ROTACIÓN DE MEDICINA

INTERNA
PRESENTACION DE CASO CLINICO

IRM. ADRIANA SÁNCHEZ

HTD
HOSPITAL TEOFIL
IRM. ARTURO ESPINOZA DAVILA
IRM. ALEXA CABRERA departamento de clínica
CASO CLINICO
 HTD Datos de Filiación
HOSPITAL TEOFIL
DAVILA
departamento de clínica • Edad: 53 años
• Sexo: Masculino
• Etnia: Mestizo
• Religión: Católico
• Instrucción: Básica
• Ocupación: Agricultor
• Estado civil: Casado
• Lugar de Residencia actual: Barrio Vega Rivera
• Lugar de Residencia ocasional: Barrio Vega Rivera
• Lugar de nacimiento: Chilla
• Información: Directa
• Fecha de ingreso: 21/03/2022
 HTD
HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
SUBJETIVO
Departamento de clínica
HÁBITOS
No tóxicos
• Alimentación: mixta 3 veces/día.
• Micción: 2 veces/día
• Defecación: 1 vez/día

Tóxicos:
Alcohol desde los 17 años a los 43 años de forma semanal
Tabaco 1 vez a la semana

CONDICIÓN SOCIO-ECONOMICA: Vivienda propia, de piso de bloque y cuatro

habitaciones, no cuenta con servicios básicos, consume agua de la quebrada para
alimentación.
 HTD SUBJETIVO
HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
Departamento de clínica
• HIGADO GRASO DIAGNOSTICADO HACE 10 AÑOS
ANTECEDENTES • PROBLEMAS DE LA COLUMNA (DIAGNOSTICADO POR MEDICO PARTICULAR)
PERSONALES
PATOLOGICOS

• NO REFIERE
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
FAMILIARES

• Apendicetomía hace 9 años

ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS
 HTD SUBJETIVO
HOSPITAL TEOFIL
DAVILA
departamento de clínica
• Dolor abdominal
MOTIVO DE • Nauseas que llevan al vomito
CONSULTA • Dolor a nivel de pantorrillas

PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 5 DIAS DE EVOLUCION

CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL EN REGION DE HIPOCONDRIO DERECHO DE
MODERADA A ELEVADA INTENSIDAD EVA 8/10 SIN IRRADIACION EL CUAL SE ACOMPAÑADO
DE NAUSEAS QUE LLEVAN AL VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTARIO POR 2 OCACIONES
ACUDE A CENTRO DE SALUD DE PASAJE DONDE ENVIAN TRATAMIENTO AMBULATORIO CON
ENFERMEDAD PARACETAMOL MAS HIDRACION ORAL PRESENTANDO MEJORIA,APROXIMADAMENTE 2 DIAS
ACTUAL CUADRO CLINICO SE EXACERBA INTENSIFICANDO EL DOLOR A EVA 10/10 ADEMAS
SE ASOCIA A ICTERICIA GENERALIZADA, ASTENIA, MALESTAR GENERAL, MIALGIAS, FIEBRE,
NAUSEAS QUE LLEVAN AL VOMITO POR 3 OCACIONES Y DEPOSICIONES DIARREICAS DE
COLOR AMARILLO, SIN PRESENTAR SANGRADO.
 HTD OBJETIVO
HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
SIGNOS VITALES:
Departamento de clínica
TA: 90/70 mmHg PAM: 76 mmHg FC: 72 lpm FR: 20 rpm Tº: 36,6 ºC SatO2: 98%
PESO: 59 kg Talla: 1.55 m IMC: 24.6 Cintura: 74 cm Cadera: 76cm ICC: 0,97

Apariencia General: Regular

Facies: Ictérica
Biotipo: Picnico
Estado nutricional: Normal
Piel: Normotérmica, turgencia conservada, coloración ictericia kramer 5 .
Uñas: Gruesas con presencia de onicomicosis
Cabeza: Normocefálica. Cabello fino, correcta implantación de acuerdo a su edad.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable
Ojos: Pupilas isocóricas reactivas a la luz, escleras ictéricas.
Nariz: fosas nasales permeables
Boca: Mucosas orales semihúmedas,
Cuello: Móvil, simétrico, sin adenopatías palpables.
 OBJETIVO

Tórax: Simétrico sin evidencia de lesione, elasticidad y expansibilidad conservada. Campos

pulmonares ventilados
Corazón: Ruidos cardiacos aumentados en frecuencia. R1 y R2 sincrónicos con el pulso. Sonoridad
pulmonar conservada.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando doloroso a la palpación en epigastrio,
timpanismo conservado, RHA presentes.
Genito-Urinario: Genitales masculinos normales, puntos ureterales negativos, puño percusión
negativo., no se ausculta soplo en arteria renal. Tacto rectal no valorado.
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservado, DANIELS 5/5, no edema, dolor en pantorrillas a
la palpación.
ENE: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15. O: 4, V:5, M:6

HTD
HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
Departamento de clínica
LABORATORIOS
 LABORATORIOS
18/03/2023 EMO 18/03/2023
LEUCOCITOS 5,25 COLOR/ASPECTO Amarillo/Turbio
NEUTROFILOS 85,6% DENSIDAD/pH 1.020/6.5
HB 13,8 PROTEINAS 2+
HTO 39,8 GLUCOSA NEGATIVO
PLAQUETAS 94000 C. CETONICO +-5 mg/dL
GLUCOSA BASAL 106 BILIRRUBINAS 1+
TP/TTP 11.9/26.5 SANGRE NEGATIVO
DIMERO D 1.19 BACTERIAS ESCASAS
PCR 33.65 LEUCOCITO S ESCASAS
UREA / CREATININA 37,1/1,01 ERITROCITOS ESCASOS
BT/BD/BI 2,1/1,07/1,03 FILAMENTO MUCOSO +
PT/ALB/GLOB 6,79/3,76/3,03 LEVADURA NEGATIVO
FOSF ALCALINA 137 CRISTALES A. URICO

PCR 29,17
 LABORATORIOS
20/03/2023 21/03/2023 22/03/23 24/03/2023
LEUCOCITOS 12,47 8.23 13,86
NEUTROFILOS 86,6% 88.1% 82.9%
HB 11.4 10.7 9.1
HTO 33.2 21.6 28.8
PLAQUETAS 80000 88000 108000
GLUCOSA BASAL 106 93 66
TP/TTP 11.9/26.5 CA19.9: 20.7 12.2/25.6
DIMERO D 1.19 CEA: 2.72 --
PCR 33.65 -- 22.85 9.68
UREA / CREATININA 80.5/1.76 79.4/1.53 104.7/2.23 53.7/1.59
BT/BD/BI 17.37/11.32/6.5 19.49/8.73/6.76 16.23/11.27/4.96 3.37/2.85/0.82
TGO/TGP 168.8/77.8 138.1/64.4 109/50.1
NA/K/CL 127/4.20/97 132/3.9/99
AMILASA/ 261/76.9 225/96.9
LIPASA
 LABORATORIOS

20/03/2023

HEPATITIS B NEGATIVO

Anti-HCV (Cualitativo) NEGATIVO

PSA TOTAL 0.48

PSA LIBRE 0.08

CA19-9 24.7

VIH NO REACTIVO

VDRL NO REACTIVO
 LABORATORIOS

SE REALIZA
EXAMEN TORCH EN
DONDE SE 23/03/2023-->
EVIDENCIA IGG Antileptospira IgM
POSITIVO PARA 24.71
TOXOPLASMOSIS Y
CITOMEGALOVIRUS
 LISTA PROBLEMAS
SINTOMAS SIGNOS

• Dolor abdominal o Ictericia generalizada

• Astenia o Escleras ictéricas
• Malestar General o Mucosas orales seca
• Dolor en pantorrillas o Fiebre

PROBLEMAS
HTD Consumo de agua no potable
HOSPITAL
TEOFILO DAVILA Contacto con animales no domésticos
departamento de
ANÁLISIS SINDRÓMICO
 ANALISIS SINDROMICO
• SINDROME FEBRIL ICTERICO
• SINDROME FEBRIL HEMORRAGICO
• SINDROME FEBRIL EXANTEMATICO
• SINDROME FEBRIL RESPIRATORIO
• SINDROME FEBRIL NEUROLOGICO
SINDROME FEBRIL
• FIEBRE DE ORIGEN TROPICAL
1 AGUDO

SIGNOS Y SINTOMAS
• ​Fiebre mayor de 38 °C
• Taquicardia
• Anorexia
• Astenia
• Sudoración

HTD • Deshidratación

HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
Departamento deMEDICA
SUROS. SEMIOLOGIA clínica
Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001
 ANALISIS SINDROMICO
SINTOMAS
• Dolor abdominal
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Coluria y acolia
SINDROME ICTERICO
2

SIGNOS
• Ictericia Generalizada
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia

HTD
HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
Departamento deMEDICA
SUROS. SEMIOLOGIA clínica
Y TECNICA EXPLORATORIA. 8VA EDICION. 2001
 ANÁLISIS
TOPOGRÁFICO
HTD
HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
Departamento de clínica
 SINDROME ICTERICO
1
Su causa es un aumento de la
Prehepática (hemolítica) producción de bilirrubina
indirecta (BI).

Su causa es un trastorno de la
CLASIFICACION captación, conjugación y
Hepática (hepatocelular)
ANATOMICA transporte celular de
bilirrubina.

Su causa es unaalteración de
Posthepática (obstructiva) la conducción por lcomovías
biliares
 ANÁLISIS
ETIOLÓGICO
HTD
HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
Departamento de clínica
 SINDROME FEBRIL AGUDO

Rozman,C., & Cardellach, F. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. (19 ed.).Elsevier Health Sciences.
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
 LEPTOSPIROSIS

Principalmente después de
Enfermedad zoonótica de
lluvias fuertes, causada por una
potencial epidémico
bacteria llamada leptospira.

Dx--> se debe considerar en Cultivo: aislamiento de

cualquier paciente que presente Leptospira spp. en cultivo de
fiebre súbita, escalofríos, sangre, orina o LCR, tomado
inyección conjuntival, dolor de antes del inicio del tratamiento
cabeza, mialgia e ictericia. antibiótico

MSP--> 13/03/2023 INFORMA 54 CASOS

 PLAN DIAGNÓSTICO
HEMOGRAMA COMPLETO, PERFIL RENAL Y
HEPATICO, IONOGRAMA, PCR

Leptospira en sangre, LCR en la primera semana

Segunda semana Leptospira en orina, MAT

ECOGRAFIA ABDOMINAL

HTD IgM e IgG para Leptospira, ELISA

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ESPUTO,

HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
Departamento de clínica Rozman,C., & Cardellach, F. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. (19 ed.).Elsevier Health Sciences.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO

HIDRATACIÓN

PROTECTOR GASTRICO
HTD
ANTIPIRETICOS HOSPITAL
TEÓFILO
ANTIBIOTICOTERAPIA DÁVILA
CEFTRIAXONA 1GR IV CADA 12 HORAS
Departamento de
clínica
 TRATAMIENTO DE ALTA MEDICA

HIDRATACIÓN

ANTIPIRETICOS HTD
HOSPITAL
ANTIBIOTICOTERAPIA
TEÓFILO
DÁVILA
DOXICLINA 100 MG VO CADA 12 HORAS POR 5 DIAS Departamento de
clínica
 GRACIAS

HTD
HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
Departamento de clínica