Tema: RCIU, Enfermedad Hipertensiva del

Embarazo/Clave Azul, Diabetes Gestacional.

Dra. Elizabeth Doris Morales bellido

Ginecóloga-obstetra

Semana 6

Sesión N° 06
 RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Feto con crecimiento inferior al percentil 10
DEFINICIÓN (específicamente percentil 3) o de 2 desviaciones estándar
para la edad gestacional

CLASIFICACIÓN
RCIU tipo III
o mixto
RCIU tipo II
Asociado a
RCIU tipo I (asimétrico) desnutrición o
(simétrico) • > de 32 semanas drogadicción
• <32 semanas (estadío (estadío hipertrófico) materna
hiperplásico) • Causa: insuficiencia
• Causa: uteroplacentaria
Cromosomopatías, (preeclampsia)
TORCH
 RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA
• Circunferencia abdominal (+sensible)
• Oligohidramnios (+específico)
ALTURA UTERINA
DISMINUIDA
(>3 cm de la edad gestacional)

RCIU tipo I: RCIU tipo II:

• ↓Diámetro biparietal • ↓Circunferencia
• ↓Longitud de fémur abdominal
• ↓Circunferencia
abdominal
 RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
DIAGNÓSTICO
GRADO DE AFECTACIÓN FETAL
Estudio doppler de:
• Arteria umbilical -> ↓flujo
• Arteria cerebral media ->
redistribución hemodinámica ->
↑ flujo
• Ductus venoso -> flujo ausente o
reverso -> riesgo de muerte fetal
a corto plazo
 RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
TRATAMIENTO CENTRO NIVEL III

ESTADIO I (insuficiencia VIGILANCIA >37 SEM -> PARTO

placentaria leve) SEMANAL VAGINAL
ESTADIO II (insuficiencia VIGILANCIA 2
placentaria severa) >34 SEM ->CESÁREA
VECES POR
SEMANA
ESTADIO III (baja sospecha de
acidosis fetal) VIGILANCIA >30 SEM -> CESÁREA
DIARIA
ESTADIO IV (alta sospecha de VIGILANCIA CESÁREA DE
acidosis fetal) CADA 12 EMERGENCIA DE
HORAS INMEDIATO
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
DEFINICIONE Presión antes del
PRESIÓN BASAL embarazo y del primer
S
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
trimestre • Gestante < 20 semanas con PAS > o igual
a 140 mmHg y/o PAD > o igual a 90
mmHg
• Persiste 12 semanas posparto
• Gestante >20 semanas con PAS > o igual
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL a 140 mmHg y/o PAD > o igual a 90
mmHg en 2 mediciones separadas con al
menos 4 horas de diferencia
• No proteinuria, no afectación de órgano
diana
• Resuelve dentro de las 12 semanas
posparto
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP 2013
Preeclampsia en
ausencia de proteinuria,
DEFINICIÓ ACO
pero con AFECTACIÓN

SIA
N
• Gestante >20 semanas con PAS > o igual a
140 y/o PAD > o igual a 90 mmHg en 2 G
DE ÓRGANO DIANA

ocasione separadas al menor por 4 horas

• ASOCIADO a proteinuria significativa

GOLD
> o igual a 300 mg/dl en orina 24h
STÁNDAR
índice proteína/creatinina >0.3 mg/dl

Tira reactiva proteína (+1)

 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP FISIOPATOLOGÍ
A
SIA
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP FISIOPATOLOGÍ
A
SIA
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP FISIOPATOLOGÍ
A
SIA
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP FISIOPATOLOGÍ
A
SIA
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP
FISIOPATOLOGÍ
SIA
A
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP
FACTORES PREDICTORES
SIA
• Etnia afroamericana
• Edades extremas

Clíni
• Obesidad (+frec)
RIESGO • Antec. familiar
• Nuliparidad
MENOR • Trombofilias
• Fertilización in vitro

cos
• Preeclampsia previa • Periodo intergenésico largo
ALTO •
•
HTA crónica
Diabetes gestacional
RIESGO • Patologías autoinmunes (LES o SAAF)
• Gestación múltiple
• Enfermedad renal crónica
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP
FACTORES PREDICTORES
SIA
Ecográf DOPPLER DE LA
ARTERIA
UTERINA
I TRIMESTRE II TRIMESTRE
icos
11-14 20-24
SEMANAS SEMANAS

• índice de pulsatilidad (IP) > o • Presencia de Notch Proto

igual al percentil 95 para la edad diastólico (aumento de la
gestacional resistencia y bajo flujo en
• Recomendable para indicar arterias espirales
profilaxis con ASPIRINA • Utilizado en seguimiento
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP
FACTORES PREDICTORES
SIA
Bioquím • Dosaje de Tirasin cinasa en sangre materna
(sFlt 1)-> ↑indica riesgo de preeclampsia

icos • sFlt 1/ PGIF (Factor de crecimiento

placentario):
⚬ <38: bajo riesgo
⚬ >85: alto riesgo de preeclampsia precoz
⚬ >110: alto riesgo de preeclampsia tardía
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP CRITERIOS
CLASIFICACIÓ DE
SIA
N
SEVERIDAD
CON SIN
PRECOZ TARDÍA • PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110
mmHg
• Asintomático
<34 >34 • Trombocitopenia (plaquetas
• Hipertensión
SEMANAS SEMANAS <100000 u/L) • Edema de cara
• Elevación de transaminasas o mano
• Proteinuria
• Producido por factores • Producido por (TGO>70 UI) • RCIU
PLACENTARIOS factores MATERNOS • Síntomas: cefalea, escotomas,
dolor en epigastrio o HCD (asimétrico)
• Más grave • Más común • Edema agudo de pulmón
• Insuficiencia renal
(Creatinina>1.1 mg/dl)
• Eclampsia -> trastorno sensorial/
convulsión tónico clónico
generalizado -> muerte por
hemorragia intracerebral
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP Asociado
preeclampsia
a Asociado
a presión
arterial
normal
COMPLICACIONES Sindrome de Hellp
SIA
H emólisis
Esquistocitos + ↑de Bilirrubina
E microangiopática
indirecta >1.2 mg/dl

Elevación de enzimas hepáticas

L LDH>600 UI, TGO>70
(Liver)
L Conteo plaquetario disminuido
P Paquetas <100 000 u/L (según la ACOG)
(Low)
Plaquetas <150 000 u/L (otros)
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP
OTRAS
• SIA
COMPLICACIONES
Fallo renal agudo
• Hematoma subcapsular hepático
• Neumonía por aspiración
• Desprendimiento de retina
• A largo plazo: mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus y enfermedad renal
crónica
• Muerte materna
• Restricción del crecimiento fetal
• Parto prematuro
• Hipoxia fetal inducida por convulsiones
• Muerte fetal
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP TRATAMIENTO
CRITERIOS
SIN SIADE
SEVERIDAD
• Monitoreo materno e inducción de parto a las 37 semanas
• HOSPITALIZACIÓN Y PARTO:
⚬ Embarazo ≥ 37 0/7 semanas
⚬ Sospecha de desprendimiento de placenta
⚬ Embarazo ≥ 34 0/7 semanas, más uno de los siguientes:
￭ Trabajo de parto o rotura de membranas
￭ Peso fetal < 5° percentil
￭ Oligohidramnios
￭ Resultados anormales de las pruebas maternas o fetales
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO TRATAMIENTO
PREECLAMP
CRITERIOS
CON
SIADE
SEVERIDAD
• Control de presión arterial:
⚬ Labetalol 20 mg EV (casos graves)
⚬ Nifedipino 10 mg VO, dosis máxima de 120 mg/día (elección)
⚬ Metildopa 500 mg VO, dosis máxima 3 g/día (hipertensión crónica)
⚬ Hidralazina
⚬ NO IECAS/ARA II/NITROPRUSIATO
• Sulfato de magnesio al 20% -> presevención/tratamiento de convulsiones -> 4-6 g en bolo
endovenoso, dosis d emantenimiento 1-2 g/hora -> vigilar reflejos osteotendinosos
(hiporreflexia por intoxicación) -> ANTÍDOTO: Gluconato de calcio al 10% (1 ampolla EV)
• FIN DE GESTACIÓN DE FORMA INMEDIATA -> HTA refractaria, sd Hellp, DPP, RPM,
hipoxia fetal, RCIU severo -> SI NO HAY TRABAJO DE PARTO Y HAY CRITERIOS DE
SEVERIDAD: CESÁREA
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP
CLAVE
SIA AZUL
 ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PREECLAMP
PREVENCIÓN
SIA
• GESTANTE DE ALTO RIESGO -> ÁCIDO
ACETIL SALICÍLICO (ASPIRINA) a dosis
bajas 100-150 mg/24h entre las semanas 12 y 16
hasta que llegue a término
• OMS -> 1.5 -2 gr de CALCIO elemental ->
↓riesgo de preeclampsia (2.5 g de gluconato de
calcio contiene 1 g de calcio elemental)
 DIABETES
GESTACIONAL
DEFINICIÓ
• Tolerancia a la glucosa alterada diagnosticada durante el
embarazo

N
• Myor riesgo de mortalidad materna y fetal en II y III trimestre

EPIDEMIOLO
• 4-5% de gestantes: La diabetes mellitus (DM) constituye la alteración metabólica
que más frecuentemente se asocia al embarazo.
⚬ 12% con diabetes

GÍA
Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas
presentan DM pregestacional (DMPG) y un 12% o
pregestacional más, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada,
⚬ 88% con diabetes gestacional presentará diabetes gestacional (DMG). De las mujeres
que tienen diabetes durante el embarazo, se estima que
aproximadamente el 87,5 % tiene DMG, el 7,5 % tiene DM
tipo 1 y el 5% restante DM tipo 2.
 DIABETES
GESTACIONAL
PATOGENI
INSULINORRESISTENCIA,
A
inducida por el LACTÓGENO
PLACENTARIO + HORMONAS
ESTEROIDEAS (progesterona,
estriol, cortisol)
Durante el primer trimestre existe aumento en la secreción de insulina,
producto de una hiperplasia de las células β del páncreas; esta
hiperplasia es inducida por los altos niveles de progesterona y
estrógenos. El aumento en los niveles de insulina determina un aumento
en la acción periférica de la insulina, incrementando la utilización de
glucosa.

En el segundo trimestre , fisiopatológicamente corresponde al periodo de

mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la demanda fetal
por nutrientes y se requiere movilización de los depósitos de glucosa. Por la
secreción de hormonas placentarias (lactógeno placentario, prolactina y
cortisol) se produce un aumento en la resistencia periférica a la insulina;
este fenómeno es máximo entre las 26 y 30 semanas de gestación.

En una paciente sana, esta insulinorresistencia aumentada provocará un

incremento en los niveles de insulina, lo que permitirá́ sobrellevar la mayor
exigencia metabólica sin problemas. En cambio, en una paciente
predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulinorresistencia previa no
diagnosticada, etc.) la resistencia a insulina no podrá́ ser compensada
adecuadamente; desarrollándose la diabetes gestacional.
Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a través de difusión facilitada,
la hiperglicemia materna también produce hiperglicemia fetal. A su vez, los
niveles elevados de glicemia fetal estimulan la secreción exagerada de
insulina fetal, la que se ha asociado a la fisiopatología de las alteraciones
metabólicas de la DG sobre el feto.

Es importante decir que la insulina materna no es capaz de traspasar la

barrera hemato- placentaria; de modo que el feto debe producir su propia
insulina en respuesta a los cambios en su glicemia; la insulina es la principal
hormona anabólica fetal.
 DIABETES
GESTACIONAL
FACTORES DE
• >35 años

RIESGO
• Antec. familiar de
diabetes
• Obesidad (IMC>30)
• Óbitos o abortos
• Macrosomía fetal
• Sd de ovario
poliquístico
 DIABETES
GESTACIONAL
DIAGNÓSTI Dos
PRUEBA DE O´SULLIVAN (50 g de
glucosa)
CO
>140 mg/dl a la hora entre la
pasos
semana 24 a 28

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA

GLUCOSA (100 g de glucosa)
2 alteraciones de 4 valores
 DIABETES
GESTACIONAL
DIAGNÓSTI Un
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA

CO
GLUCOSA (75 g de glucosa)
paso
Una alteración de 3 valores
(ayunas >92 mg/dl, a la hora >180
mg/dl y a las 2 horas >153 mg/dl)
 DIABETES
GESTACIONAL
DIAGNÓSTI
• Glucosa al azar >200 mg/dl A partir del II
CO• Glicemia en ayunas > 126 mg/dl trimestre

HEMOGLOBINA
GLICOSILADA CONTR
OL
 DIABETES
GESTACIONAL
DIAGNÓSTI
CO
 DIABETES
GESTACIONAL
COMPLICACION
• Macrosomía (>4 kg)
• Malformación congénita:
FETALE
S
ES
CARDIOVASCULAR (miocardiopatía
hipertrófica del tabique interventricular)
+frec, sd de regresión caudal (agenesia del
sacro) +específica
 DIABETES
GESTACIONAL
COMPLICACION
• Hipoglicemia +++
• Hipocalcemia, hipomagnesemia
RECIÉN
NACIDO
ES•
•
Policitemia
Ictericia neonatal -> complicación
severa
• Enf. de membrana hialina (retraso de
maduración pulmonar)
• ↑Riesgo cardiovascular
MADR • Mayor riesgo de preeclampsia
E • Parto traumático por distocia de hombros
 DIABETES
GESTACIONAL
TRATAMIENTO
• Dieta y ejercicio
• No control adecuado: INSULINA vía subcutánea +++
• Si el control glucémico es deficiente -> inducir parto
entre la semana 39 y 40
• Macrosomía -> Cesárea
• OBJETIVOS DEL CONTROL:
⚬ Glicemia PTG (75g) -> Ayunas 70 a 90 mg/dl,
postpandrial 1 hora 90 a 140 mg/dl, 2 horas 70 -
113 mg/dl
⚬ Cetonuria negativa
⚬ HbA1c ≤ 7%
 DIABETES
GESTACIONAL

GRACIAS
 DIABETES
GESTACIONAL
BIBLIOGRAFÍA
1. Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017
Aug;130(2):e95-e101. doi: 10.1097/AOG.0000000000002236. PMID: 28742677.
2. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL- PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL
CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA (visto en:
https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologiafetal/defectos-del-crecimiento-
fetal.html)
3. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol. 2020
Jun;135(6):e237-e260. doi: 10.1097/AOG.0000000000003891. PMID: 32443079
4. Gob.pe. [citado el 19 de marzo de 2024]. Disponible en:
https://www.hospitalcayetano.gob.pe/PortalWeb/wp-content/uploads/resoluciones/2023/RD/RD_427-
2022-HCH-DG.pdf