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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA

INFORME DE AUDITORIA DE CASO

COORDINADORA: DRA MARIA DEL PILAR TORRES LEVANO ALUMNO: GILMAR OMAR GONZALEZ GASPAR

LIMA, DICIEMBRE DEL 2012

AUDITORIA N 001- GGG-2012

A: DE: ASUNTO: REFERENCIA: Fecha del Informe:

DIRECTOR DE LA CLNICA NN Equipo Auditor-Dr. Gilmar Gonzlez Gaspar Atencin brindada a paciente AZJG Reclamo de familiares del paciente AZJG 23 de Noviembre del 2012

________________________________________________________________________ 1.ANTECEDENTES:

La esposa y madre del paciente AZJG reclaman negligencia mdica en atencin de consulta externa y de hospitalizacin a cargo de la especialidad de Medicina Interna; denuncian mal praxis durante su estancia en la Clnica NN. El paciente AZJG fue atendido por emergencia el 15/09/2007 con diagnstico: Sndrome febril, gastroenteritis aguda, luego retorna el 17/09/2007 por consulta externa de Medicina Interna es evaluado y hospitalizado con diagnstico: Sndrome febril, d/c RAM, gastroenteritis aguda. Firmo retiro voluntario el 18/09/2007. Por informacin de colegas refieren que paciente falleci tres das luego del retiro voluntario en el Hospital NN. La Direccin de la Clnica NN solicita auditar el caso. 2.ORIGEN DE LA AUDITORIA: Reclamo por escrito de los familiares del paciente AZJG. 3.TIPO DE AUDITORIA: Auditora de caso.

4.ALCANCE DE LA AUDITORIA: La presente auditora se referir a la Historia Clnica del paciente AZJG en la Clnica NN que comprende las atenciones de Emergencia, Consulta Externa y Hospitalizacin, dicho documento se confrontar con la normativa vigente y bibliografa actualizada. Los alcances del documento sern aplicables internamente en la Clnica NN. 5.INFORMACIN CLNICA:

Se atendi por emergencia al paciente AZJG , segn Historia Clnica N 4274291 de la Clnica NN el da 15 de setiembre del 2007 a las 3: 32 pm. Refera tres das con deposiciones lquidas 3 a 4 veces al da al que se agrega fiebre de 39C el da de la atencin. Se le diagnostica: Sndrome febril y Gastroenteritis Aguda. Se le aplic Metamizol 1g intramuscular y se le prescribi Ciprofloxacino 500 mg va oral cada 12 horas por tres das y Paracetamol 500 mg va oral cada 8 horas por dos das. Se le indica control por Gastroenterologa en 72 horas.

El paciente nota empeoramiento del cuadro clnico y retorna a la Clnica NN por consultorio externo de Medicina Interna el 17 de setiembre del 2007 a las 9:30 am. Refiere tiempo de enfermedad de 1 semana con sntomas: fiebre y nuseas; refiere inicia cuadro con hipo, gases aumentados, sin diarrea; se automedica con Bactrim va oral cada 12 horas por tres das con mejora por dos das. Dos das antes present fiebre 39C con distensin abdominal, eructos, nuseas. Al examen: PA: 110/60 mm Hg T: 39C. Aparente regular estado general, regular estado de hidratacin, leve ictericia de piel y mucosas. Pulmones: Aparentemente normales; Abdomen: Depresible, doloroso. Se solicita exmenes auxiliares con resultados: Hemograma: Examen de heces: Aglutinaciones: Perfil heptico: Leucocitosis Positivo Negativo TGO y TGP: Aumentados

Impresin Diagnstica: Sndrome febril D/C RAM Gastroenteritis Aguda

Se indica hospitalizacin. Se realiza la Historia Clnica de Hospitalizacin el 17 de setiembre del 2007 a las 2:40 pm donde se consigna; tiempo de enfermedad de 1 semana, cuadro de distensin abdominal, hipo frecuente, estreimiento, flatos. Se automedica con Bactrim Forte va oral cada 12 horas por tres das. Tres das antes; temperatura de 39C, gases, deposiciones lquidas 10 veces poca cantidad, calambres en miembros inferiores, refiere aumento de las deposiciones acude por emergencia e indican tratamiento. El da de la evaluacin nota lesiones eritematosas en miembros superiores y cara, sin prurito; acudiendo por consultorio externo. Funciones biolgicas: Apetito disminuido, Sed aumentada. Hbitos: Alcohol: Niega Tabaco: Niega Alergias medicamentosas: Niega Alergias alimentarias: Niega. Examen fsico: PA: 110/60 mm Hg FC: 80 x min FR: 18 x min. AREG, MEH, REN, afebril, LOTEP, impresiona ictericia, mucosas secas. Piel: Lesiones puntiformes difusas, en cara, trax, abdomen y miembros inferiores. Abdomen: Blando, depresible, distendido, RHA presentes, no visceromegalia, PPL(-), PRU (-). Impresin Diagnstica: Deshidratacin moderada Enfermedad Diarreica Aguda Reaccin Adversa Medicamentosa (SUPRACALM-CEFRADINA)

EXAMENES AUXILIARES: 17/09/2007 10:06 FOSFATASA ALCALINA: 157 U/L REF: 38 - 126 U/L TGO: 92 U/L REF: 17 - 59 U/L TGP: 230 U/L AGLUTINACIONES: Tfico H Negativo Tfico O 1/80 ParatificoA Negativo Paratifico B Negativo Brucellas Negativo REACCION INFLAMATORIA EN HECES Consistencia: Liquida Color: Parda Oscura Moco: 2+ Sangre: 1+ Reaccin Inflamatoria Leucocitos: + 100 X Campo -Polimorfonucleares 80% -Mononucleares 20% Observaciones: Negativo A Parsitos Hemates 40 50 por Campo

HEMOGRAMA COMPLETO -Hemoglobina: 17.1 Gr% -Hematocrito: 51% -Leucocitos: 12 900 /Mm3 Formula Leucocitaria: E 0% Bas 0% Mie 0% Metamie 0% Abas 2 % Seg 88%

Mono 2% Linf 8% Plaquetas Normales 17/09/2007 15:25 H RX DE TORAX F Rx De Trax En Incidencia Postero Anterior Muestra Imagen Sugestiva De Infiltrado Inflamatorio Parenquimal Subclavicular Externo Derecho Senos Costo Y Cardiofrnicos Libres Silueta Cardiovascular Normal Dr MSB Radilogo 17/09/2007 22:54 H EXAMEN COMPLETO DE ORINA Aspecto: Turbio Densidad: 1030 Reaccin: 5.0 Protenas: Negativo Glucosa: Negativo Cuerpos Cetnicos: Negativo EXAMEN COMPLETO DE ORINA Leucocitos: 10-12 X Campo Hemates: 1 2 X Campo Clulas Epiteliales: Escasas Cilindros Hialinos: 1-2 X Campo Grmenes: 1+ INDICACIONES MEDICAS 17/09/2007 13:30 H 1.- Dieta Blanda Lav (Sin Lcteos, Sin Residuos) 2.- Cloruro De Sodio 0.9% 1000 Cc 40 Gotas I-II 3.- Ciprofloxacino X 200 Mg Ev C/12 H

4.- Metamizol 1g Im Condicional T 38.5 C 5.- Ranitidina 50 Mg Ev C/8h 6.- Dexamentasona 4mg + Cloalergan 1 Amp >Ev Lento Stat 7.- CFV Ss: Ex Orina Completo (Ver Pigmentos Biliares) Rx Trax Dra. LPP 18/09/2007 8:30 H 1.- Dieta Blanda Lquidos A Voluntad Sin Lcteos Ni Residuos 2.- Cloruro De Sodio 0.9% X 1000 Cc : 40 Gotas Por Minuto 3.- Ciprofloxacino 200 Mg Ev /12h 4.- Metamizol X 1g Im Si T>= 38.5 C 5.- Ranitidina X 50 Mg Ev C/12h 6.- Cfv + Bh 18/09/2007 13:30 H 1.- 02 x Cnula Nasal A 2lt/Min (Previa Toma De AGA) 2.- Resto Igual SS.: Aga, Electrolitos 18/09/2007 14:30 H 1.- Suspender Ciprofloxacino 2.- Cloroalergn 1 Amp + Dexametasona x 4 Mg : EV lento STAT 18/09/2007 17:15 PM 1.- Dieta Blanda Hipoalrgica, Sin Lcteos Ni Residuos + Lav 2.- Cloruro De Sodio 0.9% X 1000cc: 30 Gotas X Min 3.- Clorfeniramina x 10 Mg Ev C/8h 4.- Hidrocortisona x 100 Mg Ev C/8h 5.- Ceftriaxona x 2 Gr Ev C/24 H (Suspender) 6.- Metamizol x 1g Im Si T >= 38 C 7.- Ranitidina x 50 Mg Ev C/12h

8.- Metoclopramida x 10 Mg Ev C/8h 9.- Furoxona x 100 Mg Vo C/6h 10.- O2 x Cnula Nasal 3lpm 11.- Cfv + BHE Dr CTT

EVOLUCION MEDICA 17/09/2007 HORA: 13:30 H EVOLUCION MDICA Se Instala Tratamiento: S/S Ex. Orina Completo Rx Trax D/C Proceso Febril DRA LPP

17/09/2007 HORA: 18:15 H Refiere Presenta 01 deposicin suelta con moco y sangre, persiste lesiones en piel, no nauseas. DRA LPP

18/09/2007 HORA: 10:00 H Paciente con problemas: 1.- EDA infecciosas 2.- Sd febril x 1 3.- Transaminemia leve Paciente refiere presentar fiebre, niega dolor abdominal, nauseas o vmitos. PA: 120/70 FC: 130 diuresis: 500 cc heces: 200cc bh: + 266 Reg, Reh, lotep, no edemas, cardiovascular: ruidos cardiacos taquicrdicos Ap respiratorio: normal abdomen: rha (+), blando, no reaccin peritoneal

Evolucin estacionaria Plan: hidratacin + antibiticos DR CTT

18/09/2012 HORA: 13:30H Paciente varn de 39 a 1.- EDA infecciosa 2.- RAM 3.- Transaminemia Paciente refiere disnea, palpitaciones. refiere que lesiones eritematosas han aumentado, polinsico, ansioso. Fio2: 0,21 Set 93% FC: 120 x min FR: 22 x min PA: 120/80 mm hg Cara: placas eritematosas en rostro Trax; lesiones eritematosas en trax y espalda Abdomen: rha aumentados, globuloso, no rebote Neurolgico; lucido, no focalizacin Paciente cursa con disnea, taquicrdico, hoy febril, con aparente nuevo episodio de RAM: ciprofloxacino? Aga; fio2 0.32 pao2: 80 sat: 95% Plan: Manejo de RAM O2 x cbn Suspender ciprofloxacino Dr. CTT Dra. GLS

NOTAS DE ENFERMERIA 17/09/2007 14:00 h Paciente adulto maduro con dx de eda infecciosa, ram, ingresa por consultorio externo, ventilando espontneamente en areg, lotep, febril t: 38.2c

Es evaluado por su mdico quien indica su tto. 16:00 h Se le administra metamizol ev por volutrol. se le inicia tto indicado ciprofloxacino 200 mg ev ranitidina 50 mg ev lento y diluido clorfeniramina + dexametasona ev stat 18:00 h tolera dieta 19:00 h queda en su habitacin en observacin y afebril diuresis =0 deposiciones: semilquidas Lic. NCHT TURNO NOCHE 17/09/2007 Paciente adulto con diagnostico de eda infecciosa, ram, que se encuentra en su unidad, despierto ventilando espontneamente, no refiere molestia con va ev en mmss izquierdo. abdomen blando, depresible, rha ++ CFV 21:00 h Baja a sala de rx placa de trax 22:00 h Se brinda comodidad y confort 00:00 h Se administra ranitidina 50 mg ev 02:00 h a 04:00 h Paciente duerme por momentos poco incomodo 06:00 h Cfv se administra ciprofloxacino x 200 mg ev 08:00 h Se administra ranitidina 50 mg ev, queda en observacin. diuresis: 500 deposiciones: 0 Lic. MAF 18/09/2007 hora: 10:00 h Paciente con problemas: 1.- Eda infecciosa 2.- Sd febril x 1

3.- Transaminemia leve Paciente refiere presentar fiebre, niega dolor abdominal, nauseas o vmitos. PA: 120/70 FC: 130 diuresis: 500 cc heces: 200cc bh: + 266 reg, reh, lotep, no edemas Cardiovascular: ruidos cardiacos taquicrdicos Ap respiratorio: normal Abdomen: rha (+), blando, no reaccin peritoneal Evolucin estacionaria Plan: hidratacin + antibiticos Dr CTT 18/09/2007 11:00 h paciente con dx de eda y ram. Despierto ventilando espontneamente, afebril. t 37 c oral en posicin semifowler. se observan ppulas en la zona del vientre. no refiere escozor. Cfv estables con ev permeable. cloruro de sodio 0.9% x 1000 cc. es evaluado por el Dr CTT quien deja indicaciones. 12:50 h Paciente refiere calor interno, malestar general, se constata 37.3 c (oral), se brinda comfort, se aligera cobijas presenta sudoracin. 13:50 h Se constata t 36.8, refiere sensacin de falta de aire, sat 95 %; se observa disnea. es evaluado por Dra. L. quien indica aga. Sat 95 94 % se coloca 02 por cnula nasal 3 l se observa en paciente rash en el rostro 14:10 h Se administra dexametasona x 4m ev + clorfeniramina 1 amp ev stat. estabilizndose. Refiere distensin del abdomen. 18/9/2007 17:00 h Paciente presenta agitacin ansioso por momentos, malestar general, poco colaborador.

cfv. estables sat 97%. Familiares bastante ansiosos por estado de salud del paciente. se comunica al Dr tratante (Dr CTT) quien refiere ya haber hablado con familiares directos. 18:00 h Igual se cumple con tratamiento indicado: hidrocortisona x 100 mg con metoclopramida. Paciente se muestra bastante agresivo, poco colaborador con tto. no desea tomar tto x vo furoxona 100 mg x vo 18:30 h Familiares deciden retiro voluntario. se hace firmar consentimiento alta voluntaria. 20:00 h Siendo las 20:00 h aun familiares no deciden su retiro. no quieren firmar alta voluntaria. el Dr CTT esta conversando nuevamente con familiares. 18/9/2012 20:00 h Paciente adulto maduro con diagnostico de deshidratacin moderada eda. reaccin alrgica medicamentosa. paracetamol-ciprofloxacino, Despierto sentado con apoyo ventilatorio 3l o2 x cnula nasal, sat 98%, Lotep, diafortico, con reaccin eritematosa en regin de trax antero posterior. paciente se muestra ansioso, en compaa de familiares, con va endovenosa en mmss izquierdo infundiendo clna 0.9% control de signos vitales PA: 120/70 mm Hg FC: 120 x min FR: 18 x min T: 36.8c. 22:00 h Se administra clorfeniramina 10 mg ev 22:05 h Se apersonan personal del ministerio publico solicitan hablar con medico de turno. 22:00 h Se informa a coordinadora de turno. 22:30 h Se apersona Dr R y la coordinadora Lic. S., coordinan con el fiscal y familiares y deciden alta voluntaria. 23:00 h Se entregan exmenes auxiliares a familiares. fosfatasa alcalina, tgo,tgp,

aglutinaciones, reaccin inflamatoria en heces, hemograma, ex orina completa, electrolitos, aga. Se coordina y tramita alta voluntaria. Sat 02 c/3l 97% PA: 110/70 mm Hg FC: 100 x min Lic. JCM

EXONERACION DE RESPONSABILIDAD POR ALTA VOLUNTARIA O PEDIDO DE TRASLADO A OTRO CENTRO ASISTENCIAL Yo, A Z J G, identificado con xxxxxxxx, declaro haber sido informado por el profesional mdico encargado de mi tratamiento que mi decisin de salir de alta o ser trasladado a otro centro asistencial no es conveniente a mi lesin o a la enfermedad por la cual estoy siendo atendido, por lo cual en razn de mi insistencia de alta voluntaria, libero a la clnica NN y a los mdicos que me asisten de toda responsabilidad, en la eventual que mi decisin resulte perjudicial a mi salud o genere secuelas en un futuro. FECHA: 18/SET/2007 HORA: 10:24 FIRMA DEL PACIENTE (FIRMO) FIRMA DE TESTIGO (FIRMO) FIRMA DEL PROFESIONAL MEDICO RESPONSABLE (NO FIRMO) He aconsejado al paciente o a la persona responsable del mismo (ya que el paciente no esta en condiciones de emitir opiniones o dar a conocer su voluntad), que la precoz salida de la clnica, sin la opinin favorable del profesional tratante, genera un evidente peligro para su salud o puede en un futuro generar secuelas orgnicas, a pesar de lo expuesto no se ha logrado hacer desistir a los firmantes de su decisin, por lo cual dejo constancia escrita de mi exoneracin de toda responsabilidad. FIRMA, CMP, SELLO DEL MEDICO (NO FIRMO NI SELLO)

EPICRISIS

NOMBRE: A Z J

EDAD: 39 A SEXO: M

FECHA INGRESO: 17/09/2007 FECHA ALTA VOLUNTARIA: 18/09/2007 HORA: 22:00 DIAGNOSTICO DE INGRESO: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFECCIOSA ANAMNESIS: TE: 1 SEMANA Sntomas principales: ingresa por fiebre + deposiciones liquidas c/sangre, tiene reaccin inflamatoria en heces; leucocitos mas de 100 x campo y hemates 40 50 x campo. Se administra ciprofloxacino 200 mg ev cursa con aparente reaccin alrgica se suspende la indicacin y se administra clorfeniramina + dexametasona ev. EXAMEN FISICO: Mal estado general, reg estado de hidratacin, no diaforesis no disnea, se observa lesiones eritematosas en cara, trax, abdomen blando depresible, RHA presentes. TRATAMIENTO: Dieta blanda Clna 0.9% x 1000cc 40 gotas x min Ciprofloxacino x 200 mg ev Metamizol 1gr condicional t 38.5 c Clorfeniramina + dexametasona ev Suspensin de ciprofloxacino

EVOLUCION E INTERCURRENCIAS: Reaccin adversa probablemente al ciprofloxacino por lo que se administra antihistamnicos y corticoides. DIAGNOSTICO DE EGRESO: ENFERMEDAD DIARREICA INFECCIOSA CIE 10 : A09.X CONDICION DE ALTA: Aliviado MEDICO TRATATANTE: DRA LPP (NO FIRMO) DR. MRM JGUARDIA (FIRMO)

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OBSERVACIONES

OBSERVACIN N01 SUMILLA: DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ALRGICA MEDICAMENTOSA CONDICIN: Paciente fue Diagnosticado: Sndrome febril y Gastroenteritis Aguda en Emergencia el 15/09/2007. Se indica tratamiento con METAMIZOL 1g IM stat, CIPROFLOXACINO x 500 mg vo c/12 h x 3d, PARACETAMOL x 500 mg vo c/8h x 2 das. Acude el 17/09/2007 por Consultorio Externo de Medicina Interna; refiere aparicin de lesiones eritematosas en cara y miembros superiores, fiebre y deposiciones lquidas. Ex. Auxiliares: Hemograma, reaccin inflamatoria en heces, perfil heptico; los exmenes salen alterados y se hospitaliza. Diagnstico: - Deshidratacin moderada - Enfermedad Diarreica Aguda - Reaccin Adversa Medicamentosa (SUPRACALM, CEFRADINA) CRITERIOS: CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA DEL CMP DE LOS PRINCIPIOS TICOS EN LA MEDICINA TTULO I DECLARACIN DE PRINCIPIOS 6. Las responsabilidades en el cuidado de la salud El mdico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la salud y la enfermedad, decisiones que se aproximarn ms a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la prctica de la medicina cientfica o lex artis. Es su responsabilidad realizar el acto mdico en forma diligente. CAPTULO 4 ERRADO DE LA REACCION

DE LA PRESCRIPCIN MDICA Art. 79 El mdico est facultado para proponer el tratamiento a su paciente y es responsable de lo que le prescribe. CAUSA: Incumplimiento u omisin de la obligacin de actuar con diligencia y responsabilidad que obliga la tica mdica; no describe medicacin indicada en emergencia por omisin o error asigna la causa de la probable reaccin alrgica a paracetamol o cefradina, prescribiendo el antibitico ciprofloxacino, que era el ms probable causante, por va endovenosa. EFECTO: Se produce iatrogenia y se expone al paciente a complicaciones innecesarias.

OBSERVACIN N02 SUMILLA: INADECUADO MANEJO DE LA REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA Y NO RECONOCIMIENTO DE LA ANAFILAXIA. CONDICIN: Paciente ingreso el 17/09/2007 a hospitalizacin por consultorio externo de Medicina Interna, en vez de suspender medicacin con ms alta probabilidad de ser causante de la RAM le administra por va ev ciprofloxacino 200 mg c/12h + dexametasona 4 mg y clorfeniramina 10 mg c/8h. Paciente evoluciona trpidamente presenta reaccin anafilctica con compromiso sistmico. (f 10) CRITERIOS: Clsicamente las RAM, se han clasificado segn de Swarte en predecibles o no inmunolgicas e impredecibles o inmunolgicas; a las primeras se les denomina tipo A y a las segundas tipo B. Clinical Inmunodermatology. Drug reactions. Cap 27.355-367 Drug Hypersensitivity Reactions. Werner J. Pichler,MD; Jaqueline Adam, MS Med Clin N Am 94 (2010) 645664

FARMACOLOGIA BASICA. CARMINE PASCUZO-LIMA; 2008

CAUSA: Omisin de lo estipulado por el conocimiento cientfico.

EFECTO: El paciente se deteriora llegando a la anafilaxia provocando disfuncin hemodinmica que de no atenderse adecuadamente puede conllevar a desenlace fatal.

OBSERVACIN N 03 SUMILLA: EL FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO SIN FIRMA Y SELLO DEL MEDICO. CONDICIN: Segn folio 01 y 02 el formato de exoneracin de responsabilidad por retiro voluntario o pedido de traslado a otro centro asistencial. No cuenta con la firma y sello del mdico tratante. CRITERIOS: LEY GENERAL DE SALUD N 26842 TITULO I DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL Artculo 4. Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito las intervenciones de emergencia. La negativa a recibir tratamiento mdico o quirrgico exime de responsabilidad al mdico tratante y al establecimiento de salud, en su caso LEY 29414 LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD. Artculo 1.- Modificaciones a la Ley General de Salud Modifcanse los artculos 15, 23, 29 y el segundo prrafo del artculo 37 de la Ley nm. 26842, Ley General de Salud, con los siguientes textos: Artculo 15.- Toda persona tiene derecho a lo siguiente: g) A ser informada sobre su derecho a negarse a recibir o continuar el tratamiento y a que se le explique las consecuencias de esa negativa. La negativa a recibir el

tratamiento puede expresarse anticipadamente, una vez conocido el plan teraputico contra la enfermedad.

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO Nombre y apellidos, firma, sello y nmero de colegiatura del mdico que dio informacin sobre los riesgos que implica el retiro del paciente. CAUSA: Incumplimiento de la legislacin vigente y normatividad actual. CONSECUENCIA: Vulnera los derechos de las personas respecto a su derecho de informacin de los posibles efectos negativos de su decisin contraria a la sealada por los mdicos de la institucin.

OBSERVACIN N 04 SUMILLA: FORMATO DE EPICRISIS CON DIAGNOSTICO DE EGRESO INCOMPLETO. CONDICIN: Segn el folio 03, el formato de epicrisis, no cuenta con informacin de signos vitales, ni del diagnstico de Reaccin Adversa Medicamentosa ni pronstico al momento del retiro voluntario. CRITERIOS: CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA DEL CMP CAPTULO 2 DEL RESPETO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE Art 63 d) Obtener toda la informacin que sea veraz, oportuna, comprensible, acerca de su diagnstico, tratamiento y pronstico. k) Que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clnica. LLENADO INCOMPLETO Y

LA LEY GENERAL DE SALUD N 26842 TITULO I DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL Art. 15 g) A que se le d en trminos comprensibles informacin completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento, as como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de los medicamentos que se le prescriban y administren; i) A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clnica. N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD EPICRISIS: Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida. Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta. Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundario con sus respectivos cdigos CAUSA: Incumplimiento de la legislacin vigente y normatividad actual. CONSECUENCIA: Vulnera los derechos de las personas respecto a su derecho de informacin de los posibles efectos negativos de su decisin contraria a la sealada por los mdicos de la institucin.

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CONCLUSIONES:

a) La Reaccin Adversa Medicamentosa fue advertida pero no tuvo un tratamiento adecuado; se le administro Ciprofloxacino por va endovenosa que genero anafilaxia con compromiso general aumentando el riesgo de complicaciones graves. b) No se advirti la anafilaxia como complicacin inesperada, se retardo el manejo de la Reaccin Adversa Medicamentosa. c) El incumplimiento de la legislacin vigente y la normatividad respecto al formato de exoneracin de responsabilidades conlleva a exposicin innecesaria a procesos judiciales. d) El incumplimiento de la legislacin vigente y del cdigo de tica respecto al formato de epicrisis, vulnera el derecho del paciente respecto a la informacin correcta, oportuna y completa que es requerida por el Estado.

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RECOMENDACIONES:

a) Que el director de la Clnica NNN, disponga que los mdicos del Servicio de Medicina Interna elaboren una Gua Clnica de Manejo dela Reaccin Adversa Medicamentosa para su implementacin, capacitacin y difusin en el lapso de 4 meses. b) Que el director de la Clnica NN, disponga la capacitacin en la actualizacin en el diagnstico y manejo de la anafilaxia dirigido a todo el personal asistencial de la clnica en el lapso de 1 mes. c) Que el director de la clnica NN, forme un comit de mdicos encargados de mejorar los formatos de las historias clnicas y se ajusten a la Norma Tcnica de Salud N 022-MINSA/DGSPV.02 . Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos del Sector Salud; en un plazo de 2 meses. d) Que el director de la Clnica NN disponga se realice la capacitacin y supervisin a travs de auditorias internas del adecuado llenado de la Historia Clnica y actualizacin respecto a las implicancias mdico legales del acto mdico a todo el personal asistencial; en un plazo de 3 meses.

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BIBLIOGRAFA: Ley General de Salud. N 26482 Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per Norma Tcnica de Historia Clnica de los Establecimientos del Sector Salud NT N022-MINSA/DGSP-V.02 Ley N 29414.Ley que establece los derechos de los usuarios de los servicios de salud Norma Tcnica de la Auditora de la Calidad de Atencin en Salud NT 029-2005 MINSA/DGSP-V.01 Directiva Administrativa para el proceso de Auditora de Caso de la atencin en salud NT N123-MINSA/DGSP V.01-2007 Clinical Inmunodermatology. Drug reactions. Cap 27.355-367 Drug Hypersensitivity Reactions. Werner J. Pichler,MD; Jaqueline Adam, MS Med Clin N Am 94 (2010) 645664

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