TRAUMATISMOS OCULARES Y URGENCIAS

FERNANDO NATANAEL FLORES FLORES GRUPO 497 OFTALMOLOGÍA

PREGUNTAS EXPLORATORIAS

1. Menciona todas las fracturas orbitarias y cuáles son las estructuras que afectan cada una de ellas.
2. Menciona que tipo de necrosis da una quemadura corneal por ácidos y álcalis
3. ¿Cuál es el manejo para una laceración corneal no penetrante con avulsión?
4. ¿Cuáles son los aspectos que evalúa la clasificación de lesiones oculares?
5. ¿Cuál es la escala que nos ayuda a evaluar el daño y pronóstico de las abrasiones y quemaduras corneales?
CONTENIDO DE LA UNIDAD

Traumatismos y urgencias de Traumatismos y urgencias de Traumatismos y urgencias Evaluación y manejo de los

la cornea la orbita del nervio óptico traumatismos y urgencias
oftálmicos
TRAUMATISMOS Y URGENCIAS DE LA CORNEA
QUEMADURAS CORNEALES

 Son los daños en la córnea causados por la

exposición a agentes físicos y químicos
 Dentro de los agentes etiológicos, encontramos las
quemaduras:
 Calor
 Exposición a rayos UV
 Ácidos y álcalis
QUEMADURAS DE CORNEA POR CALOR

 Las quemaduras por calor ocurren cuando la córnea

entra en contacto directo con fuego u objetos
líquidos/solidos calientes
 Su etiología puede ser variada:
 Partículas de hierro calientes
 Accidentes en casa al cocinar (contacto directo con
fuego, agua hirviendo, aceite)
 Fuegos artificiales
QUEMADURAS DE CORNEA POR CALOR

 Suelen autolimitarse a las 48hrs por lo regular

 Suele ser trata con analgésicos orales, midriáticos
ciclopéjicos y antibióticos oftálmicos tópicos También
suele utilizarse la debridación en caso de que haya
cicatrices o daños moderados.
 En caso de que involucre el limbo corneoescleral, se
opta por un trasplante combinado de células madre del
limbo con trasplante de membrana amniótica
QUEMADURAS POR RAYOS UV

 Son causadas por la luz solar, cámaras de

bronceado y por soldadura.
 Suelen ser lesiones bilaterales que logran resolver
rápidamente.
 El daño agudo por rayos UV produce queratitis
puntiforme y quemosis conjuntival 6-12hrs
después.
 Los síntomas son dolor, lagrimeo y
blefaroespasmo; se autolimitan cuando reepiteliza
la cornea
 Se tratan sintomáticamente con lubricantes y
parches oculares
QUEMADURAS QUÍMICAS - ÁCIDOS

 Los ácidos más comunes en orden de prevalencia

son: sulfúrico, nítrico, hidrocloridrico y oxálico
 Los daños en las células madre del limbo harán que
la córnea no pueda reepitelizar.
 Datos de conjuntivitis corneal, vascularización,
inflamación crónica y defectos epiteliales
 En estadios más severos, pueden causar necrosis
por coagulación
QUEMADURAS QUÍMICAS - ÁLCALIS

 Suelen ser más severas que las dadas por ácidos,

por su capacidad de penetrar en la superficie ocular
 Los álcalis de mayor a menor prevalencia son:
hidróxido de sodio, hidróxido de calcio e
hidróxido de amonio.
 Las lesiones por álcalis tienden a provenir del yeso,
lejía, cal, cemento, amoníaco y agentes de
limpieza.
 Puede llegar a causar necrosis por licuefacción
EVALUACIÓN DEL TRAUMA CORNEAL

 En caso de encontrarnos con traumas de la córnea, podemos ayudarnos con la escala de Ropper-Hall para valorar
el daño y pronostico visual del paciente
MANEJO TERAPEUTICO INICIAL

 El manejo para ácidos y álcalis suele ser similar.

 El tratamiento debe comenzar con una irrigación con
solución hipertónica o fisiológica por al menos 30
minutos.
 Posterior a la irrigación, se deben examinar los fondos
de saco conjuntivales en busca de sustancias
residuales, retirándolas con un hisopo. En fondo de
saco superior, se debe hacer la doble eversión.
MANEJO TERAPÉUTICO SECUNDARIO

Quemaduras leves Quemaduras graves

 Antibióticos oculares tópicos (eritromicina 0.5% 4  Se debe priorizar el salvar la visión y prevenir
veces al día) y cicloplejia si es necesario cicatrices corneales, deformidades del parpado y
(ciclopentolato) perforación del globo ocular
 En caso de ser necesario, se debe indicar corticoides
tópicos
 Para el dolor ocular, se puede tratar con paracetamol
 Para cicatrización, se indican gotas oculares de
citrato y gotas oculares de plasma ricas en plaquetas
ABRASIONES CORNEALES

 Es el problema corneal más común en los pacientes de urgencias (24.3%)

 Ocurren más en los trabajos o durante actividades deportivas
 Las etiologías más comunes incluyen uñas, equipo deportivo, brochas
de maquillaje y bolsas de aire
 La clínica que acompaña es dolor, lagrimeo, visión borrosa, fotofobia,
ojo rojo y sensación de cuerpo extraño.
 Para su diagnóstico, el uso de un tinte de fluoresceína permite ver una
demarcación de la abrasión.
  La mayoría remite entre las 24 a 48 horas
 Se requiere principalmente de terapia antimicrobiana para reducir el
riesgo de queratitis microbiana.
MANEJO DE LAS
 Se opta por usar lentes de contacto blandas sobre los parches.
ABRASIONES  En caso de dolor, se opta por AINES en colirios. A defectos más
CORNEALES graves, los ciclopéjicos son de gran ayuda.
 Las erosiones corneales recurrentes son consecuencias de la abrasión
corneal
CUERPOS EXTRAÑOS EN CORNEA

 Aparecen cuando la córnea entra en contacto con

un pequeño proyectil de alta velocidad
 Un factor de riesgo importante es la no protección
ocular en el trabajo
 Pueden dividirse en dos categorías: orgánicos
(aumentan el riesgo de infección) e inorgánicos (no
inducen inflamación)
 Hierro y cobre si inducen inflamación y manchas
oculares
  Los pacientes con un cuerpo extraño corneal suelen presentar dolor,
sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, ojos rojos y, a veces, fotofobia.
 A la exploración diagnostica debemos evaluar las sospechas de lesión y
daño intraocular adicional.
CLÍNICA DE LOS  Pueden usarse las mismas pruebas de tinción y de Seidel como en las
CUERPOS abrasiones corneales

EXTRAÑOS
CORNEALES
  La terapia principal es retirar el cuerpo extraño sin dañar las
TRATAMIENTO estructuras oftálmicas circundantes, más si se tratan de metales.
 Para el retiro de cuerpo extraño se pueden usar hisopos de algodón
PARA CUERPOS de manera superficial, o en casos donde se encuentre profundo, el
EXTRAÑOS uso de agujas hipodérmicas esterilizadas.
CORNEALES  El uso de antibióticos debe de ser para amplio espectro, pudiendo ser
fluoroquinolonas.
LACERACIÓN CORNEAL

 Una laceración corneal ocurre cuando se corta la

córnea, a menudo con un objeto punzante, dejando
un defecto que puede ser de espesor parcial o total.
 Una parte clave del diagnóstico de las laceraciones
corneales incluye determinar si la herida tiene un
espesor parcial o total, así como determinar la
extensión de otras lesiones.
  Se debe controlar el dolor local y sistémico, así como tomar medidas
antieméticas.
TERAPIA PARA  En caso de laceraciones no penetrantes se pueden tratar de la misma
manera que un cuerpo extraño, acompañado de antibióticos.
LACERACIONES  Las laceraciones que no son penetrantes con cierto grado de avulsión
CORNEALES deben reaproximarse con pegamento de fibrina
 Se puede aplicar un lente de contacto con vendaje posterior al
pegamento. En caso de ser necesario la sutura, se usa una de 10-0
TERAPIA PARA LACERACIONES CORNEALES

 Los pacientes que desarrollan

astigmatismo debido a una deformidad
corneal pueden eventualmente requerir
lentes de contacto rígidos permeables
al gas
 Las laceraciones corneales de espesor
total deben tratarse como un globo
abierto.
TRAUMATISMOS Y URGENCIAS DE ORBITA
PRESENTACIONES DEL TRAUMA ORBITARIO
Contusión orbitaria
 La contusión orbitaria ocurre secundaria a un
traumatismo cerrado y puede presentarse con
cantidades variables de dolor, visión borrosa,
proptosis, edema periorbitario y equimosis.
 El tratamiento suele ser conservador y consiste en
elevación de la cabecera de la cama y compresas
frías y analgésicos según sea necesario.
Fractura orbitaria
 Los signos de presentación comunes en pacientes
con fracturas por reventón incluyen edema
periocular y equimosis, diplopía con disminución
de los movimientos extraoculares e hipoestesia.
 Las fracturas orbitarias grandes a veces pueden
provocar enoftalmos notable (>2 mm) una vez que
cede el edema periorbitario inicial.
 La TC orbitaria de corte fino, especialmente las
secciones coronales, es esencial para investigar la
extensión de la fractura.
FRACTURA DEL PISO DE LA ORBITA

 Es la fractura más frecuente, abarcando entre un 65-

80% de todas las fracturas orbitarias.
 Se dividen en puras e impuras
 Las fracturas puras son las más comunes, no afectan el
borde y su causa es un impacto contundente causando
fractura por retropulsión
 Las fracturas impuras menos comunes son causadas
por un impacto directo en el borde, causando una
fractura conjunta con el piso por pandeo
 Existen dos posibles causas para describir el
mecanismo de la fractura: hidráulica o de
retropulsión y por pandeo
FRACTURA DEL PISO DE LA ORBITA

 Los pacientes con una fractura orbitaria pueden

presentar edema, equimosis, enoftalmos y
diplopía.
 Existe limitación de los movimientos extraoculares,
principalmente la supraducción e infraducción
 Hay afección del canal infraorbitario, lo que afecta
la rama maxilar del quinto par (V2)
 Se debe palpar el área en búsqueda de fractura
desplazada.
 La gran mayoría de las fracturas del suelo
orbitario no requieren intervención quirúrgica
FRACTURA DE LA PARED MEDIAL

 La fractura de la pared medial afecta con mayor frecuencia al

hueso etmoides.
 El paciente puede mostrar limitación del movimiento ocular
en abducción y diplopía en la mirada lateral.
 Puede provocar un enfisema orbitario que puede progresar a
un síndrome compartimental
 Los pacientes con grandes fracturas mediales y del piso tienen
un mayor riesgo de desarrollar enoftalmos y deben ser
monitoreados con exoftalmometría de Hertel.
FRACTURA DEL TECHO Y ÁPEX ORBITAL
Fractura del techo orbitario
 Las fracturas del techo orbital suelen ser causadas
por traumatismos cerrados o lesiones por proyectiles;
es más común en niños
 Debe realizarse interconsulta a neurocirugía para
descartar lesión intracraneal
 La proptosis pulsante ocurre como complicación
tardía de fractura conminuta.
Fracturas del ápex orbital
 Las fracturas del ápice orbitario afectan el canal
óptico y/o las fisuras orbitarias superior e inferior.
 Este tipo de fractura puede causar neuropatía óptica
traumática, neuropatías craneales múltiples y
morbilidad visual a largo plazo.
FRACTURA DE LA PARED LATERAL DE LA ORBITA

 Las fracturas de la pared lateral son raras dada la

fuerza del cigomático y del ala mayor del
esfenoides.
 Un tipo específico de fractura conocida como
complejo cigomático-maxilar (ZMC) o fractura de
trípode afecta la pared lateral.
 Las fracturas graves de ZMC pueden causar
distopía del globo, trismo y aplanamiento malar.
FRACTURAS DE LE-FORT

 Las fracturas de Le Fort afectan al maxilar y suelen ser

complejas y asimétricas. Por definición, las fracturas de Le
Fort se extienden hacia atrás a través de las placas
pterigoideas.
 Se pueden clasificar en tres tipos de fracturas.
MANEJO MEDICO DE LAS FRACTURAS ORBITARIAS

 Una vez que se establece que un paciente tiene una fractura

orbitaria que no necesita intervención quirúrgica urgente, se debe
iniciar tratamiento médico.
 A los pacientes con fracturas de la pared medial se les ordena evitar
sonarse la nariz y estornudar sólo con la boca abierta para evitar el
enfisema orbitario.
 Se deben iniciar compresas frías durante 20 minutos y 20 minutos
de descanso y continuar durante las primeras 48 a 72 horas para
ayudar a reducir la inflamación de los tejidos blandos que
normalmente acompaña al traumatismo orbitario.
 Un ciclo rápido de esteroides orales de 1 mg/kg por día durante
unos días o un paquete de dosis de metilprednisolona puede ayudar
a reducir la hinchazón y el desarrollo de tejido cicatricial.
 Se puede recomendar el uso complementario de analgésicos y
descongestionantes nasales para el tratamiento médico inicial.
MANEJO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS ORBITARIAS

 Estas son indicaciones para la cirugía:

 Diplopía con limitación de la mirada hacia arriba y/o hacia abajo dentro de los 30° de la posición principal; prueba de
ducción forzada positiva; y confirmación radiológica de una fractura del piso orbitario.
 Enoftalmos que excede los 2 mm y es cosméticamente inaceptable para el paciente.
 Fracturas grandes que afectan al menos la mitad del piso orbitario, particularmente cuando se asocian con fracturas
grandes de la pared medial según lo determinado por TC.
MANEJO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS ORBITARIAS

 El abordaje quirúrgico de las fracturas por reventón del suelo

orbitario se realiza idealmente a través de una incisión
transconjuntival inferior con o sin cantotomía lateral y
cantólisis inferior.
 Los abordajes a través del párpado inferior tienen en común
los siguientes pasos: elevación de la periorbita desde el suelo
orbitario, liberación de los tejidos prolapsados de la fractura
y, habitualmente, colocación de un implante sobre la fractura
para evitar adherencias recurrentes y prolapso los tejidos
orbitarios.
 Los implantes orbitarios pueden ser aloplásticos (polietileno
poroso, lámina de nailon, politetrafluoroetileno, lámina de
silicona o malla de titanio) o autógenos (hueso craneal
dividido, hueso de la cresta ilíaca o fascia).
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ORBITARIO

 El síndrome del compartimento orbitario (OCS) ocurre como resultado

de un aumento agudo de la presión orbitaria debido a una hemorragia o
la introducción de aire en la órbita.
 A medida que aumenta la presión orbital, la pérdida de visión asociada
se puede atribuir a 1 de los 4 mecanismos siguientes:
 Oclusión de la arteria central de la retina
 Neuropatía óptica compresiva directa
 Compresión de la vasculatura del nervio óptico
 Neuropatía óptica isquémica que resulta del estiramiento de los vasos
nutritivos.
SINDROME COMPARTIMENTAL ORBITARIO

 La evaluación de un paciente con OCS revela baja

visual, defecto pupilar aferente y aumento de la
PIO
 Los pacientes deben someterse a una
descompresión emergente de la órbita.
 Si hay OCS en un paciente con antecedentes de
cirugía orbitaria o de párpados, se debe abrir la
herida y evacuar el hematoma, seguido de
exploración y cauterio del sangrado activo.
 La cantotomía lateral por sí sola no disminuye
suficientemente la presión orbitaria; También se
requiere cantólisis inferior y, a veces, cantólisis
superior.
  La TC orbitaria es el estudio de elección para localizar un cuerpo
extraño orbitario.
 Un cuerpo extraño inorgánico puede ser difícil de visualizar en una
tomografía computarizada y se observa mejor en una resonancia
magnética (MRI).
 El tratamiento de los cuerpos extraños orbitarios implica inicialmente
cultivar la herida (o el cuerpo extraño si se extrae) y administrar
CUERPO antibióticos.
EXTRAÑO EN LA  Si un cuerpo extraño incrustado causa una infección orbitaria que drena
a la superficie de la piel, a veces es posible localizar el objeto siguiendo
ORBITA quirúrgicamente el trayecto fistuloso en dirección posterior.
TRAUMATISMOS Y URGENCIAS DEL NERVIO
ÓPTICO
NEUROPATÍA ÓPTICA TRAUMÁTICA (TON)

 Es el deterioro total o parcial de la función visual

secundaria a un traumatismo craneoencefálico u
orbitario debido a daños en las fibras del nervio
óptico.
 Puede ser por dos tipos de mecanismos: directo o
indirecto
 Para el trauma indirecto, la causa más común es el
trauma cerrado de cabeza u órbita.
 Las lesiones penetrantes son la causa más común de
trauma directo
 El TON directo es menos común, pero cuenta con
peor pronóstico para el potencial visual a largo
plazo
TON DIRECTO
ENFERMEDAD Avulsión traumática del Transección del nervio óptico Hemorragia y hematoma
nervio óptico
DEFINICIÓN Separación del nervio óptico Lesión penetrante directa del nervio Afecta la vaina del nervio óptico, el
intraorbitario del globo en la lámina óptico. Puede ser parcial o completa nervio o el espacio potencial entre la
cribosa. La vaina del nervio y esclera vaina y el nervio óptico.
están intactas.
CLINICA Perdida de la visión aguda y grave, Perdida aguda de la agudeza visual y Proptosis, defecto pupilar aferente,
apariencia normal del globo, ausencia defecto pupilar aferente. El fondo de ojo disminución de la AV monocular.
de percepción de la luz con defecto se encuentra normal en estadios Puede haber edema de disco óptico
pupilar aferente tempranos.
DIAGNOSTICO La evaluación del fondo de ojo revela HC del trauma, presencia de los síntomas La TC ayuda a identificar el
un anillo de hemorragia que rodea la con ausencia de la percepción de la luz. hematoma de la vaina del nervio
cabeza del nervio óptico. TC ayuda a observar el objeto extraño. óptico.
MANEJO No hay un tratamiento médico o No hay tratamiento efectivo para la Drenaje quirúrgico, fenestración
quirúrgico que sea útil para estos casos transección temprana de la vaina del nervio
En caso de fractura grande, cirugía óptico
EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS TRAUMATISMOS
Y URGENCIAS OFTALMICOS
EVALUACIÓN DEL TRAUMA OCULAR

 Conociendo el tipo de trauma, se debe valorar el compromiso visual con la clínica del paciente, y corroborarlo con
la escala de trauma ocular (OTS)
EVALUACIÓN DEL TRAUMA OCULAR
EVALUACIÓN DEL TRAUMA OCULAR

 Teniendo ya la clínica recabada, la exploración diagnostica es importante para evaluar a detalle el globo ocular.
Desde una exploración con lampara de hendidura para valorar datos en la conjuntiva y cornea, con la exploración
de fondo de ojo para evaluar el compromiso visual.
 Seguido de esto, valorar cual es el estudio de imagen a solicitar para valorar la órbita y el contenido de esta
misma. En caso de no sospechar de cuerpos extraños metálicos, la valoración por RM ayuda a un mejor detalle.
 Por último, el manejo de los traumatismos y urgencias debe ser de manera inmediata. Se debe controlar el dolor
con AINES principalmente, y en caso de trauma expuesto, antibióticos de amplio espectro.
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