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URGENCIAS PEDITRICAS

LARINGITIS

Nuria Marco Lozano. Servicio de Pediatra. Hospital Vega Baja. 2013

INTRODUCCIN

Es una causa frecuente de obstruccin aguda de las vas areas

superiores en la infancia. Representando el 15-20% de las


urgencias respiratorias que se atienden en los servicios de
urgencias peditricas.
El trmino laringitis puede encontrarse como: laringotraqueitis,

crup y laringitis subgltica. (Crup llorar fuerte).

INTRODUCCIN
Sndrome caracterizado por la presencia de un grado variable

de tos perruna, afona, estridor y dificultad respiratoria.


Existen fundamentalmente dos entidades clnicas responsables

de este sndrome: laringitis aguda viral o crup viral (LA) y la


laringitis espasmdica o crup espasmdico.
La mayor parte de los cuadros son leves (60%) y remiten

espontneamente en unos das. Hasta un 15% ocasionan


consultas repetidas. Los casos severos que precisan ingreso
hospitalario son menos del 5%.

ETIOLOGA
LA es una infeccin de la regin subgltica de la laringe, que

provoca una obstruccin de la va area superior de intensidad


variable.

Grmenes causales: virus parainfluenza tipo 1 (75 %) 2 y 3, VRS, virus


influenza A y B, adenovirus y sarampin. (ms graves se han relacionado con
la infeccin por virus influenza)
Etiologa bacteriana poco frecuente. El Mycoplasma pneumoniae es
responsable de algunos casos (3 %).

Crup espasmdico la etiologa no se conoce. Se ha relacionado

con una hiperreactividad de las vas areas de inicio brusco o con


infecciones virales de baja intensidad (no estudios que lo
demuestre). Tiene carcter recidivante y una incidencia familiar.

EPIDEMIOLOGA
La incidencia estimada es del 3-6% en nios menores de 6 aos.

Principalmente entre 6 meses y 3 aos. Incidencia mxima en el


segundo ao de vida y durante el otoo y el invierno. Predomina
en varones, relacin nios:nias de 2:1.
Los patrones epidemiolgicos de la LA dependen de la edad y de

los perfiles estacionales de los distintos agentes causales.


El crup espasmdico afecta a nios del mismo grupo de edad,

tiene predisposicin familiar y predomina en invierno.

PATOGENIA
En la LA la infeccin viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia

el epitelio de la laringe y la trquea. Ocasiona inflamacin difusa, eritema


y edema en las paredes de la trquea y deteriora la movilidad de las
cuerdas vocales. La infeccin se transmite por contacto de persona a
persona o por secreciones infectadas.
En el crup espasmdico, la obstruccin se debe a la aparicin sbita de

edema no inflamatorio dentro de la submucosa de la trquea subgltica. Se


cree que no hay compromiso viral directo del epitelio de la trquea. Se ha
sugerido que el crup espasmdico tiene una base gentica e inmunolgica.

CLNICA LA
Comienza como una infeccin respiratoria de vas altas que evoluciona en 1-3

das hacia el cuadro tpico de tos ronca, estridor inspiratorio, afona y


dificultad respiratoria con tiraje de intensidad variable y empeoramiento
nocturno.

Estridor: por la turbulencia del paso del aire a travs de las cuerdas vocales y la
subglotis inflamada.

La agitacin, el llanto y la posicin horizontal agravan los sntomas.


Evolucin fluctuante: el nio puede mejorar o empeorar clnicamente en una

hora.
El cuadro tpico dura 2-7 das, aunque la tos y el catarro pueden persistir
durante ms tiempo.

CLNICA CRUP ESPASMDICO

Difcil diferenciarlo de la LA.


El nio puede o no tener sntomas de catarro.
Se despierta por la noche de forma sbita con tos perruna y

estridor inspiratorio.
Se presenta de forma ms repentina, con un curso ms recortado
y tendencia a repetirse.

DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y en la

exploracin fsica detallada (signos de dificultad respiratoria


de vas altas, tiraje, hipoventilacin).
La mayora de las veces no son necesarias las pruebas
complementarias.
Puede asociar broncoespasmo.
La fiebre elevada o la afectacin del estado general son
excepcionales

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
OBSTRUCCIN VA AREA SUPERIOR
- Causas supraglticas

- Causas infraglticas

. Epiglotitis

. Laringotraquetis aguda
. Crup espasmdico
. Traquetis bacteriana
. Traqueo o laringomalacia
. Inhalacin de txicos
. Cuerpo extrao
. Anillos vasculares
. Tumor mediastnico
. Estenosis traqueal congnita o
adquirida

. Faringitis aguda
. Mononucleosis
. Absceso retrofarngeo
retroamigdalino
. Ingestin de custicos
. Cuerpos extraos
. Edema angioneurtico
. Traumatismo cervical
. Neoplasias

Localizacin de la obstruccin en
relacin con el tipo de estridor
Caractersticas
del estridor
Agudo,
inspiratorio

Inspiratorioespiratorio

Agudo
espiratorio

Localizacin
de la
obstruccin
Laringe
(laringitis)
Trquea (cuerpo
extrao)
Bronquios finos
(asma)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar sobre todo con causas menos frecuentes aunque ms graves de

obstruccin de las vas respiratorias altas: epiglotitis aguda, traquetis


bacteriana, absceso retrofarngeo o aspiracin de cuerpo extrao.
EPIGLOTITIS

Producida por el Haemophilus Influenzae B (actualmente su incidencia es


mnima debido a su vacunacin sistemtica).
Nio afectado con fiebre alta, disfagia, babeo, voz apagada, estridor poco
llamativo, sin tos ronca y el cuello en extensin.
Recordar que puede haber nios incorrectamente vacunados, y sospecharla
en nios de 2-4 aos con fiebre elevada, afectacin del estado general,
disfagia y dificultad respiratoria progresiva.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ABSCESO RETROFARINGEO:

Pueden producir estridor y simular un crup. La inspeccin cuidadosa de la faringe


demostrar la masa y la inflamacin posterior a la epiglotis. Estos pacientes no suelen
tener tos. La radiografa lateral del cuello puede ser til para identificar el absceso. El
tratamiento es el drenaje quirrgico urgente bajo anestesia.

ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO

Obstruccin brusca. Es un episodio repentino de ahogamiento en un nio


habitualmente menor de 2 o 3 aos, con historia de atragantamiento y tos, sin fiebre.

TRAQUEITIS BACTERIANA

El estridor se acompaa de fiebre elevada, aspecto txico, dificultad respiratoria


intensa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. Los patgenos implicados con
ms frecuencia son S. aureus y estreptococo betahemoltico del grupo A. Se forman
membranas traqueales mucopurulentas y adherentes, edema inflamatorio difuso de la
laringe, trquea y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Faringitis aguda a veces con obstruccin respiratoria. Exudado grisceo amigdalar con epiglotis
normal.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS/LARINGOTRAQUEOBRONCONEUMONITIS
Habitualmente con sobreinfeccin bacteriana que complica ms el cuadro clnico. Los agentes
bacterianos ms frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y H. influenzae.
Deterioro brusco del cuadro clnico: fiebre elevada, aumento del esfuerzo respiratorio y afectacin del
estado general. En estos casos es probable que sea necesario el ingreso hospitalario ya que, adems del
edema y la obstruccin subgltica, existen secreciones espesas y purulentas que impiden el paso del
aire en una va area ya comprometida.

TRAQUEITIS BACTERIANA
Infeccin de la pared traqueal y de los bronquios principales. El estridor se acompaa de fiebre
elevada, aspecto txico, dificultad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. Los
patgenos implicados con ms frecuencia son S. aureus y estreptococo betahemoltico del grupo A. Se
forman membranas traqueales mucopurulentas y adherentes, edema inflamatorio difuso de la laringe,
trquea y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Laringitis
viral

Laringitis
espasmdica

Epiglotitis
aguda

Traqueitis
bacteriana

Absceso
retrofaringeo

Edad

6m-3 a

2-6 a

2-5 a

2-10 a

>5a

Prdromos

Catarro de
vas altas

No

No
Vas altas

Catarro
agudo

Faringitis aguda

Inicio

Gradual

Brusco

Brusco

Variable

Lento

Disfagia

+/-

+/-

+++

+/-

+++

Fiebre

+/-

No

Elevada

Elevada

Variable

Estridor

+++

++

++

+++

Babeo

No

No

+++

+/-

+++

Postura

Normal

Normal

Sentado

Variable

Variable

Radiografa

Estenosis
subgltica

Est subgltica
(o normal)

Supraglotitis
agrandada

Irregularidad
subgltica

Retrofaringe
ensanchada

Signos en punta de lpiz o


en reloj de arena
LARINGITIS

Signo del pulgar


EPIGLOTITIS

Criterios de derivacin
Dificultad respiratoria o estridor progresivos que no ceden tras la

administracin de un corticoide oral.

Agotamiento
Afeccin del estado general
Fiebre elevada con afeccin del nivel de conciencia
Sospecha o certeza de epiglotitis (recin llegados a Espaa o

incorrectamente vacunados)

Angustia familiar, nivel sociocultural.

VALORACIN CLNICA
La evaluacin del grado de gravedad de la laringitis aguda es importante para

decidir el tratamiento.
El primer objetivo es valorar el grado de dificultad respiratoria. La escala

de Westley (es la ms utilizada en todos los ensayos clnicos, que utiliza el


estridor en reposo como parmetro ms til para valorar la gravedad y decidir
el tratamiento) y el score de Taussig, aunque, subjetivas, son tiles para
controlar la respuesta al tratamiento.
La medicin de la SatO2 mediante pulsioximetra es el mtodo ms fiable e

incruento de detectar hipoxemia

Escala de valoracin clnica

TRATAMIENTO
Evitar medidas que molesten al nio, como pruebas complementarias

o explorar la garganta.
Hidratacin adecuada.
Monitorizacin Frecuencia cardiaca, respiratoria, SatO2 y temperatura.
Oxenoterapia: trabajo respiratorio moderado y/o hipoxemia (<92%).

Humidificado para facilitar la fluidificacin de las secreciones de la va


area. Debe administrarse de la forma que mejor sea tolerada, siempre
en compaa de los padres.

CORTICOIDES
La base del tratamiento de la laringitis aguda leve, moderada y grave
Mejoran los parmetros clnicos, disminuyen la estancia hospitalaria, reducen

la necesidad de tratamiento posterior con adrenalina, disminuyen el nmero de


pacientes trasladados a unidades de CIP y el nmero de nios que precisan
intubacin
La dexametasona en dosis nica oral, es el corticoide de eleccin, por su

eficacia y seguridad bien conocidas, facilidad de administracin y duracin de


accin ms larga.
La dexametasona por va oral se absorbe rpidamente, siendo tan efectiva

como la dexametasona IM y menos traumtica para el nio.

CORTICOIDES
Dosis ptima de dexametasona: nica oral a 0,15 mg/Kg.

Se ha comparado la efectividad de dosis nica oral a 0,15 mg/Kg con una dosis nica de 0,6mg/Kg
en nios con laringitis moderada a grave, no encontrndose diferencias significativas en la mejora
de los sntomas en ambos grupos.
DEXAMETASONA: Solucin 1mg/ml. Comprimidos de 1 y 4mg, que se pueden disolver en 5ml
de agua azucarada. No hay estudios de farmacocintica que avalen el uso de dexametasona en
preparacin parenteral (Fortecortin 1 ml = 4 mg) por va oral, pero debido a su comodidad y fcil
manejo en lactantes, es una prctica comn, tanto a nivel hospitalario como a nivel de atencin
primaria, recomendada en algunas Guas de Prctica Clnica.
No hay evidencia de que dosis repetidas de corticoides proporcionen un beneficio mayor que una
dosis nica.

Prednisolona: La evidencia no es concluyente.

Dosis nica oral de prednisolona a 1 mg/Kg con dexametasona a dosis 0,15 mg/Kg: la
prednisolona es menos efectiva que la dexametasona en nios con laringitis leve a moderada.
Dosis nica de dexametasona oral a 0,6 mg/Kg con dexametasona a 0,15 mg/Kg y prednisolona a
1 mg/Kg en dosis nica oral: no diferencia significativa entre los tres grupos, en ingresos
hospitalarios o en necesidad de atencin mdica posterior.

CORTICOIDES
Budesonida nebulizada tan efectiva como la dexametasona oral o IM. La

nebulizacin prolonga la agitacin y el llanto del nio, con empeoramiento


de la dificultad respiratoria, la administracin de la nebulizacin requiere de
10 a 15 minutos, adems es ms cara.
La budesonida nebulizada podra proporcionar una alternativa para nios con

vmitos o con dificultad respiratoria grave, en la que la budesonida podra


utilizarse mezclada con adrenalina y ser administrada simultneamente.
Tratamiento combinado budesonida nebulizada + dexametasona oral frente a

la utilizacin de cualquiera de ellos por separado no muestra diferencias en


las escalas clnicas de severidad del crup o en el porcentaje de ingresos
hospitalarios. Dosis de 2 mg, independientemente del peso y la edad.

CORTICOIDES

No son tiles la fluticasona o la budesonida administradas

mediante otros sistemas de inhalacin, ya que estn


diseados para llegar a los bronquios, no a la laringe

ADRENALINA NEBULIZADA
Mejora a los 10-30 minutos, en la escala clnica de los sntomas de

laringitis moderada a grave, comparada con placebo.


El efecto clnico no dura ms de 2 horas. Despus de que el efecto ha

desaparecido, los sntomas pueden volver a la lnea basal (efecto rebote).


Por ello, los nios que reciben adrenalina nebulizada deberan ser
observados en urgencias durante 3-4 horas despus.
En laringitis grave administrarla a la vez que el corticoide. Proporciona

una ventana para que el tratamiento con corticoides haga efecto. La


mejora tras la adrenalina es inmediata, pero puede volver en dos horas a
su estado original. Nunca se debe administrar sin asociar corticoides
orales.

ADRENALINA NEBULIZADA
La adrenalina estndar (adrenalina L) se presenta en ampollas de1 ml al 1:1.000

(1 mg/ml). La dosis es de 3-5 mg o 0,5 ml/kg (mximo 5 viales) completando


hasta 5 ml de suero fisiolgico. Flujo de 4-6 l/min.
Su administracin puede repetirse si es preciso, pudindose emplear hasta tres
veces en 90 minutos.
La evidencia muestra que es un tratamiento seguro, con escasos efectos
adversos (ligero aumento de la frecuencia cardiaca). Publicado un caso de IAM
en un nio que recibi tres dosis en 60 minutos, por ello, si se precisan varias
dosis de adrenalina, sera aconsejable utilizar monitorizacin cardiaca e ingreso
hospitalario.
Su mecanismo de accin es la vasoconstriccin de las arteriolas precapilares
mediante la estimulacin de los alfarreceptores, disminuyendo la presin
hidrosttica y, por tanto, el edema de la mucosa larngea.

AIRE HMEDO
No hay evidencia que apoye su uso en la prctica clnica
Hay dos ensayos clnicos randomizados, uno compara humedad con no

humedad, el otro compara no humedad, baja humedad, y 100% de humedad,


entre nios que acuden a un servicio de urgencias por laringitis. No se
demostraron cambios significativos en las escalas clnicas de laringitis en los
distintos grupos .
Aunque el aire hmedo no disminuye el edema subgltico, puede proporcionar

otros beneficios: disminuir la sequedad de la superficie mucosa inflamada y


hacer que las secreciones sean menos espesas, proporcionando una sensacin de
confort y tranquilidad al nio y a los padres.

Comparativa frmacos empleados


FARMACOCINTICA

DOSIS

EFECTO

Vida
media

Act glucocorticoide

Act mineralcorticoide

Habitual

Mxima
diaria

Pauta

Inicio

Duracin

Adrenalina
nebulizada

2h

3 ml diluidos
en 2 ml de
SSF

3 neb cada
20 min

Dosis nica

10-30 min

2h

Budesonida
nebulizada

2-3 h

Nula

2 mg en 2 ml
de SSF

Dosis nica

1-2 h

24 h

Dexametasona

36-54 h

25

Nula

0.15 mg/kg/d

8 mg

Dosis nica

2-6 h

36-72 h

Prednisolona1

18-36 h

Baja

1 mg/kg/d2

60 mg

Cada 12 h 3
das

2-6 h

12-36 h

1. Hay dos ensayos clnicos con Prednisolona administrada como dosis


nica. Evidencia no concluyente.
2. 1 mg/kg de prednisolona es equivalente a 0.15 mg/kg de Dexametasona.

OTROS FRMACOS
No hay ningn estudio que avale la administracin de supositorios de sulfato de

magnesio, papaverina o atropina.


Los broncodilatadores slo estn indicados si existen signos de broncospasmo
Los antibiticos no estn indicados, excepto que haya otro foco infeccioso

asociado. La sospecha de infeccin bacteriana secundaria (traquetis bacteriana) o


de epiglotitis obliga al traslado urgente al hospital.
El heliox puede estar indicado en el tratamiento a corto plazo de la laringitis aguda

grave refractaria como tratamiento previo a la intubacin, siempre aadido al


tratamiento con corticoides: reduce la resistencia de la va area y disminuye el
trabajo hasta que tratamientos definitivos acten en disminuir el edema de base. Su
efecto es transitorio mantenindose solo mientras se administra.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La decisin de intubar debe basarse en criterios clnicos que

incluyan dificultad respiratoria grave y progresiva, hipoxia,


cianosis, alteracin de la conciencia, agotamiento y fracaso del
tratamiento con adrenalina nebulizada.

Es preferible el acceso nasotraqueal, as como el empleo de un

tubo, con un dimetro de 0,5 a 1 menor de lo que corresponde


para su edad.

CRITERIOS DE INGRESO
Afectacin del estado general o deterioro progresivo.
Afectacin moderada-grave (puntuacin en la escala de laringitis > 5)
Hipoxia
Tiraje respiratorio intenso o taquipnea
Cianosis o palidez extrema
Disminucin del nivel de conciencia
Ansiedad familiar
Entorno socio-familiar desfavorable
Diagnstico incierto
H previa de obstruccin grave o anomala estructural de la va area.
< 6 meses
Dificultad de acceso a la atencin sanitaria
Asistencia repetida a urgencias
Mala respuesta al tratamiento habitual.

LARINGITIS LEVE (Westley < 3)


Administracin de dexametasona oral 0,15 mg/kg

(mximo 10 mg) en dosis nica.


Ante estridor leve sin signos de dificultad

respiratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su


domicilio recomendando observacin, ingesta
abundante de lquidos y antipirticos si es preciso.
Si intolerancia oral, puede usarse la dexametasona

intramuscular o Budesonida nebulizada (2 mgr)

LARINGITIS MODERADA (Westley 3-6)

L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-5 mg hasta 5

ml de suero fisiolgico) + dexametasona oral.


Segn la evolucin clnica, se seguir con adrenalina

nebulizada (hasta 3 dosis con un intervalo de 30


min).

LARINGITIS GRAVE (Westley 7)


Monitorizacin estricta.
Adrenalina L nebulizada (3 aerosoles).
Dexametasona via oral o intramuscular si no tolera.
Budesonida nebulizada (2 mg) de apoyo en los casos refractarios,

continundose posteriormente con budesonida (1 mg) cada 12


horas.

Oxigenoterapia si es preciso.
Si no mejora, intubacin endotraqueal.

Westley 3-6
Westley < 3

Westley 7

CASO CLNICO
Nia de 9 aos que acude a urgencias por

estridor de 5 das de evolucin. Ya haba acudido


a urgencias en 2 ocasiones siendo diagnosticada
de laringitis y siendo tratada con dexametasona y
adrenalina nebulizada y remitida a domicilio por
supuesta mejora clnica.
Qu hacemos?

CASO CLNICO
Edad: 9 aos.
Evolucin 5 das.
No respuesta a tratamiento adecuado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL?
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?

CASO CLNICO

GRACIAS!!!!