TRAUMATISMO OCULAR

Pilar Rojas H USS

Estructuras implicadas
rbita Prpado Aparato Lagrimal Segmento anterior:
Conjuntiva, crnea, esclera, iris cuerpo ciliar, cristalino

Segmento posterior:
Vtreo, retina coroides, nervio ptico

Generalidades
Incidencia Epidemiologa: 5 10% de los enfermos oftalmolgicos Mas frecuente en varones, entre 10 30 aos Etiologa de las lesiones: Agentes mecnicos (traumatismos) Agentes fsicos (t, radiaciones, electricidad) Agentes qumicos (alcalis, cidos) Agentes corrosivos (disolventes, gases lacrimgenos)

Tipos de traumatismos: Contusiones (por objetos romos) Heridas (objetos cortantes, punzantes, romos a gran velocidad) Cuerpos extraos Quemaduras

Prpado
La funcin de stos es cubrir los ojos durante el sueo, proteger la luz excesiva y de cuerpos extraos, extiende secrecin lubricante sobre globo ocular Cada prpado est formado por epidermis, dermis, tejido subcutneo, fibras del msculo orbicular, placa tarsal, glndulas tarsales y conjuntiva.

Hematoma palpebral
Ojo negro, forma ms frecuente de lesin contusa. Deber excluirse: Traumatismo asociado a globo ocular u rbita Fractura del suelo orbitario Fractura de la base del crneo

Laceracin Palpabral
Solucin de continuidad en el prpado Se pueden considerar segn profundidad, forma y orientacin Profundidad: Superficiales afectan piel y plano muscular Profundas afectan piel, celular subcutneo, plano muscular y tarso Forma: Punzantes Contusas Arrancamiento, por traumatismos oblicuos

Orientacin: Horizontales Verticales Complicaciones de las heridas palpebrales: Inmediatas: infecciones, ttanos Tardas: Entropion, ectropion, Triquiasis, Ptosis traumtica

Manejo de laceracin palpabral

Valorar profilaxis tetnica Antibiticos sistmicos Pomada antibitica oftlmica: Tobramicina o Gentamicina Ciruga frente a: Rotura de globo Lesin del sistema lagrimal Lesin de aponeurosis del elevador del prpado Cuerpo extrao intraorbital Prdida de sustancia importante

Diferir reparacin si existe riesgo de contaminacin y realizar: Lavado del rea con povidona yodada 10% Irrigacin con suero salino Extraccin cuerpo extrao (si es que lo hay) Debridamiento de zonas infectadas o con tejido necrtico AB tpico en pomada oftlmica, como Gentamicina AB sistmicos (oral o ev) La reparacin quirrgica se puede retrasar hasta 3 o 4 das.

Reparacin quirrgica de Laceracin Palpebral

Lo ideal es reparar la herida lo antes posible La reparacin se puede aplazar hasta 4 d tras lesin La reparacin de la laceracin se puede efectuar bajo anestesia local o general (trauma asociado rbita, de extensin incierta, traumatismo extenso, etc). Se suele utilizar lidocana al 2%, adrenalina (1:100.000) y bupivacana al 0,75%. Se puede inyectar directamente en el lecho de la herida con una aguja de 30 G antes de limpiarla. Se debe evitar distorsionar la anatoma del prpado

Otra forma de aplicar anestesia es bloqueando los nervios sensitivos correspondientes, se bloquean ramas del nervio oftlmico ( r. Supraorbitaria, supratroclear y lagrimal) y del nervio maxilar superior (n. Infraorbitario) El material de sutura puede ser absorbible o no y la tcnica de sutura puede ser interrumpida o continua La sutura se deber hacer con seda fina y siempre en forma vertical, utilizando la lnea gris como referencia. Se valorar la aproximacin del borde palpebral (alineacin) para prevenir muescas. 1. La sutura se hace a travs del tarso para reparar el borde palpebral.

1.

2. 3. 4.

Se coloca la segunda sutura en forma vertical a travs del borde palpebral, para reparar el borde del prpado. La sutura deber ayudar a evertir los bordes de la herida Luego, se coloca una sutura interrumpida simple en el borde posterior del prpado Finalmente se colocan suturas tarsianas Las suturas suelen retirarse 2 o 3 semanas de su reparacin asocindole pomada AB 3 veces al da.
Toda laceracin palpebral que afecte el ngulo interno debe pensarse en una posible lesin de la va lagrimal

Laceraciones canaliculares
Aparecen por lo general en lesiones del prpado inferior, la reconstruccin deber hacerse cuidadosamente antes de 24 hrs, ya que la cicatriz puede provocar oclusiones y obstrucciones que llevarn a una epfora. El defecto se trata con sondas de silicona que se dejan por 3 meses

Lesiones de la conjuntiva
Pueden manifestarse como hemorragias, desgarros, cuerpos extraos y laceraciones. Las hemorragias por lo general curan solas, los desgarros no requieren de sutura si son < a 2 mm, los cuerpos extraos pueden verse con fluorescena y extraerse ambulatoriamente, o estudiarse con TAC orbitario en caso que se sospeche de cuerpo extrao intraocular o intraorbitario y perforacin ocular Nunca dejar de mirar fondos de saco Las laceraciones conjuntivales corresponden a una solucin de continuidad de la conjuntiva.

Se manifiestan con dolor, ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao. Debe explorarse la esclera en la zona de laceracin conjuntival

Tratamiento
Pomada AB: Cloranfenicol 3 por da por 4 7 das. Puede colocarse oclusin compresiva por 24 hrs Laceraciones > a 1,5 mm puede suturarse con Vicryl Control cada una semana

Erosin Corneal
La ms clsica es la lcera corneal, generalmente se limita al epitelio

Clinica: Dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo

extrao, lagrimeo, disminucin de la agudeza visual

Exploracin: Son difciles de ver a simple vista,

por eso se usa la instalacin de fluorescena. Siempre que haya una lcera corneal, evertir los prpados para descartar la presencia de un cuerpo extrao

Tratamiento: Son diferentes en usuarios y no

usuarios de lentes de contacto

En no usuarios de lentes de contacto

Cicloplejia: Colirio ciclopentolato 1% Pomada AB (por 4 das inicialmente) Oclusin compresiva 24 hrs Si es una gran erosin corneal control en 24 hrs para evaluar lesin

En usuarios de lentes de contacto

Ciclopejia: Colirio ciclopentolato 1% Tobramicina 4-6 veces /da + pomada Control hasta que lesin cicatrice Tto AB tpico 1-2 das ms Reiniciar uso lentes 3-4 das tras curacin

Cuerpo extrao metlico corneal

Sintomatologa: ojo rojo, edema corneal
localizado, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao

Exploracin:
Anamnesis del trauma Tamao del cuerpo Tipo de metal Tipo de reaccin tisular inducida: evaluar si sufre proceso de oxidacin o no Localizacin: para el dg y el tto

Diagnstico: radiografa de crneo AP o de

rbitas

Manejo:
Aplicar anestsico tpico localizar cuerpo extrao evertir prpado inspeccionar fondos de saco

Tratamiento:
Retirar cuerpo extrao con esptula o aguja Cicloplejia: colirio ciclopentolato 1% Pomada AB Oclusin compresiva 24 hrs, excepto si la lesin epitelial es central, extensa y descarga mucopurulenta

Quemaduras
Pueden ser producidas por agentes fsicos (calor, fro) o qumicos (cidos, lcali, disolventes o detergentes) Pueden ser leves, moderadas o severas Lesin leve: erosiones epiteliales, conjuntivales y corneales sin necrosis isqumica. Buen pronstico. Lesin moderada: Opacidad corneal, edema y necrosis isqumica leve de conjuntiva y esclera Lesin severa: cornea edematosa, aspecto blanco de conjuntiva y esclera (necrosis isqumica). Disminucin de sensibilidad corneal.

Tratamiento quemaduras levemoderada

Emergencia Anestesia tpica Irrigacin con sol. Salina o Ringer Lactato por 30 min Eversin de prpados A los 5 minutos poner papel tornasol Si el ph no es neutro continuar la irrigacin hasta conseguirlo Limpiar material extrao Ciclopejia Pomada AB (Cloranfenicol) Oclusin compresiva 24 hrs Analgsico oral

Si la PIO esta aumentada se administra acetozolamida 250 mg 4/da o 500 mgs 2/da Cura diaria con pomada AB Cicloplejia hasta cicatrizacin Vigilar aparicin de infeccin o lcera corneal

Tratamiento moderada-severa
Igual tto de emergencia Hospitalizacin para curacin corneal AB 4/da (cloranfenicol, Eritromicina) Cicloplejia Corticoides tpicos: Dexametasona 0,1% 4-9/da

Oclusin compresiva Medicacin antiglaucoma Liberacin de adherencias conjuntivales Control diario hospitalario o ambulatorio Retirar corticoides tpicos despus de 7 das de uso.

Recordar que las quemaduras por cidos provocan coagulacin de las protenas celulares formando escaras superficiales, mientras que el lcali provoca la disolucin de stas y penetran en profundidad (peor pronstico)

Lesiones del Iris

Miosis y midriasis traumtica Ruptura de esfnter Sinequias Iridodilisis Cuerpos extraos Hernias Iritis traumtica Hipema Son de intensidad variable, pueden ocupar toda la cmara anterior.

Iritis Traumtica
Manifestaciones clnicas: dolor, fotofobia, lagrimeo Exploracin: miosis, inyeccin ciliar, A.V disminuida y PIO alta o baja Diagnstico diferencial: erosin corneal, microhipema y desprendimiento de retina Tratamiento: Cicloplejia Corticoides tpicos:dexometasona 0,1% 4-9 por da Control 1 semana Suspender cicloplejia si mejora

Hipema y Microhipema traumtico

Corresponde a presencia de sangre en cmara anterior Se clasifica segn cuanta: Grado I: menos de 1/3 de C. A Grado II: menos de de C.A Grado III:menos de 2/3 de C.A Grado IV: Hipema total, ocupa toda la C.A Clnica: Visin borrosa, antecedentes de trauma Exploracin: Tomar PIO, descartar perforacin ocular, otras lesiones traumticas, evaluar retina previa dilatacin

Tratamiento hipema
Grado I y II ; Control ambulatorio Reposo cama, con cabecera 30 Evitar aspirina (ac acetilsaliclico) Analgsicos Colirio atropina 1% 3-4 /da A.V, PIO, evaluacipn polo anterior Hasta 4 da postrauma, luego c/7das F.O 2 semanas postrauma c/7 das, dilatacin previa

Grado III y IV: Hospitalizacin con reposo en cama, cabacera 30 Colirio atropina 3-4/da No ocluir Evitar acido acetilsaliclico Analgsico oral Antiemtico Si hay PIO elevada dar betabloqueador (timol 0,5% c/12 horas)Si no baja dar acetazolamida 5 mg c/12hrs, si no manitol 20% 250cc en 90 min Indicaciones quierrgicas: Visin disminuida, hipema por ms de 7 das o PIO no controlada

Si no surgen complicaciones alta al 5 da postrauma, con: Atropina 1% 1-4 /da Corticoides tpicos: dexometasona 0,1% 3-4 /da Antiglaucoma, si hay PIO aumentada Reposo absoluto por 2 semanas Reinicio de actividades normales slo 1 mes despus Anualmente descartar glaucoma

Lesiones de Cristalino:
Catarata traumtica por contusin: Se produce por contragolpe ( lesin lejana que se transmite por ondas de choque) tras traumatismo de la rbita, al romperse cpsula se produce opacificacin Catarata traumtica por perforacin de cpsula: Hay salida de contenido hacia la cmara anterior. Origina cuadro agudo de resolucin quirrgica inmediata. Luxacin del cristalino: Por traumatismos contusos no perforado. Puede ser total o parcial. Clnica: A.V alterada, Iridodnesis (falta apoyo del cristalino), vtreo en cmara anterior (si se rompe hialoides) Tratamiento: Quirrgico

Trauma segmento posterior

Hemorragia traumtica retrobulbar
Antecedentes de traumatismo reciente ojo u rbita Manifestacin clnica: Dolor, A.V disminuida, proptosis con resistencia a la retropulsin, equimosis palpebral, PIO aumentada. Exploracin: descartar lesin va aferente pupilar, prdida de visin colores, PIO alterada, TAC rbita Diagnstico diferencial: Celulitis orbitaria, fractura orbitaria, perforacin ocular

Tratamiento Hemorragia retrobulbar

1.

2. 3. 4.

Disminuir PIO, si est aumentada con: Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Acetazolamida 250 mg, 2 comprimidos simultneamente Betabloqueadores tpicos:Timolol 0,5% c/30 min Agentes hiperosmticos: manitol 20%, 1-2gr c/45min Si PIO no disminuye, Hospitalizar Frente a visn amenazada, control diario Control posterior para descartar formacin de absceso

Conmocin Retiniana (Edema Berlin)

Se asocia a antecedente de traumatismo ocular reciente Manifestacin clnica: Se caracteriza por ser asintomtica (si se lesiona retina perifrica) o con prdida visual aguda si afecta la mcula Exploracin: Al fondo de ojo se observan reas retinianas blanquecinas que rodea la mcula, la cual conserva su color rojo brillante. Diagnstico diferencial: Desprendimiento de retina, oclusin arterial retiniana Tratamiento: Repetir ex fondo de ojo con dilatacin 1-2 semanas despus. Puede usarse corticoides???

Rotura coroidea
Antecedente traumtico Clnica: Asintomticas o con disminucin de la visin central (si afecta rea macular). Con frecuencia en la rotura hay una hemorragia vitrea que impide la visualizacin de coroides, hasta que se reabsorve Exploracin: Angiografa con Fluorescena, se observan estra blanco-amarillas hacia la papila y cruzadas por vasos retinianos Diagnstico Diferencial: Estras lacadas de la alta miopa Tratamiento: Reposo, cabecera a 30 (si hay hemorragia vtrea).

Si hay desarrollo de membrana neovascular coroidea (MNVC), realizar fotocoagulacin con Lser, dentro de las 72 hrs posteriores a la realizacin de la Angiografa con Fluorescena. Realizar Fondo de ojo cada 3 6 meses

Fractura orbitaria
Producida por contusiones, puede afectar contenido o continente. Contenido: Vasos, nervios, msculos Continente: Fracturas de las paredes orbitarias. Ante un traumatismo contuso, el globo y otros tejidos orbitarios son desplazados hacia atrs, pudiendo romperse suelo y pared interna. Si se rompe el suelo se pone en comunicacin la rbita con el seno maxilar pasando a ste parte del contenido de la rbita.

Signos caractersticos
Enoftalmo Imposibilidad de dirigir el ojo hacia arriba Diplopia Disminucin del tamao de la hendidura palpebral Anestesia a nivel de n.Infrorbitario En la radiografa del seno maxilar se observa una prdida de la neumatizacin, se ve ocupado y opaco

Exploracin
Palpacin de reborde orbitario y de los prpados Examen de la motilidad ocular y palpebral Reflejos pupilares (alteracin vrtice orbitario) TAC de rbitas y crneo si el diagnstico es incierto, si se considera intervencin quirrgica o ante la sospecha de fractura del techo orbitario

Tratamiento:
Descongestionante nasal (Flixonase) AB amplio espectro: Cefalexina 250-500 mgr c/8hrs o eritromicina 250-500 c/6-8 hrs por 10-14 das

Evitar maniobras de Valsalva con nariz cerrada Compresa fra en rbita por 24-48 hrs Control con neurlogo, para descartar fractura techo orbitario Valorar patologa ocular asociada: Celulitis orbitaria, glaucoma traumtico o desprendimiento de retina

Cuerpo Extrao Intraorbitario

Clnica: Asintomtico o dolor, prdida de visin, edema epitelial de crnea, defecto de transiluminacin en el iris, pupila irregular, hemorragia vtrea Exploracin: PIO, Fondo de ojo, TAC orbitario, Contraindicado RNM si se sospecha de cuerpo metlico Tratamiento: Hospitalizacin Oclusin ojo afecto Profilaxis antitetnica y AB sistmico e.v como Gentamicina 1mg/kg c/8 hrs y cefazolina 1gr c/8hrs o clindamicina 600mgr c/ 8hrs Colirio de atropina 1% c/8-12 hrs

Extraccin quirrgica CEIO

Compuesto por hierro, cobre o acero Gran tamao Asociado a inflamacin severa recurrente

Lesin Perforante
Laceracin de todo el espesor corneal o escleral, asociado a rotura de globo Antecedentes de penetracin ocular por objeto punzante Clnca: PIO disminuida, pupila irregular,equimosis periorbitaria, sinequias, luxacin y subluxacin de cristalino, catarata traumtica, conmocin retiniana, neuropata ptica traumtica.

Exploracin:
Exploracin ocular completa TAC (axial y coronal) de rbita y crneo ECO bidemensional, para descartar cuerpo extrao intraocular o intraorbitario

Tratamiento
Hospitalizar Oclusin no compresiva del ojo Profilaxis antitetnica AB sistmicos: Gentamicina y Cefazolina c/8 hrs Antiemtico, Analgsicos y reparacin q(x) lo antes posible.

Neuropata ptica traumtica

Etiologa: Compresin sea, por hemorragia o edema perineural, laceracin del nervio por hueso o cuerpo extrao intraocular Clnica: Disminucin A.V tras trauma, defecto pupilar aferente Exploracin: TAC craneal y orbitario para descartar CEI y para det causa de Neuropata, ECO bidimensional orbitaria, por si se sospecha de CEI que no se vio en TAC. Tratamiento: hospitalizacin, AB sistmicos(Genta y Cefazolina c/8hrs). Metilprednisona 250 mgr c/6hrs, por 3 das. Ranitidina 1 cpsula al da. Tratamiento quirrgico slo si disminuye la visin

Estallido Ocular
Ruptura completa del globo ocular tras traumatismo Clnica: edema, hemorragia subconjuntival, prdida de profundidad de cmara anterior, limitacin movilidad, salida de contenido ocular Tratamiento: Quirrgico conservador o enucleacin del ojo