CASO CLINICO

Fractura
Alumna: Romucho Aguilar
Fernanda Belén
Ciclo: IX
TURNO: T3
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS: S/N
EDAD: 51
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: casada
ETNIA: mestiza
RELIGIÓN: católica
INSTRUCCIÓN: superior
OCUPACIÓN: Jubilada
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Contamana , 6 de Julio
RESIDENCIA HABITUAL: Contamana
RESIDENCIA OCASIONAL: Contamana
2. MOT IVO DE CONSULTA :
- Dolor y herida en pierna derecho

3. ANT ECEDENT ES

APP: Hipotiroidismo hace 10 años

controlado con levotiroxina 100mcg/d
APQ: No refiere Alergias: No refiere
APF: Madre con hipertensión
4. ENFERMEDAD ACT UAL
Paciente femenina de 51 años refiere que hace 2 horas presento un
accidente de tránsito, donde un vehículo en movimiento la impacto y
cayó al suelo doblándose la pierna derecha, refiere que no puede apoyar
el pie ya que le ocasiona mucho dolor (9/10) y que presenta una herida
de aproximadamente 3 cm además de deformidad en la extremidad. Es
traída por una ambulancia a esta casa de salud.

5. REVISION POR APARATOS Y SIST EMAS

No refiere ningún otro signo o síntoma, solo lo descrito en enfermedad
actual
3. Examen físico regional.
Extremidades inferiores:
INSPECCION: miembro inferior izquierdo sin patología. Miembro inferior
derecho, presenta herida de 3 centímetros en zona tibial anterior, en la
que se visualiza fragmento óseo, con pequeño sangrado, deformidad en
antecurvatum, presenta tumefacción y rubor.
PALPACION: La extremidad inferior derecha, está más caliente que la
izquierda, presente leve acortamiento en relación a la izquierda, dolor a la
palpación, pulsos distales presentes, tono conservado, fuerza y movilidad
disminuidos.

MANIOBRAS ESPECÍFICAS
No se realiza maniobras, debido al dolor que presenta la paciente. Y por la
sospecha de fractura fragmentada.
EXAMEN FÍSICO ENFOCADO A LA PATOLOGÍA
1.Signos vitales
P/A: 130/85
Fc: 70 lpm
Fr: 17 rpm
Tº: 36,4 ºC
SO2: 92%
Glasgow: 15/15
Peso: 65 kg
Talla: 1,59 IMC: 25, 71 (sobrepeso)

2. Examen físico general.

Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona; facie
álgica; mucosas húmedas, hidratadas; pupilas normo reactivas,
isocóricas.
 T RATAMIENTO
Placas y tornillos.

Metilprednisolona 500
mg IV cada 8 horas
por 3 días
Gracias!