CASO CLINICO 23/05/23

FILIACION

• Nombres y apellidos: F.P.M.

• Edad: 59 años.

• Sexo: Masculino.

• Ocupación actual: Comerciante y agricultor.

• Procedencia: Camana-Arequipa

• Fecha de ingreso a emergencia: 24/04/23

• Fecha de ingreso a Shock Trauma: 24/04/23

• Fecha de ingreso a Medicina Varones: 25/04/23

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 DÍAS.

• FORMA DE INICIO: INSIDIOSO

• CURSO: PROGRESIVO

• SIGNOS Y SINTOMAS: MALESTAR GENERAL. NAUSEAS. EDEMA FACIAL

IZQUIERDO. SECRECIÓN NASAL IZQUIERDA CON MAL OLOR.
PROPTOSIS OCULAR IZQUIERDA. SAT.

• RELATO CRONOLOGICO: PACIENTE REFIERE 1 SEMANA ANTES DE SU INGRESO

ACUDE CON ODONTOLOGO PARTICULAR POR DOLOR EN PIEZA DENTARIA DE
ARCADA INFERIOR IZQUIERDA POR LO QUE LE REALIZAN EXTRACCION DE DICHA
PIEZA; POSTERIOR A LO CUAL NOTA AUMENTO DE VOLUMEN Y TUMEFACCION DE
HEMICARA IZQUIERDA ASOCIADO A SECRECION NASAL IZQUIERDA CON MAL OLOR
Y LIMITACION DE LA APERTURA BUCAL. DOS DIAS ANTES DE SU INGRESO NOTA
PROTRUSION DE GLOBO OCULAR IZQUIERDO, POSTERIORMENTE PRESENTA
MALESTAR GENERAL, SENSACION NAUSEOSA SIN LLEGAR AL VOMITO Y
SENSACION DE ALZA TERMICA ACUDIENDO A EVALUACION PARTICULAR EL MISMO
DIA DEL INGRESO POR EMERGENCIA, DE DONDE ES REFERIDO A NUESTRO
HOSPITAL.
FUNCIONES BIOLOGICAS
„ APETITO: DISMINUIDO
„ SED: AUMENTADA
„ ORINA: AUMENTADA EN CANTIDAD Y FRECUENCIA
„ DEPOSICION: FRECUENCIA Y CARACTERISTICAS CONSERVADAS

ANTECEDENTES
„ Diabetes Mellitus 2, diagnosticada hace 2 años.
„ Tratamiento con Vildagliptina/Metformina 50/850mg cada 12 horas; dejo
tratamiento 2 semanas antes de su ingreso.
„ Hipertension arterial, diagnosticada hace 10 años.
„ Tratamiento con Captopril 25mg cada12 horas

EXAMEN FISICO

„ PA: 110/ 80 mmHg.

„ F.C: 112 lat/min.
„ F.R: 24 resp/min.
„ SatO2: 98 % (O2 ambiental)
„ Temperatura: 38.3ºC
„ Peso: 78 kg. Talla: 170 cm.
„ I.M.C: 27

MAL ESTADO GENERAL, MAL ESTADO DE NUTRICIÓN Y DE HIDRATACION. COLABORA CON EL

EXAMEN FÍSICO Y EL INTERROGATORIO.
PIEL TIBIA. RC RITMICOS TAQUICARDICOS NO SOPLOS PULSOS REGULARES SIMETRICO NO
INGURGITACION YUGULAR, RHY(-). TORAX MOVIL MV PASA BIEN ACP NO USO DE
MUSCULATURA ACCESORIA, TAQUIPNEICO, RESPIRACION ACIDOTICA.
ABDOMEN ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, B/D NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA RHA (+)MURPHY (-) BLUMBERG(-)PRU(-) PPL(-)
CARA: ASIMETRÍA FACIAL, BORRAMIENTO DE SURCO NASOGENIANO IZQUIERDO. AUMENTO
DE VOLUMEN Y TUMEFACCION DE HEMICARA IZQUIERDA ERITEMA Y CALOR LOCAL.
LIMITACION DE LA APERTURA BUCAL.
NARIZ: FOSAS NASAL IZQUIERDA CON SECRECION AMARILLENTA COSTROSA NECROTICA
CON MAL OLOR. FOSA NASAL DERECHA PERMEABLE.
OJO DERECHO: NO SE DESCRIBIO LA EVALUACION.
OJO IZQUIERDO: PROPTOSIS AXIAL. PTOSIS PALPEBRAL; A LA APERTURA OCULAR FORZADA
LEVE PROTRUSIÓN DE GLOBO OCULAR. QUEMOSIS. NO SECRECIONES. REFLEJO
FOTOMOTOR AUSENTE. FONDO DE OJO: DIFERIDO.
OROFARINGE: LESION ULCERADA NEGRUZCA DE ASPECTO NECROTICO EN PALADAR DURO
DE LADO IZQUIERDO CON MAL OLOR. SUTURA DE PIEZA DENTARIA ARCADA INFERIOR
IZQUIERDA. MUCOSAS ORALES SECAS.. MULTIPLES FOCOS DENTALES EN MAXILAR SUPERIOR
Y MANDIBULA
CUELLO: ACANTOSIS NIGRICANS. ACROCORDONES.
NEUROLOGICO: LOTEP. GLASGOW15. NO SIGNOS MENINGEOS. NO DEFICIT MOTOR,
PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS.