Episodio : 40989845 Paciente : BRIAN FERNANDO MURTE BARAJAS

Fecha : 11.03.2020 Identificación : CC 1012391609 F. Nacimiento : 23.08.1992

Sexo : Masculino Edad : 29 Años
Especialidad : 30J TC MEDICINA GENERAL
Aseguradora : COMPENSAR -PC

Antecedentes del Paciente

Hemoclasificación
Grupo Sanguíneo :A
RH : + Positivo

Diagnósticos Previos
* Fecha/Hora del Dx : 11.03.2020 16:57
Código Dx : B029
Descripción : HERPES ZOSTER SIN COMPLICACIONES
Certeza Dx : Confrimado Nuevo
* Fecha/Hora del Dx : 28.09.2020 20:14
Código Dx : E298
Descripción : OTRAS DISFUNCIONES TESTICULARES
Certeza Dx : Confrimado Nuevo
* Fecha/Hora del Dx : 07.12.2020 15:40
Código Dx : I861
Descripción : VARICES ESCROTALES
Certeza Dx : Confirmado Repetido
* Fecha/Hora del Dx : 29.10.2020 08:15
Código Dx : N511
Descripción : TRASTORNO DEL TESTICULO Y DEL EPIDIDIMO EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PAR TE
Certeza Dx : Confrimado Nuevo

Antecedentes Patológicos
VARICELA DE NIÑO

Antecedentes Quirúrgicos
NIEGA

Antecedentes Hospitalarios
NIEGA

Antecedentes Traumáticos
NIEGA

Antecedentes Tóxicos
* Fecha/Hora Registro : 11.03.2020 16:47
Tipo de sustancia : Tabaco
Estado : Activo
Tipo : CIGARRILLO
Cantidad : 3
Frecuencia : Diaria
Tiempo consumo : 5,00
Paq/ Año : 0,75

Responsable : TORRADO MARTINEZ NATALIA

Registro : 52863706
Especialidad : MEDICINA GENERAL

Alergias
NO EXISTEN ALERGIAS

Transfusionales
NIEGA

Inmunológicos
NIEGA

Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
Página 1 de 5
Episodio : 40989845 Paciente : BRIAN FERNANDO MURTE BARAJAS Identificación : CC - 1012391609

Antecedentes del Paciente

Desarr. Psicomotor
NIEGA

Psiquiátricos
NIEGA

Farmacológicos
NIEGA

Sociales
NIEGA

Alimentarios
NIEGA

Familiares
SI

Implantes y Ayudas
NIEGA

Detalle antecedentes familiares

Cáncer de mama : No Primera línea de consanguinidad : No
Detalle :
Cáncer otro sitio : No Primera línea de consanguinidad : No
Detalle :
Hipertensión : No Primera línea de consanguinidad : No
Detalle :
Diabetes : Sí Primera línea de consanguinidad : Si
Detalle : MAMA
Enfermedad renal : No Primera línea de consanguinidad : No
Detalle :

Eventos vasculares
Coronarios : No Primera línea de consanguinidad : No
Detalle :
Cerebral : No Primera línea de consanguinidad : No
Detalle :
Otros antecedentes vasculares : No
Detalle :
Otros antecedentes familiares : No
Detalle : Años

Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
Página 2 de 5
Episodio : 23282381 Paciente : BRIAN FERNANDO MURTE BARAJAS
Fecha : 11.03.2020 Identificación : CC 1012391609 F. Nacimiento : 23.08.1992
Sexo : Masculino Edad : 27 Años
Especialidad : 30J TC C MEDICA NO PROGRAMADA
Aseguradora : COMPENSAR CONTRIBUTIVO-PC

Historia Clínica de Ingreso

Anamnesis
Estado Civil : Soltero
Dominancia : No Aplica Sistema de Creencias :
Empleador o Empresa : AYUDANTE DE PLANTA TEXTILERA
Informante : Paciente

Motivo de Consulta
TENGO UN BROTE EN LA PIEL Y ME DUELE MUCHO

Enfermedad Actual
CUADRO DE 4 DIAS DE INICIO DE DOLOR EN EL EPCHO Y EN LA ESPALDA QUE SE HA ESTDO AUMENTO, EL DIA DE AYER
APARICION DE BROTE CON ARDOR EN LA PIEL, NIEGA PICO FEBRIL, NO HA TOMADO NADA , NIEGA OTROS SINTOMAS.

Consulta Compartida : No

Revisión por Sistemas

Sintomático respiratorio
¿Presenta tos con expectoración por más de 15 días? : No

* SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO

NIEGA POLIDIPSIA, POLIFAGIA, AUMENTO Y/O PERDIDA DE PESO

* PSIQUIATRICOS

NO MANIFIESTA SINTOMAS NI SIGNOS DE ALTERACIONES EN SALUD MENTAL NI VIOLENCIA FISICA O PSIC

* PIEL Y ANEXOS

NIEGA LESIONES EN PIEL DE RECIENTE APARICION , NIEGA PRURITO

* SISTEMA NERVIOSO

NIEGA TEMBLOR, CONVULSIONES, ALTERACIONES DE LA MARCHA EL HABLA

* OSTEOARTICULAR

NIEGA ARTRALGIAS, DOLOR OSEO Y/O ALTERACIONES OSEAS

* LOCOMOTOR

NIEGA ALTERACIONES EN LA MARCHA Y EN ANGULOS DE MOVILIDAD

* GENITOURINARIO

DIURESIS POSITIVA NORMAL NIEGA SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS

* GASTROINTESTINAL

HABITO INTESTINAL DIARIO

* RESPIRATORIO

CLASE FUNCIONAL NIEGA DISNEA, NIEGA TOS, NIEGA ALTERACIONES RESPIRATORIAS

* CARDIOVASCULAR

NIEGA DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES, NIEGA EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES

* ORGANOS DE LOS SENTIDOS

NIEGA ALTERACIONES VISUALES, OLFATORIAS, GUSTATIVAS

* SÍNTOMAS GENERALES

Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
Página 3 de 5
Episodio : 23282381 Paciente : BRIAN FERNANDO MURTE BARAJAS Identificación : CC - 1012391609

Historia Clínica de Ingreso

NIEGA FIEBRE DIAFORESIS MALESTAR GENERAL Y OTROS

Parametros básicos
Condiciones generales
Aspecto General : Bueno
Color de la Piel : Normal
Estado Hidratación : Hidratado
Estado de Conciencia : Alerta
Estado del Dolor :6
Orientado en Tiempo : Si
Orientado en Persona : Si
Orientado en Espacio : Si
Posición Corporal : Normal
Condición al llegar : Sobrio

Presión Arterial
Toma de Presión : Manual
Presión Arterial(mm Hg) : 120 / 80
Presión Arterial Media(mm Hg) : 93
Pulso : 78
Pul/min Tomado : Sí

Frec. Respiratoria(x min) : 19

Frec. Cardíaca : 78
Peso(Kg) : 59,000
Talla(cm) : 172
Superficie Corporal(m2) : 1,63
IMC(Kg/m2) : 19,94

Examen Fisico por Regiones

* -CABEZA
Hallazgos : PACIENTE ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO
* -OJOS
Hallazgos : PUPILAS NORMOREACTIVAS
* -OÍDO, NARIZ, BOCA Y GARGANTA
Hallazgos : MUCOSA ORAL HUMEDA
* -CUELLO
Hallazgos : CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS
* -TORAX Y PULMONES
Hallazgos : SIMETRICO, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
* -MAMA
Hallazgos : NO REQUIERE VALORACION.
* -CARDIACO
Hallazgos : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
* -ABDOMEN Y PELVIS
Hallazgos : BLANDO, NO DOLOROSO NO MASAS NO MEGALIAS
* -GENITALES
Hallazgos : NO REQUIERE VALORACION EN EL MOMENTO
* -ANO-RECTAL
Hallazgos : NO REQUIERE VALORACION EN EL MOMENTO
* -EXTREMIDADES SUPERIORES
Hallazgos : EUTROFICAS, SIN EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS, LLENADO CAPILAR DISTAL NORMAL
* -EXTREMIDADES INFERIORES
Hallazgos : ARCO DE MOVIMIENTO CONSERVADOS, EUTROFICAS, NO EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS
* -OSTEOMUSCULAR
Hallazgos : SIN ALTERACIONES

Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
Página 4 de 5
Episodio : 23282381 Paciente : BRIAN FERNANDO MURTE BARAJAS Identificación : CC - 1012391609

Historia Clínica de Ingreso

* -NEUROLOGICO
Hallazgos : SIN DEFICIT APARENTE SENSITIVO NI MOTOR.
* -MENTAL
Hallazgos : PACIENTE TRANQUILO, AMABLE, COLABORADOR
* -PIEL Y FANERAS
Hallazgos : EN EL PECHO Y PARTE DE LA ESPALDA DEL LADO DERECHO HAY LESIONES TIPO AMPOLLA QUE
TIENDEN A CONFLUIR UNAS CON OTRAS CON ERITEMA PERILESINAL

Diagnóstico de Ingreso/C.Externa/Finalidad Consulta

Diagnóstico Principal : B029
Descripción : HERPES ZOSTER SIN COMPLICACIONES
Clasificación : Diag. Principal
Tipo : Confirmado Nuevo
Finalidad Consulta : No Aplica
Causa Externa : Enfermedad general

Analisis y Plan
PACIENTE CON SIGNOS Y SINTOMAS DE HERPES ZOSTER SIN COMPLICACIONES, SE DEJA MANEJO CON ACICLOVIR 1 CADA
6 HORAS POR 10 DIAS, CARBAMAZEPINA 1CADA NOCHE POR UN MES, ACETAMINOFEN 2 CADA 8 HORAS POR 5 DIAS,
SE DAN 4 DIA DE INCAPACIDAD, SIGNOS DE
ALARMA Y RECOMENDACIONES GENERALES.

Clasificac.de la Atención : Consulta prioritaria

Responsable Firmar
No. Interlocutor : 0000002938
Responsable : TORRADO MARTINEZ NATALIA
Registro : 52863706
Especialidad : MEDICINA GENERAL

Fecha : 11.03.2020 Hora : 16:57

Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
Página 5 de 5