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Historia Clinica Formato Nefro

Nefrología (Universidad Autónoma de Durango)

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Descargado por Adrian Antonio Aburto Mendoza (adrianaburtom1981@gmail.com)
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HISTORIA CLINICA
“MODULO”

FECHA HORA #
CAMA
19-08- 1 pm 6/16
2019

NOMBRE: Jose Elias Nuñez Rivera C.P. Delicias NSS: NURE441120/90

EDAD: 74 años SEXO: Maculino FECHA NACIMIENTO:
OCUPACION ACTUAL: PENSIONADO ISSSTE OCUPACION ANTERIOR: Empleado ISSSTE
LUGAR NACIMIENTO: Delicias, Chihuahua LUGAR DE RESIDENCIA: Delicias, Chuhuahua
INTERROGATORIO DI x IN NOMBRE INFORMANTE:
R D
REALIZO: R1MI GUTIERREZ R1MI RAMIREZ MIP VILLALOBOS FAJARDO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

DR + -
ALERGIAS: Negadas
PATOLOGIAS DE RELEVANCIA: HTA, DM, IRC Se realiza diálisis, Hipotiroidismo
CIRUGIAS PREVIAS: fracturas de pelvis hace 3 años, RTR ambas rodillas hace 15 años
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: por cirugias
TRASFUSIONES: multitrasfundido por cirguias
TRAUMATICOS: fractura de tibioperoneal hace 3 años

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

DR + -
CASA HABITACION: cuenta con todos los servicios domiciliarios
ALIMENTACIÓN: adecuada en cantidad y calidas
HABITOS HIGIENICOS: baño de ropa y cambio diario
TOXICOMANÍAS:.negadas
ALCOHOLISMO-.negado
INMUNIZACIONES: vacunación completa

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DR + -
Madre: Finada a los 76 años por IAM
Padre: finado a los 75 años por IAM
Hermanos: 2 aparentemente sanos
Hijos: 5 aparentemente sanos

PADECIMIENTO ACTUAL

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Paciente masculino de 75 años de edad, el cual comienza su padecimiento actual con 8

dias de evolución al presentar dolor intermitente en zona abdominal en cuadrantes difusos
4/10 escala EVA, el cual aumenta a 10/10, por lo que acude a servicio de urgencias de este
nosocomio, donde es ingresado a piso de cirugía por probable diverticulitis, el cual es
atendido durante 2 dias, después ingresa a piso de MI para manejo conjunto por nefrología
con indicación de diálisis peritoneal urgente.

SIGNOS VITALES
TA 100/70mmHg T 36C F 18 F 104
R C
ANTROPOMET PESO 80KG TALLA 1.75M IMC 26.12KG/M2 BP N S O
RIA

EXAMEN FISICO
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, TRANQUILO SIN FACIES
IMPRESIÓN
CARACTERISTICAS, MUCOTEGUMENTOS CON LIGERA DESHIDRATACION Y
GENERAL
COLORACION, CONSCIENTE ORIENTADO Y COOPERADOR
NORMOCEFALO SIN MASAS NI HUNDIMIENTOS, NO PRESENTA EXOSTOSIS
CABEZA
CON PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTICAS
CILINDRICO, TRAQUEA CENTRAL Y MOVIL, SIN INGURGITACION YUGULAR,
CUELLO
SIN SOPLOS CAROTIDEOS, SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS
NORMOTORAX SIN TATUAJES, SIN CICATRICES, SIN TUMORACIONES, SIN
TELENGECTASIAS, SIN PRESENCIA DE RED COLATERAL, SIN EQUIMOSIS, SIN
HEMATOMAS, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMETRICOS,
TORAX
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON ADECUADO MURMULLO
VESICULAR, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD, SIN
AGREGADOS EN FOCOS CARDIACOS , SIN SOPLOS AUDIBLES
GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, DEPRESIBLE,
ABDOMEN NORMOPERISTALTICO, DOLOROSO A LA PALPACION, SIN PRESENCIA DE
MASAS, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDAD INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, CON ADECUADO LLENADO
ES CAPILARFUERZA Y SENSIBILIDAD NORMAL
NEUROLOGIC SIN DATOS PATOLOGICOS, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS
O

EXAMENES DE LAB Y GAB

LABORATORIO. ANEMIA CON HB 9.30 Y GTO 26.6, PLAQUETAS DENTRO DE RANGO CON
330, LEUCOCITOSIS DE 20.22, HIPERGLUCEMIA CON 185, ELEVACION DE AZOADOS CON
UNA UREA DE 49 Y UN 22.90, CREATININA ALTA CON 5.8, HIPONATREMIA DE 130, POTASIO
NORMAL DE 3.5 , HIPOCLOREMIA DE 86.
RAYOS X NO REALIZO
PATOLOGIA. PANENDOSCOPIA CON PROBABLE ADENOCARCINOMA, GASTROPATIA
EDEMATOSA, MICROEROSIONES GASTRICAS Y CANDIDA FARINGEA
EKG. NO REALIZO

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CONCLUSIÓN.

PA PROBABLE DIVERTICULITIS
OTROS
HTA, DM HIPOTIROIDISMO Y ERC ETAPA V TERMINAL
DX

TRATAMIENTO
PA MEDICO Y QUIRURGICO, CON DIALISIS PERITONEAL URGENTE
ERC: FUROSEMIDA 2 TAB POR LA MAÑANA Y 3 POR LA NOCHE, DM :
OTROS
HIPOGLUCEMIANTES E INSULINA, HTA: METOPROLOL 100 MG/C/12HRS,
DX
TELMISARTAN 1 C/12HRS Y PRAZOSINA 1 TAB C/12 HRS

PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION DEL PACIENTE

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