GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HISTORIA CLÍNICA
GINECO-
OBSTÉTRICA
DOCENTE: DRA. HILDA JANNETTE HERNÁNDEZ RAFFO
ALUMNA: FERNANDA BELÉN ROMUCHO AGUILAR
 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA HISTORIA CLÍNICA?

FACILITA LA ASISTENCIA SANITARIA

CONTRIBUYE EN EL DIAGNÓSTICO (PRINCIPAL HERRAMIENTA DE
DIAGNÓSTICO)
DETERMINA FACTORES DE RIESGO
TENER UNA VISIÓN GENERAL DEL ESTADO DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA ORDENADA INTEGRADA SECUENCIAL

ES EL DOCUMENTO MÉDICO LEGAL, QUE TIENE INMEDIATA PERSONAL

UNA NARRACIÛN ORDENADA Y DETALLADA DE

LOS ACONTECIMIENTOS PASADOS Y PRESENTES, CONFIDENCIAL
REFERIDOS A UNA PERSONA (PACIENTE)
LEGIBLE VERAZ
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

RELACIÓN IMPORTANTE EN LA PRÁCTICA DE LA

MEDICINA QUE ES ESENCIAL EN EL MÈDICO Y SU
PACIENTE ESTABLEZCAN UN VÌNCULO DE CONFIANZA
Y ASÌ SE PUEDA LLEGAR A UN BUEN DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD.

ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HISTORIA DE HOSPITALIZACIÓN ANAMNESIS
HISTORIA DE CONSULTORIO EXAMEN FÍSICO
HISTORIA DE EMERGENCIA DIAGNÓSTICO
PLAN DE TRABAJO
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA

ANAMNESIS SÌ DRA, YO HE
ESTUDIADO SOLO FILIACIÓN:
SECUNDARIA, SOY AMA
DE CASA 1. NOMBRE Y APELLIDOS: JOSSELIN CHOQUEHUANCA MUÑÒZ
2. EDAD: 34 AÑOS
3. ESTADO CIVIL: CASADA
4. OCUPACIÓN: AMA DE CASA
5. GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA
6. DOMICILIO: SANTA ROSA G’ 45
7. FECHA DE NACIMIENTO: 26 – 05 - 1988
8. LUGAR DE NACIMIENTO: CHIMBOTE
9. LUGAR DE PROCEDENCIA: CHIMBOTE
10. RELIGIÓN: CATÓLICA
11. RAZA: MESTIZA
12. DNI: 70608175
13. PERSONA RESPONSABLE: JUAN CHAVEZ
14. N ° DE TELÈFONO DE LA PERSONA RESPONSABLE: 998 611 972
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA

ANAMNESIS DRA, TENGO 29 ENFERMEDAD ACTUAL:

SEMANAS, VENGO PARA MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN:
MI CONTROL
GESTANTE DE 29 SEMANAS, QUE ACUDE A CONSULTORIO
POR SU CONTROL PRENATAL.
OTROS MOT. CONSULTA:
DOLOR TIPO CONTRACCIÛN, SANGRADO VAGINAL, PÈRDIDA
DE LÌQUIDO, AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES,
SÌNTOMAS URINARIOS, FLUJO VAGINAL, DOLOR ABDOMINAL
(ABDOMINOPÈLVICO O PERINEAL), TRASTORNOS
MENSTRUALES.
SÌNTOMA PRINCIPAL:
TE: HORAS, DÌAS, SEMANAS, MESES
FI: BRUSCA, INSIDIOSO
C: ESTACIONARIO, PROGRESIVO, INTERMITENTE
RELATO DE ENFERMEDAD:
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA

DATOS DE FILIACIÓN:
ANAMNESIS NO DRA, SOLO SIENTO ENFERMEDAD ACTUAL:
PICAZÓN Y POR ESO
ESTOY AQUÌ. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN:
PRURITO Y FLUJO VAGINAL BLANCO
OTROS MOT. CONSULTA:
DOLOR TIPO CONTRACCIÛN, SANGRADO VAGINAL, PÈRDIDA DE LÌQUIDO,
AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES, SÌNTOMAS URINARIOS, FLUJO
VAGINAL, DOLOR ABDOMINAL (ABDOMINOPÈLVICO O PERINEAL),
TRASTORNOS MENSTRUALES.
SÌNTOMA PRINCIPAL: PRURITO Y FLUJO VAGINAL
TE: 5 DÌAS
FI: INSIDIOSO
C: PROGRESIVO
RELATO DE ENFERMEDAD: PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 5 DÌAS
EMPEZÓ PRESENTANDO PRURITO VAGINAL Y 3 DÌAS ANTES DE LA CONSULTA
PRESENTÓ FLUJO VAGINAL ABUNDANTE DE COLOR BLANCO, NIEGA OTRAS MOLESTIAS
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA

ANAMNESIS ENFERMEDAD ACTUAL:

SANGRADO VAGINAL:
CANTIDAD (P. EJ., MANCHADO, FLUJO INTENSO)
RELACIÓN CON EL CICLO MENSTRUAL/MENOPAUSIA/CONTACTO
SEXUAL (P. EJ., INTERMENSTRUAL, POSMENOPAUSICA, POSCOITAL)
FLUJO VAGINAL
COLOR (P. EJ., CON SANGRE, MARRÓN, AMARILLO, VERDE O GRIS)
CONSISTENCIA (P. EJ., ESPUMOSA)
MONTO
OLOR (P. EJ., A PESCADO)
DOLOR ABDOMINAL O PÉLVICO
SITIO
INICIO
IRRADIACIÛN
CURSO DE TIEMPO
FACTORES QUE ALIVIAN Y EXACERBAN
GRAVEDAD
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA

ANTECEDENTES:
ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
ENFERMEDADES MEDICAS: DM, HTA
ANTECEDENTES ALÈRGICOS
QUIRÚRGICOS, TRANSFUSIÓN:
DE MEDIO:
MATERIAL/TIPO DE VIVIENDA, SERVICIOS BÁSICOS, NÚCLEO FAMILIAR
HÁBITOS:
TIPO DE ALIMENTACIÓN, CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO O DROGAS
ANTECEDENTES FAMILIARES (MADRE, PADRE, HERMANOS) Y DE LA PAREJA
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÈTRICOS
EDAD DE MENARQUIA, RITMO MENSTRUAL, FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACIÛN, INICIO DE RELACIONES SEXUALES, EMBARAZOS, N˙MERO DE
PARTOS Y LACTANCIA.
GESTACIÓN ANTERIOR:
PARTO VAGINAL O CESÁREA (¿POR QUÈ?: POSICIÓN PODÁLICA, MACROSOMÌA
FETAL), PESO DEL ÚLTIMO BEBÈ, COMPLICACIONES
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
ANAMNESIS
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
ANTECEDENTES:

12 AÑOS
EDAD DE LA PRIMERA
ANTECEDENTES PERSONALES
MENSTRUACIÓN (MENARQUIA)
PATOLÓGICOS:

RC: 5/28
RÉGIMEN CATAMENIAL (RC)
CARACTERÍSTICAS DE LA MENSTRUACIÓN
FECHA DE ÚLTIMA REGLA
INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES
HISTORIA SEXUAL (EDAD DEL PRIMER COITO)
# DE PAREJAS SEXUALES
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS USADOS
FECHA DE ÚLTIMO FROTIS
CERVICAL (PAPANICOLAOU)
FECHA DE ÚLTIMA
MAMOGRAFÍA
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
ENFERMEDADES MEDICAS: DM, HTA
ANTECEDENTES ALÈRGICOS
QUIRÚRGICOS, TRANSFUSIÓN:
DE MEDIO:
MATERIAL/TIPO DE VIVIENDA, SERVICIOS BÁSICOS, NÚCLEO FAMILIAR
HÁBITOS:
TIPO DE ALIMENTACIÓN, CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO O DROGAS
ANTECEDENTES FAMILIARES (MADRE, PADRE, HERMANOS) Y DE LA PAREJA
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÈTRICOS
EDAD DE MENARQUIA, RITMO MENSTRUAL, FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACIÛN, INICIO DE RELACIONES SEXUALES, EMBARAZOS, N˙MERO DE
PARTOS Y LACTANCIA.
GESTACIÓN ANTERIOR:
PARTO VAGINAL O CESÁREA (¿POR QUÈ?: POSICIÓN PODÁLICA, MACROSOMÌA
FETAL), PESO DEL ÚLTIMO BEBÈ, COMPLICACIONES
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
ANAMNESIS

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

FECHA DE ÚLTIMA REGLA 03/04/2020

EDAD GESTACIONAL 29 SEMANAS ECOGRAFÍA
¿CUANTOS CONTROLES PRENATALES HA TENIDO? 5 CPN
FECHA PROBABLE DE PARTO
REGLA DE NEAGLE
GESTOGRAMA

03/04/2020 10/01/2021
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
ANAMNESIS
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
MIS DOS HIJOS NACIERON POR PARTO
G: _ P: _ NORMAL A LAS 36 SEMANAS, TENGO
2 ABORTOS ESPONTÁNEOS, 1 MOLA
HIDATIFORME Y EL AÑO PASADO TUVE
1 EMBARAZO ECTÓPICO.

G: 7 P: 0 - 2 - 4 - 2

Consideraciones: EJM: UNA MUJER QUE TUVO 2 EMBARAZOS,

UNO A TÈRMINO CON FETO ÚNICO Y UNO
LAS GESTACIONES MÚLTIPLES SE PRETÈRMINO GEMELAR, CUYOS 3 HIJOS
ESTÁN VIVOS SE CONSIGNARÁ COMO: G: 2 P: 1 - 2 - 0 - 3
CONSIGNAN COMO UNA SOLA GRAVIDEZ.
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
EXAMEN FÍSICO ECTOSCOPÍA:
EXAMEN GENERAL: APRECIACIÓN INICIAL DEL PACIENTE:
ESTADO GENERAL: (ABEG, AREG, AMEG) ORIENTADA A LA BÚSQUEDA DE UNO O MÁS
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS ESTADO DE NUTRICIÓN: SIGNOS DESTACADOS, QUE ORIENTEN LA
ESTADO DE HIDRATACIÓN: PREMATURA DE LA ATENCIÓN
NIVEL DE CONCIENCIA.
ORIENTACIÛN TEMPORO-ESPACIAL.
ACTITUD Y POSTURA.
HABITO CONSTITUCIONAL
FACIES

SIGNOS VITALES: SOMATOMETRÍA:

PA: PESO:
APARATO RESPIRATORIO ABDOMEN
APARATO CARDIOVASCULAR FC: TALLA:
FR: IMC:
T °:
MEDIR LA ALTURA SP02:
UTERINA
ESCUCHAR LATIDOS SISTEMA TEGUMENTARIO:
CARDIACOS PIEL Y FANERAS
FETALES EXAMEN FÍSICO GENERAL: TCSC:
MANIOBRAS SISTEMA LINFÁTICO:
NEUROLÓGICO
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL:
EXAMEN DE MAMAS

SISTEMA UROGENITAL
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
EXAMEN FÍSICO

ABDOMEN

MEDIR LA ALTURA UTERINA

DISTANCIA EN CENTÌMETROS DESDE LA SÌNFISIS

DEL PUBIS HASTA LA PARTE SUPERIOR DEL
ÚTERO (FONDO DEL ÚTERO)
TRICA
DETERMINA SI UN BEBÈ ES PEQUEÒO PARA SU
CINTA OBSTÉ
EDAD GESTACIONAL.
MANIOBRAS

LATIDOS CARDIACOS FETALES

MANIOBRAS
NITOREO DE LEOPOLD
MO AL
FET
LONGITUDINAL, CEFÁLICO,
IZQUIERDO (LCI)
 HISTORÍA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
EXAMEN FÍSICO
OTROS MOTIVOS DE CONSULTA:

DOLOR TIPO CONTRACCIÛN

SANGRADO VAGINAL
PÈRDIDA DE LÌQUIDO

TACTO VAGINAL
DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

PLAN DE TRABAJO
HOJA
CLAP
 HISTORIA CLÍNICA PERINATAL (HCP)
EL CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGÌA/SALUD DE HCP
LA MUJER Y REPRODUCTIVA (CLAP/SMR)
Cuenta con un sistema de
advertencia sobre algunos factores que
pueden elevar el riesgo perinatal o que
ES UN CENTRO Y UNIDAD TÈCNICA DE LA OFICINA PANAMERICANA DE LA requieren mayor seguimiento
CLAP SALUD (OPS) QUE BRINDA ASESORÌA TÈCNICA A LOS PAÌSES DE AMÈRICA
LATINA Y EL CARIBE EN EL ÁREA DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.

ES UN INSTRUMENTO DISEÒADO PARA AYUDAR EN LAS DECISIONES

RELACIONADAS CON EL MANEJO CLÌNICO INDIVIDUAL DE LA MUJER
HCP EMBARAZADA DURANTE EL CONTROL PRENATAL, EL PARTO Y EL
PUERPERIO Y DEL NEONATO Y/O EN EL INGRESO POR ABORTO,
INCLUYENDO EL PERÌODO POS-ABORTO HASTA EL ALTA.

COMPLETOS CONFIABLE

Datos registrados
en la HCP: VÁLIDOS ESTANDARIZADOS
SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL (HCP)
 SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL (HCP)

contiene espacio para 6 controles prenatales, si se requiere de más espacio para nuevos controles anexar la
“cuadrícula complementaria DE Controles de la HCP”
SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL (HCP)
SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL (HCP)
SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL (HCP)
¡MUCHAS
GRACIAS!