Caso clínico

Sector coloproctología del Hospital Alberto Barton

DRA. MARIELA CIRILO RAMIREZ
 FILIACION

 Nombre: Ramos de Guevara, Flora

 Edad: 90 años
 Procedencia: Lima
 Estado civil: casada
 Escolaridad: primaria incompleta
 Ocupación: ama de casa

 Fecha de ingreso: 19/08/2022 08:49am por Emg – unidad de shock trauma

Antecedentes

 Diabetes mellitus en tto con metformina

 Hta en tto con losartan
 Enfermedad renal crónica
 Ecv isquémico con secuelas 2015
 Fibrilación auricular paroxística anticoagulada con apixaban
 Infarto de miocardio 2022
 Alergia: niega
 Cirugías previas: niega
 Dependencia: total por comorbilidades
 Te: 4 días
 S y s: dolor abdominal, nauseas, vómitos, constipación. Ingresa con inestabilidad
hemodinamica,
 PA 75/35 FC 62 FR 22 SAT 95%
 EXAMEN FISICO: quejumbrosa, somnolienta, mal estado general
 Abdomen: distendido, poco depresible, doloroso a la palpación
 TR: Heces duras impactadas

 Se le coloco SNG residuo 2000cc porraceo

Interconsulta cirugía general (20/08/2023)
1:20am
 Paciente hemodinámicamente estable al momento con contenido fecaloideo en sng y dolor
abdominal. Múltiples comorbilidades con cuadro obstructivo
 EX. Físico: distendido, timpánico, blando, depresible, RHA disminuidos, dolor a la
palpación en epigastrio. Masa 4x4cm indurada no reductible en región inguinal derecha.
 Laboratorio:
Leucocitos 4mil PCR: 2 HB 14,1 INR 1,1 UREA: 135 Cr 1,34

SE PROGRAMA PARA SOP DE EMG. NO FAMILIARES AL MOMENTO

 Hospitalización postoperatoria

 Días de hospitalización: 22 días

 Postoperatorio inmediato: alteración del medio interno, sin oxigeno, hipokalemia
 Evaluada por uci (prioridad III) y cardiología
 Inicia dieta 4 días después
 Gasto por ileostomía:

700 2500 1250 550 750 700

200 (22/08/22)
(24/08/22) (27/08/22) (29/08/22) (01/09/22) (08/09/22) (11/09/22)
 Alta: 11/09/2022
Atenciones por consultorio externo

17/09/2023: Atención domiciliaria: dermatitis periostomal, dificultad para cuidados de bolsa

de colostomía por tal motivo paciente se deprime y no come.
Primera cita 19/09/22 – CIRUGIA GENERAL
 Familiar refiere poco a poyo de la paciente en su recuperación
 Herida con dehiscencia pero con buena granulación, ostoma permeable.
Segunda cita 21/10/2022 -- CIRUGIA GENERAL
 Ingresa en camilla, no se levanta, dificultad para comer. No toma loperamida, refiere
gastos elevados, solicitan restitución, no miden volúmenes de gasto por ileostomía
 Hidratación, retomar loperamida
 29/10/2023: unidad domiciliaria: colocación de SNG para alimentación
 Le diagnostican demencia y le dan tratamiento
Tercera cita: 23/11/2023 teleasistencia – CIRUGIA GENERAL
refieren gastos elevados por ileostomía, dermatitis periostomal
solicitan tem abdominal y preoperatorios para restitución de transito
Cuarta cita: 19/12/22 – CIRUGIA GENERAL
SE PROGRAMA PARA RESTITUCION DE TRANSITO INTESTINAL
Continuar con loperamida
 Controles por nefrología:
 29/03/23 le indican mejorar hidratación, familiar refiere que empeora gasto por ileostomía.
 Quinta cita (01/04/2023) – CIRUGIA GENERAL
dx: hernia paraostomal no complicada

 Cardiología: riesgo quirúrgico III

 29/04/2023 – cita control por cirugía
refieren gasto altos por ileostomía, ya en lista de espera
control de albumina 3,57 (17/05)
 29/04/2023 – psiquiatria
 Dx: depresión
Atenciones por emergencia

 16/10/22 – secreción verdosa por ano.

DX: Ileostomia funcionante, cuidados post operatorios
alta
 05/11/22 – unidad domiciliaria: desorientación y deterioro clínico. Azoemia en sangre
examen físico: esfacelacion de piel y eritema alrededor de ostoma
dx: ERC reagudizada por deshidratación, Hiperkalemia severa
se traslada a hospital
alta: 12/11/22
24/02/23 – sangrado por ileostomía, no se evidencia, eritema de piel periostomal. ALTA
 25/04/23 – secreción purulenta periostomal
Dx: granuloma
 19/07/23 – dolor abdominal y diarrea
se le da tto y alta
Ingresos a hospitalización por emg

Dx: ERC reagudizada, deshidratación

 07/11/22 al 12/11/22
 03/12/22 al 05/12/22
 06/12/22 al 12/12/22
 14/01/23 al 25/12/23 -- ERC + SEPSIS URINARIA
CIRUGIA PROGRAMADA 25/07/2023

 INGRESA UN DIA PREVIO PARA PREPARACION

 FUNCIONES VITALES ESTABLES
 PESO 45 KILOS

 LABORATORIOS (13/06)
 HB 12,10 PLA 162MIL LEU 4MIL
 INR 1,14 TP 11,7
 CR 1,36
 BT 0,4 TGO 44 TGP 42 FA 131 GGTP 46
 NA 136 K 5,3 CL 102
SANGRADO INTRAOPERATORIO 50 CC
CIRUGIA SIN INTERCURRENCIAS
PASA A URPA, EXTUBADA
RP POSTOPERATORIO INMEDIATO

 CLORURO DE SODIO
 NUTRIENTE PARENTERAL
 CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL
 METAMIZOL
 TRAMADOL + DIMENHIDRINATO
 RANITIDINA
 CONTROL DE GLUCEMIA
 DH 1 URPA 26/07 DH2 27/07 DH2 28/07
• ESTABLE, POCO • ESTABLE, PARCIAL • DEPOSICIONES
DOLOR, NO ELIMINA DESORIENTADA, LIQUIDAS 600CC
FLATOS ABDOMEN NO DOLOR, • TOLERA LIQUIDOS
• FUNCIONES ESTABLES LEVE DISTENSION, NO • FUNCIONES ESTABLE,
• AGREGA INSULINA VOMITOS NO TAQUICARDIA
• NO ACCESO VENOSO. • HERIDA CON
• TOLERANCIA ORAL SECRECION SEROSA
• PCR 14,9 HB 10,8 PLA • INICIA ENOXAPARINA
110MIL LEU 17 MIL
 DH 4 29/07 DH 5 30/07 DH 6 31/07
• DESORIENTADA • FC NORMAL, PA • FUNCIONES ESTABLES
• ABDOMEN POCO TENDENCIA A • MEDICINA INTERNA:
DISTENDIDO, LEVE HIPOTENSION INR EN RANGOS DE
DOLOR • POCO DOLOR ANTICOAGULACION,
• INDICA ENEMA ABDOMINAL, TOLERA INDICA
• FUNCIONES ESTABLES DIETA FITOMENADIONA,
• HGMA: 15MIL HB 10,9 • NO SE MOVILIZA, SUSPENDER
NA 134 K 3,4 PCR 10 EDEMA MMII, CLOPIDOGREL
• TR ABUNDANTES EQUIMOSIS EN 4 MM Y
FLATOS, HECES EN PECHO
DURAS EN AMPOLLA • RX ABDOMEN
 DH 7 (01/08) DH 8 (02/08) GN 6:43AM
• FUNCIONES ESTABLES • SE LLAMA DE EMG A • SOSPECHA INFECCION
• ABDOMEN LEVE HOSPITALARIO INYTRAHOSPITALARIA,
DISTENSION, NO DOLOR DESATURACION CONGESTION
• TR FLATOS SUBITA, POLIPNEA, PULOMNAR Y/O
ABUNDANTES, HECES QUEJUMBROSA TROMBOEMBOLISMO
SEMILIQUIDAS 150CC • SAT 82% PA 90/45 FC 135 PULOMNAR
• RP: FITO, METOCLOP, • SE COLOCA OXIGENO Y • FALLA RENAL AGUDA
HIDRATACION, SE LLAMA A UCI
ATORVASTATINA, • SE INTUBA Y PASA A UCI • FALLECE 17:30 HORAS
INSULINA, ETC • MAL ESTADO GENERAL
CON INOTROPICOS