REANIMACION Y TRANSFUSION DEL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Perla Panhke; Daniel Agustin Godoy

INTRODUCCION

El TRM involucra todas las lesiones asociadas a trauma que afectan las diferentes estructuras
(osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y medulares)
de la columna vertebral en cualquiera de sus niveles. Aproximadamente el 15 % de los TRM tienen
lesiones medulares.(1)

Del 3- 25% de todas las lesiones medulares se producen post evento, durante el abordaje inicial o
el traslado al hospital, con evidencia de lo perjudicial que resulta el manejo inadecuado de   los
pacientes. Un 20% de las lesiones de columna vertebral ocurren en múltiples niveles vertebrales
no continuos, por lo que toda la columna vertebral está potencialmente en riesgo luego del
trauma. (2)

El compromiso neurológico varía en función del nivel y la integridad medular o radicular. Estas
lesiones se asocian con daño neurológico grave, y puede resultar en paraplejia, tetraplejia , o la
muerte. (3)

El TRM representa una condición clínica devastadora, que reta a la salud pública y exige
conductas adaptativas para ajustarse al cambio drástico en las circunstancias de la vida.

Cada año, en todo el mundo, entre 250 000 y 500 000 personas sufren TRM con compromiso de la
médula espinal. No hay una estimación fiable de la prevalencia mundial según registros va desde
906 a 250 casos por millón de habitantes, siendo la incidencia mundial anual estimada es de 8 a 83
casos por millón de habitantes. (4)

Si bien la mortalidad es muy variable, está en relación con el nivel de la lesión, la gravedad de la
misma, extensión, co-existencia de otras lesiones adicionales y está fuertemente influenciada por
la disponibilidad optima de atención médica, el método de transferencia en el hospital después de
la lesión y el tiempo de ingreso hospitalario.(5)

Su presentación tiene una distribución bimodal, jóvenes masculinos 30 años, causados por
colisiones vehiculares , caídas de grandes alturas, y violencia ciudadana ,o mayores de 65 años de
edad, asociados con caídas de su propia altura, más notable en los países desarrollados, a medida
que la expectativa de vida aumenta.(4)

Los procesos fisiopatológicos involucrados en el TRM pueden dividirse en mecanismos de lesión

primaria y secundaria. La lesión primaria es generada por los efectos mecánicos iniciales de una
fuerza compresiva, contusiva, de estiramiento o torsión traumática aplicada sobre la médula
espinal, que causa laceración y/ la formación de hematoma intramedular. (6) La fuerza compresiva
es producida por fragmentos óseos o discales que entra al canal espinal como consecuencia de
una fractura o dislocación vertebral . Como resultado del evento mecánico inicial y la compresión
persistente de la médula espinal, se genera una cascada de mecanismos de lesión secundaria que
exacerba el grado de destrucción tisular .Los mecanismos de lesión secundaria se dan desde el
mismo momento en que se produce la lesión primaria, e inician una serie de eventos
fisiopatológicos que dependen del tiempo transcurrido desde el comienzo de la lesión que
incluyen hemorragia, vasoespasmo, isquemia, edema, excitotoxicidad, inflamación y apoptosis (7-
28-29-46).

Por otro lado estos procesos fisiopatológicos se asocian con problemas funcionales que incluyen
el dolor neuropático, disfunción autonómica, con incontinencia urinaria, rectal y anal e
impotencia. (8)

Actualmente no hay 'curas' para el TRM con lesión medular. Cuidado crítico de un paciente con
TRM se dirige hacia la preservar la función neurológica , asistir en la función respiratoria y
cardiovascular, evitar el empeoramiento neurológico, prevenir las complicaciones y propiciar
rehabilitación precoz. La prevención de lesión secundaria del TRM, tanto mecánica y fisiológica,
es crucial en la limitación de los efectos del TRM agudo.

MANEJO INICIAL

En la fase inicial del manejo de pacientes con Enfermedad trauma, la sospecha, evaluación, triage
y manejo de potenciales lesiones de columna y de la medula espinal son un reto determinante
en los resultados que puedan obtenerse en el manejo global del TRM, comenzando en el lugar del
hecho.

VALORACION Y MANEJO PREHOSPITALARIO

La evaluación del “ABCDE”, manteniendo apropiada y permanente inmovilización de la columna

vertebral, permeabilidad de la vía aérea, asegurando ventilación , oxigenación y circulación ,
siguen siendo las secuencia de prioridades del ATLS ( Advanced Trauma Life Support 9), para
limitar el ulterior insulto medular durante transporte, sin embargo en caso de Hemorragia
catastrófica o masiva externa (>1.5 ml/Kg/min en 20 min) priorizar C y controlar sitio de sangrado
( torniquete, cincha pélvica ) (10) y continuar con ABCDE. (11)

La inmovilización eficaz es fundamental para la protección de la médula, ante una columna

vertebral inestable y debe ser llevada a cabo desde el sitio de la lesión, más aún durante cualquier
intervención de la vía aérea, hasta la atención definitiva. (Tabla larga con fijación, collar cervical
rígido con inmovilizadores laterales) Mientras que en D valorar nivel de conciencia, dolor o
deformidad en columna vertebral, función motora, y sensitiva en manos y pies, priapismo,
intoxicaciones asociadas y lesiones distractivas. Considere siempre el control evolutivo en D.
Registre edad, sexo, tiempo del incidente, mecanismo lesional, sospecha de TRM, signos vitales y
SCG, tratamiento, y llame al centro de Trauma dando aviso de su arribo. (11)
Considere los siguientes factores de alto índice de sospecha de TRM subyacente por lo que debe
realizar inmovilización espinal completa ante:

 Lesión que causa distracción: Cualquier lesión en la que pueda haber un deterioro de la
capacidad del paciente para apreciar otras lesiones. Ejemplos: fractura de hueso largo,
lesión visceral que precisa una consulta quirúrgica, laceración extensa, una lesión con
arrancamiento o una lesión por aplastamiento, grandes quemados, cualquier otra lesión
que produzca un deterioro funcional agudo.
 Intoxicación
 Escala de coma de Glasgow < 15 puntos
 Dolor o sensibilidad o deformidad espinal
 Debilidad en manos o pies (evaluación motora)
 Sensibilidad alterada o ausente en manos o pies ( evaluación sensorial)
 Priapismo
 Antecedentes de problemas espinales pasados, cirugía o condiciones que predisponen a la
inestabilidad de la columna.
 Comunicación inapropiada
 Mecanismo lesional peligroso

MANEJO DE TRM CERVICAL

Inmovilización cervical selectiva en pacientes consciente, consiste en decidir en base a un

algoritmo, quienes precisan inmovilización para evitar una lesión secundaria.

Protocolo Prehospital trauma life support (PHTLS) Se trata de un manual de soporte vital básico y
avanzado en el trauma prehospitalario de la Asociación Nacional de técnicos en emergencias
médicas en cooperación con el Comité de trauma del Colegio Americano de cirujanos. Este
propone la utilización del mecanismo de la lesión para determinar las indicaciones de
inmovilización de la columna. (12)

The National X‐Radiography Utilization Study (NEXUS) Se trata de un estudio prospectivo

multicéntrico observacional realizado en 21 centros médicos en Estados Unidos publicado en el
año 2000.El diseño de este estudio se realizó para disminuir la necesidad de radiografías en los
pacientes con sospecha de lesión cervical, sin embargo, después ha sido extrapolado para valorar
la necesidad de inmovilización en el paciente politraumatizado. (13)

Regla canadiense de la columna cervical (C‐spine rule) (14) Al igual que los criterios anteriores,
éstos fueron diseñados para la decisión de realización de un estudio radiológico en el medio
intrahospitalario. Esta regla ha sido validada en 2 grandes estudios multicéntricos.   Sin embargo,
existe un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico realizado en 7 regiones canadienses para
su validación para el medio extrahospitalario (15) en relación con la necesidad o no de realizar la
inmovilización cervical. Éste concluye que los paramédicos pueden aplicar estos criterios sin faltar
a ningún daño cervical, y que la regla canadiense puede reducir significativamente el número de
inmovilizados en el medio extrahospitalario.  Esta regla se basa en tres criterios de alto riesgo, 5
criterios de bajo riesgo y la capacidad de los pacientes para girar el cuello. 

Esta regla, puede utilizarse siempre que el paciente este alerta (GCS 15, pueda hablar, esté
completamente orientado, y siga ordenes), estable (signos vitales normales según Trauma Score:
Presión arterial sistólica mayor o igual que 90 mmHg, y frecuencia respiratoria entre 10 ‐24 rpm a
la llegada) y cooperador (sigue órdenes y no esta agitado).  

Asimismo, otras condiciones para la aplicabilidad de la regla son que el trauma debe ser agudo, es
decir,  sucedido en las últimas 8 horas,  el paciente debe ser mayor de 16 años, trauma no
penetrante, no parálisis, ni enfermedad vertebral.

Factores de alto riesgo de TRM cervical según la regla canadiense:

 65 años de edad o más

 mecanismo lesional peligroso:
-Caída desde una altura superior a 1 metro, o 5 escalones.
-Traumatismo axial sobre la cabeza (por ejemplo , zambullida).
-Colisiones de vehículos a motor a gran velocidad (> 100 km/h,vuelco vehícular,
expulsión vehícular).  
-Colisiones de vehículos recreacionales, colisiones en bicicleta.
-Accidentes de equitación.
 parestesias en los miembros superiores o inferiores...
MANEJO DE TRM TORÁXICO Y LUMBOSACRO

Factores de riesgo de TRM toraxico y lumbosacro.

 edad 65 años o más y dolor reportado en columna tórax Ica o lumbosacra

 mecanismo peligroso de lesión (caída desde una altura de mayor de 3 metros, carga axial a
la cabeza o la base de la columna vertebral -Por ejemplo cae de pies o nalgas, colisión de
vehículos a motor de alta velocidad, colisión vehícular con vuelco, cinturón de seguridad
de 2 puntos de retención, expulsión vehícular , colisión involucrando vehículos
recreativos motorizados, colisión de bicicletas, accidentes de equitación)
 Patología espinal preexistente, o conocida o en riesgo de osteoporosis - por ejemplo uso
de corticoides
 Sospecha de fractura espinal en otra región de la columna vertebral
 Síntomas neurológicos anormales (parestesia o debilidad o entumecimiento)
 Al examen físico:
- déficit motor o sensitivo
- nueva deformidad o sensibilidad ósea de la línea media (palpación)
- sensibilidad de la línea media ósea (en la percusión)
- dolor en la línea media o en la columna vertebral (al toser)
- en la movilización (sentarse, ponerse de pie, caminar, evaluar caminar): dolor o síntomas
neurológicos anormales (detener si esto ocurre).

El uso de dispositivos de inmovilización espinal puede ser difícultoso, en pacientes con cuello
corto o ancho o con deformidades prexistentes. Contraproducente, aumentando dolor o signos
neurológicos, en pacientes poco colaboradores o con excitación psicomotriz, o niños. En dichos
casos se recomiendo inmovilización manual.

Los pacientes que se encuentran con SCG 15/15, sin intoxicación sospechada , asintomáticos, sin
dolor cervical, ni anormalidades sensitivas o motoras u otras lesiones que alteren el examen
clínico, pueden transportarse sin inmovilización cervical. Tampoco se recomienda inmovilización
en casos de lesiones penetrantes, ya que la probabilidad de inestabilidad cervical es muy baja y
puede retrasar la resucitación (16)

Extricación: Cuando hay una amenaza inmediata de vida de un paciente hacer todos los esfuerzos
para limitar el movimiento espinal, sin retrasar el tratamiento. Explicar a una persona que se
autoextrican, que si se desarrollan cualquier dolor espinal, entumecimiento, hormigueo o
debilidad, debe dejar de moverse y esperar a ser atendido.

MANEJO DEL DOLOR ESPINAL

Use escalas de dolor acorde edad, etapa del desarrollo y función cognitiva. Se recomienda aliviar
dolor con opiáceos, ketamina. (11)

Transporte el paciente con sospecha de TRM a una Centro de Trauma independientemente del
tiempo de transferencia, a menos que necesite intervención inmediata por riesgo de vida. (11)

VALORACIÓN Y MANEJO HOSPITALARIO

La evaluación primaria del “ABCDE”, manteniendo apropiada y permanente inmovilización de la

columna vertebral, permeabilidad de la vía aérea, asegurando ventilación, oxigenación y
circulación , siguen siendo las secuencia de prioridades del ATLS enfocadas a situaciones clínicas
que pongan en peligro la vida del paciente, sin embargo en caso de Hemorragia catastrófica o
masiva externa (>1.5 ml/Kg/min en 20 min) priorizar C , controlar sitio de sangrado con
reanimación concomitante, y continuar con ABCDE. Mantenga inmovilización espinal completa.
D: valoración neurológica, SCG, tamaño y reactividad pupilar, valorar capacidad de mover y sentir
4 miembros y luego en revisión secundaria realizar escala ASIA (American Spinal Cord Injury
Association) E: Exposición el paciente debe estar completamente desnudo, cortar sus prendas de
vestir para facilitar una examen y evaluación exhaustivos, luego cubrirlo con mantas o un
dispositivo de calentamiento externo para prevenir la hipotermia.

El TRM con lesión medular está asociado con profundos efectos en las funciones vitales, por lo
que se necesita un manejo sistematizado para evaluar potenciales complicaciones precoces y
tardías, que se correlacionan con el nivel y severidad de la lesión medular.

A-B: Evitar hipoxemia, además de aumentar lesión secundaria, exacerba la bradicardia severa en
estos pacientes. Permeabilizar la vía aérea con la maniobra de tracción mandibular. La
hiperextensión del cuello está contraindicada. La intubación orotraqueal, se realiza con
inmovilización manual, con 2 operadores, o guiada por fibra óptica. Intubación de secuencia rápida
sin recomendaciones de regímenes en particular. Cabe destacar que la succililcolina no tiene
riesgo de hiperpotasemia (antes de la regulación de los receptores de acetilcolina) en las primeras
48 hs del ingreso, si lo hace conforme se prolongue tiempo de inmovilización. (17-18)

En el contexto de TRM tenemos riesgos asociados al nivel de injuria. Lesiones del occipitales – C3
ASIA A presentan paro respiratorio inmediato, requieren intubación inmediata, ventilación
mecánica y posterior conversión a traqueostomía temprana debe considerarse en pacientes
que requieren soporte ventilario > 2 semanas.

Lesiones C3-C5 ASIA A-B requieren intubación y ventilación mecánica (por perdida de la
inervación diafragmática). Lesiones C1-T10 ASIA B tienen un alto grado de variabilidad en su
capacidad de mantener oxigenación y ventilación adecuadas. Requieren valoración seriada de
disnea, respiración abdominal, incapacidad de retener la respiración durante 12 s (19), hacer que
los pacientes cuenten lo más alto posible, < 20 es relativo al compromiso respiratorio, de
capacidad vital (limite 10-15 ml/kg) y capacidad de toser y eliminar secreciones, pCO2 mayor que
20 mmHg por encima de la línea de base, para definir conductas. Las indicaciones absolutas de
intubación en pacientes con TRM son: lesiones ASIA A por encima C5, insuficiencia respiratoria,
hipoxemia a pesar oxigenoterapia, acidosis respiratoria y necesidad de asegurar traslados.
Lesiones ASIA A por encima de C5, evolucionan a con neumonías asociadas a la ventilación
mecánica, ventilación mecánica prolongada, destetes fallidos, en ocasiones requieren la
posibilidad un marcapasos diafragmático.

La hipoventilación, la pérdida de la capacidad de toser y aclarar secreciones conlleva la formación

de atelectasias, aspiraciones, neumonías, considerar monitoreo de ETCo2, posicionamientos
rotativos, kinesioterapia respiratoria seriada, espirometría incentivada. Cultivos seriados.

Monitoreo respiratorio continuo.

C: Evitar hipotensión PAS < 90 mmHg. Mantener PAM 85-90 mmHg por 7 días postrauma (20-21)
Sin embargo, en una revisión sistematizada de la literatura, Sabit y col 2016, no demostró
evidencia de que el manejo hemodinámico influencie la evolución neurológica de los pacientes
con TRM. (22)

El tratamiento de primera línea para la hipotensión es la reanimación volumétrica con cristaloides

isotónicos, 10 ml/Kg , seguido de GRS, dependiendo de la presencia de lesiones adicionales, grado
de hemorragia y nivel de hemoglobina (con un objetivo general restrictivo , de Hb 7-8 g / dl
excepto en caso de lesión neurológica donde el mismo es Hb 10 g /dl, aunque no hay nivel
evidencia en este subgrupo ) y la sustitución de factores de coagulación en caso de coagulopatía
inducida por Trauma(TIC).(10-41) Sin embargo, si el aumento del volumen sanguíneo y el retorno
venoso no se corresponde con un gasto cardíaco suficiente, la restauración de volumen por sí sola
será inadecuada para aumentar la presión arterial continuar con vasopresores o inotrópicos.

Investigar y optimizar el tratamiento diferencial entre Shock medular (supresión temporal de

toda la actividad refleja debajo del nivel de lesión, transitorio y reversible), neurogénico
(respuesta del cuerpo a la pérdida repentina de inervación simpatíca, lesiones superiores a T6)
hemorrágico y/o traumático (mixto).

Monitoreo hemodinámico y cardiaco continuo.

Aproximadamente 7% a 10% de los pacientes con TRM presentan shock neurogénico. Éste, se
considera de tipo distributivo, secundario a una reducción del tono vascular y resistencia
periférica debido a la pérdida de inervación simpática. Los mecanismos circulatorios involucrados
no han sido bien caracterizados, y clínicamente, se define como hipotensión y bradicardia e
hipotermia con exclusión de otras causas de shock. El estudio del shock neurogénico ha sido
complicado por su asociación con condiciones de trauma que a menudo incluyen otras causas más
hipotensión. Además, la respuesta simpática a la lesión de la médula espinal se conoce por
evolución longitudinal de 4 fases, lo que resulta en una variación hemodinámica en respuesta en el
tiemp . Sin embargo, el manejo temprano del estado de choque neurogénico ha demostrado ser
determinante para el resultado de muchos de estos pacientes. Por lo tanto, es importante que los
médicos adquieran una mejor comprensión fisiopatológica de la fase aguda del shock neurogénico
y así dirigir el tratamiento. (23)

Un componente actual, para clasificar shock, asociado al nuevo paradigma de point of care con
ultrasonido, como “una variante sofisticada del estetoscopio”, integrada a protocolos de
evaluación como ATLS, FAST ABCDE, están intentando protocolizar esta modalidad diagnóstica en
la evaluación de pacientes con hipotensión y shock. (24)Si bien, se han desarrolado múltiples
protocolos, Weingart y col, han desarrollado el protocolo RUSH que tiene como objetivo
integración temprana de la ecografía de cabecera en la evaluación clínica para un diagnóstico
rápido y preciso del tipo de shock en los cuidados críticos. El mismo evalúa en etapas de diversos
componentes fisiológicos simplificados: Paso 1: la Bomba (evaluación cardiaca), Paso 2 - el tanque
(estado de volumen), Paso 3 - Las tuberías (sistema vascular). El examen es secuenciado,
estandarizado en 2 min, en el orden de las siglas HI-MAP (Heart, Inferior, Morrison y FAST
abdominal views, Aorta y Neumotórax). (25) Hay en curso un meta análisis para valorar su
previsibilidad. (26)

Con respecto a la recomendación del vasopresor de elección en shock neurogénico no está claro
debido a falta de evidencia, debe determinarse en virtud a las características del paciente y su
respuesta al tratamiento. Noradrenalina. (27) Dopamina, Fenilefrina, Adrenalina, Dobutamina.
(28)En pacientes con bradicardia sintomática, Atropina, Adrenalina, Isoproterenol, Marcapasos
transitorio.

EVALUACIÓN SECUNDARIA: Completa de la cabeza a los pies, rescatando detalles del mecanismo
lesional, revise , palpe columna vertebral , músculos paravertebrales y examine función motora y
sensitiva, así como tono rectal y sensibilidad perineal, los factores de riesgo de TRM cervical
según la regla canadiense, y para TRM torácico y lumbosacro. La presencia de priapismo en
varones, nos obliga a investigar lesión medular.

La información del examen neurológico se recomienda registrar en una hoja estandarizada ASIA
(standard neurological classification of spinal cord injury) que ayuda a determinar los niveles
motor, sensitivo; y el grado completo e incompleto de la lesión y a clasificar el grado de deterioro.
Se repite cada 24 hs por 3-5 días. (1-29)
Figura 1.Clasificación neurológica estandarizada de la lesión medular de la American Spinal Injury
Association (ASIA).

La escala de discapacidad ASIA (American Spinal Injury Association) establece las definiciones
básicas de los términos usados en la valoración de la lesión medular y establece una clasificación
de acuerdo a cinco grados determinados por la ausencia o preservación de la función motora y
sensitiva, indicando la severidad de dicha lesión y su posible pronóstico .Tabla 1

Tabla 1.Escala de discapacidad ASIA.

Categoría: Descripción

A: Completa: sin funciones motoras o sensitivas preservadas en los segmentos sacros S4-S5.

B: Incompleta: preservación de función sensitiva, pero no motora, por debajo del nivel neurológico
e incluye S4 y S5.

C: Incompleta: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; sin embargo,
más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen una fuerza muscular
menor de 3 (no son lo suficientemente fuertes para moverse contra la gravedad).
D: Incompleta: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; por lo menos,
la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen una fuerza muscular 3 o
mayor (esto quiere decir, que las articulaciones pueden moverse contra la gravedad).

E: Normal: funciones motoras y sensitivas normales.

PRONÓSTICO

Sobre la base de datos epidemiológicos, aproximadamente el 49% de los pacientes con SCI son de
grado A de ASIA, 13% de grado B, 16% de grado C y 22% de grado D .Distinguir entre los ASIA A y
ASIA B, los que preservan sensación sacra, eventualmente pueden recuperar la deambulación,
impactando significativamente en su calidad de vida. El 8,3% de las lesiones ASIA A pueden
mejorar a grado D o E al año. Para las lesiones ASIA B, el 39,4% pueden pasar a los grados D o E.
Para las lesiones ASIA C, el 61,8% pueden evolucionar a D o E y para ASIA D, el 97,3% pueden
permanecer o pasar a E. (29)

EVALUACION IMAGENOLÓGICA

Los pacientes que se encuentran con SCG 15/15, sin intoxicación sospechada, asintomáticos, sin
dolor cervical, ni anormalidades sensitivas o motoras u otras lesiones que alteren el examen
clínico, con rotación de cuello de 45 grados de izquierda a derecha sin dificultades, no se
recomienda evaluación radiológica. (11-30)

Ante sospecha de TRM en adultos solicitar TC con reconstrucción multiplanar con urgencia, en
virtud de su accesibilidad, sensibilidad y especificidad; mientras que la radiología convencional en
3 proyecciones (anteroposterior, lateral y vista odontoidea), solo se considera como alternativa a
la no disponibilidad de la TC (30).

En los pacientes conscientes que demuestran un nivel sensitivo, se tendrá en cuenta que el nivel
sensitivo por lesiones cervicales está un nivel por encima del segmento de la lesión, en los
torácicos altos, un nivel por debajo, en los torácicos bajos, dos segmentos y los del cono medular
y la cauda equina, producen síndromes bien definidos. Sin embargo, se recomienda explorar todos
los segmentos de la columna vertebral que se encuentran por debajo del déficit neurológico (30).

En los pacientes con alteraciones del estado de consciencia (p. ej. traumatismo cráneo-encefálico
moderado y severo, intoxicaciones, choque, etc.) se indica la evaluación de toda la columna
vertebral mediante TC (11).

El tipo de TC se realiza con base en los hallazgos clínicos, TC cervical, para pacientes con alto riesgo
de TRM cervical según la Regla canadiense de la columna cervical, o bajo riesgo con imposibilidad
de rotar cuello a 45 grados, o TC toracolumbar, para pacientes con riesgo de TRM torácico y
dorsolumbar con síntomas o signos neurológicos presentes (11). Ante TC compatible con TRM
asociado con una anormalidad neurológica que podría ser atribuible a la lesión de la médula
espinal, realizar RMN.
En pacientes con sospecha de TRM toracolumbar (T1-L3), sin alteraciones neurológicas solicite
radiografía convencional en 2 proyecciones, como primera línea investigación. Si la radiografía es
anormal confirme lesión con TC. Si se confirma fractura, reevalúe el resto de columna vertebral
con TC. (11)

TC de cuerpo entero (desde vértice hasta mitad de muslos, sin reposicionamiento) se indica en
pacientes con traumatismo cerrados graves con sospecha de lesiones múltiples. (11)

La TC multidetector aporta una alta precisión diagnóstica en la valoración de la fractura, tanto en

su detección como en su análisis detallado (nivel, mecanismo, grado, elementos óseos implicados,
desplazamiento de fragmentos, afectación del canal, etc.). Algunas lesiones no se detectan
fácilmente en las imágenes axiales por su orientación, y en estos casos son de gran ayuda las
reconstrucciones multiplanares coronales y sagitales, que asimismo aportan valiosos datos sobre
la alineación y la pérdida de altura vertebral. (31)

La RMN es fundamental en los pacientes con déficit neurológico, ya que permite evaluar la
integridad de las partes blandas asociadas a la lesión vertebral y diagnosticar lesiones medulares,
las cuales se objetivan por un aumento de la señal en las secuencias ponderadas en T2, tales como
colecciones epidurales y lesiones del complejo disco-ligamentario que puedan ejercer compresión
medular o inestabilidad mecánica, información útil para determinar el tratamiento de la lesión.

La indicación de la IRM en los pacientes sin déficit neurológico debe realizarse según el criterio del
neurocirujano, quien tras evaluar las características específicas de la lesión, deberá determinar su
utilidad (30). La RM debería ser obtenerse dentro de 48-72 horas de la lesión para que sea más
confiable (29).

Si la imagen inicial es negativa (radiografía o TC), y el paciente asintomático (ASIA E) y tiene la

capacidad de movilizar cuello 45 ° a la derecha e izquierda, se debe retirar el collar cervical.

Una vez finalizada evaluación primaria y secundaria, remover el paciente de la tabla larga ya que la
misma puede producir ulceras por presión (la presión aplicada sobre la piel es mayor que presión
diastólica sanguínea), se han demostrado lesiones precozmente dentro de la hora, siendo más
sensibles, ancianos, obesos y pacientes hipotensos. (32)

EVALUACION POR NEUROCIRUGIA/CIRUGIA DE COLUMNA /CIRUGIA DE TRAUMA

El neurocirujano u ortopedista es quien define, la indicación quirúrgica y el momento de la

descompresión de la medula espinal (hematomas extradurales, luxaciones facetarias, compresión
de nervios espinales, o remoción de un cuerpo extraño) para minimizar lesiones adicionales por
compresión, y la estabilización ligamentaria u ósea. El rol de la descompresión quirúrgica
temprana (< 24 hs) no está aún definido. Sin embargo, en una revisión reciente El Tecle y col, hay
evidencia creciente a favor de la descompresión temprana, y se demostró que era clínicamente
segura y factible, pero todavía no existe una prueba definitiva que conduce a mejores resultados.
(11-33)
TRATAMIENTO

Los pacientes con TRM presentan ,en virtud del nivel neurológico , además de su inestabilidad
respiratoria y cardiovascular, complicaciones como gastroparesia, riesgo de broncoaspiraciones,
deterioro del peristaltismo, íleo, distensión, ulceras gastrointestinales por estrés, vejiga
neurogénica , infecciones urinarias a repetición, uropatía obstructiva, cálculos renales, priapismo,
debido a su inmovilidad son extremadamente susceptibles a desarrollar ulceras de decúbito,
trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, disreflexia autonómica ( episodios de
hipertensión arterial significativa desencadenada por estímulos sensoriales dolorosos o no,
intestino o vejiga, por debajo del nivel de lesión medular) y depresión.

CUIDADOS GASTROINTESTINALES

Algunos autores proponen incluir al algoritmo ABCDEF (feed-alimentación) para enfatizar la

importancia de la atención nutricional precoz. (34)

Se recomienda la nutrición precoz con dieta polimérica preferentemente enteral, dentro de las
24-48 horas posteriores al trauma, una vez que el paciente está hemodinámicamente estable, post
valoración riesgo nutricional, de comorbilidades, función del tracto gastrointestinal (signos de
contractilidad), y riesgo de aspiración. Requerimientos energéticos en virtud de calorimetría
indirecta, en ausencia de la misma calcular 25-30 Kcal/Kg/d y aporte proteico 1,2-2 g/Kg/d con
una. Ruta inicial gástrica con monitoreo del residuo gástrico, y procinéticos (metroclopramida,
eritromicina), si persiste alto riesgo de aspiración o intolerancia alimentación gástrica proceder al
acceso traspilórico. Formula rica en fibras para prevenir constipación y colorante azul, para valorar
aspiración. (35).

Profilaxis de las úlceras de la mucosa gástrica inducidas por estrés, está indicada en todos los
pacientes con lesiones torácicas o cervicales (5-28-29), así como en aquellos que se estén en
ventilación mecánica. Se recomiendan de forma rutinaria, la administración de inhibidores de la
bomba de protones o antagonistas de los receptores H2 desde la admisión y por cuatro semanas
adicionales. El uso continuado de dichos agentes, asociado al uso de antibióticos recurrentes, son
factores de riesgo que puede incrementar el riesgo de infección intestinal por Clostridium difficile.
(36) Hay en curso una revisión sistemática y el metanálisis para evaluar la eficacia de los
probióticos en la prevención y tratamiento de la diarrea asociada con antibióticos e infección por
Clostridium difficile en pacientes con TRM. (37)

"Disfunción Intestinal neurogénica" (Lesiones por debajo T10) es el término utilizado para describir
disfunción del colon (estreñimiento, fecal incontinencia y la defecación desordenada) debido a
pérdida del control sensorial y / o motor normal o ambos, como resultado de daño neurológico
medular o cerebral central. La disfunción neurogénica intestinal puede ser refleja o arrefleja. Las
opciones de manejo incluyen establecer una rutina regular, fundamental para iniciar recuperar la
continencia y evitar la acumulación de heces en el colon. Optimizar nutrición y fluidos, masaje
abdominal, estimulación rectal con supositorios ( Bisacodilo) y enemas evacuantes , estimulación
rectal digital, remoción digital de heces , laxantes orales e irrigación transanal.(38)
CUIDADOS UROGENITALES

En la fase inicial del shock medular, cesa por completo la actividad refleja espinal en las áreas por
debajo de la lesión, vejiga neurogénica, con llenado pasivo e incontinencia por rebosamiento. La
duración de esta etapa varía de días a semanas, antes de la recuperación de la actividad refleja
vesical. Colocar sonda vesical previo descartar lesión uretral subyacente, hasta estabilización.
Luego continuar con cateterismo vesical intermitente, el cual se asocia con menor incidencia de
infecciones del tracto urinario, o urofunda o el entrenamiento vesical. Realizar cultivos seriados. El
priapismo es otro evento agudo y generalmente autolimitado, que responde a la aplicación tópica
de hielo en el periné.(5-28-29)

TROMBOEMBOLISMO

Los fenómenos tromboembolicos asociados al TRM incluyen trombosis venosa profunda y

embolismo pulmonar, representan una significante y potencialmente fatal complicación, asociada
con inmovilidad, cambios cardiovasculares y de coagulación.

En pacientes con tromboprofilaxis con medias de compresión intermitente pero sin anticoagulante
se informó de TVP detectada por Ultrasonografía en el 41% de los pacientes con todos los grados
De la lesión y el 73% de los pacientes con ASIA A o B (39)

Factores de riesgo que parecen estar asociados con mayores tasas de fenómenos
tromboembólicos incluyen: paraplejía, edad, lesiones completas (ASIA A), en fracturas
concomitantes en MMII, tiempo de la lesiones, antecedentes de TVP, ausencia o demora en
tromboprofilaxis, trombofilia. (40)

Se recomienda tromboprofilaxis mecánica, con dispositivos de compresión neumática

intermitente con o sin medias de compresión gradual asociadas con HBPM dosis ajustada,
aplicados lo antes posible, desde la lesión, (24 hs de estabilización), durante 8 semanas. En los
pacientes que requieren tratamiento quirúrgico, las HBPM deben suspenderse 12 horas previas a
la cirugía programada y reiniciarse en las primeras 24 horas postquirúrgicas. (40)

CUIDADOS DE LA PIEL

El desarrollo de ulceras por presión son otra significante motivo de disconfor y representa otra
ruta potencial de infecciones. La prominencia sacra, los trocánteres mayores, las tuberosidades
isquiales y los pies son particularmente susceptible a la formación de ulceras de decúbito. Se
recomienda prevención cambios de decúbito horario y colchón de aire.

ESTRATEGIAS DE NEUROPROTECCION -NEUROREGENERACION

Aunque ha habido una amplia investigación en campo, que en fase temprana parecen
prometedores, ninguna terapia neuroprotectora ni neuroregeneradora se recomiendan para uso
clínico rutinario. Metilprednisolona (5-11-28-29-42-43-45-46-47); Nimodipina (11-29-46);
Naloxona(11-29-46); GM-1 gangliósido (28-29-42-46-47); Hipotermia terapéutica 32–34°C (29-44-
46); Riluzole (29-45-46 ); Minocycline (46); Factor de crecimiento fibroblástico (46); Magnesio (46);
Condroitinasa (45-46-47); Inhibidores de la vía Rho-ROCK (45-46-47) ni las terapias con células
madre neurales. (45-46-47)

CONCLUSIONES

 El TRM es una lesión que afecta la columna vertebral y/o la medula espinal a
consecuencias de la Enfermedad Trauma. Genera en el 15 % de los casos una condición
devastadora, que reta al equipo médico, para preservar la función neurológica.
 Los procesos fisiopatológicos secundarios y las complicaciones “disfuncionales “son claves
del tratamiento médico.
 En el manejo prehospitalario, es crucial el alto índice de sospecha, triage (regla
Canadiense), inmovilización apropiada, y trasporte rápido al centro de Trauma.
 En el manejo hospitalario, continuar con inmovilización hasta atención definitiva, asistir
función respiratoria y cardiovascular, realizar TC de urgencia y RMN si hay déficit
neurologico.Clasificar con escala ASIA a todos los pacientes diariamente por 72 hs.
Interconsultar urgente con Neurocirugía para discutir momento y estrategia quirúrgica.
Prevenir complicaciones con heparino profilaxis, gastroprotección, nutrición precoz,
movilización y rehabilitación agresiva.
 No se recomienda el uso de Metilprednisolona como medida de neuroprotección.

CONFLICTO DE INTERESES
Perla Blanca Pahnke y Daniel Godoy declaran no tener ningún conflicto de intereses.

REFERENCIAS

1- Frederick M Maynard FM, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF ,Donovan WH, Ducker TB,
Garber SL, Marino RJ, Stover SL, Tator CH , Robert L , Waters W, Wilberger JE and Young
W. International Standards for Neurological and Functional Classication of Spinal Cord
Injury. Spinal Cord .1997; 35, 266 - 274
2- Cervical Spine Immobilization before Admission to the Hospital. In: Guidelines for the
management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery. 2002; 50 (3
suppl):S7-S17.
3- Marino, R. J. International standards for neurological classification of spinal cord injury.
Atlanta: American Spinal Cord Injury Association, 2002.
4- Singh A, Tetreault L, Kalsi-Ryan S, Nouri A, Fehlings MG. Global prevalence and incidence
of traumatic spinal cord injury. Clinical Epidemiology 2014:6 309–331
5- Moscote-Salazar LR,Romero Rivera HR,Cabeza-Morales M,Rubiano AM, Alcalá-Cerra G.
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico inicial. Perspectiva en Urgencias Volumen 1
Número 2, 2015.
6- Stahel PF, VanderHeiden T and Finn MA. Management strategies for acute spinal cord
injury:current options and future perspectives. Curr.Opin.Crit.Care 2012; 18,651–660.
7- Anwar MA, Al Shehabi TS and Eid AH. Inflammogenesis of Secondary Spinal Cord Injury.
Front Cell Neurosci. 2016 Apr 13;10:98.
8- Singh A, Tetreault L,Kalsi-Ryan S, Nouri A and Fehlings MG. Global prevalence and
incidence of traumatic spinal cord injury. Clin.Epidemiol. 2014; 6, 309–331.
9- American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. For Student course
manual.9 Ed. Chicago. American College of Surgeon Committee on Trauma,2012.
10- Rossaint et al. The European guideline on management of major bleeding and
coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care (2016) 20:100
11- Spinal injury: assessment and initial management .Spinal injury assessment: assessment
and imaging for spinal injury NICE Guideline NG41 Methods, evidence and
recommendations. February 2016
12- Norman E. Editor. PHTLS Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. 7ª
ed. Barcelona. Elsevier , 2012.
13- Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical
criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National
Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):94-9.
14- Stiell et al. Canadian C-Spine Rule of radiography in alert and stable Trauma Patients.
Jama. 2001, vol 286 Nro15.
15- Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P et al. The out‐of‐
hospital validation of the Canadian C‐spine rule by paramedics. Ann Emerg Med 2009; 54
(5): 663‐671
16- Theodore N, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, HurlbertRJ, et al. Prehospital cervical
spinal immobilization after trauma. Neurosurgery. ;72 (Suppl 2):22-34. 2013.
17- Gronert GA, Theye RA. Pathophysiology of hyperkalemia induced by succinylcholine.
Anesthesiology. 1975;43:89–99.
18- Blanie´A, Ract C,Leblanc PE, Cheisson G, Huet O, Laplace C, Lopes T, MD, Pottecher J,
Duranteau J, and Vigue´B. The Limits of Succinylcholine for Critically Ill Patients. Anesth
Analg 2012; 115:873–9
19- Durga P, Sahu BP, Mantha S, Ramachandran G. Development and validation of predictors
of respiratory insufficiency and mortality scores: simple bedside additive scores for
prediction of ventilation and in-hospital mortality in acute cervical spine injury. Anesth
Analg. 2010;110:134–40.
20- Timothy C. Ryken TC, Hurlbert RJ, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Rozzelle CJ,
Theodore N, Walters BC.The Acute Cardiopulmonary Management of Patients With
Cervical Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 72:84–92, 2013
21- Phang I, Zoumprouli A, Papadopoulos MC, MD, and Saadoun S. Microdialysis to Optimize
Cord Perfusion and Drug Delivery in Spinal Cord Injury. ANN NEUROL 2016;00:000–000
22- Sabit B, Zeiler FA, Berrington N. The Impact of Mean Arterial Pressure on Functional
Outcome Post Trauma-Related Acute Spinal Cord Injury: A Scoping Systematic Review of
the Human Literature. Journal of Intensive Care Medicine ; 1-13, 2016
23- Summers RL, Baker SD, Sterling SA, Porter JM, and Jones AE. Characterization of the
spectrum of hemodynamic profiles in trauma patients with acute neurogenic shock. J. Crit.
Care. 2013 August; 28(4): 531.e1–531.e5.
24- Kendall JL, MD, Hoffenberg SR, Smith RS. History of emergency and critical care
ultrasound: The evolution of a new imaging paradigm. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5
(Suppl.)
25- Weingart SD, Duque D, Nelson B. Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (RUSH-
HIMAPP); 2009.
26- Stickles S, Gekle R, Kraus C, Carpenter C, Ubinas G, Scoville C, Tran VU. Rapid Ultrasound
in Shock (RUSH) exam and its ability to diagnose the etiology of shock: a systematic review
and meta-analysis. PROSPERO 2016:CRD42016036033
27- Djogovic D, MacDonald S, Wensel A, Green R, Loubani O, Archambault P, Bordeleau S,
Messenger D, Szulewski A, Davidow J, Kircher J, Gray S, Smith K, Lee J, Marc Benoit J, M
Howes D. Vasopressor and Inotrope Use in Canadian Emergency Departments: Evidence
Based Consensus Guidelines. CJEM 2015;17(S1):1–16
28- Stein DM, Pineda JA, Roddy V, Knight WA. Emergency Neurological Life Support: Traumatic
Spine Injury. Neurocrit Care 2015. DOI 10.1007/s12028-015-0169-y
29- Grant RA, Quon JL, Abbed KM. Management of AcuteTraumatic Spinal Cord Injury. Curr
Treat Options Neurol (2015) 17: 6.
30- Ryken TC, Hadley MN, Walters BC, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ,
Theodore N. Radiographic Assessment. Neurosurgery 72:54–72, 2013
31- Hernández-Fernándeza A, Massób M, Beristainc M, Esnalc IG, Pardoc E, Carrillo I y
Lersundia A. Traumatismo espinal. Radiología. 2016 ARTICLE IN PRESS
32- Gefen A. How much time does it take to get a pressure ulcer? Integrated evidence from
human, animal, and in vitro studies. Ostomy Wound Manage. 2008;54 (26–8):30–5.
33- El Tecle NE, Dahdaleh NS, Hitchon PW. Timing of Surgery in Spinal Cord Injury. Systematic
review. Spine . 2016 Aug 15;41(16):E995-E1004.
34- Bicudo-Salomao A, Rodriguez De Moura R, Aguilar-Nascimento JE. Early nutritional therapy
in trauma: after A, B, C, D, E, the importance of the F (FEED). Rev. Col. Bras. Cir. 2013;
40(4): 342-346
35- McClave S, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C,
McCarthy MS, Davanos E, RiceTW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR,
Compher C, the Society of Critical Care Medicine and the American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support
Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral
and Enteral Nutrition. Volume 40 , Number 2, February 2016 ;159–211.
36- Balbale SN, Johnson S, Burns SP, Kralovic SM, Goldstein B, Gerding DN,and Evans CT.
Community-associated Clostridium difficile infection among Veterans with spinal cord
injury and disorder. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 May ; 35(5): 577–580.
37- Wong S, Jamous A, O'Driscoll J, Sekhar R, Saif M, O'Driscoll S, Lewis S, McKeown E, Hirani
SP. Effectiveness of probiotic in preventing and treating antibiotic-associated diarrhoea
and/or Clostridium difficile-associated diarrhoea in patients with spinal cord injury: a
protocol of systematic review of randomised controlled trials. Syst Rev. 2015 Nov
24;4:170.
38- Guidelines for Management of Neurogenic Bowel Dysfunction in Individuals with
Conditions. Initiated by the Multidisciplinary Association of Spinal Cord Injured
Professionals. 2012.
39- Matsumoto S, Suda K, Iimoto S,et al. Prospective study of deep vein thrombosis in patients
with spinal cord injury not receiving anticoagulant therapy. SpinalCord 2015; 53(4):306–9.
40- Prevention of Venous Thromboembolismin Individuals with Spinal Cord Injury. Clinical
Practice Guideline for Health Care Providers. Third Edition.2015
41- Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, Fergusson DA, Triulzi D, Doree C, Hebert PC.
Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell
transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 12;10:CD002042
42- Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Rozzelle CJ, Ryken TC,
Theodore MN. Pharmacological Therapy for Acute Spinal Cord Injury. Neurosurgery 72:93–
105, 2013
43- Evaniew N, Belley-Cote´ EP, Fallah N, Noonan VK, Rivers KS, and Dvorak MF.
Methylprednisolone for the Treatment of Patients with Acute Spinal Cord Injuries: A
Systematic Review and Meta-Analysis. JOURNAL OF NEUROTRAUMA 33:468–481 (March
1, 2016)
44- Alkabie S and Boileau AJ. The role of therapeutic hypothermia after traumatic spinal cord
injury—a systematic review. World Neurosurg. 2016 Feb; 86:432-49
45- Wilson JR , Forgione N, Fehlings MG .Emerging therapies for acute traumatic spinal cord
injury. CMAJ, April 2, 2013, 185(6):485-492
46- Ahuja CS , Martin AR , Fehlings M. Recent advances in managing a spinal cord injury
secondary to trauma. F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):1017 , 1-12
47- Ali ZS and Whitmore RG. Spinal Cord Injuries. Surgical Intensive Care Medicine,2016. DOI
10.1007/978-3-319-19668-8_16