TRAUMA RAQUIMEDULAR

Dr. Gerardo Faria

26 Noviembre 2007

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

IMPORTANCIA
15-40 CPM 11 000 CASOS NUEVOS DE LESIONES MEDULARES/AO (USA) TERCERA DECADA DE LA VIDA (38) NSCID MASCULINO 60-77.8% LESIONES CERVICALES (55%) resto 1/3 MORTALIDAD POR TRM AISLADO 11% 85% - SOBREVIVE MASDE 24 HORAS ESTADIA HOSPITALARIA PROLONGADA REPERCUSIONES/COSTOS !! U$S

ETIOLOGA
ACCIDENTES VEHICULARES/OH (45%) VIOLENCIAS CAIDAS (PROX. 20%) DEPORTES (ZAMBULLIDA) TRAUMA PENETRANTE 10-20% Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

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EPIDEMIOLOGA
EN EL 5% DE LOS POLITRAUMATIZADOS GRAVES (PTG) 2/3 S/D NEUROLOGICO 1/3 C/D NEUROLOGICO EN EL 2% DE LOS TEC graves
ASOCIACION TEC TRM (15-50%) MAYORIA TRM CERRADOS ASOCIACION CON TRAUMA MAXILO FACIAL LESIONES NEUROLOGICAS TARDIAS ?

HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO PRESENTE EN: TEC CON ALTERACION DE CONCIENCIA PTG ALCOHOLIZADO / INTOXICADO DOLOR CERVICAL CUADRO CLINICO TIPICO:

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CLAVES ESPINALES (10)

HIPOTENSION-BRADICARDIA RESP PARADOJAL PRIAPISMO PARAPARESIA MMSS/MMII HORNER GESTOS SIN RESP ESPINAL NIVEL ANATOMICO RESP NOCICEPTIVA SIN RESPUESTA AL EST NOCICEPTIVO NIVEL DE SUDORACION BROWN-SEQUARD

ALTO INDICE DE SOSPECHA

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PREHOSPITALARIO
PERSONAL ENTRENADO Y ESPECIALIZADO PROTOCOLOS ABCD TRACCION CEFALICA ADECUADA COLLARETES CERVICALES SEMIRIGIDOS* INMOVILIZACION COMPLETA DE LA COLUMNA ESTRICACION TABLAS CORTAS LARGAS PRONOSTICO

EVITAR INJURIA O LESIN SECUNDARIA

TODO PTG TIENE TRM HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO
Crit Care Clin 20 (2004)

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PREHOSPITALARIO
ABCD Manejo de VA complicado/ INMOBILIZACION IOT con ESTABILIZACION CERVICAL POSICION NEUTRA EVITAR TRACCION AXIAL (MILS) Manual Inline Cervical Immobilization M. SELLICK NASO VS ORO ABCD EVITAR HIPOPERFUSION/HIPOTENSION (VOLUMEN Y VASOPRESORES) PAM 90-100 TQT

EVITAR INJURIA O LESIN SECUNDARIA

TODO PTG TIENE TRM HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO
Crit Care Clin 20 (2004)

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TRES REGIONES UNIDADES
VERTEBRAL MEDULAR VASCULAR

MEDULA

C1----------L1

SEGMENTOS MEDULARES DESPLAZADOS IMPORTANCIA CLNICA DIAMETRO MAYOR --------C1-C2 MENOR NIVEL LESIONAL

------- C BAJO Y TORCICO SUP.

T6--------PULPEJO DEL INDICE

IRRIGACION : VASOS MAYORES, ESPINALES LATERALES, RADICULARES, ESPINAL ANT Y ESPINALES POSTERIORES FLUJO SANG. MEDULAR (FSM) AUTORREGULACION (60-120)

AREAS DE PERFUSION LIMITE (C5- T2)

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REGIONES IMPLICADAS

Las regiones ms frecuentemente implicadas en el TRM son: C4 - C5 - C6 Unin crneo cervical Cervico-torcico Toraco-lumbar (en el 30 % de grandes lesiones de toracoabdominales)

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FISIOPATOLOGIA
DE FORMA SIMILAR AL TEC LESION PRIMARIA: RESULTA DE LA TRANSFERENCIA DE ENERGIA MECANICA (DISRUPCION ANATOMICA O FUNCIONAL) LESION SECUNDARIA :

POR HIPOXIA Y FSM

ISQUEMIA MEDULAR

CAUSAS DE DISMINUCION DEL FSM: DISMINUCION DE LA PRESION DE PERFUSION MEDULAR (PPM) REDUCCION DEL DIAMETRO DEL CANAL RAQUIDEO

REACCION GLIAL VARIABLE

R. INFLAMATORIA

ESCARA GLIAL

REGENERACION

EVENTOS BIOQUIMICOS SIMILARES TCE

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Mecanismos de produccin: MULTIPLES Y COMPLEJOS La lesin espinal se debe a las fuerzas que actan sobre un segmento de la columna vertebral, originando: 1.- Flexin: ruptura de los ligamentos posteriores con o sin lesin sea asociada. 2.- Compresin axial: Puede originarse una fractura conminuta del cuerpo vertebral, con fragmentos seos retropulsados en el interior del canal raqudeo. Los ligamentos posteriores permanecen intactos.

LESION : OSEA ARTICULAR LIGAMENTOSA MEDULAR NERVIOSA Y RADICULAR

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3.- Flexin-compresin axial: Produce tres grados de lesiones: Fractura en cua, con aplastamiento del cuerpo vertebral menor del 50% de su altura, Generalmente los elementos seos y ligamentos posteriores estn indemnes. - Fractura en cua del cuerpo vertebral, con aplastamiento que excede el 50% de su altura. Se acompaa habitualmente, de rotura de ligamentos posteriores, con o sin fractura del arco posterior. - Fractura estallido, con fragmentos seos invadiendo el canal, lesin de ligamentos posteriores y frecuentemente acompaada de fractura del arco posterior.

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4.- Flexin-rotacin: Provoca una fractura-luxacin, con el fragmento craneal rotado sobre el caudal. Las fuerzas de flexin producen una fractura en cua o estallido, mientras que las de rotacin provocan fractura de la apfisis articular de la vrtebra inferior. 5.- Hiperextensin: Originan una lesin ligamentosa anterior con desplazamiento hacia atrs del segmento craneal. Puede haber una lesin del disco y frecuentemente se desprende un fragmento seo de uno de los ngulos anteriores del cuerpo vertebral, que es arrancado junto con el ligamento vertebral comn anterior

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CONCEPTO DE LAS TRES COLUMNAS DE DENIS
COLUMNA ANTERIOR COLUMNA MEDIA COLUMNA POSTERIOR

DEFINICION DE INESTABILIDAD La inestabilidad del raquis es la prdida de la capacidad de la columna de mantener su situacin fisiolgica, sus movimientos normales, condicionando dao neurolgico (medular o nervioso), deformidad o dolor. AGUDA O CRNICA 2 DE LAS 3 Los lugares de mayor inestabilidad son los lugares de mayor movilidad, donde hay mayor incidencia de trauma.

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DEFINICIONES CLINICAS Y SINDROMES EN TRM segn (ASIA) AMERICAN SPINAL INJURY ASOCIATION
TRM : LESION TRAUMATICA DEL RAQUIS Y LA MEDULA ESPINAL, QUE RESULTA EN ALGN GRADO DE COMPROMISO TRANSITORIO O PERMANENTE DE LAS FUNCIONES NEUROLOGICAS NIVEL: SEGMENTO MAS CAUDAL CON FUNCION MOTORA Y SENSITIVA CONSERVADA EN FORMA BILATERAL Buscar el segmento normal ms caudal. Zona de parcial preservacin. Nivel seo por TAC y Rx LESION COMPLETA: NO HAY EVIDENCIA DE FUNCION ALGUNA POR DEBAJO DEL NIVEL LESION INCOMPLETA: HAY EVIDENCIA DE FUNCION ALGUNA POR DEBAJO DEL NIVEL ESCALA DE ASIA La Escala de Asia habla de la intensidad de la lesin medular. A - Lesin completa - ninguna funcin a nivel S4 y S5 (Sin sensibilidad anal). B - Lesin incompleta - con funcin sensitiva a nivel S4 - S5 (Cuadripartico con reflejo anal). C - Incompleta - funcin motora < de 3. D - Incompleta - funcin motora > de 3. E - Normal COMPARATIVA Y PRONOSTICA

(2/3)

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Sndrome de Injuria Completa que puede ser:
Con zona de Preservacin parcial (PP), (sectores encima de S4 y S5 mantienen algo de funcin) Sin zona de PP, no tienen ninguna funcin de preservacin por encima S4 Y S5

Sndrome de injuria Incompleta

Hemiseccin medular o sndrome de Brown-Squard - Prdida de fuerza ipsilateral - Prdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temperatura. - Prdida de sensibilidad profunda ipsilateral Sndrome centromedular de Schneider - Paresia flcida en miembros superiores (afectacin de 2 neurona) - Disminucin termoalgsica en miembros superiores - Dolores por desaferentizacin en miembros superiores - Sin afectacin de miembros inferiores o menor que en extremidades superiores. Esta paresia es espstica (afectacin 1 neurona). Sndrome cervico-bulbar - Puede simular el Schneider por disociacin motora similar, pero traduce una lesin ms alta y de peor pronstico - Etiologa traumtica o vascular (art. vertebrales) Otros: Cordonal ant y post, cono medular y cola de caballo

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SHOCK ESPINAL ES A LA MEDULA, LO QUE EL COMA A ENCEFALO

Es la prdida de la funcin motora, sensitiva y autonmica simptica que tiene un individuo inmediatamente despus de una lesin, debido a una injuria espinal grave Por encima de D6 mayor compromiso neurognico hipotensin y bradicardia. Similar a la fase del impacto en el caso de los TCE. Con cese de la funcin medular, que posteriormente se puede ir recuperando, consiguiendo autonoma la mdula con respecto al encfalo o inicindose de nuevo la conexin. Nada en el estadio de shock nos puede asegurar que no se va a recuperar la funcin medular. La mdula deja de funcionar (shock) por un perodo entre 1 y 24 horas, segn diferentes autores. Si recupera funcin en las primeras 24 horas se debe pensar que tuvo un shock espinal. Es raro que ocurra al revs. Puede ocurrir porque no sospechamos la lesin medular. Injuria 2ria Ms alta la lesin, ms severa la injuria espinal, mayor severidad y duracin del Shock Espinal. (D6) El compromiso autonmico puede durar meses. La prdida de la funcin somtica y sensitiva que persiste ms de 24 horas, es dao patolgico, orgnico y no es por shock espinal.

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DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
Valorar: Estructura sea Estructura ligamentosa Partes blandas adyacentes Tejido nervioso (mdula, races) Alineacin Estabilidad Compresin (I/E)

No existe diagnstico imagenolgico ideal para las 4 partes.

La RX simple valora muy bien la estructura sea La TAC es adecuada para el sector seo y partes blandas pero no para la estructura ligamentosa La RNM es ideal para la mdula y los ligamentos. Para interpretar la estabilidad de la columna es imprescindible la colaboracin del traumatlogo. La columna torcica es muy estable, en cambio los sectores cervical y lumbar son inestables.

RX:

Se debe pedir triple un par: Primer screning Menos de 10% de lesiones oseas desapecibidas No valora lesin ligamentaria

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Figure 3. Schematic lateral view of the cervical spine. Note the odontoid (dens), the predental space and the spinal canal. (A=anterior spinal line; B=posterior spinal line; C=spinolaminar line; D=clivus base line)

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Figure 1. A type II dens fracture. Lateral radiograph shows a fracture through the base of the odontoid process (dens) with the dens and C1 posterior to C2 (arrow indicates fractured base of dens).

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DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
La TAC axial sin reconstruccin de imgenes nos puede dar una falsa tranquilidad porque las lesiones en el plano horizontal se pueden no ver. Se debe hacer surview (topograma). La asociacin de TC axial y Topograma = Posibilidad de no ver lesiones de < del 1 % Sector difcil de ver (RX) que es C7 - D1 y esa zona se aprecia bien con el topograma y las imgenes reconstrudas. (3D) La RNM ha tomado lugar prominente. Valora ligamentos y la mdula pero no el sector seo. Por lo tanto, no es un sustituto total. Tiene Inconveninetes (tiempo , traslado )
La RNM nos permite conocer el grado, severidad y estadio de la lesin de la mdula.

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TIPOS DE LESION
INTRINSECA CONCUSION CONTUSION HEMORRAGIA LACERACION

EXTRINSECA LESION COMPRESIVA ( ESQUIRLAS, HEMATOMAS, DISCAL,PROYECTIL) AVULSION DE RAICES LESIONES TARDIAS ATROFIA, ARAQNOIDITIS, MIELOPATIA QUISTICA

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ALTA INCIDENCIA ALTA MORBIMORTALIDAD

A qu paciente se le debe solicitar imagenologa del raquis cervical?

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1) EL PACIENTE A LA EMERGENCIA, SACAR O NO EL COLLARETE? 2) A QUIEN? 3) CUANDO? 4) CUANDO Y A QUIEN SOLICITAR RX DE COLUMNA CERVICAL? 5) CUANTOS ENFOQUES?

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-Habitualmente se solicitan Rx Columna cervical a pacientes con riesgo de lesin RM, aunque este sea mnimo. -En las emergencias de EE.UU., hasta el ao 2002 se solicitaban Rx al 97% de los traumatizados -En Canad se ven 410.000 traumatizados por ao. -De ellos, 185.000 estn alertas y colaborando. -Mas del 98% de las Rx solicitadas son normales.

Stiell IG et al. Can J Emerg Med 2002;4(2)84-90 Yealy DM, N Eng J Med 2003;349:2553-2555

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-En EEUU se tratan mas de 1.100.000 de pacientes por ao que pueden tener una lesin RM traumtica. -Se hacan mas de 800.000 Rx de columna cervical por ao. (2000) - Bajo costo econmico individual, pero elevado en el volumen total . -Alto porcentaje de estudios normales. SOLO 4% FRACTURAS -Aumento de tiempos de internacin/inmobilizacin. - Dos reglas NLC / CCR

Hoffman JR et al. N Eng J Med 2000;343:94-99. Stiell IG et al. JAMA 2001;286(15):1841-1848 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

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1) Entonces, hay algn predictor clnico confiable para descartar a un paciente como portador de lesin raqudea? 2) Es sensible y especfico? 3)Es sustituible el examen clnico por algn estudio paraclnico?

Stiell IG et al, N Engl J Med 2003;349:2510-8. AANS, Neurosurgery 2002;50(3 suppl):s30-s36 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

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PRIMER REGLA (MPOS)

NEXUS

(National Emergency X-Radiography Utilization Study)

-Se estudiaron ms de 34.000 pacientes con trauma no penetrante en EEUU. -Se clasificaron dos grupos: asintomticos y sintomticos segn 5 criterios: - 1) No alteraciones del estado de conciencia (GCS 15) - 2) Ausencia de dolor o contractura cervical - 3) Ausencia de drogas o alcohol. - 4) No injuria extraneurolgica mayor. - 5) No dficit focal neurolgico. NLC

-SI REUNE LOS 5 ES CONSIDERADO ASINTOMATICO - A todos se les realiz Rx.

Hoffman JR, N Engl J Med 2000;343:94-9 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

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De 34.069 pacientes estudiados 578 presentaron lesiones raqudeas. Ocho de ellos fueron catalogados como asintomticos por el examen clnico. Uno presentaba fractura dudosa, otro fue mal catalogado. Las fallas de esta regla son cerca de 1 cada 4.000

EN SUMA: Sobre 34.069 pacientes, 8 lesiones se subdiagnosticaron clnicamente.

SENSIBILIDAD 99.6% Valor predictivo negativo: 99.8% NLC

Hoffman JR, N Engl J Med 2000;343:94-9 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

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NLC

NEXUS: National Emergency X-Radiography Utilization Study.

Stiell IG et al., N Engl J Med 2003;349:2510-8.

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The Canadian Cervical Spine Rule (CCR)

-Estudian 8924 pacientes. - Hubo 148 lesiones raqudeas, de ellas 10 fueron en el grupo asintomtico segn criterios del NEXUS. - Plantean un nuevo protocolo que incluye la edad del paciente, el mecanismo traumtico y la motilidad del raquis. - Sensibilidad 100% (151 )

Stiell IG et al. N Engl J Med 2003;349:2510-8 Stiell IG et al. Can J Emerg Med 2002;4(3):185-193. Stiell IG et al. Can J Emerg Med 2002;4(2):84-90. Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

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Can J Emerg Med 2002;(2):84-90.

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La sensibilidad de CCR para detectar pacientes con lesiones es de casi el 100%, el de NEXUS 99.6%. Ambas son diferentes, pero seguras. Se ahorran entre 20 y 50% de Rx.
Yealy DM, N Eng J Med 2003;349:2553-2555

Tal vez lo mejor es agregar a las pautas de NEXUS el examen del raquis cervical Mower WR, N Engl J Med 2004;350:1468-9
Stiell IG, N Engl J Med 2004;350:1468-9

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1) Entonces, hay algn predictor clnico confiable para descartar a un paciente como portador de lesin raqudea? SI 2) Es sensible y especfico? SI 3)Es sustituible el examen clnico por algn estudio paraclnico?NO

Stiell IG et al, N Engl J Med 2003;349:2510-8. AANS, Neurosurgery 2002;50(3 suppl):s30-s36 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

TRAUMA RAQUIMEDULAR

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SCIWORA : SPINAL CORD INJURY WITHOUT RADIOGRAPHIC ABNORMALITY DEF: DEFICIT NEUROLOGICO EN AUSENCIA DE APARENTE INJURIA RX FRECUENTE EN NOS Y HASTA 12 % DE LOS CASOS EN ADULTOS LIGAMENTOSO DISCAL CONTUSION- EDEMA

Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

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Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

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CONSULTAS CON ESPECIALISTAS

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INMOVILIZACION CERVICAL ANTES DE LA ADMISION HOSPITLARIA

VALORACION RADIOGRAFICA DE LA COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES TRAUMATIZADOS ASINTOMATICOS

NLC vs. CCS

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TVP /TEP

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TVP /TEP

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1) Problemas Respiratorios: IR Hipodinmica por TRM: a) Lesin completa y grave por encima de C4 compromiso del diafragma. Pentaplejia. b) Lesin debajo de C4 - C5. Tetraplejia IR de inicio. ARM prolongada c) Lesin cervical baja y dorsal alta. Es la ms frecuente. Estos tienen una paraplejia alta. Compromete cincha abdominal y msculos intercostales. Hacen una IR diferida, 4to. da. Estn comprometidos los flujos espiratorios Tienen una respiracin paradojal tpica porque es toda en base al diafragma. Requieren ARM durante unos 15 das si no se infectan. d) Otros problemas respiratorios: Atelectasias, embolia pulmonar, aspiracin, neumona. 2) Problemas Cardiovasculares a) Desconexin simptica e hipertona parasimptica.. b) Disminucin del tono vasomotor c) Hipotensin sin vasoconstriccin, Bradicardia, Estasis venosa Reposicin /Vasopresores: dopamina, noradrenalina - puede agravar la bradicardia. Atropina - bradicardia. Respuestas disautonmicas (actividad simptica anmala). 3) Problemas Nutricionales 4) Problemas de la Piel Equipos de cuidado de la piel. prevencin y profilaxis UPP 5) Problemas Psicolgicos Manejo precoz y especfico Antidepresivas. Destruccin de la personalidad.

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a) Inmovilizacin- estabilizacin b) Reduccin-alineamiento c) Fijacin. Esta a su vez puede ser: 1. Espontnea, con consolidacin de la fractura, ayudada con inmovilizacin mediante ortosis externas (halo cervical, cors...). 2. Quirrgica

Artrodesis

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TRATAMIENTO QUIRURGICO Precoz - Dentro de las primeras 24 horas (EXCEPCION si se demuestra compresin medular)
No hay estudios definitivos que sostengan el beneficio de la ciruga precoz.

Cirugas mayores, RESULTADOS CONTRADICTORIOS (ms precoz, ms perjudicial !??!).

Tarda - Est vinculada a la reduccin y estabilizacin de la columna ( traumatlogo).

Precoz (72 horas) o tarda despus de los 15 das. La precoz favorecera la no aparicin de complicaciones.
La estabilizacin que se opera en la primera semana muchas veces agravan la situacin neurolgica.

Contraindicaciones - La lesin medular intrnseca (hematoma central de la mdula o un infarto medular) e Inestabilidad hemodinmica y respiratoria.
OTRAS TECNICAS

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Resultados dudosos y discutibles en cuanto a la metodologa de los NASCIS
Hurlbert,JR The Role of Steroids in Acute Spinal Cord Injury An Evidence-Based Analysis Spine 2001;26:S39S46

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Resultados dudosos y discutibles en cuanto a la metodologa de los NASCIS Critical Care and Perioperative Management in Traumatic Spinal Cord Injury. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, Vol. 15, No. 3, 2003

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Resultados dudosos y discutibles en cuanto a la metodologa de los NASCIS
Hurlbert,JR The Role of Steroids in Acute Spinal Cord Injury An Evidence-Based Analysis Spine 2001;26:S39S46

Critical Care and Perioperative Management in Traumatic Spinal Cord Injury. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, Vol. 15, No. 3, 2003

Chesnut, RM Management of brain and spine injuries Crit Care Clin 20 (2004) 25 55

NASCIS III

SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL AO NEUMONIA SEPSIS (TENDENCIA) MORTALIDAD (TENDENCIA)

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USO DE CORTICOIDES EN LA LESIN MEDULAR
- SI O NO - CUANDO? - QUE DOSIS? -POR CUANTO TIEMPO?

- La evidencia cientfica disponible no avala ni descarta su uso

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FUTURO Neuroprotectores Hipotermia local Factores de crecimiento Inhibidores de la inhibicin Transplante: Bridge Tcnicas quirrgicas especializadas en el gap STEM CELL CELULAS MADRE IMPLANTE

REHABILITACION