aumento del riesgo absoluto fue
pequeo (ms de 5 aos de seguimiento, el 1,2% de los
participantes en la diabetes placebo desarrollado y el 1,5% en la
diabetes desarrollado rosuvastatina). Un meta-anlisis de 13
ensayos con estatinas aleatorios con 91,140 participantes mostr
una odds ratio de 1,09 para un nuevo diagnstico de diabetes, por
lo que el tratamiento (en promedio) de los 255 pacientes con
estatinas durante 4 aos result en un caso adicional de la
diabetes, mientras que simultneamente la prevencin de eventos
vasculares 5.4 entre los 255 pacientes.
LAS ESTATINAS Y LA FUNCIN COGNITIVA
Una reciente revisin sistemtica de las bases de datos de
vigilancia posterior a la comercializacin de la Administracin de
Alimentos y Frmacos de Estados Unidos, los ensayos controlados
aleatorios y cohortes, casos y controles, y estudios transversales
que evalan la cognicin controlado en pacientes con estatinas
que reciben encontraron que los datos publicados no revelan un
efecto adverso de las estatinas sobre el cognicin. Por lo tanto, la

preocupacin de que las estatinas podran causar disfuncin


cognitiva o demencia no debe prohibir su uso en personas con
diabetes en alto riesgo de ASCVD.
ANTIPLAQUETARIAS
RECOMENDACIONES
Considere la terapia con aspirina (75-162 mg / da) como
estrategia de prevencin primaria en los pacientes con diabetes
tipo 1 o tipo 2 que estn en mayor riesgo cardiovascular (riesgo a
10 aos> 10%). Esto incluye la mayora de los hombres o las
mujeres con diabetes con edad> 50 aos que tienen al menos un
factor de riesgo importante adicional (historia familiar de
enfermedad
cardiovascular
prematura
aterosclertica,
la
hipertensin, el tabaquismo, dislipemia o albuminuria) y no estn
en mayor riesgo de sangrado. C
La aspirina no debe ser recomendado para la prevencin de la
enfermedad cardiovascular aterosclertica para adultos con
diabetes
en
el
riesgo
de
enfermedad
cardiovascular
aterosclertica baja (10 aos aterosclertica riesgo de enfermedad
cardiovascular <5%), como en los hombres o las mujeres con
diabetes de edad <50 aos sin adicional importante
aterosclerticas factores de riesgo cardiovascular, como los
potenciales efectos adversos de sangrado probable que
compensan los beneficios potenciales. C
En pacientes con diabetes <50 aos de edad con varios otros
factores de riesgo (por ejemplo, de 10 aos de riesgo 5-10%), se
requiere un juicio clnico. mi
Use la terapia con aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de
prevencin secundaria en los pacientes con diabetes y
antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclertica. UN

Para
los
pacientes
con
enfermedad
cardiovascular
aterosclertica y alergia a la aspirina documentado, clopidogrel
(75 mg / da) se debe utilizar. segundo

La terapia dual antiplaquetaria es razonable para un mximo de


un ao despus de un sndrome coronario agudo. Segundo
LA REDUCCIN DE RIESGOS
La aspirina ha demostrado ser eficaz en la reduccin de la
morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo
con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (prevencin
secundaria). Su beneficio neto en la prevencin primaria en los
pacientes con eventos cardiovasculares previos es ms
controvertido, tanto para los pacientes con diabetes y para los
pacientes sin diabetes. Anteriores ensayos controlados aleatorios
de aspirina especficamente en pacientes con diabetes no
mostraron consistentemente una reduccin significativa en los
puntos finales ASCVD generales, que plantea dudas sobre la
eficacia de la aspirina en la prevencin primaria en personas con
diabetes, aunque se sugirieron algunas diferencias sexuales.
Los '(ATT) colaboradores publicaron un antitrombtico Trialists a
nivel de cada paciente meta-anlisis de los seis grandes ensayos
de la aspirina para la prevencin primaria de la poblacin general.
Estos ensayos incluyeron colectivamente ms de 95.000
participantes, entre los casi 4.000 con diabetes. En general,
encontraron que la aspirina reduce el riesgo de eventos vasculares
graves en un 12% (RR 0,88 [IC del 95%: 0.82- 0.94]). La mayor
reduccin fue de IM no fatal, con poco efecto sobre la muerte de
cardiopata coronaria (RR 0,95 [IC del 95%: 0,78 a 1,15]) o un
derrame cerebral total. Hubo algunas pruebas de una diferencia
en el efecto de la aspirina por sexo: aspirina eventos ASCVD
redujo significativamente en los hombres, pero no en las mujeres.
Por el contrario, la aspirina no tuvo ningn efecto sobre el
accidente cerebrovascular en los hombres pero redujo
significativamente accidente cerebrovascular en mujeres. Sin
embargo, no hubo heterogeneidad del efecto por sexo en el riesgo

de eventos vasculares graves (p = 0,9). Las diferencias de sexo en


los efectos de la aspirina no se han observado en los estudios de
prevencin secundaria. En los seis ensayos examinados por los
colaboradores ATT, los efectos de la aspirina sobre los principales
eventos vasculares fueron similares para los pacientes con o sin
diabetes: RR 0,88 (IC del 95%: 0,67 a 1,15) y RR 0,87 (IC del 95%:
0,79 a 0,96), respectivamente . El intervalo de confianza fue
amplio para las personas con diabetes, ya que de nmeros ms
pequeos.
La aspirina parece tener un efecto modesto sobre eventos
vasculares isqumicos con la reduccin absoluta de eventos en
funcin del riesgo ASCVD subyacente. Los principales efectos
adversos parecen ser un aumento del riesgo de hemorragia
gastrointestinal. El exceso de riesgo puede ser tan alta como 1-5
por 1.000 por ao en los entornos del mundo real. En los adultos
con riesgo ASCVD 0,1% por ao, el nmero de eventos ASCVD
impedido ser similar o mayor que el nmero de episodios de
hemorragia inducida, a pesar de estas complicaciones no tienen
los mismos efectos sobre la salud a largo plazo.
CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO
En 2010, una declaracin de posicin de la ADA, la American Heart
Association y el American College of Cardiology Foundation
recomienda una dosis baja (/ da 75-162 mg) de aspirina para la
prevencin primaria es razonable para los adultos con diabetes y
sin historia previa de enfermedad vascular que estn en mayor
riesgo ASCVD (riesgo a 10 aos de los acontecimientos ASCVD
ms de 10%) y que no estn en mayor riesgo de sangrado. Esta
recomendacin anterior inclua la mayora de los hombres
mayores de 50 aos y mujeres mayores de 60 aos que tambin
tienen uno o ms de los siguientes factores de riesgo: tabaquismo,

hipertensin, dislipemia, antecedentes


prematura, y la albuminuria.

familiares

de

ASCVD

CONSIDERACIONES SEXO
recientes estudios bien realizados mltiples y meta-anlisis
reportaron un riesgo de enfermedad cardaca y accidente
cerebrovascular que es equivalente o incluso superior en las
mujeres en comparacin con los hombres con diabetes, incluso
entre los adultos de edad mediana. Por lo tanto, las
recomendaciones para el uso de la aspirina en la prevencin
primaria estn revisados para incluir tanto a hombres y mujeres
mayores de 50 aos $ con la diabetes y uno o ms factores de
riesgo principales para reflejar estos hallazgos ms recientes (7477). Las diferencias de sexo en el efecto antiplaquetario de la
aspirina se han sugerido en la poblacin general (78); Sin
embargo, se necesitan ms estudios para investigar la presencia
de tales diferencias en las personas con diabetes.
LA ASPIRINA USO EN PERSONAS <50 AOS DE EDAD
La aspirina no se recomienda para aquellos con bajo riesgo de
ASCVD (tales como hombres y mujeres de mediana edad, 50 aos
con diabetes sin otros factores de riesgo importantes ASCVD;
riesgo ASCVD de 10 aos, 5%) como el bajo beneficio es probable
que sea superado por los riesgos de sangrado significativo. El
juicio clnico debe utilizar para las personas en riesgo intermedio
(pacientes ms jvenes con uno o ms factores de riesgo o
pacientes de edad avanzada sin factores de riesgo, los que tienen
riesgo ASCVD de 10 aos de 5.10%) hasta que nuevas
investigaciones est disponible. El uso de aspirina en pacientes
<21 aos est contraindicada debido al riesgo de sndrome de
Reye asociado.

LA ASPIRINA DOSIFICACIN
Las dosis diarias medias utilizadas en la mayora de los ensayos
clnicos realizados en pacientes con diabetes vari de 50 mg a 650
mg, pero eran en su mayora en el rango de 100-325 mg / da. Hay
poca evidencia para apoyar cualquier dosis especfica, pero el uso
de la dosis ms baja posible puede ayudar a reducir los efectos
secundarios. En los EE.UU., el comprimido de baja dosis ms
comn es de 81 mg. A pesar de que las plaquetas de los pacientes
con diabetes tienen una funcin alterada, no est claro lo que, en
su caso, efectuar esta apreciacin tiene en la dosis necesaria de
cido acetilsaliclico para los efectos cardioprotectores en el
paciente con diabetes. Existen muchas vas alternativas para la
activacin de plaquetas que son independientes del tromboxano
A2 y por lo tanto no es sensible a los efectos de la aspirina.
"Resistencia a la aspirina" aparece mayor en pacientes con
diabetes cuando se mide por una variedad de ex vivo y mtodos in
vitro (agregometra de plaquetas, la medicin de tromboxano B2).
Un ensayo reciente sugiere que los regmenes de dosificacin ms
frecuente de aspirina pueden reducir la reactividad de plaquetas
en individuos con diabetes; Sin embargo, estas observaciones por
s solos son suficientes para recomendar empricamente que dosis
ms altas de aspirina pueden utilizar en este grupo en este
momento. Parece que 75 a 162 mg / da es ptima.
LAS INDICACIONES PARA P2Y12
Utilice un antagonista del receptor P2Y12 en combinacin con
aspirina debe usarse durante al menos 1 ao en pacientes
despus de un SCA. La evidencia apoya el uso de cualquiera de
ticagrelor o clopidogrel si se realiz ninguna intervencin coronaria
percutnea y el clopidogrel, el ticagrelor, prasugrel o si se realiz
una intervencin coronaria percutnea.
ENFERMEDAD CORONARIA

RECOMENDACIONES
CRIBADO
En los pacientes asintomticos, el cribado de rutina para la
enfermedad de las arterias coronarias no es recomendable ya que
no mejora los resultados, siempre y cuando los factores de riesgo
La enfermedad cardiovascular aterosclertica se tratan. UN
Considere las investigaciones para la enfermedad arterial
coronaria en presencia de cualquiera de los siguientes: sntomas
cardiacos atpicos (por ejemplo, disnea inexplicable, molestia en el
pecho); signos o sntomas de la enfermedad vascular asociada
incluyendo soplos carotdeos, ataque isqumico transitorio, ictus,
claudicacin, o enfermedad arterial perifrica; o anormalidades en
el electrocardiograma (por ejemplo, ondas Q). mi
TRATAMIENTO
En los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclertica
conocida, use aspirina y estatinas (si no est contraindicado) A y
considerar la terapia con inhibidores de la ECA C para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares.
En pacientes con infarto de miocardio previo, los bloqueadores
beta se debe continuar durante al menos 2 aos despus del
evento. segundo
En pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica, el tratamiento
tiazolidindiona no debe ser utilizado. UN
En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardaca
congestiva estable, la metformina puede ser utilizado si la funcin
renal es normal, pero debe evitarse en pacientes inestables o
hospitalizados con insuficiencia cardaca congestiva. segundo
PRUEBAS CARDIACAS
Los candidatos para pruebas cardiacas avanzado o invasiva
incluyen aquellos con 1) los sntomas cardiacos tpicos o atpicos y
2) un electrocardiograma anormal en reposo (ECG). la prueba de
esfuerzo sin o con ecocardiografa puede ser utilizado como

prueba inicial. En los adultos con diabetes> 40 aos de edad, la


medicin de calcio en las arterias coronarias tambin es razonable
para la evaluacin del riesgo cardiovascular. La ecocardiografa de
estrs farmacolgico o la resonancia nuclear deben ser
considerados en las personas con diabetes en los que las
alteraciones del ECG en reposo impiden el estrs prueba de
esfuerzo (por ejemplo, bloqueo de rama izquierda o alteraciones
del ST-T). Adems, las personas que requieren pruebas de estrs y
no pueden ejercer deben ser sometidos a ecocardiografa de
estrs farmacolgico o la medicina nuclear.
SCREENING PACIENTES ASINTOMTICOS
No se recomienda el cribado de pacientes asintomticos con alto
riesgo de ASCVD, en parte debido a que estos pacientes de alto
riesgo ya deberan estar recibiendo enfoque therapydan mdico
intensivo que proporciona un beneficio similar al de
revascularizacin invasiva. Tambin hay alguna evidencia de que
en silencio MI puede revertir con el tiempo, aadiendo a la
controversia sobre las estrategias de cribado agresivos. En los
ensayos prospectivos, el calcio de la arteria coronaria se ha
establecido como un predictor independiente de eventos futuros
ASCVD en pacientes con diabetes y es superior tanto a la UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el motor de riesgo
Framingham en la prediccin de riesgo en esta poblacin. Sin
embargo, un estudio observacional aleatorizado se demostr
ningn beneficio clnico para la deteccin de rutina de los
pacientes asintomticos con diabetes tipo 2 y ECG normal. A pesar
de imgenes de perfusin miocrdica anormal en ms de uno de
cada cinco pacientes, los resultados cardacos eran esencialmente
iguales (y muy bajo) en blindado frente a los pacientes
examinados. En consecuencia, el cribado indiscriminado no se
considera rentable. Los estudios han encontrado que un enfoque
basado en el factor de riesgo para la evaluacin diagnstica inicial

y posterior seguimiento de la enfermedad de las arterias


coronarias no logra identificar qu pacientes con diabetes tipo 2
tienen isquemia silenciosa en las pruebas de deteccin. Cualquier
beneficio de nuevos mtodos no invasivos de deteccin de
enfermedad arterial coronaria, como la tomografa computarizada
y la angiografa por tomografa computarizada, para identificar
subgrupos de pacientes de diferentes estrategias de tratamiento
no ha sido demostrado. Aunque los pacientes asintomticos con
diabetes con mayor carga de enfermedad coronaria tienen ms
eventos cardiacos futuros, el papel de estas pruebas ms all de
la estratificacin del riesgo no est claro. Su uso rutinario conduce
a exposicin a la radiacin y puede resultar en pruebas invasivas
innecesarias tales como procedimientos de angiografa y
revascularizacin coronaria. El balance final de beneficios, costos y
riesgos de este enfoque en pacientes asintomticos sigue siendo
controvertido, sobre todo en el entorno moderno de control de los
factores de riesgo ASCVD agresivo.
ESTILO DE VIDA Y FARMACOLGICO
INTERVENCIONES
Intensiva intervencin del estilo de vida centrado en la prdida de
peso a travs de la disminucin de la ingesta de caloras y
aumentar la actividad fsica como se realiz en la Accin por la
Salud en Diabetes (Look AHEAD) ensayo puede considerarse para
mejorar el control de la glucosa, de la aptitud, y algunos factores
de riesgo ASCVD. Los pacientes con mayor riesgo ASCVD deben
recibir aspirina y una estatina y un inhibidor de la ECA o ARB
terapia si el paciente tiene hipertensin, a menos que existan
contraindicaciones para una clase de medicamento en particular.
Si bien existe un claro beneficio para el inhibidor de la ECA y la
terapia ARB en pacientes con nefropata o la hipertensin, los
beneficios en pacientes con ASCVD en ausencia de estas
condiciones son menos claros, especialmente cuando el colesterol

LDL se controla de forma concomitante. En los pacientes con


infarto de miocardio previo, los bloqueadores beta se debe
continuar durante al menos 2 aos despus del evento.
LA DIABETES Y LA INSUFICIENCIA CARDACA
Casi el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 desarrollan
insuficiencia cardaca. Los datos sobre los efectos de los agentes
reductores de la glucosa en los resultados de insuficiencia
cardiaca han demostrado que las tiazolidinedionas tienen una
relacin fuerte y consistente con insuficiencia cardaca. Por lo
tanto, el uso de tiazolidindiona debe evitarse en pacientes con
insuficiencia cardaca sintomtica.
Estudios recientes han examinado ahora la relacin entre la
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los inhibidores de la insuficiencia
cardaca y tienen resultados mixtos. La Evaluacin de saxagliptina
of Vascular resultados registrados en pacientes con diabetes
mellitus-Trombolisis en el Infarto de Miocardio 53 (SAVOR-TIMI 53)
estudio demostr que los pacientes tratados con saxagliptina (un
inhibidor de la DPP-4) eran ms propensos a ser hospitalizados por
insuficiencia cardaca que fueron las placebo dado (3,5% vs. 2,8%,
respectivamente). Sin embargo, el examen de los resultados
cardiovasculares con alogliptina frente al estndar de cuidado
(examinar) y el ensayo que evaluaba los resultados
cardiovasculares con sitagliptina (TECOS), reciente estudio
multicntrico, doble ciego, los ensayos de no inferioridad,
insuficiencia cardaca evaluado aleatorios y los resultados de
mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 teniendo diferentes
inhibidores de la DPP-4, alogliptina y sitagliptina, respectivamente,
en comparacin con el placebo. Examine inform que la tasa de
hospitalizacin por insuficiencia cardiaca fue del 3,1% en los
pacientes asignados al azar a alogliptina en comparacin con el
2,9% de los asignados al azar a placebo (cociente de riesgos 1,07

[IC del 95%: 0,79 a 1,46]). Alogliptina no tuvo ningn efecto sobre
el criterio de valoracin combinado de muerte cardiovascular y
hospitalizacin por insuficiencia cardaca en el anlisis post hoc
(cociente de riesgos 1,00 [IC del 95%: 0,82 a 1,21]). TECOS mostr
una diferencia no significativa en la tasa de hospitalizacin por
insuficiencia cardaca en el grupo de sitagliptina (3,1%; 1,07 por
100 personas-ao) en comparacin con el grupo placebo (3,1%;
1,09 por 100 personas-ao).
RESULTADO EMPA-REG
Estudiar la BI 10773 (Empagliflozin) Resultado Cardiovascular
prueba Evento en diabetes mellitus tipo 2 pacientes (EMPA-REG de
resultado) fue un estudio doble ciego controlado con placebo,
aleatorizado, que evalu el efecto de empagliflozin, una sal de
sodio-glucosa inhibidor del cotransportador 2 de los resultados
cardiovasculares (ictus, IM, amputacin, o coronaria, cartida o de
obstruccin arterial perifrica) en pacientes con diabetes tipo 2
con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Los participantes
del estudio tenan una edad media de 63 aos, el 57% tena
diabetes durante ms de 10 aos, y el 70% tena antecedentes de
accidente cerebrovascular o sea MI. EMPA-REG RESULTADO mostr
que la terapia redujo el resultado agregado de infarto de
miocardio, ictus y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta
de 10,5% frente a 12,1% en el grupo placebo), debido a una
reduccin del 38% de la mortalidad cardiovascular (tasa absoluta
3,7% vs. 5,9%). Empagliflozin es el primero de los tratamientos
para la diabetes recientemente aprobados asociados con un
menor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Ya sea empagliflozin u otro de sodio-glucosa cotransportador 2
inhibidores tendrn un efecto similar en los pacientes de bajo
riesgo con diabetes sigue siendo desconocido.
LA METFORMINA

Una revisin sistemtica de 34.000 pacientes mostr que la


metformina es tan seguro como otros tratamientos para bajar la
glucosa en pacientes con diabetes y la insuficiencia cardaca
congestiva, incluso en aquellos con reduccin de la fraccin de
eyeccin ventricular izquierda o la enfermedad renal crnica
concomitante; Sin embargo, la metformina debe evitarse en
pacientes hospitalizados.

9. Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies


LA ENFERMEDAD RENAL DIABTICA
RECOMENDACIONES SCREENING
Al menos una vez al ao, evaluar urinaria de albmina (por
ejemplo, detectar creatinina albmina-a-urinario) y el filtrado
glomerular estimado en pacientes con diabetes tipo 1 con una
duracin de> 5 aos, en todos los pacientes con diabetes tipo 2, y
en todos los pacientes con hipertensin comrbida. segundo
TRATAMIENTO
Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o
retrasar la progresin de la enfermedad renal diabtica. UN
Optimizar el control de la presin arterial (<140/90 mmHg) para
reducir el riesgo o retrasar la progresin de la enfermedad renal
diabtica. UN
Para las personas con enfermedad renal diabtica no se haga
dilisis dependiente, la ingesta de protenas de la dieta debe ser
de 0,8 g / kg de peso corporal por da (la cantidad diaria
recomendada). Para los pacientes en dilisis, se deben considerar
los niveles ms altos de la ingesta de protenas de la dieta. Se
recomienda una c un inhibidor de la ECA o un bloqueador del
receptor de angiotensina para el tratamiento de pacientes no
embarazadas con diabetes y moderadamente elevada excrecin
urinaria de albmina (30-299 mg / da) y B es altamente
recomendable para aquellos con excrecin urinaria de albmina>
300 mg / da y / o la tasa estimada de filtracin glomerular <60 ml
/ min / 1,73 m2. UN
Monitorear peridicamente los niveles de creatinina y potasio en
suero para el desarrollo de aumento de la creatinina o cambios en
potasio cuando se utilizan inhibidores de la ECA, bloqueadores de
los receptores de la angiotensina o diurticos. mi
El monitoreo continuo de la relacin urinaria de albminacreatinina en pacientes con albuminuria tratados con un inhibidor

de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina es


razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresin
de la enfermedad renal diabtica. mi
Un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de
angiotensina no se recomienda para la prevencin primaria de la
enfermedad renal diabtica en pacientes con diabetes que tienen
presin arterial normal, urinario normal relacin albminacreatinina (<30 mg / g), y glomerular estimada normales la tasa
de filtracin. B c Cuando la tasa estimada de filtracin glomerular
es <60 ml / min / 1,73 m2, evaluar y manejar las posibles
complicaciones de la enfermedad renal crnica. mi
Los pacientes deben ser referidos para evaluacin de
tratamiento renal sustitutivo si han estimado tasa de filtracin
glomerular <30 ml / min / 1,73 m2. UN
consultar inmediatamente a un mdico con experiencia en el
cuidado de la enfermedad renal de la incertidumbre sobre la
etiologa de la enfermedad renal, problemas de gestin difciles, y
progresa rpidamente la enfermedad renal. segundo
EVALUACIN DE LA ALBUMINURIA Y LA FUNCIN RENAL
enfermedad renal diabtica, enfermedad renal o atribuidas a la
diabetes, se produce en el 20-40% de los pacientes con diabetes y
es la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD) (1).
La deteccin de dao renal (albuminuria) se puede realizar con
mayor facilidad por la relacin urinaria de albmina-creatinina
(UACR) en un punto de recogida de orina al azar. colecciones
cronometradas o 24 h son ms costosas y aaden poco a la
prediccin o la precisin. La medicin de una muestra aislada de
orina para la albmina sola (ya sea por inmunoensayo o mediante
el uso de una varilla de prueba sensible especfico para
albuminuria) sin medir simultneamente creatinina en orina (Cr)

es menos caro, pero susceptible a las determinaciones de falsos


negativos y falsepositive como resultado de la variacin en
concentracin de la orina debido a la hidratacin.
UACR normal se define como <se define 30 mg / g Cr, y aumento
de la excrecin urinaria de albmina como> 30 mg / g Cr. Debido
a la variabilidad en la excrecin urinaria de albmina, dos de los
tres especmenes de UACR recogidos dentro de un perodo de 3 a
6 meses deben ser anormal antes de considerar que un paciente
tiene la albuminuria. El ejercicio dentro de las 24 h, infeccin,
fiebre, insuficiencia cardaca congestiva, marcada hiperglucemia,
la menstruacin y la hipertensin marcada pueden elevar UACR
independientemente del dao renal.
ESTIMACIN DEL NDICE DE FILTRACIN GLOMERULAR
Serum Cr debe ser usado para estimar la tasa de filtracin
glomerular (TFG). FG estimado (FGe) se ha divulgado por
laboratorios o puede estimarse utilizando frmulas tales como la
modificacin de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) del
estudio o la Enfermedad Renal Crnica Epidemiologa Colaboracin
(CKD-EPI) ecuacin. Esta ltima es la ecuacin de la TFG
estimacin preferida. GFR calculadoras estn disponibles en
http: // www.nkdep.nih.gov.
Anormal excrecin urinaria de albmina y EGFR se pueden usar
para la etapa de la enfermedad renal crnica (ERC). La
clasificacin del National Kidney Foundation (Tabla 9.1) se basa
tanto en el dao renal (UACR> 30 mg / g Cr) y EGFR.

VIGILANCIA
La necesidad de una evaluacin cuantitativa anual de excrecin de
albmina despus del diagnstico de la albuminuria, institucin de
la terapia con IECA o bloqueador del receptor de angiotensina
(ARB), y lograr el control de la presin arterial es un tema de
debate. La vigilancia permanente puede evaluar tanto la
respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad y puede
ayudar en la evaluacin de la adherencia a la terapia de inhibidor
de la ECA o ARA II. Algunos sugieren que la reduccin de UACR a la
normalidad (<30 mg / g Cr) o casi normal puede mejorar la
enfermedad renal crnica y enfermedad cardiovascular pronstico
(ECV), pero este enfoque no ha sido evaluado formalmente en
ensayos prospectivos, y la evidencia demuestra la remisin
espontnea de la albuminuria en hasta a 40% de los pacientes con
diabetes de tipo 1.
LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD RENAL DIABTICA
Por el contrario, los pacientes con aumento de UACR, la
disminucin de la eGFR, retinopata, el aumento de la presin
arterial, la enfermedad macrovascular, lpidos elevados y / o
concentraciones de cido rico, o una historia familiar de
enfermedad renal crnica son ms propensos a experimentar una
progresin de la enfermedad renal diabtica.
Las complicaciones de la enfermedad renal se correlacionan con el
nivel de la funcin renal. Cuando eTFG es <60 ml / min / 1,73 m2,

la deteccin de las complicaciones de la enfermedad renal crnica


est indicado (Tabla 9.2). La vacunacin temprana contra el virus
de la hepatitis B est indicado en pacientes con probabilidad de
progresar a enfermedad renal terminal.

Identificacin y seguimiento de la enfermedad renal diabtica se


basa en las evaluaciones de dao renal (albuminuria) y la funcin
renal (EGFR). Un aumento persistente del UACR en el rango de 30
a 299 mg UACR / g Cr es un indicador temprano de la enfermedad
renal diabtica en la diabetes tipo 1 y un marcador para el
desarrollo de la nefropata diabtica en la diabetes tipo 2. Tambin
es un marcador bien establecido de aumento de riesgo de ECV. No
todas las personas con diabetes, enfermedad renal, y la reduccin
de la albuminuria tienen eTFG. Adems, existe una creciente
evidencia de que hasta un 40% de los pacientes con diabetes tipo
1 y los niveles UACR 30 a 299 mg / g Cr tienen remisiones
espontneas y aproximadamente el 30-40% permanecen con
niveles UACR de 30 a 299 mg / g Cr y no progresar a niveles ms
altos durante 5-10 aos de seguimiento. Los pacientes con niveles
persistentes y aumenta en forma alarmante (> 300 mg / g Cr) de
la albuminuria son propensos a desarrollar enfermedad renal
terminal.

La presencia de la retinopata diabtica en pacientes con UACR>


300 mg / g Cr sugiere fuertemente la enfermedad renal diabtica,
y su ausencia en los que tienen reducida eGFR y UACR <300 mg /
g Cr sugiere ERC no diabtica. Otras causas de la enfermedad
renal crnica deben considerarse en pacientes con diabetes y
enfermedad renal crnica pero sin retinopata diabtica y en
aquellos con un sedimento urinario activo, con el rpido aumento
de la proteinuria o sndrome nefrtico con baja o disminuir
rpidamente eTFG, con <30% de reduccin del FGe dentro de 2- 3
meses de iniciar el tratamiento con IECA o ARA II, con hipertensin
refractaria, o con signos o sntomas de otras enfermedades
sistmicas.
INTERVENCIONES
NUTRICIN
Para las personas con enfermedad renal diabtica no se haga
dilisis dependiente, la ingesta de protenas de la dieta debe ser
de 0,8 g / kg de peso corporal por da (la cantidad diaria
recomendada). En comparacin con los niveles ms altos de la
ingesta de protenas de la dieta, este nivel se redujo disminucin
TFG con evidencia de un mayor efecto con el tiempo. Los niveles
ms altos de consumo de protenas (> 20% de las caloras diarias
de protena o> 1,3 g / kg / da) se han asociado con un aumento
de la albuminuria, prdida ms rpida de la funcin renal y la
mortalidad cardiovascular y por lo tanto deben ser evitados. La
reduccin de la cantidad de protenas en la dieta por debajo de la
cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg / da no es
recomendable, ya que no altera las medidas de la glucemia,
medidas de riesgo cardiovascular, o el curso de la disminucin del
FG.
GLICEMIA

Un nmero de intervenciones se han demostrado para reducir el


riesgo y retrasar la progresin de la enfermedad renal diabtica.
control de la diabetes intensivo con el objetivo de lograr
nearnormoglycemia se ha demostrado en grandes estudios
prospectivos aleatorizados para retrasar la aparicin y la
progresin de aumento de la excrecin urinaria de albmina y la
reduccin de EGFR en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes
tipo 2.
A pesar de las preocupaciones anteriores e informes de casos
publicados, los datos actuales indican que el riesgo global de la
acidosis lctica asociada a la metformina es baja. TFG puede ser
una medida ms apropiada para evaluar el uso continuo de
metformina de Cr srica, teniendo en cuenta que el nivel de Cr
srica puede traducirse en muy diversos niveles de eGFR
dependiendo de la edad, la etnia y la masa muscular. Una revisin
propone que el uso de metformina debe ser reevaluado en un FGe
<45 ml / min / 1,73 m2 con una reduccin de la dosis mxima de
1.000 mg / da. La metformina debe suspenderse cuando es FGe
<30 ml / min / 1,73 m2; en situaciones clnicas en las que hay un
mayor riesgo de acidosis lctica, tales como sepsis, hipotensin, y
la hipoxia; o cuando existe un alto riesgo de lesin renal aguda
que resulta en un empeoramiento de la TFG, tales como la
administracin de un colorante de contraste radiolgico en los
pacientes con FGe <60 ml / min / 1,73 m2.
PRESIN SANGUNEA
No existen ensayos controlados aleatorios de los niveles de
presin arterial en la diabetes que han examinado los eventos con
ERC como resultados. Se recomiendan los niveles de presin
arterial por debajo de 140/90 mmHg en la diabetes para reducir la
mortalidad por ECV y progresin de la ERC lento. En los individuos
con albuminuria, tenga en cuenta los objetivos de presin arterial

inferiores de <130/80 mmHg. Es de destacar que hay una seal de


seguridad adversas en los ensayos clnicos de la enfermedad renal
diabtica cuando la presin arterial diastlica es tratado por
debajo de 70 mmHg y especialmente debajo de 60 mmHg en la
poblacin de edad. Como resultado, el juicio clnico se debe utilizar
cuando se trata de lograr los objetivos de presin arterial sistlica
<130 mmHg para evitar niveles de presin arterial diastlica por
debajo de 60-70 mmHg.
El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) proporciona una fuerte
evidencia de que el control de la presin arterial puede reducir el
desarrollo de la enfermedad renal diabtica. La interrupcin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya sea con inhibidores
de la ECA o ARA II contribuye a la reduccin de los casos de
enfermedad renal en pacientes hipertensos con diabetes y EGFR
<60 ml / min / 1,73 m2 y UACR> 300 mg / g Cr.
Los inhibidores de la ECA se han demostrado para reducir los
principales eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes,
por tanto, ms el apoyo a la utilizacin de estos agentes en
pacientes con albuminuria, un factor de riesgo de ECV. En los
pacientes con enfermedad renal diabtica, algunas evidencias
sugieren que los BRA en comparacin con los inhibidores de la ECA
se asocian con un menor aumento de los niveles de potasio en
suero.
TERAPIA DE COMBINACIN
Dos ensayos clnicos estudiado las combinaciones de inhibidores
de la ECA y los ARA y no encontr beneficios en las enfermedades
cardiovasculares o la enfermedad renal diabtica, y la
combinacin de drogas tenan tasas de eventos adversos mayores
(hiperpotasemia y / o lesin renal aguda). Por lo tanto, el uso
combinado de inhibidores de la ECA y los BRA debe ser evitado.

bloqueadores
de
los
receptores
de
mineralocorticoides
(espironolactona) en combinacin con inhibidores de la ECA o ARA
II siguen siendo un rea de gran inters y han sido exploradas en
varios estudios a corto plazo con un efecto positivo en la reduccin
de la albuminuria en la enfermedad renal diabtica. Hubo, sin
embargo, un aumento de episodios de hiperpotasemia en aquellas
en terapia dual, y se necesitan ensayos ms grandes antes de
recomendar este tipo de tratamiento.
Los diurticos, antagonistas del calcio y los bloqueadores beta
pueden utilizarse como tratamiento adicional para alcanzar los
objetivos de presin arterial en los pacientes tratados con dosis
mximas de inhibidores o ARA-II de la ECA o como terapia
alternativa en el raro individuo incapaz de tolerar los inhibidores
de la ECA y los ARA II.
LA REMISIN A UN NEFRLOGO
Considerar la derivacin a un mdico con experiencia en el
cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre
acerca de la etiologa de la enfermedad renal (ausencia de
retinopata, proteinuria, sedimento urinario activo, o rpida
disminucin de la TFG). Otros factores desencadenantes de
referencia pueden incluir cuestiones difciles de gestin (anemia,
hiperparatiroidismo secundario, enfermedad sea metablica, la
hipertensin resistente, o trastornos electrolticos) o enfermedad
renal avanzada. El umbral de intervencin puede variar
dependiendo de la frecuencia con la que un proveedor se
encuentra con pacientes con diabetes y enfermedad renal. La
consulta con un nefrlogo cuando la etapa 4 ERC desarrolla (FGe
<30 ml / min / 1,73 m2) se ha encontrado para reducir los costes,
mejorar la calidad de la atencin, y retrasar la dilisis (27). Sin
embargo, otros especialistas y proveedores tambin deben educar

a sus pacientes acerca de la naturaleza progresiva de la


enfermedad renal diabtica, los beneficios de preservacin del
rin de tratamiento proactivo de la presin arterial y la glucosa
en sangre, y la posible necesidad de terapia de reemplazo renal.
RETINOPATA DIABTICA
RECOMENDACIONES
Optimizar el control de la glucemia para reducir el riesgo o
retrasar la progresin de la retinopata diabtica. UN
Optimizar la presin arterial y control de los lpidos del suero
para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata
diabtica. UN
CRIBADO
Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener un examen de los
ojos con dilatacin e integral inicial por un oftalmlogo u
optometrista dentro de los 5 aos despus de la aparicin de la
diabetes. segundo
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen
ocular dilatado y completa inicial por un oftalmlogo u
optometrista en el momento del diagnstico de la diabetes.
segundo
Si no hay evidencia de la retinopata de uno o ms exmenes
anuales de la vista, a continuacin, los exmenes pueden ser
considerados cada 2 aos. Si cualquier nivel de la retinopata
diabtica es presentes exmenes de retina, posteriores dilatados
para los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 se debe repetir por
lo menos anualmente por un oftalmlogo u optometrista. Si la
retinopata progresa o amenaza la vista, a continuacin, los
exmenes sern requeridos con ms frecuencia. segundo
Mientras que la fotografa de la retina puede servir como
herramienta de cribado para la retinopata, no es un sustituto para
un examen completo de la vista, que debe realizarse al menos al

principio y peridicamente segn lo recomendado por un


profesional de la visin. mi
Exmenes de la vista deben producirse antes del embarazo o
durante el primer trimestre, y luego los pacientes deben ser
controlados cada trimestre y de 1 ao despus del parto como lo
indica el grado de retinopata. segundo
TRATAMIENTO
consultar rpidamente los pacientes con cualquier grado de
edema macular, retinopata diabtica no proliferativa severa (un
precursor de la retinopata diabtica proliferativa), o cualquier
retinopata diabtica proliferativa a un oftalmlogo que tenga
conocimientos y experiencia en el manejo y tratamiento de la
retinopata diabtica. UN
La terapia de fotocoagulacin con lser est indicado para
reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con alto riesgo
de retinopata diabtica proliferativa y, en algunos casos, la
retinopata diabtica no proliferativa severa. UN
inyecciones intravtreas de factor de crecimiento endotelial
antivascular se indican para el edema macular diabtico centroimplicado, que se produce por debajo del centro foveal y puede
amenazar la visin de lectura. UN
La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la
terapia de aspirina para la proteccin cardiaca, como la aspirina
no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. UN
La retinopata diabtica es una complicacin vascular altamente
especfico de la diabetes tipo 1 y tipo 2, con una prevalencia
fuertemente relacionada tanto con la duracin de la diabetes y el
nivel de control glucmico. La retinopata diabtica es la causa
ms frecuente de nuevos casos de ceguera entre adultos de 20-74
aos en los pases desarrollados. Glaucoma, cataratas y otros
trastornos del ojo ocurren antes y con mayor frecuencia en
personas con diabetes.

Adems de la duracin de la diabetes, los factores que aumentan


el riesgo de, o estn asociados con, la retinopata incluyen
hiperglucemia crnica, nefropata, hipertensin y dislipidemia.
control de la diabetes intensivo con el objetivo de lograr casi
normoglucemia se ha demostrado en grandes estudios
prospectivos aleatorizados para prevenir y / o retrasar la aparicin
y la progresin de la retinopata diabtica.
La reduccin de la presin arterial se ha demostrado que
disminuye la progresin de la retinopata, aunque los objetivos
ajustados (sistlica <120 mmHg) no imparten beneficio adicional.
En los pacientes con dislipidemia, la progresin de la retinopata
se puede disminuir mediante la adicin de fenofibrato, en
particular con la retinopata no proliferativa muy suave diabtica
(RDNP) al inicio del estudio. Varias series de casos y un estudio
prospectivo controlado sugieren que el embarazo en pacientes con
diabetes tipo 1 puede agravar la retinopata y amenazan la visin,
especialmente cuando el control glucmico es pobre en el
momento de la concepcin. ciruga de fotocoagulacin con lser
puede reducir al mnimo el riesgo de prdida de visin.
CRIBADO
Los efectos preventivos de la terapia y el hecho de que los
pacientes con retinopata diabtica proliferativa (PDR) o edema
macular pueden ser asintomticos proporcionan un fuerte apoyo
para el cribado para detectar la retinopata diabtica.
El oftalmlogo u optometrista que est bien informado y con
experiencia en el diagnstico de la retinopata diabtica debe
realizar los exmenes. Si la retinopata diabtica est presente, se
recomienda la pronta remisin a un oftalmlogo. exmenes
posteriores para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2

generalmente se repiten anualmente para los pacientes con


mnima o ninguna retinopata. Exmenes cada 2 aos pueden ser
rentable al cabo de uno o ms exmenes normales de los ojos, y
en una poblacin con diabetes tipo 2 wellcontrolled, no hubo
esencialmente ningn riesgo de desarrollo de la retinopata
significativa con un intervalo de 3 aos despus de un examen
normal. Los exmenes se requieren con ms frecuencia por el
oftalmlogo si la retinopata progresa.
Fotografa de la retina, con lectura a distancia por los expertos,
tiene un gran potencial para proporcionar servicios de deteccin
en las zonas donde los oftalmlogos calificados no estn
fcilmente disponibles. fotografas del fondo de ojo de alta calidad
pueden detectar la mayora clnicamente significativa la
retinopata diabtica. La interpretacin de las imgenes debe ser
realizado por un profesional de ojo entrenado. Fotografa de la
retina tambin puede mejorar la eficiencia y reducir los costes
cuando la experiencia de los oftalmlogos se puede utilizar para
exmenes ms complejos y para la terapia. En persona exmenes
siguen siendo necesarias cuando las fotos de la retina son
inaceptables y para el seguimiento si se detectan anomalas. fotos
de la retina no son un sustituto para un examen completo de la
vista, que debe realizarse al menos al principio y peridicamente
segn lo recomendado por un profesional de la visin. Los
resultados de los exmenes oculares deben ser documentados y
se transmiten al profesional de la salud se refiere.
LA DIABETES TIPO 1
Debido a que la retinopata se estima que tardar al menos 5 aos
en desarrollarse despus de la aparicin de la hiperglucemia, los
pacientes con diabetes tipo 1 deben tener un examen de los ojos
con dilatacin e integral inicial dentro de los 5 aos despus del
diagnstico de la diabetes.

DIABETES TIPO 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 que pueden haber tenido aos
de diabetes no diagnosticada y que tienen un riesgo significativo
de la retinopata diabtica prevalente en el momento del
diagnstico deben tener un examen de los ojos con dilatacin y
completa inicial en el momento del diagnstico.
EL EMBARAZO
El embarazo se asocia con un rpido avance de la retinopata
diabtica. Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2,
que planean quedarse embarazadas o que han quedado
embarazadas deben ser aconsejados sobre el riesgo de desarrollo
y / o progresin de la retinopata diabtica. Adems, la rpida
implementacin del control estricto de la glucemia en el entorno
de la retinopata est asociado con un empeoramiento de la
retinopata. Las mujeres que desarrollan diabetes mellitus
gestacional no requieren un examen ocular durante el embarazo y
no parecen estar en mayor riesgo de desarrollar retinopata
diabtica durante el embarazo.
TRATAMIENTO
Dos de las principales motivaciones para el cribado de la
retinopata diabtica son evitar la prdida de la visin y de
intervenir con el tratamiento cuando la prdida de la visin se
puede prevenir o revertir.
LA CIRUGA DE FOTOCOAGULACIN
Dos grandes ensayos, el Estudio de la retinopata diabtica (DRS)
en pacientes con RDP y la retinopata diabtica Estudio de
Tratamiento Temprano (ETDRS) en pacientes con edema macular,
proporcionan un mayor apoyo a los beneficios teraputicos de la
ciruga de fotocoagulacin. El DRS mostr que la ciruga

panfotocoagulacin reduce el riesgo de prdida grave de la visin


del PDR del 15,9% en los ojos no tratados hasta el 6,4% en los
ojos tratados con la mayor relacin riesgo-beneficio en los
pacientes con enfermedad de base (neovascularizacin disco o
hemorragia vtrea). El ETDRS tambin verific los beneficios de
panfotocoagulacin de alto riesgo PDR y en pacientes mayores de
aparicin con RDNP grave o menos thanhigh riesgo PDR.
fotocoagulacin con lser panretiniana todava se utiliza
comnmente para tratar las complicaciones de la retinopata
diabtica que implican neovascularizacin retiniana y sus
complicaciones.
FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL ANTIVASCULAR
TRATAMIENTO
Mientras que el ETDRS estableci el beneficio de la ciruga de
fotocoagulacin lser focal en ojos con edema macular
clnicamente significativo (definido como edema de la retina
situada en o dentro de 500 mm del centro de la mcula), los datos
actuales de varios ensayos clnicos bien diseados demuestran
que antivascular intravtrea agentes del factor de crecimiento
endotelial (anti-VEGF) proporcionan un rgimen de tratamiento
ms eficaz para el edema macular diabtico centerinvolved que la
monoterapia, o incluso la terapia de combinacin con lser.
Histricamente, la ciruga de fotocoagulacin con lser en ambos
ensayos fue beneficiosa en la reduccin del riesgo de una mayor
prdida de la visin en los pacientes afectados, pero en general no
es beneficioso en la reversin ya disminucin de la agudeza.
Ahora, la terapia intravtrea con monoclonal recombinante
anticuerpo neutralizante para VEGF mejora la visin y ha
sustituido a la necesidad de la fotocoagulacin con lser en la
gran mayora de los pacientes con edema macular diabtico. La
mayora de los pacientes requieren una administracin casi

mensual de la terapia intravtrea con agentes anti-VEGF durante


los primeros 12 meses de tratamiento con un menor nmero de
inyecciones necesarias en los aos siguientes para mantener la
remisin del edema macular diabtico centro en cuestin. Otras
terapias emergentes para la retinopata que pueden recurrir a la
entrega intravtrea sostenida de agentes farmacolgicos estn
actualmente bajo investigacin.
NEUROPATA
RECOMENDACIONES SCREENING
Todos los pacientes deben ser evaluados para la neuropata
diabtica perifrica a partir de un diagnstico de la diabetes tipo 2
y 5 aos despus del diagnstico de la diabetes tipo 1 y al menos
anualmente a partir de entonces. segundo
La evaluacin debe incluir una cuidadosa historia clnica y las
pruebas de 10 g de monofilamento y al menos una de las
siguientes pruebas: pinchazo, la temperatura o la sensacin
vibratoria. segundo
Los sntomas y signos de neuropata autonmica deben ser
evaluados en pacientes con complicaciones microvasculares y
neuropticas. mi
TRATAMIENTO
Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el
desarrollo de la neuropata en pacientes con diabetes tipo 1 A y
para retardar la progresin de la neuropata en pacientes con
diabetes tipo 2. segundo
Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado
con la neuropata diabtica B y los sntomas de la neuropata
autonmica perifrica y para mejorar la calidad de vida. mi
Las neuropatas diabticas
trastornos
con
diversas

son un grupo heterogneo


manifestaciones
clnicas.

de
El

reconocimiento precoz y el tratamiento adecuado de la neuropata


en el paciente con diabetes es importante.
1. La neuropata diabtica es un diagnstico de exclusin.
neuropatas diabticas pueden estar presentes en los pacientes
con diabetes y pueden ser tratables.
2. Existen numerosas opciones de tratamiento para la neuropata
diabtica sintomtica.
3. Hasta el 50% de la neuropata perifrica diabtica (DPN) puede
ser asintomtica. Si no se reconocen y si no se implementa el
cuidado preventivo de los pies, los pacientes estn en riesgo de
lesiones en los pies insensibles.
4. El reconocimiento y tratamiento de la neuropata autonmica
pueden mejorar los sntomas, reducir las secuelas, y mejorar la
calidad de vida.
El tratamiento especfico para el dao nervioso subyacente, que
no sea un mejor control glucmico, no est disponible
actualmente. control de la glucemia puede prevenir con eficacia
DPN y neuropata autonmica cardaca (CAN) en la diabetes tipo 1
y pueden retrasar modestamente su progresin en la diabetes tipo
2, pero no revierte la prdida neuronal. Las estrategias
teraputicas (farmacolgicas y no farmacolgicas) para el alivio de
los sntomas relacionados con la NPD dolorosa o neuropata
autonmica potencialmente puede reducir el dolor y mejorar la
calidad de vida.
DIAGNSTICO
NEUROPATA DIABTICA PERIFRICA
Los pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 o ms aos y todos
los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser evaluados anualmente
para DPN mediante la historia clnica y las pruebas clnicas
sencillas. Los sntomas varan de acuerdo a la clase de fibras
sensoriales implicados. Los primeros sntomas ms comunes son

inducidos por la participacin de las pequeas fibras e incluyen


dolor y disestesias (sensaciones desagradables de ardor y
hormigueo). La participacin de las fibras grandes puede causar
adormecimiento y prdida de sensacin protectora (LOPS). LOPS
indica la presencia de polineuropata sensoriomotora distal y es un
factor de riesgo para la lcera del pie diabtico. Los siguientes
ensayos clnicos pueden ser utilizados para evaluar la funcin
pequea y gran fibra y la sensacin de proteccin:
1. Funcin de fibra Pequeo: pinchazo y sensacin de temperatura
2. Ampliacin de la funcin de fibra: la percepcin de vibraciones,
monofilamento de 10 g, y los reflejos del tobillo
3. La percepcin de proteccin: 10-gmonofilament
Estas pruebas no slo de pantalla para la presencia de la
disfuncin, pero tambin predicen el riesgo futuro de
complicaciones. pruebas electrofisiolgicas o la remisin a un
neurlogo rara vez es necesaria, excepto en situaciones en las
caractersticas clnicas son atpicas o el diagnstico no est claro.
En todos los pacientes con diabetes y DPN, las causas de la
neuropata distinta de la diabetes deben ser considerados,
incluyendo
toxinas
(alcohol),
medicamentos
neurotxicos
(quimioterapia), la deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo,
enfermedad renal, enfermedades malignas (mieloma mltiple,
carcinoma broncognico), infecciones ( VIH), neuropata
desmielinizante inflamatoria crnica, neuropatas heredado, y
vasculitis.
NEUROPATA AUTONMICA DIABTICA
Los sntomas y signos de disfuncin autonmica deben ser
obtenidas con cuidado durante la historia y examen fsico. Las
principales manifestaciones clnicas de neuropata autonmica
diabtica incluyen hipoglucemia asintomtica, taquicardia en

reposo, hipotensin ortosttica, gastroparesis, estreimiento,


diarrea, incontinencia fecal, la disfuncin erctil, vejiga
neurognica, y disfuncin sudomotor con ya sea aumento o
disminucin de la sudoracin.
La neuropata autonmica cardaca
CAN est asociado con la mortalidad independiente de otros
factores de riesgo cardiovascular. En sus primeras etapas, puede
puede ser completamente asintomtica y se detecta solamente
por disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca con la
respiracin profunda. La enfermedad avanzada puede estar
asociada con taquicardia de reposo (> 100 lpm) e hipotensin
ortosttica (disminucin de la presin arterial sistlica o
diastlica> 20 mmHg o> 10 mmHg, respectivamente, al ponerse
de pie sin un aumento correspondiente en la frecuencia cardaca).
Puede el tratamiento se centra generalmente en el alivio de los
sntomas.
LAS NEUROPATAS GASTROINTESTINAL
neuropatas gastrointestinales pueden afectar a cualquier parte
del tracto gastrointestinal con manifestaciones que incluyen
dismotilidad esofgica, gastroparesis, estreimiento, diarrea, y la
incontinencia fecal. La gastroparesia se debe sospechar en
individuos con control de la glucosa irregular o con sntomas del
tracto gastrointestinal superior sin otra causa identificada.
Evaluacin del vaciado gstrico mediante el vaciado gstrico
prueba de aliento, una nueva prueba no invasiva que no utiliza
compuestos que emiten radiacin, o la gammagrafa de doble
istopo se puede realizar si los sntomas indican la gastroparesia,
pero las pruebas resultados son susceptibles de ser anormales en
el contexto de reciente hiperglucemia no controlada o cetoacidosis
diabtica y, a menudo se correlacionan mal con sntomas. El

estreimiento es el sntoma ms comn lowergastrointestinal pero


puede alternarse con episodios de diarrea.
LAS ALTERACIONES GENITOURINARIAS
La neuropata autonmica diabtica tambin puede causar
trastornos genitourinarios. En los hombres, la neuropata
autonmica diabtica puede causar disfuncin erctil y / o
eyaculacin retrgrada. Evaluacin de la funcin de la vejiga se
debe realizar para las personas con diabetes que tienen
infecciones recurrentes del tracto urinario, pielonefritis,
incontinencia, o una vejiga palpable.
TRATAMIENTO
Glucmico control de la glucemia de control cerca de lo normal,
implementado temprano en el curso de la diabetes, se ha
demostrado retrasar efectivamente o prevenir el desarrollo de
DPN y CAN en pacientes con diabetes tipo 1. A pesar de la
evidencia para el beneficio del control de la glucemia casi normal
no es tan fuerte para la diabetes tipo 2, algunos estudios han
demostrado una modesta ralentizacin de la progresin sin
reversin de la prdida neuronal. Varios estudios de observacin
sugieren que los sntomas neuropticos mejorar no slo con la
optimizacin del control glucmico, sino tambin con la evitacin
de fluctuaciones extremas de glucosa en sangre.
NEUROPATA DIABTICA PERIFRICA
sntomas DPN, y especialmente el dolor neuroptico, pueden ser
graves y pueden afectar la calidad de vida, limitar la movilidad, y
contribuir a la depresin y disfuncin social. Varios medicamentos
se han demostrado ser eficaces para el tratamiento del dolor
asociado con DPN, pero no hay evidencia clnica limitada con
respecto a que la medicacin es ms eficaz para un paciente
individual.

La Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA) ha aprobado tres


medicamentos (pregabalina, duloxetina, y tapentadol) para el
tratamiento del dolor asociado con DPN, pero ninguno proporciona
alivio completo, incluso cuando se utiliza en combinacin. Los
antidepresivos tricclicos, la gabapentina, la venlafaxina,
carbamazepina, tramadol, y la capsaicina tpica, aunque no est
aprobado para el tratamiento de dolor DPN, pueden ser eficaces y
se considera para el tratamiento de dolor DPN. estudios de
eficacia y pruebas comparativos que incluyen los resultados de
calidad de vida son raros, por lo que las decisiones de tratamiento
deben tener en cuenta la presentacin y las comorbilidades de
cada paciente y, a menudo seguir un enfoque de ensayo y error.
Dada la variedad de opciones de tratamiento parcialmente eficaz,
se recomienda una estrategia farmacolgica a medida y en etapas
con especial atencin a la mejora relativa de los sntomas,
adherencia a la medicacin y los efectos secundarios de los
medicamentos para lograr la reduccin del dolor y mejorar la
calidad de vida.
HIPOTENSIN ORTOSTTICA
El tratamiento de la hipotensin ortosttica es un reto. El objetivo
teraputico es reducir al mnimo los sntomas posturales en vez de
restaurar normotensin. La mayora de los pacientes requieren
ambas medidas no farmacolgicas (por ejemplo, asegurar una
ingesta adecuada de sal, evitar los medicamentos que pueden
agravar la hipotensin, o el uso de prendas de compresin sobre
las piernas y el abdomen) y medidas farmacolgicas. Midodrina es
el nico frmaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la
hipotensin ortosttica.
LA GASTROPARESIA

La gastroparesia puede mejorar con un bajo contenido de grasa,


dieta baja en fibra, el control glucmico optimizado, y agentes
procinticos como metoclopramida o eritromicina. En 2009, la FDA
aadi una advertencia en el envase de la etiqueta
metoclopramida hincapi en los peligros de la discinesia tarda
irreversible despus de su uso a largo plazo de la metoclopramida.
El uso crnico de metoclopramida debe ser evitado. La
metoclopramida debe reservarse para los pacientes con los
sntomas ms graves que no responden a otras terapias. El
medicamento se debe utilizar la dosis ms baja y durante el
menor tiempo posible, por lo general no ms de 3 meses, y los
efectos secundarios debe vigilarse estrechamente.
DISFUNCION ERECTIL
Los tratamientos para la disfuncin erctil pueden incluir
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas
intracorprea o intrauretral, dispositivos de vaco o prtesis de
pene. Intervenciones para otras manifestaciones de la neuropata
autonmica se describen en la American Diabetes Association
(ADA) Declaracin sobre la neuropata. Al igual que con los
tratamientos DPN, estas intervenciones no cambian la patologa
subyacente y la historia natural del proceso de la enfermedad,
pero pueden mejorar la calidad de vida del paciente.
CUIDADO DE LOS PIES
RECOMENDACIONES
Realizar una evaluacin integral del pie cada ao para identificar
los factores de riesgo para las lceras y amputaciones. segundo
Obtener una historia previa de lcera, la amputacin, pie de
Charcot, angioplastia o ciruga vascular, el tabaquismo, retinopata
y nefropata y evaluar los sntomas actuales de la neuropata
(dolor, ardor, entumecimiento) y la enfermedad vascular (fatiga de
las piernas, claudicacin). segundo

El examen debe incluir la inspeccin de la piel, la evaluacin de


las deformidades del pie, incluyendo la evaluacin neurolgica de
10 g prueba de monofilamento y pinchazo o vibracin prueba o
evaluacin de los reflejos del tobillo, y la evaluacin vascular
incluyendo los pulsos en las piernas y los pies. segundo
Los pacientes con antecedentes de lceras o amputaciones,
deformidades de los pies, pies insensibles, y la enfermedad
arterial perifrica se incrementan sustancialmente el riesgo de
lceras y amputaciones y debera haber examinado sus pies en
cada visita. C
Los pacientes con sntomas de claudicacin o una disminucin o
ausencia pulsos del pie deben ser referidos para el ndice tobillobrazo y para una evaluacin adicional vascular. C
Un enfoque multidisciplinario se recomienda para las personas
con lceras del pie y los pies de alto riesgo (por ejemplo,
pacientes en dilisis y los que tienen el pie de Charcot, lceras
previas, o amputacin). segundo
Consulte los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de
complicaciones lowerextremity anteriores, prdida de sensacin
protectora, anormalidades estructurales, o enfermedad arterial
perifrica de especialistas en el cuidado de los pies para el
cuidado preventivo en curso y la vigilancia de toda la vida. C
Proporcionar general del pie educacin de autocuidado a todos
los pacientes con diabetes. segundo
lceras del pie y la amputacin, que son consecuencias de la
neuropata diabtica y / o enfermedad arterial perifrica (PAD), son
comunes y representan las principales causas de morbilidad y
mortalidad en las personas con diabetes. El reconocimiento precoz
y el tratamiento de los pacientes con diabetes y los pies con
riesgo de lceras y amputaciones pueden retrasar o prevenir
resultados adversos.

El riesgo de lceras o amputaciones aumenta en las personas que


tienen los siguientes factores de riesgo:
Historia de la lcera del pie
La amputacin
deformidades del pie
La neuropata perifrica con LOPS
callo Preulcerative o el maz
PAD
Mal control glucmico
Discapacidad visual
La nefropata diabtica (especialmente los pacientes en dilisis)
Fumar cigarrillos

Se anima a los mdicos para examinar las recomendaciones de


cribado de la ADA para obtener ms detalles y descripciones
prcticas de cmo llevar a cabo los componentes del examen de
conjunto del pie.
EVALUACIN PARA LA PRDIDA DE PROTECCIN
SENSACIN
Todos los adultos con diabetes deben someterse a una evaluacin
integral del pie por lo menos anualmente para identificar
condiciones de alto riesgo. Los mdicos deben preguntar acerca
de la historia de las lceras del pie o la amputacin, neuroptico y
sntomas vasculares perifricas, alteraciones de la visin,
enfermedad renal, consumo de tabaco, y las prcticas de cuidado
de los pies. Una inspeccin general de la integridad de la piel y
deformidades musculoesquelticas debe ser realizada. evaluacin
vascular debe incluir la inspeccin y evaluacin de los pulsos del
pie.

El examen neurolgico realizado como parte del examen de los


pies est diseado para identificar LOPS en lugar de neuropata
temprano. El monofilamento de 10 g es la prueba ms til para
diagnosticar la LOPS. Idealmente, la prueba de monofilamento de
10-g se debe realizar con al menos otra evaluacin (pinchazo, la
temperatura o la sensacin de vibracin utilizando un tenedor de
ajuste de 128 Hz, o reflejos de tobillo). En ausencia de sensacin
de monofilamento sugiere LOPS, mientras que al menos dos
pruebas normales (y ninguna prueba anormal) descartan LOPS.
EVALUACIN PARA ARTERIAL PERIFRICA
ENFERMEDAD
La seleccin inicial para la EAP debe incluir una historia para la
disminucin de la velocidad de la marcha, fatiga de las piernas, la
claudicacin, y una evaluacin de los pulsos del pie. pruebas de
ndice de Anklebrachial debe realizarse en pacientes con sntomas
o signos de PAD. Debido a la alta prevalencia estimada de la EAP
en pacientes con diabetes y el hecho de que muchos pacientes
con enfermedad arterial perifrica son asintomticos, un informe
de consenso de la ADA en PAD sugiri llevar a cabo que la
deteccin del ndice tobillo-brazo en pacientes de 50 aos de edad
o ms y ser considerado en pacientes menores de 50 aos de
edad que tienen otros factores de riesgo PAD (por ejemplo,
tabaquismo, hipertensin, dislipidemia, o la duracin de la
diabetes> 10 aos).
EDUCACIN DEL PACIENTE
LOS PACIENTES
con la diabetes y afecciones de los pies de alto riesgo
(antecedentes de lcera o amputacin, deformidad, LOPS, o PAD)
deben ser educados acerca de sus factores de riesgo y manejo
adecuado. Los pacientes en riesgo deben comprender las
implicaciones de las deformidades del pie, LOPS, y PAD; el cuidado

apropiado de los pies, incluyendo uas y cuidado de la piel; y la


importancia del control del pie sobre una base diaria. Los
pacientes con LOPS deben ser educados sobre la manera de
sustituir otras modalidades sensoriales (la palpacin o la
inspeccin visual utilizando un espejo irrompible) para la vigilancia
de los primeros problemas en los pies. La seleccin de calzado y
calzado comportamientos apropiados en casa tambin debe ser
discutido. la comprensin de los pacientes sobre estos temas y su
capacidad fsica para llevar a cabo la vigilancia y el cuidado
apropiado de los pies deben ser evaluados. Los pacientes con
dificultades visuales, las limitaciones fsicas que impiden el
movimiento, o los problemas cognitivos que alteran su capacidad
para evaluar la condicin del pie e instituir las respuestas
apropiadas necesitarn otras personas, como miembros de la
familia, para ayudar en su cuidado.
TRATAMIENTO
Las personas con neuropata o evidencia de un aumento de las
presiones plantares (por ejemplo, eritema, calor, o callos) pueden
ser manejados de manera adecuada con los zapatos para caminar
ajusten bien o zapatos atlticos que amortiguar el pie y redistribuir
la presin. Las personas con deformidades seas (por ejemplo,
dedos en martillo, cabezas de los metatarsianos prominentes,
juanetes) pueden necesitar zapatos extra anchas o -Profunda. Las
personas con deformidades seas, incluyendo el pie de Charcot,
que no pueden ser acomodados con el calzado teraputico
comercial requerirn los zapatos moldeados a la medida.
consideracin especial y un examen minucioso deben llevarse a
cabo cuando los pacientes con neuropata presente con un ataque
agudo de alguna, pie roja, caliente hinchada o el tobillo, y
neuroartropata Charcot deben ser excluidos. diagnstico y
tratamiento de Charcot neuroartropata tiempo son la mejor
manera de prevenir las deformidades que aumentan el riesgo de

ulceracin y amputacin. La mayora de las infecciones del pie


diabtico son polimicrobianas, con aerbico cocos grampositivos.
Los estafilococos son los microorganismos causales ms comunes.
Sin evidencia de heridas de tejidos blandos o infeccin en el hueso
no requieren tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico
emprico puede ser dirigido por poco a cocos gram positivos en
muchos pacientes con infecciones agudas, pero aquellos con
riesgo de infecciones por microorganismos resistentes a los
antibiticos o con enfermedades crnicas, tratados previamente, o
infecciones graves requieren regmenes ms amplios de espectro
y se debe a que se refiere centros de atencin especializada.
lceras del pie y el cuidado de heridas pueden requerir atencin
por un podlogo, cirujano ortopdico o vascular, o especialista en
rehabilitacin con experiencia en el tratamiento de pacientes con
diabetes.

10. ADULTOS MAYORES


RECOMENDACIONES
Tenga en cuenta la evaluacin de los dominios geritricos
mdicos, funcionales, mentales y sociales para el manejo de la
diabetes en los adultos mayores para proporcionar un marco para
determinar los objetivos y enfoques teraputicos. mi
La deteccin de sndromes geritricos puede ser apropiada en
los adultos mayores que sufren limitaciones en sus actividades
bsicas e instrumentales de la vida diaria, que puedan afectar al
autocontrol de la diabetes. E c adultos de edad avanzada (> 65
aos de edad) con diabetes debe ser considerada una poblacin
de alta prioridad para la deteccin de la depresin y el
tratamiento. segundo
La hipoglucemia se debe evitar en los adultos mayores con
diabetes. Deben ser examinadas y resueltas por el ajuste de los
objetivos glucmicos e intervenciones farmacolgicas. segundo
Los adultos mayores que son funcionales y cognitivamente
intacto y tienen la esperanza de vida significativa puede recibir
cuidado de la diabetes con objetivos similares a los desarrollados
para los adultos ms jvenes. mi
objetivos glucmicos para algunos adultos mayores
razonablemente podran estar relajados, utilizando criterios
individuales, pero la hiperglucemia que conduce a los sntomas o
riesgo de complicaciones de hiperglucemia aguda se deben evitar
en todos los pacientes. mi
La deteccin de complicaciones de la diabetes debe ser
individualizada en los adultos mayores, pero en particular se debe
prestar atencin a las complicaciones que conduciran a la
alteracin funcional. mi
Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en los
adultos mayores con la consideracin del marco temporal de los
beneficios y el paciente individual. Tratamiento de la hipertensin
se indica en casi todos los adultos de edad avanzada, y de

reduccin de lpidos y terapia de aspirina puede beneficiar a


aquellos con la esperanza de vida al menos igual al del marco de
tiempo de los ensayos de prevencin primaria o secundaria. mi
Cuando se necesita cuidados paliativos en los adultos mayores
con diabetes, el control estricto de la presin arterial puede no ser
necesario, y la retirada de la terapia puede ser apropiado. Del
mismo modo, la intensidad del manejo de los lpidos puede estar
relajado, y la retirada de la terapia hipolipemiante puede ser
apropiado. mi
Considerar la educacin en diabetes para el personal de las
instalaciones de cuidado a largo plazo para mejorar la gestin de
los adultos mayores con diabetes. E c pacientes con diabetes que
residen en centros de atencin a largo plazo necesita una
cuidadosa evaluacin para establecer un objetivo glucmico y
para tomar las decisiones adecuadas de agentes glucoselowering
en funcin de su estado clnico y funcional. mi
En general la comodidad, la prevencin de los sntomas
angustiantes, y la preservacin de la calidad de vida y la dignidad
son objetivos primarios para la gestin de la diabetes al final de la
vida. mi

VISIN DE CONJUNTO
La diabetes es un problema de salud importante para el
envejecimiento de la poblacin; 26% de los pacientes mayores de
65 aos tienen diabetes, y este nmero se espera que crezca
rpidamente en las prximas dcadas. Las personas mayores con
diabetes tienen mayores tasas de muerte prematura, incapacidad
funcional y enfermedades coexistentes, como la hipertensin,
enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que aquellos
sin diabetes. Los adultos mayores con diabetes tambin tienen un
riesgo mayor que otros adultos mayores para varios sndromes
geritricos comunes, tales como la polifarmacia, el deterioro

cognitivo, la incontinencia urinaria, cadas perjudiciales, y dolor


persistente. La deteccin de complicaciones de la diabetes en los
adultos mayores tambin debe ser individualizada y revisitados
peridicamente, ya que los resultados de las pruebas de deteccin
pueden afectar enfoques teraputicos y metas. Los adultos
mayores tienen un mayor riesgo de depresin y por lo tanto deben
ser examinados y tratados en consecuencia. control de la diabetes
puede requerir la evaluacin de los dominios mdicos, funcionales,
mentales y sociales. Esto puede proporcionar un marco para
determinar los objetivos y enfoques teraputicos. Particular, se
debe prestar atencin a las complicaciones que se pueden
desarrollar en cortos perodos de tiempo y / o que puedan afectar
significativamente el estado funcional, como las complicaciones
visuales y de las extremidades inferiores. Por favor, consulte el
informe de la American Diabetes Association (ADA) de consenso
"La diabetes en los adultos mayores" para ms detalles.
LA FUNCIN NEUROCOGNITIVA
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de
deterioro cognitivo y la institucionalizacin. La presentacin del
deterioro cognitivo se extiende de la disfuncin ejecutiva sutil a la
prdida de memoria y demencia manifiesta. La diabetes aumenta
la incidencia de todas las causas de demencia, enfermedad de
Alzheimer, y la demencia vascular, en comparacin con las tasas
en las personas con tolerancia normal a la glucosa. Los efectos de
la hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el cerebro son las reas
de inters de investigacin intensa. Los ensayos clnicos de
inhibidores de la colinesterasa interventionsdincluding especficos
y glutamatrgica no antagonistsdhave muestran beneficio
teraputico positivo en el mantenimiento o la mejora de la funcin
cognitiva significativamente en la prevencin o el deterioro
cognitivo. Recientes estudios piloto en pacientes con deterioro
cognitivo leve que evalan los beneficios potenciales de la terapia

con insulina intranasal o la terapia con metformina proporcionan


ideas para futuros ensayos clnicos y estudios sobre el mecanismo.
La presencia de deterioro cognitivo puede hacer que sea difcil
para los mdicos para ayudar a sus pacientes a alcanzar
glucmico individualizada, la presin arterial y objetivos de lpidos.
La disfuncin cognitiva hace que sea difcil para los pacientes
realizar tareas de cuidado personal complejas, como la
monitorizacin de la glucosa y ajustar las dosis de insulina.
Tambin dificulta su capacidad para mantener la forma apropiada
al tiempo y contenido de la dieta. Cuando los clnicos son la
gestin de este tipo de pacientes, es fundamental para simplificar
los regmenes de medicamentos e involucrar a los cuidadores en
todos los aspectos de la atencin.
el control glucmico deficiente se asocia con una disminucin de
la funcin cognitiva, y mayor duracin de la diabetes empeora la
funcin cognitiva. Hay estudios en curso que evalan si prevenir o
retrasar la aparicin de la diabetes puede ayudar a mantener la
funcin cognitiva en los adultos mayores. Sin embargo, los
estudios que examinan los efectos de intensivo de la glucemia y el
control de la presin arterial para alcanzar objetivos especficos no
han demostrado una reduccin en la disminucin de la funcin
cerebral.
Los adultos mayores con diabetes deben ser cuidadosamente
evaluados y monitoreados para el deterioro cognitivo. Varias
organizaciones han lanzado herramientas de evaluacin sencillas,
como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) y la Evaluacin
Cognitiva Montreal (MOCA), que pueden ayudar a identificar a los
pacientes que requieren evaluacin neuropsicolgica, en particular
aquellos en los que se sospecha la demencia (es decir, la memoria

experimentar la prdida y la disminucin de sus actividades


bsicas e instrumentales de la vida diaria).
HIPOGLICEMIA
Es importante prevenir la hipoglucemia para reducir el riesgo de
deterioro cognitivo y evaluar cuidadosamente y volver a evaluar el
riesgo de los pacientes de empeoramiento del control de la
glucemia y el declive funcional. Los adultos mayores tienen un
mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones, incluyendo la
insulina y la deficiencia de insuficiencia renal progresiva. Adems,
los adultos mayores tienden a tener mayores tasas de dficits
cognitivos no identificados, causando dificultad en las actividades
complejas de cuidado personal (por ejemplo, control de glucosa, el
ajuste de las dosis de insulina, etc.). Estos dficits se han asociado
con un mayor riesgo de hipoglucemia y con hipoglucemia grave
relacionado con mayor demencia. Por lo tanto, es importante
evaluar de manera rutinaria los adultos mayores para la disfuncin
cognitiva y discutir los resultados con los cuidadores. episodios de
hipoglucemia deben ser diligentemente controlados y evitados,
mientras que los objetivos glucmicos e intervenciones
farmacolgicas pueden necesitar ser ajustados para adaptarse a
las necesidades cambiantes de la persona mayor.
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
RAZN FUNDAMENTAL
El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por su
heterogeneidad clnica y funcional. Algunas personas mayores
hayan desarrollado diabetes aos antes y tener complicaciones
importantes, otros estn recin diagnosticados y pueden haber
tenido aos de diabetes no diagnosticada con complicaciones
resultantes, y an otros adultos mayores pueden tener la
enfermedad verdaderamente reciente comienzo con pocas o
ninguna complicacin. Algunos adultos mayores con diabetes son

frgiles y tienen otras condiciones crnicas subyacentes,


importante comorbilidad relacionada con la diabetes, o el
funcionamiento fsico o cognitivo limitado. Otras personas
mayores con diabetes tienen poca comorbilidad y estn activos.
La esperanza de vida son muy variables para esta poblacin, pero
son a menudo ms tiempo que los mdicos se dan cuenta.
Proveedores de cuidado de los adultos mayores con diabetes
deben tomar en cuenta esta heterogeneidad al establecer y
priorizar los objetivos del tratamiento (Tabla 10.1).

LOS PACIENTES SANOS CON BUENA


ESTADO FUNCIONAL
Hay pocos estudios a largo plazo en los adultos mayores que
demuestran los beneficios de intensivo de la glucemia, la presin
arterial y control de los lpidos. Los pacientes que se pueden
esperar a vivir el tiempo suficiente para cosechar los beneficios de
la gestin de la diabetes intensiva a largo plazo, que tienen una

buena funcin cognitiva y fsica, y que optan por hacerlo a travs


de la toma de decisiones compartida pueden ser tratados
mediante intervenciones y los objetivos teraputicos similares a
los para los adultos ms jvenes con diabetes. Al igual que con
todos los pacientes con diabetes, educacin para el autocontrol de
la diabetes y el apoyo continuo de la diabetes autogestin son
componentes vitales del cuidado de la diabetes para los adultos
mayores y sus cuidadores.
LOS PACIENTES CON COMPLICACIONES Y DE FUNCIONALIDAD
REDUCIDA
Para los pacientes con complicaciones avanzadas de la diabetes,
las enfermedades comrbidas que limita la vida, o el deterioro
cognitivo o funcional sustancial, es razonable establecido metas
glucmicas menos intensivos. Estos pacientes tienen menos
probabilidades de beneficiarse de la reduccin del riesgo de
complicaciones microvasculares y ms propensos a sufrir efectos
adversos graves de hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con
diabetes mal controlada pueden estar sujetos a las complicaciones
agudas de la diabetes, incluyendo la deshidratacin, mala
cicatrizacin de heridas, y el coma hiperosmolar hiperglucmico.
objetivos glucmicos como mnimo deben evitar estas
consecuencias.
LOS PACIENTES VULNERABLE AL FINAL DE LA VIDA
Para los pacientes que reciben cuidados paliativos y la atencin al
final de su vida til, el objetivo debe ser evitar los sntomas y
complicaciones de la gestin de la glucemia. Por lo tanto, cuando
se desarrolla una insuficiencia orgnica, varios agentes tendrn
que ser valorada o descontinuado. Para los que mueren de
pacientes mayora de los agentes para la diabetes tipo 2 pueden
ser quitados. Hay, sin embargo no hay consenso para la gestin de
la diabetes tipo 1 en este escenario.

MS ALL DE CONTROL GLUCMICO


Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en las
personas mayores con diabetes, una mayor reduccin de la
morbilidad y la mortalidad es probable que el resultado de control
de otros factores de riesgo cardiovascular en lugar de desde el
control estricto de la glucemia por s solo. Hay una fuerte
evidencia de ensayos clnicos sobre el valor de tratar la
hipertensin en las personas mayores. Hay menos evidencia de
disminucin de lpidos y la terapia de la aspirina, aunque los
beneficios de estas intervenciones para la prevencin primaria y
secundaria es probable que se aplican a los adultos mayores cuya
vida la esperanza de igualar o exceder los plazos observados en
los ensayos clnicos.
LA TERAPIA FARMACOLGICA
Se requiere especial cuidado en la prescripcin y el seguimiento
de la terapia farmacolgica en los adultos mayores. El costo puede
ser un factor importante, sobre todo porque los adultos mayores
tienden a estar en muchos medicamentos.
SENSIBILIZADORES DE LA INSULINA
La metformina es el frmaco de primera lnea en los adultos
mayores con diabetes tipo 2. Sin embargo, est contraindicado en
pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardaca
significativa. Dado que los niveles de creatinina srica no reflejan
adecuadamente la funcin renal en las personas mayores
(prdidas de masa muscular se asocian con enfermedades
crnicas y el declive funcional), una coleccin programada de
orina para evaluar el aclaramiento de creatinina se ha
recomendado, especialmente en aquellos con edad> 80 aos. La
metformina puede interrumpirse temporalmente antes de
procedimientos, durante las hospitalizaciones, y cuando la

enfermedad aguda puede comprometer la funcin renal o


heptica. Las tiazolidindionas, si se utiliza en absoluto, se deben
utilizar con mucha precaucin en los pacientes con, o en riesgo de,
insuficiencia cardaca congestiva y se han asociado con fracturas.
SECRETAGOGOS DE INSULINA
Sulfonilureas y otros secretagogos de insulina estn asociados con
la hipoglucemia y deben usarse con precaucin. La glibenclamida
est contraindicado en los adultos mayores. La insulina tambin
puede causar hipoglucemia, y su uso requiere que los pacientes o
cuidadores tienen buenas habilidades visuales y motoras y la
capacidad cognitiva.
TERAPIAS INCRETINA-BASADO
Pptido similar al glucagn 1 receptor de los agonistas y los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 tienen pocos efectos
secundarios, pero sus costos pueden ser una barrera para algunos
pacientes de mayor edad. Una revisin sistemtica concluy que
los agentes basados en incretinas no aumentan los eventos
cardiovasculares adversos. pptido 1 agonistas de los receptores
de tipo glucagn son agentes inyectables, que requieren visuales,
motoras y cognitivas.
DE SODIO-GLUCOSA COTRANSPORTADOR 2 INHIBIDORES
cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibidores ofrecen una va
oral, que puede ser conveniente para los adultos mayores con
diabetes; Sin embargo, la experiencia a largo plazo est limitado a
pesar de los datos iniciales de eficacia y seguridad reportados con
estos agentes.
OTROS FACTORES A CONSIDERAR
Las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus
cuidadores deben ser evaluados para construir un plan de

atencin personalizada. Las dificultades sociales pueden afectar


su calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional.
situacin de vida del paciente debe ser considerado, ya que puede
afectar a la gestin y el apoyo de la diabetes.
Los adultos mayores en centros de vida asistida pueden no tener
soporte para administrar sus propios medicamentos, mientras que
los que viven en un hogar de ancianos (centros de vida en
comunidad) puede confiar plenamente en el plan de cuidados de
enfermera y apoyo. Los que recibieron cuidados paliativos (con o
sin cuidados paliativos) puede requerir un enfoque que enfatiza el
confort y los sntomas, mientras que restar importancia a un
estricto control metablico y la presin arterial.
TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERA ESPECIALIZADA Y
HOGARES DE ANCIANOS
La gestin de la diabetes en el cuidado a largo plazo (LTC) el
establecimiento (es decir, hogares de ancianos y centros de
enfermera especializada) es nica. La individualizacin de la
atencin de la salud es importante en todos los pacientes; Sin
embargo, se necesita una gua prctica para los proveedores de
servicios mdicos, as como el personal de LTC y cuidadores. Las
directrices de la American Medical Directors Association (AMDA)
ofrecen un programa de 12 pasos para el personal (20). Esta
formacin incluye la deteccin de la diabetes y la evaluacin de la
calidad institucional. Tambin se recomienda que las instalaciones
de cuidados de larga duracin a desarrollar sus propias polticas y
procedimientos para la prevencin y el manejo de la hipoglucemia.
RECURSOS
El personal de las instalaciones de cuidados de larga duracin
debe recibir educacin sobre la diabetes adecuadas para mejorar
la gestin de los adultos mayores con diabetes. Las principales

organizaciones tales como la ADA, la Sociedad Americana de


Geriatra (AGS), la Asociacin Internacional de Gerontologa y
Geriatra (IAGG), y el Grupo de Trabajo de Diabetes Europeo de las
Personas de Edad (EDWPOP) estn de acuerdo con la AMDA en la
necesidad de individualizar los tratamientos para cada uno
paciente, la necesidad de evitar tanto la hipoglucemia y las
complicaciones metablicas de la diabetes, y la necesidad de
proporcionar una formacin adecuada al personal de la diabetes
LTC.
CONSIDERACIONES DE NUTRICIN
Un adulto mayor que reside en un centro de LTC puede tener el
consumo de comida irregulares e impredecibles, la desnutricin,
anorexia y alteracin de la deglucin. Por otra parte, las dietas
teraputicas pueden conducir inadvertidamente a la disminucin
de la ingesta de alimentos y contribuir a la prdida de peso
involuntaria y la desnutricin. Las dietas adaptadas a la cultura,
las preferencias del paciente y las metas personales podran
aumentar la calidad de vida, la satisfaccin con las comidas, y el
estado de nutricin.
LA HIPOGLUCEMIA
Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente
vulnerables
a
la
hipoglucemia.
Tienen
un
nmero
desproporcionadamente alto de complicaciones clnicas y
comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia:
deterioro de la funcin renal, se desaceler la regulacin hormonal
y la contrarregulacin, y la hidratacin ptima, el apetito y la
ingesta nutricional variables, polifarmacia, y se redujo la absorcin
intestinal.
Otra consideracin para la configuracin de LTC es que a
diferencia del mbito hospitalario, proveedores de servicios

mdicos no estn obligados a evaluar los pacientes diariamente.


De acuerdo con las directrices federales, las evaluaciones deben
realizarse al menos cada 30 das durante los primeros 90 das tras
el ingreso y luego al menos una vez cada 60 das. Aunque en la
prctica los pacientes realmente pueden ser vistos con mayor
frecuencia, la preocupacin es que los pacientes pueden tener
niveles de glucosa no controlados o excursiones anchas sin el
practicante que se notifica. Los proveedores pueden realizar
ajustes en los regmenes de tratamiento por telfono, fax o pedido
directamente en las instalaciones de cuidados de larga duracin,
siempre y cuando se les da la notificacin oportuna de un sistema
de alerta estandarizado.
LA SIGUIENTE ESTRATEGIA DE ALERTA SE PODRA CONSIDERAR:
1. proveedor de llamadas de inmediato: en caso de hipoglucemia
(<70 mg / dl [3,9 mmol / L]). Los valores de glucosa en sangre
bajos de puncin del dedo deben ser confirmados por laboratorio
de medicin de la glucosa.
2. Llame tan pronto como sea posible:
a) pueden necesitar valores de glucosa entre 70 y 100 mg / dl
(entre 3,9 y 5,6 mmol / L) (rgimen para ser ajustado),
b) valores de glucosa superiores a 250 mg / dl (13,9 mmol / L)
dentro de un periodo de 24 h,
c) glucosa valores superiores a 300 mg / dl (16,7 mmol / L) dentro
de 2 das consecutivos,
d) o cuando cualquier lectura es demasiado alta,
e) o el paciente est enfermo, con vmitos u otra enfermedad que
puede reflejar la crisis de hiperglucemia, pueden provocar una
ingesta oral, y por lo tanto requiere un ajuste rgimen.
FIN DE VIDA TIL DE CUIDADOS
La gestin del adulto mayor al final de la vida de recibir el
medicamento paliativos es una situacin nica. En general, la

medicina, paliativo promueve la comodidad, control de los


sntomas y la prevencin (dolor, la hipoglucemia y la
hiperglucemia, deshidratacin) y la preservacin de la dignidad y
la calidad de vida en pacientes con una esperanza de vida
limitada. El paciente tiene el derecho de rechazar las pruebas y el
tratamiento, mientras que los proveedores pueden considerar la
retirada del tratamiento y la limitacin de las pruebas de
diagnstico, incluyendo una reduccin en la frecuencia de las
pruebas de puncin digital. los objetivos de glucosa deben tratar
de prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. Las intervenciones
teraputicas deben ser conscientes de la calidad de vida. Se
recomienda una estrecha monitorizacin de la ingesta oral. El
proceso de decisin puede tener que involucrar a los pacientes,
familiares y cuidadores, lo que lleva a un plan de atencin que es
a la vez conveniente y eficaz para los objetivos de la atencin. El
tratamiento farmacolgico puede incluir agentes orales como
primera lnea, seguido por un rgimen de insulina simplificado. Si
es necesario, insulina basal se puede implementar, acompaado
de agentes orales y sin insulina de accin rpida. Los agentes que
pueden causar sntomas gastrointestinales como nuseas o
prdida del exceso de peso pueden no ser buenas opciones en
esta configuracin. A medida que progresan los sntomas, algunos
agentes pueden ser reducidos de manera gradual hacia abajo y
descontinuados.
Los estratos se han propuesto para el tratamiento de la diabetes
en los pacientes con enfermedad avanzada.
1. Un paciente estable: continuar con el rgimen anterior del
paciente, con un enfoque en la prevencin de la hipoglucemia y el
control de la hiperglucemia, mantener los niveles por debajo del
umbral renal de la glucosa. Hay muy poco papel para el monitoreo
y la reduccin de A1C.

2. Un paciente con insuficiencia de rganos: la prevencin de la


hipoglucemia es de mayor importancia. La deshidratacin debe
ser prevenida y manejada. En las personas con diabetes tipo 1, la
administracin de insulina puede reducirse la ingesta oral de
alimentos disminuye. Para las personas con diabetes tipo 2, los
agentes que pueden causar hipoglucemia debe ser valorada. El
objetivo principal es evitar la hipoglucemia, lo que permite los
valores de glucosa en el nivel superior de la gama objetivo
deseada.
3. Un paciente moribundo: para los pacientes con diabetes tipo 2,
la suspensin de todos los medicamentos puede ser un enfoque
pertinente, ya que son poco probable que tenga la ingesta oral. En
pacientes con diabetes tipo 1, no hay consenso, pero una pequea
cantidad de insulina basal puede mantener los niveles de glucosa
y prevenir las complicaciones agudas de hiperglucemia.

11. LOS NIOS Y ADOLESCENTES


DIABETES TIPO 1
Las tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se
diagnostica en personas <18 aos de edad. El proveedor debe
tener en cuenta los aspectos nicos de la atencin y el
tratamiento de los nios y adolescentes con diabetes tipo 1, tales
como cambios en la sensibilidad a la insulina relacionados con el
crecimiento fsico y la maduracin sexual, la capacidad de
proporcionar el cuidado personal, supervisin en el cuidado de
nios y el entorno escolar, y la vulnerabilidad neurolgica a la
hipoglucemia y la hiperglucemia en los nios pequeos, as como
los posibles efectos neurocognitivos adversos de la cetoacidosis
diabtica. La atencin a la dinmica familiar, etapas de desarrollo,
y las diferencias fisiolgicas relacionadas con la madurez sexual
son esenciales en el desarrollo y la implementacin de un rgimen
ptimo de la diabetes. Debido a la escasez de investigacin clnica
en los nios, las recomendaciones para los nios y adolescentes
tienen menos probabilidades de estar basada en pruebas de
ensayos clnicos. Sin embargo, la opinin de expertos y una
revisin de los datos experimentales disponibles y pertinentes se
resumen en la American Diabetes Association (ADA) declaracin
de posicin "Cuidado de nios y adolescentes con diabetes tipo 1"
y se han actualizado en el documento de posicin de la ADA
"Diabetes Tipo 1 A travs de el tiempo de vida ".
Un equipo multidisciplinario de especialistas capacitados en el
manejo de la diabetes peditrica y sensible a los problemas de los
nios y adolescentes con diabetes tipo 1 y sus familias debe
atender a esta poblacin. Es esencial que la educacin autocontrol
de la diabetes (DSME) y apoyo (AACD), terapia de nutricin
mdica y apoyo psicosocial ser proporcionados al momento del
diagnstico y despus regularmente por personas con experiencia
en las necesidades educativas, nutricionales, conductuales y

emocionales del nio en crecimiento y familia. El equilibrio


adecuado entre la supervisin de un adulto y el autocuidado
independiente debe ser definida en la primera interaccin y
reevaluado en las visitas clnicas posteriores. El equilibrio entre la
supervisin de un adulto y el autocuidado independiente
evolucionar a medida que el adolescente se convierte
gradualmente en un adulto joven y emergente.
AUTOCONTROL DE LA DIABETES EDUCACIN Y APOYO
RECOMENDACIN
Los jvenes con diabetes tipo 1 y los padres / cuidadores (para
pacientes <18 aos) debe recibir culturalmente sensible y
apropiada para el desarrollo de la diabetes individualizada
educacin para el autocuidado y apoyo de acuerdo a las normas
nacionales al momento del diagnstico y de manera rutinaria a
partir de entonces. segundo
No importa cmo suena el rgimen mdico, que slo puede ser
eficaz si la familia y / o afectados los individuos son capaces de
ponerlo en prctica. La participacin familiar es un componente
vital de la gestin ptima de la diabetes durante la infancia y la
adolescencia. Los proveedores de salud (el equipo cuidado de la
diabetes) que cuidan a los nios y adolescentes deben ser
capaces de evaluar los factores educativos, conductuales,
emocionales y psicosociales que la aplicacin impacto de un plan
de tratamiento y deben trabajar con el individuo y la familia para
superar las barreras o redefinir metas segn el caso. DSME y AACD
requieren una evaluacin peridica, especialmente en los jvenes
crece, se desarrolla y adquiere la necesidad de mayores
habilidades de autocuidado independientes. Adems, es necesario
evaluar las necesidades educativas y habilidades de los
proveedores de cuidado infantil, enfermeras escolares, u otro

personal escolar que participan en el cuidado de los nios


pequeos con diabetes.
LA ESCUELA Y DE CUIDADO DE NIOS
Como una gran parte del da de un nio que se gasta en la
escuela, y una estrecha comunicacin con la colaboracin del
personal de la escuela o la guardera son esenciales para el
manejo ptimo de la diabetes, la seguridad y las oportunidades
acadmicas mximas. Consulte la ADA declaraciones de posicin
"Cuidado de la Diabetes en la escuela" y "Cuidado de nios
pequeos con diabetes en el entorno de cuidado de nios" para
obtener detalles adicionales.
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
RECOMENDACIONES
Al momento del diagnstico y durante la atencin rutinaria de
seguimiento, evaluar los problemas psicosociales y las tensiones
familiares que podran afectar a la adherencia al tratamiento de la
diabetes y proporcionar referencias apropiadas a los profesionales
de la salud mental capacitado, preferentemente con experiencia
en diabetes infantil. mi
Fomentar la participacin de la familia apropiado para el
desarrollo de tareas de gestin de la diabetes para nios y
adolescentes, reconociendo que la transferencia prematura de
cuidado de la diabetes en el nio puede dar lugar a la no
adherencia y el deterioro en el control glucmico. segundo
Considere los profesionales de la salud mental como miembros
integrales del equipo multidisciplinario de la diabetes peditrica.
mi
control de la diabetes durante la infancia y la adolescencia coloca
cargas significativas a la juventud y la familia, lo que exige una
evaluacin continua de los problemas psicosociales y angustia

durante las visitas de rutina para la diabetes. Adems, la


complejidad de la gestin de la diabetes requieren participacin
de los padres en el cuidado continuo durante toda la infancia con
el trabajo en equipo apropiado para el desarrollo de la familia
entre el crecimiento del nio / adolescente y sus padres con el fin
de mantener la adherencia y evitar el deterioro del control
glucmico. A medida que el conflicto familiar especfica de la
diabetes est relacionada con una adherencia ms pobre y el
control glucmico, es apropiado para preguntar sobre tales
conflictos durante las visitas ya sea ayuda a negociar un plan para
la resolucin o consulte a un especialista en salud mental
apropiado.
CRIBADO
La deteccin de los trastornos psicosociales y problemas de salud
mental es un componente importante de la atencin continua. Es
importante tener en cuenta el impacto de la diabetes en la calidad
de vida, as como el desarrollo de problemas de salud mental
relacionados con la diabetes angustia, el miedo a la hipoglucemia
(e
hiperglucemia),
sntomas
de
ansiedad,
alteraciones
alimentarias, as como trastornos de la alimentacin, y sntomas
de la depresin. Considere la posibilidad de cribado para la
depresin y los comportamientos alimenticios desordenados
utilizando herramientas de deteccin disponibles, y, con respecto
a los trastornos de la alimentacin, es importante reconocer el
trastorno de conducta alimentaria nica y peligrosa de la omisin
de insulina para el control de peso en la diabetes tipo 1. La
presencia de un profesional de la salud mental en los equipos
multidisciplinares peditricos pone de relieve la importancia de
atender a los problemas psicosociales de la diabetes. Estos
factores psicosociales estn significativamente relacionados con la
falta de adherencia, el control glucmico subptimo, reduccin de

la calidad de vida, y las tasas ms altas de complicaciones agudas


y crnicas de la diabetes.
CONTROL DE LA GLUCEMIA
RECOMENDACIN
Una meta de A1C de <7,5% (58mmol / mol) se recomienda en
todos los grupos de edad peditrica. mi
Las normas actuales para la gestin de la diabetes reflejan la
necesidad de disminuir la glucosa en la mayor seguridad posible.
Esto se debe hacer con los objetivos de paso a paso. Debern
tenerse especialmente en cuenta el riesgo de hipoglucemia en los
nios pequeos (de <6 aos) que a menudo son incapaces de
reconocer, articular y / o controlar sus sntomas de hipoglucemia.
Este "hipoglucemia asintomtica" se debe considerar al establecer
los objetivos glucmicos individualizados.
A pesar de que se pensaba anteriormente que los nios pequeos
estn en riesgo de deterioro cognitivo despus de los episodios de
hipoglucemia severa, los datos actuales no han confirmado esta
nocin. Por otra parte, las nuevas modalidades teraputicas, como
rapidand de accin prolongada anlogos de insulina, los avances
tecnolgicos (por ejemplo, monitores continuos de glucosa, niveles
bajos de glucosa suspender las bombas de insulina), y la
educacin pueden mitigar la incidencia de hipoglucemia grave.
El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostr que
casi normalizacin de los niveles de glucosa en la sangre era ms
difcil de lograr en los adolescentes que en los adultos. Sin
embargo, el aumento del uso de regmenes de bolo basal, bombas
de insulina, monitorizacin de la glucosa en sangre con frecuencia,
la fijacin de objetivos, y la mejora de la educacin del paciente
en la juventud desde la infancia hasta la adolescencia se han

asociado con ms nios que llegan a los niveles deseados de


glucosa en la sangre establecidos por la ADA en aquellas familias
en la que los padres y el nio con diabetes participan
conjuntamente para llevar a cabo las tareas relacionadas con la
diabetes requeridos. Adems, los estudios que documentan las
diferencias de imgenes neurocognitivas relacionadas con la
hiperglucemia en nios proporcionan una motivacin convincente
para bajar los objetivos glucmicos. En la seleccin de los
objetivos glucmicos, los beneficios para la salud a largo plazo de
lograr un nivel de A1C inferior deben sopesarse frente a los
riesgos de la hipoglucemia y las cargas del desarrollo de
regmenes intensivos en nios y jvenes. Adems, el logro de los
niveles de A1C inferior es ms probable que est relacionado con
el establecimiento de objetivos de A1C inferior. metas de A1C se
presentan en la Tabla 11.1.

CONDICIONES AUTOINMUNES
RECOMENDACIN
Evaluar la presencia de condiciones autoinmunes adicionales
poco despus del diagnstico y si se desarrollan sntomas. mi
Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes
en la diabetes tipo 1, la deteccin de la disfuncin de la tiroides y
la enfermedad celaca debe ser considerado. una revisin
peridica en individuos asintomticos se ha recomendado, pero la
frecuencia y el beneficio del cribado ptimo no estn claros.

Aunque es mucho menos comn que la enfermedad celaca y la


disfuncin de la tiroides, otras enfermedades autoinmunes, como
la enfermedad de Addison (deficiencia ciente suprarrenal
primaria), la hepatitis autoinmune, gastritis autoinmune,
dermatomiositis, y la miastenia grave, se producen con mayor
frecuencia en la poblacin con diabetes tipo 1 que en la poblacin
peditrica general y debe ser evaluado y monitoreado
clnicamente indicada.
ENFERMEDAD DE TIROIDES
RECOMENDACIONES
Considere la posibilidad de examinar a los nios con diabetes
tipo 1 para anticuerpos antitiroideos peroxidasa y antitiroglobulina
poco despus del diagnstico. mi
Medida estimulante de la tiroides concentraciones de la hormona
poco despus del diagnstico de la diabetes tipo 1 y despus de
control de la glucosa ha sido establecida. Si es normal, considere
volver a comprobar cada 1-2 aos o antes si el paciente desarrolla
sntomas que sugieran una disfuncin tiroidea, tiromegalia, una
tasa de crecimiento anormal, o una variacin de la glucemia sin
explicacin. mi
La enfermedad tiroidea autoinmune es la enfermedad autoinmune
ms comn asociada con la diabetes, que ocurren en 17-30% de
los pacientes con diabetes de tipo 1. En el momento del
diagnstico, aproximadamente 25% de los nios con diabetes tipo
1 tienen autoanticuerpos tiroideos; su presencia es predictivo de
dysfunctiondmost tiroides comnmente hipotiroidismo, aunque se
produce hipertiroidismo en 0,5% de los casos. Las pruebas de
funcin tiroidea puede inducir a error (sndrome del enfermo
eutiroideo) si se realiza en el momento del diagnstico, debido al
efecto de la hiperglucemia anterior, la cetosis o cetoacidosis,

prdida de peso, etc. Por lo tanto, las pruebas de funcin tiroidea


deben llevarse a cabo poco despus de un perodo de estabilidad
metablica y un buen control de la glucemia. El hipotiroidismo
subclnico puede estar asociada con un mayor riesgo de
hipoglucemia sintomtica y tasa de crecimiento lineal reducida. El
hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa y por lo
general provoca un deterioro del control metablico.
ENFERMEDAD CELACA
RECOMENDACIONES
Considere el cribado nios con diabetes tipo 1 de la enfermedad
celaca, ya sea mediante la medicin de la transglutaminasa
tisular o anticuerpos gliadina desamidada, con la documentacin
de los niveles de IgA srica total normales, poco despus del
diagnstico de la diabetes. mi
Considere el cribado en nios que tienen un pariente de primer
grado con la enfermedad celaca, el retraso del crecimiento,
prdida de peso, falta de aumento de peso, diarrea, flatulencia,
dolor abdominal o signos de mala absorcin o en nios con
hipoglucemia inexplicable frecuente o deterioro en el control
glucmico . mi
Los nios con enfermedad celaca confirmada por biopsia deben
ser colocados en una dieta sin gluten y tener una consulta con un
dietista con experiencia en el manejo de la diabetes y la
enfermedad celaca. segundo
La enfermedad celaca es un trastorno inmune mediada que se
produce con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1
(1,6 a 16,4% de los individuos en comparacin con 0,3 a 1% en la
poblacin general).
PRUEBAS.

Las pruebas para la enfermedad celaca incluye medicin de los


niveles sricos de IgA y anticuerpos transglutaminasa anti tejido, o
con deficiencia de IgA, el cribado puede incluir medir anticuerpos
transglutaminasa tisular IgG o IgG desamidada gliadina pptidos.
Debido a que la mayora de los casos de enfermedad celiaca se
diagnostica en los primeros 5 aos despus del diagnstico de la
diabetes tipo 1, la exploracin debera ser considerada en el
momento del diagnstico y se repite dentro de 2 y 5 aos a partir
de entonces.
Aunque la enfermedad celaca puede diagnosticarse ms de 10
aos despus del diagnstico de la diabetes, no hay datos
suficientes despus de 5 aos para determinar la frecuencia de
deteccin ptima. Las pruebas de anticuerpos transglutaminasa
anti tejido debe ser considerado en otros momentos en los
pacientes con sntomas sugestivos de enfermedad celaca. Se
recomienda una biopsia del intestino delgado en nios
antibodypositive para confirmar el diagnstico. directrices
europeas sobre cribado de la enfermedad celaca en nios (no
especfica a los nios con diabetes tipo 1) sugieren que la biopsia
puede no ser necesario en los nios sintomticos con altos ttulos
de anticuerpos (es decir, ms de 10 veces el lmite superior de la
normalidad), siempre que ms pruebas se lleva a cabo
(verificacin de positividad de anticuerpos endomisio en una
muestra de sangre por separado). Tambin es recomendable
comprobar para este tipo de HLA en pacientes que son
diagnosticados y sin una biopsia del intestino delgado.
Asintomticos nios en situacin de riesgo deben tener una
biopsia intestinal.
En los nios sintomticos con diabetes tipo 1 y se confirm la
enfermedad celaca, las dietas sin gluten reducen los sntomas y
las tasas de hipoglucemia. Las restricciones dietticas difciles

asociados con tener tanto la diabetes tipo 1 y la enfermedad


celaca lugar una carga significativa para los individuos. Por lo
tanto, se recomienda una biopsia para confirmar el diagnstico de
la enfermedad celaca, especialmente en nios asintomticos,
antes de aprobar importantes cambios en la dieta.
GESTIN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIN
recomendaciones Screening
La presin arterial se debe medir en cada visita de rutina. Los
nios encontr que la presin normal alta en la sangre (presin
arterial sistlica o diastlica> percentil 90 para la edad, sexo y
altura) o hipertensin (presin arterial sistlica o diastlica>
percentil 95 para la edad, sexo y altura) debe con- tiene la presin
arterial se afirm en 3 das separados. segundo
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de la presin arterial normal-alta (presin
arterial sistlica o diastlica consistentemente> percentil 90 para
la edad, sexo y altura) incluye la modificacin de la dieta y el
aumento de ejercicio, en su caso, el objetivo de controlar el peso.
Si no se alcanza la presin arterial deseada con 3-6 meses de
iniciar la intervencin del estilo de vida, el tratamiento
farmacolgico debe ser considerado. mi
Adems de la modificacin del estilo de vida, el tratamiento
farmacolgico de la hipertensin (presin arterial sistlica o
diastlica consistentemente> percentil 95 para la edad, sexo y
altura) se debe considerar tan pronto como se confirme la
hipertensin. mi
inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la
angiotensina deben ser considerados para el tratamiento
farmacolgico
de
la
hipertensin
inicial,
siguiendo
el

asesoramiento reproductivo debido a los posibles efectos


teratognicos de ambas clases de frmacos. mi
El objetivo del tratamiento es la presin arterial
persistentemente <percentil 90 para la edad, sexo y altura. mi

mediciones de la presin arterial se deben determinar mediante el


manguito de tamao apropiado con el nio sentado y relajado. La
hipertensin se debe con- firmaron en al menos 3 das separados.
La evaluacin debe proceder como se indica clnicamente. El
tratamiento se inicia generalmente con un inhibidor de ACE, pero
un bloqueador del receptor de la angiotensina se puede usar si el
inhibidor de ACE no se tolera (por ejemplo, debido a la tos). los
niveles de presin arterial normal para la edad, el sexo, la altura y
los mtodos adecuados para la medicin estn disponibles en
lnea en www.nhlbi.nih .gov / salud / prof / corazn / HBP / .pdf
hbp_ped.
DISLIPIDEMIA
RECOMENDACIONES
PRUEBAS
Obtener un perfil de lpidos en ayunas en nios> 10 aos de
edad poco despus del diagnstico (despus de haber establecido
el control de la glucosa). mi
Si los lpidos son anormales, el seguimiento anual es razonable.
Si los valores de colesterol LDL estn dentro del nivel de riesgo
aceptado (<100 mg / dl [2,6 mmol / L]), un perfil lipdico repite
cada 3-5 aos es razonable. mi
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial debe consistir en la optimizacin del control
de la glucosa y la terapia de nutricin mdica usando una dieta

Paso 2 Asociacin Americana del Corazn para disminuir la


cantidad de grasas saturadas en la dieta. segundo
Despus de la edad de 10 aos, adems de una estatina se
sugiere en pacientes que, a pesar de la terapia y estilo de vida de
nutricin mdica, continan teniendo el colesterol LDL> 160 mg /
dl (4,1 mmol / L) o colesterol LDL> 130 mg / dl (3.4 mmol / L) y
uno o ms factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. mi
El objetivo de la terapia es un valor de colesterol LDL <100 mg /
dl (2,6 mmol / L). mi
Los estudios basados en la poblacin estiman que 14-45% de los
nios con diabetes tipo 1 tienen dos o ms factores de riesgo
cardiovascular enfermedad (ECV), y la prevalencia de factores de
riesgo de ECV aumenta con la edad, siendo las nias que tienen
una mayor carga de riesgo que los varones.
FISIOPATOLOGA.
El proceso aterosclertico comienza en la infancia, y aunque no se
espera que las enfermedades cardiovasculares eventos que
ocurran durante la infancia, las observaciones que usan una
variedad de metodologas mostrar que los jvenes con diabetes
tipo 1 puede tener alteraciones subclnicas CVD dentro de la
primera dcada del diagnstico. Los estudios de la cartida
espesor ntima-media han arrojado resultados inconsistentes.
TRATAMIENTO.
directrices de lpidos peditricos pueden servir de orientacin
pertinentes para los nios con diabetes tipo 1; Sin embargo, hay
pocos estudios sobre la modificacin de los niveles de lpidos en
nios con diabetes tipo 1. Un ensayo de 6 meses de
asesoramiento diettico produce una mejora significativa en los
niveles de lpidos; Del mismo modo, un ensayo de intervencin de

estilo de vida con 6 meses de ejercicio en los adolescentes


demostr una mejora en los niveles de lpidos.
Aunque los datos son escasos intervencin, la American Heart
Association (AHA) clasifica los nios con diabetes tipo 1 en el nivel
ms alto de riesgo cardiovascular y recomienda tanto el estilo de
vida y el tratamiento farmacolgico para las personas con niveles
elevados de colesterol LDL. El tratamiento inicial debe ser con una
dieta AHA Paso 2, que limita las grasas saturadas al 7% de las
caloras totales y restringe el colesterol a 200 mg / da. Los datos
de ensayos clnicos aleatorios en nios a partir de los 7 meses de
edad indican que esta dieta es seguro y no interfiere con el
crecimiento y desarrollo normal.
Para los nios con antecedentes familiares importantes de las
enfermedades cardiovasculares, el Instituto Nacional del Corazn,
Pulmn y la Sangre recomienda la obtencin de un perfil de lpidos
en ayunas a partir de los 2 aos de edad. Los resultados
anormales de un panel de lpidos al azar deben ser confirmados
con un panel de lpidos en ayunas. Los datos de la bsqueda de la
Diabetes en la Juventud (BUSCAR) estudio muestran que la mejora
de control de la glucosa durante un perodo de 2 aos se asocia
con un perfil lipdico ms favorable; Sin embargo, un mejor control
glucmico por s sola no va a normalizar los lpidos en jvenes con
diabetes tipo 1 y la dislipidemia.
Ni la seguridad a largo plazo ni la eficacia variables
cardiovasculares se ha establecido para los nios el tratamiento
con estatinas; Sin embargo, los estudios han demostrado corto
plazo seguridad equivalente a la observada en adultos y eficacia
en la reduccin de los niveles de colesterol de LDL en la
hipercolesterolemia familiar o hiperlipidemia severa, la mejora de
la funcin endotelial, y provocar la regresin de engrosamiento de

la ntima de la cartida. Las estatinas no estn aprobados para


pacientes <10 aos, y el tratamiento con estatinas en general no
deben ser utilizados en nios con diabetes tipo 1 antes de esta
edad. Las estatinas son la categora X en el embarazo; Por lo
tanto, la prevencin del embarazo es de suma importancia para
las nias despus de la pubertad (vase la Seccin 12,
"Administracin de la diabetes en el embarazo" para ms
informacin).
DE FUMAR
RECOMENDACIN
Obtenga una historia de tabaquismo en el punto inicial y el
seguimiento de las visitas de la diabetes y desalentar el consumo
de tabaco en los jvenes que no fuman y animar a dejar de fumar
en quienes fuman. segundo
Los efectos adversos para la salud del hbito de fumar son bien
reconocidos con respecto al cncer y el riesgo futuro de ECV. En la
juventud con diabetes, es importante evitar los factores de riesgo
de ECV adicionales. Fumar aumenta el riesgo de aparicin de
albuminuria; Por lo tanto, fumar evitacin es importante para
evitar
tanto
las
complicaciones
microvasculares
y
macrovasculares. el consumo de cigarrillos desalentador,
incluyendo los cigarrillos electrnicos, es una parte importante del
cuidado de la diabetes rutina. En los nios ms pequeos, es
importante para evaluar la exposicin al humo del cigarrillo en el
hogar debido a los efectos adversos del humo de segunda mano y
desalentar a los jvenes de haber fumado alguna vez si se
exponen a los fumadores en la infancia.
LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES NEFROPATA
RECOMENDACIONES
CRIBADO

El examen anual de la albuminuria con una muestra de orina


lugar al azar para la relacin albmina-creatinina se debe
considerar una vez que el nio ha tenido diabetes durante 5 aos.
segundo
Estimacin de filtracin glomerular en la evaluacin inicial y
luego en base a la edad, duracin de la diabetes, y el tratamiento.
mi
TRATAMIENTO
El tratamiento con un inhibidor de la ECA, con ajuste a la
normalizacin de la excrecin de albmina, se debe considerar al
elevado ratio de albmina urinaria a creatinina (> 30 mg / g) se
documenta con al menos dos de tres muestras de orina. Estos
deben ser obtenidos en un intervalo de 6 meses despus de los
esfuerzos para mejorar el control glucmico y normalizar la
presin arterial. segundo
Los datos de 7.549 participantes <20 aos de edad en el registro
clnica DM1 Cambio hacen hincapi en la importancia de un buen
control glicmico y de la presin arterial, sobre todo a medida que
aumenta la duracin de la diabetes, con el fin de reducir el riesgo
de nefropata. Los datos tambin ponen de relieve la importancia
de la deteccin de rutina para garantizar el diagnstico precoz y el
tratamiento oportuno de la albuminuria. Una estimacin de la tasa
de filtracin glomerular (TFG), calculada usando TFG ecuaciones
de estimacin de la creatinina srica, la altura, la edad y el sexo,
debe ser determinado al inicio del estudio y se repiti como se ha
indicado basndose en el estado clnico, edad, duracin de la
diabetes, y terapias. TFG estimada se calcula a partir de una
medicin de la creatinina srica utilizando una ecuacin de
estimacin. Esta no es una recomendacin para realizar una
medicin del aclaramiento de creatinina (se refiere a la recogida
de orina cronometrada) cada ao. Hay ensayos clnicos en curso

que evalan la eficacia del tratamiento precoz de la albuminuria


persistente con inhibidores de la ECA.
RETINOPATA
RECOMENDACIONES
Un examen de los ojos con dilatacin e integral inicial se
recomienda en la edad> 10 aos o despus de la pubertad ha
comenzado, lo que ocurra primero, una vez que el joven ha tenido
diabetes durante 3-5 aos. segundo
Despus del examen inicial, se recomienda generalmente anual
de seguimiento de rutina. exmenes menos frecuentes, cada 2
aos, pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la
visin. mi
Aunque la retinopata (como la albuminuria) ms comnmente
ocurre despus del inicio de la pubertad y despus de 5-10 aos
de duracin de la diabetes, se ha informado en los nios
prepberes y con la duracin de la diabetes de slo 1-2 aos. Las
referencias se deben hacer a los profesionales del cuidado del ojo
con experiencia en la retinopata diabtica y la experiencia en el
asesoramiento a los pacientes peditricos y familiares sobre la
importancia de la prevencin y la intervencin temprana.
NEUROPATA
RECOMENDACIN
Considere la posibilidad de un examen de los pies integral anual
para el nio en el inicio de la pubertad o en la edad> 10 aos, lo
que ocurra primero, una vez que el joven ha tenido diabetes tipo 1
durante 5 aos. mi
Neuropata rara vez ocurre en nios prepberes o despus de slo
1-2 aos de diabetes. Un examen de los pies integral, incluida la
inspeccin, palpacin de pulsos pedio y tibial posterior, la

evaluacin de la rtula y los reflejos de Aquiles, y la determinacin


de la propiocepcin, la vibracin, y la sensacin de
monofilamento, se debe realizar anualmente junto con la
evaluacin de los sntomas de dolor neuroptico. reconocimiento a
pie se puede realizar en cada visita para educar a los jvenes
sobre la importancia de cuidado de los pies.
DIABETES TIPO 2 Para obtener informacin sobre las pruebas para
la diabetes tipo 2 y prediabetes en nios y adolescentes, por favor
refirase a la seccin 2 "Clasificacin y diagnstico de la
diabetes."
Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades ha
publicado recientemente las proyecciones para la diabetes tipo 2
prevalencia utilizando la base de datos BUSCAR. Suponiendo un
aumento anual de 2.3%, la prevalencia de la diabetes tipo 2 en los
menores de 20 aos de edad se cuadruplicar en 40 aos. Dada la
actual epidemia de obesidad, distinguiendo entre la diabetes tipo
1 y tipo 2 en los nios puede ser difcil. Por ejemplo, el exceso de
peso es comn en nios con diabetes tipo 1. Adems, los
autoanticuerpos diabetesassociated y cetosis pueden estar
presentes en pacientes con caractersticas de la diabetes tipo 2
(incluyendo la obesidad y acantosis nigricans). Sin embargo, el
diagnstico preciso es fundamental ya que los regmenes de
tratamiento, los enfoques educativos, asesoramiento diettico, y
los resultados difieren notablemente entre los dos diagnsticos.
TRATAMIENTO
Los objetivos generales de tratamiento para la diabetes tipo 2 son
los mismos que los de la diabetes de tipo 1. Un equipo
multidisciplinar de diabetes, incluyendo un mdico, enfermera
educadora en diabetes, dietista registrada y especialista en
comportamiento o trabajador social, es esencial. Adems del

control de la glucosa en sangre, el tratamiento debe incluir el


manejo de las comorbilidades como la obesidad, la dislipidemia, la
hipertensin y los niveles de albmina desde el principio.
Presentacin con la cetosis o cetoacidosis requiere un perodo de
terapia con insulina hasta en ayunas y posprandial se han
restaurado a su estado normal o nearnormal. terapia con
metformina se puede utilizar como un complemento despus de la
resolucin de la cetosis / cetoacidosis. El tratamiento inicial debe
ser tambin con insulina cuando la distincin entre la diabetes tipo
1 y la diabetes tipo 2 no est clara y en pacientes que tienen
concentraciones de sangre al azar de glucosa> 250 mg / dl (13,9
mmol / L) y / o A1C> 9% (75 mmol / mol).
Los pacientes y sus familias deben dar prioridad a las
modificaciones de estilo de vida tales como comer una dieta
equilibrada, mantener un peso saludable y hacer ejercicio
regularmente. Un enfoque centrado en la familia a la modificacin
de nutricin y estilo de vida es esencial en nios con diabetes tipo
2. Las recomendaciones nutricionales deben ser culturalmente
apropiados y sensibles a los recursos de la familia (vase la
Seccin 3 "Fundamentos de la Atencin Integral y Evaluacin
Mdica").
Cuando no se requiere tratamiento con insulina, la iniciacin de la
metformina,
actualmente
camente
el
nico
agente
hipoglucemiante oral, especficamente aprobado para su uso en
nios con diabetes tipo 2, se recomienda. Sin embargo, las
opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2 en adolescentes y
estudio para jvenes (HOY) encontr que la metformina sola
proporciona un control glucmico duradero (A1C # 8% [64 mmol /
mol] durante 6 meses) en aproximadamente la mitad de los
sujetos, lo que sugiere que muchos jvenes con diabetes tipo 2

son propensos a requerir tratamiento combinado dentro de unos


pocos aos del diagnstico.
COMORBILIDADES
Comorbilidades pueden estar ya presentes en el momento del
diagnstico en los jvenes con diabetes tipo 2. Por lo tanto, la
medicin de la presin arterial, un panel de lpidos en ayunas, la
evaluacin de la excrecin de albmina, y un examen del ojo
dilatado deben realizarse al momento del diagnstico. A partir de
entonces, el cribado directrices y recomendaciones de tratamiento
para la hipertensin, la dislipidemia, la excrecin de albmina, y la
retinopata son similares a las de los jvenes con diabetes tipo 1.
Problemas adicionales que pueden necesitar ser tratados incluyen
la enfermedad del ovario poliqustico y otras comorbilidades
asociadas a la obesidad peditrica, tales como la apnea del sueo,
la esteatosis heptica, complicaciones ortopdicas, y asuntos
psicosociales. El informe de consenso ADA "La diabetes tipo 2 en
nios y adolescentes" y una reciente Academia Americana de
Pediatra ms gua de prctica clnica proporcionan orientacin
sobre la prevencin, deteccin y tratamiento de la diabetes tipo 2
y sus comorbilidades en nios y adolescentes.
TRANSICIN DE CUIDADO DE ADULTOS PEDITRICA A
RECOMENDACIONES
Los proveedores de salud y las familias deben comenzar a
preparar a los jvenes a principios y mediados de la adolescencia
y, a ms tardar, al menos 1 ao antes de la transicin a la
atencin de salud de los adultos. mi
Tanto los pediatras y profesionales de la salud de los adultos
deben ayudar a proporcionar apoyo y enlaces a recursos para el
adolescente y el adulto emergente. segundo

Cuidado y supervisin de la gestin de la diabetes se desplazan


cada vez ms de los padres y otros adultos a los jvenes con
diabetes durante la infancia y la adolescencia. El paso de pediatra
a los proveedores de atencin mdica para adultos, sin embargo,
a menudo se produce abruptamente cuando el adolescente mayor
entra en la siguiente etapa de desarrollo se refiere como la adultez
emergente, que es un perodo crtico para los jvenes que tienen
diabetes. Durante este perodo de grandes transiciones de la vida,
los jvenes comienzan a salir de la casa de sus padres y debe ser
plenamente responsables de su cuidado de la diabetes. Sus
nuevas responsabilidades incluyen la auto-gestin de su diabetes,
hacer citas mdicas, y cuidado de la salud de financiacin, una vez
que ya no estn cubiertos por el plan de seguro mdico de sus
padres (cobertura continua hasta la edad de 26 aos que es
posible con la reforma de salud reciente EE.UU.). Adems de fallas
en la atencin de la salud, esto tambin es un perodo asociado
con un deterioro en el control glucmico; mayor incidencia de
complicaciones agudas; retos psicosociales, emocionales y de
comportamiento; y la aparicin de complicaciones crnicas.
Aunque la evidencia cientfica es limitada, es evidente que la
planificacin integral y coordinada que comienza en la
adolescencia temprana, o por lo menos 1 ao antes de la fecha de
transicin, es necesario para facilitar una transicin fluida de
atencin peditrica a la salud de los adultos. Una discusin
completa sobre los problemas que surgen durante este perodo,
incluyendo recomendaciones especficas, se encuentra en la ADA
declaracin de posicin "Diabetes Care para Adultos Emergentes:
Recomendaciones para la transicin de Pediatra para adultos
Sistemas de Atencin a la Diabetes".

12. GESTIN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO


RECOMENDACIONES
LA DIABETES PREGESTACIONAL
Proporcionar asesoramiento preconcepcional que aborda la
importancia del control de la glucemia tan cerca de lo normal
como sea posible con seguridad, idealmente A1C <6.5% (48 mmol
/ mol), para reducir el riesgo de anomalas congnitas. segundo
La planificacin familiar debe ser discutido y un mtodo
anticonceptivo eficaz debe ser prescrito y utilizado hasta que se
prepare una mujer y lista para quedar embarazada. UN
Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2, que
planean quedarse embarazadas o que han quedado embarazadas
deben ser aconsejados sobre el riesgo de desarrollo y / o
progresin de la retinopata diabtica. Exmenes de la vista deben
producirse antes del embarazo o durante el primer trimestre y
luego hacer un anlisis cada trimestre y de 1 ao despus del
parto, como se indica por el grado de retinopata. segundo
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Cambio de estilo de vida es un componente esencial de la
gestin de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente
para el tratamiento de muchas mujeres. Los medicamentos deben
aadirse si es necesario para alcanzar los objetivos glucmicos.
UN
Los medicamentos preferidos en la diabetes mellitus gestacional
son la insulina y metformina; gliburida puede ser usado, pero
puede tener una mayor tasa de hipoglucemia neonatal y
macrosoma que la insulina o metformina. Otros agentes no se han
estudiado adecuadamente. La mayora de los agentes orales
atraviesan la placenta, y todos carecen de datos de seguridad a
largo plazo. UN
Principios generales para el manejo de la diabetes en el embarazo

medicamentos potencialmente teratognicos (inhibidores ACE,


estatinas, etc.) deben evitarse en mujeres sexualmente activas en
edad frtil que no utilicen un mtodo anticonceptivo confiable.
segundo
El ayuno, antes de las comidas, y posprandial la
automonitorizacin de la glucosa en la sangre se recomiendan
tanto en la diabetes mellitus gestacional y la diabetes preexistente
en el embarazo para conseguir un control glucmico. segundo
Debido a la rotacin de aumento de glbulos rojos, A1C es ms
bajo en el embarazo normal que en las mujeres no embarazadas
normales. El objetivo de A1C en el embarazo es 6-6,5% (42-48
mmol / mol); <6% (42 mmol / mol) puede ser ptimo si esto se
puede lograr sin la hipoglucemia significativa, pero el objetivo
puede ser relajada a <7% (53 mmol / mol) si es necesario para
prevenir la hipoglucemia. segundo
DIABETES EN EL EMBARAZO
La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha ido en aumento
en los EE.UU. La mayora es la diabetes mellitus gestacional (DMG)
y el resto de la diabetes pregestacional principalmente de tipo 1 y
diabetes tipo 2. El aumento de la GDM y diabetes preexistente tipo
2 en paralelo con la obesidad, tanto en los EE.UU. y en todo el
mundo es de particular preocupacin. Tanto la diabetes
pregestacional la diabetes tipo 1 y tipo 2 confieren un riesgo
significativamente mayor materna y fetal que GDM, con algunas
diferencias segn el tipo como se indica a continuacin. En
general, los riesgos especficos de la diabetes no controlada en el
embarazo incluyen aborto espontneo, anomalas fetales, la
preeclampsia,
muerte
fetal
intrauterina,
macrosoma,
hipoglucemia neonatal, y la hiperbilirrubinemia neonatal, entre
otros. Adems, la diabetes en el embarazo puede aumentar el
riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos ms tarde en la
vida.

ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL
Todas las mujeres en edad frtil con diabetes deben ser
asesorados acerca de la importancia del control glucmico casi
normal antes de la concepcin. Los estudios observacionales
muestran un aumento del riesgo de embriopata diabtica,
especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopata congnita, y
de regresin caudal directamente proporcional a elevaciones de
A1C durante las primeras 10 semanas de embarazo. Aunque los
estudios observacionales son confundidos por la asociacin entre
el nivel de A1C elevada periconcepcional y otras conductas de
autocuidado pobres, la cantidad y consistencia de los datos son
convincentes y apoyar la recomendacin para optimizar el control
glucmico antes de la concepcin, con A1C <6.5% (48 mmol /
mol ) asociado con el menor riesgo de anomalas congnitas.
Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y
adolescentes en edad reproductiva con la diabetes sobre los
riesgos de embarazos no planificados y las oportunidades para
mejorar los resultados maternos y fetales con la planificacin del
embarazo. asesoramiento preconcepcional efectiva podra evitar
considerable a la salud y la carga de los costos asociados en la
descendencia. La planificacin familiar debe ser discutido, y un
mtodo anticonceptivo eficaz debe ser prescrito y utilizado, hasta
que una mujer est preparada y lista para quedar embarazada.
PRUEBA ANTES DE LA CONCEPCIN
visitas de asesoramiento preconcepcin deben hacer frente a la
rubola, reagina rpida en plasma, el virus de la hepatitis B y la
prueba del VIH, as como la prueba de Papanicolaou, cultivos
cervicales, tipo de sangre, la prescripcin de vitaminas prenatales
(con al menos 400 mg de cido flico), y asesoramiento para dejar
de fumar, si est indicado. Especfica de la diabetes debe incluir

pruebas de A1C, hormona estimulante del tiroides, creatinina y


albmina urinaria pruebas de relacin de creatinina; revisin de la
lista de medicamentos de frmacos potencialmente teratgenos
(es decir, inhibidores de la ECA, estatinas); y derivacin para un
examen completo de los ojos.
Los objetivos glucmicos en el embarazo
Embarazo en mujeres con el metabolismo normal de la glucosa se
caracteriza por el ayuno los niveles de glucosa en la sangre que
son ms bajos que en el estado no embarazada debido a la
captacin de glucosa insulinindependent por la placenta y por la
hiperglucemia postprandial y la intolerancia de hidratos de
carbono como resultado de las hormonas placentarias
diabetognicos.
FISIOLOGA DE LA INSULINA
El embarazo precoz es un tiempo de sensibilidad a la insulina, los
niveles de glucosa, y los requerimientos de insulina ms bajos en
las mujeres con diabetes tipo 1. La situacin se invierte
rpidamente como resistencia a la insulina aumenta de manera
exponencial durante el segundo y tercer trimestres primeros y se
nivela hacia el final del tercer trimestre. En las mujeres con la
funcin normal de pncreas, la produccin de insulina es suficiente
para cumplir con el reto de esta resistencia a la insulina fisiolgica
y para mantener niveles normales de glucosa. Sin embargo, en las
mujeres con diabetes gestacional y la diabetes pregestacional tipo
2, hiperglucemia ocurre si el tratamiento no est correctamente
ajustado.
MONITOREO DE GLUCOSA
Como reflejo de esta fisiologa, se recomienda el control pre y
postprandiales de glucosa en la sangre para lograr el control
metablico en las mujeres embarazadas con diabetes. monitoreo

postprandial se asocia con un mejor control glucmico y un menor


riesgo de preeclampsia. Hay ensayos aleatorios sin poder
estadstico adecuado que compararon diferentes en ayunas y
postprandial objetivos glucmicos en la diabetes en el embarazo.
Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos
(ACOG) recomienda los siguientes objetivos para las mujeres con
diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2:
El ayuno <90 mg / dl (5.0 mmol / L)
Un horas postprandial <130-140 mg / dl (7,2-7,8 mmol / L)
Dos horas postprandial <120 mg / dl (6,7 mmol / L)
Estos valores representan un control ptimo si se pueden lograr de
forma segura. En la prctica, puede ser difcil para las mujeres con
diabetes tipo 1 para lograr estos objetivos sin hipoglucemia, en
particular las mujeres con antecedentes de hipoglucemia grave o
hipoglucemia asintomtica.
Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin
hipoglucemia significativa, la American Diabetes Association (ADA)
sugiere objetivos menos rigurosos basados en la experiencia
clnica y la individualizacin de la atencin.
A1C EN EL EMBARAZO
Los estudios observacionales muestran las tasas ms bajas de los
resultados fetales adversos en asociacin con A1C <6-6,5% (42-48
mmol / mol) al comienzo de la gestacin. Los ensayos clnicos no
han evaluado los riesgos y beneficios de lograr estos objetivos y
metas de tratamiento deben tener en cuenta el riesgo de
hipoglucemia materna en el establecimiento de un objetivo
individualizado de 6% (42 mmol / mol) a <7% (53 mmol / mol) .
Debido a los aumentos fisiolgicos en la renovacin de clulas
rojas de la sangre, los niveles de A1C caen durante el embarazo
normal. Adicionalmente, como A1C representa una medida

integrada de glucosa, puede no captar plenamente la


hiperglucemia postprandial, que impulsa la macrosoma. As,
mientras A1C puede ser til, debe ser utilizado como una medida
secundaria, despus de la automonitorizacin de la glucosa en
sangre.
En el segundo y tercer trimestre, A1C <6% (42 mmol / mol) tiene
el menor riesgo de bebs grandes para la edad gestacional,
mientras que otro aumento de resultados adversos con A1C>
6,5% (48 mmol / mol). Teniendo todo esto en cuenta, se
recomienda un objetivo de 6-6,5% (42-48 mmol / mol), pero <6%
(42 mmol / mol) puede ser ptimo ya que el embarazo progresa.
Estos niveles deben alcanzarse sin la hipoglucemia, la cual,
adems de la secuelas adversas de costumbre, puede aumentar el
riesgo de bajo peso al nacer. Dada la alteracin en la cintica de
clulas rojas de la sangre durante el embarazo y los cambios
fisiolgicos en los parmetros glucmicos, los niveles de A1C
pueden necesitar un control ms frecuencia de lo habitual (por
ejemplo, mensual).
GESTIN DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
GDM se caracteriza por un mayor riesgo de macrosoma y
complicaciones en el parto y un mayor riesgo de diabetes materna
despus del embarazo. La asociacin de macrosoma y
complicaciones en el parto con resultados de la prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG) es continua, sin puntos de
inflexin in- claras. En otras palabras, los riesgos aumentan con la
hiperglucemia progresiva. Por lo tanto, todas las mujeres deben
ser examinados como se describe en la Seccin 2 "Clasificacin y
diagnstico de la diabetes." A pesar de que existe cierta
heterogeneidad, muchos ensayos controlados aleatorios sugieren
que el riesgo de DMG puede ser reducido por la dieta, el ejercicio y
el asesoramiento de estilo de vida.

EL ESTILO DE VIDA
Tras el diagnstico, el tratamiento comienza con la terapia mdica
de nutricin, actividad fsica y control de peso en funcin del peso
pregestacional, como se indica en el apartado de tipo
pregestacional diabetes tipo 2 ms adelante, y la monitorizacin
de la glucosa apuntando a los objetivos recomendados por el
Taller-V Conferencia Internacional sobre gestacional Diabetes
Mellitus (16):
El ayuno <95 mg / dl (5.3 mmol / L) y, o bien
Un horas postprandial <140 mg / dl (7,8 mmol / L) o
Dos horas postprandial <120 mg / dl (6,7 mmol / L)
En funcin de la poblacin, los estudios sugieren que el 70-85% de
las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional o bajo
CarpenterCoustan National Diabetes Data Group (NDDG) criterios
pueden controlar GDM con modificacin del estilo de vida por s
solo; se anticipa que esta proporcin aumentar el uso de la parte
baja de la Asociacin Internacional de los Grupos de Estudio de
Diabetes y Embarazo (IADPSG) (17) umbrales de diagnstico.
La terapia farmacolgica
Las mujeres con mayores grados iniciales de hiperglucemia
pueden requerir el inicio temprano de la terapia farmacolgica. El
tratamiento se ha demostrado para mejorar los resultados
perinatales en dos grandes estudios aleatorizados que se resumen
en una revisin EE.UU. Preventive Services Task Force. La insulina
es el frmaco de primera lnea recomendado para el tratamiento
de DMG en los EE.UU. individual ensayos controlados aleatorios
que apoyan la eficacia y seguridad a corto plazo de metformina
(embarazo categora B) y gliburida (embarazo categora B) para el
tratamiento de la diabetes gestacional. Sin embargo, ambos
agentes atraviesan la placenta, y los datos de seguridad a largo
plazo no estn disponibles para cualquiera de los agentes.

LAS SULFONILUREAS
Ms
recientemente,
varios
meta-anlisis
y
estudios
observacionales grandes que examinan los resultados maternos y
fetales han sugerido que las sulfonilureas, tales como gliburida,
pueden ser inferiores a la insulina y metformina debido al
aumento del riesgo de hipoglucemia neonatal y macrosoma con
esta clase.
LA METFORMINA
La metformina, que se asocia con un menor riesgo de
hipoglucemia y la ganancia potencial de menor peso, puede ser
preferible a la insulina para la salud materna si es suficiente para
controlar la hiperglucemia; Sin embargo, la metformina puede
aumentar ligeramente el riesgo de prematuridad. Ninguno de
estos estudios o meta-anlisis evalu los resultados a largo plazo
en la descendencia. Por lo tanto, los pacientes tratados con
antidiabticos orales deben ser informados de que atraviesan la
placenta y, mientras que no hay efectos adversos en el feto se ha
demostrado, estudios a largo plazo son escasas.
INSULINA
La insulina puede ser necesaria para tratar la hiperglucemia, y su
uso debe seguir las siguientes pautas. ADMINISTRACIN DE
PREGESTACIONAL DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2 DIABETES EN EL
EMBARAZO
USO DE INSULINA
La insulina es el agente preferido para la gestin de la diabetes
tipo 1 pregestacional y la diabetes tipo 2 que no estn controlados
adecuadamente con la dieta, el ejercicio y metformina.
La fisiologa del embarazo requiere titulacin frecuente de insulina
para que coincida con las necesidades cambiantes. En el primer

trimestre, a menudo hay una disminucin de las necesidades


totales diarias de insulina, y las mujeres, en particular las
personas con diabetes tipo 1, puede experimentar un aumento de
la hipoglucemia. En el segundo trimestre, rpidamente creciente
resistencia a la insulina requiere incrementos semanales o
bisemanales en la dosis de insulina para alcanzar los objetivos
glucmicos. En general, una proporcin menor de la dosis diaria
total se debe administrar como la insulina basal (<50%) y una
mayor proporcin (> 50%) como insulina prandial. A finales del
tercer trimestre, a menudo hay una nivelacin o pequea
disminucin en las necesidades de insulina. Debido a la
complejidad de la administracin de insulina durante el embarazo,
la derivacin a un cuidado basado en el equipo ofrenda centro
especializado (con los miembros del equipo, incluyendo obstetra
de alto riesgo, endocrinlogo, dietista, enfermera y trabajadora
social, segn sea necesario) se recomienda si este recurso est
disponible .
Todas las insulinas son el embarazo de la categora B a excepcin
de glargina, glulisina y degludec, y etiquetadas categora C.
LA DIABETES TIPO 1
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia en el primer trimestre y, como todas las mujeres,
han alterado counterregulatory respuesta en el embarazo que
pueden disminuir la conciencia de la hipoglucemia. La
hipoglucemia educacin para los pacientes y miembros de la
familia es importante antes y durante el embarazo temprano y
durante todo el embarazo para ayudar a prevenir y gestionar los
riesgos de hipoglucemia. resistencia a la insulina disminuye
rpidamente con la expulsin de la placenta. Las mujeres se
vuelven muy sensibles a la insulina inmediatamente despus de la

entrega y puede requerir inicialmente mucho menos insulina de la


que en el perodo preparto.
El embarazo es un estado cetognica, y las mujeres con diabetes
tipo 1, y en menor medida las personas con diabetes tipo 2, estn
en riesgo de cetoacidosis diabtica en los niveles de glucosa en
sangre ms bajos que en el estado no gestante. Todas las mujeres
con deficiencia de insulina necesitan tiras de cetona en el hogar y
la educacin sobre la prevencin de la cetoacidosis diabtica y
deteccin. Adems, la rpida implementacin del control estricto
de la glucemia en el entorno de la retinopata est asociado con
un empeoramiento de la retinopata (26).
DIABETES TIPO 2
diabetes preexistente tipo 2 se asocia a menudo con la obesidad.
aumento de peso recomendado durante el embarazo para las
mujeres con sobrepeso es de 15-25 libras y para las mujeres
obesas es de 10-20 libras El control glucmico es a menudo ms
fcil de lograr en la diabetes tipo 2 que en la diabetes tipo 1, pero
puede requerir dosis mucho ms altas de insulina, a veces
requiriendo formulaciones de insulina se concentr. Al igual que en
la diabetes tipo 1, las necesidades de insulina caen
dramticamente despus del parto. hipertensin asociada y otras
comorbilidades menudo hacen que la diabetes pregestacional tipo
2 como de alto o mayor riesgo de diabetes preexistente tipo 1,
incluso si la diabetes se controla mejor y de ms corta duracin,
con la prdida del embarazo apareciendo a ser ms frecuentes en
el tercer trimestre en la diabetes tipo 2 en comparacin con el
primer trimestre en la diabetes tipo 1.
CUIDADO POSPARTO
atencin posparto debe incluir la evaluacin psicosocial y apoyo
para el autocuidado.

LACTANCIA
A la luz de los beneficios nutricionales e inmunolgicos inmediatos
de la lactancia para el beb, todas las mujeres, incluyendo las
personas con diabetes deben ser apoyados en los intentos de
amamantar. La lactancia materna tambin puede conferir
beneficios metablicos ms largo plazo tanto para la madre y las
cras.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
LAS PRUEBAS INICIALES
Debido a que la DMG puede representar preexistente no
diagnosticado tipo 2 o incluso la diabetes tipo 1, las mujeres con
diabetes gestacional deben hacerse la prueba para la diabetes o
prediabetes persistentes a las 6-12 semanas despus del parto
con una PTOG con 75 g utilizando criterios de no embarazo como
se describe en la seccin "Clasificacin y Diagnstico de 2
Diabetes."
SEGUIMIENTO POSPARTO
El SOG se recomienda ms de A1C en la visita posparto de 6 a 12
semanas debido A1C puede verse afectado persistentemente
(baja) por la rotacin aumentada de glbulos rojos relacionados
con el embarazo o la prdida de sangre durante el parto. Debido a
que la DMG se asocia con un mayor riesgo para la diabetes
materna, las mujeres tambin deben ser probados cada 1-3 aos
despus, si es de 6 a 12 semanas de 75 g OGTT es normal, con la
frecuencia de exmenes dependiendo de otros factores de riesgo
como los antecedentes familiares, antes del embarazo IMC, y la
necesidad de insulina o medicamentos orales para bajar la glucosa
durante el embarazo. evaluacin en curso se puede realizar con
cualquier prueba de glucemia recomendada (por ejemplo, la

hemoglobina A1C, glucosa plasmtica en ayunas, o 75 g OGTT


utilizando umbrales no embarazadas).
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Y LA DIABETES TIPO 2
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho
mayor de la conversin a la diabetes tipo 2 en el tiempo y no
nicamente dentro del marco de tiempo despus del parto de 6 a
12 semanas. En los futuros Nurses 'Health Study II, el riesgo
subsiguiente de la diabetes despus de una historia de DMG fue
significativamente menor en las mujeres que siguieron patrones
alimenticios saludables. Ajustar por IMC moderadamente, pero no
completamente, atenuado esta asociacin. Entre embarazos o
ganancia de peso despus del parto se asocia con un mayor riesgo
de resultados adversos del embarazo en embarazos posteriores y
la progresin anterior a la diabetes tipo 2.
Tanto la metformina y la intervencin intensiva en el estilo
prevenir o retrasar la progresin a la diabetes en mujeres con prediabetes y antecedentes de DMG. De las mujeres con
antecedentes de DMG y la intolerancia a la glucosa, slo 5-6
personas tienen que ser tratados con cualquiera de las
intervenciones para prevenir un caso de diabetes a lo largo de 3
aos. En estas mujeres, la intervencin del estilo de vida y
metformina reducen la progresin a diabetes en un 35% y 40%,
respectivamente, de ms de 10 aos en comparacin con el
placebo.
PREGESTACIONAL TIPO 1 Y LA DIABETES TIPO 2
sensibilidad a la insulina aumenta con la expulsin de la placenta
y despus vuelve a los niveles anteriores al embarazo durante los
siguientes 1-2 semanas. En las mujeres que toman insulina, se
requiere especial atencin a la prevencin de la hipoglucemia en
la fijacin de los horarios de sueo y alimenticios errticos. Si el

embarazo ha motivado la adopcin de una dieta saludable, a partir


de estas ganancias para apoyar la prdida de peso se recomienda
en el perodo posparto.
ANTICONCEPCIN
Un obstculo importante para la atencin previa efectivo es el
hecho de que la mayora de los embarazos no son planeados. La
planificacin del embarazo es fundamental en las mujeres con
diabetes preexistente debido a la necesidad de control de la
glucemia antes de la concepcin y de los servicios de salud
preventivos. Por lo tanto, todas las mujeres con diabetes en edad
frtil deben tener opciones de planificacin familiar revisados a
intervalos regulares. Esto se aplica a las mujeres en el perodo
inmediatamente posterior al parto. Las mujeres con diabetes
tienen las mismas opciones de anticoncepcin y recomendaciones
como aquellos sin diabetes. El riesgo de un embarazo no deseado
es mayor que el riesgo de cualquier opcin de anticoncepcin
dado.
EMBARAZO Y FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
En el embarazo normal, la presin de la sangre es menor que en el
estado no embarazada. En un embarazo complicado por la
diabetes y la hipertensin crnica, metas objetivo de la presin
arterial sistlica 110-129 mmHg y la presin arterial diastlica 6579 mmHg son razonables. los niveles de presin arterial inferiores
pueden estar asociados con el retraso del crecimiento fetal. En un
estudio de 2015 de orientacin de la presin arterial diastlica de
100 mmHg en comparacin con 85 mmHg en mujeres
embarazadas, slo el 6% de los cuales tenan GDM al inicio del
estudio, no hubo diferencia en la prdida del embarazo, atencin
neonatal, u otros resultados neonatales, aunque las mujeres en el
menos intensivo grupo de tratamiento tuvo una mayor tasa de
hipertensin no controlada.

Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y


bloqueadores de los receptores de la angiotensina est
contraindicada, ya que pueden causar displasia renal fetal,
oligohidramnios, y la restriccin del crecimiento intrauterino. Los
frmacos antihipertensivos conocidos para ser eficaz y segura en
el embarazo incluyen metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina, y
prazosina. el uso de diurticos crnica durante el embarazo no es
recomendable ya que se ha asociado con el volumen del plasma
materno restringido, lo que puede reducir la perfusin teroplacentaria.
13. CUIDADO DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL
recomendaciones
Considere la posibilidad de realizar un A1C en todos los
pacientes con diabetes o hiperglucemia ingresados en el hospital
si no se realiza en los 3 meses anteriores. C
La terapia con insulina debe ser iniciado para el tratamiento de
la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de> 180 mg / dl
(10,0 mmol / L). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se
recomienda un intervalo de glucosa objetivo de 140-180 mg / dl
(7,8 a 10,0 mmol / L) para la mayora de los pacientes
crticamente enfermos y pacientes A noncritically enfermos. C
metas ms estrictas, tales como 110-140 mg / dl (06.01 a 07.08
mmol / L) pueden ser apropiados para pacientes crticamente
enfermos seleccionados, siempre que esto se puede lograr sin
hipoglucemia significativa. C
infusiones de insulina intravenosa debe administrarse utilizando
protocolos escritos o automatizados validados que permitan
ajustes predefinidos en la tasa de infusin de insulina en base a
las fluctuaciones de la glucemia y la dosis de insulina. mi

Un rgimen basal ms bolo de correccin de insulina es el


tratamiento preferido para los pacientes con enfermedades
noncritically con mala ingesta oral o aquellos que estn tomando
nada por la boca. Un rgimen de insulina basal con componentes,
nutricionales y de correccin es el tratamiento preferido para los
pacientes con buena ingesta nutricional. UN
El uso exclusivo de deslizamiento insulina escala en el mbito
hospitalario
como
paciente
interno
est
totalmente
desaconsejado. UN
Un protocolo de gestin de hipoglucemia debe ser adoptado e
implementado por cada sistema de hospitales u hospital. Se debe
establecer un plan para la prevencin y el tratamiento de la
hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia
en el hospital se deben documentar en el expediente mdico y
rastreados. mi
El rgimen de tratamiento debe revisarse y cambiarse si es
necesario para evitar una mayor hipoglucemia cuando un valor de
glucosa en sangre es <70 mg / dl (3,9 mmol / L). C
Debe existir un plan de alta estructurado a la medida de cada
paciente en particular. segundo
Tanto la hiperglucemia y la hipoglucemia se asocian con
resultados adversos, incluyendo la muerte. Por lo tanto, los
objetivos de hospital para el paciente con diabetes incluyen la
prevencin de la hipoglucemia y la hiperglucemia tanto, la
promocin de la estancia hospitalaria ms corta segura, y
proporcionando una transicin efectiva fuera del hospital que evita
las complicaciones y la readmisin.
atencin hospitalaria de alta calidad requiere tanto de las normas
de atencin hospitalaria de entrega, a menudo asegurados por
conjuntos de pedido estructurados, y las normas de garanta de
calidad para la mejora de procesos.

NORMAS DE ENTREGA ATENCIN HOSPITALARIA


"mejor prctica" protocolos, crticas y directrices se aplican de
manera incompatible dentro de los hospitales. Para corregir esto,
los hospitales han establecido protocolos para los conjuntos de
atencin al paciente y orden estructurado estructurados, que
incluyen la prescripcin electrnica asistida (PEA).
PRESCRIPCIN ELECTRNICA
En 2009, se promulg la Tecnologa de Informacin Federal de
Salud para la Ley de Salud Clnica (HITECH) Econmico y. Un
requisito bsico para la etapa 1 del "uso significativo" de la Ley de
alta tecnologa incluye la PEA. El Instituto de Medicina recomienda
tambin CPOE para evitar errores relacionados con la medicacin
y aumentar la eficiencia en la administracin de medicamentos.
Una revisin Cochrane de ensayos controlados aleatorios
mediante el asesoramiento electrnico para mejorar el control de
la glucosa en el hospital encontr una mejora significativa en el
porcentaje de tiempo en el intervalo de glucosa objetivo, significa
disminuir la glucosa en sangre, y ningn aumento de la
hipoglucemia. A medida que se mueven los hospitales para
cumplir con "uso con sentido", se deben hacer esfuerzos para
asegurar que todos los componentes de conjuntos de rdenes de
insulina estructurados se incorporan en las rdenes. Por lo tanto,
siempre que sea posible, debera haber pedido estructurados
conjuntos de rutina que producen el asesoramiento electrnico
para el control de la glucosa.
CONSIDERACIONES SOBRE LA ADMISIN
Los pedidos iniciales deben indicar que el paciente tiene diabetes
tipo 1 o diabetes tipo 2 o sin historia previa de diabetes. Si el
paciente tiene diabetes, un pedido de un A1C debe ser colocado si
no hay ninguna disponible dentro de los ltimos 3 meses. Adems,

la diabetes educacin para el autocuidado se encarguen y se debe


incluir habilidades apropiadas necesarias despus del alta, tales
como la toma de medicamentos glucmico, monitorizacin de la
glucosa, y hacer frente a la hipoglucemia.
LOS OBJETIVOS GLUCMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
DEFINICIN ESTNDAR DE GLUCOSA
ANORMALIDADES
La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se ha definido como
la glucosa en sangre> 140 mg / dl (7.8 mmol / L). los niveles de
glucosa en sangre que son significativamente y persistentemente
por encima de este nivel requieren volver a evaluar el tratamiento.
Un valor de A1C admisin> 6,5% (48 mmol / mol) sugiere que la
diabetes precedidos hospitalizacin (vase la Seccin 2
"Clasificacin y diagnstico de la diabetes"). La hipoglucemia en
pacientes hospitalizados se ha definido como la glucosa en sangre
<70 mg / dl (3.9 mmol / L) y la hipoglucemia severa como <40 mg
/ dl (2.2 mmol / L).
MODERADA VERSUS CONTROL ESTRICTO DE LA GLUCEMIA
objetivos glucmicos dentro del mbito hospitalario han cambiado
en los ltimos 14 aos. El objetivo inicial de 80 a 110 mg / dl (4.46.1 mmol / L) se bas en una reduccin relativa del 42% en la
unidad de cuidados intensivos de mortalidad en pacientes
quirrgicos crticamente enfermos. Sin embargo, un meta-anlisis
de ms de 26 estudios, incluyendo la ms grande, la
normoglucemia en Cuidados Intensivos Evaluacin Supervivencia
utilizando glucosa Reglamento Algoritmo (NICE-SUGAR), mostraron
tasas de hipoglucemia grave y la mortalidad aument fuertemente
en comparacin con las cohortes moderadamente controlados.
Esta evidencia nuevos estndares establecidos: iniciar la terapia
con insulina para la hiperglucemia persistente mayor de 180 mg /
dl (10,0 mmol / L). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se

recomienda un objetivo de glucosa de 140-180mg / dl (7,8 a 10,0


mmol / L) para la mayora de los pacientes crticamente enfermos.
metas ms estrictas, tales como 110-140 mg / dl (6.1 hasta 7.8
mmol / L) pueden ser apropiados para seleccionar los pacientes,
como los pacientes sometidos a ciruga cardaca, y los pacientes
con episodios cardacos o neurolgicos isqumicos agudos
siempre que los objetivos pueden lograrse sin significativa
hipoglucemia.
Un objetivo de glucosa entre 140 y 180 mg / dl (entre 7,8 y 10,0
mmol / L) se recomienda para la mayora de los pacientes en
unidades de cuidados no crticos. Los pacientes con una historia
previa de xito el control estricto de la glucemia en el mbito
ambulatorio que estn clnicamente estables se pueden mantener
con un objetivo de glucosa por debajo de 140 mg / dl (7,8 mmol /
L). Por el contrario, los rangos ms altos de glucosa pueden ser
aceptables en pacientes con enfermedades terminales, en los
pacientes con comorbilidades graves y en pacientes en los centros
de atencin donde el monitoreo frecuente de la glucosa o
supervisin de enfermera cierre no es factible. El juicio clnico
combinado con una evaluacin continua de la situacin clnica del
paciente, incluyendo cambios en la trayectoria de las medidas de
glucosa, gravedad de la enfermedad, el estado nutricional, o
medicaciones concomitantes que pueden afectar los niveles de
glucosa (por ejemplo, glucocorticoides), debe incorporarse en el
da-a da decisiones con respecto a las dosis de insulina.
AGENTES ANTIHYPERGLYCEMIC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
En la mayora de los casos en el mbito hospitalario, la insulina es
el tratamiento preferido para el control glucmico. Sin embargo,
en ciertas circunstancias, puede ser apropiado continuar
regmenes hogar, incluyendo medicamentos hipoglucemiantes
orales. Si los medicamentos orales se llevan a cabo en el hospital,

no debera haber un protocolo para la reanudacin de los 1-2 das


antes de la descarga.
LA TERAPIA CON INSULINA
El uso exclusivo de deslizamiento insulina escala en el mbito
hospitalario
como
paciente
interno
est
totalmente
desaconsejado.
ESTABLECIMIENTO DE CUIDADOS CRTICOS
En la unidad de cuidados intensivos, la infusin continua de
insulina por va intravenosa ha demostrado ser el mejor mtodo
para lograr los objetivos glucmicos. infusiones intravenosas de
insulina se debe administrar en base a protocolos validados por
escrito o computarizados que permiten ajustes predefinidos en la
velocidad de infusin, lo que representa las fluctuaciones de la
glucemia y la dosis de insulina.
MARCO CARE NO CRTICA
Fuera de las unidades de cuidados crticos, programados
inyecciones subcutneas de insulina deben estar alineados con las
comidas y antes de acostarse o cada 4-6 horas si no hay comidas
o si se utiliza la terapia enteral continua / parenteral. Un rgimen
basal ms correccin a la insulina es el tratamiento preferido para
pacientes con mala ingesta oral o aquellos que estn tomando
nada por la boca (NPO). Un rgimen de insulina basal, con y
componentes nutricionales de correccin (basal-bolo) es el
tratamiento preferido para los pacientes con buena ingesta
nutricional. En tales casos, el punto de atencin (PDA) las pruebas
de glucosa debe realizarse inmediatamente antes de las comidas.
Si la ingesta oral es pobre, es un procedimiento ms seguro para
administrar la insulina de accin corta despus de que el paciente
come o para contar los hidratos de carbono y cubrir la cantidad

ingerida. Un ensayo controlado aleatorio ha demostrado que el


control glucmico de tratamiento de bolo basal mejorado y
reduccin de las complicaciones hospitalarias en comparacin con
el desplazamiento de la insulina escala en pacientes de ciruga
general con diabetes tipo 2.
LA DIABETES TIPO 1
Para los pacientes con diabetes tipo 1, la dosificacin de insulina
basndose nicamente en los niveles de glucosa preprandial no
tiene en cuenta las necesidades de insulina basal o la ingesta de
caloras, aumentando tanto la hipoglucemia e hiperglucemia
riesgos y con posibilidad de conducir a la cetoacidosis diabtica
(CAD). Tpicamente esquemas de dosificacin de insulina basal se
basan en el peso corporal, con alguna evidencia de que los
pacientes con insuficiencia renal deben ser tratados con dosis ms
bajas.
LA TRANSICIN INTRAVENOSA DE INSULINA SUBCUTNEA
Al interrumpir el intravenosa de insulina, un protocolo de
transicin se asocia con una menor morbilidad y disminuir los
costos de la atencin (16) y por lo tanto se recomienda. Un
paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2 realiza la migracin a la
insulina subcutnea a pacientes ambulatorios deben recibir
insulina subcutnea 1-2 h antes de suspender la insulina
intravenosa. La conversin a la insulina basal en el 60-80% de la
dosis diaria de infusin se ha demostrado ser eficaz.
TERAPIAS NO INSULINODEPENDIENTE
La seguridad y eficacia de las terapias hipoglucemiantes no
insulinodependiente en el mbito hospitalario es un rea de
investigacin activa. Un estudio piloto aleatorizado reciente en
medicina y ciruga general, los pacientes inform de que un
inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 solo o en combinacin con

insulina basal fue bien tolerado y result en el control de glucosa


similar y frecuencia de hipoglucemia en comparacin con un
rgimen basal-bolo. Un informe sugiere que, dadas las graves
consecuencias de la hipoglucemia, agentes de incretina, que no
causan hipoglucemia, puede sustituir a la insulina, sulfonilureas o
metformina. Una revisin de varios estudios lleg a la conclusin
de que las incretinas son prometedores; Sin embargo, la prueba
de la seguridad y la eficacia en comparacin con las terapias
estndar esperan los resultados de los ensayos controlados
aleatorios adicionales.
NORMAS PARA SITUACIONES ESPECIALES enteral / parenteral de
amamantar durante orientacin alimentacin enteral / parenteral,
se recomienda al lector que consulte los artculos de revisin y ver
la tabla 13.1.

EL TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES


La duracin de la accin glucocorticoide se debe considerar para
prevenir la hiperglucemia. Una vez al da de accin corta
esteroides como la prednisona pico en aproximadamente 8 h, por
lo que la cobertura con intermediateacting insulina (NPH) puede
ser suficiente. Para esteroides de accin prolongada, como la
dexametasona o el uso de esteroides multidosis o continuo, la
insulina de accin prolongada se puede usar. Cualesquiera que

sean las rdenes se ponen en marcha, ajustes basados en los


resultados de pruebas de glucosa POC son crticos.
CUIDADO PERIOPERATORIO
Normas para el cuidado perioperatorio incluyen los siguientes:
1. Rango de glucosa objetivo para el perodo perioperatorio debe
ser 80-180 mg / dl (4,4 a 10,0 mmol / L).
2. La evaluacin preoperatoria del riesgo para los pacientes con
alto riesgo de enfermedad cardaca isqumica y las personas con
neuropata autonmica o insuficiencia renal.
3. La maana de la ciruga o procedimiento, mantiene ninguna
hipoglucemiantes orales y dad la mitad de la dosis de NPH o dosis
completas de un anlogo de accin prolongada o bomba de
insulina basal.
4. Monitor de glucosa en sangre cada 4-6 horas mientras se NPO y
la dosis de insulina con shortacting segn sea necesario.
Una revisin encontr que un control estricto de la glucemia
perioperatoria no mejor los resultados y se asoci con ms
hipoglucemia; Por lo tanto, en general, no se aconseja a los
objetivos glucmicos ms estrictos a los mencionados
anteriormente.
MODERADO VERSUS TIGHT OBJETIVOS DE CONTROL GLUCMICO
En ciruga general (no cardiaca) pacientes, insulina basal e
insulina regular o de accin corta antes de las comidas (basalbolo) la cobertura se ha asociado con un mejor control glucmico y
menores tasas de complicaciones perioperatorias en comparacin
con el rgimen tradicional de escala mvil (regular o de accin
corta la cobertura de insulina slo sin dosificacin basal).
LA CETOACIDOSIS DIABTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCMICO

Existe una considerable variabilidad en la presentacin de la CAD


y el estado hiperosmolar hiperglucmico, que van desde la
normoglucemia o hiperglucemia leve y acidosis a la hiperglucemia
severa, deshidratacin y coma; Por lo tanto, es necesaria la
individualizacin del tratamiento sobre la base de una evaluacin
clnica y de laboratorio cuidadoso.
Las metas de gestin incluyen la restauracin del volumen
circulatorio y la perfusin tisular, la resolucin de la hiperglucemia
y la correccin de un desequilibrio electroltico y cetosis. Tambin
es importante tratar las causas subyacentes de la CAD corregible,
como la sepsis. insulina de baja dosis, por va intravenosa,
intramuscular o subcutnea, es seguro y eficaz en el tratamiento
de la cetoacidosis diabtica.
Varios estudios han demostrado que en no complicada leve a
moderada la CAD, subcutnea o lispro insulina aspart dosificaron
cada 1-2 h es tan eficaz y segura como la insulina regular por va
intravenosa cuando se usa en combinacin con lquidos por va
intravenosa estndar y protocolos de reemplazo de potasio. Si se
utiliza la administracin subcutnea, es importante, por razones
de seguridad, para proporcionar la formacin de enfermera y
cuidados adecuados como prueba de cabecera frecuente. Sin
embargo, en pacientes crticamente enfermos mentales y
adormecidos, se requiere la infusin de insulina intravenosa
continua. Varios estudios han demostrado que el uso de
bicarbonato en pacientes con CAD no hizo ninguna diferencia en la
resolucin de la acidosis o la hora de la descarga, y su uso no se
recomienda generalmente.
MONITORIZACIN CONTINUA DE GLUCOSA
monitorizacin
continua
de
glucosa
(CGM)
proporciona
estimaciones continuas, la direccin y magnitud de tendencias de

la glucosa, que pueden tener una ventaja sobre las pruebas de


glucosa POC en la deteccin y reducir la incidencia de la
hipoglucemia. Varios estudios han demostrado que el uso CGM no
mejor el control de glucosa, pero detectado un mayor nmero de
eventos hipoglucmicos que las pruebas POC. Una revisin
reciente ha desaconsejado el uso de CGM en adultos en un
entorno hospitalario hasta que se disponga de ms datos de
seguridad y eficacia.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE HIPOGLICEMIA
Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar
hipoglucemia en el mbito hospitalario. Aunque el aumento de la
mortalidad se asocia con la hipoglucemia, que puede ser un
marcador de la enfermedad subyacente ms que la causa del
aumento de la mortalidad. Sin embargo, hasta que se demuestre
no ser causal, es prudente evitar la hipoglucemia. A pesar del
carcter prevenible de muchos episodios de hipoglucemia
pacientes hospitalizados, las instituciones son ms propensos a
tener protocolos de enfermera para el tratamiento de la
hipoglucemia que para su prevencin, cuando ambos son
necesarios.
DESENCADENANDO EVENTOS
disparadores hipoglucemia iatrognica puede incluir la reduccin
repentina de la dosis de corticosteroides, la capacidad alterada del
paciente para informar sobre los sntomas, la ingesta oral
reducida, emesis, nuevo estado de NPO, la programacin
inadecuada de insulina de accin corta en relacin con las
comidas, la reduccin de la velocidad de infusin de glucosa
intravenosa y interrupcin inesperada de la oral, enteral o
alimentacin parenteral.
LOS PREDICTORES DE HIPOGLUCEMIA

En un estudio, 84% de los pacientes con un episodio de


hipoglucemia severa (<40 mg / dl [2,2 mmol / L]) tuvo un episodio
previo de hipoglucemia (<70 mg / dl [3,9 mmol / L]) durante el
mismo ingreso . En otro estudio de episodios de hipoglucemia
(<50 mg / dl [2,8 mmol / L]), el 78% de los pacientes estaban
usando insulina basal, con la incidencia de hipoglucemia en horas
pico entre la medianoche y las 6 a.m. A pesar del reconocimiento
de la hipoglucemia, el 75% de los pacientes no tienen su dosis de
insulina basal cambiado antes de la siguiente administracin de
insulina.
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
Debe haber un hospitalwide estandarizado, protocolo de
tratamiento
hipoglucemia
enfermera-iniciado
para
tratar
inmediatamente la hipoglucemia (<70 mg / dl [3,9 mmol / L]).
Prevencin fuentes prevenibles ms comunes de la hipoglucemia
iatrognica son la prescripcin inadecuada de medicamentos
hipoglucemiantes, la gestin inadecuada del primer episodio de
hipoglucemia, y la falta de coincidencia de insulina con la
alimentacin, a menudo relacionada con una interrupcin
inesperada de la nutricin. Un estudio de las terapias preventivas
"paquetes" que incluyen la vigilancia activa de los valores
extremos de la glucemia y un enfoque impulsado por los datos
interdisciplinario de gestin de la glucemia mostr que los
episodios de hipoglucemia en el hospital podran prevenirse. En
comparacin con la lnea base, el estudio encontr que el riesgo
relativo de un evento hipoglucmico grave fue de 0,44 (IC del
95%: 0,34 a 0,58) en el perodo posterior a la intervencin.
HOSPITAL DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
La Comisin Conjunta recomienda que se evaluaron todos los
episodios de hipoglucemia por una causa raz y los episodios ser

agregados y revisados para abordar los problemas sistmicos. Una


Asociacin Americana de Diabetes (ADA) informe de hipoglucemia
consenso sugiere que el rgimen de tratamiento se revisar
cuando un valor de glucosa en sangre es <70 mg / dl (3,9 mmol /
L), se adopte y aplique en cada sistema de hospitales un protocolo
de hipoglucemia, y todos los episodios deben ser rastreados en los
registros mdicos.
AUTOGESTIN EN EL HOSPITAL
Autocontrol de la diabetes en el hospital puede ser apropiado para
seleccionar los pacientes jvenes y adultos. Los candidatos
incluyen pacientes que llevan a cabo con xito la autogestin de la
diabetes en casa, tienen las habilidades cognitivas y fsicas
necesarias a la insulina con xito autoadministrado, y realizan
automonitorizacin de la glucosa en sangre. Adems, deben tener
la ingestin oral adecuada, ser competentes en la estimacin de
los hidratos de carbono, utilizar mltiples inyecciones diarias de
insulina o la terapia con bomba de infusin continua de insulina
subcutnea (CSII), tienen requerimientos de insulina estables, y
comprender la gestin de los das de enfermedad. Si la
autogestin se va a utilizar, un protocolo debe incluir el requisito
de que el paciente, el personal de enfermera, y el mdico estn
de acuerdo en que la autogestin del paciente es adecuada. Si
ISCI se va a utilizar, se recomienda a delinear las directrices de
poltica y los procedimientos del hospital para la terapia con ISCI.
TERAPIA DE NUTRICIN MDICA EN EL HOSPITAL
Los objetivos de la terapia de nutricin mdica son para optimizar
el control glucmico, proporcionar las caloras adecuadas para
satisfacer las demandas metablicas, frente a las preferencias
alimentarias personales, y crear un plan de alta. La ADA no
respalda a ningn plan de comida individual o porcentajes
especificados de macronutrientes, y el trmino "dieta de la ADA"

deber ser utilizado por ms tiempo. recomendaciones


nutricionales actuales aconsejan individualizacin basado en los
objetivos del tratamiento, parmetros fisiolgicos, y el uso de
medicamentos. planes de comida de hidratos de carbono
consistentes son los preferidos por muchos hospitales ya que
facilitan la bsqueda de la dosis de insulina prandial a la cantidad
de carbohidratos consumidos. Cuando los problemas nutricionales
en el hospital son complejos, dietista registrada, bien informado y
experto en terapia de nutricin mdica, puede servir como un
miembro del equipo para pacientes hospitalizados individual. Esa
persona debe ser responsable de la integracin de la informacin
sobre el estado clnico del paciente, plan de alimentacin y hbitos
de vida y para establecer objetivos realistas del tratamiento
despus del alta. Los pedidos tambin deben reflejar que la
entrega de la comida y la cobertura de la insulina nutricional ser
igualado, ya que su variabilidad a menudo crea la posibilidad de
eventos hiperglucmicos y hipoglucmicos.
TRANSICIN DE LA CONFIGURACIN DE CUIDADO AGUDO
Una revisin sistemtica Cochrane observ que un plan de alta
estructurado a la medida de cada paciente en particular puede
reducir la duracin de la estancia hospitalaria, las tasas de
readmisin, y aumentar la satisfaccin del paciente. Por lo tanto,
debe haber un plan de alta estructurado a la medida de cada
paciente. La planificacin del alta debe comenzar en la admisin y
se actualizar a medida que cambian las necesidades del
paciente.
La transicin de la instalacin de cuidado intensivo es una poca
de riesgo para todos los pacientes. Los pacientes hospitalizados
pueden descargar en variadas configuraciones, incluyendo el
hogar (con o sin visitar los servicios de enfermera), vida asistida,
rehabilitacin o centros de enfermera especializada. Para el

paciente que es despedido de vida asistida o en la casa, el


programa ptimo tendr que considerar la diabetes tipo y la
gravedad, los efectos de la enfermedad del paciente sobre los
niveles de glucosa en la sangre, y las capacidades y los deseos del
paciente.
Una visita de seguimiento ambulatorio con el proveedor de
atencin primaria, endocrinlogo o diabetlogo el plazo de 1 mes
de descarga se recomienda para todos los pacientes que tienen la
hiperglucemia en el hospital. Si los medicamentos glucmico se
cambian o el control de la glucosa no es ptima al momento del
alta, el contacto continuo puede ser necesaria para evitar la
hiperglucemia y la hipoglucemia. Un algoritmo de reciente
aprobacin de la gestin para el ajuste de la medicacin
glucmico basado en A1C admisin encontr que el promedio de
A1C en pacientes con diabetes se redujo de 8,7% (72 mmol / mol)
al ingreso en el 7,3% (56 mmol / mol) 3 meses despus de la
descarga. Por lo tanto, si un A1C a partir de los 3 meses anteriores
no est disponible, la medicin de la A1C en todos los pacientes
con diabetes o hiperglucemia admitido en el hospital se
recomienda.
La comunicacin clara con los proveedores para pacientes
ambulatorios, ya sea directamente oa travs de los informes de
alta hospitalaria facilita las transiciones seguras a la atencin
ambulatoria. Que proporcionan informacin sobre la causa de la
hiperglucemia (o el plan para la determinacin de la causa),
relacionados con las complicaciones y comorbilidades y
tratamientos recomendados pueden ayudar a los proveedores de
consulta externa ya que asumen el cuidado continuo. La Agencia
para la Investigacin y Calidad (AHRQ) recomienda que, como
mnimo, los planes de alta incluyen los siguientes:

CONCILIACIN DE LA MEDICACIN
Los medicamentos del paciente deben ser verificadas para
asegurarse de que no hay medicamentos crnicos fueron
detenidos y garantizar la seguridad de las nuevas recetas.
Las recetas para medicamentos nuevos o modificados deben ser
llenados y revisados con el paciente y familia en o antes de la
descarga.
COMUNICACIN DE DESCARGA ESTRUCTURADA
La informacin sobre los cambios de medicacin, pruebas y
estudios pendientes, y el seguimiento de las necesidades debe ser
precisa e inmediata comunic a los mdicos de consulta externa.
informes de alta debern ser transmitidos al mdico de cabecera
tan pronto como sea posible despus de la descarga.
El comportamiento nombramiento de mantenimiento es mayor
cuando los horarios del equipo de hospitalizacin mdico
ambulatorio de seguimiento antes de la descarga.
Se recomienda que las siguientes reas de conocimiento Se
revisarn y corregirn antes del alta hospitalaria:
Identificar el proveedor de cuidado de la salud que proporcionar
cuidado de la diabetes despus de la descarga.
Nivel de entendimiento relacionado con el diagnstico de la
diabetes, la automonitorizacin de la glucosa en la sangre, y la
explicacin de los objetivos de glucosa en la sangre en casa.
Definicin, reconocimiento, el tratamiento y la prevencin de la
hiperglucemia y la hipoglucemia.
La informacin sobre los hbitos de nutricin consistentes.
Si procede, cundo y cmo tomar los medicamentos
hipoglucemiantes, incluyendo la administracin de insulina.
Gestin de los das de enfermedad.
uso y eliminacin de las agujas y jeringas adecuada.

Es importante que los pacientes dispongan de medios apropiados


duradera mdica, medicamentos, materiales de construccin (por
ejemplo, bolgrafos de insulina), y las recetas junto con la
educacin apropiada en el momento de la descarga con el fin de
evitar un parntesis potencialmente peligrosa en la atencin.
STANDARD DE CALIDAD
Incluso los mejores rdenes no pueden llevarse a cabo de una
manera que mejora la calidad, ni tampoco se actualiza
automticamente cuando surge nueva evidencia. Con este fin, la
Comisin Conjunta tiene un programa de acreditacin para la
atencin hospitalaria de la diabetes, y la Sociedad de Medicina del
Hospital tiene un cuaderno de trabajo para el desarrollo del
programa.
PROVEEDORES CUIDADO DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL
especialistas debidamente entrenados o equipos especiales
pueden reducir la duracin de la estancia, mejorar el control
glucmico, y mejorar los resultados, pero los estudios son pocos.
Una llamada a la accin esboz los estudios necesarios para
evaluar estos resultados. Los detalles de la formacin de equipos
estn disponibles de la Sociedad de Medicina del Hospital y las
normas de la Comisin Conjunta para los programas.
CABECERA DE SEGUIMIENTO DE GLUCOSA EN SANGRE
INDICACIONES
monitorizacin de la glucosa en sangre junto a la cama POC gua a
la dosificacin de insulina. En la nutricin de recepcin de
paciente, monitorizacin de la glucosa se debe realizar antes de
las comidas para que coincida con la ingestin de alimentos. En el
paciente no reciba la nutricin, la monitorizacin de la glucosa se
recomienda cada 4-6 h (2). se requiere una prueba de glucosa en
sangre con ms frecuencia que va desde cada 30 minutos para

cada 2 horas para los pacientes tratados con insulina intravenosa.


Las normas de seguridad que se establezcan para el monitoreo de
glucosa en la sangre, que prohben la distribucin de los
dispositivos de puncin digital de puncin, lancetas, agujas,
plumas y para reducir el riesgo de transmisin de enfermedades
de transmisin sangunea.
Las limitaciones en los metros POC Hospital de ajuste tienen
limitaciones para medir la glucosa en sangre. Aunque la
Administracin de Alimentos y Medicamentos EE.UU. (FDA) tiene
estndares para los medidores de glucosa en la sangre utilizado
por profanos, ha habido dudas sobre la idoneidad de estos
criterios, especialmente en el hospital y para las lecturas de
glucosa en sangre. discrepancias significativas entre capilar,
venosa y arterial muestras de plasma se han observado en
pacientes con concentraciones de hemoglobina baja o alta y con
hipoperfusin. Cualquier resultado de glucosa que no se
correlaciona con el estado clnico del paciente debe ser
confirmado mediante pruebas convencionales de laboratorio de
glucosa. La FDA estableci una categora separada para los
medidores de glucosa POC para su uso en entornos de atencin de
la salud y ha lanzado un proyecto sobre el uso hospitalaria con las
normas ms estrictas. Antes de elegir un dispositivo, tenga en
cuenta el estado de aprobacin del dispositivo y la precisin.

INCIDENCIA 14. DIABETES


La gestin de las demandas diarias de la salud de la diabetes
puede ser un reto. Las personas que viven con diabetes no
deberan tener que hacer frente a la discriminacin adicional
debido a la diabetes. Por la defensa de los derechos de las
personas con diabetes en todos los niveles, la American Diabetes
Association (ADA) puede ayudar a asegurarse de que viven una
vida saludable y productiva. Un objetivo estratgico de la ADA es
que ms nios y adultos con diabetes viven libres de la carga de la
discriminacin.
Una de las tcticas para lograr este objetivo es la implementacin
de estndares de atencin mdica de la ADA a travs de
declaraciones de posicin orientada a la promocin. La ADA
publica estados basados en la evidencia, entre especialistas, sobre
temas tales como la diabetes y el empleo, la diabetes y la
conduccin y control de la diabetes en ciertos entornos, tales
como escuelas, programas de cuidado infantil y las instituciones
correccionales. Adems de las declaraciones de posicin clnicas
de la ADA, estas declaraciones de posicin de defensa son
herramientas importantes en la educacin de las escuelas,
empleadores, agencias de licencias, legisladores y otros acerca de
la interseccin de la medicina para la diabetes y la ley.
DECLARACIONES DE POSICIN DE INCIDENCIA
LISTA PARCIAL, CON LA MAYORA DE LAS
RECIENTES APARECIENDO PRIMERO

PUBLICACIONES

Cuidado de la Diabetes en el entorno escolar (1)


Primera publicacin: 1998 (revisada en 2015)
Una gran parte del da de un nio que se gasta en la escuela, por
lo que una estrecha comunicacin con la cooperacin del personal

escolar son esenciales para optimizar el manejo de la diabetes, la


seguridad y las oportunidades acadmicas. Ver la ADA declaracin
de
posicin
"Diabetes
Care
en
el
entorno
escolar"
(http://care.diabetesjournals.org/content/38/10/
1958.full.pdf1html).
Cuidado de los nios pequeos con diabetes en el entorno de
cuidado de nios (2)
La primera publicacin: 2014
Los nios muy jvenes (de 6 aos) con diabetes tienen
protecciones legales y pueden cuidar de manera segura por los
proveedores de cuidado infantil con una formacin adecuada, el
acceso a los recursos, y un sistema de comunicacin con los
padres y el proveedor de la diabetes del nio. Ver la posicin
afirmacin "El cuidado de los nios pequeos con diabetes en el
entorno
de
cuidado
de
nios"
ADA
(http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2834).
La diabetes y la conduccin (3)
Primera publicacin: 2012
Las personas con diabetes que deseen operar vehculos de motor
estn sujetos a una gran variedad de requisitos de licencias
aplicadas por las jurisdicciones estatales y federales, que pueden
conducir a la prdida del empleo o importantes restricciones en su
licencia de una persona. La presencia de una condicin mdica
que puede conducir a la alteracin de la conciencia de manera
significativa o la cognicin puede conducir a los conductores que
se evala para la aptitud para conducir. Las personas con diabetes
deben ser evaluados individualmente por un profesional de la
salud con conocimientos en diabetes si se estn considerando
restricciones de licencia, y los pacientes deben ser aconsejados
sobre cmo detectar y evitar la hipoglucemia mientras conducen.

Ver la posicin comunicado "Diabetes y conduccin" ADA


(http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S97).
La diabetes y el empleo (4)
Primera publicacin: 1984 (revisada en 2009)
Cualquier persona con diabetes, ya sea tratados con insulina o no
insulino tratados, debe ser elegible para cualquier empleo para el
cual l o ella es calificado de otra manera. Las decisiones de
empleo nunca deben estar basadas en generalizaciones o
estereotipos con respecto a los efectos de la diabetes. Cuando
surgen preguntas acerca de la aptitud fsica de una persona con
diabetes para un trabajo en particular, un profesional con
experiencia en el cuidado de la salud en el tratamiento de la
diabetes debe realizar una evaluacin individualizada. Consulte la
declaracin de posicin de la ADA "La diabetes y Empleo" (http:
//care.diabetesjournals .org / content / 37 / Supplement_1 / S112).
Control de la Diabetes en las instituciones correccionales (5)
Primera publicacin: 1989 (revisada en 2008)
Las personas con diabetes en los establecimientos penitenciarios
deben recibir atencin que cumpla con los estndares nacionales.
Debido a que se estima que cerca de 80.000 reclusos tienen
diabetes, instituciones correccionales deberan haber escrito
polticas y procedimientos para el tratamiento de la diabetes y
para la capacitacin del personal mdico y penitenciario en las
prcticas de cuidado de la diabetes. Consulte la declaracin de
posicin de la ADA "Control de la Diabetes en las instituciones
correccionales" (http://care.diabetesjournals.org/content/ 37 /
Supplement_1 / S104).