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Insomnio
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Guadalupe L. Rivera y Henry J. Orff

Introducción

El insomnio se diagnostica en los casos en que un individuo tiene dificultad para

conciliar o permanecer dormido, o se despierta antes de lo deseado, con deterioro
asociado en el funcionamiento diurno (p. ej., social, ocupacional, cognitivo y/o
psicológico). Se sabe que el insomnio crónico no tratado está asociado con un mayor
riesgo de problemas psiquiátricos, ideas suicidas y estilos de vida poco saludables (p. ej.,
abuso de alcohol/drogas), y puede conducir a una peor salud física, interrupción de las
principales responsabilidades sociales y laborales y disminución de la calidad de vida. de
vida. En consecuencia, el insomnio se asocia con un aumento de los costos sociales (p.
ej., ausentismo, costos relacionados con la salud, riesgo de demencia, síndrome
metabólico). Por lo tanto, es importante que los profesionales de atención primaria y de
salud conductual evalúen el insomnio,

Prevalencia y Cronicidad

Definición de insomnio y prevalenciaEl insomnio es un trastorno del sueño común que ocurre en el
35-52% de los adultos que reportan problemas con el sueño (es decir, irse a dormir, mantener el
sueño o despertarse temprano en la mañana) [1–3]. Se observa una prevalencia menor del 9-15% al
agregar las consecuencias diurnas negativas como diagnóstico.

GL Rivera
Servicio de investigación, VA San Diego Healthcare System, San Diego, CA, EE. UU. Correo
electrónico:glr2124@tc.columbia.edu

HJ Orff (*)
Universidad de California, San Diego, CA, EE. UU.

Sistema de Salud VA San Diego – Centro de Excelencia para el Estrés y la Salud Mental
(CESAMH), San Diego, CA, EE. UU.
correo electrónico:horff@health.ucsd.edu

© Springer Nature Suiza AG 2020 25

K. Sedky et al. (eds.),Medicina del Sueño y Salud Mental,
https://doi.org/10.1007/978-3-030-44447-1_2
26 GL Rivera y HJ Orff

factor [4,5]. Esta prevalencia se reduce aún más al 6% cuando se excluyen otros
trastornos del sueño (p. ej., apnea del sueño), factores psiquiátricos e insomnio inducido
por medicamentos y/o sustancias.2]. Con la implementación de laManual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales—Quinta Edición(DSM-5) y la eliminación de la
distinción entre insomnio primario y secundario, hasta el 31,8 % de las personas
tratadas psiquiátricamente pueden cumplir los criterios de insomnio [6]. Además, hay
evidencia que sugiere que la prevalencia del insomnio puede depender de la cultura, ya
que las tasas de insomnio parecen variar según el país (Países Bajos, 5,4 %; Japón, 10,0
%; Australia, 10,5 %; Reino Unido, 11,0 %; Estados Unidos , 13,4%; Alemania, 14,6%;
Francia, 21,7%; Corea del Sur, 23,5%; China, 24,0%; Brasil, 30,5%) [7]. Las causas de tal
variabilidad entre países no están claras.

Sexo y edad y prevalencia de insomnioLas mujeres y las poblaciones geriátricas tienen un riesgo
particularmente alto de insomnio. Debido a los cambios hormonales durante la menstruación, el
embarazo y la menopausia, las mujeres tienen 1,41 veces más probabilidades que los hombres de
experimentar insomnio [8]. Durante la menstruación, los problemas para dormir pueden aumentar
debido a síntomas como calambres, hinchazón, dolores de cabeza y sensibilidad en los senos, o
debido a síntomas asociados con el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) o dismenorrea.9,10].

Durante el embarazo, las dificultades para dormir (tanto en la calidad como en la cantidad del
sueño) pueden resultar de alteraciones en la progesterona, la prolactina y la melatonina (la
modulación de la melatonina por parte de las hormonas reproductivas puede provocar una
desregulación de los mecanismos del sueño/vigilia), así como también de los cambios físicos
asociados con el embarazo [10]. Las náuseas matutinas asociadas, el dolor de espalda y la micción
frecuente a menudo han contribuido al insomnio durante esta etapa. Además, la respiración
inadecuada debido al agrandamiento del feto y la compresión de los pulmones (disminución de la
función pulmonar) provoca más interrupciones del sueño y un mayor riesgo de apnea obstructiva del
sueño (AOS). En un estudio retrospectivo de 486 mujeres embarazadas, el insomnio fue 2,03 veces
mayor en el tercer trimestre en comparación con las etapas anteriores del embarazo.11]. La cantidad
de sueño tenía una relación inversa con la calidad del sueño, con una disminución gradual de la
calidad del sueño a medida que avanzaba el embarazo [10]. Además, la presencia de depresión se
asocia con un mayor riesgo de insomnio entre las mujeres embarazadas, con una razón de
probabilidad (OR) de 2,63 [11]. De manera similar, el período posparto se asocia con un mayor riesgo
de insomnio que se atribuye en parte a los despertares frecuentes del recién nacido y a la necesidad
de alimentarse durante la noche.10,11].
La menopausia también puede presentar desafíos para el sueño entre las mujeres con una
prevalencia que alcanza el 40-60% [12]. Se ha teorizado que la disminución de los niveles de
estrógeno se asocia con aumentos en las dificultades para dormir (p. ej., sofocos y otros síntomas
vasomotores) [10]. En un estudio que comparó a 38 mujeres menopáusicas con insomnio en
comparación con 34 no insomnes, los niveles de estradiol y de la hormona folículo estimulante se
relacionaron con un aumento de la vigilia después del inicio del sueño (WASO) y los sofocos en
comparación con los controles [12].
2 insomnio 27

Las poblaciones geriátricas también tienden a experimentar tasas más altas de insomnio (OR = 1,3),
posiblemente debido a un sueño más superficial, un WASO aumentado, una preferencia de fase de sueño
avanzada y comorbilidades médicas asociadas (es decir, dolor, problemas cardíacos, complicaciones
urinarias) [13]. En una revisión de Kamel y Gammack, una de las causas del insomnio que puede ocurrir de
forma natural con el envejecimiento es la alteración de los ritmos circadianos (por lo general, la preferencia
de la fase avanzada del sueño), que puede conducir a una mala calidad del sueño. Además, la frecuencia de
las siestas puede aumentar con el envejecimiento y la jubilación, lo que también puede afectar el sueño al
debilitar la presión homeostática para dormir por la noche [14].

Condiciones médicas y psiquiátricas y sueñoLas personas con comorbilidades médicas o

trastornos psiquiátricos experimentan tasas elevadas de insomnio. Por ejemplo, el 45 % de las
personas con trastorno depresivo mayor, el 33 % con ansiedad, el 25 % con trastornos del
espectro de la esquizofrenia y el 24 % con trastorno bipolar experimentan insomnio.6]. La
relación entre el insomnio con la depresión y la ansiedad parece ser bidireccional.14,15]. El
dolor crónico (por ejemplo, fibromialgia, dolor crónico, dolor de espalda, dolores de cabeza)
también se asocia con una mayor prevalencia de insomnio, y los dolores de cabeza se asocian
con un OR de 1,4 a 1,7 para el insomnio.dieciséis–19]. Además, entre el 68 y el 84 % de las
personas que padecen migrañas tienen insomnio comórbido.20–22]. Algunos estudios
también han relacionado el insomnio con una reducción de la tolerancia al dolor y una mayor
sensibilización central al dolor.21]. Por último, se sabe que el insomnio crónico conduce a un
mayor riesgo de síndrome metabólico y, posteriormente, a un mayor riesgo de diabetes tipo
II.17].

Otros factoresEl estrés también puede aumentar el riesgo de insomnio. Personas con factores de
estrés financiero (p. ej., los desempleados y aquellos con un estatus socioeconómico más bajo [SES]),
trabajadores por turnos [23], y aquellos que viven en un ambiente ruidoso también luchan más
contra el insomnio [24]. Por el contrario, las personas casadas o en pareja tenían una menor
prevalencia de insomnio en comparación con las personas solteras, viudas o divorciadas.25].

Insomnio y Consecuencias

El insomnio se ha asociado con una tasa elevada de mortalidad, especialmente entre los hombres.26
]. La disminución de la productividad, el ausentismo e incluso los accidentes son algunas de las
complicaciones asociadas. La privación del sueño, que puede resultar del insomnio, se ha
relacionado con un estado de ánimo, un rendimiento cognitivo y un rendimiento motor
sustancialmente más deficientes.27].

Trastornos psiquiátricos e insomnioDado que se cree que el insomnio es un trastorno de hiperexcitación

(aumento de la excitación y aumento de la activación fisiológica), no sorprende que hasta el 40% de las
personas con insomnio también tengan trastornos psiquiátricos comórbidos (especialmente ansiedad, que a
menudo implica un aumento de la excitación y la activación fisiológica).
28 GL Rivera y HJ Orff

depresión), en comparación con el 16% de los que no tenían insomnio [4]. Mientras que en algunos casos el
insomnio puede preceder a los trastornos del estado de ánimo, en otros, el insomnio se desarrolla después
del inicio de los episodios depresivos, destacando la posible relación bidireccional.28]. En un metanálisis de
34 estudios prospectivos, las personas con insomnio tenían más del doble de probabilidades de estar
deprimidas.29].

Se ha sugerido un vínculo entre el insomnio y las tendencias suicidas, independientemente de la

presencia de un trastorno del estado de ánimo. En un estudio que involucró a 14 456 personas
mayores, la presencia de problemas de sueño predijo un aumento del 39 % en los intentos de
suicidio a los 10 años de seguimiento en comparación con aquellos sin problemas de sueño.30,31].
Este hallazgo se reprodujo en un metanálisis que mostró que las personas con trastornos del sueño
(específicamente aquellas diagnosticadas con insomnio y/o pesadillas) tenían un riesgo relativo
mayor de ideación suicida, con intentos y muerte por suicidio que oscilaban entre 1,95 y 2,95.32]. La
depresión no pareció mediar en la relación [33]. De manera similar, también se ha observado un
aumento de 3,5 veces en los intentos de suicidio en personas con insomnio, con una prevalencia más
alta en mujeres de mediana edad, independientemente de las condiciones psiquiátricas comórbidas.
33]. El vínculo entre la psicosis y el insomnio no se ha delineado tan bien. Sin embargo, en un estudio
de 388 personas con trastornos psicóticos, la presencia de insomnio comórbido predijo un aumento
de cuatro veces en el suicidio durante los siguientes 8 años.34].

Complicaciones médicas e insomnioExaminando las consecuencias físicas, las personas que

duermen poco tienen una tasa de mortalidad un 12% más alta [23]. En un metanálisis de 15
estudios, se encontró un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (incluidos infarto agudo de
miocardio, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular) entre aquellos con dificultad
para iniciar el sueño (OR 1,27), mantener el sueño (OR 1,11) y experimentar sueño no
reparador (OR 1.18) [35]. Asimismo, otro metanálisis encontró que las personas con insomnio
tenían un 45 % más de riesgo de complicaciones cardiovasculares [36], siendo este riesgo más
pronunciado entre las mujeres.

También se ha sugerido un vínculo entre las personas que duermen poco y el síndrome metabólico. En
un metanálisis que examinó el síndrome metabólico (que incluye obesidad abdominal, dislipidemia y niveles
elevados de glucosa y presión arterial), las personas que dormían poco tenían 1,27 veces más probabilidades
de desarrollar síndrome metabólico, aunque las personas que dormían mucho también tenían 1,23 veces
más probabilidades.37]. De manera similar, la obesidad tuvo un OR de 1.89 y 1.55 en niños y adultos que
duermen poco, respectivamente, en comparación con los controles.38]. Un metanálisis separado relacionó el
insomnio con un mayor riesgo de desarrollar hipertensión (OR que va de 1,05 a 1,21) [39]. Además, las
personas con insomnio tienden a reportar una mayor pérdida de función, incluso en comparación con los
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.40].
Se han sugerido varios mecanismos propuestos para estos efectos secundarios metabólicos,
incluido un aumento en la actividad simpática.41,42], y la desregulación del eje suprarrenal pituitario
hipotalámico que conduce a un aumento en el cortisol y la hipertensión y taquicardia subsiguientes.
Un aumento en el apetito en los insomnes secundario a la disminución
2 insomnio 29

leptina y el aumento de los niveles de grelina conducen posteriormente a la obesidad, intolerancia a la

glucosa, aterogénesis y/o aumento de los niveles de lípidos.42]. Además, los estudios sobre la reducción del
sueño han demostrado que la restricción crónica del sueño provoca un aumento de las citoquinas
inflamatorias y un cambio en la actividad metabólica, lo que lleva a cambios metabólicos adicionales. Estos
hallazgos sugieren que la pérdida crónica de sueño podría aumentar las patologías relacionadas con la edad
(es decir, diabetes e hipertensión) [43].

Calidad de Vida e InsomnioEl insomnio también puede afectar el funcionamiento diurno y la calidad
de vida. El deterioro diurno puede incluir problemas como sentirse cansado/fatigado durante el día,
somnolencia diurna, problemas de desempeño (poco enfoque o problemas de atención, problemas
sociales o académicos/vocacionales deficientes, errores o accidentes) y preocupación por el sueño. La
investigación ha demostrado que entre las consecuencias diurnas del insomnio, el aumento de la
ocurrencia de accidentes representa el mayor riesgo, ya que las personas con insomnio tienen entre
2,5 y 4,5 veces más probabilidades de tener un accidente que las personas que duermen
normalmente.44,45]. La productividad laboral también se ve comprometida, con tasas más altas de
ausentismo, disminución de la concentración y dificultad para realizar las tareas, o una disminución
general del rendimiento laboral que se observa en los que no duermen bien [46]. La vitalidad y el
funcionamiento mental, físico y social se ven afectados negativamente por el insomnio. En general, el
insomnio afecta negativamente la calidad de vida, independientemente de cómo se mida [47].

Modelos de insomnio

Se han propuesto varios modelos teóricos para describir el insomnio, sus orígenes y su
aparición. A continuación se detallan tres modelos comúnmente reconocidos por la
comunidad científica: el modelo de control de estímulos, el modelo de tres factores y el
modelo neurocognitivo.

El modelo de control de estímulo

El modelo de control de estímulos fue aplicado al insomnio por Bootzin y Nicassio.48]. Basado en el
condicionamiento instrumental, el modelo describe cómo un estímulo puede provocar una variedad
de respuestas dependiendo del historial de condicionamiento. Las personas con insomnio pasan una
gran cantidad de tiempo en el dormitorio y la cama, participando en actividades no relacionadas con
el sueño que pueden incluir, entre otras, leer, mirar televisión, participar en las redes sociales en un
teléfono celular o tableta, preocuparse, y/o pensando. Una gran cantidad de tiempo dedicado a
actividades no relacionadas con el sueño en el dormitorio puede provocar lo que se denomina
descontrol de los estímulos. El descontrol del estímulo reduce la probabilidad de que los
comportamientos relacionados con el sueño comiencen cuando uno tiene sueño. El
condicionamiento para permanecer despierto a la hora de acostarse ocurre cuando el dormitorio se
combina repetidamente con estar despierto en la cama, lo que dificulta las señales relacionadas con
el sueño en el dormitorio (la cama, la almohada suave,
30 GL Rivera y HJ Orff

El modelo de tres factores (3-P)

El modelo 3-P, también conocido como modelo de Spielman o modelo conductual, recibe su
nombre por su énfasis en los factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores y fue
aplicado al insomnio en 1987 por Spielman, Caruso y Glovinsky.49]. El modelo de Spielman se
basa en un modelo de diátesis-estrés que describe cómo el insomnio agudo puede volverse
crónico. Según este modelo, el insomnio se produce tanto por rasgos (factores
predisponentes como el género, la edad, la fisiología) como por factores estresantes de la vida
(factores precipitantes). El insomnio crónico puede evolucionar hacia conductas de
afrontamiento desadaptativas (factores de perpetuación como la extensión del sueño). El
papel de la extensión del sueño en el mantenimiento del insomnio es fundamental, ya que las
personas con insomnio a menudo se acuestan más temprano o se levantan más tarde (o
toman una siesta) en un esfuerzo por extender su tiempo de sueño como compensación por
la pérdida de sueño anterior. El modelo 3-P destaca cómo la extensión del sueño puede
empeorar el insomnio al conducir a una creciente discrepancia entre la oportunidad de dormir
(mucha) y la capacidad de dormir (pobre). restricción del sueño,

El modelo neurocognitivo

El modelo neurocognitivo propuesto por Perlis, Giles y Mendelson.50] representa una

extensión del modelo 3-P mencionado anteriormente. En este modelo, los factores
neurobiológicos y neurofisiológicos se integran para ayudar a explicar cómo el insomnio
conduce a una activación cortical condicionada que puede resultar en un procesamiento
sensorial mejorado, formación de memoria y conciencia durante la noche. El modelo también
predice que el aumento de la actividad cortical resultante del insomnio conduce a la pérdida
de la amnesia mesograda durante el sueño (mayor conciencia de la vigilia), lo que a su vez
puede ayudar a explicar fenómenos como la discrepancia subjetivo-objetivo entre el sueño y la
vigilia. Este último puede ser la causa subyacente de condiciones tales como “percepción
errónea del estado de sueño” o insomnio paradójico.

Diagnóstico del Insomnio

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales, quinta edición (DSM-5)[51]

Para cumplir con los criterios para el diagnóstico de insomnio en el DSM-5, el individuo debe
presentar una queja de dificultad para iniciar el sueño (con una latencia del sueño superior a
20-30 min), dificultad para mantener el sueño (debido a despertares frecuentes o problemas
para reiniciar el sueño). dormir después de tales despertares), y/o despertares temprano en la
mañana con problemas para reiniciar el sueño (despertarse mucho antes de lo previsto).
Además, se deben cumplir los criterios de deterioro y duración. El deterioro diurno se observa
cuando un individuo experimenta una angustia clínicamente significativa social, académica o
en cualquier área de funcionamiento debido a su falta de sueño. Duración
2 insomnio 31

Los requisitos incluyen los problemas de sueño que ocurren al menos 3 noches a la semana durante
un mínimo de 3 meses cuando se brinda suficiente oportunidad para dormir. Las exclusiones para un
diagnóstico de insomnio incluyen que el insomnio no se explique mejor por otro trastorno del sueño
y la vigilia (p. ej., narcolepsia, un trastorno del sueño relacionado con la respiración, un trastorno del
ritmo circadiano del sueño y la vigilia, una parasomnia) o debido al uso de una sustancia (por
ejemplo, una droga de abuso y/o un medicamento). Ver tabla2.1para obtener más información sobre
los criterios de insomnio del DSM-5 y de otros sistemas de diagnóstico.
El DSM-5 también clasifica el insomnio como “episódico” (que ocurre en al menos 1
mes pero menos de 3 meses), “recurrente” (dos episodios en 1 año) y/o
“persistente” (que dura más de 3 meses) . Además, los códigos del DSM-5 especifican si
el insomnio ocurre con comorbilidad mental, condiciones médicas u otros trastornos del
sueño.

Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño—Tercera Edición

(ICSD-3)[52]

EnClasificación Internacional de Trastornos del Sueño—Tercera Edición(ICSD-3), el insomnio se define

como una dificultad persistente con el inicio, la duración, la consolidación o la calidad del sueño, que
ocurre a pesar de la oportunidad y las circunstancias adecuadas para dormir, y que resulta en un
deterioro durante el día. El ICSD-3 agrupa el insomnio en cuatro categorías principales: trastorno de
insomnio crónico, trastorno de insomnio a corto plazo, otro trastorno de insomnio y síntomas
aislados y variante normal (consulte la Tabla2.1).
En el trastorno de insomnio crónico, la persona (o su padre/cuidador) debe informar
síntomas de dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantener el sueño, despertarse
más temprano de lo deseado, resistencia a irse a la cama en un horario apropiado y/o
dificultad para dormir sin el padre o la madre. intervención del cuidador. Además, al menos un
signo o síntoma que signifique dificultad con el funcionamiento diurno (p. ej., fatiga, atención,
concentración o deterioro de la memoria; rendimiento social, familiar, vocacional o académico
deteriorado; alteración del estado de ánimo/irritabilidad; somnolencia diurna; problemas de
conducta; motivación, propensión a cometer errores, preocupaciones o insatisfacción con el
sueño) también debe estar presente. Las quejas de sueño/vigilia informadas no deben
explicarse mejor por una oportunidad inadecuada para dormir o circunstancias inadecuadas
(p. el ambiente es inseguro, o no es oscuro, silencioso y cómodo). Los problemas de sueño
deben estar presentes durante al menos 3 meses y no deberse a otro trastorno del sueño.
Para el insomnio a corto plazo, se deben cumplir todos los síntomas y criterios anteriores,
pero los síntomas del sueño deben haber ocurrido durante menos de 3 meses.
Otro trastorno de insomnio se diagnostica cuando las personas se quejan de dificultad para
iniciar y mantener el sueño, pero no cumplen todos los criterios para el insomnio crónico o de corta
duración. En ICSD-3, los síntomas aislados y la categoría de variante normal explican dos fenómenos
diferentes; tiempo excesivo en la cama frente a la necesidad natural de dormir poco. Por ejemplo,
algunas personas pueden pasar demasiado tiempo en la cama y no percibirlo como un problema
para dormir. Alternativamente, se considera que el sueño naturalmente corto no es problemático si
el individuo obtiene rutinariamente menos de 6 h de sueño por noche pero no tiene quejas ni
dificultades durante el día.
32 GL Rivera y HJ Orff

Tabla 2.1 Criterios para el diagnóstico de insomnio a través de los sistemas de clasificación

DSM-5 ICSD-3 CIE-10

Síntomas del sueño Sí Sí a los síntomas Sí
de cualquiera de los pacientes siendo informado por Otros síntomas incluyen:
o paterno pacientes (no por Acostado despierto durante mucho

observación: cuidador) tiempo antes de quedarse dormido

Problemas Además:
iniciando el sueño Resistencia a Dormir solo por períodos
Problemas hora de acostarse cortos
manteniendo Dificultad para dormir Estar despierto gran parte de
dormir sin padres la noche
Levantarse temprano Sentirse como si no hubiera
dormido nada
Despertarse demasiado temprano

Asociado Sí, descrito como Uno de los No requerido

angustia significativa social asociado, siguiente:
ocupacional, Fatiga/malestar general

académico, y Atención o
educativo problemas de memoria
discapacidad Deterioro social,
ocupacional, o
académico
problemas
Alteración del estado de ánimo

Tiempo de día

somnolencia
conductual
problemas
Falta de energía
Errores y
accidentes
Preocupación
dormir

Criterio de exclusión: Sí, además de Sí Sí, y no está relacionado

1. No puede ser específicos etiológicamente con un trastorno
explicado por exclusión a mental, consumo de sustancias o una
sueño inadecuado sustancia inducida afección médica general
oportunidad o
inadecuado
circunstancias
2. Exclusión de
otro sueño
trastornos
Duración y Al menos 3 noches/semana Al menos 3 noches/ No especificado
frecuencia durante 3 meses semana y si es menos de
3 meses, es
considerado agudo; si
más de 3 meses, se
considera crónica
insomnio
2 insomnio 33

Tabla 2.1(continuado)
DSM-5 ICSD-3 CIE-10
especificadores Insomnio debido a: insomnio agudo; insomnio primario
comórbido insomnio crónico Insomnio de ajuste
mental Insomnio paradójico
trastornos Psicofisiológico
comórbido insomnio
médico Insomnio debido a otro
trastornos trastorno mental
Sueño comórbido Otro insomnio no debido a
trastornos una sustancia o condición
Episódico fisiológica conocida
(1–3 meses)
Persistente
(>3 meses)
recurrente (dos
o más
episodios por
año)

Clasificación Internacional de Trastornos—Décima Edición

(ICD-10-CM)[53]

ElClasificación Internacional de Trastornos—Décima Edición(ICD-10-CM) denota tanto trastornos

orgánicos del sueño como trastornos no orgánicos del sueño/trastornos del sueño que no se deben
a una sustancia de condición fisiológica conocida. La caracterización general del insomnio, orgánico
o no, está en consonancia con otros manuales diagnósticos donde la dificultad para conciliar el
sueño o permanecer dormido son los principales síntomas, aunque no se indica un período de
tiempo para experimentar los síntomas (ver Tabla2.1). El insomnio puede ocurrir como un trastorno
primario o estar asociado con otras condiciones médicas o psiquiátricas.

Subtipos de insomnio

Las versiones recientes de las nosologías diagnósticas han dejado de separar el insomnio en
distinciones primarias o secundarias. Se ha argumentado que, aparte de la dificultad de
diferenciar si el insomnio es primario o secundario, los médicos pueden renunciar al
tratamiento del insomnio secundario y centrarse más en el tratamiento del trastorno primario,
lo que produce un resultado menos eficaz.54]. Sin embargo, las terminologías más antiguas
aún persisten en la literatura clínica y, por lo tanto, se proporciona una breve revisión para
familiarizarse con estos términos:

Insomnio de ajuste (agudo)

El insomnio de adaptación por lo general ocurre después de un evento estresante en la vida (p. ej., pérdida de la

familia, problemas profesionales o dificultades económicas). Sin embargo, el insomnio agudo puede progresar
34 GL Rivera y HJ Orff

al insomnio crónico, dependiendo de la predisposición psiquiátrica, las habilidades de afrontamiento

y otros eventos de la vida. Esto generalmente ocurre dentro de los 3 meses posteriores a un evento
estresante. Algunos autores dividieron el insomnio de ajuste en agudo (menos de 2 semanas),
transitorio (2 a 4 semanas) y subcrónico (1 a 3 meses).55].

PredominioLa prevalencia de 1 año de este trastorno entre adultos oscila entre el 15% y
el 20%, con tasas más altas en mujeres y adultos mayores.56].

Insomnio idiopático (comienzo en la infancia)

Este tipo de insomnio generalmente comienza en la infancia o la primera infancia, sin una
causa conocida, ya que no parece incluir compromiso médico, psiquiátrico o de sustancias. Sin
embargo, se sospecha desregulación del ritmo circadiano y anomalías del sueño y la vigilia.
Además, se ha sospechado una predisposición genética porque el insomnio idiopático es
hereditario, ya que la latencia prolongada del sueño empeora en las generaciones posteriores.
57]. Por lo general, tiene un inicio insidioso con un curso crónico y de por vida sin períodos
significativos de remisión. En un metanálisis reciente de personas con este trastorno se ha
encontrado una disminución en la duración del sueño de ondas lentas (SWS) y del movimiento
ocular rápido (REM), así como la interrupción de la continuidad del sueño.58].

PredominioLos estudios sugieren una prevalencia de menos del 1% en la población

adulta [57].

Insomnio paradójico (percepción errónea del estado de sueño)

El insomnio paradójico, también llamado percepción errónea del estado del sueño, ocurre cuando la queja
de insomnio de un paciente carece de medidas objetivas que indiquen la presencia de insomnio (es decir,
duración normal del sueño en la polisomnografía [PSG] o duración del sueño observada). Mostrar a los
pacientes medidas objetivas de su sueño puede ayudar a reducir el estrés relacionado con las dificultades
percibidas para dormir.

PredominioSe cree que el insomnio paradójico ocurre en menos del 5% de las personas
con insomnio.59].

Higiene del sueño inadecuada

Los pacientes con este tipo de insomnio generalmente tienen actividades que aumentan la
excitación o actividades que son inconsistentes con una buena organización del sueño. El
primero generalmente incluye el uso de sustancias (por ejemplo, cafeína, nicotina y alcohol),
ejercicio o actividad física excesiva a altas horas de la noche, mientras que el segundo incluye
siestas durante el día, un horario variable de sueño/vigilia, ambiente incómodo para dormir y
pasar tiempo en la cama sin dormir (ver televisión, estudiar, etc.).
2 insomnio 35

PredominioMientras que el 1-2% de los adolescentes y adultos pueden presentar malas prácticas de
higiene del sueño, hasta el 5-10% de las personas remitidas a una clínica del sueño presentan
problemas en este dominio.56].

Insomnio conductual de la infancia

Como su nombre lo indica, esta forma de insomnio afecta a los niños y tiene dos subtipos
principales: asociación del inicio del sueño y establecimiento de límites. El insomnio por asociación
del inicio del sueño ocurre cuando el niño asocia el sueño con un objeto (es decir, un objeto de
transición como leche embotellada o una manta) y, en ausencia de este objeto, lucha por dormir.
Esto suele ser un problema con los niños más pequeños que aprenden a quedarse dormidos con un
biberón en la boca.
Otro tipo común de insomnio conductual en los niños se relaciona con la configuración de
límites: los niños a menudo no quieren irse a dormir y pueden comenzar a inventar excusas como
tener hambre, sed o incluso tener arrebatos de comportamiento (gritos y llanto) para evitar dormir a
la hora de acostarse. es iniciado.

PredominioSe cree que el insomnio conductual infantil ocurre en el 10-30% de los

niños.56].

Insomnio Psicofisiológico (Insomnio Condicionado)

El insomnio psicofisiológico ocurre cuando las preocupaciones de uno por conciliar el sueño
en realidad provocan un aumento de la excitación, lo que genera más dificultades para
conciliar el sueño. El insomnio psicofisiológico es uno de los tipos más comunes de insomnio,
en parte debido a la conversión de otros tipos de insomnio agudo en este tipo crónico si no se
trata adecuadamente. Este tipo de insomnio suele estar asociado a la ansiedad, especialmente
a la ansiedad generalizada.

PredominioEste tipo de insomnio es probablemente el subtipo más común de

insomnio. Se cree que ocurre en el 1-2% de la población general y se diagnostica en
el 12-15% de los remitidos a la clínica del sueño.56].

Insomnio debido a un trastorno mental

El insomnio es una queja frecuente asociada con una variedad de trastornos psiquiátricos que
incluyen ansiedad, trastornos depresivos y la fase maníaca del trastorno bipolar. Las personas
ansiosas a menudo están sobre estimuladas e informan que su "mente está acelerada" mientras se
preocupan por varias cosas, incluida la falta de sueño, mientras están acostados en la cama. Si bien
la depresión puede presentarse con somnolencia tanto disminuida como excesiva, muchas personas
deprimidas presentan latencia prolongada del sueño y despertares frecuentes durante la noche o
temprano en la mañana. Este último criterio es uno de los criterios del DSM-5 para
36 GL Rivera y HJ Orff

depresión melancólica. De manera similar, las personas con trastorno bipolar suelen
experimentar una disminución de la necesidad de dormir (tanto de menor duración como de
falta de cansancio durante el día) durante un estado maníaco, aunque es posible que la
disminución del sueño no les resulte angustiante. Si bien es común encontrar insomnio
secundario a un trastorno mental [57], si tal insomnio es más de lo esperado para el problema
psiquiátrico dado o requiere un tratamiento discreto, se le puede dar un diagnóstico DSM-5
por separado.

PredominioLa prevalencia del insomnio relacionado con otros trastornos mentales se estima
entre el 1 y el 3%. Sin embargo, hasta un tercio de las personas que presentan síntomas de
insomnio reciben un diagnóstico de trastorno mental.5].

Insomnio debido a una condición médica

El insomnio a menudo se asocia con una de varias condiciones médicas. Las enfermedades
pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma se asocian
con un alto riesgo de desarrollar insomnio. El dolor y los trastornos musculoesqueléticos
también pueden interrumpir el sueño. El cáncer, con su dolor asociado y un mayor riesgo de
depresión y ansiedad, también se ha asociado con el insomnio. Los problemas
gastrointestinales (GI), como el dolor GI, las úlceras y el reflujo, también pueden provocar
insomnio. Otros trastornos médicos, como la diabetes mellitus, pueden causar indirectamente
insomnio a través del aumento de la micción durante la noche.

PredominioEste tipo de insomnio dependerá en gran medida de la condición médica involucrada.

Por ejemplo, el 20 % de las personas con trastorno del dolor informan al menos un síntoma de
insomnio, en comparación con el 7,4 % de las personas sin dolor. Entre las personas atendidas en
clínicas de dolor, el 65-90% de las personas se quejan de trastornos del sueño.60].

Insomnio por Drogas o Sustancias

La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) ha observado un

alto riesgo de dificultades para dormir entre las personas con un trastorno por uso de sustancias
(SUD), con síntomas de insomnio muy comunes durante la abstinencia y la recuperación [61]. Estos
trastornos del sueño varían según la sustancia de elección y pueden verse afectados durante el uso
activo, la abstinencia y la abstinencia.62]. Los sistemas neurobiológicos pueden verse afectados por
el uso indebido de sustancias a largo plazo, lo que genera un sueño y una vigilia irregulares, lo que
puede provocar insomnio.63]. El riesgo de desarrollar un SUD debido al insomnio es independiente
de otros trastornos de salud mental.64], con la mayoría de los pacientes informando que sus
dificultades para dormir comenzaron antes del inicio de la bebida, por más de 10 años [sesenta y
cinco,66].
Las dificultades para conciliar el sueño y permanecer dormido (o ambas) son quejas comunes con el
consumo crónico de alcohol, e incluso con la abstinencia.sesenta y cinco,67], con síntomas que duran de
semanas a meses, o incluso años, durante la recuperación [61]. Lo importante es la presencia de
2 insomnio 37

el insomnio durante la infancia puede aumentar el riesgo de adicción más adelante en la vida, ya que se
asocia con el inicio temprano de alcohol, cannabis y otras drogas ilícitas, y también muestra un mayor uso
indebido de esas sustancias.68]. Aproximadamente el 10% de la población consume alcohol para ayudarse a
dormir [69], que es particularmente perjudicial para las personas dependientes del alcohol, ya que puede
continuar el abuso y la recaída [sesenta y cinco]. Del mismo modo, el insomnio no tratado puede hacer que
algunas personas consuman alcohol para automedicarse en sus dificultades para dormir.sesenta y cinco].
Las dificultades para conciliar el sueño se observan comúnmente en personas que se retiran del consumo de
cannabis [70] con síntomas que duran desde unos pocos días hasta semanas [61]. Una revisión exhaustiva
de la literatura encontró que el consumo de cannabis puede causar una disminución en el sueño de ondas
lentas y un aumento en la etapa 2 del sueño, sin que se observen efectos consistentes en los tiempos totales
de sueño [71]. Dado que el sistema endocannabinoide es fundamental en la regulación del ciclo de sueño-
vigilia del ritmo circadiano, los autores enfatizaron la necesidad de realizar más investigaciones sistemáticas
sobre los cannabinoides en el sueño.
Los estimulantes (p. ej., cocaína y metanfetaminas) son estimulantes durante la
intoxicación y provocan sedación e hipersomnia durante la abstinencia. Se ha demostrado que
el consumo de cocaína aumenta la latencia del sueño y la latencia del sueño REM y disminuye
la eficiencia del sueño y el sueño REM.72,73]. Durante la abstinencia, se informan trastornos
del sueño y sueños desagradables [73,74]. Se observa que la calidad del sueño empeora
durante la recuperación, con una mejora del sueño percibida por los individuos [75].
Por el contrario, mientras que las “drogas de club” (p. ej., GHB y ketamina) y los opiáceos (p. ej., heroína,
oxycontin) son sedantes, puede ocurrir insomnio de rebote durante la abstinencia. Un estudio con pacientes
en mantenimiento con metadona mostró una pobre eficiencia del sueño, con un tiempo total de sueño de 6
h, o menos, por noche [76]. También se demostró un aumento de la vigilia nocturna y una reducción del
tiempo total de sueño, la eficiencia del sueño y el sueño REM en pacientes en mantenimiento con metadona
[77], con un estudio que mostró que el sueño no había vuelto a los niveles normales hasta 1 año después del
tratamiento [78]. Del mismo modo, los fármacos ansiolíticos sedantes como las benzodiazepinas provocan
sedación y somnolencia, aunque la abstinencia de estos medicamentos (especialmente los de acción corta)
también puede provocar insomnio transitorio.75].
Varios medicamentos recetados pueden provocar insomnio, ya sea durante la administración o
como consecuencia de la abstinencia.75]. La teofilina y otros broncodilatadores simpaticomiméticos,
incluidos los esteroides, se usan comúnmente para tratar el asma y, a menudo, provocan insomnio.
La hipersecreción suprarrenal, el aumento de los glucocorticoides y las hormonas tiroideas también
pueden provocar insomnio, al igual que las estatinas (p. ej., atorvastatina). Los bloqueadores beta,
como el atenolol, se asocian tanto con el insomnio como con las pesadillas. Los medicamentos
estimulantes (a través de la estimulación de la secreción de dopamina y norepinefrina) y los agentes
estimulantes serotoninérgicos, dopaminérgicos y norepinefrina también pueden provocar insomnio.
La fenelzina (un inhibidor de la monoaminooxidasa) se ha asociado particularmente con un insomnio
significativo. Las sustancias que contienen cafeína (es decir, refrescos, café) pueden provocar
insomnio, ya que la cafeína puede actuar en el cuerpo durante al menos 2 a 4 horas, lo que puede
dificultar el inicio del sueño.

PredominioObservado en el 0,2% de una población coreana anciana [79], y 3% en una población europea [
80]. En pacientes con trastorno por consumo de alcohol, la prevalencia de insomnio durante la abstinencia es
del 30 al 60% [1].sesenta y cinco,81], y 60-90% durante el uso activo [67, 82,83], con alrededor del 75% de los
consumidores diarios de cannabis experimentando dificultades para dormir durante
38 GL Rivera y HJ Orff

retiro de dinero [84]. Un estudio de 225 pacientes en mantenimiento con metadona encontró que el 84 %
tenía trastornos del sueño clínicamente significativos (puntuaciones >6 en el índice de calidad del sueño de
Pittsburgh [PSQI]) [85].

Evaluación y Tratamiento

La evaluación de las personas con insomnio es un aspecto importante de cualquier historial o

examen. La evaluación puede incluir medidas subjetivas autoinformadas de papel y lápiz de
los trastornos del sueño (p. ej., Insomnia Severity Index [ISI] [86]: una medida utilizada para
evaluar la gravedad del insomnio; Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh [PSQI] [87]: una
medida utilizada para evaluar el nivel de alteración general del sueño; o escala de
somnolencia de Epworth [ESS] [88], una medida utilizada para evaluar la gravedad de la
somnolencia diurna), y el uso de un registro o diario del sueño. Además, las medidas objetivas
incluyen el uso de actigrafía o una evaluación del sueño durante la noche en una clínica del
sueño (polisomnografía).
El manejo del insomnio puede ser complicado. Si bien anteriormente se pensaba que abordar las
afecciones psiquiátricas o médicas asociadas mejoraría el insomnio, estudios más recientes sugieren
que tratar el sueño puede conducir a mejoras en los llamados trastornos "primarios" [89,90]. Aunque
la prescripción de medicamentos hipnóticos para dormir es común, los estudios han demostrado
que la Terapia Cognitiva-Conductual para el Insomnio (TCC-I) es equivalente a corto plazo a la
administración de medicamentos y significativamente mejor a largo plazo. En un metanálisis
realizado de 21 estudios hasta el año 2000, tanto la medicación como la psicoterapia fueron
igualmente eficaces en el tratamiento del insomnio, con tamaños del efecto de moderados a
grandes. Sin embargo, se notó una mayor disminución en la latencia del sueño para aquellos que
recibieron terapia conductual en lugar de aquellos que usaron medicamentos.91].

La TCC-I se acepta como tratamiento de primera línea para adultos con insomnio crónico.92]. La
TCC-I se utiliza para abordar tanto los comportamientos relacionados con el insomnio (impulso/
tiempo del sueño y control de estímulos) como las distorsiones cognitivas y la ansiedad relacionadas
con el sueño [93]. En general, la TCC-I es más eficaz que el uso de hipnóticos, tiene menos efectos
secundarios, por lo general a corto plazo, y mantiene mejor la mejora del sueño a largo plazo. Dada
la comorbilidad común entre el insomnio y las condiciones psiquiátricas, la TCC-I también ha
demostrado eficacia para mejorar ambas condiciones. En un metanálisis reciente que incluye 37
estudios aleatorizados que utilizan CBT-I, el 35,6 % de las personas lograron la remisión (en
comparación con solo el 17,4 % en el grupo de comparación), con mejoras significativas y de gran
tamaño del efecto en la eficiencia del sueño, la calidad subjetiva del sueño, la latencia del sueño , y
despertar después del inicio del sueño (WASO) medidas; sin embargo, no se observaron efectos
sobre el tiempo total de sueño [94]. Estos efectos se mantuvieron hasta 12 meses después del
tratamiento. Además, aunque la TCC-I mejoró las condiciones psiquiátricas con un tamaño del efecto
significativo y grande, afectó mínimamente las condiciones médicas comórbidas.94]. Capítulo3
analiza los componentes de la CBT-I, que incluyen la restricción del sueño, el control de estímulos, las
instrucciones de higiene del sueño y el tratamiento de las disfunciones cognitivas relacionadas con el
sueño. Al igual que con otros tipos de terapia, la psicoeducación constituye un aspecto importante
del tratamiento.
2 insomnio 39

De los cuatro componentes principales de la TCC-I, el más utilizado en entornos clínicos son las
instrucciones de higiene del sueño. Si bien es útil para los pacientes con insomnio, la higiene del
sueño no debe conceptualizarse como la causa principal del insomnio, ni abordar la higiene del
sueño necesariamente conduce a una mejora significativa del insomnio. Sin embargo, en términos
generales, las buenas prácticas de higiene del sueño ayudan a crear una mejor base para dormir y
son un complemento útil para la TCC-I o el tratamiento con medicamentos para el insomnio. Para
obtener la máxima eficacia, la higiene del sueño debe discutirse/revisarse con el paciente y no
simplemente difundirse mediante un folleto impreso. Los ejemplos comunes de instrucciones de
higiene del sueño incluyen:

1. Tenga un horario de sueño regular, incluso los fines de semana.

2. Acuéstate solo cuando tengas sueño.
3. Si no puede conciliar el sueño en unos 20 minutos, levántese de la cama y haga algo relajante
hasta que sienta sueño. No vuelvas a la cama hasta que sientas sueño. Repita hasta que pueda
quedarse dormido rápidamente en la cama.
4. Evite la cafeína, la nicotina y el alcohol durante al menos 4 a 6 horas antes de acostarse.
5. Usa tu cama solo para dormir (y tener sexo).
6. Evite las siestas durante el día.
7. Desarrolle hábitos a la hora de acostarse que ayuden a acondicionar su cuerpo/cerebro para saber cuándo es

hora de irse a dormir.

8. Puede ser útil tomar un baño o una ducha caliente antes de acostarse.
9. Evite mirar el reloj por la noche.
10. Haga ejercicio con regularidad (pero no dentro de las 3-4 horas antes de acostarse).

11. Coma con regularidad (pero evite las comidas copiosas antes de acostarse). Un refrigerio ligero antes de
acostarse a veces puede ayudar a prevenir el hambre en medio de la noche.
12. Asegúrese de que su cama y su dormitorio sean un espacio cómodo para dormir.
13. Mantén tu rutina diurna igual, incluso si tienes un mal descanso nocturno.
14. Obtenga la mayor exposición posible a la luz solar temprana.
15. Mantenga un diario de sueño.

Además de las estrategias de higiene del sueño y CBT-I mencionadas, se usan comúnmente
múltiples medicamentos recetados y de venta libre para tratar el insomnio. Los datos recopilados a
partir de entrevistas domiciliarias obtenidas a través de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutrición, de 2005 a 2010, determinaron que el 4,1 % de los adultos estadounidenses mayores de 20
años habían tomado un medicamento recetado para dormir en el último mes [95]. La prevalencia del
uso de pastillas para dormir generalmente aumentó con la edad, con las tasas más bajas para las
personas de 20 a 39 años (1,8 %) y las más altas entre los adultos de al menos 80 años (7 %). El uso de
somníferos recetados también fue mayor entre las mujeres (5 %) que entre los hombres (3,1 %).
Además, muchas personas toman remedios de venta libre para dormir. Aunque los datos
epidemiológicos sobre el uso de tales medicamentos son limitados, el mercado de somníferos se ha
calculado en más de 400 millones de dólares al año [96].

Los medicamentos para el insomnio aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos

(FDA, por sus siglas en inglés) incluyen las benzodiazepinas (principalmente temazepam y halción) y los
llamados “medicamentos Z” (zolpidem y sus diferentes formulaciones: eszopiclona, zaleplón y
40 GL Rivera y HJ Orff

zopiclona). Entre los antidepresivos sedantes, la FDA solo ha aprobado la doxepina en dosis
bajas para el insomnio. El rozerem (un agonista del receptor de melatonina), la melatonina de
venta libre y, más recientemente, el antagonista del receptor de orexina suvorexant también
están aprobados para el tratamiento del insomnio. Si bien se han usado antidepresivos
sedantes, medicamentos antipsicóticos, antihistamínicos y algunos de los ansiolíticos (como la
gabapentina) para tratar el insomnio, los estudios no necesariamente han respaldado su
eficacia. Otros remedios a base de hierbas, incluida la raíz de valeriana, se han mostrado
prometedores. Capítulo6revisa extensamente las opciones psicofarmacológicas para tratar el
insomnio.
Cuando se comparan, los riesgos del uso de hipnóticos a largo plazo son bastante bajos en
comparación con cualquier beneficio potencial. En un informe completo sobre recomendaciones de
tratamiento hipnótico para el manejo farmacológico del insomnio, Sateia et al. encontró evidencia
débil para el uso de la mayoría de los agentes hipnóticos prescritos [97]. Según el medicamento
evaluado, los beneficios de la utilización de hipnóticos incluyeron la facilidad de administración, la
acción rápida y pequeñas mejoras en la latencia del sueño, la reducción del tiempo que se pasa
despierto por la noche y el aumento del tiempo total de sueño (medido por polisomnografía). Sin
embargo, los riesgos del uso de hipnóticos son considerables e incluyen posible dependencia,
tolerancia y abstinencia. Más importante aún, el trabajo realizado por Kripke determinó que el uso
crónico de hipnóticos puede estar asociado con falta de sueño, mala salud y supervivencia reducida.
98]. Los autores concluyeron que el uso crónico de hipnóticos tiene más riesgos que beneficios.
Desafortunadamente, a pesar de la disponibilidad de tratamientos no farmacológicos para el
insomnio, como la TCC-I, el acceso a dichos tratamientos es limitado, y menos del 1 % de los
pacientes con insomnio crónico reciben dicha atención. Por lo tanto, la realidad sigue siendo que,
para la mayoría de las personas, la intervención farmacológica seguirá siendo el tratamiento más
comúnmente disponible para el insomnio crónico.
Se están explorando otras modalidades de investigación como posibles tratamientos para el
insomnio. La acupuntura, por ejemplo, se ha sugerido como tratamiento para el insomnio. En un
metanálisis de 46 estudios aleatorizados, se encontró que la acupuntura es más efectiva que una
condición de comparación simulada según lo medido por las puntuaciones del Inventario de calidad
del sueño de Pittsburgh [99]. La combinación de acupuntura y hierbas o hipnóticos mostró una
mayor eficacia que cualquiera de los dos solos [99]. La estimulación eléctrica craneal se ha utilizado y
aprobado cada vez más por la FDA para el tratamiento del insomnio y otras afecciones psiquiátricas.
Esta modalidad utiliza corrientes microeléctricas frontalmente a través de la cabeza diariamente
durante 20 minutos a una hora durante 1 a 2 semanas con una disminución de la frecuencia
después. Sin embargo, un metanálisis reciente encontró resultados no concluyentes de su eficacia
para el insomnio.100]. La terapia de atención plena es una intervención más nueva para el insomnio
(ver cap.4). La atención plena puede ser útil en los casos en que el individuo necesita ser más
consciente y capaz de controlar sus pensamientos, especialmente cuando intenta dormir por la
noche.101]. Terapia de Aceptación y Compromiso (ver Cap. 5), que incluye elementos de atención
plena, puede ayudar a mejorar el sueño al permitir que el individuo acepte y experimente molestias
"a corto plazo" (p. ej., inquietud, fatiga) mientras completa los requisitos de la terapia del sueño (p.
ej., restricción del sueño y estrategias de control de estímulos) [102]. La hipnoterapia puede ser
beneficiosa ya que le permite al individuo controlar su ansiedad por sí mismo, practicar la relajación
profunda y reducir la acumulación de pensamientos a través de la relajación y la imaginación.103].
Por último, en un reciente
2 insomnio 41

metanálisis, terapia de autoayuda (p. ej., libros, folletos, folletos, guías, cintas de audio, videos,
programas de televisión, Internet) para el insomnio ha demostrado mejoras pequeñas a
moderadas en la eficacia del sueño, latencia del sueño, WASO y calidad del sueño [104],
aunque es probable que algunos materiales sean más efectivos que otros.

Conclusión

El insomnio es un trastorno común que puede ocurrir en cualquier momento a lo largo de la

vida de una persona. Los síntomas predominantes incluyen tener problemas para conciliar el
sueño, despertarse en medio de la noche y/o despertarse más temprano de lo previsto en la
mañana con molestias diurnas asociadas. El deterioro diurno puede incluir dificultades
cognitivas, psicológicas, de desempeño y/o sociales/vocacionales. La TCC-I se considera el
tratamiento más respaldado empíricamente para el insomnio, aunque los hipnóticos y otras
intervenciones pueden funcionar para algunas personas. La consideración del insomnio en
cualquier evaluación clínica es esencial para optimizar los resultados del tratamiento
psiquiátrico.

Referencias

1. Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire J, Merette C. Epidemiología del insomnio: prevalencia,
tratamientos de autoayuda, consultas y determinantes de los comportamientos de búsqueda de
ayuda. Sueño Med. 2006;7:123–30.
2. Roth T. Insomnio: definición, prevalencia, etiología y consecuencias. J Clin Sueño Med.
2007;3:S7.
3. Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH. El insomnio y su tratamiento: prevalencia y
correlatos. Archigen Psic. 1985; 42:225–32.
4. Ford DE, Kamerow DB. Estudio epidemiológico de los trastornos del sueño y trastornos psiquiátricos:
¿una oportunidad para la prevención? JAMA. 1989;262:1479–84.
5. Ohayón MM. Epidemiología del insomnio: lo que sabemos y lo que aún nos falta por aprender.
Sleep Med Rev. 2002;6:97–111.
6. Seow LSE, Verma SK, Mok YM, et al. Evaluación del trastorno de insomnio DSM-5 y el tratamiento de los
problemas del sueño en una población psiquiátrica. J Clin Sueño Med. 2018;14:237–44.
7. Havens C, Grandner M, Youngstedt S, Pandey A, Parthasarathy S. Variabilidad internacional en la
prevalencia del insomnio y el uso de medicamentos, suplementos y otras sustancias que promueven el
sueño. Trabajo presentado en: Sleep 2017.
8. Zhang B, Ala YK. Diferencias sexuales en el insomnio: un metanálisis. Dormir. 2006; 29: 85–93.
9. Baker FC, Conductor HS. Los ritmos circadianos, el sueño y el ciclo menstrual. Sueño Med.
2007;8:613–22.
10. Soares CN. Insomnio en mujeres: ¿una epidemia pasada por alto? Arch Ment Health para mujeres.
2005;8:205–13.
11. Kiziyoirmak A, Timur S, Kartal B. Insomnio en el embarazo y factores relacionados con el insomnio. Sci
World J. 2012;2012:1.
12. Baker FC, Willoughby AR, Sassoon SA, Colrain IM, de Zambotti M. Insomnio en mujeres que se acercan a
la menopausia: más allá de la percepción. Psiconeuroendocrinol. 2015;60:96–104.
13. Klink ME, Quan SF, Kaltenborn WT, Lebowitz MD. Factores de riesgo asociados a las quejas de
insomnio en población general adulta: influencia de quejas previas de insomnio. Arco Int Med.
1992; 152: 1634–7.
42 GL Rivera y HJ Orff

14. Kamel NS, Gammack JK. Insomnio en el anciano: causa, abordaje y tratamiento. Soy J
Med. 2006; 119: 463–9.
15. Jansson-Fröjmark M, Lindblom K. ¿Una relación bidireccional entre la ansiedad y la
depresión y el insomnio? Un estudio prospectivo en la población general. J Psychosom
Res. 2008;64:443–9.
16. Sivertsen B, Salo P, Mykletun A, et al. La asociación bidireccional entre depresión e insomnio: el
estudio HUNT. Medicina Psicosomática. 2012;74:758–65.
17. Ohayón MM. Relación entre la condición física dolorosa crónica y el insomnio. J Psych Res.
2005;39:151–9.
18. Tang NK, Wright KJ, Salkovskis PM. Prevalencia y correlatos del insomnio clínico concurrente con
dolor de espalda crónico. J Sueño Res. 2007;16:85–95.
19. Ong JC, Park M. Dolores de cabeza crónicos e insomnio: trabajando hacia un modelo bioconductual.
Cefalalgia. 2012;32:1059–70.
20. Uhlig B, Engstrøm M, Ødegård S, Hagen K, Sand T. Dolor de cabeza e insomnio en estudios
epidemiológicos basados en la población. Cefalalgia. 2014;34:745–51.
21. Buse DC, Rains JC, Pavlovic JM, et al. Trastornos del sueño entre personas con migraña: resultados del
estudio de epidemiología y resultados de la migraña crónica (CaMEO). Dolor de cabeza J Cabeza Dolor
de cara. 2019;59:32–45.
22. Smitherman TA, Walters AB, Davis RE, et al. Ensayo piloto controlado aleatorio del tratamiento del
insomnio conductual para la migraña crónica con insomnio comórbido. Dolor de cabeza J Cabeza Dolor
de cara. 2016;56:276–91.
23. Vgontzas AN, Liao D, Pejovic S, Calhoun S, Karataraki M, Bixler EO. El insomnio con una duración objetiva del
sueño corta está asociado con la diabetes tipo 2: un estudio basado en la población. Cuidado de la diabetes.
2009;32:1980–5.
24. Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Duración del sueño y mortalidad por todas las causas:
una revisión sistemática y metanálisis de estudios prospectivos. Dormir. 2010;33:585–92.
25. Li R, Wing Y, Ho S, Fong S. Diferencias de género en el insomnio: un estudio en la población
china de Hong Kong. J Psychosom Res. 2002;53:601–9.
26. Ishigooka J, Suzuki M, Isawa S, Muraoka H, Murasaki M, Okawa M. Estudio epidemiológico sobre hábitos de
sueño e insomnio de nuevos pacientes ambulatorios que visitan hospitales generales en Japón. Psych Clin
Neurosci. 1999;53:515–22.
27. Vgontzas AN, Liao D, Pejovic S, et al. Insomnio con corta duración del sueño y mortalidad: la cohorte de
Penn State. Dormir. 2010;33:1159–64.
28. Pilcher JJ, Huffcutt AI. Efectos de la privación del sueño en el rendimiento: un metanálisis. Dormir. 1996;
19:318–26.
29. Franzen PL, Buysse DJ. Trastornos del sueño y depresión: relaciones de riesgo para la depresión
posterior e implicaciones terapéuticas. Diálogos Clin Neurosci. 2008;10:473.
30. Li SX, Lam SP, Zhang J, et al. Trastornos del sueño y riesgo de suicidio en un estudio longitudinal de 8 años de
trastornos del espectro de la esquizofrenia. Dormir. 2016;39:1275–82.
31. Lin HT, Lai CH, Perng HJ, et al. El insomnio como predictor independiente de intentos de suicidio: un estudio de
cohorte retrospectivo basado en la población a nivel nacional. BMC Psic. 2018;18:117.
32. Bernert RA, Turvey CL, Conwell Y, Joiner TE. Asociación de la mala calidad subjetiva del sueño con el
riesgo de muerte por suicidio durante un período de 10 años: un estudio longitudinal basado en la
población de la vejez. JAMA Psic. 2014;71:1129–37.
33. Pigeon WR, Pinquart M, Conner K. Metanálisis de trastornos del sueño y pensamientos y conductas
suicidas. J Clin Psiquiatría. 2012;73:e1160.
34. Riemann D. Insomnio y trastornos psiquiátricos comórbidos. Sueño Med. 2007;8:S15–20.
35. Li L, Wu C, Gan Y, Qu X, Lu Z. El insomnio y el riesgo de depresión: un metanálisis de estudios
prospectivos de cohortes. BMC Psic. 2016;16:375.
36. He Q, Zhang P, Li G, Dai H, Shi J. La asociación entre los síntomas del insomnio y el riesgo de eventos
vasculares cardio-cerebrales: un metanálisis de estudios prospectivos de cohortes. Eur J Prev Cardiol.
2017;24:1071–82.
37. Sofi F, Cesari F, Casini A, Macchi C, Abbate R, Gensini GF. Insomnio y riesgo de enfermedad
cardiovascular: un metanálisis. Tarjeta Eur J Prev. 2014; 21: 57–64.
2 insomnio 43

38. Ju S, Choi W. Duración del sueño y síndrome metabólico en poblaciones adultas: un metanálisis de
estudios observacionales. Nutrición Diab. 2013;3:e65.
39. Cappuccio FP, Taggart FM, Kandala NB, et al. Metanálisis de la corta duración del sueño y la
obesidad en niños y adultos. Dormir. 2008;31:619–26.
40. Meng L, Zheng Y, Hui R. La relación entre la duración del sueño y el insomnio con el riesgo de incidencia
de hipertensión: un metanálisis de estudios prospectivos de cohortes. Hipertensión Res. 2013;36:985.

41. Katz DA, McHorney CA. La relación entre el insomnio y la calidad de vida relacionada con la salud en
pacientes con enfermedades crónicas. Práctica familiar J. 2002;51:229–34.
42. Bonnet MH, Arand D. Variabilidad de la frecuencia cardíaca en insomnes y durmientes normales emparejados.
Medicina Psicosomática. 1998;60:610–5.
43. Javaheri S, Redline S. Insomnio y riesgo de enfermedad cardiovascular. Pecho. 2017;152:435–44.
44. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impacto de la deuda de sueño en la función metabólica y endocrina.
Lanceta. 1999;354:1435–9.
45. Balter MB, Uhlenhuth E. Nuevos hallazgos epidemiológicos sobre el insomnio y su tratamiento. J Clin
Psiquiatría. 1992;53:34–9.
46. Fundación NS. Sleep in America: una encuesta de adultos estadounidenses. En: Un informe preparado
por la Organización Gallup para la Fundación Nacional del Sueño. Fundación Nacional del Sueño: Los
Ángeles; 1991.
47. Kuppermann M, Lubeck DP, Mazonson PD, et al. Problemas de sueño y sus correlatos en una
población trabajadora. J Gen Int Med. 1995; 10:25–32.
48. Bootzin RR, Nicasio PM. Tratamientos conductuales para el insomnio. En: Progreso en la modificación del
comportamiento, vol. 6. Nueva York: Elsevier; 1978. pág. 1–45.
49. Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. Una perspectiva conductual en el tratamiento del insomnio.
Clínicas de Psiquiatría North Am. 1987; 10:541–53.
50. Perlis M, Giles D, Mendelson W, Bootzin RR, Wyatt J. Insomnio psicofisiológico: el modelo
conductual y una perspectiva neurocognitiva. J Sueño Res. 1997;6:179–88.
51. Asociación AP. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®). Arlington:
Publicación Psiquiátrica Estadounidense; 2013.
52. Medicina AAoS. Clasificación internacional de los trastornos del sueño. 3ra ed. Darien: Academia Estadounidense
de Medicina del Sueño; 2014.
53. Organización Mundial de la Salud. La clasificación ICD-10 de trastornos mentales y del comportamiento:
descripciones clínicas y pautas de diagnóstico. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1992.
54. Satéia MJ. Clasificación internacional de los trastornos del sueño. Pecho. 2014;146:1387–94.
55. Morín CM. Definición de insomnio agudo: implicaciones diagnósticas y de tratamiento. Sleep Med Rev.
2012;16:3–4.
56. Medicina TAAoS. Hoja informativa sobre el insomnio. AASM 2008.
57. Perlis M, Gehrman P. Insomnio idiopático. 2013.
58. Baglioni C, Regen W, Teghen A, et al. Cambios del sueño en el trastorno del insomnio: un
metaanálisis de estudios polisomnográficos. Sleep Med Rev. 2014;18:195–213.
59. Thorpy MJ. Clasificación de los trastornos del sueño. Neuroterapéuticos. 2012;9:687–701.
60. Hester J, Tang NK. Insomnio concurrente con dolor crónico: características clínicas, interacción,
evaluaciones y posibles intervenciones. Rev Dolor. 2008;2:2–7.
61. Administración SAaMHS. Tratamiento de problemas de sueño de personas en recuperación de trastornos por uso de
sustancias. En Breve 2014; 8.
62. Arnedt J. Insomnio en pacientes con un trastorno por uso de sustancias. 2018.www.uptodate.com/contents/
insomnia-in-patients-with-a-substance-use-disorder. Consultado el 1 de agosto de 2019.
63. Brower KJ. Insomnio, alcoholismo y recaídas. Sleep Med Rev. 2003;7:523–39.
64. Weissman MM, Greenwald S, Niño-Murcia G, Dement WC. La morbilidad del insomnio no
complicado por trastornos psiquiátricos. Gen Hosp Psych. 1997; 19:245–50.
65. Brower KJ, Aldrich MS, Robinson EA, Zucker RA, Greden JF. Insomnio, automedicación y
recaída en el alcoholismo. Soy J Psic. 2001; 158: 399–404.
66. Copersino ML, Boyd SJ, Tashkin DP, et al. Abstinencia de cannabis entre consumidores adultos de cannabis que
no buscan tratamiento. Soy J Agregar. 2006; 15:8–14.
44 GL Rivera y HJ Orff

67. Zhabenko N, Wojnar M, Brower KJ. Prevalencia y correlatos del insomnio en una muestra polaca de
pacientes dependientes del alcohol. Alcoholismo Clin Exp Res. 2012;36:1600–7.
68. Wong MM, Brower KJ, Zucker RA. Problemas de sueño en la infancia, inicio temprano del consumo de sustancias
y problemas de conducta en la adolescencia. Sueño Med. 2009;10:787–96.
69. Johnson EO, Roehrs T, Roth T, Breslau N. Epidemiología del alcohol y la medicación como ayuda para dormir en
la edad adulta temprana. Dormir. 1998; 21:178–86.
70. Levin KH, Copersino ML, Heishman SJ, et al. Síntomas de abstinencia de cannabis en fumadores adultos
de cannabis que no buscan tratamiento. Drogas Alcohol Dep. 2010; 111: 120–7.
71. Gates PJ, Albertella L, Copeland J. Los efectos de la administración de cannabinoides en el sueño: una
revisión sistemática de estudios en humanos. Sleep Med Rev. 2014;18:477–87.
72. Morgan PT, Pace-Schott EF, Sahul ZH, Coric V, Stickgold R, Malison RT. Sueño, aprendizaje procedimental
dependiente del sueño y vigilancia en usuarios crónicos de cocaína: evidencia de insomnio oculto.
Drogas Alcohol Dep. 2006;82:238–49.
73. Johanson CE, Roehrs T, Schuh K, Warbasse L. Los efectos de la cocaína en el estado de ánimo y el sueño en
hombres dependientes de la cocaína. Exp Clin Psicofarmaco. 1999;7:338.
74. Brower KJ, Maddahian E, Blow FC, Beresford TP. Una comparación de los síntomas autoinformados y los
criterios DSM-III-R para la abstinencia de cocaína. Soy J Drogas Abuso de Alcohol. 1988; 14:347–56.
75. Gonçalves R, Togeiro SMG. Somnolencia e insomnio inducidos por fármacos: una actualización. ciencia del sueño
2013;6:36–43.
76. Sharkey KM, Kurth ME, Anderson BJ, Corso RP, Millman RP, Stein MD. Evaluación del sueño en la dependencia de
opiáceos: una comparación de calificaciones subjetivas, diarios de sueño y polisomnografía domiciliaria en
pacientes en mantenimiento con metadona. Drogas Alcohol Depende. 2011; 113: 245–8.
77. Sharkey KM, Kurth ME, Corso RP, Brower KJ, Millman RP, Stein MD. Polisomnografía domiciliaria en
pacientes de mantenimiento con metadona con quejas subjetivas del sueño. Soy J Drogas Abuso de
Alcohol. 2009;35:178–82.
78. Peles E, Schreiber S, Hamburger RB, Adelson M. Sin cambios en el sueño después de 6 y 12 meses de
tratamiento de mantenimiento con metadona. J Adicto Med. 2011;5:141–7.
79. Kim KW, Kang SH, Yoon IY, et al. Prevalencia y características clínicas del insomnio y sus
subtipos en ancianos coreanos. Arco Gerontol Geriat. 2017;68:68–75.
80. Ohayon MM, Reynolds CF III. Relevancia epidemiológica y clínica de los algoritmos de
diagnóstico de insomnio según el DSM-IV y la clasificación internacional de trastornos del
sueño (ICSD). Sueño Med. 2009;10:952–60.
81. Brower KJ, Perron BE. Prevalencia y correlaciones del insomnio relacionado con la abstinencia entre adultos con
dependencia del alcohol: resultados de una encuesta nacional. Soy J Agregar. 2010;19:238–44.
82. Cohn T, Foster J, Peters T. Estudios secuenciales de trastornos del sueño y calidad de vida en alcohólicos
que se abstienen. Adicción Biol. 2003;8:455–62.
83. Perney P, Rigole H, Mason B, Dematteis M, Lehert P. Medición de los trastornos del sueño en pacientes con
trastornos por consumo de alcohol: un breve cuestionario adecuado para la práctica habitual. J Añadir Med.
2015;9:25–30.
84. Budney AJ, Hughes JR, Moore BA, Vandrey R. Revisión de la validez y la importancia del síndrome
de abstinencia de cannabis. Am J Psiquiatría. 2004; 161: 1967–77.
85. Stein MD, Herman DS, Bishop S, et al. Trastornos del sueño entre pacientes tratados con metadona. J
Sub tratamiento de abuso. 2004; 26:175–80.
86. Bastien CH, Vallières A, Morin CM. Validación del índice de gravedad del insomnio como medida de resultado
para la investigación del insomnio. Sueño Med. 2001;2:297–307.
87. Buysse DJ, Reynolds CF III, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. El índice de calidad del sueño de Pittsburgh:
un nuevo instrumento para la práctica y la investigación psiquiátrica. Res. psi. 1989; 28: 193–213.
88. Johns MW. Un nuevo método para medir la somnolencia diurna: la escala de somnolencia de Epworth.
Dormir. 1991; 14:540–5.
89. Edinger JD, Significa MK. Terapia cognitivo-conductual para el insomnio primario. Clin Psychol
Rev. 2005;25:539–58.
90. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Marsh GR, Quillian RE. Terapia cognitiva conductual
para el tratamiento del insomnio primario crónico: un ensayo controlado aleatorio. JAMA. 2001;
285: 1856–64.
2 insomnio 45

91. Smith MT, Perlis ML, Park A, et al. Metanálisis comparativo de farmacoterapia y terapia
conductual para el insomnio persistente. Am J Psiquiatría. 2002; 159:5–11.
92. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD. Manejo del trastorno de
insomnio crónico en adultos: una guía de práctica clínica del Colegio Americano de
Médicos. Ann Int Med. 2016;165:125–33.
93. Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M, Umscheid CA. Eficacia comparativa de la terapia cognitiva
conductual para el insomnio: una revisión sistemática. Práctica familiar BMC. 2012;13:40.
94. Wu JQ, Appleman ER, Salazar RD, Ong JC. Terapia cognitiva conductual para el insomnio
comórbido con condiciones médicas y psiquiátricas: un metanálisis. JAMA Int Med.
2015;175:1461–72.
95. Chong Y, Fryer CD, Gu Q. Uso de medicamentos recetados para dormir entre adultos: Estados Unidos, 2005-2010. Resumen
de datos de NCHS. 2013;127:1–8.
96. Mendelson MD. Ayudas para dormir de venta libre. 2019.www.sleepassociation.org/sleep-treatments/
sleeping-pills/over-the-counter-sleep-aids/. Consultado el 8 de agosto de 2019.
97. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Guía de práctica clínica para el tratamiento
farmacológico del insomnio crónico en adultos: una guía de práctica clínica de la Academia
Estadounidense de Medicina del Sueño. J Clin Sueño Med. 2017;13:307–49.
98. Kripke DF. Uso hipnótico crónico: riesgos mortales, beneficio dudoso. Sleep Med Rev. 2000;4:5–20.
99. Geyer JD, Carney PR, Dillard SC. Insomnio paradójico. En: Winkelman JW, Kotagal S, Lee-Chiong TL,
Lichstein KL, Murray BJ, Schenck CH, editores. Libro de casos de medicina del sueño: un compañero de
aprendizaje de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, manual de diagnóstico y
codificación, vol. 2. Westchester: Academia Estadounidense de Medicina del Sueño; 2008.
100. Shekelle PG, Cook IA, Miake-Lye IM, Booth MS, Beroes JM, Mak S. Beneficios y daños de la
estimulación eléctrica craneal para afecciones dolorosas crónicas, depresión, ansiedad e
insomnio: una revisión sistemática. Ann Int Med. 2018;168:414–21.
101. Kanen WJ, Nazir R, Sedky K, Pradhan KB. Los efectos de las intervenciones basadas en la atención plena sobre los
trastornos del sueño: un metanálisis. Psiquiatría del Adolescente. 2015;5:105–15.
102. Dalrymple KL, Fiorentino L, Politi MC, Posner D. Incorporación de los principios de la terapia de
aceptación y compromiso en la terapia cognitivo-conductual para el insomnio: un ejemplo de caso. J
Contemp Psychother. 2010;40:209–17.
103. Lam TH, Chung KF, Yeung WF, Yu BY-M, Yung KP, Ng TH-Y. Hipnoterapia para el insomnio: una
revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Complemento Ther Med.
2015;23:719–32.
104. Van Straten A, Cuijpers P. Terapia de autoayuda para el insomnio: un metanálisis. Sleep Med Rev.
2009;13:61–71.
Terapia cognitivo-conductual para
el insomnio (CBT-I) 3
David Bennett

Introducción

El insomnio crónico es el problema del sueño más común, afecta del 6 al 10 % de la población
y tiene un impacto negativo en la calidad de vida.1–3].Insomniose define como “una queja
predominante de insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño” asociada con dificultad
para iniciar el sueño, mantener el sueño o despertarse temprano en la mañana con
incapacidad para volver a dormir a pesar de tener una oportunidad adecuada para dormir.4].
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(Quinta edición) (DSM-V) los
criterios también requieren que el insomnio ocurra al menos tres noches por semana, esté
presente durante al menos 3 meses y cause angustia y/o problemas en el trabajo o con los
demás [4]. Si bien el insomnio es muy común y puede precipitar o perpetuar una variedad de
trastornos médicos y psiquiátricos, la investigación destaca la naturaleza generalmente
infradiagnosticada y subtratada del insomnio [5,6].
Se han utilizado muchas intervenciones para tratar el insomnio. En la década de 1800, se usaba el
hidrato de cloral y una combinación de opio y alcohol (láudano), pero con efectos secundarios graves
que incluían dependencia [7]. Los barbitúricos se usaban comúnmente hasta la década de 1960,
cuando también se observó que tenían problemas de seguridad [7]. Si bien ha habido avances en la
disponibilidad de medicamentos hipnóticos más nuevos con efectos secundarios relativamente
menores que los medicamentos anteriores, los problemas de eficacia y efectos secundarios, incluida
la tolerancia, plantean desafíos y, a menudo, llevan a las personas a buscar alternativas. En un
estudio canadiense reciente, el 15 % de todos los adultos informaron haber usado productos
herbales o dietéticos, el 11 % un medicamento para dormir, el 4 % medicamentos de venta libre
(OTC) y el 4 % alcohol para mejorar el sueño en el último año. Otros informaron leer (33 %), escuchar
música (25 %) y tratar de relajarse (21 %) para abordar su insomnio [8]. En cambio, sólo el 10% de los
pacientes con insomnio que acuden a un

D. Bennett (*)
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Drexel, Filadelfia, PA, EE. UU. Correo
electrónico:db36@drexel.edu

© Springer Nature Suiza AG 2020 47

K. Sedky et al. (eds.),Medicina del Sueño y Salud Mental,
https://doi.org/10.1007/978-3-030-44447-1_3
48 D. Bennett

centro médico universitario en los Estados Unidos fueron remitidos para terapia cognitivo-
conductual para el insomnio (CBT-I) [9].
La TCC-I se basa, en parte, en la premisa de que se pueden aprender comportamientos
conducentes a un buen sueño. La TCC-I se recomienda como tratamiento de primera línea para el
insomnio [10– 12] y se asocia con una eficacia comparable en relación con los medicamentos a corto
plazo y con mayores efectos terapéuticos continuos en comparación con los medicamentos a largo
plazo [13,14]. Además, los pacientes suelen preferir la TCC-I a la medicación.15,dieciséis]. Este
capítulo proporciona una descripción general de la TCC-I y sus componentes, así como
investigaciones sobre su eficacia en diferentes modalidades (p. ej., terapia individual, administración
grupal, administración basada en Internet, biblioterapia) y con diferentes poblaciones.

Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I): ¿Qué es?

La CBT-I, que generalmente implica de 4 a 10 sesiones semanales, implica identificar los factores que pueden
dificultar la capacidad de conciliar y permanecer dormido mientras se enseñan habilidades relacionadas con
el control de estímulos, la restricción del sueño, el entrenamiento de relajación y la terapia cognitiva.

Dado que la TCC-I requiere un compromiso significativo para ser eficaz y algunos de sus
componentes son contradictorios (p. ej., el uso de la restricción del sueño para ayudar a mejorar la
cantidad y la calidad del sueño), es importante que las personas comprendan la justificación de la
TCC-I. Al proporcionar una justificación para el control de estímulos, se destaca la noción de que la
cama y el dormitorio se han condicionado a la excitación en lugar de al sueño. La excitación
condicionada se desarrolla a través de experiencias repetidas de frustración, ansiedad o tensión
cuando uno no puede dormir. Muchas personas con insomnio, por ejemplo, informan que luchan
por mantenerse despiertos en el sofá de la sala de estar y, sin embargo, se despiertan
completamente al acostarse. Las instrucciones de control de estímulo tienen como objetivo
interrumpir o “extinguir” la asociación entre estar en la cama y estar alerta, y en su lugar fortalecer la
cama como una señal para dormir. Los terapeutas de CBT-I generalmente comienzan con una
evaluación de los patrones de sueño del individuo, los factores que causan el sueño problemático, los
trastornos comórbidos y cualquier contraindicación para la CBT-I en la primera sesión. La educación
del sueño y la revisión del registro del sueño generalmente se llevan a cabo en la segunda sesión.
Las sesiones posteriores incluyen el uso de técnicas CBT-I validadas (es decir, control de estímulos,
restricción del sueño, relajación y reestructuración cognitiva), además de métodos para mejorar la
adherencia. El uso de preguntas socráticas se puede utilizar para estimular a las personas a pensar
en sus distorsiones cognitivas. Por lo general, se incluye una sesión de cierre final para revisar los
avances y procedimientos del tratamiento. Es importante señalar que el control de estímulos, la
restricción del sueño, y la higiene del sueño se consideran tratamientos de primera línea y pilares de
esta terapia multicomponente. La relajación y la reestructuración cognitiva se consideran
tratamientos de segunda línea que pueden incorporarse si existe una respuesta incompleta o si
existen factores predisponentes o precipitantes que puedan dificultar la respuesta a alguna de estas
modalidades.
3 Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) 49

Evaluación del patrón de sueño

Las evaluaciones pueden ser útiles en la planificación del tratamiento para la CBT-I y, por lo general,
incluyen solicitar la siguiente información:

• La cantidad de tiempo que se pasa dormido; tiempo que pasa despierto en la cama; si el
insomnio ocurre al iniciar el sueño, mantener el sueño y/o despertar temprano en la
mañana; el número de despertares durante la noche y el tiempo dedicado a volver a
dormir; si uno se siente descansado al despertar; y la regularidad del horario de sueño
(incluso si los fines de semana difieren de los días de semana).
• Historial de insomnio, incluidos los esfuerzos pasados y actuales para tratarlo.
• Identificación de posibles antecedentes, tanto en términos de estresores agudos como de factores
relacionados con una mala higiene del sueño (p. ej., ver la televisión mientras se duerme, beber bebidas
con cafeína o alcohólicas por la noche). Una revisión paso a paso de la rutina a la hora de acostarse del
individuo puede resultar útil, al igual que la revisión de su rutina diurna, incluido el horario de trabajo,
las horas de alimentación y ejercicio, y la duración y el horario de las siestas.
• Cogniciones y el alcance de la ansiedad relacionada con el sueño al intentar conciliar el sueño.
• Problemas psiquiátricos (p. ej., ansiedad, trastorno de estrés postraumático [TEPT],
depresión, trastorno bipolar) que pueden interferir con el sueño.
• Problemas médicos (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC],
afecciones cardíacas, dolor y neuropatía, dolores de cabeza, así como problemas
gastrointestinales, renales, endocrinos y reumatológicos).
• Medicamentos (p. ej., estimulantes, descongestionantes, antidepresivos,
corticosteroides, beta-agonistas y beta-antagonistas) y otras sustancias (cafeína,
alcohol, nicotina) que pueden interferir con el sueño.
• Presencia de otros problemas del sueño (p. ej., trastorno del ritmo circadiano del sueño y la vigilia,
síndrome de piernas inquietas, apnea del sueño, narcolepsia, parasomnias, pesadillas) que
pueden interferir con el sueño.

Hay una serie de medidas de evaluación útiles para ayudar a recopilar esta información.
Los diarios de sueño son importantes tanto para la evaluación inicial como para el
seguimiento del progreso del tratamiento (ver [17] por ejemplo, el diario de sueño del
consenso). El diario debe completarse al despertar para mejorar la precisión del recuerdo del
sueño de la noche anterior. Además, dado que las personas a menudo son malas para estimar
el inicio del sueño y la cantidad total de sueño [18], obtener información de evaluación de
otras personas significativas puede mejorar la precisión de la información del sueño.
Los cuestionarios de autoinforme para considerar usar con adultos incluyen los siguientes:

• Índice de gravedad del insomnio[19], una medida de siete elementos de los síntomas del insomnio y su
impacto en el funcionamiento diurno.
• Cuestionario de síntomas de insomnio[20], una medida de insomnio de 13 ítems.
• Índice de calidad del sueño de Pittsburgh[21], una medida de 19 elementos de la calidad del sueño, la latencia del
sueño, la duración del sueño, la eficiencia habitual del sueño, la alteración del sueño, el uso de medicamentos

para dormir y la disfunción diurna.

50 D. Bennett

• Cuestionario de trastornos del sueño[22], una medida de 12 ítems que incluye cuatro
factores: atribuciones sobre inquietud/agitación, atribuciones sobre hiperactividad
mental, atribuciones sobre las consecuencias del insomnio y atribuciones sobre falta
de preparación para dormir.
• Índice de Higiene del Sueño[23], una escala de hábitos de higiene del sueño de 13 ítems (p. ej.,
“Me acuesto a diferentes horas del día”; “Consumo alcohol, tabaco o cafeína dentro de las 4 horas
antes de acostarme o después de acostarme. ”).
• Escala de respuesta a los síntomas del insomnio diurno[24], una medida de 20 ítems
de quejas sobre problemas cognitivos y motivacionales (p. ej., “piense en lo
desmotivado que se siente”), afecto negativo (“piense en lo irritable que se siente”) y
fatiga (“piense en lo cansado que se siente”). ”).
• Inventario de contenido de pensamientos de Glasgow[25], una medida de 25 elementos del
contenido, el carácter y la intrusión de las cogniciones cuando uno intenta quedarse dormido.
• Creencias disfuncionales sobre el sueño[26], una escala de 16 ítems que evalúa hasta qué punto uno
tiene creencias poco realistas sobre el sueño o su capacidad para hacer frente a la pérdida de sueño (p.
ej., "Tengo poca capacidad para manejar las consecuencias negativas de los trastornos del sueño"). Sus
cuatro subescalas están etiquetadas como consecuencias percibidas del insomnio, preocupación/
impotencia por el insomnio, expectativas de sueño y medicación.
• Cuestionario de matutino-vespertino[27], una escala de 19 ítems para evaluar el
cronotipo, si uno está más activo y alerta por la mañana ("alondras") o por la
noche ("búhos").
• Escala de excitación previa al sueño[28], una medida de 16 ítems de excitación cognitiva y somática antes
de conciliar el sueño.

Las escalas para evaluar el sueño entre niños o adolescentes suelen ser completadas por
los padres e incluyen lo siguiente:

• Cuestionario de hábitos de sueño de los niños(CSHQ) [29], un informe de padres de 38 ítems sobre el
comportamiento del sueño de los niños durante la última semana. Además de una puntuación total de problemas
de sueño, el CSHQ contiene subescalas para la resistencia a la hora de acostarse, la ansiedad del sueño, el retraso

en el inicio del sueño, las parasomnias, los despertares nocturnos, los trastornos respiratorios del sueño y la

somnolencia diurna.

• Encuesta sobre la excitación previa al sueño para niños[30], un informe infantil de 16 ítems sobre
activación cognitiva (p. ej., “preocupación por quedarse dormido”) y activación somática (p. ej., “sensación
de frío en las manos, los pies o el cuerpo en general”) antes de quedarse dormido.

Sin embargo, las medidas subjetivas, como los autoinformes, pueden estar sesgadas por la percepción
de un individuo sobre su sueño. Por lo tanto, los datos objetivos pueden ser más útiles para documentar los
patrones de sueño, ya que la actigrafía, la polisomnografía y los autoinformes obtenidos a través de
cuestionarios diarios o retrospectivos a menudo arrojan diferentes estimaciones de la duración del sueño.31
]. La actigrafía proporciona datos sobre patrones de actividad/descanso, y se supone que la inactividad indica
sueño. Algunas medidas de actigrafía también contienen un sensor de luz para ayudar a detectar los ritmos
circadianos que a menudo brindan información única en comparación con los registros de sueño informados
por el paciente [32,33]. Sin embargo, también se ha encontrado que la actigrafía subestima y sobreestima el
tiempo total de sueño, aunque la recopilación de datos para
3 Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) 51

más de una semana puede mejorar la confiabilidad de las estimaciones del tiempo de sueño [34]. Más
recientemente, las aplicaciones para teléfonos inteligentes alcanzaron o superaron la precisión de la
actigrafía basada en la muñeca para identificar los ciclos de sueño y vigilia entre las poblaciones sanas,
aunque su rendimiento es menos preciso entre las personas con poca eficiencia del sueño y en las
poblaciones clínicas [35]. Se ha descubierto que la aplicación Sleep on Cue, por ejemplo, estima la latencia de
inicio del sueño con precisión en 3 minutos entre personas sin insomnio [36]. La polisomnografía, aunque
generalmente no se usa para evaluar el insomnio, se puede usar para ayudar a descartar otros problemas
del sueño, incluidos los trastornos respiratorios relacionados con el sueño y los trastornos del movimiento
periódico de las extremidades.
Después de la evaluación, es importante proporcionar a las personas una
conceptualización de su insomnio. Modelo factorial 3P de Spielman [37] a menudo
se ha utilizado para hacerlo e incluye la discusión de factores predisponentes (p. ej.,
género y cambios hormonales asociados con él; edad), factores precipitantes (p. ej.,
cualquier estrés agudo que conduzca al desarrollo de insomnio agudo) y factores
que perpetúan que modifican el estado agudo de insomnio. desde el insomnio
hasta la naturaleza crónica (p. ej., conductas inadaptadas continuas, como
preocuparse por el sueño, mirar el reloj y la presencia de problemas médicos
contribuyentes). De manera similar, la conceptualización de casos también incluye
la identificación de respuestas condicionadas (p. ej., la cama está asociada con el
estado de alerta más que con el sueño), activación fisiológica (p. ej., tensión
corporal), activación emocional (p. ej., ansiedad y preocupación), influencias
psicosociales (p. ej., pérdida de un familiar). miembro) y factores cognitivos (es
decir, cogniciones desadaptativas) que interfieren con el sueño.

Educación del sueño

Después de la sesión inicial de evaluación del sueño, los terapeutas de CBT-I generalmente revisan
los resultados del diario de sueño y los factores 3P con el paciente. A esto le sigue la educación sobre
el sueño con respecto a los aspectos del sueño, incluida la forma en que las necesidades de sueño
varían de una persona a otra, pero con 7 u 8 horas consideradas como una duración adecuada del
sueño para la mayoría de los adultos.38], y la importancia del buenhigiene del sueño, que incluye
abstenerse de dormir la siesta durante el día, hacer ejercicio (aunque quizás no al final de la noche),
comer un refrigerio ligero una hora antes de acostarse y evitar las bebidas por la noche. Dado que
las bebidas alcohólicas pueden provocar la interrupción del sueño y la cafeína puede permanecer en
el sistema durante 4 horas causando diuresis y estimulación que conduce al insomnio, estas bebidas
deben evitarse especialmente por la noche antes de acostarse. De manera similar, la nicotina puede
provocar estimulación y síntomas de abstinencia que causan irritación e insomnio y, por lo tanto,
generalmente debe evitarse. El uso de tapones para los oídos o ruido blanco para crear un ambiente
tranquilo también ha sido beneficioso [39]. Además, reemplazar colchones y almohadas viejos,
establecer una temperatura ambiente óptima (generalmente algo fresca) y bloquear la luz también
puede crear un ambiente propicio para dormir [39]. Finalmente, es importante mantener horarios
constantes para despertarse y acostarse.
Es importante establecer expectativas cuando se trata de CBT-I, que incluye la posibilidad
de un empeoramiento inicial de los síntomas (p. ej., con la restricción del sueño, hay un
52 D. Bennett

posibilidad de una disminución de la duración del sueño inicialmente seguida de un aumento

gradual del tiempo de sueño). Deben enfatizarse las mejoras incrementales con expectativas
realistas para que las personas no esperen una curación rápida y se desalienten cuando esto
no ocurra.

Terapia de Control de Estímulos

Otra causa importante que perpetúa el insomnio es el aumento de actividades no

relacionadas con el sueño mientras se está acostado en la cama. El control de estímulos
aborda el problema común en el que uno comienza a asociar su cama y su dormitorio con
estar alerta y mantenerse despierto, incluso cuando está cansado [40]. Tal activación
condicionada puede empeorar si el individuo se preocupa por no poder conciliar el sueño o
por estar exhausto a la mañana siguiente, lo que aumenta aún más su vigilia. Para abordar
esto y optimizar el control de estímulos, se inician las siguientes pautas [41]:

1. Ve a la cama solo cuando tengas sueño.

2. Use la cama solo para dormir o tener relaciones sexuales. Elimine la televisión, los teléfonos, las
computadoras, la lectura de material emocionante o muy atractivo, las preocupaciones y otras
actividades que puedan interferir con el inicio del sueño.
3. Si no se duerme en 10 minutos (estimando el tiempo, ya que se desaconseja mirar el
reloj), levántese de la cama, vaya a otra habitación y vuelva a intentarlo solo cuando
tenga sueño. Cuando esté en la otra habitación, haga algo relativamente poco
estimulante (p. ej., leer con poca luz; no coma, fume ni haga ejercicio).
4. Si al regresar a la cama no puede conciliar el sueño en 10 minutos, repita los pasos 2 y
3.
5. Configure su alarma para despertarse a la misma hora todos los días, independientemente de cuánto
haya dormido esa noche.
6. No tome siestas durante el día, ya que hacerlo puede interferir con el inicio del sueño por la noche.

Si bien la Terapia de Control de Estímulos (SCT, por sus siglas en inglés) ha demostrado ser efectiva incluso
como monoterapia, es importante tener en cuenta que algunas personas consideran que el control de
estímulos es un desafío. Esto incluye la dificultad para encontrar una actividad que no sea una pantalla y que
no afecte el sueño, el miedo a interrumpir al compañero de cama si debe salir de la cama por la noche y la
ambivalencia acerca de seguir estas instrucciones. Si el individuo está usando un dispositivo de ventilación
de presión positiva o corre el riesgo de caerse, esto puede complicar aún más el cumplimiento del plan.

Terapia de restricción del sueño

Uno de los principales factores perpetuadores que aumentan el riesgo de insomnio crónico es el desajuste
entre la oportunidad de dormir y la capacidad de dormir. La terapia de restricción del sueño (SRT) tiene como
objetivo mejorar el impulso del sueño al restringir el tiempo en la cama en un esfuerzo por reemplazar el
sueño intermitente y ligero con un sueño más profundo y consolidado.42]. SRT
3 Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) 53

se recomienda si la eficiencia del sueño (es decir, el tiempo de sueño dividido por el tiempo en la
cama) es inferior al 85 % (o inferior al 80 % para adultos mayores). Mejorar la eficiencia del sueño
puede ser particularmente útil para las personas que tienden a quedarse despiertas en la cama o
que se despiertan varias veces durante la noche. A medida que mejora la eficiencia del sueño, la
cantidad objetivo de tiempo que se pasa en la cama aumenta gradualmente. El objetivo de tiempo
inicial en la cama se estima tomando el promedio de la cantidad actual de sueño (es decir, no su
tiempo en la cama, que puede ser mucho mayor). Sin embargo, si una persona duerme 5 horas o
menos por noche, entonces se establecen 5 horas como punto de partida. Si las personas duermen
menos del 85 % (es decir, la eficacia del sueño es inferior al 85 %), entonces se indica una titulación a
la baja del tiempo de sueño, siempre que el tiempo de sueño inicial total sea superior a 5 horas. El
tiempo en la cama se aumenta gradualmente (p. ej., de 15 a 30 minutos a la semana) hasta que el
individuo establece un patrón de sueño bien consolidado. Para las personas privadas de sueño que
están ansiosas por restringir agresivamente su tiempo en la cama, se puede usar una disminución
más gradual (cf.terapia de compresión del sueño[43]).
SRT también enfatiza la importancia de establecer una hora constante para
despertarse y acostarse, independientemente de cuánto haya dormido la noche
anterior. Para hacerlo, el individuo cuenta hacia atrás desde su tiempo de vigilia
objetivo. Por ejemplo, si necesita levantarse a las 6 a. m. y está en la cama (pero no
necesariamente dormido) durante 5 horas, su hora inicial de acostarse será la 1 a.
m. Como parte del establecimiento de una buena rutina de sueño, la persona debe
levantarse de la cama dentro de los 5 o 10 minutos de su hora de despertar
objetivo y mantener este horario durante toda la semana. Dormir más tarde los
fines de semana, por ejemplo, puede dificultar el inicio del sueño el domingo por la
noche cuando la persona no tiene sueño. Si bien las horas de sueño constantes
entre semana y los fines de semana son ideales, a veces puede ser aceptable una
variación máxima de 1 hora. Sin embargo, se espera que una mayor variación
afecte el patrón de sueño.
Si bien generalmente es una parte integral de la TCC-I, la restricción del sueño puede estar
contraindicada en algunos casos.44]. Debido a que la SRT puede aumentar la somnolencia diurna al
comienzo del tratamiento, las personas que deben estar muy atentas (p. ej., conductores de larga
distancia, controladores de tránsito aéreo y quienes trabajan con maquinaria pesada) no deben
realizar la SRT. Del mismo modo, SRT no se recomienda para personas con afecciones que se ven
exacerbadas por la somnolencia o el sueño profundo, como epilepsia, parasomnias y trastornos
respiratorios del sueño. Además, al igual que con el control de estímulos, el miedo a despertar a la
pareja de cama (p. ej., cuando se va a la cama después de la pareja) puede ser un impedimento para
la adherencia a la SRT. La resolución de problemas en torno a este problema antes de implementar
SRT puede ser útil, al igual que obtener la aceptación del socio.

Manejo de la alta excitación y utilización de la reestructuración cognitiva

Crear un ambiente relajante para dormir

Reflexionar sobre los eventos del día, preocuparse por el horario del día siguiente o jugar un
videojuego emocionante justo antes de acostarse puede aumentar la excitación y
54 D. Bennett

estado de alerta y, por lo tanto, interfieren con el inicio del sueño. Las sugerencias para ayudar a controlar la
alta excitación a la hora de acostarse incluyen las siguientes [45]: programar un tiempo de inactividad
relajante justo antes de acostarse; programar "tiempo de preocupación" durante el día para disminuir la
preocupación a la hora de acostarse [46]; crear una lista de "cosas por hacer" para el día siguiente para
ayudar a disminuir las preocupaciones sobre las tareas pendientes; y practicar técnicas de relajación (p. ej.,
meditación, respiración diafragmática, relajación muscular progresiva, visualización guiada, entrenamiento
autógeno que se centra en el flujo sanguíneo periférico o simplemente escuchar música relajante). Para
optimizar la adherencia, hacer un registro de las técnicas de relajación en sesión con el paciente o usar
aplicaciones de teléfono (por ejemplo, una aplicación de meditación) puede ayudar a facilitar la práctica de
las técnicas de relajación.

Reestructuración cognitiva
El modelo cognitivo del insomnio [47,48] propone que los pensamientos o cogniciones
negativas pueden aumentar la excitación y la angustia. Tales pensamientos
“automáticos” (p. ej., “Necesito dormirme ahora o estaré exhausto por la mañana”)
pueden conducir a un mayor control y una percepción distorsionada del déficit de
sueño, lo que puede aumentar aún más los pensamientos negativos. Además, los
pensamientos diurnos también pueden crear una mayor excitación y ansiedad. (“Si
hubiera dormido mejor anoche. Probablemente tampoco podré conciliar el sueño esta
noche”). Para abordar esos pensamientos que dificultan el sueño, se enseña la
reestructuración cognitiva. La reestructuración cognitiva enseña a las personas a
identificar los pensamientos que interfieren con su sueño y luego a evaluar la evidencia
de dichos pensamientos (es decir, ¿es correcto el pensamiento? ¿Cuál es la probabilidad
real de que no pueda conciliar el sueño pronto?). Gradualmente,Registros de
pensamientosa menudo se usan para ayudar a las personas a registrar sus
pensamientos, los antecedentes de los pensamientos (es decir, qué estaban haciendo
cuando tuvieron el pensamiento automático), los sentimientos asociados (p. ej., tristeza,
desesperanza, ansiedad), evidencia a favor y en contra de la precisión del pensamiento. ,
y posibles pensamientos alternativos.

Eficacia de la TCC-I

Un creciente cuerpo de investigación respalda la eficacia de la TCC-I. En una revisión de cinco

ensayos controlados aleatorios, se encontró que la TCC-I es superior a los medicamentos con
benzodiazepinas y sin benzodiazepinas a largo plazo, aunque las benzodiazepinas podrían ser más
efectivas a corto plazo.49]. Brasure y sus colegas encontraron de manera similar que la TCC-I es más
efectiva que las condiciones de control inactivas para mejorar el insomnio [50]. Del mismo modo, un
metanálisis de 20 estudios encontró que la eficiencia del sueño mejoró en un 10 % en promedio, el
inicio del sueño en 19 minutos y el tiempo total de sueño en 8 minutos [14]. Si bien la mejora de 8
minutos en el tiempo total de sueño es modesta, Trauer y sus colegas sugieren que la restricción del
sueño podría suprimir inicialmente mayores mejoras en el tiempo total de sueño [14]. Es importante
destacar que estos estudios encuentran que las mejoras en el insomnio después de la TCC-I
generalmente se mantienen bien e incluso
3 Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) 55

continuar mejorando en el seguimiento de 1 año. Si bien la TCC-I puede tratar eficazmente el

insomnio, es necesario considerar factores como la modalidad por la cual se presenta, la
coexistencia de afecciones de salud física y mental y la edad de los participantes por su posible
impacto en la eficacia de la TCC-I.

Modalidad: ¿El formato CBT-I afecta las mejoras en el sueño?

Si bien la CBT-I generalmente se brinda en sesiones individuales en persona, se han utilizado formatos
alternativos para hacer que la CBT-I sea más accesible. Swift y sus colegas, por ejemplo, brindaron un taller
psicoeducativo de TCC-I de un día de duración en entornos comunitarios para hasta 30 personas y
encontraron que los síntomas del insomnio disminuyeron significativamente entre los asignados al azar a la
condición de TCC-I, pero no entre los que estaban en la condición de control de la lista de espera. en un
seguimiento de 3 meses [51]. En un formato de grupo más pequeño y más tradicional con 5 a 8
participantes, se encontró que la TCC-I era superior al entrenamiento de relajación para disminuir tanto el
insomnio como los síntomas depresivos [52]. De acuerdo con este hallazgo, un metanálisis de estudios de
TCC-I de ocho grupos encontró efectos medianos a grandes para mejorar la latencia del inicio del sueño, la
eficiencia del sueño y el tiempo despierto después del inicio del sueño usando CBT-I grupal.53]. Por lo tanto,
la TCC-I grupal es un tratamiento efectivo para el insomnio, aunque algunas investigaciones han encontrado
que la TCC-I administrada individualmente es más efectiva.54].

La CBT-I también se entrega a través de telesalud e Internet. Se descubrió que la TCC-I basada en
telesalud utilizada junto con la TCC basada en telesalud para la depresión es más efectiva que la
atención habitual para mejorar el sueño entre los adultos mayores [55]. Además, los participantes
rurales que recibieron CBT-I a través de telesalud o Internet informaron mejoras similares [56]. Sin
embargo, la asistencia a la sesión fue mejor en la condición de telesalud, mientras que la finalización
de la tarea y la preferencia general de tratamiento fueron mayores en la condición de Internet. De
manera similar, los ensayos de TCC-I basados en Internet son superiores a los tratamientos sin TCC
y a las condiciones de comparación sin tratamiento para mejorar la eficiencia del sueño, así como la
fatiga, el estado de ánimo y el funcionamiento general durante el día.13]. Un metanálisis de 15
estudios de TCC-I basados en Internet encontró que la eficiencia media del sueño mejoró del 72 % al
79 %, mientras que el tiempo de sueño aumentó en 20 minutos [57]. Dichas mejoras se mantienen
bien a los 18 meses de seguimiento [58]. Es de destacar que, aunque Seyffert y sus colegas no
encontraron diferencias significativas entre la TCC-I basada en Internet y la TCC-I en persona
realizada por un terapeuta capacitado [57], un estudio reciente mostró una eficacia algo mayor para
la CBT-I en persona [59]. Una mayor duración del tratamiento y un mayor grado de apoyo clínico
personal también se asociaron con mayores beneficios del tratamiento cuando la TCC-I se presenta
en línea [60]. Los sitios web basados en Internet, como Sleepio y RESTore, son fácilmente accesibles
para quienes no tienen acceso a un profesional capacitado en CBT-I, aunque estos sitios
generalmente cobran una tarifa.

Las aplicaciones telefónicas como CBT-I Coach también se pueden usar para complementar CBT-I. Si bien los

pacientes pueden usar la aplicación para registrar la información del diario de sueño, establecer recordatorios diarios

y practicar la relajación [61], aún no está claro si tales aplicaciones mejoran significativamente
56 D. Bennett

Eficacia de la TCC-I. Además, la adherencia puede ser problemática tanto para la TCC-I basada en
tecnología como para la tradicional. Horsch y sus colegas, por ejemplo, informaron solo un 52 % de
adherencia a los tratamientos para el insomnio mediados por tecnología (p. ej., basados en
aplicaciones o en Internet), aunque los individuos creían que se habían adherido bastante bien a las
intervenciones [62].
Finalmente, hay varios libros disponibles para ayudar a las personas a aplicar los principios
de la TCC-I. Estos incluyen el tratamiento cognitivo-conductual del insomnio [63], La respuesta
del insomnio [64], Superar el insomnio [sesenta y cinco], Tranquilice su mente y duerma:
soluciones al insomnio para personas con depresión, ansiedad o dolor crónico [66], e
Insomnio Resuelto [67]. Esta TCC-I de autoayuda puede ser eficaz. Un metanálisis de 35
estudios encontró mejoras moderadas en el sueño que fueron comparables con la TCC-I en
persona, y tanto la biblioterapia como las intervenciones tradicionales de TCC-I mostraron una
mayor mejora que la medicación para dormir o las condiciones mínimas de comparación de
tratamientos [68].

Contraindicaciones de la TCC-I

Hay pocas situaciones en las que la TCC-I deba evitarse o al menos utilizarse con precaución. Sin
embargo, entre las personas que luchan contra la somnolencia diurna excesiva, tanto la SRT como la
SCT pueden empeorar inicialmente la somnolencia diurna. Por lo tanto, para afecciones como la
narcolepsia o la somnolencia secundaria a la apnea obstructiva del sueño (AOS), este tratamiento
podría no ser adecuado. En las personas que consumen sustancias de forma activa, tanto la
intoxicación como la abstinencia de una sustancia pueden dificultar el progreso de la TCC-I. Del
mismo modo, aquellos que se encuentran en una crisis médica o psiquiátrica aguda no son aptos
para la TCC-I. También hay personas para las que la privación del sueño puede causar daño, incluidas
aquellas con convulsiones (la restricción del sueño puede provocar un empeoramiento de las
convulsiones), parasomnias (la restricción del sueño provoca un sueño más profundo y un
empeoramiento del sonambulismo) y aquellos con antecedentes de manía.

Insomnio, condiciones de salud comórbidas y CBT-I

Condiciones de salud física

Las personas con insomnio a menudo tienen condiciones de salud física comórbidas, incluidas
aquellas que pueden interferir con el inicio o el mantenimiento del sueño. El dolor crónico, por
ejemplo, se asocia con un sueño más ligero que puede aumentar el despertar nocturno [69]. Del
mismo modo, alrededor del 20 % de los pacientes que se presentan en entornos médicos generales
tienen insomnio grave y persistente.70]. La relación entre la salud física y el insomnio puede ser
bidireccional, ya que el insomnio puede afectar el sistema de estrés del cuerpo y aumentar el riesgo
de problemas de salud, como hipertensión y diabetes.71].
Un metanálisis de 37 ensayos clínicos aleatorizados de TCC-I entre
personas con insomnio y una afección física o mental comórbida encontró
3 Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) 57

tamaños de efecto medianos a grandes para las mejoras en la eficiencia del sueño, la latencia
del inicio del sueño y la vigilia después del inicio del sueño, aunque de acuerdo con otros
estudios, solo hubo una mejora modesta en el tiempo total de sueño [72]. Es importante
destacar que las condiciones de salud comórbidas también mostraron mejoras de pequeñas a
medianas después de la TCC-I, aunque estas mejoras fueron mayores para los problemas de
salud mental que para los problemas de salud física. Específico para el dolor crónico, la TCC-I
se asocia con cierta mejora en la gravedad y el funcionamiento del dolor.73]. La TCC-I también
se ha asociado con mejoras en biomarcadores (p. ej., proteína C reactiva) que contribuyen al
riesgo de enfermedades cardiovasculares, lo que posiblemente ayude a prevenir el desarrollo
o el empeoramiento de enfermedades cardiovasculares a través de vías inflamatorias,
metabólicas, autonómicas y circadianas [74]. Si bien la CBT-I es generalmente efectiva para
personas con diferentes condiciones de salud, existen contraindicaciones. Por ejemplo, la
restricción del sueño puede conducir a un aumento de la actividad convulsiva entre las
personas con epilepsia y, como tal, debe omitirse de la TCC-I cuando se trata a personas con
epilepsia.75].

Condiciones de salud mental

Las personas con insomnio también tienen un mayor riesgo de muchos problemas de salud mental,
nuevamente con una relación bidireccional que posiblemente exista entre el insomnio y la salud
mental. El insomnio a menudo es comórbido con la depresión, y las personas deprimidas con
insomnio tienden a tener una depresión más severa y peores resultados de depresión que aquellos
sin insomnio.76]. Se ha descubierto que la TCC-I es eficaz en el tratamiento del insomnio entre las
personas deprimidas y también puede ayudar a aliviar sus síntomas depresivos [77,78]. Las
características del sueño importantes a considerar entre las personas que presentan tanto insomnio
como depresión incluyen las siguientes:45]: (a) las personas con depresión pueden acostarse más
temprano en la noche y levantarse más tarde en la mañana, en parte para escapar de su angustia,
aumentando aún más su tiempo en la cama. Terapia de activación conductual [79] se puede utilizar
para ayudar a contrarrestar este patrón, además de alentar el mantenimiento de horas constantes
para acostarse y despertarse; (b) por el contrario, otros individuos deprimidos tienden a despertarse
más temprano de lo deseado, posiblemente debido a que tienen un cronotipo de "mañanería", es
decir, son una "persona mañanera". Establecer una hora de levantarse más temprano (y, en última
instancia, acostarse más temprano) puede ser útil para este patrón; (c) los pensamientos
disfuncionales sobre el sueño (y otros aspectos de la vida de uno que pueden ayudar a mantener la
depresión) pueden conducir a una hiperexcitación a la hora de acostarse y a expectativas inexactas
relacionadas con el sueño. La terapia cognitiva puede ayudar al individuo a desarrollar pensamientos
más adaptativos; y (d) la apnea obstructiva del sueño es más frecuente entre las personas
deprimidas [80,81]. Como tal, los proveedores deben evaluar la apnea y, si está presente, derivar
para tratamiento.
Las personas con trastorno bipolar también tienden a experimentar problemas para dormir que
a menudo incluyen insomnio.82,83]. La relación entre el estado de ánimo y el insomnio parece ser
bidireccional entre las personas con trastorno bipolar, ya que el sueño nocturno predice el estado de
ánimo durante el día y viceversa.84]. Al usar CBT-I para individuos
58 D. Bennett

con el trastorno bipolar, la restricción del sueño debe usarse con cuidado, ya que podría
precipitar síntomas maníacos o hipomaníacos asociados con la privación del sueño, aunque
un pequeño estudio piloto sugirió que la restricción del sueño se puede usar de manera
segura y efectiva para personas con trastorno bipolar e insomnio [85].
Los trastornos de ansiedad (p. ej., ansiedad generalizada) y el PTSD también son a menudo
comórbidos con el insomnio.86,87]. Una vez más, la TCC-I se asocia con mejoras en el
insomnio para las personas con ansiedad o TEPT, ya que su presencia no redujo la eficacia de
la TCC-I.88,89], y la TCC-I se ha asociado con una mejora de pequeña a moderada en los
síntomas de ansiedad [90]. Para obtener un excelente recurso sobre el uso de la TCC-I con
veteranos que tienen insomnio, incluidos aquellos con TEPT comórbido, consulte el manual de
tratamiento disponible en línea de Manber y colegas [45].
Los trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias también son comunes entre las
personas con insomnio. Por ejemplo, un estudio encontró que el 55 % de las personas con
problemas con el alcohol informaron que consumían alcohol con frecuencia para ayudarse a conciliar
el sueño [91]. En una muestra comunitaria, el 10 % de todos los adultos informaron haber consumido
alcohol, el 8 % medicamentos recetados y el 10 % medicamentos de venta libre en el último año para
ayudarlos a dormir [92]. Dado que la TCC-I no puede combatir los efectos negativos de las sustancias
sobre el sueño (p. ej., el alcohol puede afectar la composición del sueño y aumentar la frecuencia de
las pesadillas y los ronquidos [93]), el tratamiento por uso de sustancias generalmente se
recomienda antes de tratar el insomnio. Sin embargo, la TCC-I se ha asociado con mejoras en el
sueño entre personas con alcoholismo e insomnio [94].
Si bien los problemas de salud mental anteriores representan quizás los diagnósticos
psiquiátricos más estudiados en relación con el insomnio, las tasas de insomnio también son
elevadas entre muchas otras poblaciones psiquiátricas, incluido el trastorno por déficit de atención/
hiperactividad (TDAH) y la esquizofrenia.95,96]. Nuevamente, se debe considerar la evaluación de
cualquier medicamento y sus posibles efectos secundarios con respecto al insomnio (p. ej., los
estimulantes utilizados para el TDAH pueden aumentar el insomnio, pero los cambios en la cantidad
y el momento de las dosis pueden disminuir este riesgo). Además, aunque la TCC-I se ha asociado
con mejoras positivas en el insomnio en múltiples estudios de personas con depresión, trastorno
bipolar, ansiedad, TEPT y abuso de sustancias, se necesita más investigación para documentar la
eficacia de la TCC-I para otros problemas de salud mental comórbidos. .

Uso de medicación hipnótica y CBT-I

El uso de un antidepresivo para el tratamiento de la depresión comórbida no es una contraindicación

si la medicación se encuentra en una dosis estable antes del inicio de la TCC-I. Sin embargo, la
adición de nuevos medicamentos mientras se implementa la TCC-I no es lo ideal, ya que los efectos
secundarios de los medicamentos pueden dificultar la percepción del progreso del sueño por parte
del paciente. Si bien muchos especialistas en comportamiento pueden preferir que los pacientes no
reciban hipnóticos durante la TCC-I, es aceptable que los pacientes reciban una dosis diaria estable
de hipnóticos durante la TCC-I, especialmente entre las personas que expresan preocupación cuando
se menciona la interrupción del medicamento. Sin embargo, se debe evitar el uso de hipnóticos
según sea necesario, ya que el uso variable de hipnóticos puede interferir con la eficacia de la TCC-I y
puede erosionar la autoeficacia del paciente para progresar. cuando los hipnóticos
3 Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) 59

se interrumpen, se requiere una disminución gradual y una estrecha colaboración entre el proveedor
tratante y el terapeuta. Sin embargo, la reducción gradual durante la TCC-I puede conducir a
síntomas de abstinencia del hipnótico, que sin la educación del paciente pueden percibirse
erróneamente como que la TCC-I carece de eficacia y empeora el sueño.

CBT-I por grupo de edad

Si bien la mayoría de los estudios han examinado la eficacia de la TCC-I con adultos jóvenes y de mediana
edad, existe evidencia de su eficacia tanto en grupos de edad más jóvenes como mayores.

Niños

El insomnio ocurre entre aproximadamente uno de cada cinco niños en edad escolar [97]. Se ha encontrado
que las intervenciones orientadas al comportamiento que incluyen CBT-I tienen tamaños de efecto pequeños
a grandes en la mejora de la latencia de inicio del sueño, los despertares nocturnos y la eficiencia del sueño
de los niños, aunque tales ganancias no se encontraron en niños con necesidades especiales.98]. Aunque
algunos estudios han utilizado la TCC-I con poblaciones de niños, la mayoría ha examinado los componentes
individuales de la TCC-I (p. ej., educación del sueño) o intervenciones alternativas (p. ej., rutina estructurada a
la hora de acostarse; pase a la hora de acostarse) y estas últimas se usan a menudo con niños pequeños y
niños pequeños. -niños en edad escolar para quienes los componentes completos de CBT-I pueden no ser
apropiados para el desarrollo.

Adolescentes

A diferencia de las poblaciones infantiles, la TCC-I ha demostrado eficacia con mayor frecuencia entre
los adolescentes. Un metanálisis reciente de nueve estudios encontró que la TCC-I se asoció con una
mejora de 16 minutos en el tiempo total de sueño en medidas objetivas y de 29 minutos en un
informe de adolescentes con un aumento del 3% al 5% en la eficiencia del sueño después del
tratamiento, con estos ganancias generalmente mantenidas en el tiempo [99]. Es de destacar que
cuando a los adolescentes se les dio la opción, la mayoría de los seleccionados administraron TCC-I
por Internet en lugar de TCC-I grupal [100]. Además de considerar el modo óptimo de
administración, se debe considerar el papel potencialmente importante de los padres para facilitar y
apoyar el tratamiento del insomnio de los adolescentes.

Adultos mayores

La edad avanzada se asocia con un mayor riesgo de insomnio [101]. Al igual que con los grupos de
edad más jóvenes, la TCC-I también muestra eficacia entre los adultos mayores [102]. Además, la
TCC-I se asocia con mejoras en algunos dominios del funcionamiento cognitivo entre los adultos
mayores que tienen insomnio y deterioro cognitivo leve.103]. Sin embargo, se recomienda una
modificación en la terapia de control de estímulos para personas mayores.
60 D. Bennett

adultos que son frágiles y para quienes levantarse de la cama en medio de la noche puede ser
peligroso. En lugar de levantarse de la cama,contracontrolse puede usar en su lugar [104]. En
el contracontrol, el individuo se sienta en la cama y hace algo que no lo estimula (p. ej., leer)
en lugar de levantarse de la cama.

Limitaciones de la TCC-I

Si bien la TCC-I se ha recomendado como primera línea de tratamiento, como se señaló

anteriormente, algunos de sus métodos deben evitarse en ciertas poblaciones (p. ej., restricción del
sueño en personas diagnosticadas con convulsiones). Además, hay una alta tasa de deserción [3] y
los pacientes no deben esperar mejoras rápidas. En la actualidad, tampoco está bien establecido que
las personas con discapacidad intelectual puedan beneficiarse de la TCC-I tan bien como los demás.
Finalmente, la TCC-I puede ser menos efectiva si el insomnio se debe en parte a otros trastornos del
sueño, en cuyo caso se debe realizar una polisomnografía.

Resumen

La TCC-I se asocia con mejoras en el sueño en una variedad de poblaciones, desde adolescentes hasta
adultos mayores e individuos con problemas de salud física o mental comórbidos. Además, las personas
generalmente califican favorablemente las intervenciones de los componentes de la TCC-I (por ejemplo,
higiene del sueño, control de estímulos, terapia cognitiva y entrenamiento de relajación), y solo la restricción
del sueño recibe una calificación algo más baja.dieciséis]. Aunque la TCC-I ofrece menos riesgos con una
eficacia superior a largo plazo en comparación con los medicamentos para dormir, los pacientes rara vez son
derivados a la TCC-I, especialmente en los entornos de atención primaria donde se realiza la mayoría de los
tratamientos para el insomnio.105]. Los desafíos asociados con la CBT-I incluyen la accesibilidad limitada de
proveedores capacitados, el costo (especialmente si las sesiones no están cubiertas adecuadamente por el
seguro) y el tiempo involucrado (p. ej., en comparación con los medicamentos para dormir). Además, el
conocimiento limitado de la TCC-I por parte de algunos profesionales de la salud, la creencia errónea de que
los pacientes generalmente preferirían la "solución rápida" de una pastilla para dormir y la falta de
conocimiento entre los pacientes de que la TCC-I existe como una opción de tratamiento [105,106], también
restan valor al uso más amplio de CBT-I. Una posible solución a esto es el uso de un modelo de atención
escalonada en el que los pacientes son remitidos inicialmente a programas en línea o biblioterapia, con una
posterior derivación a terapia CBT-I individual si es necesario. Sin embargo, es importante proporcionar a los
pacientes acceso a la resolución de problemas que puedan surgir, especialmente en situaciones en las que
se utiliza la biblioterapia en línea o la terapia de grupo.

Para abordar algunos de estos desafíos, las innovaciones en CBT-I han llevado a una difusión
potencialmente mayor a través de Internet, telesalud, modalidades grupales y basadas en
biblioterapia, además de la terapia individual tradicional en persona. Mejorar el conocimiento de
médicos y pacientes sobre la TCC-I, así como el acceso a ella, será fundamental para su mayor
difusión. La creciente implementación de la atención integrada en los Estados Unidos y otros países
puede facilitar una mayor detección del insomnio y la remisión a CBT-I por parte de los médicos de
atención primaria y/o los especialistas en salud conductual con
3 Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) 61

quienes trabajan. El uso efectivo de CBT-I en un entorno de atención primaria, por ejemplo, se
ejemplificó recientemente en un estudio realizado por Davidson y colegas [107]. Del mismo modo, el
desarrollo y la validación continuos de la TCC-I utilizando programas basados en Internet y
aplicaciones telefónicas pueden ofrecer más oportunidades para la difusión de la TCC-I a poblaciones
que de otro modo no participarían en la terapia tradicional en persona. Además, se necesita
investigación en curso para abordar formas de mejorar el cumplimiento y la retención de la TCC-I,
que han incluido recordatorios por correo electrónico/teléfono y un mayor contacto con el médico [
108], y también podría incluir la identificación de las personas con mayor riesgo de abandono (p. ej.,
personas con sueño de corta duración y síntomas depresivos [109]) y el uso de la entrevista
motivacional. Finalmente, la Terapia conductual basada en la aceptación (ABT) se ha utilizado
recientemente para el tratamiento del insomnio con resultados positivos tanto para la retención
como para la eficacia del tratamiento.110], ofreciendo la posibilidad de que los elementos de ABT
podrían integrarse en CBT-I para mejorar su retención y eficacia del tratamiento.

Referencias

1. Roth T. Insomnio: definición, prevalencia, etiología y consecuencias. J Clin Sueño Med. 2007;3(5
suplementos):S7.
2. Ishak WW, Bagot K, Thomas S, Magakian N, Bedwani D, Larson D, et al. Calidad de vida en
pacientes que padecen insomnio. Innov Clin Neurosci. 2012;9(10):13.
3. Matthews EE, Arnedt JT, McCarthy MS, Cuddihy LJ, Aloia MS. Adherencia a la terapia cognitiva
conductual para el insomnio: una revisión sistemática. Sleep Med Rev. 2013;17(6):453–64.
4. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-5). Arlington, VA: Publicaciones psiquiátricas estadounidenses; 2013.
5. Almeneessier AS, Alamri BN, Alzahrani FR, Sharif MM, Pandi-Perumal SR, BaHammam AS. Insomnio en
entornos de atención primaria: ¿aún se pasa por alto y se trata de forma insuficiente? J Nat Sci Med.
2018;1(2):64–8.
6. Leger D, Poursain B. Una encuesta internacional de insomnio: reconocimiento insuficiente y
tratamiento insuficiente de una condición polisintomática. Curr Med Res Opinión. 2005;21(11):1785–92.
7. Neubauer DN. La evolución y el desarrollo de las farmacoterapias para el insomnio. J Clin Sueño Med.
2007;3(5 suplementos):S11.
8. Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire J, Merette C. Epidemiología del insomnio: prevalencia,
tratamientos de autoayuda, consultas y determinantes de los comportamientos de búsqueda de
ayuda. Sueño Med. 2006;7:123–30.
9. Conroy DA, Ebben MR. Prácticas de referencia para la terapia cognitiva conductual para el insomnio: un estudio
de encuesta. Conducta Neurol. 2015;2015:819402.
10. Declaración de posición de Ree M, Junge M, Cunnington D. Australasian Sleep Association con respecto
al uso de tratamientos psicológicos/conductuales en el tratamiento del insomnio en adultos. Sueño
Med. 2017;36:S43–S7.
11. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Guía clínica para la evaluación y el
manejo del insomnio crónico en adultos. J Clin Sueño Med. 2008;4:487–504.
12. NIH. Declaración de la conferencia sobre el estado de la ciencia de los Institutos Nacionales de Salud sobre las
manifestaciones y el manejo del insomnio crónico en adultos. Dormir. 2005;28:1049–57.
13. Kay-Stacey M, Attarian H. Avances en el manejo del insomnio crónico. BMJ.
2016;354:i2123.
14. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D. Terapia conductual cognitiva
para el insomnio crónico: revisión sistemática y metanálisis. Ann Int Med.
2015;163(3):191–204.
15. Morin CM, Gaulier B, Barry T, Kowatch RA. Aceptación de los pacientes de las terapias
psicológicas y farmacológicas para el insomnio. Dormir. 1992; 15:302–5.