PERFIL CLÍNICO DEL PACIENTE Alergias: No Si Morfina

Aseguradora SEG MTY/IND

NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.

Nombre del Paciente: Ileanna Valdizon Flores Fecha de nacimiento: 23/08/1981

Edad: 42 años Sexo: Femenino Fecha de ingreso: 04/12/2023

Médico tratante: Dr. Jesus Leonardo Arguelles Sarmiento Servicio: Cirugia general

No. de habitación: 421 Diagnóstico: Dolor abdominal (probable

hernia interna por adherencias)
Alergias: £ No £ Sí Morfina

Barreras para la atención No Si Especifique

Diagnóstico Fecha
Dolor abdominal (probable hernia interna por adherencias)

Medicamentos Fecha
Litio 600 mg VO cada 24 horas
Lamotrigina 100 mg VO cada 12 horas

Hospitalizaciones / Cirugías Fecha

Hospitalizaciones Por eventos quirurgicos
previas
Histerectomia (hace 18 meses), Colecistectomia (hace 14 meses), manga gastrica (hace 10 meses),
Cirugias previas laparoscopia por perforación de apendicitis (hace 6 meses), 1 legrado (hace 17 años), 3 cesareas (hace 24,
23 y 16 años)

Enfermedades Trastorno bipolar tipo ll (diagnosticado hace 6 años)

Otros Fracturas transfusiones: negadas

antecedentes
Estudios Fecha
04/12/23: GLU 95.7 URE 22 CREAT 0.75 AU 4.9 BUN 10.28 ERI 4.05 HB 12.2 HTO 38.2 PLAQ 264
LEU 7.49 NEU 4.0 LIN 2.6 TP 13.5 INR 1.04 TPT 29.2
TAC DE ABD CONTRASTADA IV 23/11/23: Cambios postquirurgicos intraabdominales, con
estratificación de la grasa intraabdominal a considerar tejido fibrocicatricial - bridas, al momento sin
datos oclusivos intestinales ni otras alteraciones. Abundante coproestacia con coproneumocolia.

Dra. Cenit Citlali Vega Davila MIP Gustavo Dominguez Celis C.P. 7080122

Perif. de la Juventud No. 6103 Fracc. El Saucito C.P. 31110 Chihuahua, Chih. Tel. (614) 432 6600
n n n n

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. n RFC. SME001012RI2 n LICENCIA SANITARIA No. 14-AM-08-019-0001 n F-OME-PCP-001
NOTA DE INGRESO

Nombre del Paciente: Ileanna Valdizon Flores Fecha de nacimiento: 23/08/1981

Edad: 42 años Sexo: Femenino Fecha de ingreso: 04/12/2023
Médico tratante: Dr. Jesus Leonardo Arguelles Sarmiento Servicio: Cirugia general
No. de habitación / Cubículo: 421 Fecha: 04/12/2023

Diagnóstico: Dolor abdominal (probable hernia interna por adherencias)

Paciente: Particular Convenio Aseguradora: SEG MTY/IND

Constantes Vitales
Temperatura FC TA FR Sat
36.3 ºC 58 x min 101/66 Mm Hg 21 x min 97 %

Motivo de Ingreso Laparoscopia

Servicio que transfiere ADE-19 Urgencias Admisión Quirófano Otro

Nota:

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenino de 42 años de edad, sin antecedentes de enfermedades conico

degenerativas pero con abundante historial de cirugias abdominales descritas en perfil
clinico, inicia padecimiento atcual hace aproximadamente 2 meses con dolor abdominal en
hipocondrio izquierdo de intensidad 8 de 10 en escala númerica analoga, por lo que acude
a valoración con medico tratante quien indica estudios de imagen evidenciando datos de
probables adherencias abdominales, por lo que se da tratamiento sintomatico con leve
mejoria pero con recaidas, el dia de hoy acude por agudización del dolor en intensidad 9
de 10 en escaloa numerica analoga por lo que se ingresa para tratamiento quirurgico
(laparoscopia)

EXPLORACION FISICA DIRIGIDA:

Abdomen plano, blando, depresible, cicatrices de laparoscopia y cesareas, con dolor a la

palpación superficial y profunda en hipocondrio izquierdo, sin masas o megalias
palpables, ruidos peristálticos presentes y audibles.

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012R12


Factores de riesgo del paciente (Antecedentes)

> 65 años VIH Inmunosupresores DM

EPOC Cáncer Enf. Cardiovascular ERC/Diálisis
Asma Tabaquismo Tratamiento prolongado corticosteroides Tuberculosis
HTA Trasplante Obesidad Embarazo
Enfermedad infecciosa NA Otro

Riesgos Hospitalarios

Alergias Morfina Medicación En perfil clinico

Alto riesgo de caída Medidas de precaución de aislamiento Color Tipo
Dolor En hipocondrio izquierdo

Impresión Diagnóstica Dolor abdominal (probable hernia interna por adherencias)

Tratamiento

Medico quirurgico: laparoscopia

Pronóstico Reservado a evolución

Dra. Cenit Citlali Vega Davila

MIP Gustavo Dominguez Celis C.P. 7080122
Nombre completo del médico que emite la hoja Firma Cédula

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012R12


HISTORIA CLÍNICA Tipo de interrogatorio Directo Indirecto Parentesco

No. de episodio: 1400305919 Fecha de elaboración: 04/12/2023 Hora: 22:30:07

Nombre del paciente: Ileanna Valdizon Flores Hospital: HSM CUU
Fecha de nacimiento: 23/08/1981 Edad: 42 años Sexo: Masculino Femenino
Estado civil: Soltero Casado Viudo Otro:
Ocupación: Hogar Religión: Catolica No. Habitación/cubículo: 421
Médico tratante: Dr. Jesus Leonardo Arguelles Sarmiento Servicio: Cirugia general
Diagnóstico(s): Dolor abdominal (probable hernia interna por adherencias)
Paciente: Aseguradora Convenio Particular Otro: SEG MTY/IND

Antecedentes Heredo-Familiares

Sí No Abuelo paterno Especificar Sí No Abuelo materno Especificar

Cancer no especificado Diabetes mellitus 2

Sí No Abuela paterna Especificar Sí No Abuela materna Especificar

Diabetes mellitus 2 y cancer de mama

Sí No Padre Especificar Sí No Madre Especificar

Cancer vesical Cancer de mama

Sí No Hermanos Especificar

Antecedentes Personales no Patológicos:

Lugar de nacimiento Chihuahua, Chihuahua Grupo y RH O+

Vivienda actual Urbana, con todos los servicios Alimentación Buena en calidad y cantidad
Sedentarismo Positivo Higiene personal Buena y diaria
Mascotas/zoonosis 1 perro vacunado

Sí No Tabaquismo Cigarros/día 10 Tiempo (meses) durante 15 años (dejado hace 2 años)

Sí No Alcoholismo Cantidad (ml/día) 1 botella Frecuencia fin de semana Tiempo (meses) 12 meses Tipo Tequila o Brandy

Sí No Drogas Especificar
Antecedentes Personales Patológicos:

Sí No Diabetes Mellitus. Tratamiento

Sí No Hipertensión Arterial Sistémica. Tratamiento
Sí No Cardiopatía. Especificar
Tratamiento
Sí No Tuberculosis Pulmonar. Tratamiento
Sí No Neoplasia. Especificar
Tratamiento
Sí No Otras enfermedades Trastorno bipolar tipo ll (diagnosticado hace 6 años)

Sí No Alergia a Medicamentos. Especificar Morfina

Sí No Alergia a Alimentos. Especificar
Sí No Hospitalizaciones previas Por eventos quirurgicos
Histerectomia (hace 18 meses), Colecistectomia (hace 14 meses), manga gastrica (hace 10 meses), laparoscopia por perforación de apendicitis
Sí No Antecedentes quirúrgicos (hace 6 meses), 1 legrado (hace 17 años), 3 cesareas (hace 24, 23 y 16 años)

Sí No Accidentes/Traumatismos
Sí No Transfusiones Esquema de vacunación COVID-19 (3 dosis), Influenza (-)
Sí No Riesgo epidemiológico NA Especificar

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2


 Sí No Medicina Alternativa (productos herbolarios, homeopáticos, infusiones)

Sí No Multivitamínicos Forzagen essentials, Barimelts, Omega 3 y L-Glutamina

Antecedentes Gineco-Obstétricos

No aplica
Menarca 14 años Ritmo Irregular Inicio de Vida Sexual Activa 15 años No. de parejas sexuales 1
Embarazos 4 Partos 0 Cesáreas 3 Abortos 1
Fecha última menstruación Hace 18 meses Fecha último parto Hace 16 años
Método de planificación familiar Negado
Terapia de reemplazo hormonal Tratamiento hormonal no especificado

Principio y Evolución del Padecimiento Actual: (¿cómo, cuándo, dónde, por qué?)

Paciente femenino de 42 años de edad, sin antecedentes de enfermedades conico

degenerativas pero con abundante historial de cirugias abdominales descritas en perfil clinico,
inicia padecimiento atcual hace aproximadamente 2 meses con dolor abdominal en
hipocondrio izquierdo de intensidad 8 de 10 en escala númerica analoga, por lo que acude a
valoración con medico tratante quien indica estudios de imagen evidenciando datos de
probables adherencias abdominales, por lo que se da tratamiento sintomatico con leve mejoria
pero con recaidas, el dia de hoy acude por agudización del dolor en intensidad 9 de 10 en
escaloa numerica analoga por lo que se ingresa para tratamiento quirurgico (laparoscopia)

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Sí No Síntomas generales (astenia, adinamia). Especificar Astenia y adinamia

Sí No Sistema neurológico y Órganos de los sentidos (cefalea, convulsiones, parestesias, agudeza visual, hipoacusia)
Especificar
Sí No Aparato cardiorrespiratorio (disnea, hemoptisis, sibilancias, cianosis, palpitaciones). Especificar

Sí No Aparato digestivo (xerostomía, pirosis, disfagia, ictericia, coluria, hipocolia). Especificar

Distención abdominal y dolor en hipocondrio izquierdo
Sí No Aparato urinario (diuresis, disuria, hematuria, incontinencia). Especificar

Sí No Aparato genital (pubarca, eyaculación precoz, anorgasmia, dolor en el coito). Especificar

Sí No Sistema hematológico y linfático (hemorragia, adenomegalia). Especificar

Sí No Sistema endócrino (intolerancia al frío, poliuria, polidipsia, galactorrea). Especificar

Sí No Sistema osteo-muscular (artralgia, artritis, rigidez, hipertrofia). Especificar

Sí No Piel y anexos (nevos, tumores, dermatitis). Especificar

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2


Exploración Física

Signos Temperatura 36.3 °C Tensión Arterial 101/66 mmHg Frecuencia Cardiaca 58 lpm
Vitales:
Frecuencia Respiratoria 21 rpm Saturación de Oxígeno 97 %
Peso 64 Kg Talla 1.65 m Índice de Masa Corporal 23.5 Circunferencia de cintura *** cm

Inspección general (estado de conciencia, actitud, somatotipo, edad aparente)

Paciente alerta, orientada en sus 3 esferas, cooperadora, mesomorfa, con aspecto de edad
correspondiente a la cronologica
Cabeza (cráneo, cara, ojos, oídos, nariz, boca)
Cráneo normocefalo sin exostosis ni edostosis. Ojos y anexos: cejas normales, simétricas y
bien implantadas, párpados sin edema, pupilas isocóricas, reflejos fotomotor y consensual
presentes y normales. Naríz: fosas nasales permeables, mucosa nasal íntegra y bien
hidratada. Oídos: pabellones auriculares simétricos y bien implantados. Boca simetrica con
mucosa integra y bien hidratada

Cuello (ingurgitación yugular, tumoraciones, tiroides, ganglios)

Cuello cilíndrico, central, sin datos de ingurgitación yugular, sin megalias aparentes, traquea central
y móvil, arcos de movimiento conservados.
Tórax (Pulmones: frémito, amplexión, amplexación, ruidos auscultarios. Corazón: choque de punta, auscultación de focos)
Tórax normolíneo. Adecuada amplexión y amplexación. Se auscultan campos pulmores con
adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente sin estertores ni sibilancias.
Se auscultan focos cardíacos rítmicos y de buena intensidad sin ruidos agregados.

Sistema vascular periférico (Prueba de Allen, Prueba de Homans, pulsos)

Hemodinámicamente estable sin soporte vasopresor. Presenta buena perfusión distal y
llenado capilar inmediato.
Abdomen (forma, ruidos peristálticos, dolor a la palpación, evacuaciones, borde hepático, signo de Murphy, páncreas, bazo,
percusión renal)
Abdomen plano, blando, depresible, cicatrices de laparoscopia y cesareas, con dolor a la
palpación superficial y profunda en hipocondrio izquierdo, sin masas o megalias palpables,
ruidos peristálticos presentes y audibles.

Columna (manchas café con leche, asimetrías, curvaturas, arcos de movilidad)

Curvaturas fisiológicas conservadas sin limitación del movimiento y marcha.

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2


Miembro superior (hombros, arcos de movilidad, signo de Phalen, signo de Tinel, signo Finkelstein)
Extremidades íntegras, simétricas. Piel de coloración normal. Pulso palpable de buena
intensidad, llenado capilar inmediato. Sin limitación de movimiento.

Miembro pélvico (aspecto, arcos de movilidad, simetría, parestesias)

Extremidades íntegras, simétricas. Piel de coloración normal. Pulso palpable de buena
intensidad, llenado capilar inmediato. Sin limitación de movimiento.

Sistema nervioso (pares craneales, sensibilidad, fuerza muscular, reflejos osteotendinosos)

Apertura ocular espontánea con pupilas reactivas a la luz, Glasgow 15/15 sin focalidad
neurológica, moviliza extremidades, sigue órdenes complejas.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

04/12/23: GLU 95.7 URE 22 CREAT 0.75 AU 4.9 BUN 10.28 ERI 4.05 HB 12.2 HTO 38.2 PLAQ 264 LEU 7.49 NEU
4.0 LIN 2.6 TP 13.5 INR 1.04 TPT 29.2
TAC DE ABD CONTRASTADA IV 23/11/23: Cambios postquirurgicos intraabdominales, con estratificación de la
grasa intraabdominal a considerar tejido fibrocicatricial - bridas, al momento sin datos oclusivos intestinales ni otras
alteraciones. Abundante coproestacia con coproneumocolia.

Pronóstico Reservado a evolución

Indicación terapéutica Medico quirurgico: laparoscopia

MIP Gustavo Dominguez Celis

Nombre y firma del Médico que elaboró la Historia Clínica

Dra. Cenit Citlali Vega Davila C.P. 7080122

Nombre, firma y cédula del Médico que supervisa el contenido de la Historia Clínica

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2


 Alergias: No Si Morfina
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Aseguradora SEG MTY/IND

Nombre del Paciente: Ileanna Valdizon Flores Fecha de nacimiento: 23/08/1981

Diagnóstico de ingreso: Dolor abdominal (probable hernia interna por adherencias) Hora de ingreso: 22:30:07
Fecha: 04/12/2023

Situación ocupacional
£ Empleado £ Desempleado £ Pensionado £ Jubilado £ Hogar
Nivel académico
£ Primaria £ Secundaria £ Preparatoria £ Licenciatura £ Posgrado
Vivienda
£ Propia £ Renta £ Prestada £ Otra
Estado civil
£ Casado £ Divorciado £ Unión libre £ Separado £ Soltero
Relación con el cónyugue (ignore la pregunte si no aplica)
£ Buena £ Regular £ Mala
Relación con los hijos (ignore la pregunte si no aplica)
£ Buena £ Regular £ Mala
Alguno de sus hijos tiene algún problema concreto de salud o emocional
£ No £ Si ¿Cuál?
Acontecimientos importantes en los últimos 12 meses
£ Ninguno £ Fallecimiento £ Divorcio £ Enfermedad £ Cambios financieros £ Cambios en el núcleo familiar

Dependencia Económica
Usted se considera una persona económicamente
£ Totalmente autosuficiente £ Parcialmente autosuficiente £ Totalmente dependiente £ Lo desconozco
¿Quién administra sus recursos económicos?
£ Yo mismo £ Tengo ayuda £ Otros £ Desconozco
En caso de que tenga ayuda para administrar sus recursos se trata de:
£ Cónyugue £ Hijo £ Nieto £ Sobrino £ Otro

Creencias
¿Pertenece a alguna congregación religiosa?
£ No £ Si ¿Cuál? Catolica
¿Pertenece a algún grupo dentro de su congregación?
£ No £ Si ¿Cuál?
¿El resto de su familia asiste a la misma congregación religiosa?
£ No £ Si
¿Alguna recomendación para su estancia hospitalaria con respecto a su creencia religiosa o espiritual?

Ninguna

Aspecto social
¿Participa usted en actividades sociales?
£ No £ Si ¿Cuál?
¿Pertenece a algún club social o deportivo?
£ No £ Si ¿Cuál?

Perif. de la Juventud No. 6103 Fracc. El Saucito C.P. 31110 Chihuahua, Chih. Tel. (614) 432 6600
n n n n

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. n RFC. SME001012RI2 n LICENCIA SANITARIA No. 14-AM-08-019-0001 n RSA-EIP-001
Estado físico y mental
¿Toma algún medicamento?
Litio
£ No £ Si ¿Cuál?
Lamotrigina

¿Sabe para qué son los medicamentos que toma?

£ No £ Si ¿Por qué? Para el trastorno bipolar tipo ll
¿En los últimos 12 meses a aumentado su consumo de medicamentos?
£ No £ Si ¿Por qué?
¿Consume alcohol?
£ No £ Si ¿Cuál? Tequila o Brandy Cantidad 1 botella Frecuencia fin de semana
¿Consume alguna droga?
£ No £ Si ¿Cuál? Cantidad Frecuencia
¿En los últimos 12 meses se ha sentido triste o deprimido?
£ No £ Si ¿Cuándo?
¿Ha presentado desánimo o falta de interés por actividades cotidianas?
£ No £ Si ¿Cuáles?
¿Ha tenido pensamientos de muerte?
£ No £ Si ¿Qué piensa?
¿Alguna vez ha pensado en quitarse la vida?
£ No £ Si ¿Cómo?
¿Alguna vez ha intentado quitarse la vida?
£ No £ Si ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde?

Grado de dependencia
Usted se considera independiente en:
£ Todas las actividades £ Algunas actividades £ Dependiente por completo
Usted requiere ayuda para actividades como:
£ Bañarse £ Vestirse £ Ir al baño £ Movilizarse/deambular £ Comer
£ Responsabilidad sobre la medicación £ Tareas domésticas £ Usar el teléfono
£ Otras Ninguna

La siguiente información deberá ser llenada por el Médico

Valoración nutricional
Cribaje inicial
Peso 64 Talla 1.65 IMC 23.5 Kg/m2
¿El valor del índice de masa corporal es menor a 20.5?
£ Si £ No £ ¿Mayor a 30? £ Si £ No
¿El Paciente ha perdido peso en el transcurso de los últimos 3 meses?
£ Si £ No
¿El Paciente ha comido menos en el transcurso de la última semana?
£ Si £ No
¿Se encuentra gravemente enfermo (por ejemplo en terapia intensiva)?
£ Si £ No
n Si la respuesta de cualquiera de las preguntas arriba formuladas ha sido “si” notifique a nutrición y escriba en el campo “otras valoraciones” la necesidad de una evaluación del
riesgo nutricional.

Otras valoraciones
El Paciente requiere evaluación(es) más exhaustiva(s)
£ Funcional - Aplicar formato para la Evaluación Funcional Exhaustiva.
£ Nutricional - Notificar a nutrición.
Dra. Cenit Citlali Vega Davila
£ Psicológica - Notificar al Médico tratante para gestionar interconsulta.
C.P. 7080122
£ Otras Ninguna
MIP Gustavo Dominguez Celis
Nombre y firma del Médico que aplica la evaluación

Perif. de la Juventud No. 6103 Fracc. El Saucito C.P. 31110 Chihuahua, Chih. Tel. (614) 432 6600
n n n n

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. n RFC. SME001012RI2 n LICENCIA SANITARIA No. 14-AM-08-019-0001 n RSA-EIP-001
ESCALA MODIFICADA DE CAPRINI*
VALORACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOSIS

Nombre del paciente: Ileanna Valdizon Flores Fecha de nacimiento: 23/08/1981

Episodio: 1400305919 Edad: 42 años Habitación / Cubículo: 421 Talla: 1.65 Peso: 64 IMC: 23.5
Servicio: Cirugia general Sexo: Femenino Diagnóstico: Dolor abdominal (probable hernia interna por adherencias)
Médico tratante: Dr. Jesus Leonardo Arguelles Sarmiento

Indique los factores y haga la suma total de puntos

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

(cada variable) (cada variable) (cada variable) (cada variable)

Edad: 40-60 años
Cirugía menor prevista
Antecedentes de cirugía mayor
(<1mes)
Várices de miembros inferiores
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Edemas de miembros
inferiores
Obesidad: IMC>30
Antecedente personal de IAM
Antecedente personal de ICC
Sepsis (<1mes)
Neumopatía grave (<1mes)
Alteración de pruebas de
función respiratoria
Transfusión sanguínea (<1 mes)
Anticonceptivos orales /
Terapia hormonal sustitutiva
Embarazo / puerperio reciente
(<1 mes)
Antecedente de mortinatalidad
/ aborto recurrente
Enfermedad reumatológica
Infección aguda
Edad: 61-74 años
Se llevará a cabo intervención
quirúrgica mayor (>60 min)
Se llevará a cabo intervención
artroscópica (>60 min)
Se llevará a cabo intervención
laparoscópica (>60 min)
Antecedentes de cáncer
Obesidad mórbida:IMC>40
Encamado actual
Prótesis o yesos de miembros
inferiores
Catéter venoso central
Antecedente EVC isquémico
Edad: >75 años Artroplastía programada de
Intervención quirúrgica mayor miembros inferiores
(2 a 3 horas) Fractura de cadera, pelvis o
Obesidad mórbida: IMC>50 pierna (<1 mes)
Antecedente personal de ETEV EVC (<1 mes)
Antecedente familiar de ETEV Politraumatismo (<1 mes)
Lesión medular aguda (<1 mes)
Cáncer o quimioterapia actual
Intervención quirúrgica mayor
Factor V Leiden (+)
(>3 horas)
Protrombina 20210A (+)
Homocisteína sérica elevada
Anticoagulante lúpico positivo
Anticuerpos anticardiolipina
elevados
Trombocitopenia inducida por
heparina*
Otras trombofilias
Movilidad reducida

Suma 3 puntos Suma 2 puntos Suma 0 puntos Suma 0 puntos

IMC: Índice de masa corporal. <1 mes: en el último mes. EVC: Evento vascular cerebral. *No usar heparinas.
Puntuación total de factores de riesgo Bajo Moderado Alto Muy Alto 5 puntos

Puntuación Riesgo Régimen de profilaxis

0 Bajo Valorar ME + HBPM
1ó2 Moderado ME o CNI + HNF o HBPM
3ó4 Alto CNI + HNF o HBPM
>5 Muy Alto HNF o HBPM ó warfarina más ME o CNI

ME: Medias elásticas. Dra. Cenit Citlali Vega Davila MIP Gustavo Dominguez Celis
CNI: Compresión neumática intermitente.
Nombre y firma del médico a cargo de la valoración
HNF: Heparina No Fraccionada.
HBPM: Heparina de bajo peso molecular. Fecha: Día 04 mes 12 año 2023

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V.  RFC. SME001012RI2

Antes de indicar la tromboprofilaxis farmacológica verifique lo siguiente
Factores mayores de riesgo de hemorragia
Úlcera duodenal activa.
Ingestión de anticoagulantes orales o historia de trombocitopenia inducida por heparina.
Hemorragía en los últimos 3 meses.
Plaquetas < 50,0000/uL.

Factores menores de riesgo de hemorragia

Edad >85 años
Insuficiencia hepática (INR>1.5)
Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 mL/min)
Estancia en una unidad de cuidados intensivos
Enfermedad reumatológica
Catéter venoso central
Cáncer activo
Sexo masculino

Contraindicaciones de tromboprofilaxis farmacológica

Factores mayores de riesgo de hemorragia anotados arriba.
Hemorragia en zona crítica en los últimos 3 meses,TA>230/120.
Procedimiento de alto riesgo de hemorragia en el mismo día de la evaluación
Punción lumbar, anestesia epidural o espinal en las 4horas previas o 12 horas siguientes.
Coagulopatías hereditarias (Hemofilia, enfermedad de von Willebrand).
Empleo concomitante de otros anticoagulantes (orales).

Heparinas de bajo peso molecular disponibles y dosificación

Heparina Riesgo moderado Riesgo alto PM medio Relación anti-Xa/anti-lla
Enoxaparina 20 mg c/24 h 40 mg c/24 h 4,500 3 - 4:1
Nadroparina 2,850 UI c/24 h 3,800 - 5,700 UI c/24 h 4,300 3:1
Dalteparina 2,500 UI c/24 h 5,000 UI c/24 h 5,700 2 - 3:1

Ajuste de dosis para enfermos con insuficiencia renal

Enoxaparina 40 mg SC/día (peso<150 kg, DCr>30ml/mn)
30 mg SC/día (peso<150 kg, DCr 10-29ml/mn)
30 mg SC/12 hrs (peso>150 kg, DCr>30ml/mn)

Tromboprofilaxis farmacológica que indica Niguna

En caso de contraindicación de tromboprofilaxis farmacológica, indique tromboprofilaxis mecánica.

Contraindicaciones de tromboprofilaxis mécanica
Insuficiencia arterial periférica Alergia al material de las medias o banda de compresión.
Injerto de By-pass Insuficiencia cardíaca.
Neuropatía periférica Edema grave de extremidades inferiores.
Dermatitis, gangrena, piel frágil

* Bahl V, Hu H, Henke P, Wakefield T, Campbell D, Caprini JA. A Validation Study of a Retrospective Venous Thromboembolism Risk Scoring Method. Ann Surg.
2010 Feb; 251(2): 344-50

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V.  RFC. SME001012RI2

HOJA FRONTAL Alergias: No Si Morfina

NOM-004-SSA3-2012 Aseguradora SEG MTY/IND

Por disposición de la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico, el presente documento deberá complementar en todos los procedimientos que requieren diagnósticos-
terapéuticos considerados por el Médico como alto riesgo.

Nombre del Paciente: Ileanna Valdizon Flores Fecha: 04/12/2023 Hora: 22:30:07

Domicilio: Chihuahua, Chihuahua

Edad: 42 años Sexo: Femenino Habitación: 421

Médico tratante: Dr. Jesus Leonardo Arguelles Sarmiento

Especialidad: Cirugia general

Teléfonos de localización del Médico: 6144326600

Diagnóstico de ingreso
Dolor abdominal (probable hernia interna por adherencias)

Observaciones
Ninguna

Dra. Cenit Citlali Vega Davila C.P. 7080122

MIP Gustavo Dominguez Celis

Perif. de la Juventud No. 6103 Fracc. El Saucito C.P. 31110 Chihuahua, Chih. Tel. (614) 432 6600
n n n n

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. n RFC. SME001012RI2 n LICENCIA SANITARIA No. 14-AM-08-019-0001 n RSA-HFR-001