Neumonia PDF

NEUMONA EN
URGENCIAS
Concepcin de Vera Guilln
Mdi Adj t S i i d U i HIC Mdico Adjunto. Servicio de Urgencias. HIC.
Curso Urgencias Residentes -1. Comisin de Docencia Badajoz. Junio 2014
CONCEPTOS CONCEPTOS
Infecciones ms graves del parnquima
pulmonar pulmonar.
Principal causa de muerte por enfermedad p p
infecciosa.
6 causa de muerte 6 causa de muerte.
DEFINICIN DEFINICIN
Proceso infeccioso de la va area distal y
del parnquima que produce respuesta p q q p p
inflamatoria pulmonar.
Tipos: Tipos:
NAC (Neumona adquirida en la
comunidad).
NN (Neumona nosocomial o NN (Neumona nosocomial o
intrahospitalaria).
N. COMUNITARIA N. COMUNITARIA
Infeccin del parnquima pulmonar por un
agente infeccioso adquirido fuera del g q
hospital.
ETIOLOGA: ETIOLOGA:
Slo se alcanza el diagnstico microbiolgico
en el 40-60% de los casos:
S. Pneumoniae :20-65%
Otros: M. Pneumoniae, C. Pneumoniae,
L. Pneumophila, H. Influenzae
N. COMUNITARIA
Factores de riesgo
Consumo de tabaco: >20 cigarros/da. Consumo de tabaco: 20 cigarros/da.
Malnutricin.
Esplenectoma.
Edad avanzada (>65 aos) o infancia Edad avanzada (>65 aos) o infancia
(<5 aos).
Enfs. Crnicas: EPOC, DM, neoplasias,
hepatopatas, cardiopatas, enf. Renal. epatopat as, ca dopat as, e e a
Valoracin en urgencias
1. EVALUACIN HEMODINMICA:
TA FC FR T Saturacin oxgeno TA, FC, FR, T , Saturacin oxgeno.
2. ANAMNESIS:
Edad Edad.
Situacin basal.
Tratamientos antibiticos recientes.
Enfermedades asociadas.
Tratamiento habitual del paciente.
Sntomas que presenta:
Fiebre, tos, expectoracin, dolor pleurtico
3. EXPLORACIN FSICA:
Valorar el estado general y nivel de
consciencia. consciencia.
Estado de hidratacin, perfusin
perifrica y nutricin. perifrica y nutricin.
Exploracin completa y sistemtica:
AP anmala: disminucin o abolicin del AP anmala: disminucin o abolicin del
murmullo vesicular y crepitantes.
BUSCAR SIGNOS DE GRAVEDAD! BUSCAR SIGNOS DE GRAVEDAD!
Disnea, taquipnea, cianosis, uso de musculatura accesoria,
i i dji d f i t l respiracin paradjica y edemas, confusin mental o
hipotensin.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografa de trax PA y Lateral.
Hemograma con frmula leucocitaria Hemograma con frmula leucocitaria.
Bioqumica
Hemocultivos Hemocultivos
Pulsioximetra y Gasometra
Toracocentesis: Si existe derrame pleural Toracocentesis: Si existe derrame pleural
significativo.
VALORACIN PRONSTICA Y
CRITERIOS DE INGRESO
Escala de puntuacin de Fine.
CLASE DE RIESGO FINE CLASE DE RIESGO FINE
CLASE DE RIESGO TRATAMIENTO
Clase I:
Menor de 50 aos,
sin neoplasia ni IC
Clases I a III:
Riesgo bajo de
sin neoplasia ni IC,
enfermedad
cerebrovascular,
h ti l
g j
muerte.
Clase IV:
heptica o renal.
Clase II:
Puntuacin <70.
Riesgo 8,2-9,3%
Clase V:
Clase III:
Puntuacin 71-90.
Cl IV
Riesgo 27-30%
Clase IV:
Puntuacin 91-130.
Clase V:
I y II: Tto domiciliario.
III: Observacin.
Puntuacin >130. IV y V: Ingreso.
ESCALA CURB-65
NECESIDAD DE INGRESO EN UCI
NAC grave que cumpla un criterio mayor o tres
menores de la ATS/IDSA
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES
Necesidad de
til i i
CRITERIOS MENORES
PAS<90 mmHg.
ventilacin mecnica
o shock sptico.
Afectacin multilobar.
FR >30 rpm.
Confusin/desorientacin Confusin/desorientacin
Urea >45 mg/dl.
PaO2/Fio2 <250
Leucopenia <4000/mm3
Trombocitopenia<100000
Hipotermia.
SOSPECHA DE NEUMONIA
Clnica, exploracin fsica, RX
trax
Confirmacin diagnstica
SI
NO
Comorbilidaddescompensada.
Otros procesos:
TEP.
Insuficiencia cardaca
Valoracin de la
gravedad
Signos Rx de cavitacin o derrame pl
Imposibilidad de cuidados domiciliarios
Otros criterios de ingreso a juicio mdico
Insuficiencia cardaca.
Neumonitis obstructiva
Neumona eosinfila.
Neumona organizada
Vasculitis
Fine I-II
Curb: 0-1 Vasculitis
Neoplasias:Linfoma,
carcinoma bronquioalveolar
Neumona por frmacos
Hemorragia alveolar
Curb: 0-1
Fine III-IV
NO SI
Hemorragia alveolar
Curb 2-3
Tto ambulatorio
Observacin24
Mejora
Fine V
Curb 4-5
Observacin 24
horas
Tto hospitalario
Tto en UCI
No
mejora
T t i t Tratamiento
La administracin antes de 4 horas del
diagnstico, reduce la mortalidad y la
estancia hospitalaria. p
1. NEUMONA SIN CRITERIOS DE
INGRESO
Medidas generales:
Ingesta abundante de lquidos. g q
Tratamiento antipirtico y analgsico:
Paracetamol : 1 gr/6 hs vo Paracetamol : 1 gr/6 hs vo.
Metamizol 575 mg/8 hs vo.
Ibuprofeno 600 mg/8 hs vo Ibuprofeno 600 mg/8 hs vo.
Tratamiento antibitico:
Moxifloxacino 400 mg/24 hs vo:10 das
Levofloxacino 500 mg/24 hs vo:10das
2. NEUMONA CON CRITERIOS
DE INGRESO
Medidas generales:
Canalizacin de VVP e iniciar perfusin de suero fisiolgico. p g
Oxigenoterapia: para conseguir saturacin de oxgeno >90%.
Antipirtico/analgsico:
Paracetamol 1 gr iv/6 hs Paracetamol 1 gr iv/6 hs.
Metamizol 2 gr iv/ 6 hs.
Fisioterapia respiratoria.
Tratamiento antibitico:
*Amoxicilina-c.clavulnico 2 gr iv/8hs Cefalosporina de
3 gen (Ceftriaxona 2 gr/24hs Cefotaxima 1gr/6hs) + un
macrlido (Claritromicina 500 mg/12 hs vo: 10-14 dias
*Levofloxacino 500 mg/ 24 hs iv : 10 14 dias Levofloxacino 500 mg/ 24 hs iv : 10-14 dias.
3. NEUMONA EN SITUACIONES
ESPECIALES
Sospecha de
Pseudomonas
Neumona por
aspiracin
Neumona con criterios
de ingreso en UCI
1. Cefepima: 2gr/12 hs
Meronem1gr/8hs
Amoxicilina-
c clavulnico 2 gr iv
Cefalosp de 3 gen
(Ceftriaxona 2gr/24 hs Meronem1gr/8hs
Piperacilina-
Tazobactam4gr/6hs.
Al elegido se le
c.clavulnico 2 gr iv
/8hs Meronem1 gr/8hs
Ceftriaxona 2 gr/24 hs
asociado a
(Ceftriaxona 2gr/24 hs
Cefotaxima 1gr/6hs) 4
gen (Cefepima2gr/12hs),
asociada a un macrlido Al elegido se le
asocia Ciprofloxacino
400 mg/8-12 hs.
2. Piperacilina-
asociado a
Clindamincina 600 mg/6-
8 hs iv.
asociada a un macrlido
(Claritromicina 500
mg/12 hs) a una
Fluorquinolona 2. Piperacilina
Tazobactam4gr/6hs
+ aminoglucsido
como Amikacina 500
Fluorquinolona
(levofloxacino 500 mg/24
hs).
mg/12 hs.
N. NOSOCOMIAL N. NOSOCOMIAL
Segunda causa de infeccin hospitalaria.
Primera causa de muerte nosocomial de Primera causa de muerte nosocomial de
origen infeccioso.
L l i i Los grmenes que la originan son ms
agresivos que en las NAC.
Se adquieren por tres mecanismos:
Inhalacin de aerosoles Inhalacin de aerosoles.
Diseminacin a partir de otro foco sptico.
Aspiracin de contenido orofarngeo Aspiracin de contenido orofarngeo.
Se pueden dividir en dos grupos:
Precoz:
Aparece antes del 5 da tras el alta hospitalaria Aparece antes del 5 da tras el alta hospitalaria.
Grmenes ms frecuentes:
S Pneumoniae H Influenzae S. Pneumoniae, H. Influenzae,
S. Aureus y Enterobacterias.
Tarda: Tarda:
Tiene lugar a partir del 5 da.
G f t Grmenes ms frecuentes:
Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, S. Aureus
metilicin-resistente y Enterobac. multirresistentes.
Factores de riesgo para desarrollar NN
Todos los pacientes con NN requieren ingreso p q g
Criterios de gravedad:
N id d d til i i Necesidad de ventilacin mecnica.
I. Respiratoria con FiO2>35% o VM.
Sh k ti Shock sptico.
Progresin radiolgica grave, neumona
multilobar o bilateral neumona necrotizante multilobar o bilateral, neumona necrotizante.
Insuficiencia renal.
Disminucin del estado de consciencia.
Acidosis metablica.
CID.
Comorbilidad
N. NOSOCOMIAL
Factores de riesgo de infeccin por patgenos
especficos.
PSEUDOM. S. AUREUS ANAEROBIOS LEGIONELLA PSEUDOM.
AEURIGINOSA
Enfermedad Pulmonar
estructural.
S. AUREUS
TCE.
Diabetes mellitus
ANAEROBIOS
Aspiracin.
Boca sptica.
LEGIONELLA
CC.
Tto inmunosupresor.
ATB amplio espectro
previa.
VM prolongada.
Desnutricin
Coma.
Catter intravascular
Insuficiencia Renal.
VMprolongada.
Boca sptica.
Ciruga abdominal
Tto inmunosupresor.
Red de agua
contaminada
Desnutricin
ATB amplio espectro
previa.
Gripe previa en
Inmunosupresin.
BACILOS G - ACINETOBACT ASPERGILLUS
Ingreso prolongado.
Uso previo de ATB.
Desnutricin.
VMprolongada.
Uso previo de ATB
CC.
Inmunosupresin.
En funcin de lo anterior, clasificaremos al
paciente en:
GRUPO 1: GRUPO 1:
NN precoz o sin factores de riesgo para grmenes
multiresistentes Ingresan en el rea de observacin multiresistentes. Ingresan en el rea de observacin.
GRUPO 2:
NN t d FR lti i t t NN tarda o con FR para grmenes multiresistentes.
Ingresan en la unidad de hospitalizacin correspondiente.
GRUPO 3:
NN con criterios de gravedad e inicio tardo. g
Ingresan en UCI independientemente de los FR.
TRATAMIENTO: TRATAMIENTO:
* Medidas generales:
Canalizacin de VVP y perfusin de
suero fisiolgico en funcin de cada g
paciente.
Antipirticos/analgsicos Antipirticos/analgsicos.
Oxigenoterapia.
Fisioterapia respiratoria Fisioterapia respiratoria.
* Tratamiento antibitico:
GRUPO 1:
Uno de stos, en monoterapia, va iv y duracin de
10-14 das.
Amoxicilina-c clavulnico 2gr/8hs Amoxicilina c.clavulnico 2gr/8hs
Ceftriaxona 2gr/24 hs Cefepima 2gr/12 hs.
Levofloxacino 500 mg/24 hs.
GRUPO 2 GRUPO 2:
Uno de los ATB del grupo 1 ms un ATB especfico
f i d l h d en funcin del germen sospechado:
Anaerobios: Clindamicina 600 mg/8hs.
S. Aureus: Vancomicina 1gr/12 hs o Teicoplanina 200 g p
mg/12 hs.
Legionella: Claritromicina 500 mg/12 hs.
Situaciones especiales:
Infeccin por P.Aeruginosa, una de estas 2 pautas:
1. Cefepima 2gr/12 o Meronem1gr/8h Piperacilina-
tazobactam4gr/6hs.
Al ATB elegido se le asocia Ciprofloxacino 400 mg/12h
2 Cefepima 2gr/12 ms Amikacina 500 mg/12 hs ms 2. Cefepima 2gr/12 ms Amikacina 500 mg/12 hs ms
Levofloxacino 500 mg/ 24 hs; Claritromicina 500
mg/12 hs.
I f i A i t b t Infeccin por Acinetobacter:
Se asocia un aminoglucsido junto con un
carbapenemiv carbapenemiv.
Infeccin por S. Aureus resistente a meticilina:
Amikacina ms Vancomicina o Teicoplanina o Amikacina ms Vancomicina o Teicoplanina o
Linezolid.

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